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Dossier: Genre, santé et droits sexuels et reproductifs au Maghreb

Les femmes et l’accès aux soins de santé reproductive au Maroc

Women and access to reproductive health care in Morocco
Karim Zaouaq
p. 169-183

Résumés

Cet article se propose d’étudier la question de l’accès des femmes aux soins de santé reproductive au Maroc, en s’appuyant sur la littérature existante ainsi que sur les enquêtes de terrain, les études, les entretiens directs ou semi-directs et les observations réalisées sur ce sujet. Ce travail met en exergue les obstacles limitant l’accessibilité de ces dernières aux structures de soins de santé appropriées, notamment ceux d’ordre spatial, économique, social, éducatif et culturel.

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Texte intégral

1Au Maroc, l’intérêt consacré aux femmes et à leur rôle dans la société s’est accru considérablement depuis qu’un collectif féministe avait présenté, à la fin du règne précédent en 1998, un plan d’action pour l’intégration des femmes au développement « comprenant environ deux cents mesures visant une amélioration de la condition de la femme au Maroc (éducation, santé, droit civil…) qui, soutenu par le gouvernement du premier ministre socialiste Abderrahmane Youssoufi, n’avait pu aboutir en raison d’une très forte opposition conservatrice animée par des éléments islamistes » (Mohsen-Finan, 2008, p. 8-10). En effet, plusieurs réformes ont été mises en œuvre depuis lors en faveur des femmes, dont les plus importantes furent celle de la mise en application en 2004 de la nouvelle moudawana régissant leur statut personnel, ainsi que de la révision en 2007 de la loi sur la nationalité qui a permis aux enfants issus de femmes marocaines d’obtenir la nationalité de leur mère.

  • 1 . Définie par l’OMS comme étant « un état de complet bien-être physique, mental et social, et qui n (...)
  • 2 . La santé reproductive s’intéresse « aux mécanismes de la procréation et au fonctionnement de l’ap (...)

2Dans le domaine de la santé1, le Maroc n’a pu concrétiser les engagements qu’il avait pris en vertu des différents instruments internationaux des droits de l’homme (Déclaration Universelle des Droits de l’Homme du 16 Décembre 1948 (Art.25), Pacte International relatif aux droits civils et politiques du 16 Décembre 1966 (Art.12), Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes de 1979 (Art.12)…) en faveur d’un droit d’accès à la santé, particulièrement en matière de santé reproductive2.

3Cette dernière handicape davantage le pays dans son classement international en matière de développement humain, établi par le Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), bien que l’intérêt de ce classement qui prend en compte dans sa variable de santé les deux principaux indicateurs que sont l’espérance de vie et le taux de mortalité infantile et maternelle, ait suscité des critiques tenant à « sa méthode agrégeant sous la forme d’un indicateur unique des éléments si hétérogènes (richesse monétaire, santé et éducation). Cela pose le problème de voir qu’un pays présentant un PIB par habitant élevé mais n’investissant que peu dans l’éducation et la santé, ait un indice de développement humain affaibli » (Goujon, 2009, p. 5).

4Or, le Maroc s’est engagé entre 1990 et 2015 à réaliser les Objectifs Millénaires pour le développement qu’avait fixés l’Organisation des Nations Unies (ONU) et qui comprennent entre autres, l’objectif d’améliorer la santé maternelle en réduisant de trois quarts le taux de mortalité maternelle, tout en rendant l’accès à la médecine procréative universel.

  • 3 . World Health Organization, Trends in maternal mortality : 1990 to 2015: estimates by WHO, UNICEF, (...)
  • 4 . Haut-Commissariat au Plan, le Maroc entre Objectifs du Millénaire pour le Développement et Object (...)
  • 5 . Ibid., p. 64.
  • 6 . Ibid., p. 56.

5Les progrès réalisés par le Maroc durant cette période ont été significatifs mais insuffisants par rapport à ses engagements à l’occasion du lancement en 1990 des OMD. Ainsi, le pays a fait reculer, durant la période de 1990 à 2015, son taux de mortalité maternelle de 317 à 121 pour 100 000 naissances, soit 61%3 (moins que la valeur cible de 83 envisagée dans le cadre des OMD), alors qu’entre la période de 1987 à 2011, le pays a fait passer sa proportion des accouchements assistés par un personnel qualifié de 31 à 73%, sa proportion des femmes ayant fait au moins une consultation prénatale de 33 à 77%4. De même, le Maroc a fait progresser d’un côté la proportion des femmes ayant fait au moins une consultation post-natale de 6,6% entre 1999 et 2003 à 22% en 2011. Le taux d’utilisation de la contraception par les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans est passé de 42% en 1992 à 67% en 20115. Cette contraception reste dominée pour les femmes par celle « hormonale orale (pilule), avec une prévalence de 48% contre 4,2% en 2011 pour le dispositif intra-utérin6 ».

6Au terme des OMD en 2015, le Maroc, fort de ses acquis, a adhéré aux nouveaux objectifs mondiaux que sont les Objectifs de Développement Durable (ODD), en vertu desquels il s’engage à l’horizon 2030, à faire passer le taux de mortalité maternelle au-dessous de 70 pour 100 000 naissances vivantes, à ramener la mortalité néonatale à 12 pour 1 000 naissances vivantes au plus et à assurer l’accès de tous à des services de soins de santé sexuelle et procréative, y compris à des fins de planification familiale, d’information et d’éducation.

  • 7 . Brusil Metou, « Des OMD aux ODD : Le nouveau programme des Nations Unies pour éradiquer la pauvre (...)
  • 8 . Commission Européenne, Après 2015 : Une Action mondiale pour un avenir inclusif et durable : Chap (...)

7L’atteinte de ces nouveaux engagements ODD comme avec les précédents OMD qui se heurte au « caractère très ambitieux et idyllique des objectifs face à des résultats mitigés et des inégalités qui se creusent7 » ainsi qu’à « la distorsion des priorités, manque de participation au processus des bailleurs de fonds et manque d’engagements de la part des pays riches8 », butte en matière de santé reproductive sur des limites inhérentes à l’offre des soins que l’État et les acteurs de la santé procurent à la population.

