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Dossier Thématique
I. La recherche translationnelle comme politique de recherche globale

Recherche et médecine « translationnelle » : questions juridiques à propos d’un programme de politique scientifique

Sonia Canselier
p. 61-72

Texte intégral

  • 1   La faveur pour la recherche translationnelle s’exprime dans de nombreux pays et institutions : on (...)
  • 2 .  Adopté le 18 avril 1979, après des mois de travail de la National Commission for the Protection (...)
  • 3 . E. A. Largent, S. Joffe & F. G. Miller, « Can research and care be ethically integrated ? », The (...)
  • 4 . H. K. Beecher, “Ethics and clinical research”, The New England Journal of Medicine, 1966, June 1 (...)

1La littérature grise des agences de recherche et des pouvoirs publics livre deux nouvelles expressions jumelles : la « recherche translationnelle » et « la médecine translationnelle »1. Il s’agit des deux facettes d’une même réalité, ou plus exactement d’un même projet. Elles expriment la volonté de créer un continuum – voire un dispositif unique – menant de la recherche fondamentale aux soins courants en passant par la recherche clinique, par la veille sanitaire et l’évaluation des soins. La continuité n’est toutefois pas seule recherchée : l’accélération des procédures, l’homogénéisation du processus et le rapprochement des acteurs sont également convoqués pour améliorer les résultats de la recherche et les rendre rapidement disponibles pour les patients. Le crédo de la politique scientifique et sanitaire ainsi dégagée est donc celui d’une réunion entre la recherche et le soin. Le terme est évocateur car il permet de se référer à une époque où la recherche médicale était intimement liée à la clinique. La séparation conceptuelle est somme toute assez récente. Beaucoup la rattache au rapport Belmont de 19792. Publié dans le contexte états-unien, ce document explicitant les exigences éthiques applicables à la recherche biomédicale a forgé des principes désormais reconnus mondialement : le respect de la personne, le principe de bienfaisance, le principe de justice. Ainsi, on trouve sous la plume d’Emily Largent, Steven Joffe et Franklin Miller3 l’idée qu’auparavant les médecins considéraient la recherche comme partie intégrante de leur activité, alors qu’à compter de ce rapport – tirant les conséquences des révélations du procès de Nuremberg et des scandales des années 1960 (l’affaire de la Thalidomide, l’alerte de Beecher4, etc.) – les deux activités deviennent conceptuellement séparées. D’un côté, la recherche doit être dédiée au progrès de la connaissance et soumise aux impératifs de généralité et de reproductibilité ; de l’autre côté, la médecine est destinée à soigner des patients individualisés. Cette distinction, qui fonde théoriquement des régimes légaux et des structures organisationnelles, est pourtant aujourd’hui remise en cause. Avec l’avènement de la recherche et de la médecine « translationnelles », c’est bien la porosité et la circulation entre différents espaces qui est prônée. Il existe, il est vrai, une multiplicité de définitions pour ces expressions nouvelles, certaines semblant faire de la recherche translationnelle une « activité » ou un « maillon de la chaîne », tandis que d’autres en font un schéma directionnel ou un processus touchant tous les domaines concernés. Toutes ces définitions ont pour point commun d’insister sur la « fluidité », « l’accélération » ou le « rapprochement ». On en trouvera une illustration sur le site du Ministère français de la santé (Direction générale de l’offre de soin) qui explicite la fonction de la recherche « translationnelle » comme « fluidifiant et accélérant les échanges bidirectionnels entre la recherche à visée cognitive et la recherche orientée vers les patients, ou la recherche à visée cognitive et la santé des populations. » La diffusion de ce discours mobilisant le concept de recherche ou de médecine « translationnelle » amène à s’interroger sur la raison d’être d’un tel programme (I) et sur les éventuels changements et difficultés induits (II).

I. Conjectures sur la raison d’être d’un programme

  • 5 .  Les entreprises du médicament en France. Bilan économique édition 2013, Leem ed., 2013 : http:// (...)
  • 6 .  M. Baumevieille et C. Maurain, « Développement de l’offre et autorisation de mise sur le marché (...)
  • 7 .  Food and Drug Administration, “Innovation/Stagnation: Challenge and Opportunity on the Critical (...)
  • 8 .  L. Treglia et A. Mynard, « Enjeux et défis du transfert de technologies aux États-Unis », Rappor (...)
  • 9 .  LEEM, De la molécule au médicament, mai 2014 : « Des milliers de molécules sont soumises à une b (...)
  • 10 .  Les entreprises du médicament en France. Bilan économique, op. cit. p. 39.
  • 11 .  Article R. 4127-8, alinéa 3, CSP : le médecin « doit tenir compte des avantages, des inconvénien (...)

2Quelle est la raison d’être de ce programme ? Les leitmotivs de l’application et de l’efficacité rythment les discours de politique scientifique dans tous les secteurs, depuis l’électronique jusqu’à la chimie, en passant par la physique, l’astronomie, les sciences des matériaux ou les sciences du vivant. Pourtant, le vocable de recherche « translationnelle » est apparemment exclusivement utilisé dans le champ médical et sanitaire. Il y aurait donc une spécificité de la recherche biomédicale. Une question vient nécessairement à l’esprit : cette innovation lexicale n’aurait-elle pas un lien direct avec les traitements juridiques réservés à la recherche biomédicale et à la mise sur le marché des médicaments ? L’objectif ne serait-il pas de limiter les effets induits par la législation ? Le contexte industriel et économique est effectivement très présent dans les argumentaires : augmentation exponentielle des coûts sur les quinze dernières années5, « essoufflement de la recherche pharmaceutique »6 ou « stagnation de l’innovation »7, recherche de nouveaux financeurs privés (sur fond de crise économique et de baisse des aides publiques)8, etc. Alors que les industriels du médicament font valoir que sur dix mille molécules criblées9, dix font l’objet d’un brevet et que sur quinze « candidats médicaments », un seul atteint la phase des essais cliniques sur l’homme10, il est difficile de ne pas relier ces éléments au nouveau crédo de fluidification et d’accélération des processus d’innovation biomédicale. Il serait cependant excessif de réduire le nouveau concept à ce schéma explicatif. D’autres arguments participent à son succès. Une recherche plus proche des soins serait une recherche au contact des questions concrètes et des difficultés des patients. Une médecine plus proche de la recherche impliquerait des médecins mieux au fait des derniers résultats et des innovations thérapeutiques, donc une pratique plus conforme aux idéaux de l’evidence based medecine (« médecine des preuves ») et de certaines obligations déontologiques réglementairement affirmées11.

