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Dossier: Genre, santé et droits sexuels et reproductifs au Maghreb

Les services de Santé Sexuelle et Reproductive en Tunisie. Résultats d’une recherche qualitative auprès des jeunes usagers

Sexual and Reproductive Health Services in Tunisia. Results of a qualitative research with young users
Atf Gherissi et Francine Tinsa
p. 133-150

Résumés

Cette étude vise à analyser les perceptions que les jeunes filles et les jeunes gens ont des services de santé sexuelle et reproductive (SSR) mis à leur disposition et à en identifier les déterminants de leur satisfaction. Le cadre conceptuel repose sur les modèles théoriques de Donabedian (1980, 1982, 1988), de Bruce (1990) et de Ware (1983). Une analyse de contenu a été réalisée sur la base d'entrevues centrées de groupes avec 42 jeunes issus de trois milieux de résidence (urbain, rural, périurbain). La collecte et l'analyse des données ont respecté l'intégrité des répondants (Association Médicale Mondiale, 2008) tels que l'anonymat, la confidentialité des données, la liberté de participer aux entrevues de groupes et de répondre aux questions dans leur langue préférée. Les propos recueillis lors des discussions révèlent un amalgame volontaire entre la connaissance, les représentations et l’utilisation des services de santé de la reproduction (SR). Cette attitude paraît recherchée par tous les jeunes qui, tout au long des entretiens et quel que soit le milieu de résidence, ont, de toute évidence, souvent évoqué leur propre expérience en projetant leurs propos sur les jeunes d’une manière générale et impersonnelle. Les résultats de cette étude apportent une lumière pertinente sur le développement futur des structures et des services de santé génésique afin qu'ils permettent aux jeunes de devenir des utilisateurs effectifs de ces services en adaptant le plan national et en renforçant sa mise en œuvre. Enfin, cette étude doit être mise à jour pour explorer les effets possibles du printemps arabe sur les perceptions que les jeunes ont de la SSR.

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Texte intégral

Les auteurs remercient le bureau de l’UNFPA de Tunis et l’Office National de la Famille et de la Population pour leur soutien financier et logistique respectivement dans la conduite de l’enquête auprès des utilisateurs de la santé sexuelle et reproductive. Le rapport de recherche a été publié en 2012 dans le cadre des activités de l’unité de recherche « Évaluation et santé » du département de santé communautaire B (Faculté de médecine, Tunis, Tunisie).

1En 1994, les participants à la Conférence Internationale sur la Population et le Développement ont convenu que la santé sexuelle et reproductive (SSR) des jeunes était une préoccupation de plusieurs parties prenantes et que, pour en assurer l’appropriation et la mise en œuvre à l’échelle des pays, les services devaient préserver les droits des adolescents à l’intimité, à la confidentialité, au consentement éclairé et au respect des valeurs culturelles et idéologiques (United Nations, 1994).

2Connus dans le monde sous le nom de services de santé amis des jeunes, ils comptent l’accès à des informations précises sur la SSR, des méthodes contraceptives sans risque, des conseils spécifiques, des soins obstétricaux de qualité pour toutes les femmes enceintes et les jeunes filles, et des services préventifs et curatifs des infections sexuellement transmissibles (IST) y compris le VIH (UNFPA, 2014).

3Depuis, les organismes internationaux et les organisations non gouvernementales se sont engagés à surmonter les obstacles sociaux et culturels qui rendent difficile l’accès à ces services pour les jeunes (Youth Health and Rights Coalition, 2011). Les bénéfices de ces investissements ne sont pas exclusifs aux jeunes car l’amélioration de la SSR des adolescents impacte également la santé des femmes (Guttmatcher Institute, 2010). En effet, un lien récent a été établi entre les maladies non contrôlées à l’âge adulte et les événements, les expositions et les comportements survenus au début de la vie, y compris pendant l’adolescence (Santelli et al., 2015).

4Dans l’agenda international pour la santé en 2030, la vulnérabilité et les besoins spécifiques des jeunes sont considérés dans le troisième objectif de développement durable au même titre que la petite enfance et les personnes âgées (Sachs, 2012).

La santé sexuelle et reproductive des jeunes dans les régions arabes

5Dès 2010, un plan d’action stratégique régional a été mis en œuvre pour améliorer la condition des jeunes et ce, par le groupe des nations unies pour le développement des objectifs de la jeunesse (UNESC for Western Asia and the UN Programme on Youth, 2010-2011).

6Cependant, l’accès à l’information et aux services de SSR reste limité pour les jeunes car ces mêmes services se concentrent principalement sur les soins de santé maternelle et infantile. Même lorsqu’ils sont mis à leur disposition, comme en Iran et en Égypte, les jeunes sont souvent confrontés à des problèmes d’accessibilité culturelle. L’expérience de la Tunisie est rapportée comme une exception car des services de SSR spécifiques ont été mis à la disposition des adolescents et jeunes adultes, mais il n’existe pas encore d’étude sur leurs perceptions de ces services (DeJong et al., 2007).

Les jeunes et les structures et services de SSR en Tunisie

7Depuis les années 1990, les structures et les services de SSR pour les jeunes en Tunisie font partie des priorités des décideurs, en l’occurrence le Conseil des Ministres qui a recommandé de veiller à leur mise en œuvre adaptée (Ben Romdhane et al., 2012)(Office National de la Famille et de la Population, 2004). Les interventions sont soutenues par un plan national multidimensionnel et préventif qui veille notamment à faciliter l’accès aux services de SSR et à les intégrer à la gamme des services fournis par tous les centres de santé, y compris ceux de santé scolaire et universitaire; à fournir un environnement adéquat pour ouvrir le dialogue entre les jeunes sur les comportements à risque; à renforcer la coopération et le partenariat avec tous les secteurs et organisations concernés; et à étendre les activités à d’autres unités de conseil dans les centres de jeunesse. La formation en matière de communication et d’éducation des prestataires de ces structures est également considérée.

8Pour atteindre les objectifs de ce plan, l’Office National de la Famille et de la Population a progressivement créé des cliniques amies des jeunes dans 22 sur 24 gouvernorats depuis la fin des années 1990. Les services fournis comptent des informations et des conseils sur la contraception, l’interruption de grossesse et le traitement pour des affections gynécologiques plus spécifiques. Ces services ont pour but d’être rapides et gratuits, respectueux de la vie privée et sont accessibles aux jeunes filles et aux jeunes gens.

