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Inégalités et santé : des disparités récurrentes à un projet global ?

Fred Eboko, Chrystelle Grenier-Torres et Claire Mestre

Texte intégral

  • 1  "La violence structurelle et la matérialité du social". Leçon Inaugurale prononcée par Paul Farmer (...)
  • 2   Ibid.

1Un constat de plus en plus radical parcourt la majorité des études et des réflexions sur la santé : non seulement les inégalités d'accès aux soins semblent se perpétuer mais l'exposition aux risques marque encore plus la configuration de ces disparités sanitaires. Chacun de nos numéros a peu ou prou fait état des injustices dans le champ de la santé, dans la logique des analyses critiques de la santé publique (Dozon et Fassin, 2001), qu'elles soient relatives aux sciences sociales ou aux disciplines biomédicales. Dans un cas comme dans l'autre, qu'il s'agisse du Nord ou du Sud de la planète, que l'auteur soit anthropologue ou médecin, acteur de la santé publique ou politologue, la logique des bio-pouvoirs paraît ériger « la violence structurelle et la matérialité du social »1 en distributeurs universels et implacables des inégalités. Paul Farmer souligne de la sorte que « l'analyse sociologique et ethnographique nous montre que la plupart des formes de violence (guerres, violations des droits de l'homme, racisme, inégalités des sexes, toxicomanie, épidémies) sont profondément enracinées dans des structures sociales inéquitables. La violence aiguë et chronique est aujourd'hui plus que jamais le fruit de la violence structurelle, celle de la pauvreté et des inégalités sociales »2.

2Ainsi la première partition qui concerne la régularité des inégalités dans le monde concerne l'injustice entre les deux hémisphères de notre planète. Pour autant, à l'intérieur de ces zones, les injustices sociales renforcent encore ces distorsions sanitaires, à tel point que les expériences empiriques les plus variées -autant du point de vue géographique que de celui qui concerne la diversité des pathologies étudiées- sont sanctionnées par la même translation : des groupes sociaux marginalisés aux corps éprouvés. C'est ainsi que Didier Fassin, conçoit la problématique de L'espace politique de la santé (1996). Il explique, par exemple : « Le paradoxe de l'époque moderne est ainsi qu'elle inscrive systématiquement et massivement dans les corps les disparités sociales, qui sont des rapports de pouvoir, alors que, dans le même temps, elle met en œuvre une multiplicité de dispositifs visant à effacer les traces que le pouvoir exerce sur les corps. Plus les disparités face à la maladie et la mort s'accroissent entre les hommes, et moins la violence ouverte, et notamment physique, est tolérée dans la société. Michel Foucault (…) a fait de ce refoulement de la violence dans le régime pénal moderne un élément central de la transformation du pouvoir dans les sociétés occidentales » (Fassin, 1996 : 86). Cette violence, symbolique, sociale, physique semble échapper au contrôle du politique qui est censé la réguler. Pour autant, il est de plus en plus clair que la responsabilité du politique, qu'il soit international ou national est un facteur capital de changement dans l'ordre de la distribution macabre des épidémies et des exclusions sanitaires. Les continents et les régions du monde les plus frappés par les déséquilibres politiques, sociaux et économiques sont aussi ceux qui connaissent les infractions les plus brutales à l'éthique d'une égalité universelle face aux soins et à la prévention.

  • 3  Voir : Newsletter MSF n° 53 du 18 février 2002 ; Newsletter MSF n° 60, du 3juin 2002 ; Newsletter (...)
  • 4  Ibid.

