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Dossiê Paraná em suas diversas escalas

Índices de vulnerabilidade da saúde aplicados aos municípios do Paraná

Indices de vulnérabilité sanitaire appliqués aux communes du Paraná
Health vulnerability indexes applied to the municipalities of Paraná
Thamy Gioia, Mirian Vizintim Fernandes Barros et Omar Neto Fernandes Barros

Résumés

L'objectif de cette étude était d'analyser la vulnérabilité sanitaire dans les communes de l'État de Paraná, sur la base de l'assainissement de base et des variables socio-économiques. La méthodologie était basée sur une proposition méthodologique élaborée par le Département de la Santé de la ville de Belo Horizonte. Afin d'évaluer l'Indice de Vulnérabilité de la Santé (IVS), on a étudié les maladies du choléra, de la diarrhée et de la gastro-entérite, (total et population de moins de 5 ans) et de la dengue maladies considérées comme importantes dans la situation. Les résultats montrent que l'utilisation directe de méthodologies appliquées à des échelles géographiques différentes, notamment les échelles cartographiques, doit être faite avec prudence

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Texte intégral

1Na atualidade muitos são os ramos de estudo que buscam trabalhar com índices que reflitam riscos ambientais, sociais e até mesmo de saúde. Como exemplos de alguns trabalhos nos mais diversos ramos de conhecimento podemos citar Goerl, R. F. et al. (2011) trabalhando variáveis socioeconômicas obtidas pelo Censo Demográfico do IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística de 2010, para propor um índice de vulnerabilidade social; em outro artigo os mesmos autores (2012) apresentaram uma proposta metodológica para mapeamento de áreas de risco a inundação.

2Já em Fernandes Barros e Polidoro (2012) cinco índices socioeconômicos foram utilizados na caracterização da definição da Região Metropolitana de Londrina. O estudo da associação entre o saneamento e saúde é tema clássico como demonstrado nas preocupações apresentadas por Costa et al. (2005) e, na tentativa de selecionar indicadores sanitários como sentinelas na prevenção e controle de doenças relacionadas ao saneamento, tais como, doenças diarreicas, presença de parasitas e patogênicos nas fezes, estado nutricional, podendo algumas delas levar à mortalidade na infância.

3Em Freitas e Cunha (2014) encontramos a vulnerabilidade social sendo avaliada pelos conceitos de criticidade e capacidade de suporte, utilizando-se de técnicas estatísticas de análise fatorial para a seleção de variáveis. Como exemplo final mas, não menos importante, o trabalho de Alves e Cunha (2016) em áreas urbanas da cidade de Coimbra-Portugal, analisando processos naturais tais como ação de inundações, movimento de massa e incêndios florestais, que são capazes de trazer transtornos de ordem humana, econômica e ambiental, terminam propondo que a documentação cartográfica resultantes desses estudos seja integrada nos instrumentos de gestão territorial, em particular no Plano de Urbanização local.

4Tais diversidades temáticas justificam que já em 2008 a Federação das Indústrias do Estado do Rio de Janeiro, citando trabalho do Ministério das Cidades (FIRJAN, 2008), indicava que foram estabelecidos, até aquela data, no Brasil mais de 45 Sistemas de Índices Sintéticos, abrangendo 816 indicadores sobre 25 temas diferentes. Tal fato demonstra por um lado o grande interesse em estabelecer índices sintéticos e, por outro, a necessidade da discussão dos cuidados necessários no estabelecimento de indicadores conforme assinalado por Vizintim e Fernandes (2014).

5O objetivo deste trabalho foi analisar a vulnerabilidade de saúde nos municípios do Estado do Paraná, a partir de variáveis de saneamento básico e socioeconômicas, tomando por base proposição metodológica elaborada pela Secretaria de Saúde do município de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE, 1998).

6Para isto, as variáveis estatísticas foram analisadas de forma particularizada, buscando identificar padrões de correlação das mesmas. O mapeamento das áreas de similaridade indicam regiões prioritárias para o planejamento e execução de ações para promoção da saúde, visando reduzir as condições de vulnerabilidade.

Fundamentação e histórico da problemática em saúde

7Dentre os séculos XVIII e XIX, pesquisadores de diversas áreas já estudavam a importância da relação ambiente e qualidade de vida para a saúde da população. As características climáticas, culturais e de qualidade da água para consumo, por exemplo, são citados em diversas pesquisas deste período, como o estudo elaborado por Martiuns em 1844 – Natureza, Doenças, Medicina e Remédios dos Índios; Finke, com o “Ensaio de uma Geografia Geral Médico-Prática” de 1792, Giovani Maria Lancisi em 1717 com o cartograma de identificação de áreas insalubres na França e um dos mais famosos, o trabalho de John Snow, que mapeou os casos de cólera em Londres em 1832 e que através disto, constatou a influência da qualidade da água utilizada para consumo, como fator preponderante (MAZETTO, 2008).

8O próprio conceito de saúde utilizado pela OMS – Organização Mundial da Saúde contextualiza esta relação meio ambiente e agravos a saúde quando afirma que saúde, não é apenas a ausência de doenças, mas um completo bem-estar que é físico, mental e social. Desta forma, a saúde no âmbito das políticas públicas tem por objetivo buscar soluções para os agravos de saúde, considerando um conjunto de sistemas socioculturais, ambientais e econômicos (PHILIPPI JR; MALHEIROS, 2005).

9Por apresentar este caráter interdisciplinar de análise, o assunto não se restringe apenas a uma determinada linha de pesquisa e ciência. Médicos, geógrafos, epidemiologistas compartilham desta temática e tem desenvolvido trabalhos buscando identificar condições que comprovem estas relações, de forma que seja possível propor ações para melhoria da qualidade de vida da população.

