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2004

Inégalités de santé et action territoriale: situation et perspectives offertes par les principes du développement durable

Jean-Marc Lorach

Résumés

Malgré des dépenses de santé très élevées, la France connaît de fortes inégalités sociales et spatiales sur son territoire en matière sanitaire. La mise en œuvre des principes du développement durable présente l’opportunité de développer de nouvelles politiques de santé publique au plan local, susceptibles de réduire les inégalités relevées.

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Texte intégral

1A l’occasion des discussions sur le projet de loi relatif à la santé publique que le Parlement devrait adopter courant 2004, les commentateurs ont relevé que, malgré des dépenses publiques de santé parmi les plus élevées du monde, la France ne parvient toujours pas à réduire les inégalités sociales et spatiales sur son territoire.

2Celles-ci ont même tendance à s’aggraver depuis deux décennies comme le montrait en 2002 le troisième rapport triennal du Haut Comité de la Santé Publique, où sont relevés notamment les points suivants1:

3à l’âge de 35  ans, un cadre supérieur présente une espérance de vie supérieure de 6,5 années à celle d’un ouvrier,

4la détection du SIDA se fait après l’apparition de la maladie, soit trop tardivement pour un traitement efficace, chez 54% des patients d’origine africaine, mais seulement 21% des patients d’origine française…

5l’espérance de vie à la naissance varie de dix ans entre les zones d’emploi du Nord et du Sud de la France,

6le risque de surmortalité entre la trentième et la quarantième année est aggravé dans les petites villes.

7La Déclaration Universelle des Droits de l’Homme indiquait déjà que les Etats doivent avoir pour objectif  de garantir à leurs citoyens «un niveau de vie suffisant pour assurer la santé et le bien-être des individus». La Cour Européenne des Droits de l’Homme a mis en application ces principes, en légitimant en 1994 le droit à la protection de la santé des occupants d’une habitation contre les pollutions produites par une station d’épuration voisine (arrêt Lopez Ostra contre Espagne du 9 décembre 19942).

8Ce sont à l’évidence les plus défavorisés qui cumulent les difficultés sur notre territoire, et ils sont les premiers touchés en période de restriction (hausse du forfait hospitalier et fin de l’aide médicale d’Etat). Certaines populations immigrées présentent notamment aujourd’hui d’importantes difficultés d’intégration, qui rendent souvent malaisé leur accès aux soins (Obin 1999).

9La santé ne se réduit pas à l’absence de maladie. Elle est définie de façon élargie dans le préambule de la Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), comme un état complet de bien-être physique, mental et social3. En France, le droit à un environnement sain, et donc à la santé, a été repris en avril 2003 dans la proposition de la Commission Coppens, pour lui donner valeur constitutionnelle. Mais ce droit au bien-être et à la santé, s’il est effectivement davantage reconnu, ne peut rester dans le seul champ des compétences de l’Etat. Les objectifs de développement durable affichés par la France, et par un nombre sans cesse grandissant de nos collectivités territoriales, conduisent à traiter les questions sociales à tous les niveaux de notre système organisationnel.

10La décentralisation va dans le sens du développement durable. En effet, ce dernier concept repose notamment sur un principe tendant à privilégier l’action de proximité, confirmé lors de la Conférence fondatrice de Rio en 1992: «Think global, act local». Rappelons que le programme mondial de développement durable adopté à Rio, et baptisé Action 21  ou Agenda 21, appelait toutes les collectivités locales de la planète à se saisir du concept et à bâtir à leur propre niveau un programme Agenda 21 pour leurs territoires respectifs (Lorach et Quatrebarbes 2003).

11Le développement durable répond en ce sens à un besoin de prise en charge au plus près des populations sur des problèmes universels. Il se situe aux antipodes d’une «économie  de casino» (Ducroux, 2002). Nous examinerons, en première partie de ce point de vue, comment notre pays s’emploie déjà et à tous niveaux à lutter au plus près des populations contre les inégalités en matière de santé, en application du volet social du développement durable. Nous analyserons ensuite les limites auxquelles se heurtent cependant les politiques territoriales de lutte contre les inégalités. Cette étude se poursuivra par un point d’actualité sur les réformes législatives en cours. Notre propos se conclura enfin par une réflexion sur les pistes de mise en œuvre des principes du développement durable, susceptibles d’accroître le niveau sanitaire général du pays et de réduire durablement les inégalités en ce domaine.

1. Vers des politiques de proximité

12Les Français sont très largement inégaux devant la maladie. C’est ce que démontre l’étude Eurocare 34 qui a étudié le taux de survie de 1,8 millions d’adultes et 24 000 enfants chez lesquels un cancer avait été diagnostiqué entre 1990 et 1994 (ils ont été suivis jusqu’en 1999). Selon ces données, présentées à l’occasion de la conférence européenne sur le cancer qui s’est tenue à Copenhague le 25 septembre 2003, la France s’est révélée être le pays qui présente le gradient social de mortalité par cancer le plus élevé d’Europe. En termes moins techniques, l’incidence du niveau social du malade influence spectaculairement ses chances de survie dans notre pays, alors que ce paramètre joue un rôle beaucoup moins important chez nos voisins. Il s’agit donc bien pour notre pays d’une question de développement durable, qui joue tant au niveau de la solidarité que de l’équité.

