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Dossier thématique

Moyennes statistiques et transformations du droit de la santé

Anne-Sophie Ginon
p. 75-85

Résumés

L’analyse des réorganisations récentes du système de santé montre une montée en puissance du recours à la moyenne statistique, c’est-à-dire à la donnée chiffrée établissant une moyenne. Cet outil statistique est en effet utilisé pour corriger des disparités, des écarts qui ont vocation à identifier des déficits ou à l’inverse des excès dans l’organisation démographique des soins et même dans les prescriptions médicales. En repérer non seulement les modalités de construction mais aussi les effets qu’il produit sur les catégories traditionnelles du droit de la santé, tel est l’objet de cet article.

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Texte intégral

  • 1  Loi n° 2004-810 du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie, JO du 17 août 2004.
  • 2  Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la sa (...)
  • 3  Loi n° 2011-940 du 10 août 2011, portant modification de certaines dispositions de la loi n° 2009- (...)
  • 4  V. Le Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire, éd. Odile Jacob, 2011.
  • 5  V. à titre d’exemple, l’ensemble des mesures incitatives du type exonérations fiscales et sociales (...)
  • 6  V. l’ensemble des mesures conventionnelles coercitives adoptées depuis 2008 (avenant n° 1 à la con (...)
  • 7  V. par exemple, le Rapport d’information de H. Maurey, « Déserts médicaux : agir vraiment », n° 33 (...)

1La réforme de l’assurance maladie en 20041 et celle plus récente de l’organisation des soins par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi dite HPST)2 qui a encore été récemment modifiée en 2011 par la loi Fourcarde3 ont donné lieu à de nombreux commentaires, plus ou moins critiques, sur les transformations que ces lois ont cherché à produire dans l’organisation des soins, et plus profondément dans le système de santé : on peut ainsi évoquer le manifeste des chefs de services hospitaliers qui se sont élevés contre la profonde réorganisation du pilotage des établissements de santé4 ou encore les débats qui ont opposé le Gouvernement avec les syndicats de médecins et les Ordres professionnels lors de la mise en place de mesures incitatives5, et même coercitives6 pour guider leur choix d’installation, leur obligation de permanence des soins et même leurs comportements de prescription7.

2Notre étude aujourdhui n’a pas pour objet de présenter les points de transformation du système de santé souhaités par ces lois, mais entend témoigner de la montée en puissance de la moyenne statistique, c’est-à-dire de la donnée chiffrée établissant une moyenne dans les dispositifs juridiques qui gouvernent les professionnels de santé. La moyenne est en effet constamment utilisée pour rendre compte de l’activité médicale, qu’il s’agisse du nombre moyen d’omnipraticiens exerçant en Île-de-France (IDF) ou encore du nombre de jours d’arrêts de travail indemnisés qu’un médecin généraliste prescrit par an. À l’observation, on s’aperçoit que l’utilisation de cet outil statistique qui permet de calculer des moyennes est utilisé pour corriger des disparités, des écarts qui ont vocation à identifier des déficits ou à l’inverse des excès.

3Ces deux lois ont eu en effet une ambition commune : celle de relever le « défi » des inégalités pour reprendre le vocabulaire utilisé lors des travaux parlementaires, le défi de « corriger les fortes disparités » qui sobservent aujourdhui dans loffre de soins. Ainsi et après une période descriptive qui a consisté à faire émerger des écarts de volume entre les prescriptions médicales et à élaborer des moyennes pour quantifier les déficits dans l’offre de soins, les lois sont devenues porteuses d’une forte dimension correctrice des inégalités ainsi repérées. Toute une série de mesures plus ou moins coercitives à l’encontre des professionnels de santé ont été mises en place.

4C’est donc ici le recours constant des dispositifs juridiques à ces moyennes qui mérite d’être décrit (I) pour caractériser ensuite ce que produit l’usage de ces moyennes sur le droit de la santé, très certainement selon nous, une indifférence à ses constructions juridiques, si ce n’est une forte perturbation de ses catégories de raisonnement et ses dispositifs d’attribution de droits aux assurés sociaux (II).