10Em estudo elaborado por Benício e Monteiro (2000), por exemplo, constatou-se que além das condições inerentes aos serviços de saneamento básico, variáveis como escolaridade e renda, categorizaram uma população como mais ou menos vulnerável a agravos de saúde. De acordo com os resultados deste estudo, a mortalidade proporcional à doença diarreica na infância na cidade de São Paulo, no período de análise, demonstrou maior ocorrência de mortalidade entre filhos de mães com pouca ou nenhuma escolaridade e entre crianças em famílias de baixa renda.

11O trabalho elaborado por Teixeira e Guilhermino (2006), corrobora as conclusões obtidas no estudo de Benício e Monteiro. Os resultados sugerem que as taxas de mortalidade infantil poderiam ser reduzidas com o aumento da esperança de vida ao nascer e do percentual de atendimento da população por serviços de esgotamento sanitário e abastecimento de água, além da redução da percentagem da população com renda familiar per capita de até meio salário mínimo.

12Dados apresentados pelo DATASUS - Departamento de Informática do SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004), entre 1991 e 2004 indicaram redução nos indicadores de mortalidade infantil, para as regiões sul e sudeste do Brasil, o que para esse Ministério está diretamente ligado a melhoria na cobertura de serviços de saneamento básico, do nível educacional, principalmente das mulheres, e de ações em prol da proteção infantil.

13No geral, como aponta Santos (2008, p. 173) as condições do ambiente físico construído influenciam na saúde como produtores de “estresse”. Condições precárias de moradia, desordens físicas como exposição a resíduos, e mesmo hábitos saudáveis como a oportunidade de poder desenvolver atividades físicas e ter contato com áreas verdes podem potencializar positivamente ou negativamente a condição de uma determinada população.

14Neste sentido, compreender o grau de vulnerabilidade a que uma população é exposta pode auxiliar no planejamento para redução nos índices de agravo de saúde. A vulnerabilidade nesta perspectiva pode ser entendida como um contexto a que uma sociedade, grupo social ou população está inserido. Situação que a fragiliza diante de um risco definindo sua capacidade ou não de enfrentar tal risco (LIMA, 2016).

15Para analisar os diversos graus de vulnerabilidade e risco foram criados diversos índices compostos por variáveis ambientais, sociais e econômicas. Apenas para citar alguns: ICH – Índice de Carência Habitacional criado pelo IPPUR – Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano e Regional da Universidade Federal do Rio de Janeiro, IVS – Índice de Vulnerabilidade Social, IVIF – Índice de Vulnerabilidade de Infraestrutura (MENDES, 2003).

16Para Vizintim et al. (2015), a importância em se estabelecer índices e indicadores baseia-se no princípio de que tais índices e indicadores são elaborados como base em parâmetros técnicos de importância para o ordenamento territorial. Os autores citam ainda que esta preocupação é destacada na Conferência Mundial sobre o Meio Ambiente, realizada no Rio de Janeiro em 1992 “[...] que estabeleceu a necessidade de elaborar indicadores de desenvolvimento sustentável para a tomada de decisão.

17Na categoria saúde e vulnerabilidade podemos destacar o IVS – Índice de Vulnerabilidade de Saúde originalmente proposto para a cidade de Belo Horizonte em 1998. Desde sua formatação original o índice passou por três reformulações no intuito de representar as características do munícipio (PREFEITURA DE BELO HORIZONTE, 2012), agregando novas variáveis e dispensando variáveis menos representativas no decorrer dos períodos de análise e na perspectiva da realidade do município.

18O IVS originalmente proposto integra variáveis sociais, econômicas e de saneamento básico. Sua formação teve por base a soma ponderada por pesos para a variáveis indicadoras, obtidos pelo método participativo, ou seja, foram convidados especialistas de outras secretarias do município que não a de saúde e, pessoas da academia para opinarem sobre a ponderação das variáveis. Tal procedimento resultou nos seguintes pesos para as variáveis indicadoras:

Tabela 1 – Relação das variáveis indicadoras e pesos utilizados para cálculos do IVS de Belo Horizonte-MG.

Indicador

Peso

Percentual de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água inadequado ou ausente

0,424

Percentual de domicílios particulares permanentes com esgotamento sanitário inadequado ou ausente

0,375

Percentual de domicílios particulares permanentes com destino do lixo inadequado ou ausente

0,201

Razão de moradores por domicílios

0,073

Percentual de pessoas analfabetas

0,283

Percentual de domicílios particulares com rendimento per capita de até meio salário mínimo

0,288

Rendimento nominal mensal médio das pessoas responsáveis

0,173

Percentual de pessoas de raça/cor preta, parda e indígena

0,185

Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte (2012).

19Mesmo com os avanços ocorridos no referido índice desde 1998, sua aplicação para outras escalas de trabalho diferentes de setores censitários como aplicados em Belo Horizonte, denota precaução uma vez que este foi elaborado para retratar condições específicas, como por exemplo curva de mortalidade proporcional de Nelson Moraes, razão de prevalência de mães adolescentes, risco relativo de tuberculose bacilífera, risco relativo de mortalidade pós neonatal dentre outras. Portanto estudos que possam aplicar o IVS proposto pela equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (2012) em outros municípios ou, em escalas distintas são necessários e oportunos, verificando se o mesmo pode retratar situações de vulnerabilidade da saúde em contextos diferentes.

