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Les disparités spatiales du recours à un service médical hautement spécialisé

Le cas de la transplantation hépatique au CHRU de Strasbourg
Spatial Disparities of Using a Highly Qualified Healthcare Service : The Case of Liver Transplantation at the University Hospital of Strasbourg
Émilie Rémy, Pascal Handschumacher et Jacques Cinqualbre
p. 79-96

Résumés

La politique de santé publique française tente de mettre en place depuis 1996 une couverture sanitaire uniforme sur l’ensemble du territoire, pour tous les types de soins. À partir de bases de données et d'analyses statistiques, cette recherche montre que la couverture existe pour la transplantation du foie, mais que des disparités fortes de répartition existent aussi. Les déterminants collectifs n'expliquent donc pas seuls la distribution des patients sur le territoire.

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Texte intégral

1. Introduction

1Malgré la multiplication des actes depuis plusieurs décennies et la réalisation des premières greffes d’organes, la transplantation reste un acte chirurgical exceptionnel et complexe. Elle ne peut donc être généralisée à des structures de taille intermédiaire ou faiblement équipées. La politique de santé publique française, soumise au principe de la décentralisation depuis 1996, tente de mettre en place de façon efficace une couverture sanitaire uniforme sur l’ensemble du territoire [Bloch, Ricordeau, 1996]. Cette couverture a pour but une égalité d’accès pour l’ensemble de la population à l’ensemble des structures de soins [Coldefy, Lucas-Gabrielli, 2008] tout en répondant à des critères se rapprochant de plus en plus des autres services [Fleuret, 2003a]. C’est pour répondre à ces enjeux pouvant se révéler antagonistes, qu’une distribution des centres habilités à pratiquer des transplantations a été répartie de manière à peu près uniforme sur l’ensemble du territoire. L’objectif de cette distribution spatiale est de permettre de couvrir l’ensemble du territoire national sans désavantager une région au profit d’une autre tout en assurant le niveau de technicité et de compétence requis.

2En France, 24 hôpitaux réalisent des transplantations du foie [www.agence-biomedecine.fr/agence]. Ces centres bénéficient d’un plateau technique hautement compétent. Il s’agit de pratiquer, parfois dans l’urgence, des greffes dans des conditions optimales pour l’équipe chirurgicale, le patient ainsi que le greffon. Un maillage, qui ne tient pas compte du poids spécifique de la capitale qui à elle seule compte 8 structures assurant la transplantation hépatique, a été réalisé grâce à la technique des polygones de Thiessen [Bouleau, 2000] permettant de définir le territoire théorique couvert par chaque structure. Dans l’Est de la France, c’est le service de transplantation multi-organes des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) qui assure les greffes et leur suivi depuis 1978. Ce centre est l’un des plus actifs du pays (78 greffes en 2008 sur 1011). Les HUS sont un service public et se doivent d’accueillir dans leurs services l’ensemble de la population nécessitant des soins, quel que soit son lieu de résidence [Dupont, Esper, Paire, 2003]. Il se pose alors en centre de référence pour l’Est de la France, c’est-à-dire l’Alsace et la Lorraine (figure 1).

Figure 1. Aires d’influence des centres de transplantation

Figure 1. Aires d’influence des centres de transplantation

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; Agence de la Biomédecine [www.agence-biomedecine.fr/agence]

3Par rapport à cette couverture théorique de la population du Grand Est de la France par ce service de soins hautement spécialisé, le recours par la population correspond-il pour autant au découpage ? Existe-t-il des effets frontières dictés par l’influence des autres centres de transplantation ou ces espaces sont-ils caractérisés par des hétérogénéités internes porteuses de sens en matière de planification sanitaire ? Par une approche géographique des aires de recrutement du centre de transplantation hépatique des HUS, notre approche vise à identifier les déterminants des disparités spatiales dans le but d’améliorer la couverture sanitaire de la population.

2. Matériel et méthodes

4La base de données des HUS regroupe des informations sur l’ensemble des patients transplantés à Strasbourg. Entre autres données, le sexe du patient, sa date de naissance, sa commune de résidence au moment de la greffe, la date de l’opération, la pathologie connue, l’état du patient après la greffe figurent dans le registre et permettent d’approcher la composante sociale du recours aux soins. Cependant pour garantir l’anonymat des patients et même si leurs noms ont été retirés du registre analysé, ces données n’ont pas été traitées de manière individuelle mais ont été regroupées au niveau des cantons. De même, ces données de nombre de consultations ont été rapportées à la population du canton d’origine de façon à éliminer l’effet lié à la forte population des cantons urbains versus les cantons ruraux. Dès lors, les pourcentages établis pour 100 000 habitants permettent une comparaison de l’ensemble des cantons sur une base équivalente.

5Cette dimension épidémiologique a été mise en perspective avec des données socio-éco-démographiques fournies par l’INSEE lors du recensement de 1999. Ont été inclus dans notre base de données l’ensemble des variables susceptibles de nous renseigner sur les niveaux socio-économiques, les critères de centralité et d’offre de soins, l’opposition urbain/rural. On peut donc regrouper ces variables essentiellement autour du nombre d’habitants, du nombre d’actifs, des différentes catégories socioprofessionnelles, des types de résidences, des différents commerces et services en activité, du niveau d’études des habitants, du nombre de foyers fiscaux, du revenu moyen et enfin de l’ensemble de l’offre de soins présente sur le territoire.