3Prenons deux exemples d'une brûlante actualité, l'Angola (Afrique centrale) et l'Afghanistan (Asie centrale). L'Angola, ancienne colonie portugaise, sort de 27 ans de guerre civile. Elle connaît depuis quelques mois une famine drastique. Plusieurs milliers d'Angolais sont déjà morts de faim depuis avril 2002 et on estime à 500 000 personnes le nombre d'Angolais en danger de mort du fait de cette crise nutritionnelle3. De même, la fin des bombardements américains en Afghanistan a permis à 700 000 réfugiés afghans de rentrer dans leur pays. Ils sont menacés de famine à cause de la sécheresse et des pénuries généralisées que connaît le pays. Dans un cas comme dans l'autre, ce sont les enfants qui constituent les premières victimes de ces enchaînements de facteurs de vulnérabilité (déplacements massifs, guerres, pauvreté, etc.). Malheureusement, les enfants forment aussi l'essentiel des victimes des épidémies qui s'inscrivent dans la durée, même dans des contextes de stabilité politique. Ainsi, 2 millions de personnes décèdent tous les ans de paludisme (malaria) dans le monde. 90 % de ces décès ont lieu en Afrique où cette maladie représente la première cause de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Depuis peu, les experts semblent avoir trouvé un remède à cette mort en masse. Ils préconisent et réclament l'utilisation d'une combinaison de deux médicaments comprenant des dérivés d'Artémisinine. Malgré l'efficacité connue, approuvée et reconnue de cette combinaison, la majorité des pays les plus touchés par le paludisme n'a rien modifié aux protocoles de traitement de la malaria. Au Burundi comme en Ouganda et ailleurs, on continue à recourir à des protocoles thérapeutiques dont l'obsolescence est patente, pour des raisons de coût. En effet, l'Artémisinine, issu d'une plante médicinale chinoise a déjà fait ses preuves en Asie depuis plusieurs décennies mais représente un surcoût important par rapport aux protocoles utilisés en Afrique, à base de Chloroquine. Les gouvernements en question ne semblent pas vouloir et/ou pouvoir engager les mobilisations politiques qui permettraient aux malades d'avoir accès à un traitement efficace et à moindre coût4.

4Dans la même logique et de manière encore plus tragique, la pandémie du sida dessine un concentré d'exclusions dont l'Afrique et, dans une moindre mesure les Caraïbes, sont les premières victimes. Elles pourraient être rejointes par l'Asie et l'Europe orientale où le VIH connaît une expansion rapide. Là aussi 90 % des cas sont recensés dans les pays en développement, dont 70 % en Afrique, et moins de 1 % d'entre eux ont accès aux trithérapies. Dans tous ces cas la combinaison des risques et des facteurs de vulnérabilité prononce des sentences qui se soldent par des millions de victimes dont on sait par ailleurs prolonger la vie, réduire les souffrances ou tout simplement éradiquer les maux. Entre les découvertes scientifiques et l'accès aux dividendes de ces progrès, c'est un monde qui se décline sous la figure « du jour et de la nuit », entre le Nord et le Sud et à l'intérieur même de ces pôles géographiques.

5Les indicateurs de santé signent et persistent donc à nous montrer que les disparités en matière de santé existent plus que jamais. La mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 169 pour 1000 naissances en Afrique Subsaharienne contre 16 pour 1000 dans les pays industrialisés. De même, les différences de taux de mortalité maternelle nous indiquent que les femmes ne bénéficient pas des mêmes chances pour survivre à un événement, la naissance, qui doit plutôt appeler la joie que la mort : le taux de mortalité maternelle pour les femmes des pays en développement (PED) est de 488 pour 100 000 naissances et de 13 pour les pays industrialisés (PNUD, 1998). Au-delà de ces chiffres qui témoignent d'une réalité bien différente entre continents, pays, c'est aussi à l'intérieur même des pays, qu'ils soient considérés comme PED ou industrialisés, que se creusent des inégalités. En France, les écarts d'espérance de vie entre les catégories socioprofessionnelles ne sont plus à démontrer et ils perdurent (Desplanques, 1984). P. Aïach en parlant « d'idéologie du don naturel » désigne les victimes de ces inégalités, face à la mort, à la maladie, à l'incapacité, au vieillissement « (…)qui continuent à croire dans la vertu du syllogisme de l'égalité (…) » (Aïach, 1990 : 7). Ce dernier souligne que l'existence d'une composante « naturelle » de l'objet étudié renforce l'efficience de cette idéologie car il est difficile de dissocier ce qui relève du social et ce seulement dû aux facteurs génétiques.

6En fait, aborder cette question, malgré la banalité du constat n'est cependant pas chose simple. La médecine, malgré sa technique triomphante a semble-t-il trouvé ses limites, et la pandémie du SIDA, a certainement contribué à reformuler les termes et le sens de la maladie et de la santé, et donc des inégalités de santé. Ainsi, comme le souligne Annie Thebaud-Mony « la santé doit être pensée (…) non comme un idéal ou un état (définition de l'OMS) mais comme un enjeu social, économique, politique, écologique et culturel » (Thebaud Mony, 1990 : 42). C'est une condition nécessaire à l'étude des inégalités sociales de santé.

