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Dossier: Genre, santé et droits sexuels et reproductifs au Maghreb

La santé sexuelle et reproductive en Tunisie. Institutions médicales, lois et itinéraires thérapeutiques des femmes après la révolution

Sexual and Reproductive Health in Tunisia. Medical institutions, laws and therapeutic routes for women after the revolution
Irene Maffi et Malika Affes
p. 151-168

Résumés

Dans cet article, écrit sous forme d’entretien, Malika Affes, sage-femme responsable d’une unité de planning familial à l’hôpital La Rabta de Tunis, et Irene Maffi, anthropologue, dialoguent autour de la santé sexuelle et reproductive en Tunisie. Résultat d’une collaboration durée 10 mois entre les deux auteures, l’entretien aborde des thématiques différentes qui touchent les institutions sanitaires en charge de la santé sexuelle et reproductive, les lois qui garantissent l’accès aux services dans ce domaine, les itinéraires thérapeutiques des femmes et les attitudes des professionnels de santé. En particulier, sont discutés les représentations locales du corps féminin, les profils socio-économiques des femmes qui s’adressent aux cliniques publiques de santé sexuelle et reproductive, la connaissance des lois chez les patientes et les professionnels de la santé, l’application des droits sexuels et reproductifs en Tunisie, les effets de la révolution de 2011 et de la crise économique sur le fonctionnement des services sanitaires publics, l’implication des hommes dans les pratiques sexuelles et reproductives.

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Texte intégral

Quelques repères historiques

1À ce jour, la Tunisie est le seul pays arabe à avoir légalisé l’interruption volontaire de grossesse. Cette décision s’inscrit dans une stratégie politique de modernisation de la société tunisienne qui remonte aux premières heures de l’indépendance. Habib Bourguiba, le premier président tunisien, a promu des politiques socioéconomiques et des réformes juridiques visant la création d’un nouveau modèle de société qui, quelques mois après l’indépendance, ont été inaugurées par la promulgation du Code du statut personnel (1956). Le Code du statut personnel qui fondait « l’ordre juridique et politique nouveau issu de la décolonisation » (Ben Achour, 2007, p.57) garantissait aux femmes l’égalité dans plusieurs domaines vis-à-vis de leur époux et des membres masculins de leur famille, abolissant ainsi le droit malékite et hanafite appliqué jusqu’alors.

2Au début des années 1960, la loi coloniale empêchant la publicité et la vente des moyens contraceptifs est abrogée et en 1964 la première campagne de planification familiale est mise en place (Labidi, 1989 ; Locoh et Vallin, 2002). Le contrôle des naissances et la baisse de la fécondité sont une priorité politique pour l’État tunisien jusqu’à la fin des années 1990 lorsque la Tunisie réalise la transition démographique (Gastineau et Sandron, 2000 ; Foster, 2001). La diminution de la natalité et l’octroi de droits aux femmes étaient cohérents avec la fabrication d’une société moderne à laquelle tous les citoyens et citoyennes devaient contribuer en jouant des rôles différents en accord avec leur sexe. Les femmes devaient accéder à l’instruction surtout afin d’être en mesure de donner à leurs enfants une éducation conforme au projet de modernisation de la société et de bâtir un nouveau modèle de famille. L’entrée des femmes dans le monde du travail était subordonnée à leurs tâches domestiques et destinée à intégrer le revenu familial garanti par leur mari, considéré comme chef de famille (Marzouki, 1993 ; Ben Youssef Zayzafoon, 2005). Les ressources économiques du pays étant limitées, il fallait contenir la croissance démographique dans le but d’atteindre le développement socioéconomique souhaité par l’État indépendant.

  • 1 . Le texte du code pénal affirme : « Quiconque par aliments, breuvages, médicaments, ou par tout au (...)

3C’est à partir d’un discours sur le développement et la modernisation sociale, au sein duquel une place cruciale est attribuée à la famille et aux femmes (Charrad, 2001), que l’État tunisien dépénalise l’avortement. Cela se fait en deux étapes. En 1965, seules les femmes mariées ayant déjà au moins cinq enfants sont autorisées à avoir recours à l’avortement avec le consentement de leur mari. En 1973, une modification de la loi introduit la possibilité pour toutes les femmes, quel que soit leur statut matrimonial et leur nombre d’enfants, d’interrompre la grossesse au cours des trois premiers mois, y compris pour les femmes mineures moyennant l’autorisation d’une personne adulte responsable. Les délais peuvent être dépassés si « la santé de la mère et son équilibre psychique » sont considérés en danger. L’administration de l’IVG est autorisée dans les établissements médicaux reconnus, sous la responsabilité d’un médecin. Le texte de 1973 modifiait donc celui de 1965, libéralisant l’accès à l’IVG et ouvrant à toutes les femmes la possibilité d’y accéder gratuitement1. Sans entrer dans le détail des régimes reproductifs (Morgan et Roberts, 2012 ; De Zordo et Unnithan, à paraître) adoptés par l’État tunisien au cours des dernières décennies, il est important de rappeler que suite à la Conférence du Caire sur la population et le développement (1994), la notion de santé sexuelle et reproductive et les droits qui s’y rattachent sont introduits dans le contexte tunisien. L’élargissement des services offerts aux femmes et des catégories de femmes qui y ont accès génère des effets bénéfiques, bien que les inégalités régionales restent importantes et que la qualité des services ne soit pas toujours garantie (Hajri et al., 2015 ; Association Tunisienne des Femmes Démocrates, 2013 ; Maffi, 2017a).

  • 2 . Les femmes ont été mobilisées pour la première fois en tant qu’objets du discours politique imméd (...)

4La montée du conservatisme religieux au cours des années 2000, la crise économique mondiale et le déclenchement de la révolution en 2011 ont eu un impact important sur la société tunisienne. Les droits des femmes et leur rôle dans la société sont devenus un sujet central du débat politique après janvier 2011 (Gray, 2013). Pour la troisième fois dans l’histoire de la Tunisie indépendante (Khalil, 2014)2, le statut des femmes est devenu l’enjeu principal des forces politiques en présence en tant que signifiant d’un ordre social et politique spécifique. C’est dans ce contexte que le 18 janvier 2013, au cours des travaux de l’Assemblée constituante chargée de rédiger la nouvelle Constitution, Najiba Berioul, députée d’Ennahdha, intervient lors du débat sur le thème « droit et libertés », invoquant la criminalisation de l’avortement (ijhadh). Berioul, membre du parti islamiste au pouvoir depuis les élections d’octobre 2011, se faisait ainsi porte-parole d’une partie de l’opinion publique qui refuse aux femmes leur droit à l’interruption volontaire de grossesse. Dans son discours, qui utilise les arguments des groupes pro-life euro-américains, elle invoquait « le droit du fœtus à venir au monde » et demandait qu’il soit inscrit dans le nouveau texte constitutionnel, annulant de fait l’article 214 du code pénal qui autorise l’IVG. Bien que l’article du code pénal n’ait finalement pas été modifié, l’article 22 de la nouvelle Constitution qui affirme que « Le droit à la vie est sacré. Il ne peut y être porté atteinte, sauf dans des cas extrêmes fixés par la loi » constitue une menace potentielle pour le droit à l’IVG. Les associations féministes historiques telles l’Association tunisiennes des femmes démocrates et de nouvelles associations nées après la révolution telles le Groupe Tawhida Ben Cheikh, avec les partis de gauche et d’autres forces de la société civile ont été très vigilants au cours de ces dernières années afin de défendre le droit des femmes, y compris dans la sphère de la santé sexuelle et reproductive.

