Navigation – Plan du site
Cahier 1 2003
Thèses en cours

La naissance de la santé :

 L’ordre médical, source de la norme de santé
Alain Dahmane

Résumés

Le souci de l’homme d’aujourd’hui est celui de la prévention de la vie. Cette lecture peut se faire aisément à travers l’émergence du souci quotidien de santé, des programmes politiques en matière de santé.
Après avoir tenté de montrer que la santé se définit négativement par rapport au discours médical qui établit une norme, à travers ce texte, il s’agit tout d’abord de donner à la santé des limites qui ne sont plus celles définies à partir de la maladie.

Haut de page

Texte intégral

1S’il est difficile de définir la santé, il est possible, néanmoins, de lui circonscrire des limites, même si ces limites tentent d’approcher une définition aussi précise que possible, la définition restera toujours imparfaite.

1. La maladie comme première limite

2La maladie énonce ce que n’est pas la santé. En étant, la maladie marque l’absence de la santé – ou la présence – de celle-ci. La santé donc est. Lorsqu’elle n’est pas, c’est la maladie qui est.

3La santé est un état différent de la maladie. La notion d’état préfigure un type de pensée permettant d’approcher la question de la santé. La santé peut être pensée du point de vue « état » différent de l’état de maladie. L’idée des contraires est donc introduite : la santé est le contraire de la maladie, tout comme le plaisir est l’inverse de la peine.

4L’argument de la santé comme état opposé à celui de la maladie peut trouver une première source dans la République de Platon [IX, 583-584]. Le mal s’oppose au bien comme la santé s’oppose à la maladie.

5La maladie est un désordre qui survient dans le corps et créée la rupture de l’harmonie, de l’équilibre.

6Qu’est ce que l’harmonie ? Soit, l’intervalle (état neutre) entre la joie et la peine : un « milieu [qui] est occupé par une sorte de repos intérieur » 1.

7La santé est donc le fruit d’un équilibre. La santé a un rapport à la vie. Si la vie est équilibre, celle-ci relèverait d’une activité dynamique polarisée et normative dont les deux pôles sont la maladie et la santé. La maladie, pour Canguilhem, est un effort de la nature en l’homme pour obtenir un nouvel équilibre. Elle est une autre allure de la vie ; l’état de maladie impose une autre vie, une modification des allures habituelles... La fonction du soin est de rétablir cet équilibre, cet ordre.

8La santé est définie comme la chose la plus agréable par les gens qui souffrent et qui ne s’en apercevaient pas quand ils ne souffraient pas : la santé tient le sujet dans l’inconscience de son corps ; elle est « la vie dans le silence des organes » 2... Mais en même temps les gens disent qu’il n’y a rien de plus agréable que de voir la douleur s’arrêter. Selon, les gens dans la peine évoquent l’absence de la peine : le repos qui fait taire la peine et ils parlent de l’absence de peine comme d’une chose agréable. Ils ne parlent pas de la jouissance, du plaisir. Quand le repos fait taire le plaisir, la jouissance, il devient terrible. Le repos est entre les deux termes de l’intervalle plaisir-peine. Or, il n’est ni l’un ni l’autre tout en participant aux deux mouvements.

9L’absence de souffrance est conçue comme agréable et l’absence de jouissance est conçue comme fâcheuse 3. Le contraire de l’état douloureux est l’état agréable. Le contraire de l’état agréable est l’état douloureux. C’est ce qui caractérise le repos.

10Nous avions une première idée, celle des contraires où la santé est le degré positif de la maladie que l’on peut traduire ainsi : le long d’une ligne droite, il y a de part et d’autres un pôle positif et un pôle négatif. Le pôle positif est celui de la santé. Le pôle de négatif est celui de la maladie.

11Schéma

12Les polarités de la vie

13Cette schématisation figure dès lors une première compréhension de la situation de la santé comme « état ». Elle illustre l’idée des contraires renvoyant ainsi la notion de santé à une théorie des contraires. Mais cet état semble être plus qu’une simple opposition de la maladie. Platon 4 précise que c’est quelque chose de réel.

2. La possession d’un mal, deuxième limite

14La maladie et la santé ne sont plus des états mais des entités qui existent par elles-mêmes. Elles ont un statut. Elles peuvent être présentes ou absentes dans le corps mais aussi dans l’âme.

