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Dossier Thématique
III. Une protection des intérêts à construire

Examen des présupposés épistémologiques de la recherche translationnelle

Marc-Antoine Helleboid
p. 115-138

Résumés

Le présent travail critique la prétention de la recherche translationnelle à améliorer le soin et faire progresser la recherche en santé, à partir d’un examen philosophique des justifications de ces prétentions, dont il cherche à montrer l’insuffisance épistémologique. Il défend que l’organisation translationnelle de la recherche médicale a pour conséquence théorique l’éviction du sujet de soin hors du processus, et l’oubli de la compétence propre au médecin. Il critique le recours systématique aux bases de données, aux statistiques, et à une épistémologie convenant davantage aux sciences physiques, qui tend à légitimer la place de l’industrie pharmaceutique dans le circuit de recherche et de soin

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Texte intégral

Introduction

1La recherche translationnelle désigne une forme d’organisation de la recherche, qui prétend constituer un paradigme concurrent de la recherche « classique ». Dans le domaine de la santé, cette organisation parviendrait à assurer une continuité du processus de recherche, faisant bénéficier immédiatement le patient des applications permises par la recherche fondamentale, et fournissant en retour à cette dernière des données d’observation qui accélèreraient ses avancées.

2Notre travail s’est attaché à l’examen de ces prétentions de la recherche translationnelle. Il s’est appuyé sur l’analyse d’un ensemble d’arguments que présentent les très nombreuses brochures, plaquettes, etc., ainsi que les articles de revues médicales défendant la recherche translationnelle. Ne pouvant évidemment parcourir l’ensemble de ces arguments, nous avons tenté d’examiner ceux qui selon nous cherchaient à justifier la consistance d’un paradigme translationnel.

  • 1 . Sciences fondamentales / clinique / thérapeutique / santé publique ; cette dernière se voit attri (...)
  • 2 . Nulle part n’est définie ce que recouvre l’expression de recherche « classique ». On peut suppose (...)

3Une brève analyse nous permet de proposer le schéma global suivant des stratégies de défense de la recherche translationnelle. Celle-ci (1) formule deux types de prétentions : (a) l’amélioration du soin ; (b) le progrès de la connaissance, aux différents moments du processus1. (2) Les plaquettes et articles de revues médicales s’appuient d’abord sur un ensemble de pseudo-arguments, qu’on pourrait qualifier de publicitaires, tendant à suggérer de fausses images de la continuité du processus. (3) Un ensemble de justifications plus sérieuses tend à montrer l’existence d’un paradigme sous-jacent au processus translationnel, fondant sa continuité épistémologique. Elles consistent (a) en une description des phases du processus translationnel, et (b) en une explication de la circulation des données d’une phase à l’autre, via le schéma fondamental/ appliqué. Cette explication est censée, premièrement, justifier la description, donc prouver l’unité du processus ; deuxièmement, établir l’existence et la consistance du paradigme. (4) Enfin, la recherche translationnelle propose deux types d’arguments, selon nous les plus sérieux, pour justifier ultimement ses prétentions, et en particulier se distinguer de la recherche « classique »2 : (a) l’argument du nombre, censé prouver la validité du paradigme ; (b) l’argument de la proximité, censé montrer la fertilité du mode d’organisation translationnel.

4Nous nous proposons d’examiner ces différentes justifications pour en évaluer la pertinence épistémologique. Si la perspective de notre travail est résolument critique, pourtant notre ambition n’est pas de nier les prétentions de la recherche translationnelle, mais seulement de montrer que les arguments qu’elle propose pour les justifier sont insuffisants d’un point de vue épistémologique. Avant d’entrer dans l’examen proprement dit, répondons à quelques objections de principe que l’on serait tenté de formuler à l’encontre de notre démarche.

5On pourrait nous reprocher de nous être appuyé sur des plaquettes et articles de revues médicales pour critiquer l’épistémologie de la recherche translationnelle. En réalité, la vocation des plaquettes ne serait en rien épistémologique. On pourrait même dire de la recherche translationnelle en général qu’elle ne constituerait pas un véritable modèle, ni ne prétendrait le faire. Elle ne serait qu’un terme commode désignant un mode d’organisation économique de la recherche. Et la vocation des plaquettes et articles de défense ne serait que publicitaire. Notre critique serait donc trop facile, puisque nous aurions cherché de l’épistémologie là où nous pouvions être certain de ne pas en trouver.

6À cela, nous répondons premièrement qu’il n’existe à notre connaissance aucune autre justification que celles des plaquettes et des articles de revues médicales. Sauf omission de notre part, l’épistémologie de la recherche translationnelle n’a pas encore fait l’objet d’études précises. Deuxièmement, l’absence d’un réel paradigme justifiant la recherche translationnelle montre l’urgence d’en produire un. En effet les enjeux juridiques et financiers sont tels qu’un examen de la validité des prétentions de cette forme de recherche est nécessaire. Troisièmement, s’il est vrai que les plaquettes ne prétendent pas valoir comme justifications épistémologiques, alors pourquoi se présentent-elles sous cette forme ? Pourquoi invoquer le vocabulaire de l’épistémologie, et parler de « paradigmes », de « recherche fondamentale », etc. ? Il nous semble qu’il faut ici être soupçonneux, et nous demander pourquoi, si une authentique justification de la recherche translationnelle existe par ailleurs, n’apparaît-elle pas alors dans les plaquettes. Sans préjuger de l’intention de ces plaquettes, remarquons simplement que leur effet est de ménager au sein de ce qui se fait passer pour une justification épistémologique de la recherche, une place pour l’industrie, à travers l’idée d’application des connaissances fondamentales à la clinique et la thérapeutique. Quatrièmement, l’analyse philosophique consiste précisément à débusquer l’origine, le type ou le site des concepts mis en œuvre à travers des stratégies argumentatives, sans préjuger de l’intention de leur auteur, qui de toute manière n’est pas accessible. L’enjeu peut tout à fait être à la fois publicitaire et épistémologique, selon l’usage qui est fait des concepts.

7On pourrait encore nous reprocher de ne pas nous être intéressé à la recherche translationnelle telle qu’elle se pratique dans les faits. En effet, on pourrait avancer que la critique des défenses écrites de cette recherche est inutile, puisque les médecins et chercheurs ne travaillent pas du tout de la manière décrite par les plaquettes. Il est indiscutable qu’une étude sur le terrain est nécessaire, mais cela dépasse de très loin les ambitions du présent travail. Par ailleurs, nous ignorons si une étude approfondie permettrait ou non de dégager une épistémologie consistante de la recherche translationnelle ; mais ce n’est pas rien faire que de montrer ce qu’une telle épistémologie ne peut pas être. Telle est l’ambition du présent travail.

I. Critique des pseudo-arguments « publicitaires » : les images de la continuité 

8Ce qu’on appelle recherche « translationnelle » correspond bien à un ensemble de pratiques existantes. Il n’est donc pas question de mettre en cause la réalité de ce qu’elle entend désigner. Cependant, qu’un ensemble de pratiques concrètes soient regroupées en un même lieu, ou sous la désignation d’une seule expression, n’implique pas qu’un unique concept suffise à penser ce que cette expression signifie. Précisément, la recherche translationnelle désigne une forme de recherche qui prétend constituer un processus continu, de la recherche fondamentale au soin, et inversement. Sur quoi la prétention à la continuité se fonde-t-elle ?

9Dans leur dimension strictement publicitaire, les plaquettes et articles auxquels nous nous sommes intéressés s’appuient sur une expression : « la recherche translationnelle », et des descriptions du processus dans son ensemble, qui véhiculent un ensemble d’images suggérant l’unité et la continuité de ce mode de recherche, nous invitant donc à croire qu’il existe bien un concept de recherche translationnelle. Est-ce le cas ? Il est inutile et sans doute impossible d’examiner toutes ces images ; on peut toutefois les répartir en deux groupes :

10D’un côté des images qu’on pourrait qualifier de statiques ou synchroniques : il s’agit d’organigrammes, de schémas, etc., représentant la recherche translationnelle comme une organisation en pôles, parmi lesquels : le patient, le médecin, les chercheurs en sciences fondamentales, les chercheurs en clinique, les thérapeutes. Ces représentations suggèrent l’unité d’une organisation, c’est-à-dire l’articulation de fonctions à l’œuvre toutes en même temps.

  • 3 . « De la paillasse au lit au patient ».

11De l’autre un ensemble d’images dynamiques ou diachroniques, qui représentent la recherche translationnelle comme une succession de phases, en particulier : l’observation du patient, les découvertes fondamentales, l’application, etc. Ces représentations, comme le terme « translationnel » lui-même, l’expression de « cercle vertueux », ou encore le slogan “from bench to bedside3 suggèrent l’unité d’un processus ou circuit qui traverserait plusieurs phases de manière continue.

  • 4 . Nous appelons « épistémique » ce qui concerne les conditions du savoir en général ; et « épistémo (...)