8Si l’on retient le facteur d’inaccessibilité physique et spatiale des femmes aux soins de santé reproductive, force est de se demander aussi si ces dernières pâtissent de la pénurie du personnel soignant, de la faiblesse de leur formation et de leur répartition inéquitable sur le territoire ? et si les freins socio-économiques (pauvreté, faible niveau de vie…), culturels et éducatifs (analphabétisme, faible niveau culturel…), résultent sur leur faible recours aux structures de soins appropriées ?

9Pour répondre à ces questions, il est opportun d’étudier dans une première partie l’incapacité du système de santé à assurer la généralisation de son offre en soins de santé reproductive au profit des femmes, avant d’aborder dans une seconde partie les différents facteurs socio-économiques, culturels et éducatifs qui entravent le recours de ces dernières aux structures de soins existantes, pour conclure enfin sur des recommandations.

La santé reproductive des femmes au Maroc : Une offre de soins qui peine à se généraliser

10L’offre des soins de santé reproductive peine à se généraliser et à profiter à toutes les femmes au Maroc, eu égard à une forte disparité géographique quant à l’accès de ces dernières aux structures de santé appropriées, ainsi qu’à la pénurie des ressources humaines allouées, leur faible qualification et leur répartition inéquitable sur le territoire du Royaume.

Une disparité spatiale d’accessibilité des femmes aux structures de soins

11L’organisation du système de soins de santé au Maroc repose sur trois piliers, à savoir : un secteur public (centres de santé urbains et ruraux, hôpitaux généraux ou spécialisés régionaux ou provinciaux et Centres Hospitaliers Universitaires), un secteur privé à but lucratif (cabinets gynécologie/obstétrique) et un secteur privé à but non lucratif (cliniques gérées par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale et la Caisse nationale de sécurité sociale ou les Dar Al Oumouma qui ont été créés dans le cadre de l’Initiative nationale de développement humain).

12N’offrant qu’une capacité litière en 2013 de 0,9 lit pour 1.000 personnes9 inférieure à celle des autres États de la région du Maghreb, notamment la Tunisie (2,1 pour 1.000 personnes en 2010)10 et l’Algérie (1,7 pour 1.000 personnes en 2004)11, l’ensemble des structures de soins de santé au Maroc ne semble pas répondre équitablement à la demande des femmes, comme l’indique le taux d’accouchements en institutions12 qui a atteint, dans la période 2010-2015, 73%13, bien en dessous de celui enregistré respectivement en Algérie et en Tunisie dans la même période et qui est de 9714 et 99%15.

13De fortes disparités spatiales existent en termes d’accès des femmes aux structures de soins de santé reproductive, spécialement entre les femmes rurales et urbaines, ce qui se manifeste également en termes de mortalité maternelle qui a affiché en 2010 pour les femmes rurales un taux deux fois plus important que celles du milieu urbain, soit 148 contre 73 pour 100 000 naissances16. Ce taux qui représente le nombre de femmes décédées pour 100.000 naissances vivantes, suite à une grossesse ou au cours des 42 jours qui suivent l’accouchement dans un milieu hospitalier, à cause des complications survenues lors de la grossesse ou de l’accouchement17, connait également des disparités entre les hôpitaux de plusieurs villes, où il a enregistré durant la période de 2003 à 2006, la valeur de 69 décès pour 100 000 naissances vivantes au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Avicenne de Rabat, 164 au CHU Ibn Tofail de Marrakech et 197 au CHU Ibn Rochd de Casablanca(Alkhanssae, 2015, p. 32).

14À cela s’ajoute aussi la pénurie des établissements de soins de santé de base avec modules d’accouchements qui ne sont en 2013 qu’au nombre total de 566 disposant de 3532 lits18. Ces établissements sont caractérisés par leur nombre fort disparate entre les régions du pays. C’est ainsi qu’en 2013, la région de Rabat-Salé-Kenitra dont la population s’élève en 2012 à 4 462 700 habitants en contenait 41 avec 273 lits d’accouchements, beaucoup moins que les deux régions de Fès-Meknès et Marrakech-Tensift-El Haouz qui se rapprochent de la précédente en termes de population (respectivement 4 176 400 et 4 252 600 habitants en 2012) mais en réunissent presque le double des établissements, respectivement 86 avec 576 lits d’accouchements et 79 avec 546 lits d’accouchements19.

  • 20 . Étude réalisée par un groupe de chercheurs relevant du Laboratoire d’Ecologie Humaine de la Facul (...)
  • 21 . Cherkaoui Mohamed, Baali Abdellatif, Hilali Mohamed Kamal, Baudot Patrick, El Hamdani Fatima Zahr (...)

15Le même écart géographique se constate dans l’accès des femmes aux méthodes contraceptives, comme le montre une étude réalisée en 200620 dans les trois vallées d’Azgour, d’Anougal et d’Imnane relevant de la région Marrakech-Tensift-El Haouz, selon laquelle : « les femmes d’Imnane, résidant dans une vallée qui ne possède pas de dispensaire, sont en effet toutes distantes d’au moins 16 km d’un centre de santé. Il n’en est pas de même des femmes des vallées d’Azgour et d’Anougal dont les douars se situent à des distances plus réduites et variables du dispensaire de leur vallée et qu’elles sont amenées à fréquenter pour se procurer des moyens de contraception »21.

  • 22 . Conseil Économique, Social et Environnemental, Les soins de santé de base : Vers un accès équitab (...)

16Par ailleurs, les Dar Al Oumouma, conçues dans le cadre de l’Initiative Nationale de Développement Humain lancée en 2006, comme une sorte de « structures d’accueil permettant aux parturientes d’être hébergées quelques jours avant et après l’accouchement, à proximité du Centre de santé avec module d’accouchement »22, ont amélioré l’offre en soins de santé reproductive, mais n’ont pu bénéficier significativement qu’aux femmes rurales vivant près d’elles.

