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Dix-sept ans de lutte contre le sida en Tanzanie

Martin Bévalot

Résumé

En 2010, Médecins du Monde tournait une page de son histoire. Après dix-sept années consacrées à lutter contre le VIH/sida dans la région de Bukoba en Tanzanie, l’association transmettait le relais à des acteurs locaux. Mais avant de passer le relais, Médecins du Monde (MDM) a choisi de mener une mission de capitalisation de cette expérience afin d’analyser les leçons apprises et de faire ressortir les bonnes pratiques, utiles à elle-même comme à d’autres ONG. Retour sur une mission pionnière à plus d’un titre.

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Texte intégral

1En 2010, Médecins du Monde tournait une page de son histoire. Après dix-sept années consacrées à lutter contre le VIH/sida dans la région de Bukoba en Tanzanie, l’association transmettait le relais à des acteurs locaux. Mais avant de passer le relais, Médecins du Monde (MDM) a choisi de mener une mission de capitalisation de cette expérience afin d’analyser les leçons apprises et de faire ressortir les bonnes pratiques, utiles à elle-même comme à d’autres ONG. Retour sur une mission pionnière à plus d’un titre.

Juliana, un si joli prénom…

2Avant 1983, les professionnels de santé tanzaniens considéraient le sida comme une maladie localisée aux États-Unis et en Europe. À l’époque, comme dans la plupart des pays en développement, très peu d'attention était portée à cette nouvelle pathologie par les autorités sanitaires.

3En octobre 1983, des médecins travaillant à l’hôpital de Bukoba, dans la région de Kagera, ont commencé à voir arriver des patients présentant des symptômes similaires : une diarrhée prolongée accompagnée d'une perte importante de poids, l'amincissement anormal des muscles du corps, une fièvre chronique et des ulcères génitaux. Des caractéristiques cliniques identiques à celles rapportées au Rwanda et au Zaïre à la même période. Le sida venait de faire son apparition en Tanzanie.

4L'observation initiale des premiers cas de sida déclarés dans la région de Kagera montre que les personnes concernées étaient des commerçants transfrontaliers, des victimes de la guerre dans la sous-région, des travailleurs du sexe ou des camionneurs. Malgré eux, ces groupes à risque auront contribué en partie à l'accélération de la transmission du VIH à d'autres régions de la Tanzanie. Ils seront également à l’origine de l’étrange surnom que les populations donnèrent à cette maladie : « Juliana », d’après une marque de vêtements à la mode à cette époque et importés d'un pays voisin…

5En 1986, toutes les régions de la Tanzanie continentale avaient signalé des cas de sida au ministère de la Santé, mais c’est bien la région de Kagera qui, entre 1983 et 1987, aura enregistré un nombre accru de malades. C’est dans ce contexte que Médecins du Monde débutera son intervention : sollicité par l’ONG locale Partage Tanzanie, MDM décide en 1992 l’envoi d’une mission exploratoire.

6Elle débouchera sur un programme au sein de l’hôpital de Bukoba, lieu symbolique puisque c’est dans cet hôpital que les premiers cas de sida du pays avaient été déclarés. Dans un premier temps, MDM se concentrera au sein du département pédiatrique, soignant environ quatre cents enfants, en majorité des « orphelins du sida ». Ce premier programme tanzanien marquera le début de dix-sept années d’intervention consécutives à Bukoba et dans la région de Kagera.

Une action volontariste dans un contexte favorable

7Ce qui ressort comme première observation de ces dix-sept années d’intervention, c’est tout d’abord la détermination des équipes de MDM (associatifs, siège et terrain) à faire bénéficier les populations tanzaniennes de l’évolution des dernières avancées scientifiques concernant le sida. En ce sens, les programmes de MDM ont été particulièrement pionniers et novateurs.

8Dés 1993, MDM a introduit un programme de soins et de visites à domicile pour les séropositifs à Bukoba et ses environs : après leur vacation journalière, des personnels médicaux de l’hôpital rendaient visite aux malades séropositifs.

9En 2000, suite à un plaidoyer de MDM, le site de Bukoba a réussi à faire partie des cinq sites pilotes de Prévention de la transmission mère-enfant (PTME) implantés en Tanzanie. Dans la même dynamique, l’association a réussi à jouer un rôle précurseur dans l’intégration de la PTME dans les politiques de santé.

10En 2003, suite à la production des antirétroviraux (ARV) génériques, MDM a souhaité initier un tel programme à l’hôpital de Bukoba. Faute d’avoir finalisé sa stratégie d’accès aux ARV, le ministère de la Santé avait rejeté la demande de MDM, avant d’accepter la mise en place du programme en octobre 2004.

11Ces différents programmes ont pu être mis en œuvre grâce à un contexte, peut-être paradoxalement, favorable. Les autorités sanitaires ont en effet développé et intégré le VIH/sida comme priorité nationale avec la mise en place d’organismes tels le NACP (National Aids Control Program) et TACAIDS (Tanzanian Commission AIDS) dès le début de l’épidémie. Depuis 2007, l’intégration et la décentralisation des services HIV au niveau des soins de santé primaires a également été une priorité sanitaire. Un organigramme spécifique a ainsi été créé au niveau des autorités sanitaires des districts afin d’appuyer et de structurer la mise en œuvre des programmes sida au niveau des Soins de santé primaire (SSP).