12Statiques ou dynamiques, ces représentations demeurent des images, et n’ont donc, d’un point de vue épistémique4, pas plus de valeur que celle de métaphores, soit de l’organisation, soit du processus translationnel. Ces métaphores renvoient sans aucun doute à des réalités : il ne s’agit pas de nier que la recherche translationnelle est effectivement une forme d’organisation de la recherche, et constitue un circuit bien réel.

13Toutefois, qu’il y ait organisation ne suffit pas à garantir la continuité épistémologique : une organisation est au contraire requise lorsqu’il s’agit d’accorder des fonctions relativement indépendantes les unes des autres, et qui donc divergent originellement entre elles. Autrement dit, une organisation est nécessaire lorsqu’il n’y a pas déjà continuité entre les fonctions qu’il s’agit d’accorder.

14De la même manière, que la succession des phases du processus translationnel se présente de fait comme un circuit, n’implique pas que les actes qui le constituent soient homogènes les uns aux autres, et donc pensables sous un même concept. Toute succession d’actes peut constituer un circuit qui produira une impression d’unité, pourvu que cette succession soit réglée selon un ordre (ici circulaire). Mais il n’y a authentiquement circuit que si cet ordre n’est pas imposé extérieurement : il doit régler de l’intérieur la succession, chaque acte appelant le suivant. Si donc, par exemple, des impératifs économiques, extérieurs aux questions scientifiques et techniques de la recherche, imposaient un ordre à la succession des étapes de cette recherche, on n’aurait pas pour autant affaire à un circuit de recherche. Il s’agirait d’un circuit d’échanges économiques, sans unité épistémologique.

15En somme il n’est pas évident que la recherche translationnelle soit plus qu’un ensemble de pratiques désignées par une seule expression. La nouveauté que ce mode de recherche revendique n’est peut-être que celle de son nom. Et s’il n’y a aucun concept derrière ce nom, alors il n’est pas non plus certain que la recherche translationnelle se distingue épistémologiquement de la recherche « classique ».

II. Critique des justifications du paradigme translationnel invoquant le couple fondamental/ appliqué

  • 5 . Plus précisément, un paradigme est un outil pédagogique : le para-deigma est « ce à l’aide de quo (...)

16Un second ensemble d’arguments, plus sérieux que les pseudo-arguments précédemment évoqués, tend à montrer que l’on pourrait produire un concept épistémologiquement consistant de recherche translationnelle, en ce que ce processus constitue un véritable paradigme de recherche, au sens d’un modèle rendant compte de la fertilité et de la nouveauté de ce mode d’organisation5. Pour cela, se trouve convoqué le schéma fondamental/ appliqué, de deux manières : il articule d’un côté la recherche fondamentale à la recherche appliquée, de l’autre la connaissance fondamentale à la connaissance appliquée. Précisons les enjeux et difficultés de ces deux lignes de défense.

17La première, qui concerne l’organisation translationnelle de la recherche, semble s’appuyer sur le raisonnement implicite suivant : la recherche translationnelle parvient à établir un lien entre recherche fondamentale et recherche appliquée ; donc il existe derrière ce mode d’organisation un paradigme de recherche, et ce paradigme est consistant. Le problème est alors le suivant : pour qu’une telle inférence soit valable, encore faut-il que le lien établi entre les deux types de recherche soit de nature épistémologique : on ne peut affirmer l’existence d’un paradigme sous-jacent qu’à condition que le lien mis en place entre recherche fondamentale et recherche appliquée justifie la continuité épistémologique du processus dans son ensemble, c’est-à-dire explique comment les avancées de l’une entraînent celles de l’autre.

18La seconde ligne de défense concerne, non plus le processus de recherche lui-même, mais l’articulation des phases qui le constituent. L’enjeu n’est plus le principe général d’organisation, mais la définition détaillée du paradigme : il s’agit, à l’aide du couple fondamental/ appliqué, de décrire et d’expliquer comment, au sein du processus translationnel, chaque phase ultérieure bénéficie des connaissances plus fondamentales, et comment, réciproquement, chaque phase antérieure profite de la mise à l’épreuve de ces connaissances sur des cas plus appliqués. Pour soutenir qu’il y a apport réciproque, on explique le passage à une phase ultérieure comme une application de connaissance ; et le retour à une phase antérieure comme mise à disposition de nouvelles données. La difficulté majeure de cette description et de cette explication, est qu’il n’est pas évident que le rapport du fondamental à l’appliqué convienne à l’articulation des phases de la recherche médicale.

  • 6 . Ce en quoi il se rend coupable de ce qu’on peut appeler un physicalisme.

19Dans un premier temps (A), nous tenterons de montrer que le couple recherche fondamentale/ recherche appliquée n’a pas de sens épistémologique évident. Il est selon nous la projection d’un rapport économique et académique existant entre la recherche en laboratoire d’un côté, l’ingénierie de l’autre. Invoquer ce couple de concepts ne confère aucune consistance épistémologique au concept de recherche translationnelle, et échoue à justifier l’existence d’un paradigme de recherche : il reflète seulement une organisation socio-économique du travail qui, projetée sur le monde de la recherche, véhicule une épistémologie naïve, selon laquelle la recherche en général partirait de considérations théoriques, en passerait par l’épreuve de l’expérience, puis se prolongerait selon un unique processus jusqu’en ses applications, c’est-à-dire des produits qui ne seraient que les versions commerciales de prototypes expérimentaux. Par ailleurs, décrire un paradigme de recherche de la sorte a pour conséquence de suggérer que l’industrie aurait sa place dans le circuit de recherche. Dans un second temps (B) nous tenterons de montrer que l’usage que la recherche translationnelle fait du couple connaissance fondamentale/ connaissance appliquée, s’il a bien cette fois un sens épistémologique, ne convient pourtant pas à la description et l’explication des rapports entre les différentes phases de la recherche médicale. L’usage qui en est fait est selon nous impropre, au sens où il tente d’expliquer la production de connaissances dans le domaine du vivant et de la santé à l’aide d’un modèle qui convient aux sciences physiques6. Par ailleurs il a pour conséquence l’expulsion du soin hors du processus.

A. Le lien entre recherche fondamentale et recherche appliquée, la confusion entre expérimentation et application

20Le paradigme dont la recherche translationnelle se prévaut se conçoit à partir de l’articulation entre recherche fondamentale et recherche appliquée. La recherche translationnelle parviendrait ainsi à constituer une norme pour la conduite conjointe de ces deux formes de recherche. Son unité suppose qu’elle soit en mesure d’accorder entre eux les objectifs de la recherche fondamentale et de la recherche appliquée, de sorte que leur mise bout à bout pourrait se voir assigner une fin déterminée. Une telle continuité n’est pas inconcevable, mais les arguments avancés pour défendre la consistance d’un paradigme sous-jacent à la recherche translationnelle nous semblent insuffisants.

21Nous allons montrer, non qu’il est impossible de penser une telle continuité, mais que les arguments avancés pour la défense de la consistance du concept de recherche translationnelle s’appuient sur une confusion épistémologique. Une défense est peut-être possible, mais celle qui est proposée n’est pas valable.

1. Cette justification confond les concepts d’expérimentation et d’application

22Les objectifs de la recherche fondamentale sont irréductibles à ceux de la recherche appliquée, et réciproquement. En effet, si l’on définit ces deux modes de recherche par leurs objectifs, alors il apparaît que :

23La recherche fondamentale a pour vocation de connaître, expliquer, comprendre (bien que pour cela, elle doive en passer par des expérimentations). Son objectif est de prouver la vérité de lois ou la validité de modèles rendant compte des phénomènes qu’elle étudie.

24La recherche appliquée cherche à produire. Son objectif est d’exploiter ces phénomènes, c’est-à-dire d’isoler et de stabiliser en un produit certaines propriétés dont elle veut bénéficier, et qui résultent de ces phénomènes.

25Dès lors, si les objectifs de ces deux formes de recherches sont indépendants, alors les difficultés que chacune rencontre, ainsi que la valeur des moyens mis en œuvre pour les résoudre, sont d’ordres différents. Ainsi les expériences auxquelles se livre la recherche fondamentale afin de mettre à l’épreuve la vérité des hypothèses théoriques qu’elle formule pour rendre compte des phénomènes qu’elle étudie, consistent certes en des dispositifs concrets ; mais ceux-ci ne sont qu’en apparence semblables à des applications.
Si ces dernières sont aussi des dispositifs concrets, elles sont cependant destinées, non à mettre au jour un phénomène, ou à faire émerger pour l’observateur une propriété, mais à stabiliser une propriété dont la réalité a déjà été attestée. En somme l’application vise la maîtrise des phénomènes que l’expérimentation doit avoir préalablement dégagé.
Un dispositif expérimental n’est donc pas en ce sens une application de la théorie.

2. le champ de l’application ne constitue pas une source légitime de connaissance

26Certes, la réalisation d’une application peut entraîner la mise au jour de nouveaux faits. Mais le protocole par lequel on réalise une application, d’une part n’est pas destiné à de telles découvertes, d’autre part – et surtout – ne suffit pas à prouver la réalité des phénomènes qu’elle semble mettre au jour. Autrement dit, l’application n’est pas une expérimentation, bien qu’elle puisse suggérer des directions nouvelles de recherches.