  • 12 .  Traitement des infections par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : Circ. 4 mars 1997, (...)
  • 13 .  Art. L. 5121-12 CSP.
  • 14 .  Loi n° 92-1279 du 8 décembre 1992 modifiant le livre V du Code de la santé publique et relative (...)
  • 15 .  Décret n° 94-568 du 8 juillet 1994.
  • 16 .  M. Baumevieille et C. Maurain, « Développement de l’offre et autorisation de mise sur le marché (...)
  • 17 .  http://ansm.sante.fr/Activites/Autorisations-Temporaires-d-Utilisation-ATU/Autorisations-Tempora (...)
  • 18 .  Prévue par le Règlement (CE) n° 726/2004, cette procédure a été organisée par le Règlement (CE) (...)
  • 19 .  Cette AMM conditionnelle ne concerne que les médicaments entrant dans le champ d’application de (...)
  • 20 .  Au sens du règlement (CE) n° 141/2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 co (...)

3Quelques situations particulières ont d’ailleurs déjà donné à voir l’intérêt de raccourcir certaines procédures afin de faire bénéficier les malades de soins en cours d’évaluation. Un exemple bien connu est celui des trithérapies contre les effets du VIH. Au vu de l’urgence de la situation, de la gravité du risque et de l’organisation des associations de patients, les pouvoirs publics ont pu donner leur accord pour une diffusion rapide de thérapies en cours d’expérimentation12. Un autre exemple peut être trouvé avec les maladies rares ou orphelines. Lorsque les effets de la maladie sont graves et que l’exigence des tests cliniques préalables paraît inapplicable, l’option d’une procédure raccourcie impliquant les malades concernés prend sens. C’est d’ailleurs ce qui justifie déjà en France l’existence des autorisations temporaires d’utilisation. Selon le Code de la santé publique, elles peuvent être délivrées, à titre exceptionnel, pour des médicaments destinés à traiter des maladies graves ou rares, en l’absence de traitement approprié, lorsqu’il apparaît que la mise en œuvre du traitement ne peut être différée et que l’efficacité et la sécurité de ces médicaments sont fortement présumées au vu des premiers résultats recueillis. L’entreprise intéressée doit s’être engagée à déposer dans un délai déterminé une demande d’autorisation de mise sur le marché. Ces médicaments peuvent également être prescrits par un médecin à un patient nommément désigné ne pouvant participer à une recherche biomédicale13. Ce dispositif, issu d’une loi de 199214 et mis en place en 199415 a été appliqué aux premiers antirétroviraux destinés aux malades du syndrome d’immunodéficience acquise. Bien que cette procédure ne concerne que très peu de cas chaque année16, elle a permis au total, selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) « le traitement par de nouveaux médicaments, de milliers de patients atteints de pathologie grave et en situation d’échec thérapeutique, et ceci, plusieurs mois avant leur AMM »17. Cette procédure a inspiré la mise en place depuis 200618 d’une AMM européenne conditionnelle pour certains médicaments19 destinés « au traitement, à la prévention ou au diagnostic médical de maladies invalidantes graves ou de maladies potentiellement mortelles » ou « destinés à être utilisés dans des situations d’urgence en réponse à des menaces pour la santé publique » reconnues soit par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) soit par l’Union ou encore qualifiables de « médicaments orphelins »20. D’une durée limitée d’un an (renouvelable), cette AMM peut être délivrée malgré un dossier incomplet en matière d’essais cliniques, voire incomplet sur les données pharmaceutiques ou précliniques s’il s’agit d’une situation d’urgence ou d’une menace pour la santé publique.

  • 21 .  Ch. Bréchot, « La recherche translationnelle en santé, un nouveau paradigme », Médecine/Sciences(...)

