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Dossier

Etude de la mise en place du recouvrement des coûts à Toamasina (Madagascar), l'hôpital comme « arène »

Claire Mestre

Texte intégral

1L'hôpital principal de Toamasina, premier port de Madagascar et capitale de la région betsimisaraka, a été choisi le premier pour mettre en place un projet de restructuration, dont la mise en place du recouvrement des coûts. Il a commencé en 1995, sous l'égide de la coopération française. Ce projet économique est issu d'une politique internationale, impulsée par l'Organisation Mondiale de la Santé sous le nom de « l'initiative de Bamako ». Il vise à pallier les énormes carences budgétaires en matière de financement des soins médicaux dans nombre de pays en voie de développement, en faisant participer les populations au financement de leurs soins. Son retentissement sur l'accès au soin, surtout des plus pauvres, reste un sujet de controverse.

2A Madagascar, le budget national consacré à la santé s'est progressivement amenuisé, atteignant moins de 3 % du budget national en 1994. Ce chiffre, relativement bas, peut être correctement appréhendé s'il est replacé dans un contexte plus global, au sein duquel émerge celui de la santé publique malgache. Le pays, sous la présidence de Ratsiraka s'est considérablement endetté. Par la suite, les conditions des organismes internationaux, tels que le Font Monétaire International (FMI), et les Programmes d'Ajustement Structurel (PAS), n'ont fait qu'aggraver une situation déjà précaire sur le plan économique, avec des conséquences dramatiques sur les plans de la santé publique et des conditions sociales, la résurgence de maladies telle que la peste dans les grandes villes en étant la figure emblématique.

3La population malgache est globalement pauvre, avec des écarts grandissants entre les plus riches et les plus pauvres, et en accumule toutes les conséquences : problèmes de morbidité, malnutrition infantile, analphabétisme...Parallèlement, les dépenses publiques pour l'amélioration des conditions sociales sont très basses, et les ouvres sociales et la sécurité sociale sont quasi-inexistantes. Les budgets familiaux sont lourdement grevés par les dépenses alimentaires, et celui pour la santé et l'éducation des enfants est extrêmement bas, voire absents chez les plus démunis.

  • 1 - Ratsiraka est revenu au pouvoir depuis, élu au suffrage universel en 1997.

4Le Ministre de la santé à l'origine du projet, s'est, de ses propres affirmations, affairé durant son ministère à défendre un programme de développement sanitaire des petits centre ruraux jusqu'aux plus grosses structures. Cependant, à l'instar des autres institutions publiques, le domaine de la santé s'est progressivement dégradé, avec son cortège désastreux de manque de médicaments, de médecins sous-payés et en nombre insuffisant, et de corruption généralisée. En 1991, au moment du changement de gouvernement, sous l'impulsion de la violente révolution ayant contraint Ratsiraka à partir 1, les accords bilatéraux entre la France et Madagascar étaient réalisés. Le choix de Toamasina, centre hospitalier d'environ 480 lits, tenait probablement d'un ensemble de circonstances : choix politique (le Président et le Ministre de la santé d'alors en étaient originaires), choix matériel (l'hôpital était en voie d'être restauré), et choix probablement plus personnel du chef de projet de la coopération française.

5Le projet de la coopération française est donc arrivé dans un contexte politique et économique particulier à Toamasina : instabilité politique et difficultés socio-économiques en ont été la toile de fond. Son application a mis en évidence comme un révélateur photographique, les tensions sociales et ethniques qui régissent les relations entre les décideurs, les professionnels de la santé et les populations ; parallèlement, la fréquentation de l'hôpital par les malades dits de « quatrième catégorie » de médecine et de chirurgie, c'est-à-dire des plus pauvres, a chuté de façon radicale.

6Je commenterai superficiellement cette conséquence directe de la mise en application du recouvrement des coûts : les populations n'ont pas été informées de ce changement, et cette réforme alourdit les sommes d'argent que les usagers ont habituellement à débourser. En effet, la gratuité appartient depuis longtemps à un passé révolu, car elles ont déjà à payer : les médicaments qui manquent crucialement dans les services, le personnel hospitalier du médecin au brancardier, le prix du transport vers l'hôpital et de la nourriture pour le malade et son accompagnateur, (sans compter le manque à gagner du fait de l'absence du malade dans son foyer).