20Ainda, com o intuito de inferir os resultados, buscou-se analisar de forma relacional, os índices de vulnerabilidade e o total de registros de algumas doenças. Dentre os registros de doenças disponíveis no banco de dados do DATASUS, optou-se por analisar em sua distribuição espacial as ocorrências de cólera, dengue e diarreia infeciosa para o período de 2008-2016, devido comprovada, e clássica, relação com as variáveis analisadas.

Metodologias

21A área escolhida para aplicação deste estudo compreende o Estado do Paraná e seus 399 municípios. O Estado está localizado na região sul do Brasil (Figura 1). Sua área territorial corresponde a 199.880 Km² e a população total registrada pelo censo de 2010 foi de 10.444.526 habitantes (IPARDES, 2010). Estimativas do IBGE para 2017 somam 11.242.720 habitantes sendo considerado deste modo o sexto estado com maior número de moradores no Brasil. Só para efeito de comparação e demonstração da grande diversidade de situações geográficas do Brasil, o município de Altamira no Pará tem área de 159.533 Km²; o que certamente implica em grandes desafios metodológicos na aplicação de proposições de índices sintéticos em escalas espaciais diversas.

Figura 1 – Localização do Estado do Paraná no Brasil.

Figura 1 – Localização do Estado do Paraná no Brasil.

22Para atingir o objetivo proposto, a pesquisa foi dividida em quatro etapas principais: levantamento dos dados, tabulação e organização dos dados, análises estatísticas e cartográficas.

23O dado referente à base cartográfica foi obtido no site oficial do IBGE, www.ibge.gov.br/canais/censo2010/resultados/sinopsedoCenso2010. Os dados estatísticos das variáveis selecionadas foram obtidos em http://www.ibge.gov.br/​home/​estatistica/​populacao/​censo2010/​default.shtm; e trabalhados e reorganizados em planilha Excel. É possível também obter as bases estatísticas e cartográficas comprando-as na loja virtual do IBGE (loja.ibge.gov.br), pelo valor de R$ 50,00 (em 2017) – Base de Informações do Censo Demográfico 2010.

24Para composição das variáveis adotadas, conforme tabela 1, na análise da vulnerabilidade em saúde foi necessário a união do que chamamos de subvariáveis, encontradas nas tabelas estatísticas do IBGE, conforme seguem na Tabela 2.

Tabela 2. Subvariáveis adotadas para composição das variáveis em análise:

Variáveis

AGREGA

Sub-variáveis

Percentual de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água inadequado ou ausente

Arquivo domicílios

V015 – Outra forma de abastecimento de água

Percentual de domicílios particulares permanentes com esgotamento sanitário inadequado ou ausente

Arquivo domicílios

V019 – Esgotamento via fosse rudimentar;

V020 – Esgotamento via vala;

V021 – Esgotamento via rio, lago ou mar

V022 – Outros tipos de esgotamento

Percentual de domicílios particulares permanentes com destino do lixo de forma inadequada ou ausente

Arquivo domicílios

V038 – Lixo queimado na própria propriedade;

V039 – Lixo enterrado na propriedade

V040 – Lixo jogado em terreno baldio ou logradouro;

V041 – Lixo jogado em rio, lago ou mar

V042 – Outros destinos

Razão de moradores por domicílio

Arquivo domicílios - Arquivo moradores

V02 – Planilha 1 – Total de domicílios

V02 – Planilha 2 – Total de moradores

Percentual de pessoas analfabetas

Arquivo alfabetização

V01 - Pessoas alfabetizadas com 5 ou mais anos de idade

Arquivo idade

V039 +---+ V134 – Pessoas com 5 ou mais anos de idade

- Calculo da quantidade de pessoas analfabetas.

- Calculo do % de pessoas analfabetas

Percentual de domicílios particulares com rendimento per capita até ½ SM

Arquivo renda

V005 - Domicílios particulares permanentes com renda mensal de até 1/8 salário mínimo;

V005 - Domicílios particulares permanentes com renda mensal de 1/8 até 1/4 salário de mínimo;

V005 - Domicílios particulares permanentes com renda mensal de 1/4 até 1/2 salário de mínimo

Rendimento nominal mensal médio das pessoas responsáveis (invertido)

Arquivo pessoas responsáveis

V022 – Total de rendimento médio mensal da pessoa responsável / V020 – Responsável com ou sem rendimento

Percentual de pessoas de raça/cor preta, parda e indígena

Arquivo cor ou raça

V003 – Total de negros;

V005 – Total de pardos;

V006 – Total de indígenas;

Fonte: IBGE, 2010

25Como o objetivo foi trabalhar em escala municipal, primeiramente foi necessário reorganizar as planilhas do IBGE que foram obtidas ao nível dos setores censitários, unindo os mesmos em um único campo correspondente ao município de origem, para isso foi utilizado o software AgregGeo (obtido no site philcarto.free.fr). Como as variáveis de análise apresentavam unidades diferentes, os dados foram normalizados entre 0-1 para viabilizar uma análise comparativa, conforme fórmula:

26V Normalizado = (Vbruto - Vmínimo) / (Vmáximo – Vmínimo)

27Concluída a reorganização dos dados na planilha Excel, iniciou-se o trabalho no software Philcarto (site philcarto.free.fr). Este software de cartomática criado pelo Professor Philippe Waniez permite o cruzamento de bases de dados a uma base cartográfica digital, em formato shapefile ou em formato.ai (adobe ilustrador). Neste estudo optou-se por utilizar uma base cartográfica em formato Adobe Illustrator (.ai), com identificação dos municípios em código numérico de seis dígitos.