6Afin de faire correspondre les deux bases de données et d’en tirer des résultats exploitables, nous avons choisi de travailler par cantons, une échelle intéressante puisqu’elle permet d’observer la répartition des cas de façon fine sans perdre de la qualité d’information par manque de représentativité à l’échelle communale.

7Pour la base de données médicale, deux critères ont été importants. Les patients doivent résider en France et la greffe doit avoir eu lieu après 1990. De nombreux patients greffés à Strasbourg viennent d’Italie ou du Luxembourg et ne prennent pas part au système français de soins. Cependant, l’informatisation systématique des patients n’ayant pas été réalisée avant 1990, le nombre important de données manquant avant cette date rend les données de 1978 à 1989 inutilisables.

8Les données ont été exploitées à l’aide d’outils statistiques et cartographiques. Deux logiciels gratuits ont été utilisés :

9Pour le traitement statistique des données, nous avons utilisé le logiciel de Data mining TANAGRA (http://eric.univ-lyon2.fr/​~ricco/​tanagra/​fr/​tanagra.html) et pour le traitement cartographique et l’analyse spatiale des données le logiciel PHILCARTO (http://philgeo.free.fr). L’analyse statistique des données s’est appuyée dans un premier temps sur des techniques d’analyses univariées avant d’être développée dans des analyses factorielles. Les corrélations linéaires ont permis d’identifier parmi l’ensemble des variables, celles qui se révélaient corrélées de manière significative avec les prévalences de transplantation. Puis l’ensemble des variables corrélées aux données de transplantation, a fait l’objet d’analyses factorielles (Analyses en Composantes Principales ou ACP) après écrémage des variables porteuses du même sens et fortement corrélées entre elles. L’analyse des axes factoriels ainsi réalisée a permis d’introduire plus de simplicité dans notre espace multidimensionnel. Dans un dernier temps, nous avons classé les cantons grâce à des classifications ascendantes hiérarchiques permettant ainsi de dresser une cartographie des cantons porteurs ou non des caractéristiques socio-économiques favorables à un recours à la transplantation hépatique.

3. Résultats

10Au total, 834 patients ont été inclus dans les analyses. L’échantillon comporte 582 hommes pour 252 femmes, d’une moyenne d’âge de 49 ans. Tous sont localisés en Alsace ou en Lorraine et ont subi une greffe de foie à Strasbourg.

3.1. La distribution des patients transplantés, une image dynamique dans l’espace…

11Le service de transplantation de Strasbourg a connu une activité et des résultats variables depuis 1990 (figure 2). Sur l’ensemble de la base de données utilisable, il est possible de distinguer trois périodes. De 1990 à 1997, le nombre de greffes connaît une légère hausse globale, avec un taux de décès en réduction constante. De 1998 à 2005, le centre connaît une période d’essor importante, avec jusqu’à 100 greffes en 2005. Le taux de décès stagne. De 2006 à 2008, le nombre d’opérations diminue progressivement et le taux de décès chute de façon importante.

12Ici figures 2, 3, 4 et 5

Figure 2. La transplantation aux HUS (effectifs annuels et décès)

Figure 2. La transplantation aux HUS (effectifs annuels et décès)

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS

Figure 3. Géographie administrative de l’Est français

Figure 3. Géographie administrative de l’Est français

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; Rousseau, 2007

Figure 4. Prévalence des patients sur le territoire (pour 100 000 habitants

Figure 4. Prévalence des patients sur le territoire (pour 100 000 habitants

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS

Figure 5. Prévalence des patients sur le territoire (pour 100 000 habitants)

Figure 5. Prévalence des patients sur le territoire (pour 100 000 habitants)

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; Agence de la Biomédecine [www.agence-biomedecine.fr/agence], HUS

13La provenance des patients transplantés (se référer figure 3 pour la localisation des lieux cités) se divise en deux parties égales entre l'Alsace et la Lorraine depuis 1990 (figure 4). Avec des prévalences différentes selon les périodes, les proportions restent toujours similaires. La Moselle reste le département le plus représenté en transplantations hépatiques à Strasbourg, avec 26,9 patients greffés pour 100 000 habitants, soit un tiers des envois sur toute la période considérée. Ce département conserve les prévalences les plus élevées quelle que soit la période. Le Bas-Rhin présente la seconde partie importante des envois de patients transplantés, avec jusqu’à 23,3 patients transplantés pour 100 000 habitants entre 1990 et 2008 et 30 % des envois.

14À l’opposé, les départements de la Meuse et des Vosges sont ceux qui concentrent le moins de patients transplantés à Strasbourg. En ramenant le nombre de patients à la population de ces deux départements, on constate qu’ils possèdent également la prévalence globale la plus faible variant entre aucun patient (Meuse, 1990-1997) et 11,6 patients (Vosges, 1990-2008). On remarquera également que le département de la Meurthe-et-Moselle n’est pas significativement plus représenté que le département des Vosges, alors que la population y est deux fois plus importante, grâce notamment à la ville de Nancy.