9Un counseling et une consultation de psychologie représentent les composantes majeures de la gamme de services fournis par ces cliniques. Des psychologues ont été recrutés et chargés d’agir auprès des adolescents et des jeunes pour la prévention des troubles de comportements, en particulier ceux à risques ; d’encourager l’adoption d’une vie sexuelle saine ; de prévenir tout type de dépendance ; de renforcer le dialogue au sein de la famille et d’améliorer la relation entre les pairs et les parents ; et enfin, de développer une culture de non-violence et d’équité de genre.

Objectifs de recherche

10Cette étude vise à analyser les perceptions que les jeunes filles et les jeunes gens ont des services de SSR mis à leur disposition et à identifier les déterminants de leur satisfaction.

Cadre conceptuel

11Selon Donabedian (1980, 1982, 1988), l’évaluation des soins de qualité repose sur une approche à triple dimension (structure, processus et résultats). Six autres éléments de satisfaction ont été ajoutés par Bruce (1990) tels que le choix de la méthode, l’information du client, les compétences des prestataires, les relations interpersonnelles, le mécanisme de suivi et le réseau de services. Enfin, Ware (1983) a estimé que la satisfaction de l’utilisateur peut être mesurée par huit dimensions qui incluent les relations humaines, la qualité technique des services, l’accessibilité et les commodités, l’aspect économique, l’efficacité des soins, la continuité des soins, l’environnement physique et la disponibilité.

12Une combinaison de ces trois modèles nous a permis d’élaborer notre cadre conceptuel composé de quatre axes principaux : l’aspect relationnel, l’aspect professionnel, l’aspect organisationnel et la gestion de l’information (Figure 1). L’approche de recherche sélectionnée considère également que les connaissances sont organisées dans des systèmes plus ou moins intégrés par les individus (Kleinman et al., 1978 ; Corin et al., 1990 ; Laplantine, 1992 ; Good, 1994) dans des modèles d’interprétation et d’explication de la santé, de l’organisation hospitalière, du rôle des professionnels de santé, de la maladie en général et de la volonté des personnes de prendre des mesures dans le cadre de leur propre santé. L’image que les jeunes peuvent avoir de leur propre corps, de leur sexualité et de leur propre SR a également été prise en compte.

Matériels et Méthodes

Lieux d’étude

13L’enquête a été menée en 2006 dans trois milieux de résidence, au centre de jeunes de la ville de Bizerte (urbain), à l’hôpital régional de Douar Hicher (péri-urbain) près du centre de jeunes (Grand Tunis) et dans le centre de santé de base de Saada (rural) à quelques kilomètres du centre de jeunes de Tataouine (Sud du pays).

Approche de recherche

14Une approche qualitative inductive a été adoptée pour assurer la plus grande spontanéité et l’exhaustivité dans la collecte des données et pour permettre l’analyse d’un concept aussi difficile que celui de la satisfaction des usagers.

15Figure 1. Éléments d’enquête sur la qualité des services SSR

Population cible, échantillonnage et recrutement des participants

16L’enquête a porté sur des jeunes âgés entre 10 et 24 ans selon la définition de l’UNICEF/OMS/UNFPA (UNDESA, non daté).

17Sans recherche d’exhaustivité ni de représentativité, la constitution de l’échantillon de l’étude répond principalement aux critères de diversité (genre et milieu de résidence) et de saturation. 42 jeunes participants – 22 jeunes filles et 20 jeunes gens – ont été recrutés sur la base de deux variables principales (genre, milieu de résidence). Différents groupes de jeunes qui bénéficient ou qui sont destinés à bénéficier des services de SSR ont été abordés au hasard, soit dans un centre de santé de base, un centre de santé de la reproduction (SR) ou un hôpital local.

18La composition des groupes de discussion a suivi des règles très spécifiques, telles que l’homogénéité et la préparation des participants, la présentation des règles et des sujets de discussion. Les chercheurs ont veillé à faire en sorte que les participants se sentent libres d’exprimer leurs points de vue et d’accepter ou de refuser ceux de leurs pairs (Mayer et al., 2000).

19Six groupes de discussion ont été organisés, avec deux (un pour les jeunes filles et un pour les jeunes gens) pour chaque type de milieu de résidence. Les groupes de discussion se composaient en moyenne de sept participants, la taille optimale étant d’environ huit personnes afin de permettre au facilitateur de s’assurer que chaque membre du groupe puisse exprimer ses opinions en interaction directe sans intermédiaire (Amouri, 1993).

20Avant chaque discussion de groupes, les jeunes ont été invités individuellement à fournir des caractéristiques démographiques.

Recueil des données

21Le recueil des données a privilégié la méthode de l’enquête par entrevue centrée de groupe (focus group) (Muchielli et al., 2009). Un guide d’entrevue semi-directive a été élaboré à l’aide d’une approche en entonnoir qui a permis de commencer par des questions d’abords générales, puis progressivement plus spécifiques. Ces questions étaient généralement communes à tous les groupes, permettant des comparaisons à l’intérieur et entre les quatre axes exploratoires et les groupes (Miles et al., 2003).

Analyse des données

22Après avoir obtenu le consentement des participants, les propos recueillis ont été enregistrés, transcrits puis textuellement traduits au fur et à mesure. Enfin, ils ont fait l’objet d’une analyse de contenu selon les quatre étapes classiques (identification de l’unité syntaxique, découpage, conceptualisation, codage) (Van der Maren, 1996).

Considérations éthiques

23La collecte et l’analyse des données ont respecté l’intégrité des répondants (Association Médicale Mondiale, 2008) tels que l’anonymat, la confidentialité des données, la liberté de participer aux entrevues de groupes et de répondre aux questions dans leur langue préférée.

Résultats

Caractéristiques de la population d’étude

24L’âge moyen des participants était de 19,5 ans, les jeunes gens étant plus âgés que les filles. Ils se répartissent équitablement selon le milieu de résidence. Tous célibataires, leur statut professionnel est partagé entre celui d’élève, de personne active ou inactive. Leur niveau d’études varie entre le cycle primaire et celui secondaire (Tableau 1).