27On voudrait encore objecter que les applications, dans la mesure où elles peuvent suggérer de nouvelles directions de recherches, certes ne se substituent pas aux expérimentations, mais constituent néanmoins des sources légitimes pour la recherche fondamentale, et son épreuve ultime. De ce point de vue, un véritable circuit pourrait être établi, qui ferait retour des applications aux recherches les plus fondamentales.

28En réalité, qu’une application puisse suggérer l’existence de phénomènes que la recherche n’avait pas soupçonné ne fait pas de celle-là une source légitime. Car, bien que cette situation ne soit pas rare, elle est imprévisible par définition, tandis que la recherche « prévoit » y compris ce qu’elle n’a pas encore prouvé, en ce qu’elle circonscrit par avance tout le champ expérimental qu’elle va explorer, rendant possible une planification de l’expérience, et une mise à l’épreuve systématique.

3. L’usage du schéma fondamental/ appliqué pour rendre compte de la fertilité de la recherche en général s’appuie sur une conception naïve de l’expérimentation scientifique

29L’expérimentation en sciences fondamentales ne consiste pas à se livrer au hasard de l’expérience, laissant la nature suggérer les directions de recherche. C’est dans une large mesure l’hypothèse théorique qui préside à la conception des expériences. À plus forte raison, la fertilité théorique d’une application, quoique réelle, est donc trop imprévisible pour entrer dans un circuit maîtrisé, et permettre un accroissement significatif des résultats de l’ensemble du processus de recherche.

30Au contraire, considérer l’application comme une source légitime – au lieu d’une simple indication – tendrait à occulter l’authentique source qu’est la théorie. Supposons en effet que l’application assigne à la recherche une nouvelle direction chaque fois qu’elle semble présenter un phénomène inconnu. Une application étant un dispositif concret, sa réalisation effective – visant à stabiliser une propriété – rencontre nécessairement des difficultés techniques, dont la résolution conduit à la complexification du dispositif, faisant ainsi émerger des faits inexpliqués, pouvant relever de phénomènes nouveaux. Le problème est alors que, là où la recherche fondamentale planifiait l’exploration systématique d’un ensemble de phénomènes depuis un nombre fini d’hypothèses théoriques, la recherche appliquée rencontre une diversité de phénomènes qui n’est pas du tout soumise à l’unité d’une hypothèse, mais dont la seule unité résulte de la soumission de moyens techniques à l’isolement d’une propriété. Par conséquent, la variété des phénomènes suggérés par une application n’a d’unité qu’artificielle, et n’est donc pas propre à faire progresser la recherche fondamentale dans une direction déterminée. Elle aura plutôt tendance à disperser cette recherche. En somme, elle donnera l’impression d’une plus grande fertilité, du fait de la complexité du dispositif concret ; mais elle ne fera que passer sans cesse d’un ordre de phénomènes à un autre.

31L’application ne saurait de ce point de vue se substituer à l’expérimentation.

4. Réponse à l’objection selon laquelle toute recherche serait dans les faits plus ou moins fondamentale et appliquée. Il y aurait donc continuité épistémologique de l’une à l’autre

32On pourrait contester notre analyse de la manière suivante : nous aurions séparé de manière seulement conceptuelle la recherche appliquée de la recherche fondamentale ; mais dans les faits, un projet de recherche donné est dit fondamental, relativement à un autre, qui est seulement plus appliqué, et réciproquement. Donc notre distinction serait abstraite, en ce qu’elle ne rendrait pas compte de la réalité de la recherche. Le concept adéquat de recherche fondamentale devrait alors être considéré comme toujours relatif à celui de recherche appliquée. Dès lors, la continuité ne saurait être mise en question, de l’un à l’autre de ces modes de recherche, puisqu’elle serait impliquée par leur caractère relatif. Au fond donc, toute recherche serait translationnelle, pourvu que l’on se place au juste point de vue, les recherches fondamentales et appliquées n’étant chacune que des phases, qui n’apparaissent indépendantes que d’un point de vue local, donc partiel.

  • 7 . Économique au sens large, c’est-à-dire si l’on veut « organisationelle », dépendante des continge (...)

33Cependant, s’il semble incontestable que le caractère fondamental ou appliqué de tout projet de recherche admet des degrés, et que, partant, un projet de recherche fondamentale le soit toujours relativement à des recherches plus appliquées, pourtant cela n’implique pas qu’il y ait continuité de l’une à l’autre. Car lorsque l’on compare deux projets de recherches, et que l’un est dit plus fondamental, cela signifie simplement qu’un plus petit nombre d’impératifs de production pèsent sur lui. Tout projet, si fondamental soit-il, doit être financé ; et aucun laboratoire n’échappe aux contraintes économiques, ce qui implique que tout laboratoire doive s’organiser économiquement. Il n’est donc pas rare que des projets de recherche appliquée ne servent qu’à financer des projets de recherche fondamentale, sans que ces projets aient un quelconque rapport théorique l’un avec l’autre. Que la recherche fondamentale soit relative à la recherche appliquée signifie donc une dépendance économique7, mais en aucun cas une relation épistémologique. Au contraire, la conduite de projets appliqués a, dans les faits, tendance à assurer l’indépendance épistémologique de la recherche fondamentale.

34À nouveau donc, le circuit fondamental/ appliqué possède une unité artificielle – non inhérente aux exigences de la recherche – et de nature économique.

35En somme, le concept de recherche translationnelle ne constitue pas un paradigme en un sens épistémologique : c’est un concept composite, qui ne trouve son unité que sous l’imposition de contraintes extérieures, ce qui entraînera nécessairement la décision d’un rapport de subordination du fondamental, de l’appliqué et des contraintes purement économiques articulant le tout.

B. Critique de l’articulation des phases du processus translationnel

  • 8 . À laquelle reviendrait la connaissance des risques liés à l’application.

36Tâchons d’examiner la manière dont les défenseurs de la recherche translationnelle font usage du couple fondamental/appliqué pour décrire et expliquer l’articulation des phases du processus. Concernant d’abord les descriptions du processus translationnel, celles-ci distinguent généralement, outre la recherche en santé publique8, trois pôles de recherche : (1) la recherche dite « fondamentale », qui comprend notamment (a) la biochimie, fondamentale dans la mesure où les réactions chimiques sont le support matériel des phénomènes vivants. (b) L’étude des systèmes biologiques constituant le vivant : végétaux, bactéries, virus, vers, drosophiles, etc., sont chacun des modèles possibles pour la connaissance de l’organisme humain. (c) La génétique. (2) La recherche clinique dont l’objet est l’homme en tant qu’être susceptible de tomber malade et de guérir. (3) La recherche thérapeutique qui concerne les règles d’usage des traitements et dispositifs médicaux.

1. la description de l’articulation des phases du processus translationnel ne permet pas de distinguer nettement ce qui relève du fondamental et ce qui relève de l’appliqué

37Selon cette description, un premier partage semble se jouer entre d’un côté, des sciences réputées fondamentales eu égard à la médecine, de l’autre la clinique et la thérapeutique. Mais les descriptions du processus translationnel, lorsqu’elles ne distinguent plus des types de connaissances (fondamentales/cliniques/thérapeutiques), mais tentent de décrire les rapports existant entre ces connaissances, font alors un usage du couple fondamental/appliqué qui laisse penser que la clinique serait une application des sciences fondamentales, et la thérapeutique une application de la clinique et des sciences fondamentales. Ainsi, par exemple, l’application à l’homme des connaissances fondamentales en génétique permet l’amélioration des connaissances cliniques portant sur les maladies génétiques. De la même manière les connaissances cliniques en cancérologie s’appliquent à la thérapeutique au sens où elles permettent une meilleure connaissance des choix de traitement. Selon cette seconde description, la clinique relèverait du domaine des connaissances appliquées eu égard à la génétique, mais constituerait en même temps une connaissance fondamentale pour la thérapeutique.

38En somme, le flottement dans l’usage du couple fondamental/appliqué entraîne une imprécision dans le partage, au sein du processus translationnel, entre ce qui relève du fondamental et ce qui relève des applications.

2. La recherche translationnelle confond deux concepts du fondamental :

39Ce double partage nous semble dû à la confusion de deux concepts derrière le terme « fondamental ». Contentons-nous de proposer une distinction simple qui, sans prétendre régler le problème général des rapports entre le fondamental et l’appliqué, suffit à dissiper la confusion dans laquelle la recherche translationnelle nous semble verser : d’un côté, est fondamental ce qui vise la connaissance indépendamment de l’usage concret qu’on en peut faire ; de l’autre, est fondamentale une connaissance qui est au fondement d’autres connaissances, c’est-à-dire ce qui constitue les principes justifiant la validité de ces connaissances.

40Au premier sens, la biochimie, la génétique, et la clinique, en tant qu’elles ne se préoccupent pas des applications qu’on peut en faire, sont fondamentales, tandis que la thérapeutique est appliquée. Au second sens, la biochimie par exemple est fondamentale en ce qu’elle constitue le fondement de la connaissance des maladies du corps humain, pour autant que l’on conçoive celles-ci comme un ensemble de réactions chimiques.