La pénurie des ressources humaines et leur répartition inégale sur le territoire du Royaume

  • 23 . Transformés aujourd’hui en des Instituts supérieurs des sciences de santé.
  • 24 . Anasse Amrani Joutei, système de formation des professionnels de santé : État actuel et perspecti (...)
  • 25 . UNFPA, the state of the world’s midwifery 2014 a universal pathway. a woman’s right to health, 20 (...)

17L’enjeu primordial de l’État dans ses politiques publiques en matière de santé reproductive ne fut pas seulement celui de bâtir en nombre suffisant les établissements de soins de santé reproductive avec des salles d’accouchements, mais également de les pourvoir en ressources humaines qualifiées et de les répartir équitablement selon les besoins de chaque région et territoire. Mais malgré la multiplication du nombre des sages-femmes formées chaque année au sein des Instituts de formation aux carrières de santé23 (en 2012, 453 sages-femmes sont sorties lauréates de ces instituts24), ainsi que de celui des médecins gynécologues lauréats des Facultés de médecine et de pharmacie, leur effectif reste très limité par rapport au nombre de la population et à celui des accouchements qui ont été en 2012, de l’ordre de 754 000 cas, pour ce qui est de ceux réalisés par un personnel qualifié25.

18En effet, les sages-femmes et les médecins gynécologues qui étaient en 2013 au nombre respectif de 3096 et 27926 pour une population de près de 33 millions de personnes, ne représentaient ainsi qu’un ratio de près d’une sage-femme pour 10.000 personnes et d’un(e) médecin gynécologue pour plus de 100.000 personnes. De surcroît, « la densité du personnel paramédical formé aux soins liés à l’accouchement est inférieure au seuil de 2,28 pour 1000 habitants, défini comme critique par l’OMS27 ».

  • 28 . Zouini Mariam, El Hamdani Fatima Zahra, Baali Abdellatif, Cherkaoui Mohamed et Vimard Patrice, «  (...)
  • 29 . Ibid.

19Cette pénurie se dégage plus dans le milieu rural comme l’atteste une étude réalisée par un groupe de chercheurs durant la période 2002-2005 dans les vallées d’Azgour, d’Anougal et d’Imnane, qui relevant de la région montagneuses du haut-atlas, ont été pris par les auteurs comme lieu d’étude en ce qu’ « ils sont caractérisées, comme pour toutes les zones montagneuses marocaines, par des conditions géographiques et climatiques difficiles, un niveau socio-économique précaire, une fécondité encore élevée, des difficultés d’accessibilité aux soins de santé et une hygiène générale défectueuse, lesquels constituent des facteurs favorables à un niveau élevé de la mortalité et de la morbidité dans la population28 ». Cette étude a ainsi démontré parmi d’autres points que « l’hôpital local d’Amizmiz, auquel sont orientées les femmes des vallées environnantes (dont Azgour et Anougal) pour leurs accouchements, n’était composé que de 4 médecins généralistes et 14 infirmiers et infirmières dont 3 sages-femmes travaillant au sein de l’unité d’accouchement, ce qui représentait dans le cas de ces dernières le ratio d’une sage-femme pour 23700 habitants, soit un rapport de près de 5 fois inférieur à la norme recommandée par l’OMS qui est d’une sage-femme pour 5000 habitants »29.

  • 30 . Conseil Économique, Social et Environnemental, Les soins de santé de base : Vers un accès équitab (...)

20La principale cause de ce déficit demeure le manque de postes budgétaires alloués au secteur de la santé, alors même que ce dernier en éprouve le besoin. À titre d’exemple, « le ministère de la santé a exprimé, entre 1993 et 2007, les besoins pour plus de 20000 postes budgétaires et seuls 13356 lui ont été attribués sur cette période, qui a parallèlement enregistré 6621 départs à la retraite non compensés »30.

21À cette pénurie des ressources humaines s’ajoute une répartition inégale de ces dernières sur les régions. C’est ainsi qu’en 2013, la région du grand Casablanca abritait le plus grand nombre de gynécologues, soit 44 sur 279 au niveau national, alors que les régions de Oued Eddahab-Lagouira et Laayoune-Boujdour Sakia lhamra avaient juste 3 gynécologues chacune. De la même façon, la région de Souss-Massa-Daraa comptait la plus grande part des sages-femmes et accoucheuses, soit 375 sur 3096 au niveau national, tandis que celle précitée de Oued Eddahab-Lagouira comprenait seulement 21 sages-femmes ou accoucheuses31.

  • 32 . Ministère de la Santé, Enquête nationale sur la population et la santé familiale (ENPSF 2011), Ra (...)

22Cette situation malencontreuse laisse libre cours au développement d’accouchements réalisés dans des conditions inadaptées par des personnes non qualifiées. À cet égard, la proportion des accouchements par un personnel médical qualifié a été et demeure toujours faible, surtout en milieu rural. Ainsi, l’enquête nationale sur la population et la santé familiale réalisée en 2011 a démontré, à partir d’un échantillon de femmes non célibataires âgées de 15 à 49 ans et ayant donné une naissance vivante pendant les 5 dernières années précédant l’enquête (2823 femmes en milieu urbain et 2825 en milieu rural) que cette proportion est estimée dans sa moyenne générale à 55% en milieu rural contre 92 % en milieu urbain32.

23Si l’accessibilité physique et géographique des femmes aux soins de santé reproductive demeure fortement freinée par des variables de déficit de ressources humaines et de manque d’infrastructures de santé reproductive, il n’en demeure pas moins que l’inaccessibilité des femmes à ces soins est également d’ordre socio-économique, éducatif et culturel.