I. Les usages de la moyenne statistique

  • 8  Précitées.

5Les lois de 2004 et de 20098 ont fait une large place à l’établissement de scores quantitatifs pour réorganiser l’offre de soins sur le territoire. L’établissement de ces moyennes est ainsi grandement utilisé par le droit légiféré et ce à deux titres au moins :
pour corriger les disparités dans l’offre de soin, c’est-à-dire établir les écarts dans la cartographie régionale des soins et ainsi déterminer le champ dapplication des mesures correctrices de ces disparités : il s’agit ici de décider de l’éligibilité du professionnel de santé au bénéfice des dispositifs législatifs, voire à la contrainte législative (A) ; mais aussi pour juger des volumes de prescription de soins par rapport à une moyenne régionale, dans le but d’identifier les excès de prescriptions et déclencher des procédures de contrôle sur l’activité du professionnel de santé (B).

A. L’utilisation de la moyenne statistique pour corriger les disparités dans l’offre de soins

  • 9  V. le Rapport d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, présenté par M. Ber (...)

6Les données chiffrées sont au cœur de la réforme introduite par la loi HPST qui a fait le constat suivant : la population médicale au sens large est une population à problème, c’est-à-dire qui pose un problème à l’État car elle génère de l’inégalité dans l’offre de soins qu’elle dispense aux usagers du système. Deux disparités dans l’organisation des soins ont ainsi trouvé une légitimité aux yeux du législateur9 :

7Il existerait une répartition géographique inégale, voire inéquitable des professionnels de santé sur le territoire français qui confronterait les citoyens à une inégalité dans leur accès aux soins : il s’agit ici d’une rhétorique bien connue maintenant qui fait état de l’existence « de déserts médicaux » ;

8Un déficit démographique profond s’annoncerait à lhorizon 2020 pour certaines spécialités de médecine, mais également pour certaines professions paramédicales : on serait ici face à une grande « pénurie dans les effectifs médicaux » ;

9Fort de ces deux constats de disparités, disparités géographiques d’une part et disparités démographiques, d’autre part, la loi HPST a créé des outils législatifs à visée correctrice pour modifier les comportements identifiés comme problématiques des professionnels de santé.

  • 10  V. le Rapport d’information de Valérie Boyer, A.N. 30 mars 2011, n° 3293.
  • 11  Art. L. 632-6 du Code de l’éducation.
  • 12  V. notamment l’arrêté du 12 juillet 2010, JO du 12 juillet 2010.

10Ainsi et dans le but d’agir sur la répartition géographique et sur la pyramide des âges de ces professionnels, le législateur a adopté un répertoire de mesures législatives, qui sont, selon la gradation qu’il a lui-même proposée, pour certaines des mesures uniquement « incitatives », pour d’autres des mesures dites « désincitatives », voire « plus contraignantes »10. Elles peuvent consister, par exemple, en l’apport d’aides matérielles et fiscales pour l’installation de certains professionnels de santé sur des territoires précis (ces aides sont négociées par les partenaires conventionnels ou attribuées par les collectivités territoriales) ; à octroyer des bourses d’études assorties d’obligations de service en zone déficitaire (c’est la création du contrat d’engagement de service public)11 ; à établir un lien direct entre le choix de la ville dinscription en internat en médecine et le choix dune spécialisation médicale pour former les futurs médecins dans certains territoires : cest la réforme des études médicales et de linternat en médecine qui a été conduite par la loi HPST pour que le nombre de postes offerts dans les spécialités de médecine soit fixé par rapport aux besoins qui s’expriment dans des subdivisions ou des villes12 ;

  • 13  V. l’article L. 1434-7 du CSP et l’arrêté du 21 décembre 2011 relatif aux dispositions applicables (...)

11Ces diverses mesures correctrices prétendent ainsi encadrer nouvellement les droits et les libertés des professionnels de santé, notamment la liberté d’installation ou encore le choix de qualifications, le mode d’exercice professionnel comme les statuts et les activités de dispensation de soins (médecine de groupe, cabinet isolé, organisation du temps de travail, permanence des soins…). Elles ont en commun d’être assises sur une seule et même catégorie qui fonde leur applicabilité, c’est-à-dire l’éligibilité du professionnel de santé à en être le destinataire, à savoir avoir un lieu d’exercice dans une zone géographique qui aura été qualifiée de zone de mise en œuvre des mesures en raison de sa « fragilité en soins » à partir dune moyenne statistique régionale13.