28O método de análise multicritérios adotado foi a Classificação Ascendente Hierárquica (CAH) que agrupa unidades espaciais de acordo com suas semelhanças, resultando na formação de novos grupos: “Isso não quer dizer que as unidades de um mesmo grupo são iguais quanto às variáveis analisadas, mas sim que possuem mais elementos que as assemelham do que as diferenciam” (GIRARDI, 2017, p.77). No Philcarto a Classificação Ascendente Hierárquica permite construir rigorosamente uma tipologia de encaixe (em caixas que diminuem de tamanho) freqüentemente considerada como síntese regional. A interpretação das classes obtidas pela CAH baseia-se nos seus desvios padrões em relação à média para cada município.

29Por fim, alguns mapas temáticos de uma ou no máximo duas variáveis, foram elaborados para tratar de casos mais típicos de situações problemáticas quanto às doenças em estudo.

30A Figura 2: apresenta o fluxograma síntese da metodologia adotada:

Figura 2. Fluxograma da metodologia executada.

Figura 2. Fluxograma da metodologia executada.

Elaborado por: Gioia, 2017

Resultados sobre as variáveis de saneamento e socioeconômicas com suas regionalizações

31Conforme aponta Silva 2017, entender vulnerabilidade em saúde, exige a aceitação de que se trata de um conceito complexo e multicausal, que relaciona diversos fatores, dentre eles, o econômico, o social, o político, o cultural e o ambiental. A vulnerabilidade é, portanto, um contexto no qual uma população vive (LIMA, 2017). Buscar o entendimento desta complexidade contextual, por meio de índices, permite a otimização do planejamento visando a redução de contextos de vulnerabilidade.

32Neste sentido, apresentamos o resultado das análises realizadas para os municípios do Estado do Paraná, no que tange as suas particularidades com relação as condições de saneamento básico e suas condições socioeconômicas, buscando analisar como suas particularidades acabam por formar, quando analisadas de forma integrada, arranjos espaciais mais homogêneos.

33Os métodos de Análises Multivariadas ainda que estejam sendo cada vez mais utilizados pelas ciências humanas, não são de conhecimento de todos. Razão pela qual optou-se por apresentar as variáveis em estudo separadamente num primeiro momento e, num segundo, associadas através da Classificação Ascendente Hierárquica – CAH. Tal procedimento permite construir-se passo-a-passo o procedimento aplicado na CAH.

34No que diz respeito as condições de infraestrutura em saneamento básico, categoria de inadequação das condições de abastecimento de água, verifica-se que os resultados apresentam um padrão espacial de variabilidade bem estruturado no espaço (Figura 3). No total de 399 municípios do Estado, 4 apresentaram médias de inadequação mais significativas (municípios na cor vermelho escuro do mapa), estes municípios são: Doutor Ulysses, Adrianópolis, Tunas do Paraná e Guaraqueçaba, localizados no extremo leste do Estado. Municípios diretamente em contato com esses também apresentam índices elevados. Uma região central disposta no sentido sudoeste-nordeste aparece dominantemente em situação intermediária.

Figura 3. Síntese do mapeamento dos resultados. Índices de Inadequação dos serviços de abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta e manejo de resíduos sólidos.

Figura 3. Síntese do mapeamento dos resultados. Índices de Inadequação dos serviços de abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta e manejo de resíduos sólidos.

Fonte: IBGE, 2010.

35Com relação a disposição do esgotamento sanitário dos domicílios, os resultados apresentam um cenário bem distinto quando comparado as condições de abastecimento de água. Dos 399 municípios do Estado, 217 apresentaram condições de inadequação significativas, 137 municípios no intervalo de classe de maior valor (municípios em vermelho) e, 80 na classe imediatamente abaixo, mas, com valores significativos (municípios em laranja). Verifica-se uma tendência de piores condições para os municípios localizados no centro do estado e na porção noroeste. O Terceiro Planalto Paranaense concentra os municípios com os piores resultados. Dos 137 municípios em pior situação, a maior parte ai estão localizados.

  • 1 O vale do Ribeira é composto pelos municípios de Adrianópolis, Bocaiúva do Sul, Cerro Azul, Doutor (...)

36Para a variável de inadequação quanto à coleta e manejo dos resíduos sólidos, observa-se uma faixa padronizada na região mais central do Estado. Assim como no caso de inadequação para abastecimento de água, a diagonal sentido sudoeste-nordeste é marcante, bem como o vale do Ribeira de Iguape1. Os municípios em destaque, no aspecto inadequação, são: Ipiranga, Ivaí, Cândido de Abreu, Boa Ventura de São Roque, Santa Maria do Oeste, Campina do Simão, Goioxim, Marquinho, Laranjal, Diamante do Sul, Nova Laranjeiras e Espigão Alto do Iguaçu e Doutor Ulysses.

37A empresa responsável pelo saneamento básico no Paraná, no tocante ao fornecimento de água e coleta de esgoto, é a SANEPAR – Companhia de Saneamento do Paraná. Sua atuação quanto ao fornecimento de água é significativa, cobrindo praticamente todo o Estado. Quanto ao esgotamento sanitário é bem menos representativa e deixa a desejar sobretudo na região centro-oeste do Estado, em grande parte do Terceiro Planalto. O que explica parte os resultados da Figura 3. Quanto às questões referentes a coleta de resíduos sólidos, elas são de competência dos municípios. Deste modo pode-se pressupor que aqueles com maior população e, arrecadação de impostos municipais, sejam os melhores colocados. Assim grandes municípios como Curitiba, Londrina, Maringá, dentre outros, e suas regiões metropolitana estão em melhor situação.