7Interroger les inégalités sociales à travers le prisme de situations sanitaires c'est aussi se donner les moyens de démystifier, de déraciner cette sorte de fatalité attenante aux situations de chacun et bien souvent du plus malheureux et où le plus grand nombre s'accorde à dire « c'est la vie ». Les systèmes qu'ils soient politiques, sociaux, économiques et culturels doivent être questionnés car ils participent bien souvent à l'inertie en matière d'amélioration de la santé et à la perpétuation des disparités. En ce sens, un livre tel que celui de Paul Farmer Sida en Haïti, la victime accusée (1996) a constitué pour nombre d'entre nous une révolution dans la manière de penser et d'analyser la relation inégalitaire de l'homme à la maladie. L'auteur en appelle ainsi à une analyse anthropologique de la maladie qui, au-delà d'une signification culturelle, doit être conçue comme prenant naissance dans les structures sociales et économiques post-coloniales. Des auteurs anglo-saxons avaient commencé à tracer la voie en développant une approche, « l'anthropologie médicale critique », qui met l'accent sur les causes structurelles politiques et économiques, historiquement déterminées, de la maladie. En France un auteur tel que Didier Fassin (2000) prolonge la réflexion, pour relever le manque de ces approches par ailleurs reconnues comme extrêmement pertinentes : l'intérêt pour les enjeux politiques de la santé.

8Consacrer un numéro sur le thème des inégalités dans le champ de la santé révèle autant de difficultés que d'enseignements. Il est pratiquement impossible qu'une étude sur la santé ne soit de près ou de loin significative d'une ou plusieurs inégalités, concernant une ou plusieurs dimensions (sociale, physique, économique, géographique, politique, etc.). De fait, la problématique des inégalités face à la santé montre simultanément une richesse empirique infinie d'une part et une régularité dramatique, d'autre part. Chez le chercheur comme chez le praticien, chez l'acteur social comme chez le sociologue, les écarts en matière de santé constituent des données « induites », davantage que l'objet de recherches stricto sensu. Ainsi, ceux dont les travaux érigent les inégalités au centre de leurs investigations semblent plus enclins à considérer que le thème leur est adressé ; tandis que les autres -et c'est la majorité- peuvent considérer qu'elles ne constituent pas l'objet principal de leur labeur. Ce quatrième numéro de Face A Face nous a donc conduit d'étonnements en confirmations. Etonnements face à la modicité des premières réponses en comparaison avec nos attentes et l'expérience des numéros précédents ; confirmations que les inégalités en matière de santé révèlent une concaténation d'autres inégalités - géographiques, socio-économiques, politiques, etc. A tel point que dans la production du savoir autant que dans l'expérience des individus et des groupes, ces inégalités sont parfois masquées par le voile de tous les facteurs qui concourent à ce qu'elles se produisent et se reproduisent sous le sceau factice de la naturalité, de « la culture » et des appartenances prescrites. Plus que jamais, la santé démontre des inégalités structurelles et l'intériorisation fréquente de celles-ci dans une « doxa » qui participent à ce que les exclus finissent parfois à adhérer aux principes mêmes de leurs exclusions ; jusqu'à ce que des « retours », des éclairages, des expériences proches ou lointaines participent à l'émergence de ces espaces où les pénalités se sont plus conçues comme des fatalités. L'internalisation des mobilisations au profit des groupes et des populations frappées par des drames et contrits dans des situations indignes, apportent une alternative au principe des sélections sociales qui fondent en partie « l'ordre du monde ». L'apport des travaux et des études sur ce thème intègre aussi cette dynamique éthique et scientifique. Elle postule pour un monde dans lequel le diagnostic est la première étape de la lutte pour un mieux-être, à défaut de rêver de la guérison d'un monde « privé de sens ». C'est aussi cette préoccupation qui a fondé l'orientation du présent numéro.