4Ces régimes demeurent néanmoins dérogatoires. Ils concernent des situations caractérisées et théoriquement exceptionnelles. Qu’en est-il donc dans la généralité ? Médecine et recherche « translationnelles » auraient-elles vocation à s’appliquer partout et pour toutes les pathologies ? À l’heure actuelle, l’adjectif « translationnel » n’a pas encore intégré le lexique des textes de valeur juridique. On trouve en revanche quelques textes pararéglementaires qui l’utilisent. Il en va ainsi, par exemple, de la circulaire n° DGOS/PF4/2013/105 du 18 mars 2013 relative au programme hospitalier de recherche clinique, au programme de recherche médico-économique, au programme de recherche sur la performance du système de soins, au programme de recherche infirmière et paramédicale, au programme de recherche translationnelle, pour l’année 2013. Il y est dit que « l’introduction puis l’utilisation de technologies de santé innovantes et pertinentes, bénéfiques pour la prise en charge des patients dans leurs parcours de soins, sont le résultat de recherches s’inscrivant dans un continuum. Chronologiquement, ce continuum débute avec la recherche fondamentale et cognitive, dont les résultats peuvent être transposés grâce à la recherche translationnelle vers la recherche clinique et se complète avec la recherche médico-économique. Le continuum comprend également une recherche portant sur l’optimisation des parcours de soins, via les projets portant sur l’organisation et la qualité de ceux-ci ». À suivre ce texte, le champ d’application de la recherche « translationnelle » (ici conçue comme « visant à valider la transposabilité clinique d’un concept innovant préalablement validé sur le plan fondamental et cognitif ») semble donc très large. Certes, l’appel à projet organisé par la circulaire ne vise précisément que la « recherche translationnelle en cancérologie ». On retrouve donc le domaine des pathologies d’une certaine gravité. Néanmoins, la lecture croisée de cette circulaire et des documents de politique scientifique de la Commission européenne et des financeurs publics conduit à douter d’une interprétation restrictive qui limiterait le nouveau concept à certains champs de la recherche biomédicale. Si les premières concrétisations concernent effectivement des pathologies spécifiques (graves ou rares), les discours font émerger la recherche « translationnelle » comme un « nouveau paradigme »21 et non comme un régime d’exception. On peut dès lors s’interroger sur ses implications à plus large échelle.

II. Interrogations sur les changements et difficultés induits

5Le rapprochement – voire la fusion – entre Recherche et Soins induirait de nombreux changements. D’un point de vue organisationnel, c’est un décloisonnement disciplinaire mais aussi un nouvel aménagement des lieux, une nouvelle organisation des personnels et du travail qui sont en jeu22. À titre d’illustration, le site Internet de l’Hôpital Robert Debré publie cette assertion : « Alliance de la recherche fondamentale (en laboratoire) et de la recherche clinique (sur le patient), la recherche translationnelle permet de réaliser au sein d’une structure unique toutes les étapes de la recherche depuis ses aspects fondamentaux jusqu’à son application chez le patient. »23 C’est effectivement ce qui est recherché avec la création de lieux nouveaux et d’espaces spécifiques consacrés à l’intégration de la recherche en milieu hospitalier ou à la prise en charge médicale dans une plateforme de recherche24. Utilisant notamment la structure des centres d’investigation clinique (CIC)25, ils sont dédiés par exemple au cancer (Institut national du Cancer) ou au fonctionnement et aux pathologies du système nerveux (Institut du Cerveau et de la Moelle épinière, Clinatec). Les CIC, développés en France depuis 1994, sont des structures mixtes INSERM/CHU pour le développement de la recherche clinique en milieu hospitalier. Conçus pour accélérer le transfert de compétences et le passage de la découverte fondamentale aux applications thérapeutiques, ils constituent les premiers jalons de l’avancée de la recherche « translationnelle » en France. Ces choix organisationnels ont des implications juridiques. Elles sont parfois liées aux contraintes des partenaires concernés et aux contrats qui les lient. Hôpitaux publics, cliniques privées, centres de recherches des établissements publics (CEA, INSERM, CNRS) et laboratoires privés relèvent de règles différentes, qu’il faut parvenir à coordonner. Des questions juridiques mêlant des considérations économiques et sociales découlent de la mise en œuvre concrète du nouveau concept.

  • 26 .  Pour une description, v. B. Moutaud, « C’est un problème neurologique ou psychiatrique ? », Ethn (...)

6Un exemple permettra d’éclairer notre propos. Il sera tiré de la présence d’une animalerie dans certains de ces nouveaux lieux26. Dès lors que l’on veut instaurer un continuum entre recherches préclinique et clinique, la question de l’expérimentation animale devient centrale. Une première difficulté tient alors à la nécessité de faire coïncider les exigences de la protection animale et de la sécurité sanitaire avec les impératifs de protection de la santé humaine, qui incluent l’aspiration à créer des lieux agréables. La médecine du xxisiècle se doit en effet de satisfaire ensemble les exigences d’hygiène et le besoin de créer des conditions de vie optimisant les chances que s’établisse une relation de confiance entre soignants et soignés et que soient réunies les conditions psychologiques de la guérison. La gestion du risque sanitaire impose des restrictions d’accès et des contrôles de sécurité, évidemment renforcés lorsque des personnes susceptibles d’être au contact d’animaux peuvent ensuite circuler dans l’hôpital. Quant à la protection animale, elle implique que les animaux disposent d’un environnement adapté à leurs besoins comportementaux. Les solutions existent, mais elles sont coûteuses. Le recours aux animaux génétiquement modifiés implique des précautions supplémentaires, réglementairement imposées, qui représentent un coût additionnel et des aménagements de sécurité particuliers. L’aspiration à faire de la recherche « translationnelle » une solution universelle ou un modèle général se heurte ici au réalisme. Le coût des aménagements (voire des constructions) est sans doute supportable si ceux-ci ne concernent que des cas particuliers, mais il se révélerait trop lourd pour une application à l’ensemble des unités hospitalières. À lui seul, cet argument économique pourrait certes ne pas être jugé déterminant. On pourrait, en effet, faire valoir que la localisation géographique des essais précliniques ne remet pas frontalement en cause l’essentiel : la communication et la circulation. Il existe cependant d’autres motifs de doutes, parmi lesquels une aporie inhérente au concept proposé qui se révèle difficile à surmonter.

  • 27 . S. J. Enna & M. Williams, “Defining the role of pharmacology in the emerging world of translatio (...)
  • 28 .  V. not. S. Desmoulin, L’animal, entre Science et Droit, PUAM, 2006, T. 1 p. 135-140. Pour un exe (...)
  • 29 .  Article R. 214-87 et s. du Code rural (transposition et adaptation de la directive européenne 20 (...)
  • 30 . En ce sens, S. J. Enna & M. Williams, “Defining the role of pharmacology in the emerging world o (...)
  • 31 .  F. Noble, « Place de la recherché translationnelle dans les addictions. De l’animal à l’homme, r (...)