Notre collaboration

5Considérant que la nouvelle Constitution a vu le jour à la fin du mois de janvier 2014 et que les élections parlementaires et présidentielles ne se sont déroulées qu’à l’automne de la même année, il est facile d’imaginer l’atmosphère d’incertitude, dinquiétude et d’effervescence qui a dominé le pays jusqu’à ces moments charnières. C’est entre l’été 2013 et l’été 2014, dans un contexte où les repères politiques, légaux, idéologiques étaient encore fragmentaires et où certaines couches de la société se trouvaient fortement désorientées que nous avons eu l’occasion de collaborer dans le cadre d’une recherche de terrain menée par Irene Maffi sur « La contraception et l’interruption volontaire de grossesse en Tunisie : police morale et pratiques médicales après la révolution ».

6Malika Affes, sage-femme responsable de l’unité de planning familial au sein de la maternité de l’Hôpital Universitaire La Rabta de Tunis, était chargée jusqu’à l’été 2017 d’une consultation journalière destinée aux femmes demandeuses de services de santé sexuelle et reproductive. Elle est aussi active dans trois associations tunisiennes qui s’intéressent à la santé des femmes. Puisque la maternité La Rabta est un centre de référence national, Malika Affes reçoit des femmes qui viennent de différentes régions du pays et qui, pour des raisons de santé ou autres, n’ont pas pu bénéficier des services nécessaires dans leur lieu de résidence. Elle s’occupe également des femmes incarcérées qui ne peuvent pas bénéficier des services offerts par les cliniques de l’Office national de la famille et de la population. Cet office, créé en 1973, pour superviser et organiser les cliniques de planning familial, former le personnel de la santé travaillant dans ce domaine, et mener de recherches médicales et démographiques, est en charge des cliniques de santé sexuelle et reproductive présentes dans tous les gouvernorats du pays. Irene Maffi a eu la possibilité d’assister aux consultations dont était responsable Malika Affes pendant 9 mois et de collaborer avec elle au sein de deux associations non-gouvernementales œuvrant dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive.

7Sur la base de notre expérience commune et du dialogue que nous avons pu instaurer, nous avons décidé de co-écrire un article sous forme d’entretien dans lequel nous discutons de la situation des services de santé sexuelle et reproductive en Tunisie après la révolution de 2011. Nous nous penchons en particulier sur les attitudes et les discours des professionnels de la santé, les comportements des femmes qui s’adressent aux cliniques publiques, les difficultés auxquelles elles sont confrontées et les lois qui règlementent les droits sexuels et reproductifs.

L’entretien

8Irene : Tu travailles depuis plusieurs années dans une des unités de planning familial de la plus grande maternité de Tunis. Peux-tu retracer ton parcours professionnel et expliquer dans quelles circonstances tu as commencé à t’occuper de contraception et d’interruption volontaire de grossesse (IVG) ?

9Malika : Comme c’est le cas dans toutes les familles tunisiennes, dans ma famille la sexualité n’a jamais été abordée, malgré le fait qu’il ne s’agissait pas d’une question tabou ou ignorée pour des raisons religieuses. Je pense que le silence sur la sexualité était dû plutôt à l’ignorance et à la méconnaissance de mes parents vis-à-vis du sujet. Je crois que cela m’a poussée à chercher à mieux connaitre la sexualité de l’être humain une fois que j’ai atteint la conscience et la maturité nécessaires. J’ai obtenu mon diplôme de sage-femme en 1991. C’est ce métier qui a fait naître en moi une conscience féministe et m’a amenée à embrasser le combat pour la défense des femmes. Bien que j’aie vécu à l’époque de Bourguiba où les femmes tunisiennes ont acquis leurs libertés, je sens qu’encore aujourd’hui elles sont fragiles, menacées, susceptibles d’être volées ou plutôt violées à n’importe quel moment.

10J’ai travaillé en salle d’accouchement pendant 15 ans où j’ai vécu des expériences épanouissantes même si les rythmes de travail étaient très durs. Après ces longues années, j’ai voulu changer de créneau pour pouvoir transmettre ce que j’avais appris et en faire profiter les femmes tunisiennes. J’ai ressenti une sorte de pulsion interne qui m’a amenée vers le début d’une nouvelle carrière très différente de l’ancienne. Ce changement s’est fait aussi grâce à la sollicitation de ma cheffe de service qui a perçu en moi une motivation et un enthousiasme capables de faire renaître une activité quasiment négligée par les professionnels de la santé au sein de l’établissement hospitalier dans lequel je travaille. Ainsi, à partir de 2006, j’ai commencé à travailler comme sage-femme responsable de l’unité de planning familial avec le désir de promouvoir la santé sexuelle et reproductive, consciente de son importance et des services que je pouvais rendre aux femmes.

11Irene : Dans l’unité de planning dans laquelle tu travailles tu reçois des femmes qui viennent de régions différentes de la Tunisie. Quels sont leurs profils socioéconomiques ?

  • 3 . C’est en effet au tournant du siècle que la transition démographique a eu lieu en Tunisie.

12Malika : Malgré l’engagement important de l’Office national de la famille et de la population (ONFP) et le soutien des Nations-Unies, qui en 2006 se sont données comme but d’assurer l’accès universel à la santé reproductive en tant que cinquième objectif du millénaire pour le développement (OMD), l’accès à l’IVG et la qualité des soins en Tunisie se sont détériorés. C’est à partir de la fin des années 1990, lorsque les objectifs pour lesquels l’ONFP avait été créé, c’est-à-dire faire baisser significativement le taux de fécondité3, que les services n’ont plus été aussi performants que par le passé. L’ONFP s’est alors engagé dans de nouveaux domaines, s’intéressant de plus en plus au vieillissement de la population et à la santé publique et organisant des campagnes contre le tabagisme, les maladies sexuellement transmissibles (MST) ou pour le dépistage précoce du cancer féminin. Les professionnels de la santé se sont donc consacrés à ces nouvelles activités, négligeant le droit des femmes à l’avortement et à la contraception qui est passé au second plan, surtout après la révolution. La mauvaise qualité des services a eu un impact immédiat sur les structures sanitaires situées dans les zones les plus périphériques telles les zones rurales et les régions de l’intérieur et du sud du pays. L’impossibilité ou la difficulté d’obtenir les services de santé sexuelle et reproductive dans leur lieu de résidence a fait augmenter énormément l’affluence de femmes en provenance de différentes régions de la Tunisie vers la structure de planning familial dans laquelle je travaille. Les femmes que je reçois appartiennent généralement aux couches les plus pauvres de la population et n’ont donc pas les moyens de s’adresser au secteur privé pour la contraception ou l’IVG. Elles ont des profils différents : mariées ou célibataires, instruites ou analphabètes, résidentes à Tunis ou dans d’autres régions. Celles qui viennent d’autres régions se rendent dans mon service soit parce qu’elles n’ont pas pu accéder aux services de santé sexuelle et reproductive, comme je l’ai dit, soit parce qu’elles ont peur d’être identifiées par les membres de leur communauté en s’adressant aux structures locales. Cette motivation est surtout présente chez les femmes célibataires qui se retrouvent parfois dans l’obligation de demander l’intervention de connaissances travaillant dans le domaine médical pour pouvoir accéder à des structures sanitaires différentes de celles qui devraient les prendre en charge.

13Irene : Les femmes dont tu t’occupes ont des représentations des fonctions du corps féminin – cycle menstruel, conception et développement de l’embryon, sexualité, etc. – souvent différentes de celles de la biomédecine. Peux-tu décrire comment ces représentations influencent leur choix des moyens contraceptifs et les pratiques de l’IVG ?