41Outre le fait que cette confusion rende délicate la détermination des fonctions de chaque pôle dans le processus translationnel, elle met en question la consistance épistémologique du modèle censé justifier la fertilité de la recherche translationnelle. En effet, qu’une connaissance soit fondamentale au sens où elle n’est pas appliquée n’implique pas qu’elle constitue le fondement d’autres connaissances. Il ne suffit donc pas que la recherche dite appliquée fasse usage de connaissances fondamentales pour que celles-ci en constituent le fondement. Si tel était le cas, alors le simple fait de faire usage de prothèses, de pacemakers, ou d’un appareillage d’opération médicale suffirait à juger que l’électronique, la physique des matériaux et la mécanique sont au fondement de la connaissance clinique, ce qui n’est évidemment pas le cas.

  • 9 . Cf. notre III.

42Par conséquent, que les recherches cliniques et « fondamentales » puissent être tenues pour non appliquées n’implique aucunement qu’elles constituent le fondement de la connaissance thérapeutique. Il nous faudra donc examiner en particulier la prétention du processus translationnel à améliorer l’indication thérapeutique9.

3. La thérapeutique n’est pas au sens strict l’application de connaissances cliniques

43Appliquer une connaissance clinique à la thérapeutique, ce n’est pas déterminer entièrement un fonctionnement, c’est interagir avec le corps, afin de le stimuler, de sorte qu’il réponde de telle ou telle manière, à plus ou moins long terme. Le point capital est que l’on cherchera toujours à conserver son intégrité, son fonctionnement global autonome, par lequel s’atteste le fait qu’il est en vie. L’application, donc, ne peut être disjointe de la prise en considération de la santé. En médecine, appliquer une connaissance clinique à la thérapeutique, c’est intégrer les produits de nos connaissances dans un corps naturel. Ainsi l’administration d’un médicament, ou la pose d’une prothèse ; il en va de même lorsqu’on opère, qu’on débouche une artère, qu’on transplante un rein, qu’on effectue une ablation. On intègre, positivement ou négativement, par addition, soustraction ou dérivation. On est donc bien loin d’une application au sens du fondement, sauf à considérer que la thérapeutique aurait pour but de remplacer un à un les organes du corps humain par des artefacts entièrement connaissables à l’aide des lois et modèles relevant des connaissances fondamentales.

4. la recherche translationnelle confond le soin et l’administration des soins

  • 10 . C’est-à-dire un être singulier, irréductible à tout autre.

44Supposons que la thérapeutique se réduise à une application de la clinique. Elle serait alors l’application des connaissances sur l’homme comme être susceptible de tomber malade et de guérir. Le patient qu’il s’agit de guérir n’est donc plus un individu10, mais un cas particulier d’homme voire de corps ; particulier en ce sens qu’il présente telle ou telle situation pathologique, pour laquelle sera indiqué tel ou tel traitement. Par conséquent, l’objet de la thérapeutique devient la simple administration des soins, et doit être distingué du soin comme tel, qui se trouve exclu du processus translationnel.

  • 11 . Nous renvoyons ici à l’article de Cécile Lefève : « La philosophie du soin », dans La Matière et (...)
  • 12 . Nous proposons ci-dessous une définition plus complète du soin. Cf. II. 7.

45En effet11, dans le contexte de la thérapeutique, nous pouvons temporairement12 définir le soin dans les termes d’une relation entre un individu susceptible d’être malade ou actuellement malade, et le personnel de santé ; relation destinée à soulager sa souffrance. Ainsi défini, le soin se distingue de l’administration des soins, qui ne s’adresse pas au patient comme individu souffrant, mais comme usager anonyme du système de santé, c’est-à-dire comme consommateur de soins (médicaments, techniques médicales, etc.), ceux-ci étant effectivement des applications des recherches cliniques et fondamentales.

  • 13 . Cf. notre III.

46Notons que cette confusion n’est pas le propre de la recherche translationnelle, mais le résultat d’une mutation historique de la conception de la santé : le tournant scientifique de la médecine du xixe siècle a contribué à réduire le malade à un corps souffrant, puis ce corps et sa maladie à un ensemble de phénomènes physiologiques, tous objectivement connaissables ; l’objectivation du malade allant de paire avec un déni de sa subjectivité. Nous défendrons13 que la recherche translationnelle, dans la mesure où elle s’appuie sur les statistiques, fait un pas de plus, et réduit le patient à une simple situation pathologique, pouvant être décrite comme l’intersection d’un ensemble de données réunies dans une base. Le malade, ainsi, ne serait plus simplement objectivé, mais en outre formalisé.

5. de la confusion précédente résulte l’exclusion du malade comme individu hors du processus translationnel, et l’exclusion du soin comme relation intersubjective

47En réduisant la thérapeutique à l’administration des soins, le paradigme translationnel ne prévoit pas de place au soin en tant que relation avec un individu souffrant. Elle exclut donc le malade alors qu’elle prétend le situer « au centre » du processus, pour citer le slogan. Ainsi, d’après les justifications que la recherche translationnelle se donne elle-même, la place du patient « au centre » signifie, non que tous les intérêts du processus convergent vers lui, mais qu’il devient un sujet de test, pourvoyeur d’informations, remplaçable, toujours « disponible » pour la recherche. Autrement dit, la recherche translationnelle travestit le sens originel du mot d’ordre des années 1980, qui, lorsqu’il exigeait que le patient se retrouve « au centre », voulait signifier qu’il devait être considéré comme une personne et un sujet de soin, ce qui lui conférait un statut d’emblée éthique.

48Quel rapport peut-on alors concevoir entre la thérapeutique, la clinique et les sciences réputées fondamentales, qui n’anéantisse pas la relation de soin ?

6. la thérapeutique est plus fondamentale que les disciplines réputées telles

  • 14 . Cf. Canguilhem, Le normal et le pathologique, PUF, p. 152-153.

49Canguilhem14 suggère que les connaissances objectives dont semblent dériver les pratiques de soin ne seraient en réalité que les auxiliaires de la thérapeutique. Peut-on, de là, soutenir que la recherche thérapeutique doit être tenue pour plus fondamentale que les sciences objectives, et en quel sens ?

  • 15 . Cf. supra, II. B. 2.

50Il est évident que la thérapeutique n’est pas le fondement de sciences comme la génétique ou la biochimie, au sens où elle justifierait épistémologiquement la validité de leurs contenus. Il ne s’agit donc pas d’inverser purement et simplement le rapport fondamental/ appliqué, à la faveur d’une épistémologie empiriste, antérieure à Hippocrate, et selon laquelle la connaissance médicale dériverait tout entière de l’expérience du médecin. La recherche thérapeutique n’est pas non plus fondamentale au sens où elle serait non appliquée ; ce qui serait absurde. Il nous faut donc sortir de la distinction proposée précédemment15 entre deux concepts du fondamental, et en dégager un sens plus propre à penser l’articulation de la thérapeutique à ses sciences auxiliaires.

  • 16 . Ibid., p. 153.
  • 17 . Ibid., p. 138-139.

51Selon Canguilhem16, si l’on admet que la médecine a pour but ultime de soigner des individus, alors l’ensemble des techniques thérapeutiques constituent la fin, pour laquelle les autres sciences sont des moyens qui, lui étant subordonnés, ne sauraient justifier leur validité en s’y appliquant, mais ont pour seule fonction d’en accroître l’efficacité. Par ailleurs, la thérapeutique est première dans l’ordre de la constitution des savoirs cliniques. Canguilhem dénonce17 en effet la confusion entre l’ordre pédagogique, selon lequel la physiologie paraît précéder la pathologie, et celle-ci la thérapeutique, dans l’édifice d’un savoir médical déjà constitué ; et l’ordre heuristique, selon lequel on découvre la normalité par contraste avec une pathologie première, elle-même signalée par une souffrance antérieure subjectivement reconnue. La thérapeutique peut donc être dite fondamentale, dans la mesure où elle constitue un principe, au double sens de ce qui est premier, dans l’ordre de la constitution des savoirs médicaux, et de ce qui ordonne, dans l’ordre de la pratique médicale.

52Dès lors, si nous souhaitons maintenir une représentation en circuit de l’articulation entre sciences « fondamentales », clinique et thérapeutique, similaire à celle que propose l’organisation translationnelle, mais satisfaisant à l’exigence de faire converger l’ensemble du processus vers le malade, situé réellement au centre ; alors il faut admettre que la thérapeutique est fondamentale au sens où elle est principielle, que la clinique en est indissociable, et que l’une et l’autre recommandent des sciences telles la génétique ou la biochimie à titre de disciplines auxiliaires. En outre, selon ce schéma, il serait possible de conférer à la mécanique des matériaux le statut de science auxiliaire de la médecine, dans la mesure où c’est bien à l’aide de cette science que l’on conçoit, par exemple, des prothèses. D’autres sciences pourraient probablement être incluses parmi les disciplines auxiliaires.