15La répartition effective des patients transplantés sur le territoire d’Alsace-Lorraine se présente sous un gradient est-ouest important (figure 5) mais également en ce qui concerne la Lorraine, selon une opposition nord-sud. Si l’on compare la réalité de la transplantation au figuré résultant de la réalisation du polygone de Thiessen à partir de la localisation des centres transplanteurs, on constate à la fois de fortes similitudes (ancrage autour de la ville de Strasbourg avec diminution progressive vers l’ouest de la région) mais aussi de réelles dissemblances (poches de fort recours sur la marge occidentale de l’aire d’attraction et dans le sud de l’Alsace, ligne de forte attractivité concave dans la réalité et convexe en théorie). Enfin à échelle fine de fortes disparités locales existent faisant voisiner des cantons à recours très hétérogènes. Cette comparaison pose ainsi de manière claire l’adéquation entre la distribution d’un service selon un maillage territorial basé sur l’accessibilité et la réalité du recours à ce même service.

16La greffe de foie n’étant pas une opération courante, de nombreux cantons possèdent une donnée nulle. Ils se situent presque essentiellement dans les Vosges, le sud et le centre de la Meuse ainsi que le sud de la Meurthe-et-Moselle. Par ailleurs on retrouve les prévalences les plus faibles pour d’autres cantons de ces mêmes zones. Les cantons à plus forte prévalence se situent sur la zone frontalière et s’étendent de la Meuse au Haut-Rhin. L’ensemble du département de la Moselle concentre la majorité des patients greffés, principalement dans sa partie est (à la frontière alsacienne et la région de Forbach) et dans sa partie ouest (entre Thionville et Metz). Dans cette répartition, de grandes disparités peuvent être constatées entre des cantons pourtant limitrophes, entre notamment des cantons où les patients se présentent en grand nombre et des cantons où il n’existe aucun patient transplanté à Strasbourg.

3.2. mais également dans le temps

17Différentes périodes ont rythmé le développement des transplantations aux HUS. Il en résulte une variabilité spatio-temporelle de la répartition des patients à l’échelle du Grand-Est (figure 6). La période 1990-1997 montre un essor de la transplantation dans la région. Avec une technicité croissante, les équipes parviennent à augmenter le nombre de patients greffés d'année en année. Ces derniers restent néanmoins peu nombreux à l'échelle du territoire et se concentrent sur une partie seulement de la zone. Les plus fortes prévalences se situent en Alsace et dans le nord de la Moselle, notamment entre Thionville et Metz ainsi que le long d'une ligne reliant Forbach à Phalsbourg. La majeure partie ouest du territoire est absente de patients greffés à Strasbourg. La région de Longwy est la zone la plus importante d'envois sur l'ensemble du département de la Meurthe-et-Moselle, au détriment du chef-lieu, pourtant davantage peuplé, Nancy. La prévalence y est très faible dans cette ville, de même que dans sa banlieue. Le département des Vosges est également présent faiblement durant cette période, avec seulement Épinal et la banlieue de Saint-Dié-des-Vosges représentés. La Meuse est le seul département entièrement absent de la base de données. Même les villes de Verdun ou de Bar-le-Duc ne sont pas concernées, alors qu'elles représentent une part importante en termes de population du département, avec plus de 30 000 habitants.

Figure 6. Prévalence des patients greffés par période

Figure 6. Prévalence des patients greffés par période

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS

18Une explosion du nombre de transplantations hépatiques intervient à partir de 1998 et se poursuit jusqu'en 2005 (figure 2). D'une manière générale, la prévalence des opérations augmente sur l'ensemble des cantons concernés, avec jusqu'à plus de 51 patients pour 100 000 habitants pour le canton de Truchtersheim (à l'ouest de Strasbourg). On constate une forte extension spatiale du phénomène, avec un nombre plus important de cantons concernés par la greffe. Le nord de la Moselle est toujours la zone la plus fortement représentée, avec la totalité des cantons du nord à plus de 4 patients pour 100 000 habitants. La région de Thionville-Metz et celle de Forbach concentrent même plus de 11 patients pour 100 000 habitants sur l'ensemble de ces cantons. L'Alsace dans son ensemble voit une baisse des prévalences par canton au profit d'un étalement spatial important et l'arrivée de nombreuses zones dans la base de données. Seulement 8 cantons ne concentrent aucun patient transplanté sur l'ensemble de la région. Les départements de la Meurthe-et-Moselle, des Vosges et de la Meuse apparaissent plus fortement durant cette période. En Meurthe-et-Moselle, la zone frontalière de Longwy reste le foyer le plus important, mais la région de Nancy, ville et banlieue, voit son nombre de patients augmenter de façon significative, mettant en avant la zone. Les Vosges concentrent plus de patients sur un nombre de cantons plus important. Les villes grandes villes, Saint-Dié-des-Vosges à l'est, Epinal au centre et Neufchâteau à l'ouest sont toutes représentées, ainsi que certains de leurs cantons voisins. La Meuse connaît une forte augmentation de transplantés et la prévalence augmente significativement dans la partie nord du département ainsi qu'au sud de la ville de Verdun.