Tableau 1. Caractéristiques démographiques

Jeunes filles

Jeunes gens

Âge

Moyenne

18 ans

21 ans

Milieu de résidence

Urbain

6

7

Rural

10

7

Péri-urbain

6

6

Niveau d’études

Auncun

1

0

Primaire

7

5

Secondaire

13

14

Supérieur

0

1

Professionnel

1

0

Statut professionnel

Étudiant(e)

9

5

Actif(ve)

3

13

Inactif(ve)

10

2

Utilisation des services de SSR offerts aux jeunes

25Qu’elle soit au sein, à proximité ou à distance d’un centre de SR, notre jeune population d’étude se profile comme celle d’usagers potentiels, tout au plus ponctuels, de services à prédominance curative, le plus souvent pour une interruption volontaire d’une grossesse non désirée et/ou, moins souvent, le traitement d’une infection génitale, de manière plus fréquente chez la fille que chez le garçon, qui, pour sa part a souvent recours à de l’automédication.

26Quant aux jeunes recrutés au sein même du centre de SR, il s’agit très précisément de jeunes filles et de jeunes gens habitués à passer leur temps libre à se retrouver pour s’informer, échanger et partager leurs questionnements dans un espace qui leur est consacré . Il est d’ailleurs frappant de constater que les personnes qui fréquentent le centre ne le considèrent pas comme un centre de SR, mais l’appellent l’espace Meriem, convaincus qu’il leur est consacré pour une socialisation plus large.

Connaissance de l’existence des structures et des services de SR

27La connaissance de l’existence des structures et des services de SR paraît généralisée mais reste sujette à des représentations variées notamment en ce qui concerne les jeunes.

28La plupart des informateurs disent n’en avoir aucune idée ou les méconnaître mais assurent que ceux qui existent ne leur sont pas destinés parce que, si un jeune s’y rendait, « c’est qu’il y a quelque chose de louche. En fait, une jeune fille qui y va, c’est quelque chose de mal vu ». D’autres semblent surpris de l’existence d’une consultation spécifique pour jeunes. Pour ceux qui assurent que ces services sont « connus », leurs propos décrivent davantage des services et non pas des structures de santé, et qui seraient offerts à un horaire « idari (administratif), de neuf heures à quinze heures ».

29Dans le milieu urbain, les jeunes gens envisagent l’existence d’autres « centres comme ça. Ce n’est pas pour encourager les filles à être enceintes mais seulement pour résoudre le problème de la personne qui a fait une erreur ». Pour ce même groupe, « il y a des centres de désintoxication pour les drogués et les alcooliques comme il doit y avoir ces centres-là ». En connaisseurs, ils ajoutent que « ce genre de service existe à l’Espace Meriem ».

Services offerts

30Dans des terminologies variant entre la prestation, la perspective d’avenir « nos enfants, l’avenir», ou encore la vie actuelle « ton partenaire, ta petite amie ou ton épouse », les jeunes informateurs font un inventaire des services selon plusieurs axes :
– l’information et la sensibilisation des jeunes en SSR, décrites également comme une information sur « la conscience des choses »,
– la prise en charge curative : le planning familial ou le contrôle des naissances pour les femmes mariées dont le stérilet ou tout autre « moyen de contraception adéquat à la santé de la femme», l’interruption volontaire de grossesse dont l’avortement par aspiration ou médicaments, le suivi d’une grossesse à risque notamment chez une très jeune fille âgée de 12 ans, la consultation gynécologique dont le traitement d’une infection vaginale,
– la prise en charge préventive comme le bilan et/ou l’examen prénuptial, le test de grossesse en cas de suspicion d’une grossesse chez une jeune fille célibataire, le dépistage du cancer, la consultation de psychologie,
– l’offre d’un espace récréatif,
– une philosophie de soin consistant en la prescription d’une moyen contraceptif à la femme en veillant à ce que son choix soit éclairé; ce qui indique une forme de counselling.

Populations cibles

31Les femmes et les jeunes sont les populations concernées en priorité par ces services. De manière plus rare les hommes, les enfants et enfin, la famille sont aussi mentionnés comme garants « d’une société labesse âliha (en bonne santé) ». Ainsi, les statuts de femmes mariées, enceinte, malade, mère et âgée sont ceux qui conduiraient au recours aux services de SR. Par femme malade, les jeunes entendent « femme porteuse de maladies contagieuses comme le sida et les IST » et « femme âgée », touchées par « le diabète et la tension (tension artérielle) ».

32Pour ce qui est des jeunes, les avis varient, convergent souvent et divergent parfois. D’une manière générale, les jeunes et les adolescents, filles et garçons, sont concernés ou pensent qu’ils « doivent consulter mais la plupart du temps, c’est dans le privé qu’ils le font ». Pour d’autres, si la consultation concerne assurément les deux sexes, ils ne « croient pas que les filles et les garçons soient mis ensemble ». Pour la plupart toutefois, tout cela serait purement théorique puisque les « jeunes célibataires ne peuvent pas y aller, n’en ont pas le courage ». Dans le milieu rural de la région du Sud, il est souvent question d’exclusion et si elle est considérée moindre dans le Nord, elle n’en demeure pas moins prégnante. La barrière culturelle expliquerait la difficulté des jeunes à répondre aux questions posées, étant donné qu’ils disent n’avoir “aucune idée sur ces choses-là ».

33Pourtant, les propos révèlent une conviction selon laquelle la jeune fille devrait consulter pour des raisons directement et exclusivement liées à une grossesse non désirée : « la fille mridha (qui a ses menstruations), qui a un problème, une fille enceinte qui pourrait ne pas s’en apercevoir. Elle doit consulter pour savoir ». Pour d’autres encore, ce recours est une réalité et concernerait les jeunes filles, même âgées « jusqu’à 23 et 25 ans », voire encore vierges. Pour un seul groupe toutefois, cette consultation n’intéresse que les jeunes filles célibataires puisque « les garçons n’ont pas de motif particulier pour consulter et les problèmes à résoudre incombent aux filles ». Une déclaration qui laisse clairement transparaître le poids de la responsabilité ressenti par la fille comme une donnée naturelle que le mouvement national historique d’émancipation de la femme tunisienne ne semble pas avoir altéré.

34Concernant plus précisément les garçons, certains pensent qu’ils devraient consulter à titre préventif car « il se peut qu’ils soient malades sans le savoir ».