7Le succès de la réforme de la coopération française dépendait en partie et étroitement de l'adhésion des équipes administratives et médico-chirurgicales malgaches, et donc d'un changement de leurs pratiques. Pour cela, il fallait que chacun des professionnels y trouva quelques intérêts. Or, la volonté de la coopération française devait se heurter violemment aux intérêts des médecins en place. Avant d'analyser le conflit qui secoua l'hôpital et ses modes de résolution, je vais aborder dans un premier temps les logiques gestionnaires du projet de recouvrement des coûts et les stratégies mises en place.

8La mise en place du recouvrement des coûts pour les consultations, les examens de radiologie et de laboratoire, et l'hospitalisation faisait partie d'un projet plus vaste commencé dès 1991 comprenant également : l'informatisation des actes médico-chirurgicaux, la formation du personnel administratif et médical, la gestion des recettes pour l'achat de matériel et la redistribution au personnel médical, la rénovation des services de pédiatrie et de pneumo-phtisiologie. Selon les points d'argumentation des promoteurs internationaux (Dumoulin et Kaddar, 1993), ce système permet, par augmentation des ressources disponibles pour les services de santé, d'élever la qualité des soins et d'améliorer l'équité.

9Le paiement d'une partie des soins par les usagers suppose que ceux-ci peuvent payer, ce dont l'administration malgache et la coopération française n'ont officiellement jamais douté. Si certains des plus démunis ne pouvaient avancer la somme d'argent demandée, cela devait rester à l'état d'exception. La baisse régulière de la fréquentation des services de médecine et de chirurgie par les plus pauvres a certes interrogé les responsables, mais les réponses les plus commodément admises étaient pour la coopération française, que les médecins malgaches faisaient de la « désinformation » et les médecins de ville de la « rétention de clientèle ». Pour l'administration malgache, les populations opposaient des « résistances ».

  • 2 - 750 Fmg équivalaient à 1 F au moment de l'enquête. L'équivalent du salaire minimum était d'enviro (...)

10L'affirmation sans nuance que les populations peuvent payer, occulte un certains nombre d'interrogations et de problématiques, tant économiques qu'anthropologiques que je ne ferait qu'effleurer : le soin peut-il entrer brutalement dans une logique marchande ? Le budget des familles prévoit-il des dépenses pour les soins médicaux ? L'argent est-il immédiatement disponible et en toute saison ? De toute évidence, l'effondrement de la fréquentation de l'hôpital par les plus pauvres, donc des non-solvables, ne posa aucun problème aux décideurs, puisque des rentrées d'argent s'effectuaient malgré tout, liquidant ainsi toute la dimension sociale de l'hôpital. Cependant, la notion d'équité n'était pas absente de la volonté de la coopération française : les malades de première catégorie payaient 12000 Fmg par jour, ceux de la deuxième 9000 Fmg, ceux de la troisième 7500 Fmg, et ceux de la quatrième 6000 Fmg pour 12 jours 2. Deux obstacles seront d'emblée présents : outre le fait qu'un certain nombre d'usagers ne peuvent d'emblée payer, le manque crucial de médicaments (pour des raisons très complexes), va empêcher la mise en valeur de ce système. Mais surtout, la bonne marche de la réforme nécessitait la disparition de celle qui préexistait : le paiement informel des patients au personnel, auquel ce dernier ne voulait pas renoncer.

11L'objectif de la qualité des soins n'était également pas absent du projet de la coopération française. Amélioration du confort des locaux et des prestations aux patients, réhabilitation et modernisation techniques, structuration de l'organisation, adaptation des méthodes de travail et formation des personnels en furent une illustration convaincante. Cependant, elle s'est trouvée en difficulté quant à régler les problèmes liés au « racket » des malades, à la fraude infiltrant tous les domaines, à l'opposition passive mais ouverte des médecins, bref tout ce qu'elle nommait « les comportements et les mentalités ».