19La période 2006-2008 voit une baisse importante du nombre de greffes hépatiques en Alsace-Lorraine. Globalement, les prévalences sont semblables à la période 1998-2005 mais on constate une concentration des cantons concernés par la transplantation. La prévalence la plus forte est de plus de 46 patients pour 100 000 habitants dans le canton de Herserange, à proximité immédiate de Longwy. Contrairement aux périodes précédentes, il n'existe plus de foyer d'envoi fortement visible. L'étalement amorcé à partir de 1998 se poursuit encore durant cette période. La répartition des cantons concernés est assez homogène sur le territoire, même si les prévalences varient parfois fortement d'une zone à l'autre. Cet étalement bénéficie fortement aux départements de la Meuse, de la Meurthe-et-Moselle ainsi qu'aux Vosges, qui sont alors presque aussi représentés que le reste du territoire. En effet, les foyers mosellans de Thionville-Metz et de Forbach ne sont plus véritablement visibles sur la carte, de par une baisse importante de la prévalence de patients dans ces zones. De même, l'Alsace est moins représentée qu'auparavant et un nombre plus important de cantons rejoint la cohorte des zéro cas. On peut néanmoins remarquer que le gradient est-ouest est toujours visible, bien que fortement atténué.

3.3. Les facteurs socio-économiques des hétérogénéités spatiales

20Si le diagnostic spatial révèle des disparités internes au Grand Est, mettant en relief la place particulière des villes, peut-on alors identifier les systèmes générateurs des hétérogénéités spatiales du recours à ce soin hautement spécialisé ? La confrontation des axes 1 et 2 (figure 7) souligne le poids des villes (petites et grandes) à la fois en tant que regroupement de population et offre de services de diverses natures sur un recours aux soins favorisé. À l’opposé, les espaces ruraux sont marqués par un faible recours aux soins qui peut traduire une certaine forme de marginalité masquant de possibles besoins. Ce diagnostic tant statistique que spatial (figure 8) nous amène alors à nous interroger sur de nouvelles hypothèses consistant à poser la question du poids du besoin réel (morbidité nécessitant une transplantation) face à la possibilité d’accéder à l’offre. En clair, habiter un espace rural induit-il un risque minoré d’avoir besoin de recourir à la transplantation ou bien induit-il une forme d’inégalité face à la possibilité d’accéder à des soins hautement spécialisés ? Enfin, il ne faut pas oublier le dernier point qui verrait « échapper » des patients à leur centre le plus proche, en l’occurrence les HUS.

Figure 7. Contribution des variables aux axes de l’ACP

Axe 1

Axe 2

Variables

Corr.

%

Corr.

%

agriculteurs

0,630

40

-0,501

25

résidence secondaire

1,474

22

-0,447

20

police et gendarmerie

0,564

32

-0,376

14

magasin de construction

0,523

27

-0,223

5

magasin de décoration

-0,473

22

-0,031

0

école maternelle

-0,388

15

0,618

38

école élémentaire

0,419

18

0,206

4

foyers fiscaux

-0,867

75

-0,406

16

foyers imposés

-0,863

74

-0,392

15

foyers non imposés

-0,848

72

-0,41

17

revenu non imposable

-0,039

0

0,609

37

lab. d'analyses médicales

-0,586

34

0,032

0

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; INSEE 

Figure 8. Représentation graphique des résultats de l’ACP

Figure 8. Représentation graphique des résultats de l’ACP

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; INSEE 

21La première question reste malheureusement encore à investiguer, ne disposant pas des données de morbidité relatives à l’ensemble des pathologies responsables d’une éventuelle transplantation hépatique. C’est pourquoi nous avons focalisé notre étude sur une pathologie fortement marquée par le contexte social, la cirrhose hépatique. En effet, les données socio-économiques rendant compte d’un contexte et de conditions de vie ont été identifiées comme des marqueurs potentiels des risques liés notamment à l’alcoolisme [Beck et al., 2005 ; Badeyan et al., 2002]. À travers cet exemple nous visons donc à identifier et comprendre les déterminants responsables des disparités socio-spatiales identifiées.

3.4. L’exemple de la cirrhose hépatite C

22De nombreuses pathologies affectent le foie et toutes ne se présentent pas dans les mêmes proportions (figure 9). Les cirrhoses représentent plus des trois-quarts des causes de greffe à Strasbourg, et la cirrhose hépatite C en représente un quart à elle seule, depuis 1990. Les analyses effectuées pour l’ensemble des pathologies ont été conduites de la même manière pour chacune des causes des pathologies traitées par une greffe à Strasbourg. Certaines causes ne sont que faiblement représentées (33 cas de cholangite sclérosante) alors que d’autres concernent un plus grand nombre de patients (272 cas de cirrhose hépatite C).

23Les variables les plus fortement corrélées (figure 10) sont similaires à celles intervenant dans l’ACP concernant toutes les causes de transplantation en raison du fort poids contributif des cirrhoses hépatites C dans l’ensemble des causes de transplantation. Ainsi les deux principaux axes de cette ACP particulière correspondent aux mêmes caractéristiques que précédemment. Les grandes villes (figure 11) sont encore une fois les plus représentées (Metz, Nancy, Épinal, Strasbourg, Colmar, Mulhouse), ainsi que les villes moins importantes (Forbach, Sarreguemines, Thionville, Haguenau) et les zones possédant potentiellement le moins de patients sont également localisées aux mêmes endroits, essentiellement en Meuse, Vosges et dans le centre de la Moselle. On remarque néanmoins que la répartition théorique des déterminants de greffes pour une hépatite C concerne un nombre plus important de cantons sur le territoire que lorsque toutes les causes sont réunies.