35L’homme est enfin cité en dernier parmi les groupes de populations concernés par les services de SR. On y retrouve distinctement le mari dans une approche de couple, l’homme malade « du sida, du champignon dans les organes génitaux, de l’écoulement », et enfin l’homme d’une manière absolue considéré comme en devoir de consulter pour « chercher s’il a quelque chose sans le savoir ».

Motifs de consultation

36Un seul groupe a évoqué les motifs pour lesquels certaines populations consulteraient ces structures de SR. Ce sont les jeunes filles du milieu péri-urbain qui échangent et discutent entre les femmes mariées et les jeunes filles.

37Les premières seraient motivées par la recherche d’un soutien et d’un accompagnement dans la démarche d’adoption d’une méthode contraceptive, ou encore dans le suivi des étapes d’évolution de leur grossesse.

38Les secondes consulteraient pour des douleurs menstruelles, une irrégularité du cycle ou encore un prurit vaginal. Ces mêmes structures pourraient orienter « une jeune fille mineure pour terminer discrètement une grossesse si le terme légal pour une interruption volontaire est dépassé».

Lieu de consultation

  • 1 . Quartier populaire de Tunis.

39Encore une fois, les propos semblent mélanger les lieux de consultation sans faire de distinction spécifique : « je me souviens en avoir vu un à Hay Ettadhamen1. Un Moustaousouf (dispensaire) ou quelque chose comme ça ». Tous sont unanimes en citant l’hôpital, les dispensaires, les centres de protection maternelle et infantile, les cliniques de la caisse nationale de sécurité sociale, la pharmacie, le secteur privé comme lieux de prise en charge de la SR. Certains évoquent précisément la sage-femme et d’autres « croient avoir vu un centre de SR » sans autre précision.

40Très peu, et précisément les jeunes gens du milieu urbain, pointent « ici, à l’Espace Meriem » et assurent ne connaître que celui-là.

Gratuité des services

41La notion de gratuité de l’offre des prestations semble être généralisée quoique nuancée. Pour certains, c’est « gratuit ou presque gratuit. C’est ramzi (symbolique), à 1 dinars 500 ». D’autres assurent que c’est gratuit parce que les centres de SR sont « pris en charge par les associations et existent dans les hôpitaux ». La notion de paiement demeure néanmoins floue mais acceptée en contre partie de la résolution d’un « problème ». Certains pensent qu’il faut présenter du carnet de santé « sinon la consultation est payante. Mais la somme est symbolique » et ajoutent ne pas savoir si dans les centres de santé de base, « on donne les médicaments pour la SR ».

42Pour d’autres encore, il ne fait point de doute qu’à l’hôpital « c’est à 3 dinars, en plus des examens et des analyses. Tout est payant ».

Source d’information et d’orientation

43Les sources d’information sur l’existence des structures de SR et de leur mission varient. Les jeunes évoquent l’information reçue au lycée dans le cadre d’actions “Information Education Communication (IEC)”. D’autres disent s’informer entre eux et certains jeunes filles déclarent avoir été conseillées par leur mère ou par une parente proche, elle-même conseillée par l’un des membres de l’Espace Meriem. D’autres disent avoir remarqué une affiche, une enseigne par concours de circonstance. Enfin, pour d’autres, les voisins ou, un couple de jeunes mariés auraient été à l’origine de leur information sur l’existence d’une consultation de planning familial.

44Pour d’autres enfin, dans certains cas, les échos viendraient « de la rue », « de partout », « de la télévision ».

Comparaison des secteurs public et privé

45Une profusion de propos a porté sur la comparaison des secteurs public et privé. Les jeunes préfèrent, dans leur ensemble, le secteur privé qui, selon eux et moyennant paiement, offre une qualité de prestations supérieure à celle prodiguée par le secteur public. Le caractère payant représente à leurs yeux un garant inconditionnel de qualité, de ponctualité, de disponibilité, de rapidité, de confort psychologique, de discrétion, de compétence, de communication et d’efficacité.

46Très peu défendent le secteur public comme une alternative unique faute de moyens mais aussi comme un secteur ou l’accès est facile « tu t’inscris et tu consultes ».

Représentations des structures et des services de santé de la reproduction

47Au fil des entretiens, les jeunes en viennent à exprimer leurs besoins de profiter des services de SSR et ceux qui fréquentent un espace d’information parlent des bénéfices ressentis.

48Il n’en demeure pas moins que ces structures viennent parfois conforter le tabou social qui entoure toutes les questions de SSR. En effet, ces services tentent mais dans le même temps inspirent une forme de crainte ; la crainte d’être dévoilé, d’être moralisé, d’être puni, de perdre du temps, d’être vu et reconnu, d’être objet de scandale. L’exigence de la carte d’identité nationale et l’accompagnement de la mineure par un parent légal amplifie cette crainte. Par ailleurs, il plane un doute sur la confidentialité.

49À ces représentations idéalisantes mais terrifiantes que les jeunes dessinent des structures et des services de SR, s’ajoute une question de mentalité, en particulier pour les garçons qui remettent en question l’utilité de ces services pour les jeunes et qui suggèrent leur gêne à y recourir, leur connaissance de leur corps comme s’ils seraient diminués d’avoir recours à ces structures. En effet, quelques problèmes banals comme une fièvre ou une infection ne sont considérés que comme des signes normaux d’une maladie qu’ils se sentent tout à fait capables de soigner par eux-mêmes ou par des méthodes détournées comme l’automédication, l’adoption d’une solution qui s’est avérée efficace chez un ami.

Les centres de SSR : des perceptions décalées

50Les résultats obtenus par l’intermédiaire des différents “focus groups” mettent l’emphase sur les indicateurs de la qualité des services offerts du point de vue des usagers actuels et potentiels des services de SSR. Ils sont aussi une porte d’accès aux représentations et au vécu de la sexualité, de la SR et des services destinés à promouvoir cette dimension de la santé des jeunes. Fortement ancrée dans la tradition et souvent, semble-t-il, occultée par le tabou et l’intention de protection par une attitude de non-dit, la sexualité des jeunes tunisiens et ce qui s’y rapporte s’expriment à mots couverts et après maints détours.

51Une fois de plus, les rapports entre la culture, la promotion de la santé, le traitement de la maladie ou le soutien nécessaire à un événement de la vie, prennent forme. Ils apportent ainsi un éclairage allant bien au-delà des conditions d’accueil et des dispositifs mis en place, pour aider la population à préserver sa santé ou à mieux traiter les problèmes qui lui sont liés, pour nous entraîner dans les sentiers empruntés par les facteurs culturels.