14Malika : Comprendre comment les femmes perçoivent leur corps et son fonctionnement est fondamental pour leur fournir des services adéquats. Pour cette raison, j’aborde toujours le sujet avec elles durant la consultation. Je retrouve toujours les mêmes représentations du corps féminin chez mes patientes. C’est en particulier le cycle menstruel que je discute avec elles puisque la manière de le concevoir et de le gérer a un impact direct sur les pratiques contraceptives. Pour mes patientes, le sang menstruel est un produit sale dont leur corps doit se débarrasser parce qu’elles croient que la rétention de ce sang pourrait causer un cancer ou une maladie infectieuse.

15Cette conception du corps, à mon avis, doit être mise en relation avec la pratique religieuse, puisque les règles islamiques de la pureté ne permettent pas aux femmes qui ont les menstruations de se consacrer aux pratiques rituelles telles la « prière », et ne peuvent reprendre cette pratique avant de s’être purifiées en prenant une douche, ce qu’on appelle en arabe la tahara kubra.

  • 4 . Bien que la ligature des trompes ait été très utilisée pendant vingt ans à partir de la moitié de (...)

16Ces représentations et ces pratiques peuvent avoir un impact sur le choix des moyens contraceptifs hormonaux qu’opèrent les femmes. Certains de ces moyens provoquent des modifications du saignement menstruel tels l’absence de règles ou le saignement intermittent, amenant certaines femmes à abandonner la méthode de contraception qu’elles ont adoptée vu qu’elle les empêche de pratiquer la prière ou de faire le jeûne pendant le mois de ramadan. Cependant, certaines méthodes sont aussi condamnées par certains imams telles la ligature des trompes qui a été très pratiquée dans le passé mais qui est aujourd’hui presque abandonnée4. Ces derniers, considèrent que la ligature des trompes est un pêché parce que les femmes doivent préserver leur fertilité pour pouvoir procréer.

  • 5 . Ces discours confirment les résultats obtenus par Delanoë et al. (2012) qui, dans une étude compa (...)

17Les idées sur le corps de mes patientes affectent également leurs pratiques sexuelles. Pour beaucoup d’entre elles, l’acte sexuel est appréhendé comme un devoir conjugal et une pratique nécessaire à la conception des enfants plus que comme un plaisir individuel. Cette manière d’appréhender la sexualité nous permet aussi de comprendre les raisons pour lesquelles beaucoup de femmes, dès qu’elles entrent dans la ménopause, refusent de continuer à avoir des relations sexuelles avec leur mari. D’une certaine manière, la fin de la période fertile leur donne le droit de se soustraire à une sexualité vécue comme soumission conjugale. Elles cherchent alors à éviter les contacts corporels avec leur conjoint et à quitter le lit conjugal sous prétexte qu’elles ne sont plus « productives et fonctionnelles ». Je considère que, dans la mesure où elles ne valorisent pas leur corps et leur féminité, beaucoup de femmes voient la ménopause comme l’entrée dans une phase de décadence qui mène à la mort. Leur corps ne peut plus accomplir la fonction fondamentale socialement attribuée aux femmes : procréer. Selon ce que me disent les patientes, la ménopause représente la fin de leur vie et est vécue comme un moment de détresse et de désespoir5.

18Irene : Est-ce que l’accès aux services de santé sexuelle et reproductive est garanti à tous les citoyens et citoyennes tunisiens ?

  • 6 . Selon le FNUAP (2015), en Tunisie, le taux des femmes ayant un travail rémunéré est de 31,3 %.
  • 7 . Les femmes célibataires qui décident de poursuivre la grossesse dépendent du carnet de santé de l (...)

19Malika : Peu après l’indépendance, notre premier président, Habib Bourguiba, a mis en place une politique de contrôle des naissances afin de réduire la croissance démographique. C’est dans le cadre de cette politique que l’utilisation des contraceptifs et les consultations du planning familial ont été rendues gratuites. Cependant, pour accéder aux services de périnatalité (soins prénatals, accouchement et post-natals), un carnet de santé de famille est indispensable. Le carnet de santé est attribué aux personnes – hommes et femmes – ayant un travail rétribué régulièrement déclaré. Puisqu’en Tunisie, seule une minorité de femmes travaille6, si le mari est sans emploi, les femmes démunies ne font pas de suivi de grossesse. Elles se présentent à l’hôpital au moment d’accoucher et le mari doit faire face aux frais d’hospitalisation qu’il n’est souvent pas en mesure de payer7. Je considère que ceci représente un handicap pour les personnes qui n’ont pas de ressources financières ni un salaire mensuel fixe. Le dernier recours pour ces citoyens est de se présenter au gouvernorat pour obtenir une carte leur donnant droit à l’assistance sanitaire. Chaque gouvernorat peut octroyer des carnets de santé aux individus démunis leur garantissant l’accès gratuit à tous les établissements de santé. A ce propos, il m’est arrivé de recevoir des patientes qui demandaient une IVG parce qu’elles n’avaient pas de carnet de santé et ne pouvaient donc pas se permettre de payer les soins prénatals et l’hôpital au moment de l’accouchement. Le manque de moyens les avait contraintes à renoncer à avoir un enfant, un événement que je considère très douloureux pour une femme.

20Enfin, je voudrais aussi mentionner le fait que les femmes au foyer n’ont pas droit à la sécurité sociale et dépendent de leur conjoint, (s’il travaille), pour accéder aux services de santé publics. Cela peut donner lieu à des situations très difficiles où les femmes se retrouvent privées de soins médicaux et soumises à la volonté de leur mari qui, ayant un travail rémunéré, est le seul à avoir droit au carnet de santé. Les rapports de pouvoir au sein du couple déterminent alors la possibilité pour les femmes d’accéder aux soins médicaux publics.

21Irene : La notion de santé sexuelle et reproductive, qui a pris le devant de la scène lors de la conférence du Caire sur la population et le développement (1994) et sur les femmes de Pékin (1995), s’accompagne de l’idée que les individus ont des droits sexuels et reproductifs. La Tunisie a eu un rôle pionnier au sein des pays arabes et musulmans permettant aux femmes d’accéder à la contraception et à l’IVG. Peux-tu me dire comment la notion de santé sexuelle et reproductive a été interprétée dans le milieu médical tunisien ?

  • 8 . Les femmes célibataires ont accès aux services de santé reproductive, mais les informations sur l (...)

22Malika : Les représentants du gouvernement tunisien ont trouvé le concept de santé sexuelle et reproductive trop ambigu et peu conforme à notre pratique religieuse. En signant les conventions internationales du Caire et de Pékin, les autorités craignaient d’introduire dans le pays la liberté sexuelle. Dans l’interprétation qui en a été donnée localement, seules les femmes mariées ont pu bénéficier facilement de ces droits et de cette liberté grâce à l’accès à la contraception et à l’IVG. L’accès des femmes célibataires à ces services a été rendu plus difficile et souvent elles ont été sujettes à des formes de stigmatisation et moralisation, parce que leur garantir les droits sexuels et reproductifs aurait signifié légitimer l’activité sexuelle, la procréation et la cohabitation hors mariage8. En Tunisie, la sexualité hors mariage et la procréation prénuptiale restent encore condamnées socialement et les relations extraconjugales sont punies par la loi. Une interprétation de l’islam en tant que religion qui prône le bien-être des femmes, reconnaissant l’importance et la valeur de leur existence pourrait permettre de changer les choses. Aujourd’hui, on valorise moins les femmes en tant que membres de la communauté humaine que le fœtus, dont on ne sait pas s’il se développera et viendra au monde. Mais le fœtus est-il déjà un être humain ? A partir de quand ? Les gens ici ont des idées différentes sur le moment exact dans lequel commence la vie humaine (40 jours ? 120 jours ?). Si nous donnons de l’importance à la liberté personnelle, nous devons permettre aux femmes célibataires d’éviter les dommages physiques et psychiques voire la mort qui peuvent dériver de l’usage de remèdes illégaux pour interrompre des grossesses indésirables répétées. C’est à la femme de choisir ce qu’elle veut et les institutions devraient permettre de garantir son bien-être moral.