12Le conflit va donc éclater entre la coopération française aux logiques gestionnaires et économiques claires, et défendues par la poigne d'un homme autoritaire, et les équipes de soins, faisant de l'hôpital une « arène », au sens de lieu central de confrontation (Olivier de Sardan, 1995).

13En effet, l'application du recouvrement des coûts perdait en pertinence si les populations continuaient à être sollicitées pour l'achat des médicaments et de matériel, et par les demandes financières de tout le personnel, des brancardiers aux médecins, que n'empêchaient pas les grands panneaux d'information à l'entrée de l'hôpital. Ainsi, tout coopérant devenait un agent répressif en puissance, et les échanges entre Malgaches et Français étaient infiltrés de suspicion. La situation a pris un aspect dramatique là où il y avait le plus d'enjeux économiques, c'est-à-dire dans les services de chirurgie. Du côté de la coopération française, les moyens de pression étaient la menace de la sanction, l'encouragement en direction du personnel infirmier de respecter les consignes, et la surveillance. L'échange avec les médecins devint rapidement critique. La coopération mit en place un système d' « intéressement du personnel », réforme selon laquelle des « quotes parts », issues des recettes du recouvrement des coûts, étaient reversées surtout aux personnels de chirurgie. En échange, et selon les mots de la coopération, ils avaient « l'obligation d'appliquer de nouvelles méthodes de travail, de nouveaux comportements, de la rigueur dans le respect des horaires, et de la tenue ». En lien avec le contrat proposé, certains professionnels devenaient des personnages-clés : l'infirmer du bloc opératoire, français coopérant, responsable de la formation des infirmiers et des majors en chirurgie, était au contact direct avec les chirurgiens et témoin de leurs pratiques ; les majors de la chirurgie étaient pris entre la logique de la coopération française et celle, clientéliste des chirurgiens, qui continuaient à faire payer à leurs patients, parfois sous la menace, des sommes très élevées pour les interventions.

14Le conflit alla mettre en scène, par le biais explicite d'enjeux ethniques et sociaux : la coopération française, les médecins merina et le personnel betsimisaraka, qui, en fait, était sous-tendu par un affrontement entre les responsables français du projet et les chirurgiens malgaches. Je vais retracer les arguments des protagonistes, selon les termes de leurs « leader » ou de personnages-clés.

15Un major de chirurgie était sur le front du conflit. Homme chaleureux, ses propos étaient prudents, néanmoins sans ambiguïté. Il tentait d'affirmer devant les chirurgiens une attitude ferme et compétente, en vue de faire du projet de la coopé., « leur » projet, c'est-à-dire, celui de sa profession. Sa volonté était de « sensibiliser » au maximum ses collègues, et de « moraliser » la profession avec « de véritables sanctions disciplinaires pour ceux qui ne sont pas à leur poste, ou sont saouls, ou rackettent les patients ». Il était soutenu par l'idéal d'apporter du mieux à sa région. Il est betsimisaraka, connaît bien sa région, enseigne et est un militant de confession chrétienne. Il concevait la coopération française comme une alliée pour monter une équipe neuve « qui aurait le sens de la solidarité ». Pour lui, il était clair que les chirurgiens utilisaient l'instabilité politique du moment pour jeter le discrédit sur les réformes, et de mener une véritable résistance anti-projet en soudoyant les infirmiers. Le major se sentait très soutenu par les malades. Une autre major partageait cet engagement, elle, ne mâchait pas ses mots. L'engagement en faveur de sa région était indissociable de celui de l'hôpital. Sa vigilance se concentrait sur les malades les plus pauvres, et les témoignages des « rackets » étaient autant de preuves qu'elle accumulait contre les responsables. Son adversaire était clairement désigné : c'était les chirurgiens merina qui voulaient mettre à bas tous les progrès de la région.

  • 3 - L'opposition merina-betsimisaraka, qui recouvre merina-côtiers trouve ses racines dans l'histoire (...)