12Ainsi, l’identification chiffrée d’un déficit régional fonde non seulement l’adoption des mesures législatives, mais permet aussi de déclencher l’application de règles spécifiques pour l’exercice d’une profession de santé. C’est donc l’identification d’un écart chiffré défavorable par rapport à une moyenne régionale qui désigne les destinataires éligibles aux dispositifs législatifs. La qualification de « fragilité » attribuée à la zone dimplantation ou dexercice du professionnel, voire de létablissement de santé ou du centre de santé déterminera ainsi le droit applicable à l’exercice professionnel, et même parfois le régime des études des étudiants qui se destinent à entrer dans une des professions visées (possibilité pour les étudiants en médecine de se voir proposer des allocations mensuelles jusqu’à la fin de leurs études médicales).

13Le législateur est encore allé plus loin en décidant que la moyenne régionale chiffrée pouvait également être l’instrument d’identification de médecins sur-prescripteurs en soins, de sorte que la moyenne statistique permet cette fois-ci de caractériser des excès en volume de prescriptions et de déclencher la mise en place de contraintes nouvelles pour encadrer l’activité du professionnel concerné.

B. La moyenne statistique pour corriger des écarts de volume dans les prescriptions

14En 2004, le législateur a souhaité prendre au sérieux le constat qui était souvent fait dans la branche maladie du poids excessif de certaines dépenses, notamment la part croissante des dépenses engagées au titre des indemnités journalières d’arrêt de travail. Ne pouvant se satisfaire des causes traditionnellement mises en avant pour expliquer ce poste de dépenses, tel le vieillissement de la population ou encore l’évolution de la conjoncture économique, les rapporteurs de la loi de 2004 ont mis en évidence l’existence d’importantes disparités géographiques dans la prescription de ces arrêts de travail.

15Il ainsi été observé que la « consommation » d’arrêts de travail était de 6 jours par an en moyenne par actif occupé à Paris contre près de dix-huit jours dans le Gard et c’est ce constat chiffré du nombre de jours d’arrêts de travail indemnisés qui a fondé la création d’une nouvelle procédure dont le seul objet est de lutter contre les excès en volume jugés trop coûteux pour le système d’assurance maladie.

  • 14  V. l’article L. 162-1-15 du CSS et les articles R. 148-1 et s. du CSS issus du décret n° 2011-511 (...)

16Cette procédure a consisté à mettre en place des « critères quantitatifs ciblés de prescriptions » à partir desquels le directeur dun organisme local dassurance maladie peut déclencher une procédure de mise sous accord préalable des prescriptions à venir du médecin qu’il aura ainsi repéré14. Les conséquences juridiques de cette mise sous accord ne sont pas négligeables puisque cette procédure permet, pour une durée maximale de six mois, de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical de la Caisse le versement des indemnités journalières compensant les arrêts de travail des assurés sociaux. On comprend dès lors l’importance acquise par les critères quantitatifs qui fixent le seuil de déclenchement de cette procédure laquelle consistera, en quelque sorte, en une « mise sous tutelle » des prescriptions à venir du médecin.

  • 15  Parmi lesquels nous faisons le choix de citer les travaux suivants : R. Salais, « La donnée n’est (...)

17Si l’on constate la forte utilisation des moyennes dans la réorganisation du système de santé, il faut, comme nous l’ont montré les travaux de Robert Salais15, s’intéresser à leurs modalités de construction et au sens qu’imprime cette utilisation mécanique de la moyenne sur le droit de la santé. À l’examen, on s’aperçoit en effet que la moyenne statistique est indifférente aux catégories structurantes du droit de la santé, plus encore elle en vient à reconfigurer les modes de construction et de détermination juridique des droits des assurés sociaux. C’est ainsi le sens et la portée de la moyenne statistique qu’il faut maintenant dessiner.