52Ces résultats rejoignent d’autres travaux conduits, entre autres, en Tunisie (Masmoudi-Souissi et al., 2006), au Maroc (Bozon, 2003 ; Dialmy 1985, 2003 ; Bakass et al., 2013) ou auprès de jeunes filles issues de l’immigration maghrébine, en France (Yahyaoui et al., 2010 ; Skandrani et al., 2010).

53Nous reviendrons sur ces aspects mais auparavant, voici en bref, quelques actions préventives et/ou curatives, en rapport avec la SR, redéployées autour d’axes, révélant des positionnements multiples, influencés autant par leurs valeurs, croyances, coutumes que par différents éléments structurels et, par conséquent, par la signification que les jeunes tunisiens interrogés accordent aux démarches consultatives et informatives, pour des motifs en lien avec leur vie sexuelle et leur SR.

Fréquentation des structures de SR

54Réunie autour du non-dit, du tabou, l’analyse des matériaux nous éclaire sur les motifs de fréquentation des structures et les raisons sous-jacentes et sur les dispositions des jeunes à s’y référer. Des divergences de démarche consultative, préventive ou curative, caractérisent les pratiques et les attitudes des informateurs et l’influence des milieux d’appartenance et du sexe de l’informateur lui-même est perceptible. Si parmi les motifs de consultation, les jeunes commentent la prescription d’une méthode contraceptive, ils s’empressent de préciser qu’elle est exclusivement destinée aux femmes mariées. Pourtant, un test de grossesse dans le cas d’une suspicion de grossesse chez une mère célibataire, la demande d’un avortement médicamenteux pour interrompre une grossesse que l’on qualifie d’illégitime lorsqu’elle concerne une jeune fille ou encore le suivi prénatal d’une grossesse à risque, en raison du très jeune âge de certaines mamans, figurent parmi les motifs reconnus par plusieurs jeunes interrogés. Une vie sexuelle active avant le mariage, une grossesse chez une femme jeune et célibataire sont donc considérées comme des choses qui existent mais qui violent l’ordre moral et religieux, en Tunisie comme dans d’autres pays du Maghreb et la sexualité y demeure dissimulée, cachée ou attribuée à l’autre, la voisine, l’amie, mais jamais à soi.

55Le rapprochement des jeunes de ces structures et, par conséquent leur fréquentation, concerne essentiellement des filles et des garçons issus d’un milieu urbain. En revanche, les jeunes filles du Sud tunisien affirment leur incapacité à entreprendre une démarche informative ou toute forme de consultation (règles douloureuses, cycle irrégulier, infection vaginal…) par crainte d’être vues et, par conséquent, d’être stigmatisées. Elles évoquent également la pudeur et la gêne ressentie si elles devaient informer leurs parents de cette démarche, afin de recevoir leur assentiment. Les motifs de distanciation évoqués, dans cette recherche, par des informatrices issues du milieu rural, rejoignent ceux évoqués par d’autres jeunes filles « issues de cultures influencées par l’Islam » à propos de l’évitement de parler de sexualité ou de leurs relations amoureuses avec leurs parents. Il s’agit de jeunes filles appartenant à des familles d’origine maghrébine, installées en France, qui rappellent, elles aussi, l’interdiction d’aborder ces sujets et expriment des sentiments de honte, de gêne, ainsi que la peur de décevoir leur père et leur mère (Skandrani et al., 2010).

56Tout comme dans l’étude de Skandrani (2010) qui révèle que, les jeunes filles d’origine maghrébine et vivant en France, obtiennent rarement l’accord de leur parent pour la consultation d’un gynécologue, nous avons aussi relevé la crainte d’être jugée.

57Des attitudes moralisatrices sont également mentionnées par quelques informateurs de la présente étude. Ces derniers rejettent et condamnent cette forme d’interaction qui ne fait qu’accentuer la mise à distance et l’appréhension de se retrouver un jour, face à un professionnel de santé de ces centres de santé, surtout lorsqu’il s’agit de ce qu’ils considèrent comme un motif lié à une pratique hors norme, condamnée par la famille, la société et la religion.

Démarche informative, besoin d’apprendre

58Quant à la démarche informative, l’intensité de l’ouverture vers l’acquisition de connaissances et, par conséquent, l’expression d’un besoin d’information sur la sexualité du jeune, caractérise l’ensemble des discours. Si certains réclament des campagnes de sensibilisation plus ciblées, répétitives et mieux coordonnées (milieu urbain et focus group des garçons), d’autres résument leurs expériences acquises par l’intermédiaire de groupes de discussion et la consultation de supports informatifs. Toutefois, une certaine divergence est constatée à propos des émetteurs préférentiels. Par exemple, les jeunes filles du milieu urbain identifient leur mère comme étant une source idéale et valorisent le travail fait par les professionnels de santé, en soulignant leur expertise et leur crédibilité. Pour ce qui est des jeunes garçons, issus de milieux rural et semi urbain, les amis et les connaissances sont des émetteurs crédibles et protecteurs de leur anonymat et, si le recours à un professionnel de santé leur semblait nécessaire, il serait important de choisir une personne éloignée de leur région, pour ne pas être reconnu, montré du doigt, voire stigmatisé. Nous voyons ici, en mettant en regard les deux bouts de l’échelle « les jeunes femmes urbaines » et les « jeunes hommes ruraux » des situations extrêmes. Ce contraste criant, entre des filles qui ont recours à leur mère, et des garçons qui doivent aller vers des anonymes, nous indique sans doute quelque chose sur le fait que l’ignorance des unes est un gage de leur bonne moralité, tandis que celle des autres est peut-être perçue comme un manque qui entache la virilité.

Responsabilisation des partenaires

59Certains jeunes gens issus du milieu périurbain verbalisent leur part de responsabilité dans le cas d’une grossesse non désirée et expriment leur sentiment de culpabilité à la suite de leur confrontation à ce genre de situation.

60D’autres mettent davantage en relief la responsabilité de la jeune fille et même son devoir, son obligation de rechercher une solution efficace dans le cas d’une grossesse non désirée. Ce sont les jeunes filles du milieu urbain qui revendiquent, haut et fort, leurs responsabilités en matière d’adoption de méthodes contraceptives et de prévention des IST.