Figure 9. Réponse du territoire aux critères de l’axe 1

Figure 9. Réponse du territoire aux critères de l’axe 1

INSEE 

Figure 10. Part des différentes pathologies hépatiques aux HUS

Figure 10. Part des différentes pathologies hépatiques aux HUS

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS

Figure 11. Contribution des variables aux axes de l’ACP

Axe 1

Axe 2

Variables

Corr.

%

Corr.

%

agriculteurs

-0,606

37

0,480

23

résidence secondaire

-0,449

24

0,470

22

magasin de construction

-0,561

31

0,335

11

école maternelle

0,379

14

-0,574

33

foyers fiscaux

0,905

82

0,406

16

foyers imposés

0,893

80

0,404

16

foyers non imposés

0,894

80

0,397

16

revenu non imposable

0,068

0

-0,589

35

centre de santé

0,298

9

-0,390

15

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; INSEE

Figure 12. Réponse du territoire aux axes de l’ACP

Figure 12. Réponse du territoire aux axes de l’ACP

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; INSEE 

24En parallèle de cette analyse statistique, la répartition effective des patients transplantés suite à une hépatite C (figure 12) montre, une répartition particulière. La majorité des cantons du territoire ne concentre pas de patients transplantés pour une hépatite C. Cette absence concerne la quasi-intégralité du département de la Meuse, ainsi que des Vosges. La Meurthe-et-Moselle concentre des patients sur la ville et la périphérie de Nancy ainsi que dans le nord de son département. La Moselle concentre un rapport patients/population important dans sa partie ouest, dans la vallée de la Fensch, et se poursuit jusqu’aux portes de Sarreguemines. Les patients alsaciens se répartissent sur l’ensemble de la région de façon assez homogène et les villes telles que Strasbourg et Mulhouse ne sont pas plus fortement représentées que les cantons ruraux alentours.

4. Discussion

25Au vu des résultats précédents, il apparaît que la volonté de couverture sanitaire uniforme n’existe pas pour un service de soins aussi spécialisé que la greffe de foie dans la région de l’Alsace-Lorraine [Bloch, Ricordeau, 1996]. D’après l’exemple du service de transplantation multi-organes des HUS, il existe de fortes disparités de répartition de patients à l’échelle de l’Alsace-Lorraine (figure 5), pourtant directement soumis à l’influence du centre hospitalier strasbourgeois (figure 1). Sur les cinq départements que dénombre le territoire, plus de 80 % des patients proviennent du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de Moselle (figure 4). Depuis 1990 ou selon les différentes périodes considérées, leur part d’envois reste stable, malgré les fluctuations brutes existantes. Il n’est donc pas possible d’évoquer des influences ponctuelles mais au contraire de comprendre un événement qui s’inscrit définitivement dans la durée.

26Les analyses en composantes principales ont permis de mettre en avant la répartition théorique des systèmes géographiques cumulant les facteurs de risques. Elle s’est faite en fonction de la réponse des cantons à un ensemble conséquent de variables socio-éco-démographiques issues de l’INSEE. Les variables caractérisant les axes de l’ACP montrent l’importance de la centralité des cantons pour l’envoi théorique de patients [Monnet et al., 2006]. La présence d’équipements de services tels que des commerces ou des écoles implique une attractivité importante de ces cantons sur leurs voisins.

27Les résultats de l’ACP démontrent par ailleurs un gradient centre-périphérie important. Les cantons les plus susceptibles d’envoyer des patients au service de transplantation sont peu nombreux et correspondent à des villes de plus de 50 000 habitants (rappelons que nous avons établi une prévalence de transplantation en rapportant le nombre de transplantés à la population du canton de résidence) ou des communes ayant une influence non négligeable sur la région (telles Forbach, Sarreguemines, Colmar). De nombreux centres possèdent une attractivité moindre. Ceux-ci s’articulent autour des grands centres ou sur des villes moins importantes (Saint-Avold, Sarrebourg, Épinal). Le gradient se retrouve également de façon négative sur le territoire. Les cantons les moins « centraux », ceux ne bénéficiant pas d’infrastructures telles que celles définies plus haut, sont peu susceptibles d’envoyer des patients en transplantation. Ce sont alors les cantons les plus ruraux qui devraient être les moins concernés par le recours à la greffe. La Meuse et la majeure partie des Vosges répondent à ces critères de ruralité [Hilal, 2007], le premier étant essentiellement un département agricole et le second un département de montagne [Picheral, Kokkinos-Navarro, 1991].

28La comparaison de la carte de résultats de l’ACP et celle de la répartition effective des patients montre des différences importantes sur le territoire. Globalement, les grandes villes et autres centres régionaux sont effectivement des foyers d’envois importants. Néanmoins et relativement à leur population, ils ne sont pas les principaux cantons concernés par la transplantation hépatique.

29Alors qu’un foyer d’envoi tel que la vallée industrielle de la Fensch est effectivement présent autant en théorie qu’en pratique [Masalha et al., 1997], la grande région entre Sarreguemines et Sarrebourg n’est que peu représentée dans les résultats de l’ACP. Aussi, l’Alsace dans son ensemble semble avoir une répartition théorique des patients plus faible qu’elle ne l’est en réalité, aussi bien au nord qu’au sud. La région de Nancy est un foyer potentiel important, de par la présence du chef-lieu du département et de la grande région urbanisée qui l’entoure. En pratique, les résultats sont fortement différents, le nombre d’envois étant très restreints, et ce quelle que soit la période considérée.