II. Sens et portée de la moyenne statistique

18Parce que la comparaison du comportement des professionnels de santé avec la moyenne quantitative a acquis une place de choix dans le droit légiféré, la méthode d’établissement des indicateurs et des scores devient fondamentale pour repérer le type de pensée qu’ils véhiculent. Plus encore, c’est leur portée, c’est-à-dire leur indifférence presque méthodologique envers les constructions juridiques, et même les perturbations qu’ils introduisent dans les catégories du droit de la santé qui méritent d’être tracées ici.

A. Les modalités d’établissement des moyennes

19L’indicateur statistique permet, dans un premier temps, d’établir une cartographie de l’offre de soins sur le territoire, et plus finement une cartographie régionale des services rendus auprès des patients. Cet indicateur est déclinable à l’infini puisqu’il lui est toujours possible de séquencer plus petitement l’observation et de la faire porter sur une catégorie d’observation plus fine : aussi, les dispositifs législatifs prêtent-ils tout autant attention à l’établissement d’une cartographie régionale permettant de décrire toute l’offre de soins sur un territoire donné, on parle alors de l’établissement d’un « score pluriprofessionnel », qu’aux observations plus fines qui peuvent être élaborées et qui peuvent aller jusqu’au décompte du nombre de jours d’arrêt de travail indemnisés.

20Or, l’étude des règles de construction de ces scores ne peut que laisser perplexe : les textes disent très peu de choses sur les modalités d’établissement des moyennes. On s’aperçoit même qu’ils organisent plusieurs options de construction, options qui sont non seulement laissées à la discrétion du décideur public, mais qui fixent aussi par avance ce que l’on a à savoir sur les professionnels de santé. De sorte que la base informationnelle de jugement sur la réalité est prédéterminée : elle est uniquement démographique.

21Pour ne prendre qu’un seul exemple, on relèvera que c’est le directeur de l’Agence Régionale de Santé (ARS) qui détermine la zone géographique de l’étude : il choisit non seulement le niveau spatial de recueil des données, mais également la population médicale qu’il entend dénombrer, mais encore la base de données qu’il va utiliser pour y parvenir et même le nombre et les thèmes des indicateurs de fragilité qu’il entend caractériser. Enfin, il sera également maître des rapports à établir entre les différents scores obtenus pour arriver au chiffre final d’identification du niveau de fragilité de la zone géographique.

  • 16  Précité.

22En effet, deux règles seulement pour identifier des zones ont été énoncées par l’arrêté du 21 décembre 201116 :

23D’une part, il est indiqué que les zones doivent être constituées « d’unités territoriales référencées par l’INSEE », de sorte que le directeur de lARS est tenu dutiliser le code officiel géographique des zonages retenu par l’INSEE pour procéder à la cartographie de sa région.

  • 17  Et ainsi d’utiliser un zonage par « unités urbaines », zonage qui porte sur une commune ou unité d (...)
  • 18  V. Projet Régional de Santé de l’ARS Île-de-France. Détermination des zones déficitaires en Île-de (...)
  • 19  V. Schéma régional d’organisation des soins, PACA et Corse, 2012-2016.

24Cette nomenclature est, on le sait très vaste, puisqu’il est possible de s’intéresser à une commune ou d’utiliser des subdivisions plus fines, telles le canton ou le « pseudo-canton » que l’on appelle aussi « canton-ville », voire d’utiliser le découpage en zones urbaines sensibles (ZUS) et même de retenir, non plus les découpages administratifs proposés par l’INSEE, mais la nomenclature des zonages d’études de l’INSEE17. À l’examen, on s’aperçoit que l’Île-de-France a procédé à une cartographie des fragilités à partir du « pseudo-canton » pour la région parisienne et des « zones urbaines sensibles » pour Paris18, là où le directeur de l’ARS de Corse a choisi l’unité « bassins de vie ». Quant au directeur de l’ARS PACA, il a souhaité établir des unités géographiques plus fines et a retenu le découpage du « canton regroupé »qui est utilisé par la Fédération nationale des observatoires de santé19.