15Avec l’idée de possession d’un mal (dont il faut se délivrer) santé et maladie deviennent donc des entités à part entière :

16Schéma Les entités de la vie

17La délivrance du mal accorde une fonction à la santé. Cette fonction est le bonheur. Le Gorgias considère la santé comme étant le bonheur, c’est-à-dire le fait de ne pas être en possession d’un mal. Mais plus que le bonheur, le Gorgias introduit l’idée du mal : « c’est qu’en effet le bonheur ne consiste pas, semble-t-il, à être délivré d’un mal, mais à n’en pas avoir du tout » 5.

18Le bonheur est alors le but recherché. Il se situe au-dessus de tout. La santé a pour fonction de l’atteindre. Lorsque la maladie est présente dans le corps, dans l’âme, le bonheur ne peut être atteint par le biais de la santé. C’est pourquoi il faut débarrasser le corps, l’âme de la maladie ; c’est pourquoi, il faut délivrer du mal, il faut guérir. La fonction de la santé nous révèle le degré supérieur humain qu’est le bonheur.

19Schéma

20Mais la question de la santé reste encore un objet hors du champ du savoir. Un concept vulgaire pour reprendre le titre d’un chapitre du livre de Canguilhem, Écrits sur la médecine.


3. La guérison : un chemin vers la santé

21Sur le registre du religieux on parle de guérison lorsqu’on évoque les soins, lorsqu’on est au service de : Thérapeuô (donner ses soins à, se faire le serviteur de). Guérir se dit par rapport à une maladie : Iaomai (faire cesser une maladie), par rapport à la santé à recouvrer : Hygiainô rendre la santé).

22On lit aussi dans le Nouveau Testament que la santé c’est katharizô, ce qui veut dire « purifier de la lèpre » ou encore sozô c’est-à-dire sauver (sozô donne aussi le sens du salut) et apolyô c’est-à-dire délier. Mais la Parole guérit aussi.

23Ici, guérir se réfère à la souffrance morale au sens religieux. La souffrance devient une forme d’expiation, de rachat d’une faute originelle. Elle est le signifiant de la chute. Elle est la culpabilité. L’homme peut être en bonne santé, bien portant et être dans la souffrance.

24La guérison suppose un principe, un traitement, une certaine hygiène de vie, donc un renoncement. La religion enseigne que la guérison, le chemin vers la santé, est l’étape pour accéder à un autre état, à être sauvé, autrement dit à être un homme sain. La guérison montre qu’en l’homme il y a un cheminement : celui de la situation de chute vers une nouvelle situation celle du salut, illustrée par le schéma suivant :

4. La voie de la guérison

25Schéma

26                                             

27Il existait une médecine antique qui se pratiquait par incantations ou grâce à des potions et autres onguents (ce qui signifie qu’il y avait une connaissance du mystère de la nature par l’utilisation d’herbes « magiques »). On trouvait aussi des pratiques d’incisions ou encore des purifications rituelles. D’ailleurs, il y avait des sanctuaires dédiés au dieu de la médecine (Asclépios) dans lesquels exerçaient souvent des prêtres qui pratiquaient les jeûnes, les bains ou encore les sacrifices. À côté de ces « médecins » se trouvaient des magiciens, personnages mi-sorciers, mi-charlatans, voire pseudo-prêtres, qui s’adonnaient à leur « art ». À cette médecine antique se mêlaient mythologie, prophétie et interprétation de langage d’animaux…

28La santé était vue comme l’équilibre des quatre humeurs (les quatre éléments d’Empédocle) avec un principe d’homéopathie (le semblable guérit le semblable). Ces quatre humeurs ne seraient-elles pas sans liens avec les quatre évangiles ?

29Vers 440 av. J.-C. apparaît l’École pythagoricienne définissant la santé comme isonomie, harmonie des qualités. L’école recommandait la diététique, les incantations, la musique pour l’âme et la purgation pour le corps.

30L’alchimie fit son entrée et eut recours aux herbes magiques et aux plantes planétaires (liées à un astre).

31Mais, c’est avec Hippocrate que la médecine devient rationnelle et critique de cette médecine « occulte » en faveur d’une médecine positive. La guérison relève alors de la science (dernière tentative d’échapper à l’ordre de la nature, à sa propre dégradation, à l’accroissement d’entropie et à la mort). N’y a-t-il pas une volonté de puissance dans cette tentative du vouloir vivre et du vouloir croître ?