  • 9 . Hajri et al. 2015.
  • 10 . « Le Groupe Tawhida Ben Cheikh, pour la recherche et l’action en santé des femmes est une associa (...)

23Je considère que la criminalisation de l’avortement entrave la liberté individuelle en matière de reproduction et ne devrait pas exister dans des sociétés libérales et modernes. Je constate que bien que les droits en matière de planification familiale, de limitation des naissances ou même d’avortement en Tunisie soient acquis, les femmes ignorent encore aujourd’hui leur droit à l’IVG et la possibilité d’y accéder gratuitement dans les cliniques de l’ONFP et les hôpitaux. Une recherche qualitative9 menée entre 2013 et 2014 par l’ONG Groupe Tawhida Ben Cheikh10, (dont je suis membre) en collaboration avec l’université de Californie au sein de l’hôpital dans lequel je travaille a montré les principaux obstacles à l’accès à l’IVG en Tunisie. En particulier, il a mis en évidence la nécessité de mettre en place des mesures spécifiques afin d’améliorer la qualité des soins d’IVG dans les structures sanitaires publiques.

24Irene : Quelle est l’expression arabe pour désigner la santé sexuelle et reproductive ? Est-ce que cette notion est utilisée par tes collègues sages-femmes qui travaillent dans les cliniques de planning familial ? Est-ce que tu penses que tes patientes se sont appropriées la notion de droits sexuels et reproductifs ?

25Malika : La notion de santé de la reproduction dans sa définition internationale recouvre en même temps la santé maternelle et infantile, la santé sexuelle et la régulation de la fécondité. Elle est traduite en arabe avec l’expression al-sahha al-injabiyya. La définition internationale de cette notion implique l’idée que chaque individu est libre d’adopter les comportements sexuels et reproductifs qui lui conviennent. Toutefois, en Tunisie, la question ne s’est jamais posée en ces termes. Les politiques de contrôle des naissances adoptées dans les années 1960 ne visaient pas à donner aux individus la liberté de disposer de leur corps, mais à limiter la croissance démographique. La notion de santé sexuelle et reproductive, introduite beaucoup plus récemment, soulève des questions très importantes par exemple autour du droit à l’avortement. En effet, l’accès gratuit au planning familial ne visait pas à émanciper les femmes mais à réduire le nombre d’enfants qu’elles pouvaient mettre au monde. Je pense que les politiques démographiques ont généré des « libertés contraignantes » qui étaient en contradiction avec nos mœurs et qui ont fini par devenir un sujet tabou. L’application de la notion de santé sexuelle et reproductive, telle que formulée au niveau international et les droits qu’elle présuppose me semblent donc très difficiles à mettre en pratique dans les activités du planning familial.

26D’ailleurs, dans l’expression arabe que nous utilisons en Tunisie pour désigner les centres de santé sexuelle et reproductive, le mot sexualité n’est pas associé avec la santé reproductive. Nous parlons de centres pour la protection de la santé reproductive : markaz li-ri‘aya al-sahha al-injabiyya. Dans d’autres contextes, nous parlons d’éducation sexuelle, traduite en arabe par al-suluk al-jinsi ou al-tathqif al-jinsi. La sexualité et la reproduction restent séparées tant au niveau des idées véhiculées par les institutions de l’ONFP qu’au niveau des professionnels de la santé qui affirment souvent qu’il est difficile et encore tabou de parler de sexualité et que cette notion dépasse le strict cadre médical.

27Quant aux femmes que je vois quotidiennement, elles vivent dans l’ignorance totale et la méconnaissance de leurs droits à la santé sexuelle et reproductive. L’ignorance de leurs droits les amène à s’humilier devant les professionnels de santé lorsqu’elles désirent obtenir des soins auxquels elles ont droit. Le service d’IVG est plus que d’autres difficile à obtenir alors qu’il devrait leur être immédiatement accessible une fois qu’elles ont pris la décision de ne pas poursuivre la grossesse. Un épisode qui m’est arrivé récemment illustre bien la situation. Une patiente s’est présentée chez moi pour savoir si son mari avait le droit de l’amener en justice à cause d’une IVG qu’elle avait faite sans son consentement. Même si la loi en Tunisie autorise les femmes à interrompre une grossesse sans l’autorisation de leur conjoint, la préoccupation de cette femme n’est pas anodine. Je vais donner un exemple qui me semble significatif : au-delà de ce qui est établi par la loi, dans les pratiques que j’ai pu observer dans les hôpitaux, si une femme veut se soumettre à la ligature des trompes, elle doit obtenir un document signé par son mari à la municipalité ! Ces pratiques sanitaires montrent que, en dépit de la loi, les femmes n’ont pas toujours le droit de disposer librement de leur corps ni de prendre des décisions indépendantes quant à leur comportement sexuel et reproductif.

28À côté de l’ignorance de leurs droits par les femmes, notre culture de la pudeur les empêche d’aborder facilement les questions liées à la sexualité. Quand j’essaye d’évoquer le sujet, en faisant des efforts pour ne pas les brusquer ou les intimider, je constate la difficulté qu’elles ont pour en parler et exprimer ce qu’elles ressentent. Si je prends le temps de les mettre à l’aise pour qu’elles s’expriment librement, je me rends compte que toutes les femmes ont envie de dévoiler leur vécu de la sexualité. C’est un sujet qui est quasiment passé sous silence dans leur vie ordinaire et dont elles n’ont pas l’habitude ou la possibilité de parler.

29Irene : Est-ce que tu penses que dans les structures publiques il existe des discriminations entre les différentes catégories de femmes qui demandent des services de santé sexuelle et reproductive sur la base de leur statut matrimonial, leur lieu de résidence, leur niveau d’instruction ou leur classe sociale ?

30Malika : C’est paradoxal mais en Tunisie notre liberté d’accéder à l’IVG est restreinte non pas par la loi, mais par les opposants qui enfreignent les droits des individus en matière de reproduction. Je me réfère à ces professionnels de santé travaillant dans le secteur public qui interviennent dans la décision des femmes demandeuses d’IVG faisant appel au discours religieux afin qu’elles renoncent à leur choix, ainsi qu’aux médecins de libre pratique qui, par conviction religieuse, refusent catégoriquement d’offrir ce service. De manière générale, je pense que dans les structures publiques, les professionnels ne font pas de discriminations sur la base de l’identité ethnique ou du niveau d’instruction. Néanmoins, des traitements de faveur sont souvent réservés à des femmes recommandées par des professionnels de la santé ou des membres de leur famille.

  • 11 . En Tunisie, la loi ne prévoit aucun entretien psychosocial et ne fixe aucun délai de réflexion av (...)
  • 12 . Généralement, en Tunisie, avant de faire l’IVG, une échographie est réalisée pour dater la grosse (...)