25La seconde règle concerne, quant à elle, la projection démographique pour établir la densité médicale de la région : l’arrêté indique que la part de population vivant dans les zones ainsi définies est plafonnée pour tenir compte des inégalités de répartition des médecins et garantir une équité entre les régions ; le directeur de l’ARS est donc tenu de se référer aux pourcentages chiffrés arbitrés par le cabinet dans l’arrêté. Pour l’Île-de-France, il est, par exemple, mentionné que la valeur arbitrée par le cabinet pour l’indicateur zonage est de 7 % de la population, là où elle est, pour la région Centre, de 14,2 %. Cette valeur repose donc sur une projection démographique à partir de la donnée chiffrée représentant la population légale recueillie en 2008 avec la projection proposée de population qui vivra dans cette zone.

26Les directeurs d’ARS disposent, on l’a compris, à toutes les étapes de létablissement du zonage, d’une liberté de choix qui s’exprime tant sur le périmètre géographique retenu que sur le type de données à comptabiliser. Toutes les unités de référence reposent sur des choix des directeurs des ARS.

27On remarquera que ce choix s’amplifie encore puisque le législateur laisse au directeur de l’ARS le choix d’énoncer les déterminants de la fragilité, tant leur nombre que leurs thèmes et les règles d’établissement des scores. On notera, sur les indicateurs de fragilité, une grande variabilité : l’Île-de-France retient quatre indicateurs, la région Corse a établi un « scoring » à partir dun indicateur synthétique compilant une cinquantaine de variables concernant la population, la démographie médicale, la consommation de soins, lenvironnement, laccessibilité aux services de premier recours, la santé publique. Quant à la région PACA, la fragilité sentend uniquement en termes « de prise en charge de proximité » ce qui a permis au directeur de l’ARS concerné de procéder au classement des espaces de proximité en trois catégories pour permettre une gradation du risque de désertification médicale et/ou de désorganisation. La fragilité est alors identifiée à partir de deux critères cumulatifs : un faible effectif en médecins généralistes et une densité inférieure à la moyenne nationale mais il a été aussi possible d’identifier d’autres zones fragiles en raison de critères variés : désinstallation récente des professionnels de santé, isolement, environnement sanitaire peu favorable. On perçoit très vite comment la valeur chiffrée se concentre sur des phénomènes qui sont à « portée de main », c’est-à-dire sur ce qui est observable.

  • 20  V. R. Salais, « La donnée n’est pas un donné », préc.

28Plus encore, les textes déterminent ce qu’il y a à connaître sur les professions de santé de sorte que le projet régional de l’ARS ne s’exprime qu’en termes démographiques. Le savoir sur les professions de santé est exclusivement centré sur l’information démographique, laquelle devient la seule base informationnelle de jugement sur la réalité et, par là-même, expulse d’autres formes de construction de la connaissance, en particulier la prise en compte des réalités sociales. C’est d’ailleurs sur ce point que Robert Salais a montré, à l’aide des travaux qu’il a menés sur la Stratégie européenne pour l’emploi ainsi que sur la rhétorique de la performance, combien la quantification participe de moins en moins du processus de connaissance que de celui de la justification politique20.

29Pour l’établissement de la moyenne régionale de prescriptions d’arrêts de travail indemnisés, s’observent la même prédétermination du savoir à établir et les mêmes possibilités de choix offertes à celui qui construit la statistique. Le directeur de la CPAM dispose du pouvoir d’élaborer, comme bon lui semble, le niveau du seuil de déclenchement de la procédure de contrôle préalable de toutes les prescriptions du médecin concerné. Si les travaux parlementaires avaient en 2004 évoqué l’idée d’un seuil de prescription de 4 fois plus que la moyenne régionale qui conduisait à viser 180 médecins généralistes en 2006 et 2007, chaque directeur local est autorisé à déterminer le seuil de caractérisation de l’excès de prescriptions.