30Les Vosges possèdent une répartition théorique privilégiant les centres urbains, Remiremont, Épinal, Saint-Dié-des-Vosges ainsi que certains de leurs cantons limitrophes. La réalité est différente. Un fort gradient est-ouest se dégage, avec la quasi-totalité des patients sur la partie est.

31La Meuse est globalement absente des résultats de l’ACP. Seules les villes de Verdun et Bar-le-Duc offrent des réponses positives à l’analyse. La situation réelle est encore une fois clairement différente. La ville de Verdun est effectivement un foyer d’envoi important, comparativement à sa population, mais sa partie sud l’est également. Plus contradictoire également, le nord de la Meuse, région pourtant très rurale, apparaît fortement dans la distribution des patients transplantés à Strasbourg. L’ensemble de ces différences indique que la centralité d’un canton n’est pas l’unique déterminant de la localisation de patients ayant recours à un service de soins aussi spécialisé. Des liens doivent alors exister pour expliquer la particularité de cette répartition à l’échelle de l’Alsace et de la Lorraine.

32Au Royaume-Uni, le choix du recours aux soins est avant tout déterminé par la distance kilométrique entre le patient et le cabinet médical [Baggott, 1994]. Cette structuration particulière a été déterminée par le gouvernement britannique. Ce dernier assurant la régulation du système, le recours aux soins est gratuit pour les patients. En France, le gouvernement laisse, comme la plupart des autres pays européens, le choix du praticien qu’ils veulent consulter. Il n’est alors pas une évidence d’aller chez le médecin le plus proche. D’autres facteurs doivent entrer en jeu. La couverture sanitaire française ne peut pas être uniforme lorsque le choix est entièrement laissé aux populations. L’hôpital de Strasbourg s’affiche en centre de référence pour l’ensemble de l’Alsace et de la Lorraine [Fleuret, 2002 ; Fleuret, 2003b] mais les résultats montrent qu’il existe des zones où cette attraction est fortement réduite. Dans le cadre de cette recherche une première réflexion s’est posée sur le sujet.

33Même si le parcours de soins coordonné a été officiellement mis en place et rendu indispensable en 2005, le recours à une greffe d’organes n’est pas aussi simple qu’une consultation chez un médecin généraliste [loi n° 2004-809 ; Chaix, Chauvin, 2005]. Le processus qui conduit in fine à une transplantation passe théoriquement par le médecin de famille, celui-ci envoyant alors son patient vers un spécialiste, généralement un gastroentérologue. Sur le territoire d’Alsace-Lorraine, 270 spécialistes sont installés en tant que libéraux. Leur distribution sur le territoire se fait essentiellement dans les grandes villes du territoire considéré, principalement Strasbourg et Nancy (figure 13) [Bourgueil et al., 2007 : Mall, 2003].

34L’intérêt s’est porté non pas sur la distribution de ces spécialistes mais sur leur origine universitaire, plus précisément sur la faculté dans laquelle ils ont soutenu leur thèse de médecine. Sur les quatre universités de la région, seules Nancy et Strasbourg possèdent une faculté de médecine. On remarque une régionalisation de l’université d’origine (figure 14), avec la quasi-totalité des hépatologues de Lorraine en provenance de la faculté de Nancy. À l’opposé, les hépatologues alsaciens proviennent en grand nombre de la faculté de Strasbourg. En dehors de grandes villes comme Metz ou Colmar, il existe peu d’hépatologue d’origine alsacienne exerçant en Lorraine et vice-versa.

Figure 13. Répartition des patients greffés suite à une cirrhose hépatite C

Figure 13. Répartition des patients greffés suite à une cirrhose hépatite C

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS

Figure 14. Répartition et origine des gastroentérologues

Figure 14. Répartition et origine des gastroentérologues

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; Ordre des médecins 

35Le lieu d’études des médecins donne une indication sur le choix du recours en soins dans une spécialisation aussi importante. On peut supposer qu’un médecin ayant étudié à Strasbourg aura tendance à envoyer ses patients nécessitant des examens liés à une pathologie hépatique vers son ancien centre de formation. Il y connaîtra davantage les compétences des praticiens et bénéficiera de connaissances sur place. À l’inverse, un médecin ayant étudié à Nancy ne peut pas envoyer ses patients sur Nancy, l’hôpital ne disposant pas de centre de transplantation hépatique. Il est alors possible que, n’ayant pas de lien avec l’hôpital de Strasbourg, il fasse le choix de proposer Paris ou Besançon à ses patients au détriment des HUS pourtant plus proches.

36Pour approfondir davantage ces hypothèses, il apparaît intéressant de se poser la question de la localisation des lieux d’étude pour les étudiants en médecine en fonction de leur origine, mais par cette question concrète se pose celle, plus large, des pratiques de l’espace des habitants de l’Est de la France, et plus particulièrement des Lorrains. En effet la carte de répartition des Lorrains greffés hépatiques montre une dominante nette du département mosellan au détriment du département de Meurthe-et-Moselle. Ceci traduit-il des modes de vies qui tendent à les rapprocher des Alsaciens ? La distance kilométrique est-elle davantage un frein à la consommation de biens, même de santé, qu’une éventuelle distance culturelle ? Il est possible d’avancer une hypothèse quant à un sentiment identitaire alsaco-mosellan visible sur une carte.