31Il faut distinguer les services d’IVG des autres services de santé sexuelle et reproductive. Je pense que les discriminations règnent partout quand il s’agit d’un service qui fournit les IVG. Malgré le fait que dans mon service l’avortement est d’habitude obtenu rapidement et sans contraintes11, je me heurte à des difficultés quand je dois demander des examens complémentaires pour garantir un avortement médicalisé dans les meilleures conditions. Je me souviens d’une fois où une médecin résidente a refusé de faire une échographie à une de mes patientes qui était venue pour une IVG, alors qu’elle les faisait aux patientes qui consultaient pour d’autres motifs12. De même, dans mon service, certains membres du personnel refusent de fournir les soins de première intention aux femmes qui, pour faire l’IVG, nécessitent l’hospitalisation, affirmant que les soins destinés à ces patientes ne font pas partie de leurs prérogatives. Même les médecins et les sages-femmes les plus ouverts d’esprit, qui respectent les lois sur l’IVG, tendent à traiter cet acte comme un soin différent des autres, exigeant de la femme qu’elle donne des explications, qu’elle justifie sa décision d’interrompre la grossesse.

32Je me souviens très bien quand, juste après la révolution de 2011, j’ai été humiliée par certains membres du personnel de mon service qui m’ont accusée de poursuivre les activités de l’unité de planning familial au mois de ramadan. Le sous-entendu était que je pratiquais des activités illicites, allant à l’encontre de la religion, et que j’osais le faire même pendant le mois de ramadan, un mois pendant lequel j’aurais dû respecter avec encore plus de rigueur les préceptes religieux.

33L’attitude de ces personnes ne m’a pas trop étonnée, puisque j’avais pu l’observer également durant les ateliers de formation pour les professionnels de la santé organisés par le Groupe Tawhida Ben Cheikh sur la clarification des valeurs et les changements d’attitudes face à l’avortement. Ces ateliers qui ont pour objectif une prise de conscience des professionnels de la santé et une remise en question de leurs croyances et leurs convictions en matière d’avortement ont été l’occasion d’entendre les discours de mes collègues. Certains ont exprimé des avis très conservateurs allant à l’encontre des droits des femmes et de la notion internationale de santé sexuelle et reproductive. Souvent, ils justifiaient leurs attitudes en évoquant l’islam et ses enseignements.

  • 13 . Il s’agit d’une ONG née en 2012 « qui allie actions solidaires en accueil, écoute, accompagnement (...)

34Au-delà des convictions personnelles des soignants, un autre élément qui doit être précisé concerne le statut particulier des « mères célibataires » dans les structures sanitaires publiques. La catégorie officielle de « mère célibataire » est attribuée par les autorités sanitaires tant aux femmes enceintes non mariées qui se présentent pour une IVG qu’à celles qui poursuivent la grossesse. Les deux groupes sont classés également dans une autre catégorie : celle des « cas sociaux ». Généralement, les femmes qui poursuivent la grossesse sont mieux acceptées par le service social de l’hôpital parce que les assistantes sociales se sentent plus à l’aise lorsqu’elles donnent des prestations qui correspondent davantage à leur profil professionnel. Le statut des femmes célibataires est appréhendé comme différent de ceux des femmes mariées et elles doivent donc suivre des procédures distinctes. Elles doivent se soumettre à un entretien avec le service social pendant lequel les assistantes sociales doivent recueillir les informations biographiques de la patiente (nom, âge, adresse) afin de les inscrire dans le registre des mères célibataires du ministère des Affaires sociales. Le service social mène aussi une enquête sur les circonstances de la grossesse pour savoir s’il s’agit d’un cas d’inceste, de viol et si la fille est mineure. Puisque ces trois cas de figure sont punis pas la loi, des mesures judiciaires doivent être prises si la grossesse s’avère dériver d’un acte criminel. Si la fille n’a pas atteint la majorité, le service social fait aussi appel à un « délégué de la protection sociale » pour poursuivre l’enquête. Les femmes célibataires rejetées par leur famille qui se retrouvent à la rue, sont envoyées par l’assistante sociale dans des foyers créés à cette fin par l’État tunisien (centres de protection). Il y a aussi des ONG telles l’association Beity13 qui offrent un abri provisoire pendant la période avant et après l’accouchement. Si, en revanche les femmes demandeuses d’IVG sont mariées, aucun entretien n’est proposé, même si, comme les femmes célibataires, elles peuvent être confrontées à des problèmes importants tels la violence conjugale.

35Irene : La classe sociale, le niveau d’instruction, le lieu de résidence, le statut matrimonial, le fait d’avoir un travail salarié jouent-ils un rôle dans la compréhension que tes patientes ont de leurs droits sexuels et reproductifs et de leur capacité à les faire valoir ?

36Malika : Je dirais plutôt que le niveau socioéconomique et culturel a une grande influence sur le profil des femmes demandeuse d’IVG. J’ai remarqué que les femmes instruites qui vivent en milieu urbain sont plus conscientes et plus sûres de leurs décisions reproductives, surtout en relation avec l’IVG. Elles ne se laissent pas facilement influencer et ne se laissent pas détourner quand elles ont une demande. Je me rappelle d’une femme qui s’était plainte auprès de moi car un prestataire qui travaille dans un centre de l’ONFP, à cause de la surcharge de travail, avait essayé de l’envoyer vers une clinique privée. En revanche, je trouve que les femmes rurales ou non instruites sont plus vulnérables et plus en détresse quand on refuse leur demande d’IVG. Toutefois, si on considère la connaissance des droits sexuels et reproductifs, presque toutes les femmes ignorent les principes de l’autonomie et de l’auto-détermination. Malheureusement, dans la plupart des cas, je me rends compte qu’elles se sentent en devoir de donner des explications et des raisons soi-disant médicales pour justifier leur demande d’IVG, alors que je ne leur en demande pas.

37Irene : Est-ce que tu penses que les institutions sanitaires publiques garantissent à toutes les femmes leurs droits sexuels et reproductifs ? Si tu penses qu’il y a des failles dans les services, peux-tu les décrire et en expliquer l’origine ?

38Malika : Ma réponse à cette question se résume en un seul mot : centralisation. La centralisation est à l’origine des plus graves problèmes des institutions sanitaires publiques. Aujourd’hui, plusieurs régions et différentes villes ne disposent plus d’un service de planification familiale qui fournit les IVG, en dépit des mesures prises à l’époque de Bourguiba qui avaient permis l’intégration des services de planning familial dans les hôpitaux régionaux. C’est ce qu’on appelait à l’époque la régionalisation et qui avait été marquée également par la constitution de conseils régionaux de la famille et de la population (1974). Malheureusement, l’activité des centres de planification familiale est répartie désormais de façon inégale. Certains centres poursuivent leurs activités d’IVG, tandis que d’autres – et ils sont nombreux – ne garantissent plus que l’accès aux méthodes contraceptives plus anciennes (dispositif intra-utérin et pilule). Dans beaucoup de régions, l’IVG et les méthodes contraceptives plus modernes (implanon et depo-provera) ne sont plus disponibles. Le nombre limité de méthodes contraceptives disponibles risque d’avoir un impact sur le recours des patientes à la contraception, les amenant à chercher d’autres moyens pour obtenir une meilleure qualité de services. Bref, aujourd’hui en Tunisie, plusieurs obstacles s’opposent au respect des droits sexuels et reproductifs des femmes. Parmi les obstacles principaux, je peux citer : l’attitude hostile des prestataires qui sont en première ligne, y compris ceux qui travaillent au service d’accueil et la diminution des ressources matérielles (limitation du stock des pilules abortives). La révolution a fortement affecté la situation économique du pays, faisant baisser le budget alloué pour les médicaments utilisés dans l’avortement médicamenteux. A côté de cela, plusieurs blocs opératoires des cliniques de planning ne sont plus fonctionnels (pour l’avortement chirurgical). C’est triste de faire cette constatation si nous considérons que l’ONFP était à la pointe de la recherche en matière d’avortement médicamenteux qui a été introduit en Tunisie il y a quinze ans. Le refus des hôpitaux universitaires d’intégrer l’activité de planification familiale (en particulier l’IVG) dans leurs services a aussi contribué à la diminution des services disponibles.