  • 21  V. CE, 4 mai 2011, Req. n° 341107, Rec. Lebon, RJS 2011, n° 643 ; Dr. soc. 2011.974, concl. Maud V (...)
  • 22  Les correctifs qui ont été admis par les juges du fond sont les suivants :

30À cet égard, on notera que le Conseil d’État dans un arrêt rendu le 4 mai 201121 s’est refusé à invalider le mode détermination du seuil dans un contentieux qui opposait la CPAM du Loiret à un médecin généraliste. Il a même relevé que la comparaison de la prescriptions d’arrêts de travail avait été faite par rapport aux 2078 médecins généralistes du ressort de la CPAM du Loiret et que même en tenant compte des correctifs statistiques proposés par le requérant22, « le nombre de jours d’arrêts de travail prescrits pour une activité et une patientèle égale à la moyenne régionale était de 6 983 soit 2,5 fois plus que la moyenne de ses confrères ». La moyenne qui est établie permet de déterminer le médecin généraliste, c’est-à-dire celui qui prescrit un nombre d’arrêts de travail acceptable. La moyenne ainsi calculée sert donc ici à qualifier l’acceptable et à juger des excès.

31Il reste à tenter de repérer les effets de l’utilisation de ces moyennes statistiques sur les constructions du droit de la santé. Selon nous, deux effets peuvent être caractérisés : d’abord, une indifférence certaine de la pensée statistique envers les catégories juridiques d’identification des professions de santé, et très certainement les indices d’une corrosion plus profonde dans la façon de construire les droits des assurés sociaux.

B. De l’indifférence à la corrosion de la construction juridique ?

32Les moyennes statistiques qui prétendent jeter les bases d’un savoir sur l’offre de soins pour structurer le processus d’application et de jugement transforment et reconfigurent le droit de la santé. L’institution de la pensée statistique dans les instruments juridiques pour décrire, mais également pour agir sur les populations à problème invite à rechercher les effets produits sur les catégories juridiques d’appréhension des professions de santé mais aussi des droits des assurés sociaux.

  • 23  40 qualifications ont été reconnues en France.
  • 24  28 spécialités sont répertoriées.

33Définir l’offre de soins à partir d’un service moyen qu’il doit rendre à l’usager conduit à faire fi des définitions juridiques des professions de santé, telles que les a construites le Code de la santé publique (CSP) qui les a identifiées et classées à partir de leurs diplômes, de leurs qualifications23 et même de leurs filières de spécialité24 ce qui a permis de décliner leurs habilitations à exécuter des actes. La statistique quantitative préfère, quant à elle, conceptualiser une population, entendue comme un agrégat d’individus qui délivrent des soins de premier recours aux usagers du système de santé. En rendant commensurable des professionnels de santé ayant des activités très disparates, la moyenne statistique et son principe unificateur de « collection d’individus » crée des groupes artificiels, abstraits qui vont constituer la référence d’évaluation : les professionnels de santé sont regroupés dans un groupe dindividus qui nattestent pas de diplômes mais de qualités exprimées en scores de proximité, de coût, de taux d’attente ou de réponse, de modes d’exercice voire d’horaires.

34Parce qu’elle est abstraite, et parce qu’elle permet de qualifier un groupe ou une zone, la moyenne identifie des « modèles types », des « modèles normaux » d’organisation des soins. De cette pensée, naît une indifférence si ce n’est une impossible correspondance avec les catégories du droit de la santé.

35La moyenne établie dans le zonage « pluriprofessionnel »produit une indifférence certaine envers les modes de construction juridique des professions de santé. La pluriprofessionnalité dépasse les catégories juridiques classificatoires qui avaient été initialement construites pour répertorier les métiers, déterminer les formes de relations qu’ils entretiennent entre eux et régir leurs différents modes d’exercice, tel l’exercice en secteur libéral ou en établissement de santé, voire en centres de santé etc. de sorte que la moyenne chiffrée homogénéise les professionnels de santé, les agrège en une donnée impénétrable qui ne trouve pas de correspondance dans le CSP.

  • 25  V. avis relatif à l’Accord cadre interprofessionnel organisant les rapports entre les organismes d (...)