7Une importante difficulté conceptuelle gît, en effet, au cœur de la recherche « translationnelle ». Elle naît de la tension entre l’objectif de généralité propre à la science et l’impératif de soins personnels imposé par la déontologie médicale et par le droit. La recherche scientifique est en effet contrainte par l’impératif de reproductibilité afin que les résultats puissent être contrôlés, infirmés ou temporairement corroborés. Si nous reprenons, pour illustrer le propos, l’exemple de l’expérimentation animale, la traduction de cet impératif se fera par la création d’un modèle expérimental en conditions contrôlées avec la volonté d’uniformiser autant que possible les différents représentants du « modèle ». À l’inverse, la médecine et le soin doivent tenir compte des spécificités individuelles, notamment des variations physiques, génétiques et environnementales. On a d’ailleurs proposé comme nouveau paradigme de la médecine du xxie siècle la médecine personnalisée, tandis que les autorités publiques et les promoteurs de recherche tentent de diversifier les cohortes de personnes participant aux tests cliniques. C’est notamment ce qui conduit S. J. Enna et M. Williams à relever qu’« un obstacle important pour la médecine translationnelle en développement découle du fait que la plupart des modèles animaux manquent de valeur prédictive au regard des conditions de vie humaine »27. Ces auteurs soulignent ainsi que les « faux positifs » produits par la génération actuelle d’animaux modèles participent grandement des mauvais résultats obtenus par l’industrie pharmaceutique dans le processus de découverte et de validation de nouveaux médicaments. L’usage d’animaux génétiquement modifiés ne s’est pas révélé être une solution convaincante, du fait notamment des inconnues induites par cette technologie innovante. La problématique du modèle animal est certes connue28. Le passage de l’animal à l’homme est depuis longtemps discuté. En mettant l’accent sur la continuité entre les tests précliniques sur les animaux et les soins aux personnes, la recherche « translationnelle » revivifie cependant le débat. En parallèle du processus de personnalisation de la médecine, les sciences du vivant ont mis en lumière la variabilité animale (y compris entre individus animaux), ce qui renforce les critiques formulées contre des modèles animaux qui doivent, de plus, répondre aux exigences légales protectrices qui limitent les choix d’espèces et le nombre d’animaux utilisés29. Lorsque l’on quitte le champ de la recherche sur les processus physiologiques pour entrer dans le champ des perturbations neurologiques voire psychiatriques, les difficultés s’avèrent particulièrement intenses30. L’exemple des « recherches translationnelles » menées en matière d’addiction est assez frappant, mobilisant des études d’expérimentation animale sur la séparation mère-nouveau-né ou sur le conditionnement en même temps que des résultats d’imagerie cérébrale sur des personnes souffrant d’addiction à une drogue31.

  • 32 .  Pour un exemple, v. la description du Centre d’investigation clinique en neurologie de la Pitié- (...)
  • 33 . E. A. Largent, S. Joffe & F. G. Miller, « Can research and care be ethically integrated ? », art (...)
  • 34 .  Articles L. 1110-1 et s. et R. 4127-1 et s. CSP.
  • 35 .  En médecine, il faut, en effet, ménager la pudeur du patient, conserver ses secrets et avoir un (...)
  • 36 .  Article R. 4127-14 CSP : « Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un pr (...)
  • 37 .  G. Canselier, Les données acquises de la science. Les connaissances scientifiques et la faute mé (...)
  • 38 . E. A. Largent, S. Joffe & F. G. Miller, « Can research and care be ethically integrated ? », art (...)
  • 39 .  On relèvera notamment le problème des interactions qui résulteraient d’une simultanéité de trait (...)
  • 40 .  La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de (...)

8Ce détour par l’expérimentation animale n’est nullement anecdotique. Il permet d’entrapercevoir la variété et l’étendue des problèmes – juridiques, éthiques et organisationnels – qui se poseraient si la « recherche translationnelle » – et son corollaire la « médecine translationnelle » – devaient devenir les nouveaux moteurs du progrès médical et sanitaire32. D’un point de vue juridique, l’articulation entre les règles relatives à la recherche biomédicale et celles qui sont destinées à encadrer les soins médicaux est tout sauf évidente. Ces normes se distinguent pour des raisons historiques, déontologiques et téléologiques. Elles poursuivent des finalités et répondent à des contraintes différentes. Ainsi que le résument Emily Largent, Steven Joffe et Franklin Miller, « l’idée centrale justifiant la distinction était que l’objectif de la recherche clinique est fondamentalement différent de celui de la médecine : alors que cette dernière se concentre sur les soins optimaux pour des patients individualisés, la recherche clinique cherche prioritairement à produire des connaissances générales au bénéfice de futurs patients. D’autres caractéristiques de la recherche clinique découlant de sa méthodologie – tel que l’usage de placebos, la randomisation et le double-aveugle – sont antithétiques avec la démarche de soin car elles sacrifient la personnalisation du traitement pour minimiser les biais »33. La protection du patient et des personnes participant à des recherches est ici une problématique fondamentale. Comment faire en sorte que le rapprochement des deux activités n’induise pas une confusion de régimes juridiques aboutissant à une déperdition de protection ? Autrement dit, comment concevoir la prise en charge du patient en abandonnant la référence historique au colloque singulier avec le médecin ? Ce questionnement se décline en autant de sous-questions : comment intégrer les chercheurs non médecins dans un processus médical répondant aux impératifs déontologiques et de droit positif34 ? Comment assurer adéquatement des soins personnalisés dans un contexte de recherche35 ? Comment donner sens à l’impératif d’une information claire, précise, accessible dans un contexte de double-aveugle ? L’exigence déontologique et réglementaire de recourir à des soins éprouvés serait possiblement mise à mal36. Le raccourcissement du processus entre la recherche et le soin pourrait de fait induire une redéfinition de la frontière entre ce qui est considéré comme « suffisamment éprouvé » et ce qui ne l’est pas. Au regard des incertitudes jurisprudentielles qui demeurent sur la manière d’appréhender les « données acquises (ou actuelle) de la science »37, cette redéfinition risque d’être fort délicate. La liste des problèmes à résoudre ne s’arrête pas là. Une systématisation de la médecine « translationnelle » pourrait heurter l’impératif juridique d’égalité. Elle impliquerait, en effet, concrètement que les patients se voient offrir la possibilité de participer à l’élaboration de thérapies nouvelles différentes selon les lieux où ils sont pris en charge. Lorsque certains en viennent à imaginer l’inclusion de tout un chacun dans les protocoles de recherche par le biais des médecins libéraux38, c’est une proposition d’expérimentation permanente qui est formulée. Ici, les libertés fondamentales et la protection de la vie privée sont directement concernées. Imagine-t-on ce que la participation des médecins de ville signifierait en termes de suivi et de contrôle des patients participant aux tests39 ? Enfin, c’est la question de la prise en charge des actes de recherche-soin qui se poserait (pour le dire sommairement : le coût serait-il assumé par la sécurité sociale ou par le promoteur ?), ainsi que celle du régime de responsabilité applicable en cas de dommage (accidents médicaux ou dommage lié à une recherche biomédicale ?40).