9Des chercheurs ou des acteurs de la santé ou les deux en même temps se sont penchés un temps pour observer sur des terrains particuliers, ce qui fait que cette santé pour tous en l'an 2000 n'est resté qu'un slogan. Claude Raynaut nous montre que cette question des inégalités et de la santé ne relève pas d'aujourd'hui mais que néanmoins il est important de remettre à l'honneur les capacités des individus et des sociétés à fournir des réponses à des situations données, à innover. Plus que jamais, comme le souligne Fred Eboko la pandémie du sida et les batailles autour de l'accès aux polythérapies, qui est une des plus grandes inégalités de notre temps, font ressortir l'exigence de l'individu de se penser et de se vivre en tant que Sujet pour ne pas plier devant une sorte de fatalité organisée par ce qui lui est extérieur. Cet extérieur qui finalement continue à créer des disparités de santé qui ne peuvent être visibles à un moment donné qu'à travers des analyses qui, bien que masquant bien souvent la complexité de la réalité, servent à montrer ces différences. Ce sont des outils propres à cerner ces différences sur lesquels travaillent des équipes. Danièle Fontaine et ses collègues nous montrent l'intérêt de l'actualisation aux régions françaises d'une méthode de construction à une échelle plus fine, d'indicateurs socio-sanitaires et d'analyse statistique, susceptible de mettre en évidence des zones d'inégalités sanitaires et sociales. C'est à la lumière d'une étude réalisée au Burkina Faso que notre regard se pose sur une des populations les plus vulnérables, les enfants. La survie de ces derniers qui reste un problème majeur pour les pays en développement suscite des interrogations telle celle du Professeur Lachaud qui tente de voir les relations entre la survie infantile et infanto-juvénile et la pauvreté. Samba Diop met en évidence la dissonance des représentations et discours sanitaires entre les élites en Afrique (au Mali précisément) et le reste de la population. De telle sorte que l'on assiste à la confrontation de deux systèmes de valeurs, puisque ceux qui ont le pouvoir d'agir et d'exclure s'adressent à des groupes sociaux qui ne les « entendent » pas tout en étant officiellement les cibles des programmes qui sont conditionnés par ce discours et attitudes élitaires et élitistes. D'où la question épineuse de l'éthique qu'il pose. C'est à la même thématique de l'éthique que s'attellent le Professeur Sosso et F. Eboko. Ils proposent une lecture dialectique, entre l'universalité des principes de l'éthique sanitaire d'une part et des contraintes sociales et économiques en Afrique subsaharienne, d'autre part. Ces contraintes nécessitent, selon les auteurs, une constante négociation localisée de cette éthique.

10Ce numéro montre plus que jamais que les inégalités de santé sont au cœur de la réflexion sur les droits de la personne. A ce titre, elles représentent un combat de tous et de tous les instants, quelle que soit la discipline ou la pratique. La santé est un vaste territoire des disparités. Nous pouvons aussi la concevoir, aujourd'hui et demain comme une terre d'élection pour le plus grand nombre. Cela pourrait constituer un projet global. Il justifie des engagements, notamment pour les plus démunis, au nom de la seule entité partagée par tous, à savoir notre commune humanité.

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Bibliographie

Aïach P., « Un syllogisme dévoyé : L'égalité devant la mort et la maladie », AGORA 1990 ; 13 : 5-10.

Desplanques G., L'inégalité sociale devant la mort, Économie et Statistique, INSEE, 1984, 162 : 29-50.

Dozon J.-P. et Fassin D., eds., Critique de la santé publique. Une approche anthropologique, Paris, Balland, coll. « Voix et Regards », 2001, 362 p.

Fassin D., L'espace politique de la santé. Essai de généalogie, Paris, PUF, coll. « Sociologie d'aujourd'hui », 1996. 324 p.

Farmer P., Sida en Haïti. La victime accusée, Paris, Karthala, coll. « Médecines du Monde », 1996, 411 p., traduit de l'anglais par Corine Hewlett, (1ère édition 1992).

PNUD, Rapport mondial sur le développement humain 1998, Paris, Economica, 1998, 254 p.

Thebaud-Mony A., « A propos des inégalités sociales et de santé au Brésil », AGORA 1990 ; 13 : 41-48.

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Notes

1  "La violence structurelle et la matérialité du social". Leçon Inaugurale prononcée par Paul Farmer, médecin et anthropologue américain, au Collège de France (Paris, France) le vendredi 9 novembre 2001.

2   Ibid.

3  Voir : Newsletter MSF n° 53 du 18 février 2002 ; Newsletter MSF n° 60, du 3juin 2002 ; Newsletter MSF n° 61 du 17 juin 2002.

4  Ibid.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Fred Eboko, Chrystelle Grenier-Torres et Claire Mestre, « Inégalités et santé : des disparités récurrentes à un projet global ? », Face à face [En ligne], 4 | 2002, mis en ligne le 01 juillet 2002, consulté le 11 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/faceaface/487

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