36Plus encore, ces moyennes sont indifférentes aux identités collectives qui ont construit et structuré le droit des professions de santé. Elles ont, en quelque sorte, une indifférence méthodologique aux collectifs sociaux, et par suite aux modes juridiques de représentation de leurs intérêts professionnels, qu’il s’agisse des syndicats ou du jugement par les pairs que sont les Ordres professionnels. L’unité de la classification de « pluriprofessionnel » rencontre ainsi des limites sociales et des limites juridiques. Aussi, le législateur a-t-il été conduit dans la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013 à mobiliser de nouveau des outils juridiques de négociation collective qui avaient été en créés en 2002 et qui avaient peiné à voir le jour, comme les accords-cadres interprofessionnels pour coordonner les soins de proximité entre professionnels de santé. Le premier accord qui a été signé le 15 mai 201225 participe de cette recomposition et va jusqu’à créer de nouvelles fonctions dites « transversales » pour les professionnels de santé, telle la fonction de synthèse médicale ou la fonction de coordination.

37Enfin, on peut s’interroger sur les perturbations que ces moyennes statistiques sont susceptibles de produire dans la détermination des droits des assurés sociaux. La procédure de mise sous accord préalable des prescriptions d’arrêts de travail ne mériterait-elle pas d’être évaluée à l’aune de l’exigence d’égalité de traitement qui gouverne le droit à prestation des assurés sociaux. Comment peut-on expliquer qu’un assuré social qui consulte le médecin de son choix puisse voir son droit à prestation soumis dans un cas à un examen préalable du service du contrôle médical et dans un autre cas à une absence de contrôle a priori de son droit au bénéfice des indemnités journalières ? Surtout comment peut-on penser que l’assuré social n’est pas en droit de connaître les conditions légales d’octroi des prestations qu’il sollicite, lesquelles seront, en raison de la pratique moyenne de son médecin, soumises à deux régimes juridiques différents ? On peut en outre douter qu’un contrôle systématique par le service médical de la caisse n’ait aucune répercussion sur l’assuré, en particulier sur le contrôle des justifications médicales qui sont à l’origine du versement de ses indemnités journalières.

38À trop vouloir corriger des disparités, la moyenne statistique n’en introduirait-elle pas d’autres qui s’exprimeraient cette fois-ci, dans le champ du droit, en termes d’inégalités de traitement ?

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Notes

1  Loi n° 2004-810 du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie, JO du 17 août 2004.

2  Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

3  Loi n° 2011-940 du 10 août 2011, portant modification de certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

4  V. Le Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire, éd. Odile Jacob, 2011.

5  V. à titre d’exemple, l’ensemble des mesures incitatives du type exonérations fiscales et sociales pour l’installation dans certaines zones des médecins (loi du 23 février 2005), également les incitations à l’installation en zones sous-dotées financées par l’assurance maladie dans le cadre de l’avenant n° 20 à la convention médicale de 2005, également la création de l’option « Démographie » et de loption « Santé solidarité territoriale » mises en place par la nouvelle convention médicale, entrée en vigueur le 26 septembre 2011.

6  V. l’ensemble des mesures conventionnelles coercitives adoptées depuis 2008 (avenant n° 1 à la convention nationale des infirmières de 2007 pérennisé par l’avenant n° 3, avenant n° 3 à la convention nationale des masseurs kinésithérapeutes signé en novembre 2011, avenant n° 1 signé en janvier 2012 pour les sages-femmes et avenant n° 2 signé en avril 2012 pour les chirurgiens-dentistes)

7  V. par exemple, le Rapport d’information de H. Maurey, « Déserts médicaux : agir vraiment », n° 335, Sénat.

8  Précitées.

9  V. le Rapport d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, présenté par M. Bernier, A.N 30 septembre 2008, n° 1132 ; V. également Répartition territoriale des professions de santé et égalité des citoyens devant l’offre médicale, Rapport d’information fait par M. Bernier, juillet 2003 ; V. aussi le Rapport annuel de la Cour des comptes, Sécurité sociale, septembre 2011 ; V. le Rapport annuel de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, notamment celui de 2005 ; V. enfin, l’Atlas de la démographie médicale en France, situation au 1er janvier 2011, Conseil national de l’Ordre des médecins.