61La responsabilité du partenaire – affirmée ou niée – en matière de contraception, ou encore celle liée à une situation de grossesse non désirée est, le plus souvent, revendiquée par la jeune fille.

62Ainsi, cette diversité de pratiques et de représentations semble bien enracinée dans la culture globale mais aussi dans différentes sous cultures, certaines plus conservatrices comme celles transmises dans le Sud tunisien, d’autres en changement rapide, et, semble-t-il, plus ouvertes sur l’information, à propos des pratiques sexuelles à risque, des moyens de protection disponibles comme dans les familles originaires du Maghreb et vivant en France (Skandrani et al., 2010).

63Ce constat de situation très diversifiée nous ouvre sur un monde en plein changement, à la cadence modifiée, dans certaines régions, par le poids de la tradition et les rapports de genre. Il nous invite à repenser la satisfaction des usagers actuels et potentiels de ces structures, objectif initial de cette recherche, selon une vision pluridimensionnelle, construite et nuancée par une approche genrée et à nous interroger sur l’asymétrie de pouvoir qui continue de marquer les relations hommes/femmes, et affecte la jeunesse tunisienne.

La sexualité, une pratique normée, inscrite et façonnée par des rapports de genre

64En nous rappelant que différents aspects en relation avec la sexualité et la SR sont enchevêtrés dans un vaste réseau de normes sociales et de régulations transmises par les figures parentales et par différentes institutions, ces normes nous renvoient vers les prescriptions de socialisation ou de compétences à acquérir. Préoccupantes pour le père, la mère, le grand frère, elles expliquent, à elles seules certains interdits et les dispositifs de surveillance qui les entourent.

65La virginité demeure l’une de ces règles d’accès, voire une condition incontournable, qui assure une entrée « honorable » de la jeune femme dans la vie conjugale. Elle demeure essentielle pour la jeune fille, qui craint toute rupture, même accidentelle, de son hymen. Il semble difficile pour les jeunes femmes de briser ce tabou bien que certaines l’aient fait et parviennent à lever le voile du silence.

66Ainsi le regard social, quel que soit le degré d’autonomisation du jeune, demeure omniprésent et la sexualité semble vécue à travers le prisme réfléchi par autrui. C’est ainsi qu’en référence à une étude conduite en France auprès de jeunes femmes issues d’univers culturels différents (cultures maghrébine et européenne), le report d’une vie sexuelle active chez la femme de religion musulmane se fait par rapport aux règles transmises et à la volonté de s’y confirmer, encore davantage pour les jeunes femmes du Sud tunisien et celles issues de l’immigration maghrébine en France. Contrairement aux jeunes femmes d’origine française qui justifient ce recul par un choix personnel, lié au sentiment de ne pas se sentir, elles-mêmes, suffisamment prêtes pour franchir le pas de la sexualité active, les propos recueillis n’évoquent qu’une motivation activée par le regard social, la peur du rejet et du jugement négatif d’autrui.

67L’incitation à cacher toute existence d’une sexualité en dehors du mariage, ne favorise pas la prévention des grossesses non désirées, ni celles des IST chez cette jeune population, indépendamment des moyens mis en place, de leur pertinence et de leur accessibilité. Pourtant et tout comme au Maroc et dans d’autres régions d’Afrique du Nord, une grossesse menée en dehors d’une situation matrimoniale et le fait de se retrouver “mère célibataire” sont sources d’exclusion sociale et peuvent détruire la vie de la jeune femme, en lui faisant porter le poids du lourd stigmate de la conduite déviante (Bakass et al., 2010).

Le lent mouvement du changement social et des relations de couple et parentales

68Toutefois, parmi les principales avancées que nous avons enregistrées dans cette étude, figurent celles liées à la recherche mais aussi à l’accès à l’information, pour la jeune fille et son partenaire, et la reconnaissance d’une responsabilité partagée, exprimée, indistinctement par l’un ou l’autre des partenaires. Le niveau d’instruction des jeunes filles et garçons, davantage perceptible dans certains groupes, influe sur leur degré d’autonomisation et, par conséquent, sur leur capacité à s’impliquer, au moins dans la recherche de l’information et dans les démarches de promotion de leur santé sexuelle.

69Ce changement s’inscrit une fois de plus dans le rapport homme/femme et dans les stratégies de socialisation des garçons et des filles. Le travail de transmission du savoir à propos de la sexualité, et plus spécifiquement des dangers et des interdits qui pèsent surtout sur la jeune fille, a été principalement investi par les figures maternelles, avec l’intention de transmettre des représentations avant tout culturelles, qui seront à la base de la construction de la féminité. Si les mamans tunisiennes continuent de se conforter dans ce rôle, le contrôle social est davantage assuré par les hommes (père et frères…).

70Nous constatons un changement au sein du rapport mère-fille à propos des discussions entourant la sexualité. Il s’agit désormais d’une relation plus égalitaire entre la mère et la fille, dans les milieux urbains ainsi que dans des familles de niveaux socio-éducatifs plus favorisés.

71Ainsi, la mère se soucie de la santé sexuelle de sa fille et de celle de son fils et justifie le besoin d’information par le désir de responsabiliser son enfant, celui de lui offrir l’opportunité d’éviter une grossesse précoce ou une IST. Le milieu urbain traduit une ouverture vers le dialogue à propos de la vie sexuelle en éveil, les mères ont conquis la confiance de leurs filles qui en font leur confidente.

Difficultés rencontrées et limites de l’étude

72Comme toute recherche qualitative, ce travail se caractérise par des limites parmi lesquelles la taille de l’échantillon considéré (micro échantillon), l’absence de représentativité par ailleurs non recherchée, ainsi que l’absence de représentation des jeunes en milieu urbain privilégié. En effet, les focus group ont surtout considéré le milieu urbain modeste.

73De plus, le travail de réinterprétation de ce que disent les sujets interviewés ou plutôt le rapport entre ce qu’ils disent et ce que l’on prétend qu’ils disent est complexe. En effet, parmi les biais pouvant s’appliquer à ce genre d’étude, figure la subjectivité du chercheur. Bien que la première prise de contact visait à encourager les usagers à dire ouvertement ce qu’ils pensaient et que les objectifs de l’étude leur étaient communiqués, un autre biais, celui-ci rattaché au contexte de l’enquête, peut être évoqué. En effet, on peut se demander jusqu’à quel point et dans quelle mesure, les usagers peuvent faire part de leur insatisfaction, par peur des conséquences sur leur prise en charge.