38Quando é aplicada uma análise multicritério - CAH, para as variáveis em estudo, particionadas em quatro grupos, é possível observar que os municípios classificados como C01 (vermelho) apresentam índices acima da média de inadequação para as três categorias analisadas. No mapa representado na Figura 3, é possível observar que estes municípios localizam-se na região centro - sul do Estado, vale do Ribeira de Iguape e no extremo noroeste. Esta categoria engloba 140 municípios, ou seja, 35% do Estado do Paraná. Em contrapartida os municípios classificados no grupo C04 (em amarelo) são os municípios mais bem classificados no ranking, apresentando resultados abaixo da média de inadequação para as três categorias de saneamento analisadas. Os resultados apresentam padronização espacial, observa-se que os melhores resultados são identificados em municípios de grande população, vários na região norte do Estado, com destaque para os municípios de Londrina, Ibiporã, Cambé e Rolândia e os próximos à capital, incluindo Curitiba, Ponta Grossa, Campo Largo e São Jose dos Pinhais.

39Da análise aplicada às variáveis socioeconômicas obteve-se os seguintes resultados: Com relação ao número de moradores por domicilio, foi observado que, os maiores índices concentram-se na região sul do Estado, já na divisa com o Estado de Santa Catarina, em uma área bem específica que compreende, em situação de maior concentração da densidade por domicílios, os municípios de Inácio Martins, Pinhão, Reserva do Iguaçu, Coronel Domingos Soares, Bituruna, General Carneiro e Candói. Os valores normalizados para variável analfabetismo apresentam no geral, resultados mais elevados para a maioria dos municípios concentrados na região central do Estado e no extremo leste. Dentre eles destacam-se: Iretama, Nova Tebas, Arapuã, Barbosa Ferraz, São João do Ivaí, Lunardelli, Lidianópolis, Cruzmaltina, Grande Rios, Rio Branco do Ivaí, Rosário do Ivaí, Cândico de Abreu, Reserva, Ortigueira e Imbaú. Para a categoria renda até meio salário mínimo, 29 municípios apresentam os índices mais significativos, em pior situação e, em certa medida com similaridade nas áreas de ocorrências do critério número de moradores por domicilio. No geral, observou-se uma tendência, onde os índices mais significativos concentram-se na região centro sul do Estado enquanto os menores percentuais de ocorrência de baixa renda prevalecem nos municípios da região norte e noroeste do Estado, assim como, nos municípios na região sudoeste e próximos da Capital Curitiba. Quanto ao rendimento médio das pessoas responsáveis pelos domicílios, destacam-se de maneira significativa os municípios de Curitiba, a capital do Estado, Londrina e Maringá, localizados no norte do Paraná. Nessa categoria, no extremo oeste, o município de Entre Rios é uma exceção positiva. As condições mais vulneráveis estão concentradas na faixa central do Estado e novamente no extremo leste, vale do Ribeira de Iguape. Longe de qualquer preconceito, mas tendo em vista dados publicados no jornal Bonde-Agência Brasil de 25 de setembro de 2017, a partir de estudos desenvolvidos pela organização não governamental britânica Oxfam, três em cada quatro brasileiros que compõem os 10% mais pobres da população são negros e, mais da metade mulheres. A inclusão da variável cor da pele (negro, pardo e indígena), também indica um Estado regionalizado. Concordando com a justificativa apresentada no trabalho da Prefeitura de Belo Horizonte (2012), incluiu-se os indivíduos da cor parda na raça negra, uma vez que essa é constituída por pessoas pretas e pardas. No noroeste do estado encontram-se os municípios com maior percentual de negro, pardo e indígena. No vale do Ribeira de Iguape e na região centro-sul estão alguns municípios em que essa variável é também elevada, porém com percentuais inferiores aos da região noroeste.

40Para a aplicação de uma análise multivariada é necessário recordar que o programa computacional Philcarto pode realizar facilmente análise desse tipo pelo método CAH, que é uma análise de agrupamento tipo cluster, e representá-la espacialmente. A interpretação das classes obtidas pela CAH baseia-se nos seus desvios padrões em relação à média para cada unidade espacial (municípios no caso estudado). Quando as variáveis socioeconômicas são analisadas por meio desse método estatístico é possível constatar mais uma vez a regionalização do Estado (Figura 4).

Figura 4. Mapeamento dos resultados sobre as variáveis socioeconômicas – Síntese hierárquica dos comparativos entre as cinco variáveis socioeconômicas.

Figura 4. Mapeamento dos resultados sobre as variáveis socioeconômicas – Síntese hierárquica dos comparativos entre as cinco variáveis socioeconômicas.

41A classe CO2 em cor azul é composta por 159 municípios (39,8%). Representa grande parte das Regiões Metropolitana de Curitiba e Ponta Grossa, Londrina e Maringá, além de municípios como Guarapuava, Campo Mourão, Cascavel, Foz do Iguaçu, dentre outros que estão concentrados sobretudo nas regiões extremo nordeste e sudoeste do Estado. São municípios em que os desvios padrões demonstram condições melhores para as variáveis em estudo que a média do Estado. Em situação diametralmente oposta destaca-se o agrupamento CO3 (em verde) que apresenta maior vulnerabilidade no que diz respeito as variáveis em apreço. Composto por 45 municípios (11,3%) localizados no vale do Ribeira de Iguape e, região central do Estado. Em vermelho, grupo C01 (34,1% dos municípios), verifica-se que as variáveis percentual de pardos, indígenas e negros e analfabetos fogem da média geral, com desvios positivos, o que significa pior situação. No agrupamento C04 (representando 14,8%) as variáveis relativas a renda fogem a média geral de inadequação, assim como a razão de moradores por domicílios. São municípios de ocorrência sobretudo na região centro-sul.