16La ligne de défense de ces majors était ainsi une revalorisation de leur profession, matérialisée par leur présence nouvelle dans le comité de pilotage de l'établissement, et encouragée par le système d'intéressement récompensant les plus disciplinés. Ils étaient très convaincus, et donc très exposés face à des chirurgiens qui bafouaient ouvertement les nouvelles dispositions de la coopération française. Leurs logiques, dont les arguments ethnicistes, opposaient une ligne de défense de la région contre des chirurgiens faisant partie de l'élite merina 3, accusés d'empêcher les changements et de détourner à leur profit les richesses potentielles. Ces arguments ressemblaient fort au discours de ceux que l'on nomme actuellement les fédéralistes, dont mes interlocuteurs ne m'ont pas dit qu'ils en faisaient partie. Ce mouvement, né avant le départ de Ratsiraka, agite les ressentiments interethniques, selon une confusion habilement entretenue entre les habitants de la capitale d'Antananarivo et les Merina, et selon un clivage factice faisant de la région betsimisaraka un lieu ethniquement homogène, pour mieux revendiquer un pouvoir politique et le contrôle de ressources (Delval, 1994, Rakotondrabe, 1993).

17Le directeur de l'hôpital était un médecin chirurgien d'origine merina. Cet homme, distant et courtois, n'hésitait pas à dénoncer l'attitude autoritaire de la coopération française, lui reprochant d'être loin des préoccupations du personnel. Selon ses termes, les conditions de vie étaient d'une grande dureté, et les salaires hospitaliers ne permettaient aux agents d'assurer la subsistance des leurs. Quant à l'enrichissement des chirurgiens, qu'était-il face aux salaires des coopérants français, jusqu'à trente fois plus élevé que les leurs ? Les critiques acerbes du chef de projet étaient ressenties comme une offense, faisant perdre la face aux Malgaches. Elles bafouaient le respect que l'on porte à Madagascar aux hommes de responsabilité, dont l'influence et les conseils vont bien au delà de leur famille et de leur entourage. Ainsi, la coopé, « on la supporte », dit-il. Quant aux conflits Merina-Côtiers, les raisons qu'il reconnaissait d'origine historique, reposaient sur des malentendus profonds. Beaucoup de banquiers, de médecins, et d'hommes de responsabilité sont des Merina et les dirigeants politiques exploitaient la situation.

18La défense des chirurgiens se construisait ainsi autour de l'opposition français coopérant/malgache merina, qui ne peut se comprendre en profondeur qu'au regard du passé colonial de Madagascar : le coopérant français, auquel on reproche de déballer avec ostentation ses richesses et de ne pas respecter le code de la parole en vigueur, se conduit le plus souvent comme un conquérant de façon parfaitement inadmissible. Les arguments ethnicistes et le clivage Merina/Côtiers ont été exploités par une partie de la coopération française, confortant l'idée ancienne que le coopérant français est suspect, à l'instar du colonisateur, d'aiguiser les oppositions, ici de favoriser les Côtiers contre les supposés privilèges des Merina, jugés par lui exorbitants. Ses arguments servaient implicitement la réussite du projet. Les sentiments d'hostilité des médecins merina ne purent en conséquence que se ranimer devant ces positions jugées inadéquates pour les Malgaches les plus influents socialement.

19Ainsi, arborant des arguments de défenses ethnicistes et régionalistes, les majors tentaient de rendre plus percutante leur revendication, et remettaient en cause la domination qu'ils subissaient, en tentant de modifier symboliquement le rapport des forces. Leur espoir était de bénéficier positivement des retombées de la coopération française, tant matérielles que symboliques. Elles auraient pu contrer en partie la richesse et la puissance des chirurgiens, tout au moins remettre en cause un pouvoir et des privilèges médicaux jugés scandaleux et jusqu'à présent inattaquables. Cette revendication fut écoutée avec attention par une coopération française soucieuse de défendre un « projet vitrine » dans l'Océan Indien, et d'ébranler l'organisation des médecins qui y faisait obstacle. Mais les arguments ethnicistes s'avérèrent être explosifs.