  • 41 . J. Illes, Première réunion annuelle du comité d’éthique de l’INSERM, 17 juin 2014, Hôpital europ (...)

9Du côté de la recherche, l’application de contraintes forgées pour le contexte médical à des domaines jusque récemment considérés comme relevant du fondamental pourrait être inopportune et contreproductive au regard de l’objectif affiché d’accélération du processus. Même lorsque l’on restreint la réflexion aux champs de la recherche clinique et du soin, la distinction de régime se justifie par une différence de cadre conceptuel et relationnel. Judy Illes, Professeur de neurologie et spécialiste de neuroéthique, explique ainsi que la recherche doit relever d’un régime spécifique, lié à la participation volontaire des personnes. Cette participation volontaire induisant une prise de conscience des conditions de la recherche et de ses impératifs méthodologiques, mais aussi des limites de ce qui peut être réalisé, justifie des solutions spécifiques, notamment en matière d’information et de nécessité d’informer les participants en cas de découvertes postérieures à la recherche dont ils étaient parties prenantes41.

  • 42 . V. not. D. Olgivie et alii, « Assessing the evaluability of complex public health interventions  (...)
  • 43 .  Pour un exemple : C. Chabannon, D. Thouvenin, J. Jacquemier, D. Maraninchi, P. Viens et F. Bertu (...)
  • 44 .  F. Bellivier et C. Noiville, Les biobanques, PUF Que sais-je ?, Paris, 2009 ; Conseil d’éthique (...)
  • 45 . Institute of Medicine Roundtable on Evidence-Based Medicine, The Learning Health Care System, Wa (...)
  • 46 .  L. Cambon et F. Alla, « Transfert et partage de connaissances en santé publique : réflexions sur (...)
  • 47 .  Ibid. citation p. 759.
  • 48 .  On rejoint ici des critiques déjà formulées à propos de certaines évolutions récentes de la méde (...)
  • 49 .  On soulignera ici le problème du temps dont dispose le médecin de soins courants pour prendre en (...)

10Lorsqu’il déborde les frontières de la recherche clinique et de la médecine, le programme « translationnel » décuple les problèmes à envisager. En effet, selon certains auteurs, c’est tout le système de santé qui devrait être décloisonné. Ils suggèrent, par exemple, d’inclure les autorités sanitaires dans ce nouveau circuit et d’utiliser les informations et les données à leur disposition42. Ce faisant, ils semblent oublier que des questions préexistantes seraient rendues plus ardues si la porosité devenait le mot d’ordre général. Nul doute, notamment, que d’intenses difficultés surgiraient eu égard aux conditions d’information, de respect du consentement et de protection de la vie privée des personnes participant à la constitution de collections d’éléments biologiques (ou biobanques)43. Le développement de cet outil stratégique, emblématique de l’idée de continuum entre recherche et soin, n’est pas exempt de dérives44. Or, les risques sont démultipliés lorsqu’il ne s’agit plus uniquement de gérer le prélèvement et les suites données à l’analyse de l’échantillon, mais de réutiliser massivement des fichiers, des registres et des collections constitués par les autorités publiques à d’autres fins. Aux États-Unis, les données des dossiers médicaux électroniques des anciens combattants (registres médicaux de la Veteran administration) ont été agrégées et mises au service de la recherche clinique publique45. En France, certains auteurs semblent vouloir élargir encore le champ du programme « translationnel » en l’utilisant comme un outil de politique publique. Voici ce qu’écrivent, par exemple, Linda Cambon et François Alla : « Transfert de connaissances, preuves, recherche translationnelle… depuis peu, ces concepts émaillent en France les discussions des décideurs de la politique de santé, acteurs de terrain et chercheurs en santé publique. Les enjeux qui sous-tendent ces discussions sont multiples : comment mieux utiliser les données issues de la recherche dans la pratique de terrain et dans la décision politique ? Comment mieux intégrer les problématiques et les besoins des acteurs et décideurs dans les orientations de la recherche ? »46 Cela devrait se faire, selon eux, par un « transfert de connaissances [qui] ne peut se limiter à une diffusion unidirectionnelle des chercheurs vers les acteurs. Il doit être envisagé de manière symétrique, partenariale, basée sur une inter-influence entre chercheurs, acteurs et décideurs dans la production comme dans l’utilisation des connaissances produites. […] Cette coproduction doit s’appuyer sur des partenariats forts entre ces deux milieux, tant dans la mise en œuvre des projets d’intervention que dans l’élaboration et la mise en œuvre de projets de recherche »47. L’idée est donc ici de concevoir un continuum allant de la décision politique au soin individuel en passant par les différentes étapes de la recherche, du traitement et de la prévention (médecine de santé publique, médecine du travail…). Cette suggestion va dans le sens d’une accentuation de l’interventionnisme étatique dans le secteur de la recherche, puisque les auteurs proposent de redéfinir les questions et les procédures soumises à l’expérimentation afin de produire des « preuves » utilisables quasi-directement dans une application concrète. On pourra trouver quelques raisons de ne pas être convaincu par une telle vision, qui semble réduire le chercheur à un producteur de réponse, le médecin à un prestataire de services uniformisés48 ou à un apprenti expérimentateur49 et le décideur public à une autorité incapable d’interprétation ou d’adaptation et fuyant la responsabilité induite par la prise de décision. Force est de constater qu’elle révèle néanmoins quelques tentations dans l’air du temps.