Le recours des femmes aux soins de santé reproductive au Maroc : L’influence des facteurs socio-économiques, éducatifs et culturels

24Le recours des femmes aux soins de santé reproductive est corrélé à une pluralité de facteurs à la fois socio-économiques (niveau de vie, revenu, statut socio-économique…), éducatifs (analphabétisme, faible niveau d’instruction…) et culturels (résonnance d’une culture patriarcale dans la société….).

Facteurs socio-économiques

  • 33 . Gertler Paul., van der gaag jacques (1990) the willingness to pay for medical care. Evidence from (...)

25L’accès des femmes aux soins de santé reproductive est influencé par plusieurs facteurs qui tiennent plus à leur condition socio-économique (niveau de vie, revenu, statut social…). À ce propos, les deux chercheurs Paul Gertler et Jacques Van Der Gaag ont montré à travers l’étude qu’ils ont mené sur le système de santé en Côte d’Ivoire et au Pérou que « les individus vivant dans les ménages à revenus relativement élevés ont une probabilité plus élevée de se faire soigner que ceux des ménages pauvres33 ».

26Au Maroc, la pauvreté34, dont le taux ait avoisiné en 2014 les 4,8%35, avec des variations inégales entre le milieu urbain (1,6%) et rural (9,5%) et la vulnérabilité à la pauvreté36 dont le taux ait été à la même année de 12% avec des variations elles aussi importantes entre le milieu urbain (7,9%) et rural (19%)37, entravent peu ou prou l’accès des femmes à des soins de santé reproductive de qualité, ce qui se répercute de juré ou de facto sur le taux de mortalité maternelle mais également néonatale. Dans ce cadre, une étude menée sur les dossiers hospitaliers de 294 décès néonataux survenus à la maternité du CHU Mohammed VI de Marrakech, durant la période allant du 1er Janvier 2005 au 31 décembre 2006, a montré que sur 140 cas de décès parmi ces derniers, 106 avaient des parents dont le niveau socio-économique était bas soit 75%, 33 avaient des parents dont le niveau est moyen soit 23,6% et un seul cas dont les parents ont un niveau élevé soit 0,7%38.

  • 39 . Le RAMED est un régime d’assistance médicale pour les économiquement démunis mis en place au Maro (...)

27S’il est vrai dans ce cadre que certains soins en matière de médecine reproductive sont gratuits (soins prénatals, soins post-natals….) et que l’accès général des femmes aux soins de santé a été amélioré avec la mise en place du RAMED39, il est par contre important de relever que la pauvreté se vérifie davantage dans l’incapacité des femmes dans les milieux enclavés, notamment ruraux et montagneux, de se déplacer au centre de santé ou à l’hôpital le plus proche pour pouvoir recevoir les meilleurs soins ou accoucher dans les meilleures conditions, et ce en raison des coûts insupportables que peut engendrer un tel déplacement pour leurs ménages.

  • 40 . Zouini Mariam, El Hamdani Fatima Zahra, Baali Abdellatif, Cherkaoui Mohamed et Vimard Patrice, «  (...)

28À cet égard, des focus-groups qui ont été organisés en 2006 par des chercheurs auprès des femmes dans les trois vallées du grand Atlas (Azgour, Anougal et Imnane), relèvent que ces dernières « sont conscientes que l’hôpital est le lieu le plus sécurisé pour l’accouchement, préfèrent accoucher à domicile par des accoucheuses traditionnelles, en raison de l’insuffisance de moyens financiers, l’éloignement de la structure de santé et l’absence de leurs maris partis travailler en ville »40.

  • 41 . PAPFAM est l’abréviation du «The Pan-Arab Project for Family Health- Le Projet Pan-Arabe pour la (...)
  • 42 . Abdel-Ilah Yaakoubd, « La dimension sociale de la santé au Maroc », p. 39. in : Abdelmounaim Abou (...)

29Par ailleurs, la précarité socio-économique qui constitue la principale cause de la malnutrition, le manque d’hygiène ou la carence alimentaire que connaissent certaines femmes avant ou après leur accouchement, a par ricochet un grand impact en terme de mortalité post-néonatale par exemple, comme le montre les résultats de l’enquête de santé (PAPFAM41, 2003-2004), de laquelle il ressort que « le niveau de cette mortalité est presque multiplié par 5 lorsqu’on passe de la catégorie la plus aisée (5‰) à celle la moins bien lotie (24‰) »42.

30Les conditions socio-économiques des femmes ne sont pas les seules à expliquer leur recours limité aux soins de santé reproductive, puisque d’autres facteurs à connotation culturelle et éducative entrent en jeu dans cet état de choses.

Facteurs éducatifs et culturels

31Le faible niveau d’instruction des femmes, leur manque de sensibilisation et d’information, et le poids d’une culture patriarcale dans la société, constituent aussi autant de freins dont il faudrait délimiter les contours.

  • 43 . Voir : Lammel Annamaria. Fonctionnements cognitifs et connaissances culturelles. In: Journal des (...)
  • 44 . « Education and the use of maternal health care in Thailand », Social Science & Medicine, Vol 43, (...)
  • 45 . Gnanderman Sirpe, « Les déterminants du recours aux soins de santé prénataux au Burkina Faso », M (...)

32Cette variable du niveau d’éducation et de connaissances culturelles qui désigne le niveau d’accessibilité des individus aux connaissances et savoir-faire nécessaires qui leur permettront de prendre leurs places respectives à l’intérieur d’un groupe déterminé43 , détermine bien le statut des femmes au sein de la communauté et de leur ménage, ainsi que leur perception de la santé et de ses différents enjeux. Ainsi, la chercheure Shobana Raghupathy (1996) a bien démontré, en étudiant le cas de la Thaïlande, l’existence d’un lien entre l’analphabétisme et la santé, plus spécifiquement entre le niveau d’instruction des femmes et la mortalité infanto-juvénile et maternelle ainsi que l’accès fréquent des femmes instruites aux soins de santé reproductive44, tandis que « McCaw-Binns et al. (1995) et Wong et al. (1987) font ressortir un effet positif de l’éducation de la mère seulement sur le recours aux soins prénataux »45.