39Irene : Est-ce que tu penses que le secteur privé peut pallier les déficiences du système public ? Peut-il jouer un rôle dans l’application des droits reproductifs et sexuels des femmes et des hommes ?

40Malika : Oui, absolument, je pense que le secteur privé peut pallier aux déficiences du système public. Naturellement, le problème se pose si on considère les coûts que doivent affronter les femmes et les hommes qui n’ont pas de ressources matérielles, en particulier dans le cas des jeunes adolescentes. En Tunisie, il n’y pas de système tarifaire officiel s’appliquant à l’IVG pour les médecins de libre pratique ni de système de remboursement équitable permettant à celles qui n’en ont pas les moyens de bénéficier des services d’avortement du secteur privé. Ainsi, chaque médecin applique des honoraires différents pour l’IVG médicamenteuse, comme j’ai pu le constater en discutant avec plusieurs femmes qui, à cause d’un échec, s’étaient ensuite adressées au secteur public. Un autre problème important dérive du fait que les médecins indépendants n’ont pas accès à la mifépristone (RU486) et souvent ne connaissent pas le protocole de l’avortement médicamenteux adopté par l’ONFP. La constitution de réseaux entre les hôpitaux et les médecins de libre pratique pourrait permettre de résoudre les problèmes dont j’ai parlé et ainsi éliminer les obstacles que doivent affronter les femmes lors d’une IVG.

41Irene : Est-ce que tu penses que les hommes sont suffisamment impliqués dans les pratiques contraceptives et abortives de tes patientes ?

42Malika : Au cours des années que jai passées dans l’unité de planning familial de mon hôpital, je me suis rendue compte que l’implication des hommes dans les choix contraceptifs et abortifs des femmes constitue une entrave à la liberté de ces dernières, les empêchant de prendre leurs propres décisions au sujet de la sexualité et de la procréation. Je suis convaincue que la plupart des femmes qui se présentent à ma consultation se trouvent dans un rapport de soumission à leur mari. Certaines femmes demandent l’interruption de grossesse contre leur gré, parce que leur mari a fait pression sur elles, par exemple en les menaçant de les mettre à la porte. Terrorisées de se retrouver à la rue, elles viennent me voir en me disant qu’elles risquent de se retrouver sans abri si elles poursuivent la grossesse !

  • 14 . Selon la loi, seuls les médecins peuvent pratiquer des avortements. Toutefois, dans le secteur pu (...)

43Cependant, je pense que la consultation de couple pourrait être introduite dans le secteur public pour mieux gérer les conflits et les rapports de pouvoir internes au couple. C’est de préférence le professionnel qui fournit l’IVG, sage-femme ou médecin14, qui devrait s’en charger afin de permettre un suivi incluant les divers aspects médicaux et sociaux. J’ai constaté que créer un espace à l’extérieur de la famille sous la supervision d’un soignant permet aux couples de communiquer selon des modalités différentes, induisant souvent les hommes à devenir plus compréhensifs et plus souples. Les rapports de force qui caractérisent les relations conjugales dérivent de l’éducation reçue par les hommes tunisiens, qui leur confère une position dominante au sein de la famille. Confrontés à la modernité des institutions sociales, comme les hôpitaux, ils peuvent changer de comportement et montrer un visage moderne, alors qu’au sein de la famille ils gardent des attitudes conservatrices et paternalistes.

44Étant donné que leur modernité ne s’exprime qu’à l’extérieur de la sphère domestique, c’est dans cet espace qu’il est possible d’intervenir. Notre rôle en tant que professionnels de la santé pourrait être de concilier ces comportements contradictoires oscillant entre la vie moderne caractérisée par des normes plus égalitaires et la personnalité traditionnelle de base. Mon expérience est assez positive. Quand je discute avec le mari qui exige l’interruption de la grossesse contre le gré de sa femme, je m’efforce de l’impliquer dans la décision de son épouse. Je fais tout pour que le couple instaure une communication devant moi afin de résoudre le conflit et leur donner une image d’eux-mêmes comme d’un couple moderne, capable de s’affranchir des traditions. D’habitude, je constate que le mari finit par changer de discours, que le déséquilibre dans la relation entre lui et sa femme laisse la place à une attitude plus respectueuse vis-à-vis du choix de cette dernière, car, après tout, c’est à elle de décider.

45Irene : Les femmes que tu reçois ont parfois des itinéraires thérapeutiques compliqués : elles ont dû s’adresser à différentes structures afin d’obtenir ce qu’elles désirent. Pourrais-tu raconter quelques histoires et expliquer en quoi elles sont significatives et renvoient à des situations récurrentes ?

46Malika : En 2016, j’ai participé à un symposium qui s’est déroulé dans le cadre d’une initiative nationale pour l’accès universel à la santé sexuelle et reproductive où j’ai présenté une communication pour illustrer les itinéraires thérapeutiques des femmes qui arrivent dans mon hôpital qui est un centre de référence national.

  • 15 . Le Grand Tunis comprend les gouvernorats de Tunis, Ariana, Manouba, Ben Arous.
  • 16 . Les conventions internationales et le règlement interne de l’ONFP imposent aux praticiens d’adres (...)
  • 17 . Une femme mariée qui n’a pas d’enfants ou en a un seul aura beaucoup plus de mal à obtenir une IV (...)

47J’ai souligné plus haut que mes patientes proviennent de toutes les régions de la Tunisie et surtout du Grand Tunis15et des villes côtières. Certains professionnels de la santé objecteurs de conscience refusent de pratiquer les IVG, bien qu’ils occupent un poste dans une structure de santé reproductive. Contrairement à ce qu’ils devraient faire, ils n’adressent pas les patientes demandeuses d’IVG vers une autre structure de référence16. La diminution très importante des centres offrant ces services empêche les femmes d’y accéder rapidement, augmente les coûts et peut mettre leur vie en danger. Un autre élément qui détermine les itinéraires thérapeutiques des femmes est le fait que le secret médical n’est pas respecté, surtout dans les petites villes. Cela peut conduire les femmes à s’adresser à une structure loin de leur lieu de résidence, comme je l’ai déjà mentionné. Certaines femmes arrivent chez moi animées par un sentiment de haine et de rancune vis-à-vis des professionnels de la santé. Ce sentiment doit être mis en relation avec le comportement de ces collègues qui refusent l’IVG à certains groupes de femmes en fonction de leur situation matrimoniale et du nombre d’enfants (surtout pour les nullipares)17. Parmi les stratégies utilisées par ces professionnels, il y a celle de fixer un délai entre la demande d’IVG et l’intervention, ou bien d’inscrire les patientes sur une liste d’attente.

48Face au comportement agressif de certaines patientes, je m’efforce de créer une atmosphère rassurante et de compassion, tout en veillant à montrer une attitude ferme pour ne pas risquer d’être agressée, surtout en considération du fait que la violence est devenue courante après la révolution. Je ressens un sentiment de peine et de désarroi pour ces femmes. A cause des humiliations et des agressions verbales qu’elles ont subies par des professionnels de la santé, les femmes des classes populaires et peu instruites – qui sont majoritaires dans les établissements gouvernementaux – deviennent vulnérables. Quand elles s’adressent aux cliniques de planning, elles ont peur d’être maltraitées ou de subir une condamnation morale et ceci les empêche parfois de chercher de l’aide ou les pousse même à chercher une IVG en dehors des structures sanitaires, dans la clandestinité. Je me souviens d’une femme qui s’est présentée aux urgences de mon hôpital avec une hémorragie très grave suite à l’utilisation de comprimés abortifs qu’elle s’était procurés de manière illégale. Elle a failli mourir à cause de cela ! Je suis convaincue que l’intégration de l’IVG dans les services de santé génésique déjà existants serait la stratégie la plus efficace et facilement réalisable pour éviter aux femmes des itinéraires thérapeutiques compliqués.