13L’application du principe de proximité qui sous-tend le concept du développement durable nous apparaît susceptible d’apporter un début de réponse. Ce principe conduit en effet à rechercher au plus près de l’usager une optimisation globale des traitements apportés, plutôt que la seule réduction systématique des coûts avec ses évidents corollaires en termes d’accroissement des inégalités. Certaines politiques locales fonctionnent ainsi de façon exemplaire, au niveau des collectivités territoriales. Nous citerons en illustration les ateliers «Santé-Ville» et les Observatoires locaux de la santé.

Les ateliers «Santé-Ville»

14L’organisation sanitaire française présente une multiplicité de niveaux de responsabilité, au sein desquels il n’est pas facile de se retrouver aisément (Moulinot, 2001). Le besoin d’une mise en lien des acteurs de proximité a été reconnu par nos gouvernements successifs. Le Comité interministériel des villes du 14 décembre 1999 a lancé, avec les ateliers «Santé-Ville», le volet sanitaire des contrats de ville 2000-2006. L’un des principes fondateurs du développement durable y est aujourd’hui mis en œuvre: celui  de la concertation avec les parties prenantes et plus largement celui de la gouvernance (Moreau Defarges 2003). Les ateliers «Santé-Ville» permettent en effet d’associer les publics concernés à l’élaboration des stratégies opérationnelles de santé publique, en sollicitant directement l’opinion des usagers et des professionnels du secteur.

15Pour ce faire, deux lignes directrices ont été tracées:

  • le développement de la participation citoyenne sur l’ensemble des étapes d’élaboration des programmes territoriaux de santé publique (diagnostic, ordre des priorités, programmation, mise en œuvre, suivi),

  • la plus large concertation avec les professionnels et les différentes institutions du secteur de la santé, tout comme la création et le soutien de réseaux médico-sociaux pour mobiliser et coordonner les différents acteurs en présence.

16Dans ce cadre, sont organisées des «Conférences locales de santé», qui réunissent le public, les professionnels et le milieu associatif. Des plans d’action sont ensuite élaborés en totale concertation.  Il s’agit donc bien ici de construire, à travers un processus d’association élargi, des politiques de santé qui prennent en compte les différents besoins des populations. De telles politiques ne peuvent ainsi se borner par définition à appliquer un traitement uniforme à tous, quelles gnossoient leopic"clans d’actie1décenIo! 1. Vers des politiques de proximité

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                BECK U., La société du risque, sur la voie d’une autre modernité (ISBN: 2080800582), Paris, Flammarion, 2003, 522 pages

                FOLLENFANT T., Développement durable: 21 maires s’engagent (ISBN: 2749101190), Paris, Le Cherche Midi, 2003, 236 pages

                DUCROUX A.-M., Les utopistes du développement durable (ISBN: 2746702304), Paris, Autrement, 2002, 342 pages

                JONAS H., Le principe responsabilité (ISBN: 20808140208), Paris, Flammarion, 2001, 470 pages

                LORACH J.-M., QUATREBARBES E., Le Guide du territoire durable (ISBN: 2744060364), Paris, Village Mondial, 2003, 416 pages

                MOREAU DEFARGES, La Gouvernance (ISBN: 2130537456), Paris, Presses Universitaires de France, 2003, 127 pages

                MOULINOT D., Organisation de la santé et de l’action sociale (ISBN: 2216090387), Paris, Foucher, 2001, 128 pages

                OBIN J.-P., Immigration et intégration  (ISBN: 2011706114), Paris, Hachette, 1999, 127 pages

                ROLLOT J.-M., La loi SRU et le nouvel urbanisme communal (ISBN: 2905529229), Paris, Sorman, 2002, 240 pages