  • 46 . Ministère de la Santé, Enquête nationale sur la population et la santé familiale (ENPSF 2011), op (...)

33Au Maroc, l’enquête nationale sur la population et la santé familiale réalisée en 2011 a démontré, à partir d’un échantillon de femmes non célibataires âgées de 15 à 49 ans qui ont donné une naissance vivante pendant les 5 dernières années précédant l’enquête (4004 femmes sans certificat, 1304 d’un niveau fondamental et 333 d’un niveau secondaire et plus) que la proportion de celles qui ont été assistées par un personnel qualifié dans leur accouchement, est plus élevée chez celles instruites, et se situe ainsi à 65% chez celles sans certificats, à 90% chez celles d’un niveau fondamental puis à 99% chez les autres femmes qui ont un niveau secondaire ou plus46.

  • 47 . A. Akhchichen, « Les Hommes et la planification familiale au Maroc. Du côté des « oubliés », MSP/ (...)

34En matière de planification familiale, Ahmed Akhchichen note qu’ « au même âge de 18 ans, les jeunes filles rurales non scolarisées reproduisent le même comportement que les mères, les mêmes représentations sur la planification familiale »47.

  • 48 . Ministère de l’Economie et des Finances, Tableau de bord social, Juillet 2016, Rabat, p. IX. Disp (...)
  • 49 . Zouhair Gassim, « Genre et éducation sexuelle dans le système éducatif Marocain », Kohl : a journ (...)
  • 50 . El Arbi Housni, « Connaissance de la contraception et préparation au rôle reproductif ». In : Min (...)
  • 51 . Ibid., p. 96.

35Au Maroc, le facteur central qui affecte la santé reproductive des femmes est celui du manque de programmes d’information et de sensibilisation qui leur sont adressés en la matière, combiné à leur taux d’analphabétisme atteignant les 41% contre 22% pour les hommes48. Les acteurs impliqués directement ou indirectement dans cette œuvre d’information et d’éducation ne jouent pas leur rôle de façon correcte. C’est ainsi qu’excepté certaines connaissances rudimentaires présentes dans 14 manuels des Sciences de la vie et de la terre dispensés à tous les niveaux surtout secondaire collégial et secondaire qualifiant49, l’école marocaine n’a guère mis de programmes d’éducation sexuelle et reproductive de qualité permettant aux enfants dont ceux de sexe féminin de se sensibiliser davantage sur les représentations et le fonctionnement de leur appareil reproducteur de leur jeune âge jusqu’à leur puberté et âge adulte. Ceci se répercute sur les connaissances des jeunes en matière de santé reproductive dont celle contraceptive, comme le démontre les résultats de l’enquête nationale à indicateurs multiples et santé des jeunes réalisée en 2006-2007 par le ministère de la Santé, selon lesquels « un peu plus d’une jeune sur deux (52%) a déclaré que l’apparition des signes de puberté tels les règles ou le développement de la poitrine, a constitué pour elles un choc ou s’est traduite par une certaine peur comme elle a constitué pour 13% d’entre elles un certain embarras50 », et que « 15% des jeunes ne connaissent aucune méthode contraceptive, avec un taux plus élevé chez les jeunes pauvres, du milieu rural ou sans éducation51 ».

36De leur part, les médias devraient s’impliquer davantage dans l’éducation reproductive des femmes à travers les différents programmes qu’ils sont amenés à diffuser sur le sujet de la maternité sans risques et l’accouchement dans les lieux médicaux-hospitaliers.

37Cette opération d’information et de communication avec la population, spécialement les femmes, se heurte en milieu rural non seulement à une inaccessibilité physique des femmes aux Dar Al Oumouma en raison des distances les séparant de ces dernières, mais également à des perceptions culturelles planant autour de l’accès aux soins de santé reproductive.

  • 52 . Conseil Économique, Social et Environnemental, Les soins de santé de base : Vers un accès équitab (...)
  • 53 . Nathalie Bajos et al., « Tensions normatives et rapport des femmes à la contraception dans 4 pays (...)
  • 54 . Ibid.

38En effet, des hommes refusent par exemple que leur épouse soit soignée par un médecin ou infirmier homme52, de même que les femmes en milieu rural ne peuvent aller accoucher dans une maternité qu’après avoir reçu l’aval de leur mari, seul habilité à prendre les décisions, conformément aux normes de genre qui veulent que le pouvoir de décision soit masculin dans le monde rural Marocain. Ces normes se constatent aussi dans le milieu urbain au Maroc comme le montre les propos recueillis par une équipe de chercheurs lors de leurs entretiens semi-directs menés en 2006-2007 auprès de plusieurs femmes habitant la capitale Rabat et se soumettant à un certain « primat du plaisir sexuel masculin53 ». Ainsi, une femme marocaine nommée Sofia, âgée de 26 ans, ayant suivie des études supérieures, travaillant comme cadre au ministère de la Justice et mariée à un homme universitaire dont elle a deux enfants, affirme utiliser la méthode contraceptive des dates, mais se retrouve enceinte sans le vouloir, en raison de son souci de répondre aux attentes sexuelles de son mari qui n’a pas respecté les périodes d’abstinence54.

  • 55 . Ministère des Finances et de la privatisation, Rapport genre 2007 accompagnant la loi de finances (...)

39Ce constat d’autonomie relative des femmes se retrouve dans les résultats de l’enquête sur la population et la santé familiale 2003-2004, selon laquelle 47% des femmes interrogées estiment qu’ « elles sont empêchées d’accéder aux soins de santé reproductive du fait d’avoir à demander à leur mari la permission d’aller se soigner »55.

Conclusion

40La condition et le statut des femmes au Maroc ont certes évolué durant les dernières années et on évoque toujours dans les débats qui animent la société, les questions de parité Hommes-Femmes, d’accès des femmes aux postes de responsabilité, à l’emploi et à tous les droits qui leur sont accordés par la Constitution.