20A l'hôpital, le conflit fut à son acmé lors d'une grève pendant laquelle une banderole étalait le slogan « Coopération, oui, dictature, non » ou bien « Coopération française = Bob Denard » ! Cette manifestation jeta le trouble : la voix des plus forts, masquant celle des plus faibles, légitimait derrière les termes employés, une position de défense face à un pouvoir externe menaçant, auquel aucun Malgache ne pouvait se soustraire. Mais le conflit ne s'arrêta pas là. Il prit un tour décisif quand on apprit l'expulsion d'un des membres de la coopération française : l'infirmier du bloc opératoire, témoin gênant des agissements des chirurgiens. Elle n'avait aucune motivation officielle, cependant que la rumeur officieuse le disqualifiait gravement, l'accusant d'être un « trafiquant et un voleur d'os ». Quelques mois plus tard, le Ministre malgache de la santé donna publiquement des excuses à la coopération française, après enquête de la gendarmerie malgache. L'infirmier dut cependant quitter le pays, connaissant l'impact de la rumeur qui le poursuivait et le discréditait définitivement aux yeux des Malgaches. En fait, ce départ soulageait tout le monde : le projet de la coopération française pouvait continuer, lui permettant d'affirmer que sur le papier « ça marche », afin de faire de celui-ci un projet pilote pour l'ensemble du pays. Du côté malgache, malgré l'affront ressenti lors des excuses publiques du ministre malgache à la coopération française, l'organisation clientéliste et commerciale des médecins ne sera plus inquiétée.

  • 4 - La rumeur existe dans toute l'île, et repose en partie sur des faits dûment observés : des tombea (...)
  • 5 - Les représentations anciennes de l'étranger sont celles du mpaka-fo (preneur de coeur), et mpaka- (...)

21Cette résolution des conflits, au service de la sauvegarde des intérêts des plus puissants, a mis en branle une forme de régulation, l'utilisation des réseaux, face à laquelle l'État malgache s'est avéré impuissant. Les relations sociales mobilisées, pour aboutir au départ d'un Français coopérant par ailleurs officiellement blanchi, constitueraient donc des réseaux : réseau de pouvoir et rumeur, dont les effets conjugués se sont avérés très efficaces. Le premier rassemble, selon mes hypothèses, des dignitaires malgaches liés par des alliances anciennes et qui entretiennent des intérêts économiques communs. Ces groupes informels fortement légitimés seraient capables « d'exercer le pouvoir là où celui-ci n'est pas encore stabilisé par un ensemble d'institutions organisées » (Hannerz, 1983 : 249). L'autre réseau, celui du commérage ou de la rumeur, permet lui aussi un contrôle social et la défense des intérêts d'individus. Elle s'est d'autant plus largement propagée qu'elle servait à protéger les intérêts de personnes, qui ne voyaient pas d'un bon œil les changements souhaités par la coopération française. Ce groupe d'intérêt serait hypothétiquement un groupe uni par un système de complicité clientéliste et commerciale autour de l'hôpital. Cette rumeur 4 est d'autant plus efficace qu'elle repose sur des représentations sacrées de la culture malgache : les os des défunts, grâce auxquels la vie perdure, et qui sont l'objet de toute l'attention des descendants. Elle met en scène, dans ce cas particulier des représentations croisées : celle de l'étranger, du vazaha, du côté malgache, suspect de pratiques terrifiantes sur les organes des Malgaches 5. Du côté français, les représentations des Malgaches sont également empruntes de crainte, suspects d'utiliser des forces occultes. Ainsi, le trio étranger indésirable/autochtones/rumeur sont les ressorts d'une efficacité aussi agissante que le trio victime/collectivité/sorcier que Levi-Strauss analyse (1974, pp. 183-203), ces deux systèmes reposant sur un consensus collectif.