7. l’objectivité de la connaissance médicale suppose la norme du soin

  • 18 . Par exemple, la biochimie est-elle essentielle au savoir médical ?
  • 19 . Par exemple la distinction métaphysique entre l’âme et le corps.
  • 20 . Ibid., p. 153.
  • 21 . Cf. sur ce point : Lemoine, Maël, « La médecine est-elle une science ? », in Bonah, Haxaire, et a (...)

53Si les connaissances thérapeutiques et cliniques ne sont pas les applications des sciences fondamentales, alors elles ne tirent pas de celles-ci leur validité objective. Le schéma de l’organisation translationnelle de la recherche, dans la mesure où il recourt au couple fondements/ applications, occulte la spécificité du savoir médical, et interdit de comprendre ce qui le légitime comme savoir. L’autonomie de la médecine comme science constitue un problème épistémologique à part entière : le savoir médical est-il tributaire de connaissances préalables relevant d’autres sciences18 et de postulats philosophiques19, ou bien peut-il se prévaloir d’une méthode et d’un objet qui lui soient propres ? Si l’on défend avec Canguilhem la thèse selon laquelle la clinique et la thérapeutique ne seront jamais des sciences20, comment alors justifier la subordination des sciences auxiliaires à la thérapeutique ? Nous pouvons à tout le moins admettre que si elles ne sont pas à proprement parler des sciences, elles sont pourtant des disciplines scientifiques, au sens où elles convoquent des sciences à titre de moyens qui augmentent leur efficacité. La scientificité de la médecine n’est dès lors pas tant un statut qui aurait pour fonction de la distinguer de pratiques non rigoureuses (magie, etc.), qu’une exigence éthique et juridique de se doter des moyens de soin les plus efficaces21. Peut-on alors concilier, d’un côté l’exigence canguilhemienne d’ordonner la pratique médicale au soin des individus, de l’autre la nécessité de faire au plus usage des moyens pourvus par toutes les autres sciences ?

  • 22 . Pour un exposé détaillé sur ce qu’il nomme « l’idée complète de soin », cf. l’intervention de Fré (...)

54Telle est le rôle que peut assumer l’idée de soin22 : on peut en effet définir le soin dans son acception large un principe normatif qui ne se réduit ni au geste technique du soin, ni à la relation de soin, ni enfin à l’organisation sociale et politique des soins ; mais qui réunit toutes ces dimensions, ou plutôt qui réclame qu’aucune de ces exigences ne demeure insatisfaite sous prétexte d’en avoir favorisé une autre. Dès lors, les questions d’efficacité technique dans l’administration des soins ne sauraient être séparées des questions éthiques, concernant par exemple la relation de soin. Que le soin soit norme pour la médecine ne signifie pas qu’il prescrit telle ou telle manière déterminée de pratiquer ; il constitue pour chaque démarche l’exigence de tenir compte de toutes les dimensions du soin. Il se présente donc chaque fois sous la forme d’un problème : telle transformation du système de santé subordonne-t-elle les exigences du soin à d’autres normes, par exemple économiques ? Telle décision (euthanasie, poursuite des soins, information du patient, etc.) va-t-elle ou non conduire à l’oubli d’une des dimensions du soin ? Etc. L’idée de soin est donc normative au sens où, devant être présente à l’esprit de tout acteur du monde de la santé, elle rappelle que la pratique médicale doit posséder l’unité d’un art, et non d’une technique aveugle, ou d’une politique, qui n’en sont que des moments particuliers.

55Tirons quelques conséquences du fait de placer l’idée complète de soin au fondement de la pratique médicale sur les différents moments de la recherche médicale (fondamentale, clinique, thérapeutique et santé publique). Premièrement, la fin particulière de la thérapeutique n’est pas le soin dans son ensemble, mais la guérison : cette fin doit pourtant rester subordonnée à l’idée complète de soin, qui exige que ne soient pas écartées les autres dimensions de l’art médical. Ainsi, dans certains cas, l’idée de soin recommandera de préférer l’accompagnement, qui relève davantage de la relation de soin, à la mise en œuvre de tous les moyens techniques de guérison. Ce n’est donc qu’à condition de subordonner la pratique thérapeutique à l’idée de soin que s’ouvre par exemple la problématique de l’acharnement thérapeutique. Deuxièmement, si les recherches thérapeutiques et cliniques sont dissociables dans les faits, la norme qu’est le soin exige qu’elles soient conduites conjointement. En effet, une connaissance thérapeutique n’est valable que si elle convoque une connaissance clinique en vue du soin, c’est-à-dire en tenant compte d’exigences qui ne relèvent pas de la pure méthodologie, mais qui peuvent inclure des valeurs. Il ne s’agit donc pas de l’application aveugle d’une connaissance clinique, mais d’un jugement qui subsume le cas particulier d’un individu souffrant sous une catégorie générale relevant de la clinique, ce jugement se soumettant à l’idée de soin comme à son principe. Troisièmement, c’est aussi en subordonnant l’objectif des recherches cliniques et thérapeutiques à l’idée de soin qu’il est possible de justifier le recours de la médecine à toute science auxiliaire : si la clinique n’était que l’application de connaissances « fondamentales », alors l’essai clinique ne différerait en rien d’une expérimentation physique. La recherche clinique ne relève proprement de la médecine que pour autant que le choix de convoquer telle ou telle science se fasse en vue d’augmenter non l’efficacité des expériences comme telles – c’est-à-dire le simple fait d’obtenir plus de résultats pour collecter des données – mais l’efficacité in fine en vue du soin. Quatrièmement, une fois subordonnée au soin, la recherche en santé publique perd la fonction architectonique que lui assignait l’organisation translationnelle, pour n’apparaître plus qu’un moment du processus, ou plutôt une exigence supplémentaire qui ne prévaut pas sur les autres, mais qui doit s’y confronter.

8. Proposition d’articulation des phases de la recherche médicale justifiant sa validité globale

  • 23 . L’idée de soin n’est certes pas en usage uniquement dans le domaine médical. Une éthique non médi (...)

56Pour conclure, la représentation de la recherche médicale sous la forme d’un circuit ne convient pas pour justifier les améliorations que promet l’organisation translationnelle. En effet, la validité d’un savoir proprement médical ne se trouve justifiée que par la subordination de chacun des moments de la pratique à l’idée de soin. Une représentation pyramidale à trois étages semble alors plus adéquate qu’une représentation en circuit, puisque la validité du savoir médical se conçoit davantage à travers une hiérarchie des normes que selon une logique du fondement, plus propre aux sciences physiques. Au sommet se trouve l’idée complète de soin, norme fondamentale qui distingue la médecine d’autres pratiques23. Sous le sommet, se situent la thérapeutique, la clinique et la santé publique, chacune présentant ses exigences propres, mais toutes demeurant également subordonnées à la norme du soin. Enfin, sous ces moments proprement médicaux, se trouvent l’ensemble indéfini des disciplines auxiliaires, auxquelles peuvent recourir en vue du soin les disciplines médicales : génétique, biochimie, statistique, mécanique, etc.

57L’organisation translationnelle n’est pas d’emblée rejetée par le travail critique mené jusqu’ici, mais simplement rendue problématique, la question étant de savoir si les transformations qu’elle propose vont ou non conduire à l’éviction de certaines dimensions du soin, ou pire, à la subordination du soin à des impératifs économiques de production des médicaments, ou à des descriptions statistiques qui n’auraient plus en vue le soin, mais seraient vouées à devenir des instruments de contrôle politique. Il nous faut donc examiner les prétentions de l’organisation translationnelle à améliorer le soin.

III. Analyse et critique des deux arguments principaux

58Les arguments les plus sérieux selon nous que propose la recherche translationnelle sont de deux ordres : les premiers entendent défendre la validité du paradigme, donc de la description des phases du processus translationnel, en invoquant un modèle statistique de rigueur, selon lequel la recherche translationnelle aurait pour spécificité de s’appuyer sur de larges bases de données. Les seconds défendent la fertilité du mode d’organisation translationnel de la recherche. Notre examen consistera à discuter la valeur épistémologique de ces arguments.

A. L’argument « statistique » : le grand nombre prouve-t-il la validité du paradigme ?

59Schématiquement, le premier argument peut être rendu ainsi : (1) le grand nombre de patients guéris à l’aide d’une organisation de la recherche de type translationnelle prouve (a) l’efficacité du processus de recherche translationnelle et (b) la validité du paradigme (2). Le grand nombre de données d’observations permet (a) l’amélioration du soin, et (b) le progrès de la connaissance à chaque niveau du processus. Examinons ces prétentions.

1. Le nombre de patients guéris ne prouve pas l’efficacité de l’organisation translationnelle de la recherche

60L’efficacité en général est la capacité à parvenir à ses fins, à remplir sa fonction, avec le moins de dépense possible. Donc l’efficacité ne se mesure pas au résultat, mais à la pertinence des moyens eu égard à une fin donnée. Si donc la recherche translationnelle entend justifier ses subventions en affirmant la plus grande efficacité de son mode d’organisation sur celui de la recherche classique, alors il ne suffit pas de comparer le nombre de patients guéris, il faut pondérer ces résultats par les moyens injectés dans ces recherches. Autrement dit il faut les comparer à investissements financiers et humains égaux.