37C’est l’Histoire qui peut apporter ici des éléments de réponse [Roth, 2010]. Les conflits ont permis le renforcement d’une identité. Anciennement française, la région est devenue allemande par le traité de Francfort de 1871, à la fin de la guerre franco-allemande. À la fin de la Première Guerre mondiale, la région redevient alors française. Annexée de nouveau par l’Allemagne nazie durant la Seconde Guerre mondiale, elle revient définitivement à la France à la capitulation allemande. À cette époque, l’Alsace-Moselle constitue alors une région administrative à part entière. Il faudra attendre 1958 et la création de la région Lorraine pour que la Moselle soit rattachée à la Meurthe, la Meuse et les Vosges.

38En Lorraine, deux langues régionales co-existent. En Meuse, Meurthe-et-Moselle, Vosges, la langue lorraine était traditionnellement parlée. Le département de la Moselle se divise en deux. Sur une ligne allant du nord-ouest au sud-est, la partie ouest parle la langue lorraine. Sur la partie est, le dialecte parlé était le francique lorrain. La différence est importante, puisque le lorrain est une langue romane, comme le français, alors que le francique lorrain est une langue germanique, comme l’alsacien [Lévy, 1930].

39En ajoutant sur une carte de la prévalence de patients greffés une ligne exprimant la frontière linguistique entre langues romanes et germaniques (figure 15), il apparaît intéressant de supposer que, non spécifiquement la langue mais d’une façon plus générale la culture divise le territoire. Cette hypothèse se vérifie par des travaux ethnologiques concernant l’identité lorraine, ou plus précisément les identités lorraines. Des comparaisons sont mises en œuvre dans des domaines aussi variés que la gastronomie ou l’architecture. Historiquement, la Lorraine a également connu un nombre important de bouleversements et de nationalités successives qui tendent à accentuer les particularismes locaux, et renforcer les différences entre l’est et l’ouest de ce qui est aujourd’hui une même région [Mechin, 2008].

Figure 15. Prévalence et frontière linguistique

Figure 15. Prévalence et frontière linguistique

Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS, Histoire linguistique d’Alsace et de Lorraine [Mall, 2003].

40Ces recherches rapides sur l’origine des médecins susceptibles d’envoyer leurs patients ou non à Strasbourg et sur un rapide historique de l’unité Alsace-Moselle tendent à montrer qu’il existe des pratiques de l’espace particulières à la région. Ces deux possibilités, bien que semblant a priori concluantes, ne sont à l’heure actuelle que des hypothèses. Il convient d’approfondir les traitements afin de rechercher de façon plus poussée les spécificités du recours aux soins en Alsace-Lorraine.

41La recherche effectuée ici s’attache à des déterminants collectifs qui mettent en valeur la caractérisation socio-éco-démographique des différents cantons du territoire. Néanmoins, ces seuls déterminants ne semblent pas expliquer exhaustivement la distribution des patients greffés. Il existe des zones qui ne répondent pas aux analyses d’une manière similaire à la répartition effective des patients. Afin d’approfondir cette recherche et de comprendre les spécificités d’une telle répartition, c’est vers un autre ensemble de déterminants qu’il faut chercher. De la même manière que l’intérêt de l’origine des patients ou de l’histoire d’une région, ce sont les déterminants individuels qui constituent une nouvelle piste de travail. Il s’avère nécessaire de compiler une nouvelle base de données, s’articulant non pas autour d’indicateurs de l’INSEE mais davantage autour des principaux concernés : les patients. Ce genre de base de données n’existe pas, les hôpitaux s’attachant à l’itinéraire de soins des patients mais non aux raisons de celui-ci. Cette absence montre également le manque d’intérêt général pour l’importance de l’individu dans le recours aux soins et la variabilité des motivations personnelles dans ce même recours.

42Les patients sont le centre de l’étude menée ici, inclus dans la population cantonale dont ils font partie. Une recherche centrée sur les individus eux-mêmes apporterait des éléments importants dans la compréhension de la distribution des patients sur le territoire. Il est possible que cette étude permette une meilleure explication ou du moins une explication complémentaire à l’étude des facteurs collectifs de répartition de patients. Les points du territoire qui présentent des différences importantes entre répartition théorique et répartition effective pourront peut-être être expliqués.

43Dans l’hypothèse d’une telle étude, il convient d’interroger les patients eux-mêmes sur leur recours aux soins, leurs motivations personnelles et leur implication dans l’itinéraire de soins qui leur est propre. Il sera possible de voir dans quelle mesure les individus sont influents dans leur consommation de soins pour un acte hautement spécialisé comme la transplantation du foie. Le corps médical peut également apporter des informations intéressantes dans le recours aux soins de leurs patients. Aider le patient dans sa prise de décision en le conseillant entre aussi dans le choix de l’itinéraire médical. Pour un acte médical et chirurgical aussi spécialisé, il est important de ne pas négliger le rôle du médecin et son implication dans la vie du patient. En effet, le parcours de soins commence généralement par le médecin de famille qui a la confiance du patient. Ce travail est actuellement en cours auprès des patients du centre de transplantation et permettra dans l’avenir de répondre à nombre de ces nouvelles questions.