32L’homme est la mesure de la vie de l’humanité. Mais cette vie d’humanité n’est pas sans souci, sans questionnements. Ce questionnement conduit à la souffrance, signe du manque de discernement des réalités, de la réduction des jugements car la détresse et la peine affaiblissent l’être.

33La thérapie a alors comme but de diminuer les angoisses, les tensions, les troubles à partir des origines discernées du trouble. Mais la thérapie permet aussi la prise de conscience de soi-même, permet de donner du sens (l’écriture comme source de sens et souci de soi). La médecine devient alors un art et le pouvoir de guérir relève d’individus qui maîtrisent un certain art.

34Si guérir relève d’un savoir, la santé devient le lieu d’un pouvoir de l’homme sur la nature mais aussi d’un pouvoir de l’homme sur l’homme. La santé en devient le lieu d’un souci. La recherche du sain, de la santé s’obtenait par l’observation rigoureuse d’un ensemble de règles de comportements, de règles morales et d’hygiène corporelle.

35Être malade c’est s’écarter de ces règles, de ces principes. Guérir c’est alors dresser le corps et l’âme afin qu’ils rentrent dans ces règles. Être guéri correspond à une norme que la médecine connaît (définie par la médecine).

36À travers la guérison et singulièrement la guérison du mal s’élabore un modèle d’entretien de son corps, du rapport à son corps avec le souci de définir la santé en référence à la maladie.

37La guérison est pensée comme ce qui fait lien entre la santé bonne et la maladie. Elle est ce moment inaugural qui fait basculer du mal (le défaut d’être, la marque d’une obscurité) au bien. La guérison est le cheminement (à travers l’éclairement) vers une nouvelle vie.

38Qu’est ce que le souci de guérison ? Un phénomène propre à l’être humain ? Celui de guérir le corps à défaut de l’âme, celui d’une certaine instrumentalité nécessaire du point de vue de la définition sanitaire d’une norme de santé, d’homme sain de corps (et d’esprit) ? Qu’en est-il des cas de guérison : est-ce le passage de la maladie à l’intérieur de l’homme qui est censé être potentiellement malade ? La référence médicale ne rejoint-elle pas finalement la définition religieuse de la guérison ?


5. Du sacré au discours médical

39Hippocrate a inversé le rapport de la médecine antique avec le sacré. Les sacrifices, les incantations, les chants avaient pour rôle d’apaiser la colère des dieux qui infligeaient les maux. Si la médecine est en lien avec le religieux c’est parce que l’on a cru que la maladie était une punition ; c’est une des raisons qui expliquerait que les prêtres pouvaient intervenir.

40C’est vers le ive siècle avant Jésus-Christ que la médecine s’est constituée par le retrait des considérations religieuses et ce grâce à l’école des Asclépiades, dont était issu Hippocrate. Hippocrate institue la triade médecin – malade – maladie. La maladie devient savoir. En tant que savoir elle va élaborer son propre discours comme lieu de savoir. La maladie devient objet du discours médical. Le modèle logique permettant d’atteindre la vérité est le discours : l’objet étudié va dire la vérité car il se fonde sur l’objectivité. Le modèle auquel la médecine assoit son discours est un mythe : celui de l’impuissance des Scythes. L’impuissance est une maladie qui a une cause naturelle, la même pour tout le monde. Le symptôme devient maladie et n’est plus surnaturel. Il y a un savoir qui explique la maladie et l’étiologie permet d’en repérer les contours rationnels. La maladie devient l’objet sur lequel le discours (scientifique) s’élabore. La maladie devient objet scientifique, objet de discours médical qui a une étiologie dont il faut rechercher les causes par l’observation, l’explication et la classification.