22Ainsi, la rumeur a agi comme un puissant moyen de régulation d'un conflit opposant des intérêts puissants du côté des Français et des Malgaches. La représentation de toute puissance des chirurgiens, gagnants de ce conflit, n'est que plus renforcée. Fonction et statuts sociaux leur confèrent une place et un pouvoir qui outrepasse celui de l'État, dans la gestion collective de la santé publique malgache. C'est pourquoi, le projet de recouvrement des coûts de la coopération française n'a pas servi à la défense des droits aux soins pour tous, que pourtant elle revendique. Quant aux populations, exclues des débats pour des problèmes qui les concernaient pourtant, il ne leur reste plus qu'à subir une violence institutionnelle désormais muette.

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Bibliographie

Balandier G., 1986, (1971), Sens et puissance, Paris, PUF.

Baré J.F., 1997, « L'anthropologie et les politiques de développement. Quelques orientations », in Terrain, 28, mars 1997, pp. 139-152.

Benoist J., 1992, « Les communautés, l'argent et la santé en Afrique », in Argent et santé, expériences de financement communautaire, Actes du séminaire international 24-27 septembre 1991, CIE, Coopération française, UNICEF, OMS, pp. 47-60.

Delval R., 1994, « Le Fédéralisme, forme nouvelle de l'ethnicité », in Madagascar 1991-94 dans l'oil du cyclone (1994), Paris, L'Harmattan, pp. 41-66.

Dumoulin J., Kaddar M., 1993, « Le paiement des soins par les usagers dans les pays d'Afrique sub-sahérienne : rationnalité économique et autres questions subséquentes », Sciences Sociales et Santé, Vol XI, n° 2, Juin, pp. 81-119.

Hannerz U., 1983, (1980), Explorer la ville, éléments d'anthropologie urbaine, Éditions de minuit.

Levi-Strauss C., 1974, (1958), Anthropologie structurale, Paris, Plon.

Mangalaza E., 1994, La poule de Dieu, Essai d'anthropologie philosophique chez les Betsimisaraka (Madagascar), Bordeaux, Université de Bordeaux 2, Mémoires des Cahiers Ethnologiques n° 4.

Mestre C., 1999, Un hôpital à Madagascar. Analyse anthropologique de la confrontation des pouvoirs, des savoirs et des représentations à l'hôpital de Toamasina, Thèse option anthropologie sociale et culturelle, Université de Bordeaux 2.

Molet L., 1979, La conception malgache du monde du surnaturel et de l'homme en Imerina, tome 1 et 2, Paris, L'Harmattan.

Olivier de Sardan J.P., 1995, Anthropologie et développement, Essai en socio-anthropologie du changement social, Paris, APAD, Karthala.

Rakotondrabe D.T., 1993, « Essai sur les non-dits du discours fédéraliste », Politique africaine, décembre, n° 52, pp. 50-57.

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Notes

1 - Ratsiraka est revenu au pouvoir depuis, élu au suffrage universel en 1997.

2 - 750 Fmg équivalaient à 1 F au moment de l'enquête. L'équivalent du salaire minimum était d'environ 120 000 Fmg.

3 - L'opposition merina-betsimisaraka, qui recouvre merina-côtiers trouve ses racines dans l'histoire de Madagascar. Les Merina représentent l'ethnie dominante et hégémonique, et cet antagonisme a été renforcé sous la colonisation, selon l'adage « diviser pour mieux régner ». Il reste qu'il est encore très vivant et resurgit lors des querelles d'intérêts économiques, sociaux et politiques.

4 - La rumeur existe dans toute l'île, et repose en partie sur des faits dûment observés : des tombeaux sont profanés et des sépultures disparaissent.

5 - Les représentations anciennes de l'étranger sont celles du mpaka-fo (preneur de coeur), et mpaka-ra (preneur de sang), étudiées en pays merina par Molet (1979).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Claire Mestre, « Etude de la mise en place du recouvrement des coûts à Toamasina (Madagascar), l'hôpital comme « arène » », Face à face [En ligne], 2 | 2000, mis en ligne le 30 juin 2010, consulté le 11 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/faceaface/557

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Auteur

Claire Mestre

Médecin et anthropologue01 juin 2002

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