44La volonté d’explication d’une distribution de patients sur un territoire à partir de données collective est valable pour la transplantation du foie aussi bien pour tout autre service médical. À toutes les échelles, pour tous les types de soins, il est possible de rechercher sur le territoire les zones les plus fragiles, les plus à risque pour la localisation d‘une pathologie. Il existe des zones où certaines maladies sont plus fortement présentes et il est important d’en comprendre les raisons. À long terme, cette connaissance est primordiale pour permettre aux autorités de santé de proposer des dispositifs efficaces de lutte contre certaines maladies.

5. Conclusion

45Il s’agissait ici de savoir si pour un service médical aussi spécialisé que la transplantation du foie une couverture sanitaire uniforme était possible. À partir de bases de données issues des HUS et de l’INSEE, des analyses statistiques ont été réalisée pour comprendre les caractéristiques des cantons localisant des patients greffés et mettre en avant les cantons les plus susceptibles d’en localiser.

46Pour une grande partie du territoire la répartition théorique issue des analyses et la distribution pratique des patients coïncident (Alsace, nord et ouest de la Moselle, Meuse, Vosges), qu’ils fassent état d’une présence ou d’une absence de patients. Ces résultats mettent en avant de façon forte l’importance de la notion de centralité dans la répartition des patients. Néanmoins ces analyses ont permis de constater de fortes disparités entre la théorie et la pratique de la répartition des patients. Certaines zones d’Alsace et de Lorraine, comme notamment l’est de la Moselle, entre Forbach et Phalsbourg ou le centre de la Meurthe-et-Moselle, la région de Nancy, proposent des répartitions sans relation avec des notions d’accessibilité physique mais également sans réelle correspondance avec la présence de facteurs déterminant ailleurs le recours à la transplantation. Pour la première les analyses montraient une faible présence de déterminants alors que la réalité montrait une forte présence de patients. Pour la seconde la présence de déterminants était forte, de par la présence centrale de Nancy, et la distribution réelle des patients s’avère extrêmement faible sur cette zone.

47D’autres facteurs peuvent alors entrer dans l’explication de cette répartition. L’importance de facteurs tels que l’histoire est à mettre en lien aujourd’hui avec des déterminants individuels de recours aux soins. Ces facteurs individuels doivent être davantage étudiés afin de comprendre plus exhaustivement les répartitions de patients sur le territoire d’Alsace et de Lorraine pour ce qui est d’un service hautement spécialisé tel que la transplantation du foie.

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Site Internet de l’Agence de la Biomédecine : www.agence-biomedecine.fr/agence

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Table des illustrations

Titre Figure 1. Aires d’influence des centres de transplantation
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; Agence de la Biomédecine [www.agence-biomedecine.fr/agence]
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Titre Figure 2. La transplantation aux HUS (effectifs annuels et décès)
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS
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Titre Figure 3. Géographie administrative de l’Est français
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; Rousseau, 2007
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Titre Figure 4. Prévalence des patients sur le territoire (pour 100 000 habitants
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS
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Titre Figure 5. Prévalence des patients sur le territoire (pour 100 000 habitants)
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; Agence de la Biomédecine [www.agence-biomedecine.fr/agence], HUS
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Titre Figure 6. Prévalence des patients greffés par période
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS
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Titre Figure 8. Représentation graphique des résultats de l’ACP
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; INSEE 
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Titre Figure 9. Réponse du territoire aux critères de l’axe 1
Crédits INSEE 
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Titre Figure 10. Part des différentes pathologies hépatiques aux HUS
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS
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Titre Figure 12. Réponse du territoire aux axes de l’ACP
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; INSEE 
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Titre Figure 13. Répartition des patients greffés suite à une cirrhose hépatite C
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS
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Titre Figure 14. Répartition et origine des gastroentérologues
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; Ordre des médecins 
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Titre Figure 15. Prévalence et frontière linguistique
Crédits Sources : RÉMY., Géographie de la transplantation hépatique, mémoire de maîtrise, 2009 ; HUS, Histoire linguistique d’Alsace et de Lorraine [Mall, 2003].
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Pour citer cet article

Référence papier

Émilie Rémy, Pascal Handschumacher et Jacques Cinqualbre, « Les disparités spatiales du recours à un service médical hautement spécialisé », Espace populations sociétés, 2011/1 | 2011, 79-96.

Référence électronique

Émilie Rémy, Pascal Handschumacher et Jacques Cinqualbre, « Les disparités spatiales du recours à un service médical hautement spécialisé », Espace populations sociétés [En ligne], 2011/1 | 2011, mis en ligne le 01 mars 2013, consulté le 17 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/eps/4349 ; DOI : 10.4000/eps.4349

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Auteurs

Émilie Rémy

Étudiante en géographie
Faculté de Géographie
3, rue de l’Argonne
67000 Strasbourg

Pascal Handschumacher

IRD, UMR0912 SE4S
Faculté de Géographie
3, rue de l'Argonne
67000 Strasbourg
p.hanschumacher@unistra.fr

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Jacques Cinqualbre

Faculté de Médecine de Strasbourg
Service de chirurgie générale et de transplantation
Hôpital de Hautepierre
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