12En revanche, et malgré ce contexte favorable des autorités nationales sanitaires sur le développement de programmes sida, MDM a privilégié une « approche terrain », se concentrant sur sa région de prédilection : la Kagera. Or, de par son expérience dans la mise en œuvre de programmes novateurs, MDM aurait pu contribuer d’avantage aux réflexions sur la réplication et le passage à l’échelle nationale d’activités novatrices (visites à domicile, PTME, accès aux ARV). De tels programmes novateurs auraient pu faire l’objet d’actions de plaidoyer auprès des autorités sanitaires tanzaniennes et dans d’autres zones d’intervention de MDM sur la base de l’expérience tanzanienne.

De l’art de composer avec les bailleurs

13Les programmes MDM en Tanzanie sont également intéressants à observer dans les relations particulières entretenues avec les bailleurs. De 2004 à 2010, en effet, MDM a été financé par ICAP (International Centers for AIDS Care and Treatment Programs). Il s’agissait alors de mettre en œuvre des programmes d’accès aux antirétroviraux dans l’hôpital de Bukoba puis au niveau de la région de la Kagera, le ministère de la Santé tanzanien ayant privilégié une approche régionale. ICAP n’étant pas un bailleur classique, mais une université de santé publique américaine mettant en œuvre des programmes sida, elle ne disposait pas des capacités opérationnelles suffisantes : d’une certaine manière, elle a sous-traité le sud de la région Kagera à MDM.

14La stratégie d’intervention d’ICAP privilégiait donc un appui institutionnel aux niveaux (national, régional et district) des autorités sanitaires. Mais MDM, tout en impliquant les autorités, a privilégié une approche au niveau communautaire et au niveau des structures de santé. Ces deux approches restaient complémentaires même si les deux organismes étaient assez différents dans leur histoire, leur culture et leur stratégie d’intervention.

15C’est d’ailleurs au niveau des structures de santé que MDM a eu ses résultats les plus positifs : implication importante des partenaires masculins dans les programmes de PTME, réalisation de sessions de conseil en groupe, supervision très régulière au niveau des structures de santé et approche participative ont été des éléments clefs de la réussite de MDM dans la mise en œuvre du programme de décentralisation.

16À l’opposé, il est apparu que la gestion des données a été une des difficultés rencontrées par la mission, chaque acteur ayant développé son propre système de base de données. Considérant qu’il a pu y avoir jusqu’à soixante-dix structures de santé, c’est là un élément intéressant nous montrant qu’une ONG comme MDM peut être plus adaptée à des projets de taille réduite, en se concentrant d’avantage sur la dimension qualitative que quantitative.

17Par ailleurs, le programme de décentralisation des services VIH au niveau des soins de santé primaires (SSP), offrait tout le panel des services VIH/sida devant être mis en œuvre en ayant une approche holistique : conseil et dépistage à l’initiative du soignant et du patient, PTME Plus (PTME impliquant également l’entourage familial de la mère : père et enfants), diagnostic précoce infantile, visites à domicile, soins cliniques et traitements VIH, conseil et suivi de l’adhérence, support psychosocial, conseil nutritionnel et traitement/gestion des données collectées au niveau du district. Mener l’ensemble de ces activités de front était un challenge non négligeable.

Transmettre le témoin

18Un des éléments clefs caractérisant l’action de MDM en Tanzanie est la création d’une ONG locale, intéressante à plus d’un titre. Tout d’abord, l’association TADEPA a été créée à l’initiative du personnel local de MDM, cette dernière désirant se désengager de ses programmes de sensibilisation communautaire : la connaissance des communautés de Bukoba par l’équipe tanzanienne de MDM a été un des éléments facilitant la reprise du programme par les équipes locales.

19La transmission du programme a été une réussite car l’engagement de MDM a été conséquent, tant d’un point de vue technique que financier. Cet engagement a également été structuré et supervisé aussi bien au niveau du siège que du terrain. Le dispositif d’autonomisation de TADEPA réalisé par MDM a été ambitieux et s’est inscrit dans le temps (1997-2008). Cet engagement sur plus de dix ans est un des facteurs de réussite.

20Afin de formaliser cette passation entre les deux acteurs, une convention de partenariat entre MDM et TADEPA a été établie, définissant les moyens nécessaires à l’autonomie financière et technique de TADEPA. Dans un premier temps, un diagnostic a été réalisé sur les forces et faiblesses de cette dernière afin d’évaluer les besoins en appui technique.

21Cet état des lieux a mis en évidence le besoin d’investir sur les cadres fondateurs de TADEPA. Ces personnes ressources ont par la suite bénéficié de formations réalisées par MDM en gestion de projet et en gestion financière, un dispositif ambitieux leur permettant d’acquérir une crédibilité auprès des bailleurs et partenaires tanzaniens. En 2010, TADEPA fait partie des acteurs clefs de la Kagera à bénéficier de fonds de bailleurs internationaux.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Martin Bévalot, « Dix-sept ans de lutte contre le sida en Tanzanie », Humanitaire [En ligne], 26 | 2010, mis en ligne le 07 janvier 2011, consulté le 11 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/humanitaire/862

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Auteur

Martin Bévalot

Martin Bévalot a une expérience humanitaire d'une douzaine d'années dans des ONG médicales (MDM, AMI), aussi bien sur le terrain qu'au niveau du siège. Depuis quatre ans, il est consultant indépendant dans le domaine de l'évaluation en santé publique. Il est actuellement basé en Tanzanie.

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