41Or, les efforts restent en deçà des attentes des femmes quelque soit leur rang social. Leur revendication est que toutes les initiatives mises en place par l’État doivent converger vers leur implication dans un esprit de parité avec les hommes.

  • 56 . Abdessamad Dialmy, « Identité masculine et santé reproductive au Maroc. Le féminisme des hommes o (...)

42Parmi les domaines dans lesquels les femmes souffrent davantage, la santé, notamment celle reproductive et sexuelle demeure le champ qui présente le plus de discriminations pour ces dernières qui sont, comme l’a révélé le sociologue Marocain Abdessamad Dialmy dans une de ses études, « confrontées, dans leur sexualité pré-conjugale, orientation sexuelle et l’autodétermination de leur sexualité pré-conjugale, à la résistance de la définition patriarcale de l’identité masculine, ainsi qu’à la supériorité juridique de l’homme perçu comme un être hétérosexuel, sexuellement contrôleur de son corps56 ». Ce rapport hommes femmes vient s’ajouter à d’autres facteurs qui freinent l’accès des femmes, notamment rurales, aux soins de santé reproductive, et qui relèvent soit de l’ordre de l’insuffisance des structures physiques et des ressources humaines devant assurer une offre de soins de qualité, soit de celui inhérent à leurs ressources financières limitées et analphabétisme.

  • 57 . Saïd Abdessadek, « Avortements clandestins au Maroc : une étude donne de nouveaux chiffres », art (...)

43Les avortements clandestins sont aussi parmi les causes de l’accroissement du taux de morbidité maternelle, comme le montre une étude analytique réalisée sur le sujet par l’Association marocaine de la planification familiale qui évoque que « les cas d’avortements clandestins concernent 5 à 8 femmes sur 1000, âgées généralement entre 15 et 44 ans. Ils sont la cause du décès de 2,4% des mères et 5,5 % meurent suite aux complications qui en sont la conséquence57 ».

44Pour remédier à cette situation qui ne fait qu’aggraver la vulnérabilité des femmes en termes de morbidité maternelle et infantile, de santé sexuelle et de suivi de grossesse, il est important que tous les acteurs de la société intervenant dans le domaine de la santé se mobilisent conjointement vers le seul objectif d’améliorer la santé maternelle et infantile de façon à atteindre les objectifs tracés à l’horizon 2030 dans le cadre des ODD.

45Ceci ne peut survenir sans qu’il y ait une coordination entre ces acteurs et un entrecroisement de leurs efforts dans une seule politique publique de santé qui soit bien claire en termes d’objectifs, avec une mobilisation de ressources budgétaires plus importantes, une implications des autres secteurs tels l’éducation en matière de sensibilisation et d’information, une bonne gouvernance des politiques publiques touchant le secteur ainsi qu’une valorisation des ressources humaines de santé et leur répartition équitable sur le territoire du royaume.

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Bibliographie

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Notes

1 . Définie par l’OMS comme étant « un état de complet bien-être physique, mental et social, et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Voir : http://www.who.int/topics/reproductive_health/fr/

2 . La santé reproductive s’intéresse « aux mécanismes de la procréation et au fonctionnement de l’appareil reproducteur à tous les stades de la vie, tout en impliquant également la possibilité d’avoir une sexualité responsable, satisfaisante et sûre ainsi que la liberté pour les personnes de choisir d’avoir des enfants si elles le souhaitent et quand elles le désirent ». Voir : Ibid.

3 . World Health Organization, Trends in maternal mortality : 1990 to 2015: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division, 2015, Genève, p.74. Disponible en ligne sur : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194254/1/9789241565141_eng.pdf (dernière consultation le 10/12/2016).

4 . Haut-Commissariat au Plan, le Maroc entre Objectifs du Millénaire pour le Développement et Objectifs de Développement Durable. Les acquis et les défis, Rapport national 2015, Août 2015, Rabat, p. 57.

5 . Ibid., p. 64.

6 . Ibid., p. 56.

7 . Brusil Metou, « Des OMD aux ODD : Le nouveau programme des Nations Unies pour éradiquer la pauvreté dans le monde », sentinelle-droit-international.fr, soumis le 10/03/2015. Disponible en ligne sur : http://www.sentinelle-droit-international.fr .

8 . Commission Européenne, Après 2015 : Une Action mondiale pour un avenir inclusif et durable : Chapitre 1 sur les leçons de l’expérience des OMD, Rapport Européen sur le développement 2013, pp. 21- 23. Disponible en ligne sur : https://ec.europa.eu/europeaid/sites/devco/files/red-rapport-chapitre1-2013_fr.pdf (dernière consultation le 05/03/2017).

9 . http://cartesanitaire.sante.gov.ma/offresoins/National.aspx

10 . http://www.indexmundi.com/map/?v=2227&l=fr

11 . Ibid.

12 . Défini par l’UNICEF comme étant « Pourcentage de femmes (âgées de 15 à 49 ans) qui ont accouché dans un établissement de santé ». Voir : UNICEF, La situation des enfants dans le monde 2016, Juin 2016, p. 149. Disponible en ligne sur le site : file:///C:/Users/pc/Downloads/UNICEF_SOWC_2016_French_LAST.pdf (dernière consultation le 08/09/2017).

13 . Voir : Ibid., p. 147.

14 . Voir : Ibid., p. 146.

15 . Voir : Ibid., p. 148.

16 . Ministère de la Santé, Santé en chiffres 2014, Edition 2015, p. 10. Disponible en ligne sur : http://www.sante.gov.ma/Publications/Etudes_enquete/Documents/04-2016/SANTE%20EN%20CHIFFRES%202014%20Edition%202015.pdf (dernière consultation le 19/03/2017).