Conclusion

74Est-ce qu’en associant étroitement la sexualité à la santé des jeunes, les concepteurs des centres de SR ont contribué à construire une avancée dans les rapports genrés ? N’ont-ils pas plutôt, par leurs programmes et les messages véhiculés, renforcé un certain quadrillage normatif des pratiques sexuelles de ces usagers ?

75C’est en tentant de remonter vers les logiques mises en relief dans la présente étude que nous pouvons rappeler l’influence de la culture dans les représentations des acteurs (professionnels, profanes) autant que dans la conception des organisations, quels que soient leurs missions et les objectifs qu’elles se proposent d’atteindre.

76Deux logiques prédominent dans le discours de nos jeunes acteurs, l’une valorise la responsabilisation du jeune face à ses pratiques et à sa vie sexuelle, l’autre se concentre autour de l’évitement, du non dit, de l’interdit, à propos de tout ce qui a un lien avec sa sexualité.

77D’abord responsabiliser les jeunes en matière de pratique sexuelle protégée, s’associe la volonté de les informer et celle de mettre à leur disposition les moyens d’une contraception fiable. La sexualité est en relation étroite avec la transmission de nouveaux savoirs sur la biologie de la reproduction. Les conduites procréatrices visant à réguler et à maîtriser la fécondité du couple légitime en fonction des besoins sociaux sont davantage au cœur des préoccupations des structures de SR destinées aux adultes mariés.

78On constate, d’après les propos des jeunes informateurs, une façon de réprimer le sexe, un tabou pesant sur toute pratique sexuelle hors mariage ainsi qu’une gêne et une résistance à rechercher un encadrement et un soutien qu’il soit informatif, thérapeutique ou même préventif.

79Contrairement à la catégorie “sexualité”, selon Michel Foucault (1984), qui évite de la limiter à la pratique sexuelle pour l’associer à la diversité des plaisirs, à l’attention que l’on peut porter à son corps, les résultats obtenus par l’intermédiaire de cette étude, ont tendance à montrer que les jeunes réduisent le concept de sexualité à la question des relations sexuelles. Et cette association sexualité-pratiques sexuelles trouve ici tout son sens dans la mission que s’attribuent ces centres de SR, celle d’encadrer, d’accompagner des jeunes, pour les aider à réguler des pratiques jugées, par la société, hors-normes.

80Le déni d’une vie sexuelle hors mariage, plus souvent verbalisé par les jeunes filles et particulièrement celles issues de régions plus conservatrices comme celles du Sud tunisien, évoque la difficulté à dépasser le tabou autour et en relation avec la sexualité des jeunes, et davantage, celle des filles. Ceci rappelle l’un des freins qui complexifient le fonctionnement de ces structures et qui pèsent obligatoirement sur les services rendus, malgré la pertinence de la mission et, par conséquent, les besoins de sa population.

81Cependant, c’est en s’arrêtant sur le sens d’une responsabilisation en matière de pratiques sexuelles, revendiquée par le jeune lui-même, ou imputée, le plus souvent, à la fille, que l’on parvient à entrevoir un lent changement social en mouvement, marquant des rapports de genre, lesquels privilégient, encore aujourd’hui, une relation asymétrique et inégalitaire. Freinée par la force du tabou et celle de la pression sociale mais, accentuée, semble-t-il, par un haut niveau éducatif, modifiant la relation mère-fille, dans certains milieux (mères instruites, actives professionnellement, luttant pour leur propre autonomisation aussi bien que celle de leur enfant, indistinctement, fille ou garçon), l’appropriation, par la jeune fille, de cette idée de maîtrise sur son corps (contraception, exiger à son partenaire des rapports sexuels incomplets pour préserver sa virginité, démarche vers une reconstitution de son hymen si perte de virginité....), nous rappelle que ces structures de SR sont pertinentes dans cette Tunisie d’aujourd’hui et ce, bien que nous ayons de la difficulté à mesurer la cadence de ce changement social, notamment depuis la révolution de 2011.

82Et, quelle que soit l’acuité de la mission par rapport à la réalité et aux besoins de la société, on ne peut aller à contre-courant des spécificités culturelles, pour penser et repenser le fonctionnement des services de santé.

83Enfin, cette étude ayant été entreprise cinq ans avant la révolution tunisienne de 2011, il serait utile de la répéter pour explorer les changements sociétaux potentiels qui se sont produits depuis, et dans quelle mesure cela a peut-être influencé la perception et l’utilisation des services de SR par les jeunes (Gherissi et al., 2016)(Gherissi et Melliti, 2014).

84Bibliographie

85Amouri T., 1993, La technique du focus group, Module Économie et Sociologie de la Santé, Diplôme universitaire en santé publique, Institut El Amouri, Tunis.

86Association Médicale Mondiale, 2008, Déclaration d’Helsinki, (http://www.wma.net/​fr/​30publications/​10policies/​b3/​17c_fr.pdf)

87Bakass F. et al., 2013, Sexual Debut in Rabat : New “Arrangements” between the Sexes. Population-F, 68 (1), p. 37-60.

88Ben Romdhane H., 2012, Statement as President Director General of the National Board for Family and Population at the 45th session of the United Nations Commission on Population and Development, New York.

89Bozon M., 2002, Sociologie de la sexualité, Paris, éd. Nathan.

90Bruce J., 1990, Fundamental elements of the quality of care: a simple framework, Studies in Family Planning, 21(2), p. 61-91.

91Corin E. et al., 1990, Comprendre pour soigner autrement: repères pour régionaliser les services de santé mentale, Montréal, Les Presses de l’Université de Montréal, 255 p.

92DeJong J. et al., 2007, Young people’s sexual and reproductive health in the Middle East and North Africa, Population Reference Bureau.

93Dialmy A., 2003, « Premarital Female Sexuality in Morocco », Sexuality and Arab Women, Al Raida, Lebanese American University, Vol xx, no. 99, p. 75-8.

94Dialmy, A. 1985. Femme et sexualité au Maroc. Casablanca : Ed. Maghrébine.