42De maneira geral a Classificação Ascendente Hierárquica, sobre as variáveis socioeconômicas e, em quatro classes hierárquicas, resume bem as informações e medidas obtidas quando da análise individualizada das variáveis. O que é de se esperar do método estatístico adotado.

43Analisando as oito variáveis a partir da CHA, particionada em quatro agrupamentos, representadas nas Figuras 5 e 6, a configuração o Estado apresenta-se bem estruturada em três regiões relativamente paralelas no sentido sudoeste-nordeste e, em certa medida respeitando as grandes unidades geomorfológicas (Região Costeira-Serra do Mar e 1º Planalto, 2º Planalto e grande parte do sudoeste do 3º Planalto e, por último o restante do 3º Planalto).

Figura 5. Síntese do mapeamento dos resultados sobre as oito variáveis em estudo.

Figura 5. Síntese do mapeamento dos resultados sobre as oito variáveis em estudo.

44Figura 6. Interpretação da distância médias das variáveis

Tratamento dos Dados: Philcarto 5.5

45Os municípios agrupados no conjunto C01, em vermelho, apresentaram os melhores índices em todas as variáveis analisadas, ou seja, seus desvios são negativos quando comparados com a média geral (próximos a 0,5 desvio padrão). Ocorrem principalmente relacionados às regiões metropolitanas do Estado e, nas cidades de porte populacional mais elevados. Já os municípios agrupados como C03 (em verde), são aqueles que apresentaram as situações mais negativas, pois em todas as variáveis analisadas, apresentaram índices mais negativos quando comparados a média geral, próximos a 1 desvio padrão. Ocupando a região do vale do Ribeira de Iguape, região central do 2º Planalto e sudeste do 3º Planalto. Os agrupamentos C02 e C04 apresentam-se como subgrupos de análise que representam situações com desvios hora positivos, hora negativas para determinadas variáveis. No grupo C02, com ocorrência predominante na porção norte do 3º Planalto observa-se desvios positivos, o que indica pior situação, para as variáveis esgotamento sanitário inadequado, analfabetos e população negra, parda e indígena. No entanto, não é considera uma variação extremamente negativa, se observado que o resultado indica uma distância inferior a 1,0 desvio padrão com relação à média geral. Para o agrupamento C04, em amarelo, que ocorre apenas em 42 municípios localizados preferencialmente na região da Serra do Mar até o 2º Planalto, salvo para as variáveis analfabetos, população negra e indígena; todas as outras apresentam desvios positivos, ou seja, mais inadequados.

46Por fim a regionalização obtida a partir do cálculo do Índice de Vulnerabilidade da Saúde, se não revela exatamente a mesma ordem de ocorrência em relação as variáveis estudadas, tendo em vista que no cálculo do IVS são adotados pesos, demonstram claramente os grandes compartimentos (Figura 7).

Figura 7. Classes do Índice de Vulnerabilidade da Saúde – IVS.

Figura 7. Classes do Índice de Vulnerabilidade da Saúde – IVS.

47A distribuição dos 399 municípios do Paraná, segundo as quatro categorias, obtidas pelo método estatístico de Jenks (o algoritmo utilizado objetiva minimizar a variância intra-classe e maximizar a variância inter-classe. Isso produz classes mais homogêneas), apresenta-se conforme indicado na Tabela 3. Oitenta e quatro municípios, englobando 68,5% da população do Estado encontram-se na categoria de baixo risco. Os municípios de muito elevado risco (15,8%) abrigam apenas 4,4% da população do Estado, o que corresponde aproximadamente a população do município de Londrina. Em situação intermediária encontram-se 252 municípios, com uma população de aproximadamente 2,8 milhões de habitantes (27%). Por outro lado, pode-se considerar que da totalidade dos municípios do Estado, 50% estão em condições de vulnerabilidade significativa mas, contendo apenas 14,7 % da população do Estado.

Tabela 3: Distribuição dos municípios e população por categoria de IVS.

Categoria de IVS

No de Municípios

% de Municípios

População

% População

Baixo Risco

84

21,1

7.153.130

68,5

Médio Risco

115

28,8

1.760.718

16,9

Elevado Risco

137

34,3

1.070.621

10,3

Muito Elevado Risco

63

15,8

455.132

4,4

Total

399

100

10.439.601

100

48Os resultados obtidos indicam potencialmente a realidade desses municípios quando os comparamos com um estudo realizado pelo IPARDES – Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social, publicado em 2017, que toma por base indicadores sociais e econômicos de todos os municípios do Estado no período de 2003 a 2015, intitulado: Os Vários Paranás: as espacialidades socioeconômicas e institucionais no período de 2003-2015”. Um dos resultados deste estudo aponta as regiões de maior e menor relevância socioeconômicas e institucional no Estado e as regiões consideradas socialmente críticas, por concentrarem os indicadores sociais mais críticos (Figura 8).

Figura 8. Os vários Paranás: espacialidades com relevância, concentração e densidade econômica e social.

Figura 8. Os vários Paranás: espacialidades com relevância, concentração e densidade econômica e social.

49Observa-se na figura 8 que as áreas delimitadas como “socialmente mais críticas”, coincidem, em maioria, com as áreas onde foram observadas as condições mais preocupantes quanto aos resultados do IVS. Tais resultados corroboram com Vizintim e Fernandes (2014), quando afirmaram que poderíamos supor que o emprego de índices, ainda que abordando diversos parâmetros, levam à mesma tendência de análise e interpretação quando aplicados a uma dada porção do território.