41L’ordre médical, le discours médical définit donc son objet. Aussi, la médecine en élaborant son ordre médical crée le normal. Il [le discours médical] dit ce qui est normal et ce qui est pathologique. Le discours médical devient discours du maître. Le vrai est vérifiable, la mort fait partie du discours. Le savoir sur la mort permet ainsi la maîtrise. Il y a donc un savoir constitué qui se constitue et qui se transmet à l’élève. Ce dernier devient à son tour le maître. Le discours médical se constitue en discours du maître : le sujet (S) est barré derrière le symptôme (S1) et le symptôme devient le signifiant permettant la signification. Le discours médical est un discours (constitué) du maître qui porte sur la maladie. La santé en ce sens est définie par le discours médical qui porte sur le savoir à propos de la maladie et non de l’homme. Il y a là donc une norme qui s’édicte et son écart conduit à la pathologie. Le discours médical est bien instituteur, normatif car il dit la santé et la maladie et peut s’autoriser à dicter les comportements et les règles de bonne hygiène.

6. Le discours médical comme discours normatif

42La médecine est un outil technique et technologique au service d’une norme. La médecine est un projet technique normatif. Le projet normatif fait de la médecine une science, plus précisément un objet de science qui se marque par la transmission d’un savoir, d’un pouvoir et le moyen pour assurer sa dominance est le discours. Le modèle médical comme modèle technologique renvoie à la question du pouvoir alors que le modèle éthique se réfère au modèle subjectif où c’est le sujet qui devient objet de science. Il faut donc, ici, se poser la question de qu’est ce qu’une norme ?

43La norme dit ce qui est normal de faire. Elle ne dit pas la règle. Elle a à voir avec la régularité : ce qui est régulier, ce qui se répète. La norme a à voir avec la moyenne et non la règle : elle est donc statistique.

44Il est difficile de mettre au clair le terme de normal tant il est ambigu. Il désigne soit un fait qui va décrire – à la suite de données statistiques – une moyenne générale (le résultat d’une pluralité d’individus, nous dirions d’un échantillon représentatif), soit un idéal, ou, selon l’expression de Canguilhem, un prototype, une forme parfaite.

45Ce qui est normal est littéralement ce qui est fait à l’équerre. Le normal est ce qui est conforme à la moyenne, à la règle valable, à un état jugé « sain » : « le normal signifie tantôt le caractère moyen dont l’écart est d’autant plus rare qu’il est plus sensible et tantôt le caractère dont la reproduction, c’est-à-dire à la fois le maintien et la multiplication, révélera l’importance et la valeur vitales. À ce deuxième sens, le normal doit être dit instituteur de la norme ou normatif, il est protypique et non plus simplement archétypique. Et c’est ce deuxième sens qui doit normalement sous-tendre le premier. » 6

46La norme de la santé est le sain. Le sain est le contraire de pathologique. Ce qui est normal c’est d’être sain et en bonne santé. Canguilhem dit que lorsqu’on parle du vivant « nous devons le traiter comme système de lois ou comme organisation de propriétés » 7 autrement dit, il s’agit de savoir ce dont il est question : les lois de la vie ou l’ordre de la vie ? D’un côté on a des lois de la nature une considération invariante et, de l’autre, dès lors que des phénomènes s’en écartent ils sont jugés défaillants. Le singulier (l’écart) par rapport à la norme est un vice, un échec. Le singulier étant irrégulier, il est aussi subjectif. Le souci de soi est de ce point de vue le singulier de la norme de la santé car il s’en écarte. Quelques lignes plus loin, Canguilhem fait appel à Claude Bernard pour nuancer ces propos : il convient que la nature a un type idéal en toute chose mais que ce type n’est jamais réalisé.

47Si la vie est ordre de propriétés cela suppose des fonctions organisées qui relèvent d’un équilibre général. De ce point de vue, l’irrégularité, l’anomalie ne sont pas des accidents mais sont constitutifs de l’existence même. En effet, dans la vie, il n’y a pas une mais mille façon de vivre, mille formes de vie. Aussi, il n’y a pas de réussite ou d’échecs dans les formes de vie et seul l’avenir décidera de leur valeur (valere, se bien porter) estime Canguilhem en rappelant8 l’expression de Gabriel Tarde selon laquelle « le normal c’est le zéro du monstrueux ». La notion de normal ne peut être prise en considération seule. Elle se comprend à partir du milieu, de l’environnement, des conditions d’existence… et se prête à signifier ce qui a été défini plus haut, à savoir le caractère moyen ou le caractère qui assure le maintien et la multiplication. Aussi, le vivant est normal lorsque dans un milieu modifié il a su répondre aux exigences de ce milieu. Le normal est celui qui est normatif, qui a su instituer de nouvelles normes – mêmes organiques – en fonction du milieu, des conditions d’existence.