95Donabedian A., 1988, The quality of care. How can it be assessed?, JAMA, 260(12), p. 1743-1748.

96Donabedian A., 1982, Explorations in quality assessment and monitoring, Vol. II, The Criteria and Standards of Quality, Ann Arbor, Health Administration Press.

97Donabedian A., 1980, Explorations in quality assessment and monitoring, Vol. I, The definition of quality and approaches to its assessment, Ann Arbor, Health Administration Press.

98Foucault M., 1984, Histoire de la sexualité, Tome 1 ‘’L’usage des plaisirs”, Paris, éditions Gallimard.

99Gherissi A., Tinsa F., Soussi S. et Benzarti A., 2015, Teaching research methodology to student midwives through a socio-constructivist educational model: the experience of the faculty of sciences and health techniques of Tunis, Midwifery Journal. DOI information : 10.1016/j.midw.2015.10.015.

100Gherissi A. et Melliti I., 2014, Developing life skills among adolescents and youth in Tunisia: an investment for the future, Publié avec le soutien de la Direction de la Médecine Scolaire et Universitaire (Ministère de la Santé) et l’UNICEF.

101Good B., 1994, Medicine, rationality, and experience : an anthropological perspective, Cambridge, New York, Cambridge University Press.

102Guttmatcher Institute, 2010, Facts on Adolescents Women in the Developing World, IPPF, In Brief, April.

103Kleinman A. et al., 1978, Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research, Annals of Internal Medicine, 88(2), p. 251-258.

104Laplantine F., 1992, Anthropologie de la maladie, Paris, Éditions Payot, 411 p.

105Lindberg C., Lewis-Spruill C. et Crownover R., 2006, Barriers to sexual and reproductive health care: urban male adolescents speak out, Issues Comprehensive Pediatric Nursing, April-June, 29(2), p. 73-88.

106Masmoudi-Soussi J. et al., 2006, Vie sexuelle des adolescents (enquête auprès de 352 étudiants tunisiens) Sexual life of tunisian adolescents (inquiry about 352 tunisians students), Annales Médico Psychologiques 164, p. 395–401.

107Mayer R. et Deslauriers J-P., 2000, Quelques éléments d’analyse qualitative. L’analyse de contenu, l’analyse ancrée, l’induction analytique et le récit de vie, in Mayer R., Ouellet F., Saint-Jacques M.-C. et Turcotte D. (dir.), Méthodes de recherche en intervention sociale, Montréal, Gaëtan, p. 159-189.

108Miles M.B. et Huberman A.M., 2003, Analyse des données qualitatives, 2e éd. Bruxelles, De Boeck.

109Mucchielli A. et al., 2009, Dictionnaire des méthodes qualitatives en sciences humaines et sociales, 3e éd., Paris, Colin.

110office national de la famille et de la population, 2004, ICPD+10. Tunisia’s report, Abstract.

111Santelli J.S. et al., 2015, Rising wealth, improving health ? Adolescence and inequality, Lancet, 385, p. 2026-2027, www.theLancet.com.

112Sachs J.-D., 2012, From Millennium Development Goals to Sustainable Development Goals, Lancet, 379, p. 2206-11. http://jeffsachs.org/​wp-content/​uploads/​2012/​06/​From-MDGs-to-SDGs-Lancet-June-2012.pdf

113Skandrani S. et al., 2010. The Rule of Virginity Among Young Women of Maghrebine Origin in France, Transcultural Psychiatry, Vol 47(2), p. 301–313, tps.sagepub.com.

114UNFPA, 2014, Adolescent sexual and reproductive health. Youth friendly services.http://www.unfpa.org/​resources/​adolescent-sexual-and-reproductive-health.

115United Nations Economic and Social Commission for Western Asia and the United Nations Programme on Youth, 2010-2011, Regional Overview: youth in the Arab region. International year of youth.

116United Nations, 1994, Programme of Action of the International Conference on Population and Development, para 7.45. http://www.un.org/​popin/​icpd/​conference/​offeng/​poa.html.

117United Nations Department of Economic and Social Affairs (UNDESA), non daté, United Nations Youth. Definition of youth. http://www.un.org/​esa/​socdev/​documents/​youth/​fact-sheets/​youth-definition.pdf.

118Van der Maren J.-M., 1996, Méthodes de Recherche pour l’Education, Méthodes en Sciences Humaines, 2e éd. Bruxelles, De Boeck.

119Ware J.-E. et al., 1983. Defining and measuring patient satisfaction with medical care, Evaluation and Program Planning, 6 (3-4), p. 247-263.

120Yahyaoui A. et al., 2010, Représentations et vécus de la sexualité à l’adolescence et appartenances culturelles. Étude comparative auprès de 134 adolescentes, Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 58, p. 132–139.

121Youth Commission on Global Governance for Health, 2014, Rethinking the foundations of global governance for health: the youth response, Lancet, 383, e16-e17, http://www.thelancet.com/​pdfs/​journals/​lancet/​PIIS0140-6736(14)60766-2.pdf.

122Youth Health and Rights Coalition, 2011, Promoting the SR Rights and health of Adolescents and Youth: Building on the Global Health Initiative Country Strategies and Supplement Guidance on the Women, Girls, and Gender Equality Principle.

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Notes

1 . Quartier populaire de Tunis.

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Pour citer cet article

Référence papier

Atf Gherissi et Francine Tinsa, « Les services de Santé Sexuelle et Reproductive en Tunisie. Résultats d’une recherche qualitative auprès des jeunes usagers  », L’Année du Maghreb, 17 | 2017, 133-150.

Référence électronique

Atf Gherissi et Francine Tinsa, « Les services de Santé Sexuelle et Reproductive en Tunisie. Résultats d’une recherche qualitative auprès des jeunes usagers  », L’Année du Maghreb [En ligne], 17 | 2017, mis en ligne le 13 novembre 2017, consulté le 11 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/anneemaghreb/3218 ; DOI : 10.4000/anneemaghreb.3218

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Auteurs

Atf Gherissi

Maître Assistante de l’Enseignement Supérieur, Sciences de l’Education appliquées à la Santé.École Supérieure des Sciences et Techniques de la Santé de Tunis. Université de Tunis El Manar

Francine Tinsa

Maître de Conférences, Sociologie de la Santé. Institut Ibn Charaf des Sciences Humaines et Sociales. Université de Tunis El Manar.

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