50Conforme o que consta neste estudo2, dados que representam a realidade de um período de 10 anos, mantem-se as disparidades regionais e a consolidação de espaços socialmente críticos “caracterizados pela carência e pela precariedade nas condições das pessoas e domicílios” (IPARDES, 2017, p.48).

Resultados sobre as doenças e suas regionalizações

51Para avaliar o Índice de Vulnerabilidade da Saúde, algumas doenças consideradas importantes no quadro das enfermidades, foram avaliadas por categoria do IVS e, a espacialização das mesmas representadas.

52A cólera, doença infeciosa intestinal causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, tem transmissão predominante por via hídrica, ou seja, contato ou consumo de água contaminada.

53Dentre os fatores essenciais para disseminação da doença estão: as condições ineficientes de saneamento básico, principalmente a falta de água potável, o tratamento inadequado de esgotamento sanitário, a ausência de coleta de resíduos, alta densidade populacional, baixa renda per capita, déficit na oferta de serviços de atendimento público de saúde, falta de informação (analfabetismo), residências em áreas portuárias, ribeirinhas e em pontos de despejo de esgotamentos sanitários (BRASIL, 2010).

54Pelos resultados apresentados na Tabela 4 e na Figura 9, mesmo em condições de baixo e médio risco, a ocorrência da cólera está parcialmente associada à maior densidade populacional de alguns municípios e, condições mais precárias de saneamento nas regiões norte e oeste do Estado. O município de Santo Antônio da Platina, com uma população de quarenta e dois mil habitantes destacou-se dos demais por sua situação de grande ocorrência de casos. Quando em análise proporcional não há uma relação direta entre o IVS e a ocorrência por mil habitantes, mas, deve-se observar que o Médio Risco (pior situação) está mais associada ao Terceiro Planalto Paranaense; área de menor atuação da SANEPAR.

Tabela 4: Distribuição das Doenças Cólera, Diarreia e Gastroenterite (valores absolutos e por 1.000 habitantes) por categoria de IVS.

CATEGORIAS DE IVS

Cólera

Por 1.00 Hab

Diarreia e Gastroenterite

Por 1.00 Hab

Baixo Risco

3.516

0,49

31.759

4,44

Médio Risco

2.563

1,46

26.822

15,23

Elevado Risco

620

0,58

11.390

10,64

Muito Elevado Risco

458

1,01

4.952

10,88

Total

7.157

***

74.923

***

Figura 9: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Cólera nos municípios do Estado do Paraná.

Figura 9: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Cólera nos municípios do Estado do Paraná.
  • 3 Indica síndrome clínica compatível com a doença, porém sem confirmação laboratorial do agente etiol (...)

55A diarreia infecciosa presumível3, é causada por um vírus. A transmissão ocorre via fecal ou oral, por meio do consumo de alimentos e água contaminados. De acordo com Carvalho et. al (2014, p.11) “mundialmente, a síndrome diarreica é uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade na infância, havendo variação de prevalência e etiologia conforme os locais estudados”.

56Os resultados apresentados na Tabela 4 e na Figura 10, referentes a Diarreia e Gastroenterite mostram claramente que a razão de prevalência é de 10,5 quando comparada com a cólera. Sua distribuição no Estado é bem mais abrangente, e uma vez mais está largamente associada ao Terceiro Planalto; área de menor atuação da SANEPAR. Curitiba, mesmo apresentando IVS de baixo risco é o município com maior ocorrência das duas doenças. A RMC e no Norte Pioneiro, os municípios apresentam baixo risco, porém são também os com maior número de casos registrados. Em relação a proporcionalidade por mil habitantes, ocorre boa correlação entre o IVS e esse parâmetro, salvo no caso de risco médio. Tal fato já havia sido revelado quando do exame da ocorrência de cólera.

Figura 10: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Diarreia e Gastroenterite nos municípios do Estado do Paraná.

Figura 10: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Diarreia e Gastroenterite nos municípios do Estado do Paraná.

57Em estudo aplicado a crianças de zero a cinco anos de idade, Nascimento e Trevisol (2014) afirmam que as condições de saneamento, o perfil de carência socioeconômica e as condições de renda, influenciam diretamente na susceptibilidade dessas a diarreia infeciosa. O quadro de desidratação decorrente da diarreia pode ainda ser mais graves em situações de desnutrição. As crianças são então a parcela da população mais vulnerável diante destas doenças. Dos 75 mil casos, 22 dois mil (29,5%) ocorreram nessa faixa etária. Em relação aos valores absolutos, proporcionais e distribuição espacial há forte correlação entre as ocorrências na população geral e em crianças até 5 anos (R=0,9 e R2=0,82).

Tabela 5: Distribuição das Doenças Diarreia e Gastroenterite ( até 5 anos) e Dengue (valores absolutos e por 1.000 habitantes) por categoria de IVS.

CATEGORIAS DE IVS

Diarreia e Gastroenterite

(5 anos)

Por 1.00 Hab

Dengue

Por 1.00 Hab

Baixo Risco

11.301

1,58

8.359

1,17

Médio Risco

6.625

3,76

4.558

2,59

Elevado Risco

2.770

2,59

1.830

1,71

Muito Elevado Risco

1.406

3,09

319

0,70

Total

22.102

***

15.066

***

Figura 11: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Diarreia e Gastroenterite (zero até 5 anos) nos municípios do Estado do Paraná.

Figura 11: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Diarreia e Gastroenterite (zero até 5 anos) nos municípios do Estado do Paraná.

58A dengue, doença viral, é transmita por meio de vetores, no caso, mosquitos do gênero Aedes aegypti e Aedes albopictus.