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              Notes

              1 Troisième rapport triennal du Haut Comité de la Santé Publique (HSCP), La santé en France 2002, La Documentation française 2002.
              2 CEDH 9 décembre 1994, Lopez Ostra c/ Espagne, série A n°303-C, JCP 1995, G, 1, 3823, chron.  F. Sudre.
              3 Les Etats membres de l’OMS ont réaffirmé en mai 1998 leur attachement à ce que la santé figure au rang des droits fondamentaux.
              4 Les études Eurocare ont été menées depuis plus de 10 ans à travers toute l’Europe. Elles rassemblent des données sur le cancer dans 22 pays et couvrent 42 types de cancer. L’étude Eurocare 3 a été baptisée «Survie au cancer en Europe à la fin du XXème siècle» ; elle a été réalisée sous l’égide  de l’International Agency for Research on Cancer (I.A.R.C.), agence spécialisée de l’Organisation Mondiale de la Santé  (cf. International Agency for Research on Cancer, M. P. Coleman, G. Gatta, A. Verdecchia, J. Estève, M. Sant, H. Storm, C. Allemani, L. Ciccolallo, M. Santaquilani, F. Berrino, and the Eurocare Working Group, Eurocare-3: cancer survival in Europe at the end of the 20th century, Ann. Oncology 14: v128-v149 / dec. 2003)
              5 Les P.R.A.P.S. ont été institués par l’article 71 de la loi  n° 98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions.
              6 C. Bessin, D. Carel, V. Lucas-Gabrielli, F. Tonnelier, «Villes, campagnes, régions, Europe…», ADSP n°29, décembre 1999.
              7 Ces données sont issues d’une opération de dépistage menée à Paris par le SAMU Social, qui a mis sur pied une mission dédiée à la lutte contre la tuberculose. Cette opération de dépistage a été réalisée courant 2000 sur un échantillon de 586 personnes sans domicile fixe (cf. interview de Xavier Emmanuelli, président du SAMU Social, dans Le Figaro du 21 mars 2001).
              8 Chiffres annoncés par le Ministère de la Santé le 5 septembre 2002 au sortir de l’examen des comptes de la Nation.
              9 Source: Comptes de la Sécurité Sociale 2003; chiffres repris à l’occasion de l’installation le 13 octobre 2003 par le Premier Ministre du Haut Conseil de l’Assurance Maladie, présidé par Bertrand Fragonard.
              10 Gérard Longuet et Jean Puech, in Le Figaro du 9 octobre 2003.
              11 En 2000, le PIB annuel par habitant était respectivement de 35 946 euros en Ile-de-France et de 18 859 euros dans le Limousin. Quant au PIB annuel  total de ces deux régions, il représentait en Ile-de-France 28,6% du PIB national et pour le Limousin seulement 1,0% du même PIB national (source: INSEE – Comptes régionaux).
              12 Rapport  remis en mars 2002 à la Direction de la population et des migrations du Ministère de l’emploi et de la solidarité / étude CRESP, INSERM EPI 9905 et Université Paris XIII (Fassin D., Carde E., Ferré N. et al. Un traitement inégal. Les discriminations dans l'accès aux soins. Bobigny: Rapport d'étude n° 5, CRESP 2002).
              13 Le Monde du 15 janvier 1999.
              14 Le Figaro du 14 janvier 2004
              15 Rejets de demande d’AME, relevés par Chantal de Casablanca, de la mission Médecins du Monde à Genevilliers ( Hauts de Seine ), in Le Monde du 26 février 2004.
              16 La Commission des affaires sociales du Sénat a déposé 103 amendements.
              17 Déclarations de Marie-Sophie Desaule, présidente de l’APF (Association des Paralysés de France) et de Laurence Tiennot-Herment, présidente de l’AFM (Association de Lutte contre la Myopathie), in Le Figaro du 24 février 2004.
              18 Centre Communal d’Action Sociale. Ces centres ont été créés en 1986 pour gérer l’aide sociale, en succession des B.A.S. (Bureaux d’Action Sociale).
              19 Rapport rendu au CES par Maurice Bonnet, rapporteur de la section des affaires sociales – Conseil Economique et Social, février 2004.
              20 Le Comité Interministériel des Villes du 14 décembre 1999 a fixé les conditions de mise en œuvre du volet santé des contrats de ville 2000-2006 s’appuyant sur les ateliers «Santé-Ville».
              21 Source: Troisième rapport triennal du Haut Comité de la Santé Publique ( HSCP ) cité plus haut, La santé en France 2002, La Documentation Française 2002.
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              Pour citer cet article

              Référence électronique

              Jean-Marc Lorach, « Inégalités de santé et action territoriale: situation et perspectives offertes par les principes du développement durable », Développement durable et territoires [En ligne], Points de vue (2003-2010), mis en ligne le 05 mars 2004, consulté le 18 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/developpementdurable/1032 ; DOI : 10.4000/developpementdurable.1032

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              Auteur

              Jean-Marc Lorach

              Docteur en Droit, CPA-HEC, IEP et CAPA, Jean-Marc Lorach a été Chef de cabinet dans un service du Premier Ministre puis Directeur général d’une filiale d’EDF. Il est Vice-Président du Centre d’Etudes Secteur Public Secteur Privé, et enseigne le développement durable et le droit social à l’université Paris XII et en 3ème cycle de management. Dernières publications: Les maires face au développement durable, La Tribune, 12 septembre 2002 ; Le guide du territoire durable, éditions Village Mondial, janvier 2003 ; Le nouveau régime de l’élu local, éditions du Puits Fleuri, mars 2003 ; Recours et voies d’action du citoyen face à la collectivité locale, éditions du Puits Fleuri, novembre 2003

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