11Au final, les concepts de recherche et de médecine « translationnelles » constituent-ils les outils nécessaires à l’aboutissement de la « médecine des preuves » et de l’organisation du système de santé ? S’agit-il, à l’inverse, seulement d’un barbarisme de la novlangue politico-administrative qui ne mérite guère que l’on s’y attarde ? Des éléments concrets montrent que l’aspiration à créer un continuum entre recherche et soin existe au-delà du cercle des planificateurs et des financeurs, et qu’elle est portée par des chercheurs, par des praticiens hospitaliers et par des malades. Le souhait d’amélioration des soins qui s’exprime ainsi est indiscutable. L’intention est globalement vertueuse, mais on peut hésiter sur les moyens proposés. La variété des discours et la relative nouveauté des expressions ici étudiées ne permettent pas aisément de déterminer les opportunités à saisir et les périls à éviter. Quelques remarques peuvent néanmoins être formulées, à titre de conclusion temporaire. D’abord, on remarquera que les dispositifs exceptionnels les plus bénéfiques n’ont pas nécessairement vocation à devenir des modèles généraux. Ce qui justifie l’existence de régimes dérogatoires ne donne pas ipso facto matière à fonder un nouveau système, même si les résultats ont été positifs. Ensuite, il est utile de s’interroger sérieusement sur le retour en arrière éthique et déontologique que supposerait l’abandon des distinctions entre recherche et soin, entre recherche préclinique et recherche sur les personnes, voire au-delà si l’on envisage un élargissement plus important encore. La tension entre, d’une part, l’intérêt personnel du patient (garanties de liberté, pleine information, protection de la vie privée, décision médicale individualisée et contextualisée) et, d’autre part, l’intérêt collectif (soins innovants disponibles plus rapidement pour les futurs malades, mais aussi efficacité du système et contrôle d’un point de vue social) qui est inhérente au nouveau paradigme suggéré ne peut être balayée d’un revers de main. C’est la robustesse d’un certain nombre de principes fondamentaux de bioéthique et de déontologie médicale qui est ici mise à l’épreuve.

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Notes

1   La faveur pour la recherche translationnelle s’exprime dans de nombreux pays et institutions : on pourra consulter les documents publiés par le Ministère allemand de l’éducation et de la recherche, le Département de la santé britannique, la Food and Drug Administration (FDA) et les National Institutes of Health (NIH) américains, l’Agence nationale de la recherche (ANR) et le Programme hospitalier de recherche clinique en France, ou encore le plan de financement de la Commission européenne FP7.

2 .  Adopté le 18 avril 1979, après des mois de travail de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, le rapport « Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research » est connu sous le nom de « Rapport Belmont » (d’après le nom du Belmont Conference Center, où se tenait la Commission lorsqu’elle a commencé la rédaction du rapport) : http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.html (dernière consultation : juin 2014).

3 . E. A. Largent, S. Joffe & F. G. Miller, « Can research and care be ethically integrated ? », The Hastings Center Report, vol. 41, n° 4 (July-August 2011), p. 37-46.

4 . H. K. Beecher, “Ethics and clinical research”, The New England Journal of Medicine, 1966, June 16, vol. 274, n° 24, p. 1354-1360.

5 .  Les entreprises du médicament en France. Bilan économique édition 2013, Leem ed., 2013 : http://www.leem.org/bilan-economique-2012

6 .  M. Baumevieille et C. Maurain, « Développement de l’offre et autorisation de mise sur le marché des médicaments dans l’Union européenne », Propriété industrielle n° 1, janvier 2009, étude 1.

7 .  Food and Drug Administration, “Innovation/Stagnation: Challenge and Opportunity on the Critical Path to New Medical Products”, U.S. Department of Health and Human Services, March 2004.

8 .  L. Treglia et A. Mynard, « Enjeux et défis du transfert de technologies aux États-Unis », Rapport, Ambassade de France aux États-Unis-Mission pour la Science et la Technologie, avril 2013.

9 .  LEEM, De la molécule au médicament, mai 2014 : « Des milliers de molécules sont soumises à une batterie de tests systématiques » afin d’étudier « leurs propriétés chimiques et pharmacologiques pour repérer celles qui pourraient avoir un intérêt thérapeutique ».

10 .  Les entreprises du médicament en France. Bilan économique, op. cit. p. 39.

11 .  Article R. 4127-8, alinéa 3, CSP : le médecin « doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles » ; article R. 4127-11 CSP : « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu ».

