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Dossier. Les humanitaires au défi des marges de nos villes

Santé et vulnérabilités sociales : le point de vue du médecin généraliste

Christophe Adam
p. 44-51

Résumé

La crise économique actuelle bouleverse les approches et les modèles de solidarité des principaux États européens. Elle questionne aussi indirectement les modalités de l’analyse clinique et de la réponse médicale aux questions spécifiques posées par la paupérisation d’une frange non négligeable des patients.

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Texte intégral

  • 1 Observatoire des inégalités, « La misère persiste en France », octobre 2012, www.inegalites.fr

1On considère qu’en France aujourd’hui, deux millions de personnes vivent avec moins de 645 euros par mois1. Cette population disparate est composée de personnes vivant des minimas sociaux, de travailleurs pauvres, de demandeurs d’asile touchant l’allocation temporaire d’attente, de sans-droits, mélange d’Européens pauvres et d’étrangers sans-papiers.

2Mais la précarité ne se définit pas uniquement par un niveau de ressources ou un seuil de pauvreté. C’est aussi la précarité du logement, la souffrance liée à l’absence de reconnaissance sociale (que l’on ait un emploi sous-valorisé ou que l’on n’en ait pas du tout), la pauvreté des liens sociaux consécutive à des difficultés de communication ou à l’isolement. Le concept de précarité se définit finalement mieux en le reliant à un processus dynamique, fait d’une rupture unique ou d’une succession de brisures sociales ou humaines qui amènent un individu à perdre son équilibre et à se retrouver en situation de survie.

3Le monde médical a jusqu’à présent abordé les questions de précarité sous l’angle de l’éthique, de la déontologie et du militantisme. Cette approche aura été riche et productive, particulièrement pertinente dans le champ de la réduction des risques auprès de la population toxicomane. Mais les permanences d’accès aux soins et le secteur médico-social sont restés les parents pauvres d’une pratique médicale trop souvent cantonnée au monde associatif et aux missions d’intérêt général des hôpitaux. L’enjeu est pourtant à la fois humain, sociétal, médical et technique, l’accès aux soins de santé des populations les plus fragiles devant rester une priorité des politiques de santé et de l’offre de soins. S’y intéresser permettrait aussi de lutter réellement contre les inégalités sociales de santé et optimiserait les moyens mobilisés pour aborder la complexité de ces situations médico-psychosociales cumulant les difficultés et requérant de multiples expertises. Enfin, l’amélioration qualitative des modèles de prise en charge des populations précaires serait bénéfique, à coup sûr, pour les intéressés, mais plus globalement pour l’ensemble de la population.

4De manière paradoxale, la médecine générale – pourtant fortement impliquée sur le terrain de la précarité – est restée très absente de cette thématique, du moins du point de vue théorique. Un certain nombre d’enquêtes souligne les manques de connaissance des internes ou des médecins généralistes installés, leurs difficultés à cerner les difficultés sociales et médicales et leur désarroi face à l’addition des problèmes posés. Faute de formation intégrée initiale ou continue, de travaux de recherche spécifique aux soins primaires dans ce domaine de l’exclusion ou de la précarité, ce n’est pas là un sujet prioritaire pour des médecins par ailleurs sursollicités, même s’ils y sont confrontés régulièrement.

5L’objectif de cet article est de proposer une autre approche clinique, sous l’angle des soins primaires, de la question des nouvelles précarités.

Changement de focale

  • 2 Par exemple « Le score Épices : un score individuel de précarité. Construction du score et mesure d (...)

6Il faut abandonner la seule rhétorique du seuil de pauvreté pour parler de précarité en soins de premier recours. En effet, il nous paraît en effet préférable de ne pas tenter d’observer le patient précaire à travers une simple grille socio-économique. Particulièrement excluante car stigmatisante, la pauvreté monétaire ne prend pas en compte des critères de vulnérabilité sociale pourtant bien identifiés : absence de logement stable, de droits à l’assurance maladie de base ou complémentaire, pauvreté des liens sociaux, faible accès à la culture… Un certain nombre de « scores2 » ont été définis pour permettre de mieux repérer les patients définis comme précaires en questionnant leurs différentes vulnérabilités.

7On considère aussi classiquement qu’il n’existe pas de pathologies spécifiques de la pauvreté, mais seulement des modes d’expression cliniques liés au contexte de vie. Il n’en reste pas moins que les patients en situation de vulnérabilité sociale amènent les soignants à adapter leurs offres envers ces publics réputés difficiles et, dans certains cas, à produire une réponse spécifique, pour ne pas dire alternative.

8Au regard de notre expérience clinique et des données de la littérature – à l’aide d’une grille de lecture décalée permettant de s’extraire des cadres populationnels ou socio-économiques classiques –, nous proposons d’analyser le lien entre besoin de soins de santé primaire et vulnérabilité sociale en fonction de cinq grands axes :

  • santé et habitat : prendre en compte l’influence négative du logement ou du non-logement (vie à la rue) sur la santé ;

  • santé et dépendance à des substances psychoactives : lien entre vulnérabilité sociale, pathologies somatiques et alcoolo- ou toxico-dépendance ;

  • santé et difficultés de communication liée à la langue ou à un handicap (ex. : malade malentendant) ;

  • santé et violences : violences domestiques, traite des êtres humains, violences en raison du genre, accidents du travail liés à un emploi précaire ;

  • santé et absence de droits au séjour ou à l’assurance maladie.

9Lorsqu’on regarde ces cinq grands axes, la question de la prévention reste primordiale pour tout soignant. Si la lutte contre l’habitat insalubre et la violence en raison du genre, la prévention de l’alcoolisme, de la toxicomanie, la protection des migrants et des demandeurs d’asile vont au-delà du rôle technique du médecin, elles doivent rester une priorité pour le citoyen qu’il est.

Santé et habitat

10Selon la fondation Abbé Pierre, 3,6 millions de personnes sont mal-logées en France3. Or de nombreux travaux ont démontré l’impact négatif de l’état délabré de l’habitat sur la santé, particulièrement celle des enfants. Selon l’OMS, les produits de combustion cause d’une pollution de l’air intérieur seraient à l’origine de 1,5 million de morts par an dans le monde, essentiellement des femmes et des enfants. L’impact de la précarité sanitaire Tnergétiqueilté de l’état délabréuse d’ues spi3airearit (eùlièrure mo sant hiorrg/hat délabrrefce à é soc20 000im50 000par monde, esscaribilité socotec"Lesrs sans sé ppirtés, caire="Chdelà dthie, lres paodublité socbrndshins,chrndcession de baff et des ORLairee, p’ité autéuseternus modes rrefce seul de l’ subsgieag la nicsa

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    1.ctiopopté déf score Épices : un score individuel de précarité. Construction du score et mesure d (.eiadeserait baorosaritérature –rement cfas dquate est compose 197 389-logées e3, 1.ctiopopbreux trerre, « Rapport 2012 du mal-logement », février 2013, www.fondation-abbe-pierre.fr
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