17 . http://www.hcp.ma/glossary/Taux-de-mortalite-maternelle_gw85.html

18 . http://cartesanitaire.sante.gov.ma/offresoins/National.aspx

19 . http://cartesanitaire.sante.gov.ma/offresoins/National.aspx

20 . Étude réalisée par un groupe de chercheurs relevant du Laboratoire d’Ecologie Humaine de la Faculté des Sciences Semlalia, Université Cadi Ayyad, Marrakech, et du Laboratoire Population-Environnement-Développement de l’Université de Provence à Marseille, avec le soutien du Comité scientifique franco-marocain Volubilis dans le cadre des Partenariats Hubert Curien.

21 . Cherkaoui Mohamed, Baali Abdellatif, Hilali Mohamed Kamal, Baudot Patrick, El Hamdani Fatima Zahra, Lahmam Aziz, Sabir Btissam, Zouini Mariam et Vimard Patrice, « Impact des services de soins de santé de base dans l’amélioration de l’accès aux soins de santé de la reproduction des populations vulnérables du Haut Atlas de Marrakech », p. 123. in : Abdelmounaim Aboussad, Mohamed Cherkaoui et Patrice Vimard (Eds), Santé et vulnérabilité au Maroc, Marrakech, 2010, p. 117-133. Disponible en ligne sur : http://hal.ird.fr/file/index/docid/576499/filename/SantA_et_vulnA_rabilitA_s_au_Maroc_Aboussad_Cherkaoui_Vimard.pdf (dernière consultation le 20/03/2017).

22 . Conseil Économique, Social et Environnemental, Les soins de santé de base : Vers un accès équitable et généralisé, Saisine n°4/2013, Rabat, p. 45. Disponible en ligne sur : http://www.cese.ma/Documents/PDF/Rapport%20SSB%20VF.pdf (dernière consultation le 12/12/2016).

23 . Transformés aujourd’hui en des Instituts supérieurs des sciences de santé.

24 . Anasse Amrani Joutei, système de formation des professionnels de santé : État actuel et perspectives de la formation du personnel infirmier, Conférence Marrakech, Division de la formation, Ministère de la santé, p. 16. Disponible en ligne sur : http://pharmacie.ma/uploads/pdfs/Systeme_de_formation.pdf (dernière consultation le 19/03/2017).

25 . UNFPA, the state of the world’s midwifery 2014 a universal pathway. a woman’s right to health, 2014, p. 140. Disponible en ligne sur : http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/EN_SoWMy2014_complete.pdf (dernière consultation le 19/03/2017).

26 . http://cartesanitaire.sante.gov.ma/offresoins/National.aspx

27 . Conseil Économique, Social et Environnemental, Les soins de santé de base : Vers un accès équitable et généralisé, op.cit., p. 29.

28 . Zouini Mariam, El Hamdani Fatima Zahra, Baali Abdellatif, Cherkaoui Mohamed et Vimard Patrice, « La morbidité maternelle chez les populations rurales et isolées au Maroc. L’apport d’un système d’observations conjointes pour une meilleure connaissance », 2006, pp.1-21. Disponible en ligne sur : https://www.uclouvain.be/cps/ucl/doc/demo/documents/Zouini.pdf (dernière consultation le 13/12/2016).

29 . Ibid.

30 . Conseil Économique, Social et Environnemental, Les soins de santé de base : Vers un accès équitable et généralisé, op.cit., p. 31.

31 . http://cartesanitaire.sante.gov.ma/offresoins/National.aspx

32 . Ministère de la Santé, Enquête nationale sur la population et la santé familiale (ENPSF 2011), Rabat, Décembre 2012, p.138. Disponible en ligne sur : http://www.sante.gov.ma/Documents/Enqu%C3%AAte%20.pdf (dernière consultation le 05/03/2017).

33 . Gertler Paul., van der gaag jacques (1990) the willingness to pay for medical care. Evidence from two developing countries, baltimore johns hopkins university press. Cité in : Gnanderman Sirpe, « Les déterminants du recours aux soins de santé prénataux au Burkina Faso », Mondes en développement, De Boeck Supérieur, 2011/1, n°153, p. 32. Disponible en ligne sur : file:///C:/Users/pc/Downloads/MED_153_0027%20(1).pdf (dernière consultation le 19/12/2016).

34 . Le taux de pauvreté est défini par le Haut Commissariat au Plan (HCP) comme la proportion des personnes pauvres dans la population, voire le pourcentage des individus membres d’un ménage dont la dépense par tête est inférieure au seuil de pauvreté relative. En 2007, ce seuil a été de 3834 DH par personne et par an en milieu urbain et de 3569 DH par personne et par an en milieu rural. Voir : http://www.hcp.ma/glossary/Pauvrete-vulnerabilite-et-inegalite_gi2103.html?l=T#l_T

35 . http://www.hcp.ma/Indices-de-la-pauvrete-vulnerabilite-et-inegalite-selon-le-milieu-de-residence-2014_a658.html (dernière consultation le 04/09/2017).

36 . Le taux de vulnérabilité à la pauvreté est défini par le Haut Commissariat au Plan (HCP) comme la proportion des individus dont la dépense annuelle moyenne par personne se situe entre le seuil de la pauvreté relative et 1,5 fois ce seuil. Voir : http://www.hcp.ma/glossary/Pauvrete-vulnerabilite-et-inegalite_gi2103.html?l=T#l_T

37 . http://www.hcp.ma/Indices-de-la-pauvrete-vulnerabilite-et-inegalite-selon-le-milieu-de-residence-2014_a658.html

38 . Rachidatou Compaoré, Mortalité néonatale intrahospitalière au CHU Mohammed VI de Marrakech, Thèse de Doctorat en médecine présentée en 2009 à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de l’Université Cadi Ayyad de Marrakech, p. 17. Disponible en ligne sur : http://wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2009/these59-09.pdf (dernière consultation le 19/03/2017).