49Irene : Est-ce que tu penses que la révolution de 2011 a eu un impact sur les cliniques publiques de planning familial ?

50Malika : Je pense que la révolution de 2011 a eu un impact sur les cliniques de planification familiale dans la mesure où elle a remis en question les droits à l’IVG et à la contraception.

  • 18 . Le film était « Laïcité, Inch’Allah » de Nadia El Fani. Le théâtre dans lequel il devait être pro (...)

51En effet, la société tunisienne a traversé une époque d’ébullition où est apparue une régression des mentalités liée à la crise économique, au relâchement sécuritaire et à une liberté d’expression nouvellement conquise et mal encadrée. Les attitudes conservatrices et réactionnaires qui ont émergé ont étonné beaucoup de mes concitoyens parce qu’ils les considéraient comme étrangères au modèle social tunisien. Avec l’arrivée des islamistes au pouvoir, on s’est retrouvé dans une situation où les femmes, qui jouissaient de leurs droits depuis l’indépendance, ont dû manifester dans les rues pour les réclamer ! La situation politique a fortement affecté les activités des cliniques de planning familial où le conservatisme religieux a émergé dans les discours des professionnels de santé, préoccupés, entre autres, de devenir la cible des attaques des extrémistes religieux. C’est à travers les réseaux sociaux et les médias que les professionnels de santé ont entendu parler des attaques des extrémistes contre différents lieux publics. Il y a eu une série d’agressions perpétrées par des militants salafistes marginaux tels que l’attaque contre un cinéma projetant un film sur la laïcité18. Les craintes de certains prestataires dérivent du fait que ces discours conservateurs prennent de plus en plus de place grâce aux médias, aux mosquées et aux débats publics. La diffusion du port du voile, qui était très peu répandu en Tunisie avant la révolution, illustre ces changements sociaux et l’influence des islamistes dans le pays.

52Enfin, je pense que la crise économique qui sévit depuis la fin de la révolution a eu un impact sur les conditions de vie des femmes : elles sont de plus en plus nombreuses à vivre dans des conditions précaires et se sentent en détresse face aux difficultés d’accéder aux structures sanitaires y compris pour l’IVG.

53Irene : Est-ce que tu penses qu’après la révolution les professionnels de la santé ou les institutions sanitaires ont changé d’attitude envers les femmes et les droits que l’État leur a octroyés après l’indépendance ?

54Malika : Je crois que les professionnels de la santé sont parfaitement au courant du texte de loi sur l’IVG promulgué après l’indépendance, mais ne sont pas pour autant favorables à la liberté de choix et d’autodétermination des femmes. Après la révolution, je constate chez certains de mes collègues une réticence à fournir les soins, car ils sont animés par un sentiment ambivalent et souvent négatif concernant l’IVG. Je pense que ces attitudes sont à mettre en lien avec l’émergence du mouvement salafiste en Tunisie qui est porteur de discours menaçant les acquis de la civilisation moderne dont nous avons bénéficié après l’Indépendance. Je voudrais aussi souligner que s’il est vrai que ces idées ne sont pas nouvelles chez les professionnels de la santé, avant la révolution ils n’osaient pas les exprimer. Ils ont profité de la situation du pays pour rendre publiques leurs attitudes hostiles à l’IVG.

55Irene : Est-ce que tu penses que la révolution de 2011 a eu des effets positifs sur la connaissance que tes patientes ont de leurs droits sexuels et reproductifs et sur la possibilité d’accéder aux services de santé dont elles ont besoin ?

56Malika : L’ignorance de la loi en matière d’IVG a fait que le nombre de femmes demandant l’interruption de grossesse dans mon institution, qui constitue le dernier recours pour elles, est resté identique après la révolution. Leur provenance socioéconomique n’a pas changé non plus. Malgré le couvre-feu et les risques de venir à n’importe quelle heure aux urgences, en cas de saignement important (pour les IVG médicamenteuses réalisées à domicile), les femmes n’ont pas arrêté de venir dans mon hôpital et de demander les services de santé sexuelle et reproductive. Ceci représente pour moi une forme de lutte des femmes tunisiennes afin de conserver un droit acquis et légitime : le droit à la santé sexuelle et reproductive.

Remarques conclusives

57En guise de conclusion, nous aimerions souligner l’importance et la richesse dérivant de la collaboration entre professionnels de la santé et chercheurs en sciences sociales et les possibilités qu’elle offre. D’une part, les chercheurs en sciences sociales peuvent bénéficier de la disponibilité des praticiens pour approfondir leur connaissance du domaine étudié et pénétrer dans l’espace de la rencontre thérapeutique qui est en même temps une rencontre corporelle, émotionnelle, cognitive et technique. D’autre part, les professionnels de la santé peuvent profiter de la présence des chercheurs en sciences sociales en tant qu’observateurs extérieurs motivés par des intérêts différents des leurs pour prendre du recul face à leur pratique ordinaire et poser un regard critique sur le contexte dans lequel ils travaillent.

58Le choix d’écrire cet article sous forme d’entretien est aussi dicté par notre désir de valoriser les connaissances, l’expérience et l’analyse d’une soignante qui de par sa profession aurait peu de chances de communiquer son savoir à l’extérieur de son milieu professionnel local.

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Bibliographie

Association Tunisienne des femmes démocrates, 2013, Le droit à l’avortement en Tunisie -1973 à 2013, Tunis, World Social Forum, Oxfam, CSBR.

Ben Achour Sana, 2007, « Le Code du statut personnel, 50 ans après : les dimensions de l’ambivalence », L’Année du Maghreb, II, p. 55-70.

Ben Youssef Zayzafoon Lamia, 2005, The Production of the Muslim Woman: Negotiation Text. History, and Ideology, Lanham MD, Lexington Books.

Charrad Mounira, 2001, States and Women’s Rights. The Making of Postcolonial Tunisia, Algeria, and Morocco, Berkeley and Los Angeles: University of California Press.

Delanoë Daniel et al., 2012, « Class, gender and culture in the experience of menopause. A comparative survey in Tunisia and France », Social Science and Medicine, no 75, p. 401-109.

De Zordo Silvia et Unnithan Maya, à paraître, « Re-situating Abortion: Bio-politics, Global Health and Rights in Neo-liberal Times », Global Public Health.

Foster Angel, 2001, Women’s Comprehensive Health Care in Comtemporary Tunisia, Thèse de doctorat, St. Anthony’s College, Oxford.

Gastineau Bénedicte et Sandron Frédéric, La politique de planification familiale en Tunisie, Les Dossiers du CEPED, no 61, Paris, Centre français sur la population et le développement.

Gray, Doris, 2012, « Tunisia after the Uprising: Islamist and Secular Quests for Women’s Rights », Mediterranean Politics, vol. 17 no. 3, p. 285-302.

Gueddana Nabiha, 2001, « L’expérience du programme tunisien de planification familiale », in Vallin Jaques et Locoh Thérèse (dir.), Population et développement en Tunisie, Tunis, Cérès Editions, p. 205-232.

Hajri Selma et al., 2015, « This is real misery. Effects of being denied legal abortion on women’s lives in Tunisia », PLoS ONE, vol. 10 no 2, e0145338. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0145338

Khalil, Andrea, 2014, « Tunisia’s women: partners in revolution », The Journal of North African Studies, vol. 19 no 2, p.186-199.

Labidi Lilia, 1989, çabra Hachma. Sexualité et tradition, Tunis, Dar Annawras.