59As condições geográficas influenciam diretamente no desenvolvimento destes vetores e consequentemente no aumento de casos da doença, quando infectados pelo vírus. De acordo com Oliveira (2006) as condições climáticas, como os altos índices de precipitação e temperaturas elevadas, são condições facilitadoras de desenvolvimento destes vetores.

60No entanto, sabe-se que situações de caráter socioambiental tem influenciado substancialmente os altos índices de proliferação desta doença: a deficiência ou mesmo ausência dos serviços de manejo de resíduos e limpeza pública e, até mesmo a falta de conscientização da população que dispõe de resíduos de forma inadequada em suas residências e em terrenos baldios, contribuem para o aumento de áreas com acumulo de água, e consequentemente na proliferação dos vetores transmissores (FERREIRA e ANJOS, 2001; FEITOSA et al., 2015) .

61A implantação da doença no território é fortemente marcada pelas condições geográficas. O Trópico de Capricórnio estabelece a zona de maior ocorrência da dengue, assim como a porção oeste do Terceiro Planalto. Cidades como Foz do Iguaçu e Paranaguá, com clima mais úmido e quente que Curitiba, com clima mais ameno, destacam-se marcadamente. Os fatores ambientais são, portanto, mais efetivos em determinar a ocorrência da dengue quando comparados com o IVS que, não apresenta uma ordem crescente na direção da baixo risco para muito elevado risco.

62Figura 12: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Dengue nos municípios do Estado do Paraná.

Conclusões

63Indicadores sintéticos, como o IVS, pressupõe a homogeneidade dentro da unidade geográfica analisada, não identificando as vulnerabilidades de uma determinada região interna, ou mesmo de parte da população que aí resida. Todo o município terá o mesmo valor do IVS, e isso representa uma das limitações do procedimento adotado mas, mesmo assim ele é útil para revelar situações problemáticas como a região central do Estado e Vale do Ribeira de Iguapé (assinaladas como socialmente críticas na Figura 8). Diferentemente dos resultados obtidos no trabalho Índice de Vulnerabilidade da Saúde – 2012, desenvolvido pela prefeitura de Belo Horizonte, no qual as relações entre o IVS e alguns indicadores considerados sensíveis à determinação social mostraram associação importante; no caso dos municípios do Estado do Paraná essa associação é considerada apenas parcial. O trabalho desenvolvido revela que a utilização direta de metodologias aplicadas em escalas geográficas, e sobretudo cartográficas distintas, deve ser feita com prudência. O IVS calculado para o Município de Belo Horizonte, adotando a escala dos setores censitários do IBGE, com área e densidade demográfica mais homogêneas, que os municípios do Paraná, não pode ser diretamente aplicado na escala municipal.

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Bibliographie

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Notes

1 O vale do Ribeira é composto pelos municípios de Adrianópolis, Bocaiúva do Sul, Cerro Azul, Doutor Ulysses, Itaperuçú, Rio Branco do Sul e Tunas do Paraná.

2 Mais informações podem ser obtidas no link http://www.ipardes.pr.gov.br/biblioteca/docs/varios_paranas_relatorio_2017.pdf

3 Indica síndrome clínica compatível com a doença, porém sem confirmação laboratorial do agente etiológico.

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Table des illustrations

Titre Figura 1 – Localização do Estado do Paraná no Brasil.
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Titre Figura 2. Fluxograma da metodologia executada.
Crédits Elaborado por: Gioia, 2017
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Titre Figura 3. Síntese do mapeamento dos resultados. Índices de Inadequação dos serviços de abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta e manejo de resíduos sólidos.
Crédits Fonte: IBGE, 2010.
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Titre Figura 4. Mapeamento dos resultados sobre as variáveis socioeconômicas – Síntese hierárquica dos comparativos entre as cinco variáveis socioeconômicas.
URL http://journals.openedition.org/confins/docannexe/image/12699/img-4.jpg
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Titre Figura 5. Síntese do mapeamento dos resultados sobre as oito variáveis em estudo.
URL http://journals.openedition.org/confins/docannexe/image/12699/img-5.jpg
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Crédits Tratamento dos Dados: Philcarto 5.5
URL http://journals.openedition.org/confins/docannexe/image/12699/img-6.jpg
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Titre Figura 7. Classes do Índice de Vulnerabilidade da Saúde – IVS.
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Titre Figura 8. Os vários Paranás: espacialidades com relevância, concentração e densidade econômica e social.
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Titre Figura 9: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Cólera nos municípios do Estado do Paraná.
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Titre Figura 10: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Diarreia e Gastroenterite nos municípios do Estado do Paraná.
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Titre Figura 11: Índices de Vulnerabilidade da Saúde e distribuição da Diarreia e Gastroenterite (zero até 5 anos) nos municípios do Estado do Paraná.
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Pour citer cet article

Référence électronique

Thamy Gioia, Mirian Vizintim Fernandes Barros et Omar Neto Fernandes Barros, « Índices de vulnerabilidade da saúde aplicados aos municípios do Paraná », Confins [En ligne], 33 | 2017, mis en ligne le 24 décembre 2017, consulté le 23 janvier 2018. URL : http://journals.openedition.org/confins/12699 ; DOI : 10.4000/confins.12699

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Auteurs

Thamy Gioia

Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Geografia do Departamento de Geociência/UEL. Londrina , thamygioia@gmail.com

Mirian Vizintim Fernandes Barros

Professora do Departamento de Geociência/UEL. Londrina, vizintim@uel.br

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Omar Neto Fernandes Barros

Professora Aposentado do Departamento de Geociência/UEL. Londrina, onbarros@uel.br

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