12 .  Traitement des infections par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : Circ. 4 mars 1997, BOMTAS n° 97/12, 26 avr. 1996 ; J.-S. Cayla, « Protection générale de la santé publique », RDSS 1997, p. 515

13 .  Art. L. 5121-12 CSP.

14 .  Loi n° 92-1279 du 8 décembre 1992 modifiant le livre V du Code de la santé publique et relative à la pharmacie et au médicament.

15 .  Décret n° 94-568 du 8 juillet 1994.

16 .  M. Baumevieille et C. Maurain, « Développement de l’offre et autorisation de mise sur le marché des médicaments dans l’Union européenne », article précité n° 26 et note 71.

17 .  http://ansm.sante.fr/Activites/Autorisations-Temporaires-d-Utilisation-ATU/Autorisations-Temporaires-d-Utilisation/(offset)/0 (dernière consultation juin 2014).

18 .  Prévue par le Règlement (CE) n° 726/2004, cette procédure a été organisée par le Règlement (CE) n° 507/2006 de la commission du 29 mars 2006 relatif à l’autorisation de mise sur le marché conditionnelle de médicaments à usage humain.

19 .  Cette AMM conditionnelle ne concerne que les médicaments entrant dans le champ d’application de la procédure centralisée : médicaments issus de biotechnologies, nouvelles substances actives destinées à certaines indications thérapeutiques (VIH, cancers, maladies neurodégénératuves, diabète, maladies auto-immunes, maladies virales).

20 .  Au sens du règlement (CE) n° 141/2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins.

21 .  Ch. Bréchot, « La recherche translationnelle en santé, un nouveau paradigme », Médecine/Sciences, vol. 20, n° 10, 2004, p. 939 ; L. Cambon et F. Alla, « Transfert et partage de connaissances en santé publique : réflexions sur les composantes d’un dispositif national en France », Santé Publique (S.F.S.P.), 2013/6, vol. 25, p. 757.

22 .  V. not. A. Vezian, « La mise en place de tumorothèques : entre rigidités organisationnelles et mutation des identités professionnelles », Terrains & Travaux, 2011/1 - n° 18, p. 193-214 ; J. A. Kotarba, K. Wooten, J. Freeman & A. R. Brasier, « The Culture of Translational Science Research : Participants’ Stories », International Review of Qualitative Research, vol. 6, No. 1 (Spring 2013), p. 127-142. Cela concerne tous les registres du soin, y compris le soin infirmier : S. Cossette, « De la recherche exploratoire à la recherche appliquée en sciences infirmières : complémentarités et finalités », Recherche en soins infirmiers, 2010/3, n° 102, p. 73-82.

23 .  http://robertdebre.aphp.fr/recherche-translationnelle/ (dernière consultation juin 2014).

24 .  Sur ce phénomène, v. not. P. Keating et A. Cambrosio, Biomedical Platforms : Realigning the Normal and the Pathological in Late Twentieth-Century Medicine, Cambridge MA, MIT Press, 2003.

25 .  En 2012, il en existait 54 selon le site de l’INSERM : http://www.inserm.fr/qu-est-ce-que-l-inserm/forces-de-la-recherche/centres-d-investigation-clinique-cic).

26 .  Pour une description, v. B. Moutaud, « C’est un problème neurologique ou psychiatrique ? », Ethnologie de la stimulation cérébrale profonde appliquée au trouble obsessionnel compulsif, Thèse université Paris Descartes, 11 juillet 2009, p. 105-108 et p. 256-261.

27 . S. J. Enna & M. Williams, “Defining the role of pharmacology in the emerging world of translational research”, Advances in Pharmacology, vol. 57, 2009, p. 1-30, citation p. 12 (traduction personnelle: “A major hurdle in the translational medicine undertaking is the fact that most preclinical animal models of disease generally lack predictive value with respect to the human condition under study”).

28 .  V. not. S. Desmoulin, L’animal, entre Science et Droit, PUAM, 2006, T. 1 p. 135-140. Pour un exemple : L. R. Willis & M. G. Hulsey, “ Worries about Animal Models in Biomedical Research a Response to Lafollette and Shanks”, Public Affairs Quarterly, vol. 8, n° 2 (Apr., 1994), p. 205-218

29 .  Article R. 214-87 et s. du Code rural (transposition et adaptation de la directive européenne 2010/63/UE du 22 septembre 2010 relative à la protection des animaux utilisés à des fins scientifiques).

30 . En ce sens, S. J. Enna & M. Williams, “Defining the role of pharmacology in the emerging world of translational research”, précité, p. 13; L. Potts et alii., “Modeling Parkinson’s disease in monkeys for translational studies, a critical analysis”, Experimental Neurology, 256 (2014), p. 133-143.

31 .  F. Noble, « Place de la recherché translationnelle dans les addictions. De l’animal à l’homme, réalisme ou utopie ? », Psychotropes, 2009/2, vol. 15, p. 53-67.

32 .  Pour un exemple, v. la description du Centre d’investigation clinique en neurologie de la Pitié-Saléptrière à Paris par B. Moutaud (« C’est un problème neurologique ou psychiatrique ? », op. cit., p. 65 et s.) qui cite un neurologue de renom : « cliniciens et chercheurs ne se comprennent pas. Il faut des cliniciens-chercheurs et des chercheurs-cliniciens qui fassent le lien entre les deux. Ils n’ont pas le même langage et les mêmes méthodes de travail », raison pour laquelle il a mis toute son énergie à créer une structure mixte en clinique et en recherche.