2. Présupposé lié à la prétention à améliorer l’indication thérapeutique

  • 24 . Bréchot, Christian, « La recherche translationnelle en santé, un nouveau paradigme », revue Médec (...)

61Le soin est-il amélioré par le grand nombre de données disponibles ? S’intéressant au traitement, la recherche clinique, dans le processus translationnel, permettrait le « choix de l’indication thérapeutique pour une population “cible” la plus pertinente pour les candidats médicaments »24. Pour un trouble donné, divers traitements sont possibles ; l’indication thérapeutique désigne la détermination du choix d’un traitement par rapport à un trouble. La question est donc celle de la pertinence du choix. Sur quoi la recherche translationnelle fonde-t-elle cette pertinence ?

62La réponse de la recherche translationnelle consiste à dire que le fait de disposer d’immenses bases de données permettra le choix pertinent. Ainsi, disposant de bases de données contenant les pathologies connues, les traitements possibles, et les conséquences des choix passés de traitement sur les malades, le médecin serait en mesure de déterminer le traitement le plus adéquat face à une situation donnée.

  • 25 . Aristote, Éthique à Nicomaque, X, 9, 1181 b2.

63La question est alors de savoir comment, face à un nouveau patient, déterminer que sa situation est identique à telle ou telle situation présente dans la base ? En effet, l’art du médecin qui prescrit un traitement ne se réduit pas – pour paraphraser Aristote – à la connaissance d’un recueil d’ordonnances25 : la justesse ou pertinence du choix thérapeutique est conceptuellement distincte de l’accumulation d’indications diverses, si nombreuses soient-elles.

64L’argument des bases de données consiste à dire que le grand nombre de données permettra l’élaboration d’une typologie des patients. Ainsi, pour un patient donné, le médecin détermine la catégorie ou le type dont il relève, et choisit en conséquence le traitement adéquat.

65On voudrait objecter qu’une typologie ne saurait être précise au point de couvrir tous les cas possibles. La situation d’un patient ne se limite pas en effet à la pathologie qu’il présente : des facteurs tels que les antécédents médicaux, les allergies, l’âge, les effets secondaires des traitements, etc., entrent en jeu dans le choix de l’indication thérapeutique. Par ailleurs on objectera que les conséquences à long terme des choix thérapeutiques ne sont pas prises en compte, ignorant donc la qualité de vie du patient. Mais la recherche translationnelle pourrait répondre à juste titre que des études à long terme existent, et qu’en droit il est possible d’intégrer aux bases de données toute information spécifiant davantage la catégorie à laquelle le malade appartient. Par ailleurs, la qualité de vie fait partie des facteurs que la recherche translationnelle intègre à ses bases : celle-ci est déterminée à partir de réponses à des questionnaires, les patients effectuant une auto-évaluation sur la base de critères représentant la qualité de vie.

66Ces objections ne sont donc pas pertinentes, et masquent une difficulté plus fondamentale : celle-ci concerne la manière dont on établit les types généraux à partir des cas particuliers, et la manière dont, au moment du diagnostic, on juge qu’à tel patient correspond tel type de situation pathologique. La question est dans les deux cas de savoir ce qui autorise soit la généralisation à partir de nombreux cas particuliers, soit la subsomption d’un cas sous une catégorie générale.

67Cette difficulté se répercute sur la question de la qualité de vie : le problème – qui est au fond celui de tout sondage ou questionnaire – est de savoir si les critères généraux et prédéfinis à l’aide desquels on détermine la qualité de vie d’un patient quelconque, sont ou non en mesure de rendre compte de la satisfaction subjective de tel individu malade à moyen et long terme. Examinons-le brièvement avant d’aborder la question des typologies de malades.

3. Les questionnaires relatifs la qualité de vie ne peuvent pas rendre compte de la satisfaction subjective du malade

  • 26 . L’appréhension du traitement à venir participe de la souffrance dans sa dimension psychique.

68Si l’on définit le malade un individu souffrant, alors la qualité de vie doit être comprise comme l’évaluation subjective par le malade de l’évolution de sa souffrance, avant26, pendant et après le traitement. Dès lors, la difficulté de la méthode du questionnaire n’est pas son imprécision, – on peut toujours en principe ajouter des questions afin d’affiner la description de l’état du malade –, mais plus radicalement son inadéquation au but visé. Le choix de cette méthode repose en effet sur la réduction de la souffrance à la douleur, plus une satisfaction d’ordre psychologique, ce qui présuppose une compréhension inadéquate de l’articulation des concepts de souffrance et de douleur. En effet, l’opposition entre la douleur, qui serait corporelle, et la souffrance, qui ne serait que psychique, n’est pas tenable : la souffrance peut être corporelle, psychique, ou les deux à la fois.

69En réalité, dans le contexte d’une réflexion sur le soin, ces concepts jouent un rôle opposé l’un à l’autre : la souffrance qualifie l’état d’ensemble d’un malade, ou mieux, confère à l’individu son identité de malade, en ce qu’elle rassemble et totalise les divers éléments de la subjectivité de l’individu qui se rapporte à lui-même comme malade. Le concept de douleur, au contraire, sert à diviser, décrire et localiser le mal, afin de le faire entrer dans une relation de cause à effet. On décrit la douleur en termes d’élancements, de brûlures, de picotements, etc., que l’on peut chacun référer à sa cause. Ainsi la douleur est-elle susceptible d’une analyse et d’une description, auxquelles convient un questionnaire ; tandis que la souffrance est indescriptible, puisqu’elle est indivisible. La souffrance n’est certes pas indicible, mais elle appelle une herméneutique, et non une analyse : elle ne se dit qu’à condition que la parole et l’écoute puissent venir au jour, se construire, éventuellement s’exagérer, etc., au sein d’une relation, qui est une des dimensions du soin, relation qui doit donc être première. Un questionnaire, qui est par définition une succession de questions distinctes, est de ce fait construit selon une grammaire qui convient à la douleur. Or demander au malade de décrire sa souffrance sous la grammaire de la douleur, c’est se rendre sourd à cette souffrance.

4. L’appel implicite à un fondement statistique

70Dans la mesure où la recherche translationnelle s’appuie sur l’argument des larges bases de données, qui la distingue de la recherche traditionnelle, elle semble justifier l’élaboration des typologies par le raisonnement implicite suivant : il est pertinent de regrouper sous un même type les situations pathologiques similaires qui ont été soignées avec succès par des traitements similaires. Le principe de la généralisation est donc statistique : le regroupement d’un grand nombre de données d’observations dans une même base rend manifestes des régularités statistiques, c’est-à-dire des tendances représentant l’efficacité de l’indication. Plus précisément ces tendances consistent en un ordre qui apparaît entre les données décrivant une situation pathologique, et les données correspondant aux traitements administrés avec succès.

5. Il est impossible d’établir statistiquement les critères pertinents d’un type

71Une fois les critères déterminés, les statistiques reflètent bien des corrélations entre type de malade et traitement. Mais le choix lui-même des catégories ne peut pas émerger des statistiques. Il faut déjà avoir décidé ce que l’on regarde pour qu’une tendance puisse apparaître dans un nuage de données. Autrement dit le diagnostic n’est pas épistémiquement réductible à un ensemble de mesures ; il est en outre un jugement et une interprétation de ces mesures.

72Par ailleurs, une base de données peut faire apparaître simultanément plusieurs tendances entre des données. Elle n’indique pas, sans la compétence du médecin, quelle tendance il est pertinent de retenir pour un cas donné. Donc il est faux d’affirmer qu’un ordre émerge d’un grand nombre de données. Il est au contraire le produit d’un choix rationnel, qui ordonne la lecture et l’interprétation de ces données, de même qu’une radiographie n’indique pas par elle-même l’interprétation qu’il faut en faire. En somme, on n’obtient pas un type ou une catégorie générale en multipliant des données concrètes, si nombreuses soient-elles.

6. Se référer à des tendances occulte les singularités des malades

73Même à supposer qu’un médecin interpréterait ces tendances, s’il ne se réfère qu’à elles, alors ne cherchant que ce qui est général, il ne peut trouver que les rapports les plus généraux entre pathologies et traitements. Les tendances reflètent donc mieux les pathologies les plus courantes. Au lieu de permettre la découverte de nouvelles indications, elles confirment ce que l’on savait déjà, et empêchent de voir ce que l’on aurait pu découvrir si l’on s’était intéressé aux rapports moins courants entre données.

7. La validité d’une généralisation suppose l’identité des individus que l’on compare

  • 27 . Canguilhem, « l’expérimentation en biologie animale », dans La connaissance de la vie, Vrin, 2009 (...)

74Sur quelle base affirmer que deux patients doivent être soumis au même traitement ? Canguilhem nous rappelle27 qu’une généralisation est valable à condition que les individus comparés soient identiques. Une généralisation suppose de comparer un individu qui subit un changement à un individu témoin, « laissé à son sort biologique ». Il faut donc préalablement adhérer à diverses vues théoriques qui définissent ce qu’est l’identité d’un individu : il faut présupposer une théorie de l’identité qui seule justifie la généralisation.