Labidi Lilia, 2014, « Political, aesthetic, and ethical positions of Tunisian women artists, 2011–13 », The Journal of North African Studies, vol. 19 no 2, p. 157-171.

Maffi Irene, 2017a, « Abortion in Tunisia after the revolution: bringing a new morality into the old reproductive order », Global Public Health, http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17441692.2017.1284879

Maffi Irene, 2017b, « L’interruption volontaire de grossesse en Tunisie après la Révolution : considérations sur l’émergence de nouvelles formes de subjectivité », in Fortier Corinne, Monquid Safa, Femmes et révolutions en islam, au Maghreb et au Moyen Orient, Paris, Karthala, p. 223-240.

Marzouki Ilhem, 1993, Le mouvement des femmes en Tunisie au XXe siècle : Féminisme et politique, Tunis, Cérès Editions.

Meddah Faten et Azzouna Atf, 2012, « Éducation sexuelle et programmes des STV de l’école tunisienne », Skholè, vol. 17, p. 13-20.

Morgan Lynn et Roberts Elizabeth, 2012, « Reproductive governance in Latin America », Anthropology & Medicine, vol. 19, no 2, p. 241-254.

Vallin Jaques et Locoh Thérèse (dir.), 2001, Population et développement en Tunisie, Tunis, Cérès Editions.

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Notes

1 . Le texte du code pénal affirme : « Quiconque par aliments, breuvages, médicaments, ou par tout autre moyen aura procuré ou tenté de procurer l’avortement d’une femme enceinte ou supposée enceinte, qu’elle y ait consenti ou non, sera puni d’un emprisonnement de cinq ans et d’une amende de dix mille dinars ou de l’une de ces deux peines seulement. Sera punie d’un emprisonnement de deux ans et d’une amende de deux mille dinars ou de l’une de ces deux peines seulement, la femme qui se sera procurée l’avortement ou aura tenté de se le procurer, ou qui aura consenti à faire usage des moyens à elle indiqués ou administrés à cet effet. L’interruption artificielle de la grossesse est autorisée lorsqu’elle intervient dans les trois premiers mois dans un établissement hospitalier ou sanitaire ou dans une clinique autorisée, par un médecin exerçant légalement sa profession. Postérieurement aux trois mois, l’interruption de la grossesse peut aussi être pratiquée, lorsque la santé de la mère ou son équilibre psychique risquent d’être compromis par la continuation de la grossesse ou encore lorsque l’enfant à naître risquerait de souffrir d’une maladie ou d’une infirmité grave. Dans ce cas elle doit intervenir dans un établissement agréé à cet effet. L’interruption visée à l’alinéa précédent doit avoir lieu sur présentation d’un rapport du médecin traitant au médecin devant effectuer ladite interruption » (code pénal, art. 214, p. 48).

2 . Les femmes ont été mobilisées pour la première fois en tant qu’objets du discours politique immédiatement après l’indépendance en 1956 ; un second épisode intervient entre 1985 et 1988, lorsque le Mouvement de la Tendance Islamique promeut un référendum pour la modification du Code du statut personnel. C’est une période de crise interne qui se termine par la prise du pouvoir par Zine el-Abidine Ben Ali (1987) qui réaffirme son allégeance aux droits acquis par les femmes après l’indépendance. Les femmes deviennent à nouveau objet privilégié du débat politique après la révolution de 2011, lorsque l’égalité juridique des femmes est remise en question par les islamistes au pouvoir.

3 . C’est en effet au tournant du siècle que la transition démographique a eu lieu en Tunisie.

4 . Bien que la ligature des trompes ait été très utilisée pendant vingt ans à partir de la moitié des années 1970, elle est aujourd’hui pratiquement abandonnée comme moyen de contraception (Gueddana, 2002).

5 . Ces discours confirment les résultats obtenus par Delanoë et al. (2012) qui, dans une étude comparative entre Tunisie et France, ont montré que ce sont surtout les femmes peu instruites comme celles qui s’adressent à l’hôpital La Rabta qui vivent difficilement la ménopause.

6 . Selon le FNUAP (2015), en Tunisie, le taux des femmes ayant un travail rémunéré est de 31,3 %.

7 . Les femmes célibataires qui décident de poursuivre la grossesse dépendent du carnet de santé de leur père ou de leur mère. Si elles ne révèlent pas leur grossesse à leurs parents ou si elles sont chassées de chez elles, elles ne peuvent pas obtenir gratuitement les soins périnataux.

8 . Les femmes célibataires ont accès aux services de santé reproductive, mais les informations sur la sexualité, la contraception, etc. ne sont pas largement diffusées. Plusieurs cliniques appelées « espaces pour les jeunes » ont été ouvertes par l’ONFP au cours des années 2000 dans divers gouvernorats, mais la stigmatisation sociale à laquelle sont sujettes les femmes qui les fréquentent découragent beaucoup d’entre elles (Maffi, 2017b). Sur la question de l’éducation sexuelle voir aussi : Meddah et Azzouna, 2012.

9 . Hajri et al. 2015.

10 . « Le Groupe Tawhida Ben Cheikh, pour la recherche et l’action en santé des femmes est une association de droit tunisien créée en 2012 dont les principales activités sont la recherche et la promotion pour l’accès des femmes à la santé reproductive, et le plaidoyer et la formation pour les droits et la santé sexuelle et reproductive » (dépliant de présentation de l’association).

11 . En Tunisie, la loi ne prévoit aucun entretien psychosocial et ne fixe aucun délai de réflexion avant l’IVG.

12 . Généralement, en Tunisie, avant de faire l’IVG, une échographie est réalisée pour dater la grossesse.

13 . Il s’agit d’une ONG née en 2012 « qui allie actions solidaires en accueil, écoute, accompagnement et hébergement des femmes victimes de discriminations, de violences et d’exclusion économiques et sociales, réflexion engagée et pressions pour le changement social et les droits humains » http://www.beity-tunisie.org

14 . Selon la loi, seuls les médecins peuvent pratiquer des avortements. Toutefois, dans le secteur public, l’avortement médicamenteux est pratiqué par délégation par les sages-femmes et les infirmières.

15 . Le Grand Tunis comprend les gouvernorats de Tunis, Ariana, Manouba, Ben Arous.

16 . Les conventions internationales et le règlement interne de l’ONFP imposent aux praticiens d’adresser les patientes vers d’autres structures s’ils ne peuvent pas offrir certains soins.

17 . Une femme mariée qui n’a pas d’enfants ou en a un seul aura beaucoup plus de mal à obtenir une IVG.

18 . Le film était « Laïcité, Inch’Allah » de Nadia El Fani. Le théâtre dans lequel il devait être projeté a été attaqué par des salafistes en 2011 (Labidi, 2014).

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Pour citer cet article

Référence papier

Irene Maffi et Malika Affes, « La santé sexuelle et reproductive en Tunisie. Institutions médicales, lois et itinéraires thérapeutiques des femmes après la révolution », L’Année du Maghreb, 17 | 2017, 151-168.

Référence électronique

Irene Maffi et Malika Affes, « La santé sexuelle et reproductive en Tunisie. Institutions médicales, lois et itinéraires thérapeutiques des femmes après la révolution », L’Année du Maghreb [En ligne], 17 | 2017, mis en ligne le 13 novembre 2017, consulté le 16 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/anneemaghreb/3228 ; DOI : 10.4000/anneemaghreb.3228

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Auteurs

Irene Maffi

Laboratoire d’anthropologie culturelle et sociale, Université de Lausanne.

Articles du même auteur

Malika Affes

Hôpital universitaire La Rabta, Tunis.

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