33 . E. A. Largent, S. Joffe & F. G. Miller, « Can research and care be ethically integrated ? », art. précité, p. 37 (traduction personnelle: “Central to the distinction was the idea that the purpose of clinical research is fundamentally different from that of clinical medicine: whereas medical care focuses on providing optimal care to individual patients, clinical research is primarily concerned with producing generalizable knowledge for the benefit of future patients. Other defining characteristics of clinical research include distinctive research methodologies – such as placebo controls, randomization, and blinding - that are anathema to medical care because they sacrifice personalization of care in order to minimize bias”).

34 .  Articles L. 1110-1 et s. et R. 4127-1 et s. CSP.

35 .  En médecine, il faut, en effet, ménager la pudeur du patient, conserver ses secrets et avoir un esprit ouvert à tous les détails pouvant éclairer le cas, ce qui s’éloigne de la logique scientifique de réduction des variables.

36 .  Article R. 4127-14 CSP : « Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s’imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical » ; Article R. 4127-39 CSP : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. »

37 .  G. Canselier, Les données acquises de la science. Les connaissances scientifiques et la faute médicale en droit privé, Les Etudes Hospitalières, 2010, n° 218, p. 340 ; J.-M. Debarre, « Sémantique des “données acquises de la science” comparée aux “connaissances médicales avérées”. Pour une obligation du médecin à respecter les “connaissances médicales avérées ou acquises” », Médecine & Droit 2012, p. 22.

38 . E. A. Largent, S. Joffe & F. G. Miller, « Can research and care be ethically integrated ? », art. précité, p. 39-43; Adde S. Joffe & F. G. Miller, “Bench to benside: Mapping the moral terrain of clinical research”, The Hastings Center report, vol. 38, n° 2 (mar.-apr. 2008), p. 30-42.

39 .  On relèvera notamment le problème des interactions qui résulteraient d’une simultanéité de traitements en lien avec des pathologies différentes devant être prises en charge au même moment : en transformant le soin en expérience scientifique, on admettrait concrètement la multiplication des variables alors même que cela interdit en principe de tirer des conclusions.

40 .  La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé exclut l’application des règles de la réparation des accidents médicaux aux hypothèses de dommages liés à une recherche biomédicale. Dans ce dernier cas, c’est « le promoteur » qui assume l’indemnisation des conséquences dommageables de la recherche. Cependant, lorsque la responsabilité du promoteur n’est pas engagée, l’indemnisation peut se faire par l’ONIAM sur le fondement de ce qu’il est convenu d’appeler l’« aléa thérapeutique ».

41 . J. Illes, Première réunion annuelle du comité d’éthique de l’INSERM, 17 juin 2014, Hôpital européen Georges Pompidou Paris; “Brain screening and incidental findings: flocking to folly ?”, The Lancet Neurology, Volume 7, Issue 1, p. 23-24, January 2008; “Managing Incidental Findings in Human Subjects Research: Analysis and Recommendations”, The Journal of Law, Medicine & Ethics, vol. 36, Issue 2, p. 219–248, Summer 2008.

42 . V. not. D. Olgivie et alii, « Assessing the evaluability of complex public health interventions : five questions for researchers, funders, and policymakers », The Milbank Quaterly, vol. 89, n° 2, 2011, p. 206-225.

43 .  Pour un exemple : C. Chabannon, D. Thouvenin, J. Jacquemier, D. Maraninchi, P. Viens et F. Bertucci, « Les banques de tissus tumoraux appliqués au cancer du sein : pourquoi ? Comment ? », Oncologie, 2004-6, p. 93-98.

44 .  F. Bellivier et C. Noiville, Les biobanques, PUF Que sais-je ?, Paris, 2009 ; Conseil d’éthique allemand, Avis « Les biobanques humaines destinées à la recherche », 2010 : http://www.ethikrat.org/files/der_avis_biobanques-humaines.pdf (dernière consultation juin 2014).

45 . Institute of Medicine Roundtable on Evidence-Based Medicine, The Learning Health Care System, Washington, D.C., 2006, cité in E. A. Largent, S. Joffe & F. G. Miller, « Can research and care be ethically integrated ? », précité, p. 38.

46 .  L. Cambon et F. Alla, « Transfert et partage de connaissances en santé publique : réflexions sur les composantes d’un dispositif national en France », Santé Publique, 2013/6 vol. 25, p. 757-762, citation p. 758.

47 .  Ibid. citation p. 759.

48 .  On rejoint ici des critiques déjà formulées à propos de certaines évolutions récentes de la médecine et des références médicales opposables : G. Canselier, Les données acquises de la science, op. cit. n° 262 et n° 1709.

49 .  On soulignera ici le problème du temps dont dispose le médecin de soins courants pour prendre en charge ses patients : ils ont déjà du mal à assurer leur formation continue (G. Canselier, ibid. n° 286 et 287) – ce qui est pourtant déontologiquement nécessaire et juridiquement obligatoire –, quand trouveraient-ils un moment pour rédiger des compte-rendus d’expérimentation s’ils devaient prescrire des médicaments en cours d’évaluation à leurs patients ?

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Pour citer cet article

Référence papier

Sonia Canselier, « Recherche et médecine « translationnelle » : questions juridiques à propos d’un programme de politique scientifique  », Cahiers Droit, Sciences & Technologies, 5 | 2015, 61-72.

Référence électronique

Sonia Canselier, « Recherche et médecine « translationnelle » : questions juridiques à propos d’un programme de politique scientifique  », Cahiers Droit, Sciences & Technologies [En ligne], 5 | 2015, mis en ligne le 01 mars 2016, consulté le 19 février 2018. URL : http://journals.openedition.org/cdst/399 ; DOI : 10.4000/cdst.399

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Auteur

Sonia Canselier

Chargée de recherche CNRS (UMR de droit comparé de Paris, Équipe CRDST)

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