75Appliquant cette réflexion à notre sujet, nous pouvons inférer que, dans la mesure où elle s’appuie sur des bases de données, la recherche translationnelle présuppose que l’identité d’un malade se réduit à la définition de ce que nous proposons de nommer situation pathologique. Par là nous n’entendons pas la simple réduction de l’identité du malade à celle sa maladie : pour juger qu’un patient donné relève d’un type donné, il faut définir l’identité du patient par l’intersection d’un ensemble de facteurs intégrés à une base de données. L’identité est donc définie par l’ensemble des relations formelles qui, dans la base, relient entre elles les coordonnées correspondant à la situation d’un malade. La recherche translationnelle présuppose la possibilité de définir formellement l’identité d’un malade, par sa situation pathologique. Le malade n’est donc pas seulement objectivé, il est déréalisé.

  • 28 . Ibid., p. 35.

76Or pour soutenir qu’une situation pathologique est la même qu’une autre, il faut adhérer à un ensemble de vues théoriques, qui ne proviennent pas des données statistiques. Soit par exemple un patient ayant subi une ablation. Dans quelle mesure peut-on dire que l’individu moins son organe est le même que l’individu « complet », et que donc il lui est comparable28 ? Pour répondre à cette question, on ne peut pas simplement observer des tendances : l’adhésion à une théorie définissant ce qu’est un organisme complet est une condition préalable à toute décision de comparer telles ou telles données afin de dégager des tendances. En effet, certaines ablations, poursuit Canguilhem, conduisent à la formation d’autres automatismes, donc à une modification de l’organisation du tout. Une situation pathologique différant d’une autre par un seul facteur – une seule coordonnée – ne lui est donc pas nécessairement comparable ; l’une et l’autre peuvent être tout autre, et pourtant présenter une ressemblance qui n’échappera pas à celui qui recherche des tendances dans une base.

B. Les arguments « géographiques » : la proximité

77Contrairement à l’argument statistique, les arguments que nous avons nommés « géographiques » ne servent pas à doter la recherche translationnelle d’un modèle de rigueur ou de validité des connaissances produites au sein du processus. Ils concernent l’organisation même du travail des chercheurs et médecins, et prétendent montrer que l’organisation translationnelle ferait de ces pratiques de meilleures sources de connaissance et d’amélioration du soin que ne le permet l’organisation classique. Ces arguments concernent donc, non la validité du paradigme translationnel, mais son efficacité pratique et sa fertilité théorique. Ils s’appuient sur deux sens de l’idée de proximité : premièrement, une forme de proximité du malade au système de recherche et de soin dans son ensemble résulte de l’organisation translationnelle, dans la mesure où le patient est disponible pour des essais cliniques et thérapeutiques, fournit des données d’observation, et est susceptible en retour de bénéficier des applications de la recherche. Il ne s’agit pas d’une proximité au sens d’une faible distance dans l’espace physique, puisque le chercheur ne travaille pas au sens propre à côté du malade. Il y a proximité au sens où les règles qui organisent la recherche translationnelle ont pour but une circulation plus rapide des données et applications. La proximité concerne deuxièmement l’organisation des données, regroupées dans des bases et disponibles à tous les acteurs d’une organisation translationnelle. La proximité, selon ces deux sens, permet-elle l’amélioration du soin et le progrès de la connaissance ?

1. La proximité ne permet pas un meilleur soin, ni ne facilite le rapprochement théorique des données

78En aucun de ses sens, l’idée d’une proximité de la recherche avec le patient ne permet de résoudre la question de l’efficacité au plan épistémologique. D’abord, non seulement l’argument repose sur une métaphore, mais en outre l’image spatiale de la proximité est elle-meme absurde, en ce qu’elle suggère qu’un homme qui vit près d’un hopital est mieux soigné : que le soin serait meilleur du fait de la proximité. C’est confondre une efficacité théorique – la pertinence de l’exploitation des lois ou modèles – et ­l’efficacité pratique ; autant vaudrait croire que l’efficacité du soin dépend de la vitesse des ambulances. Ensuite, la disponibilité du malade, sujet de test pour la recherche, invite à penser qu’il pourra bénéficier de traitements nouveaux et qu’il participera au progrès de la recherche. Mais la nouveauté d’un traitement d’implique pas plus son efficacité pour le soin, que le fait pour la recherche de disposer de données nouvelles n’implique que celles-ci seront propices à des avancées de celle-là.

79Enfin la proximité, au sens cette fois du regroupement des données au sein de bases disponibles aux chercheurs et praticiens, véhicule le mythe selon lequel une « équipe » de recherche translationnelle pourra faire plus rapidement un rapprochement entre des données d’observation et les lois ou modèles fondamentaux. Tout se passe comme si le chercheur classique n’avait pas vu quelque chose que le chercheur translationnel, lui, verrait plus facilement, car il disposerait des données dans une base de données unique.

80En l’absence de justifications épistémologiques, l’affirmation d’un progrès du soin et de la recherche est une pétition de principe.

2. La réunion des données dans des bases n’annule en rien les rapprochements fortuits

81L’argument que nous souhaitons examiner consiste à soutenir que, parce qu’elle réunit ses données dans de larges bases, la recherche translationnelle ne confie pas ses avancées au hasard ou à l’intuition, lesquels caractériseraient la recherche classique. La réunion de ces données permettrait ainsi d’établir plus facilement les rapports existant entre ces données. Or si nos analyses précédentes sont justes, alors nous avons déjà montré qu’aucune tendance ne saurait émerger d’elle-même d’un grand nombre de données. Encore faut-il savoir ce que l’on cherche à faire émerger. Autrement dit la part intuitive de la recherche n’est pas évacuée par le fait de réunir les données dans des bases ; elle est déplacée vers l’interprétation des rapports entre ces données. De même pour le hasard.

82Par ailleurs, savoir s’il faut ou non chercher à éliminer l’intuition et le hasard de la recherche en général est une question épistémologique à part entière.

3. Est-il plus fructueux de disperser les efforts de recherche ou de les concentrer ?

83L’argument de la proximité, dès lors qu’il sert à comparer le paradigme translationnel au paradigme classique, suggère que le premier type de recherche serait en mesure de concentrer les efforts de recherche. Autrement dit, ils gagneraient à pouvoir être conduits en commun vers un même objectif, par exemple guérir le cancer du pancréas. A contrario, n’ayant pas cours au sein du processus unifié permis par une organisation de type translationnel, les efforts de la recherche classique divergeraient, et donc se disperseraient. La question est de savoir s’il est meilleur, pour accomplir une avancée majeure, de se donner un but commun, c’est-à-dire de concentrer les efforts, ou de les laisser diverger.

84Il ne faut pas se laisser tromper par l’image physique, physiologique, ou corporelle, de l’effort concentré ou dispersé. Vingt personnes qui concentrent leurs efforts pourront mieux déplacer un objet lourd que si leurs efforts divergent. Mais l’effort de recherche n’est pas un effort physique.

85Mieux soigner un cancer, ce n’est pas nécessairement produire un médicament plus puissant ; ce peut être mieux savoir dans quel contexte biologique il est pertinent de l’administrer. Un traitement plus puissant mais mal administré peut tuer plus efficacement. En somme, l’objectif de la recherche médicale n’est pas nécessairement de maîtriser tel ou tel effet. L’effort de recherche vise à comprendre au mieux tous les phénomènes qui entourent un effet. Par conséquent, mieux vaut, dans une certaine mesure, disperser les efforts.

4. le préjugé en faveur de la concentration les efforts repose sur une confusion entre la connaissance biologique et la connaissance physique

86La connaissance physique appliquée n’a pas grand intérêt à connaître les contextes de production des phénomènes. Les effets d’un phénomène sur le milieu où il est artificiellement produit, tant qu’ils n’interfèrent pas avec la production du phénomène, posent dans les sciences physiques des questions d’un autre ordre que celle de sa production. Nous pouvons nous risquer à soutenir que le but de la connaissance physique est de comprendre dans le détail, c’est-à-dire de réduire au plus la part de hasard, d’expliquer des phénomènes de plus en plus précisément. La science physique vise la précision, c’est-à-dire la mesure de la capacité d’un modèle à rendre compte de phénomènes réels.

  • 29 . Au sens large des habitudes de vie.
  • 30 . Ibid., p. 21.

87Au contraire, la connaissance médicale ne cherche pas tant à déterminer tout le détail de ce qui se produit qu’à comprendre quand cela se produit. La connaissance du cancer d’un malade donné ne se résout pas dans le détail des réactions chimiques en lesquels il consiste, mais dans la compréhension du contexte biologique, voire biographique29, qui le fait naître chez cet individu : par exemple en établissant un lien entre cancer et alimentation, c’est-à-dire entre des phénomènes extrêmement éloignés. Pour paraphraser Canguilhem, nous pouvons dire qu’une expérimentation ou une donnée d’observation dans les sciences du vivant ne prend sens que sur un « fond permanent de signification biologique »30.