39 . Le RAMED est un régime d’assistance médicale pour les économiquement démunis mis en place au Maroc en 2002 pour faire bénéficier de ses prestations les personnes ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux soins. Voir : https://www.ramed.ma/(S(vznlvbz4idcnwals0lswujos))/fr/Commun/home.aspx

40 . Zouini Mariam, El Hamdani Fatima Zahra, Baali Abdellatif, Cherkaoui Mohamed et Vimard Patrice, « La morbidité maternelle chez les populations rurales et isolées au Maroc. L’apport d’un système d’observations conjointes pour une meilleure connaissance », op. cit.

41 . PAPFAM est l’abréviation du «The Pan-Arab Project for Family Health- Le Projet Pan-Arabe pour la Santé Familiale ». 

42 . Abdel-Ilah Yaakoubd, « La dimension sociale de la santé au Maroc », p. 39. in : Abdelmounaim Aboussad, Mohamed Cherkaoui et Patrice Vimard (Eds), Santé et vulnérabilité au Maroc, op.cit., p. 25-56.

43 . Voir : Lammel Annamaria. Fonctionnements cognitifs et connaissances culturelles. In: Journal des anthropologues, n°70, 1997. Anthropologie et cognition, sous la direction de André-Marie Despringre et Dominique Lestel. pp. 113-124. Disponible en ligne sur : http://www.persee.fr/doc/jda_1156-0428_1997_num_70_1_2050 (dernière consultation le 03/03/2017).

44 . « Education and the use of maternal health care in Thailand », Social Science & Medicine, Vol 43, Issue 4, Septembre 1996, pp. 459-471. Disponible en ligne sur: https://www.researchgate.net/publication/14360364_Education_and_the_Use_of_Maternal_Health_Care_in_Thailand (dernière consultation le 18/12/2016).

45 . Gnanderman Sirpe, « Les déterminants du recours aux soins de santé prénataux au Burkina Faso », Mondes en développement, De Boeck Supérieur, 2011/1, n°153, p. 33. Disponible en ligne sur : file:///C:/Users/pc/Downloads/MED_153_0027%20(1).pdf (dernière consultation le 19/12/2016).

46 . Ministère de la Santé, Enquête nationale sur la population et la santé familiale (ENPSF 2011), op.cit., p. 138.

47 . A. Akhchichen, « Les Hommes et la planification familiale au Maroc. Du côté des « oubliés », MSP/USAID, Octobre 1998. Cité in : Hind Filali, « Approches qualitatives en santé reproductive », in : IV- santé en matière de reproduction, morbidité et mortalité, Haut commissariat au Plan, p. 225-258.

48 . Ministère de l’Economie et des Finances, Tableau de bord social, Juillet 2016, Rabat, p. IX. Disponible en ligne sur : https://www.finances.gov.ma/Docs/depf/2016/TB%20social%202016.pdf (dernière consultation le 20/12/2016).

49 . Zouhair Gassim, « Genre et éducation sexuelle dans le système éducatif Marocain », Kohl : a journal for body and gender research, Vol.1, No.2, Winter 2015, p. 99. Dsponible en ligne sur : http://gsrc-mena.org/kohl/wp-content/uploads/2015/12/Gassim-Genre-et-Education-Sexuelle.pdf (Dernière consultation le : 20/12/2016).

50 . El Arbi Housni, « Connaissance de la contraception et préparation au rôle reproductif ». In : Ministère de la santé, Enquête Nationale à Indicateurs Multiples et Santé des Jeunes (ENIMSJ, 2006-2007), Janvier 2008, Rabat, p.99. Disponible en ligne sur : http://www.sante.gov.ma/Publications/Etudes_enquete/Documents/ENIMSJ_%20Rapport%20final.pdf (dernière consultation le 12/03/2017).

51 . Ibid., p. 96.

52 . Conseil Économique, Social et Environnemental, Les soins de santé de base : Vers un accès équitable et généralisé, op. cit., p. 45.

53 . Nathalie Bajos et al., « Tensions normatives et rapport des femmes à la contraception dans 4 pays africains », Population 2013/1 (Vol. 68), p. 25-26. Disponible en ligne sur : https://www.cairn.info/revue-population-2013-1-page-17.htm (dernière consultation le 10/03/2017).

54 . Ibid.

55 . Ministère des Finances et de la privatisation, Rapport genre 2007 accompagnant la loi de finances, 2006, Rabat, p. 24. Disponible en ligne sur : https://www.finances.gov.ma/Docs/2006/depf/rapport_genre_2007.pdf (dernière consultation le 20/12/2016).

56 . Abdessamad Dialmy, « Identité masculine et santé reproductive au Maroc. Le féminisme des hommes ordinaires. Agadir. [Masculine identity and reproductive health in Morocco: the feminism of common men. Agadir] », MLE Ressource, 2000. Disponible en ligne sur: https://www.urbanreproductivehealth.org/resource/identite-masculine-et-sante-reproductive-au-maroc-le-feminisme-des-hommes-ordinaires-agadir (dernière consultation le 16/03/2017).

57 . Saïd Abdessadek, « Avortements clandestins au Maroc : une étude donne de nouveaux chiffres », article publié le 12 novembre 2016, sur le journal électronique : lesiteinfos. Voir : http://www.lesiteinfo.com/maroc/avortement-clandestins-au-maroc-une-etude-donne-de-nouveaux-chiffres/

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Pour citer cet article

Référence papier

Karim Zaouaq, « Les femmes et l’accès aux soins de santé reproductive au Maroc  », L’Année du Maghreb, 17 | 2017, 169-183.

Référence électronique

Karim Zaouaq, « Les femmes et l’accès aux soins de santé reproductive au Maroc  », L’Année du Maghreb [En ligne], 17 | 2017, mis en ligne le 13 novembre 2017, consulté le 12 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/anneemaghreb/3236 ; DOI : 10.4000/anneemaghreb.3236

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Auteur

Karim Zaouaq

Doctorant en Droit Public et Sciences Politiques, Faculté des Sciences Juridiques, Économiques et Sociales, Ain Chock, Université Hassan II, Casablanca.

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