7. Normal, anormal : des allures de la vie

48L’anomalie est le caractère de ce qui est irrégulier. Ce point diffère de l’a-normal (« a » privatif) qui lui est ce qui est contraire aux règles. Aussi, le pathologique n’est pas le contradictoire (dans le sens de choses qui s’opposent, s’excluent) de normal. C’est le contraire vital de sain. C’est juste un écart (mécanique) par rapport à la norme statistique, ce qui est irrégulier par rapport à ce qui est régulier. Le pathologique peut être en bonne santé : sa norme n’est pas celle de la norme moyenne de la santé. C’est un autre normal. La vie à l’état pathologique ne signe pas l’absence de normes mais la présence d’autres normes. La maladie ou l’état pathologique « ne sont pas une perte de norme mais une allure de la vie réglée par des normes vitalement inférieures ou dépréciées » 9. Cela suppose que l’homme malade modifie ses allures antérieures. Aussi, qui donc mieux que l’homme malade lui-même pour définir la maladie ?

49C’est face à cet écart (critères) de bonne norme qu’il y a eu un développement des savoirs (et de pouvoirs). La médecine en devient l’instrument régulateur, sanctificateur. Elle dit les normes de santé et les normes de sanction (l’écart par rapport à la norme santé). Elle s’équipe d’outillages qui permettent d’asseoir son pouvoir : la mesure (ensemble de savoirs pour établir l’ordre, modifier une démesure, marquer le territoire d’exercice du pouvoir), l’enquête (pour permettre un savoir descriptif, dire une vérité, établir des faits), l’examen (pour évaluer la norme, l’écart, la régularité).

50Les normes de vie pathologiques sont différentes des normes de vie antécédentes. Elles obligent l’individu à l’adaptation au nouveau milieu, aux nouvelles situations. Vivre, alors, c’est affronter les risques de la vie et en triompher.

51La santé qui se caractérise par « la capacité de tolérer des variations des normes auxquelles seule la stabilité, apparemment garantie et en fait toujours nécessairement précaire, des situations et du milieu confère une valeur trompeuse de normal définitif » 10 est donc un certain jeu de norme de vie et de comportements. Or, le fœtus a une norme de vie, l’enfant-né également ainsi que l’adulte.

52La santé en définitive suppose plusieurs normes et elle se mesure par la capacité de surmonter des crises pour instaurer un nouvel ordre, différent de l’ancien par la voie de la guérison. La guérison est la capacité de retrouver un état de stabilité des normes. Mais une guérison n’est pas le retour à l’état antérieur mais une nouvelle forme de vie.

Haut de page

Notes

1. Platon, La République, Livre IX, 583b-584.
2. Canguilhem, « Le normal et le pathologique », La Connaissance de la vie, Paris, Vrin, p. 164. Canguilhem reprend ici l’expression de René Leriche.
3. Ibid., p. 584.
4. Platon, La République, Livre IX, 583-584.
5. Platon, Le Gorgias, 478c-e.
6. G. Canguilhem, La Connaissance de la vie, Paris, Vrin, 1992 [1965], p. 162.
7. Ibid., p. 156.
8. Ibid., p. 160.
9. G. Canguilhem, La Connaissance de la vie, op. cit., p. 166.
10. G. Canguilhem, La Connaissance de la vie, op. cit., p. 167.
Haut de page

Pour citer cet article

Référence électronique

Alain Dahmane, « La naissance de la santé : », Le Portique [En ligne], Archives des Cahiers de la recherche, Cahier 1 2003, mis en ligne le 16 mars 2005, consulté le 12 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/leportique/360

Haut de page

Auteur

Alain Dahmane

Alain Dahmane est chercheur au sein de l’ÉRASE (Équipe de Recherche d’Anthropologie et de Sociologie de l’Expertise de l’Université de Metz) et s’intéresse essentiellement aux problèmes éthiques qui se posent à l’individu dans ses différentes modalités d’existence qu’elles soient professionnelles, personnelles ou morales.

Articles du même auteur

Haut de page

Droits d’auteur

Tous droits réservés

Haut de page
  • OpenEdition Journals