88Autrement dit mieux connaître un phénomène biologique, c’est déterminer le contexte biologique toujours plus riche qui encadre l’occurrence de ce phénomène. La compréhension du vivant est une compréhension de sa richesse. Le but est ainsi de déterminer à quel point les liens sont serrés ou lâches entre les phénomènes vivants.

89On ne saurait donc concentrer les efforts que si l’objectif est de réduire la connaissance clinique du corps humain et des pathologies aux descriptions physico-chimiques ou génétiques toujours plus précises que ces sciences « fondamentales » permettent. Cela n’est pas un motif pour écarter la recherche de la précision ; mais cet objectif semble épistémologiquement second, par rapport à l’appréhension du contexte ; le gain de précision n'est qu'un auxiliaire de l’appréhension de la richesse des phénomènes du vivant.

Conclusion

90Cette dernière critique ne vise pas le recours aux bases de données comme telles, mais seulement l’usage qui pourrait en être fait. Ces bases constituent au contraire un auxiliaire précieux dans les faits. Seulement on ne saurait justifier la pertinence de leur usage en plaquant sur la recherche médicale des épistémologies provenant des sciences physiques. D’une manière générale, notre travail n’a porté que sur les justifications que se donne la recherche translationnelle. D’où la nécessité d’une étude approfondie non des arguments, mais des pratiques elles-mêmes, pour déterminer si un nouveau paradigme de recherche émerge véritablement de celles-ci. Si tel est le cas, il n’est semble-t-il pas mis au jour par les justifications actuelles.

91Outre ces considérations critiques, l’intérêt de notre travail, pensons-nous, est d’essayer de montrer que la recherche translationnelle franchit une nouvelle étape dans le processus de désubjectivation du malade, en introduisant un formalisme dans la définition de son identité. Ce formalisme peut être qualifié de méthodologique, puisque c’est le recours à la méthode des bases de données qui induit une définition de l’identité d’un malade comme ensemble de coordonnées, c’est-à-dire de relations formelles entre données.

92Le patient, loin d’être au centre du processus, contrairement à ce qu’affirme le slogan, voit son identité diluée dans l’ensemble d’un processus, pour lequel il est une source de données, et non un sujet de soin. De là sans doute des problèmes éthiques insurmontables ; de là également l’extériorisation de la question éthique, désormais à la charge de la recherche en santé publique.

93Répondons à une dernière objection de principe : puisqu’elle recourt à des critiques inspirées de Canguilhem, notre analyse adhèrerait implicitement à une épistémologie continentale, héritée de Claude Bernard, et ignorerait d’autres types de justifications épistémologiques, en particulier celles qui héritent du pragmatisme de James, Dewey et Pierce, bien plus propres à penser l’Evidence-Based Medicine, et l’organisation translationnelle de la recherche médicale. Une approche pragmatiste apporterait certes un éclairage différent sur l’organisation de la recherche et l’usage des statistiques en médecine. Et il est probable que l’enquete et l’expérimentation telles que Dewey les conçoit inviteraient à rejeter une certaine épistémologie continentale qui, ne faisant pas dériver tous ses objets et critères de l’activité humaine, et les envisageant hors du jeu social et institutionnel, demeure tributaire d’ontologies implicites, et relève de ce fait d’une logique « absolutiste ». Mais la confiance aveugle accordée aux statistiques est tout autant absolutiste, et rien n’autorise à croire que le pragmatisme de Dewey n’aboutirait pas également, par d’autres voies, à une critique des prétentions de la recherche translationnelle. Car il ne consiste pas à justifier tout ce qui se fait de nouveau sous prétexte que cela induit nécessairement de nouveaux modes de pensée. Encore faudrait-il, dans le cas de l’organisation translationnelle, que les transformations qui en résultent produisent des circonstances de vie qui favorisent un développement de l’individualité du patient et du personnel médical. Par ailleurs, si selon Dewey la connaissance médicale est l’envers de la pratique, selon Canguilhem les recherches cliniques et thérapeutiques sont indissociables l’une de l’autre. Dans les deux cas, nous sommes mis en garde contre la tentation d’exclure le médecin praticien du processus de recherche. C’est pourtant ce vers quoi semble nous entraîner la recherche translationnelle.

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Notes

1 . Sciences fondamentales / clinique / thérapeutique / santé publique ; cette dernière se voit attribuée une fonction architectonique eu égard aux trois autres formes de recherches.

2 . Nulle part n’est définie ce que recouvre l’expression de recherche « classique ». On peut supposer qu’elle désigne dans ces articles toute forme non translationnelle de recherche.

3 . « De la paillasse au lit au patient ».

4 . Nous appelons « épistémique » ce qui concerne les conditions du savoir en général ; et « épistémologique » ce qui concerne les conditions de validité des connaissances scientifiques. Une image, dans la mesure où elle véhicule un ensemble d’informations, nous fait connaître quelque chose, donc possède une fonction épistémique.

5 . Plus précisément, un paradigme est un outil pédagogique : le para-deigma est « ce à l’aide de quoi on montre », autrement dit un exemple plus simple à l’aide duquel on rend manifeste les règles qui ordonnent un phénomène plus complexe. L’exemple acquiert donc la valeur d’un modèle, à condition que les règles à l’aide desquelles on peut décrire l’exemple soient les mêmes que celles qui expliquent le phénomène complexe. En ce qui nous concerne, l’articulation des phases du processus translationnel ne constituera donc un authentique paradigme de recherche que si les règles à l’aide desquelles on explique cette articulation sont les mêmes que celles à l’aide desquelles on peut justifier épistémologiquement les avancées de la recherche médicale. Si tel n’est pas le cas, alors l’image n’a pas de fonction pédagogique, mais seulement rhétorique, et le terme de « paradigme » est un détournement.

6 . Ce en quoi il se rend coupable de ce qu’on peut appeler un physicalisme.

7 . Économique au sens large, c’est-à-dire si l’on veut « organisationelle », dépendante des contingences de l’organisation d’un laboratoire.

8 . À laquelle reviendrait la connaissance des risques liés à l’application.

9 . Cf. notre III.

10 . C’est-à-dire un être singulier, irréductible à tout autre.

11 . Nous renvoyons ici à l’article de Cécile Lefève : « La philosophie du soin », dans La Matière et l’esprit, no 4 : « Médecine et philosophie » (dir. D. Lecourt), Université de Mons-Hainaut, avril 2006, p. 25-34. Nos arguments 4. à 6. s’inspirent d’éléments de cet article.

12 . Nous proposons ci-dessous une définition plus complète du soin. Cf. II. 7.

13 . Cf. notre III.

14 . Cf. Canguilhem, Le normal et le pathologique, PUF, p. 152-153.

15 . Cf. supra, II. B. 2.

16 . Ibid., p. 153.

17 . Ibid., p. 138-139.

18 . Par exemple, la biochimie est-elle essentielle au savoir médical ?

19 . Par exemple la distinction métaphysique entre l’âme et le corps.

20 . Ibid., p. 153.

21 . Cf. sur ce point : Lemoine, Maël, « La médecine est-elle une science ? », in Bonah, Haxaire, et al. (dir.), Médecine, santé et sciences humaines. Manuel, Les belles lettres, 2012, p. 51-61.

22 . Pour un exposé détaillé sur ce qu’il nomme « l’idée complète de soin », cf. l’intervention de Frédéric Worms : « Le moment du soin. Précision et extension du modèle du soin dans le moment du vivant » du 10 juin 2009, au Colloque : La philosophie du soin – Éthique, médecine et société, à l’ENS.

23 . L’idée de soin n’est certes pas en usage uniquement dans le domaine médical. Une éthique non médicale pourrait par exemple s’y référer. Toutefois, il semble que la médecine ait en propre de poser le soin en norme fondamentale, là où l’éthique, par exemple, verrait cette idée entrer en conflit avec des normes concurrentes.

24 . Bréchot, Christian, « La recherche translationnelle en santé, un nouveau paradigme », revue Médecine sciences, Volume 20, numéro 10, octobre 2004, p. 939-940.

25 . Aristote, Éthique à Nicomaque, X, 9, 1181 b2.

26 . L’appréhension du traitement à venir participe de la souffrance dans sa dimension psychique.

27 . Canguilhem, « l’expérimentation en biologie animale », dans La connaissance de la vie, Vrin, 2009, p. 31-37.

28 . Ibid., p. 35.

29 . Au sens large des habitudes de vie.

30 . Ibid., p. 21.

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Pour citer cet article

Référence papier

Marc-Antoine Helleboid, « Examen des présupposés épistémologiques de la recherche translationnelle », Cahiers Droit, Sciences & Technologies, 5 | 2015, 115-138.

Référence électronique

Marc-Antoine Helleboid, « Examen des présupposés épistémologiques de la recherche translationnelle », Cahiers Droit, Sciences & Technologies [En ligne], 5 | 2015, mis en ligne le 01 mars 2016, consulté le 17 février 2018. URL : http://journals.openedition.org/cdst/408 ; DOI : 10.4000/cdst.408

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Auteur

Marc-Antoine Helleboid

Professeur de Philosophie, Cesson-Sévigné

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Droits d’auteur

Tous droits réservés

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