10  V. le Rapport d’information de Valérie Boyer, A.N. 30 mars 2011, n° 3293.

11  Art. L. 632-6 du Code de l’éducation.

12  V. notamment l’arrêté du 12 juillet 2010, JO du 12 juillet 2010.

13  V. l’article L. 1434-7 du CSP et l’arrêté du 21 décembre 2011 relatif aux dispositions applicables à la détermination des zones prévues à l’article L. 1434-7 du CSP, BO 15 fév. 2012, p. 210.

14  V. l’article L. 162-1-15 du CSS et les articles R. 148-1 et s. du CSS issus du décret n° 2011-511 du 19 mai 2011, relatif aux procédures de fixation d’un objectif de réduction des prescriptions ou de mise sous accord préalable, JO du 21 mai 2011, p. 8875.

15  Parmi lesquels nous faisons le choix de citer les travaux suivants : R. Salais, « La donnée n’est pas un donné. Pour une analyse critique de l’évaluation chiffrée de la performance », RFDA, 2010/3, n° 135, p. 497-515 ; R. Salais, « Usages et mésusages de l’argument statistique : le pilotage des politiques publiques par la performance », Revue française des affaires sociales, vol. 1-2, 2010, p. 127-149.

16  Précité.

17  Et ainsi d’utiliser un zonage par « unités urbaines », zonage qui porte sur une commune ou unité de commune à partir dun nombre dhabitations ou de retenir un zonage en « aire urbaine » ou encore « grande aire urbaine », cest-à-dire un zonage qui porte sur un ensemble de communes constitué par un « pôle urbain » de plus de 10 000 emplois ou encore un « zonage d’emploi » qui est un zonage qui permet de déterminer un espace géographique à lintérieur duquel la plupart des actifs résident et travaillent ou encore un zonage par « bassin de vie ». Enfin, il est également possible dutiliser un zonage en IRIS, cest-à-dire un zonage qui permet de redécouper les communes dau moins 10 000 habitants en « quartiers » dont la population est de lordre de 2 000 habitants.

18  V. Projet Régional de Santé de l’ARS Île-de-France. Détermination des zones déficitaires en Île-de-France, mars 2012.

19  V. Schéma régional d’organisation des soins, PACA et Corse, 2012-2016.

20  V. R. Salais, « La donnée n’est pas un donné », préc.

21  V. CE, 4 mai 2011, Req. n° 341107, Rec. Lebon, RJS 2011, n° 643 ; Dr. soc. 2011.974, concl. Maud Vialettes ; Dr. Ouv 2011.525 note Ginon.

22  Les correctifs qui ont été admis par les juges du fond sont les suivants :

exclusion des 196 médecins qui avaient prescrit en moyenne chaque jour moins d’une journée d’arrêt de travail : la moyenne régionale des prescriptions du groupe de référence est portée alors à 3 077 jours par an, soit environ quatre fois moins que les prescriptions effectuées par le médecin requérant ; le requérant a un volume de consultation supérieur d’environ 30 % à la moyenne de ses confrères ;

et la proportion d’actifs dans sa patientèle est de 75 % pour une moyenne régionale de 55 %.

23  40 qualifications ont été reconnues en France.

24  28 spécialités sont répertoriées.

25  V. avis relatif à l’Accord cadre interprofessionnel organisant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les professions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-16-1 et L. 322-5-2 du CSS, JO du 1er mars 2013, p. 3869.

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Pour citer cet article

Référence papier

Anne-Sophie Ginon, « Moyennes statistiques et transformations du droit de la santé », Cahiers Droit, Sciences & Technologies, 4 | 2014, 75-85.

Référence électronique

Anne-Sophie Ginon, « Moyennes statistiques et transformations du droit de la santé », Cahiers Droit, Sciences & Technologies [En ligne], 4 | 2014, mis en ligne le 01 novembre 2015, consulté le 24 février 2018. URL : http://journals.openedition.org/cdst/312 ; DOI : 10.4000/cdst.312

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Auteur

Anne-Sophie Ginon

Maître de conférences à l’Université de Paris Ouest Nanterre la Défense (IRERP) (anne-sophie.ginon@u-paris10.fr)

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Droits d’auteur

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