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Recensions et notes de lecture

Sacha Leduc et Jorge Munoz (dir.), Le Travail à l’assurance maladie. Du projet politique au projet gestionnaire, Rennes, PUR, 2015, 194 p.

Pillon Jean-Marie
Référence(s) :

Sacha Leduc et Jorge Munoz (dir.), Le Travail à l’assurance maladie. Du projet politique au projet gestionnaire, PUR, 2015, 194 p.

Texte intégral

1C’est un beau projet qu’ont mené à terme Jorge Munoz et Sacha Leduc à travers l’ouvrage collectif Le Travail à l’assurance maladie. En effet, en réunissant une multiplicité de sociologues qui travaillent chacun à leur manière sur le même objet, l’assurance maladie, ils sont parvenus à proposer une vision d’ensemble des caisses primaires d’assurance maladie dans leur diversité bien sûr, mais également dans leur communauté de destin. Trois éléments rendent cette fresque presque exhaustive. D’abord, dans les analyses qu’offrent ce livre, le travail pris pour objet n’est pas seulement celui des opérateurs de la base mais celui de l’ensemble des acteurs de l’établissement. On croise ainsi au fil des pages des liquidateurs, des conseillers clientèles, des agents d’accueil, mais aussi des cadres de proximité, des contrôleurs ou bien encore des qualiticiens. Deuxième élément, les coordinateurs ne sont pas tombés dans le piège de la territorialisation et – quoique les enquêtes rapportées concernent une grande diversité de CPAM – le principe d’une concordance des transformations que connaissent ces caisses déconcentrées est tenu tout le long du livre. Enfin, les auteurs entendent tenir de front une analyse des transformations de l’environnement (économie, gestion, technologie, système de santé) et une analyse des transformations de ce qu’ils nomment le « projet politique » de l’assurance maladie, c’est-à-dire le rôle attribué à la mutualisation des dépenses de santé dans la société française. Dit autrement, les auteurs et les coordinateurs ne souhaitent pas distinguer artificiellement les moyens et les fins mais s’intéressent au contraire au sens que conserve l’assurance maladie aujourd’hui, à la lueur des pratiques de travail qui sont mises en œuvre pour la produire.

2En ouvrant Le Travail à l’assurance maladie, on se trouve donc face à une somme qui pourrait bien donner du fil à retordre aux chercheurs qui voudraient à présent dire quelque chose de neuf sur les CPAM. Il sera néanmoins toujours possible de regarder le même objet sous un autre angle dans la mesure où cet ouvrage ne se contente pas de fournir un état des savoirs sur l’assurance maladie, mais assume le risque de défendre une ligne d’interprétation et d’en déployer la démonstration tout au long des contributions. Ce fil rouge est annoncé dès le sous-titre du livre : Du projet politique au projet gestionnaire. Il faut entendre par là que – selon les auteurs – les moyens élaborés pour décongestionner le traitement des dépenses de santé de plusieurs millions de citoyens se sont progressivement mués en objectifs désincarnés, déconnectés de la raison d’être initiale de cette institution : la solidarité. La raison principale de ce dépérissement réside dans une autre politique, celle qui depuis la fin de l’âge d’or du Plan a cherché à compresser l’augmentation des dépenses publiques. Comme le montre très bien la contribution de Lionel Jacquot (p. 53-74), l’État central a en effet mis en place tout un ensemble de dispositions à la fois budgétaires (les lois de financement de la sécurité sociale), contractuelles (des contrats d’objectifs et de gestion) et juridiques qui visent à réduire l’autonomie budgétaire des caisses primaires d’assurance maladie tout en leur demandant un niveau de production très élevé. Tout au long de l’ouvrage, les contributeurs parviennent à décrire avec une grande finesse l’ensemble des reconfigurations du travail qui découlent de ces nouvelles façons d’exercer la tutelle. La contribution de Jorge Munoz (p. 97-117) souligne d’ailleurs que ces évolutions ont été largement soutenues par le développement des ordinateurs personnels et surtout par leur raccordement dans des architectures informatiques cohérentes. Les transformations sont d’abord quantitatives : la dématérialisation des feuilles de soin aurait permis « d’économiser » près de 5 000 équivalents temps plein sur les 100 000 salariés que comptent les CPAM. Elles sont aussi et surtout qualitatives, conduisant à repenser de fond en comble la division du travail avec le démantèlement des cellules de traitement des feuilles de soin. Le travail de qualification quasi juridique qui caractérise le travail à l’assurance maladie se trouve alors coconstruit par les agents – qui conservent l’expertise et le savoir – et par le logiciel (ou plutôt son concepteur) qui impose un chaînage particulier du travail, un cheminement prescrit au raisonnement.

3Mais comment expliquer la disparition du projet politique attaché à ces façons de travailler ? Les auteurs fournissent à ce titre différentes explications relativement congruentes. Numa Murard (p. 19-34) décrit ainsi comment l’édification initiale de la Sécurité sociale, portée par ses aspects progressistes et son caractère de conquête ouvrière, a laissé place à un régime de croisière marqué par la sécularisation et l’organisation bureaucratique du travail. Les modalités de gestion des carrières ont par ailleurs été transformées en retirant aux syndicats leur influence sur les recrutements et les promotions. Les modalités de sélection des cadres intermédiaires ont, elles aussi, joué leur rôle en réduisant les opportunités de sortir du rang, en favorisant une sélection des agents contractuels les plus obéissants et les plus loyaux vis-à-vis des nouvelles obligations de résultats et de productivité (contribution de Pascal Martin, p. 75-96). Si l’on devait résumer la transition à laquelle l’assurance maladie a été confrontée, on pourrait le formuler ainsi : la compression des hausses budgétaires a contribué à mettre au premier plan les pratiques permettant de favoriser des gains de productivité, qu’elles reposent sur une augmentation du produit ou sur une réduction des dépenses.

4Et Lionel Jacquot, à nouveau, propose une analyse particulièrement fine des conséquences de ces transformations. Il montre que dans le cadre des programmes de mesure de la productivité deux types d’injonctions descendantes mobilisent les travailleurs. D’une part, une injonction discursive à l’autonomie et à la participation : il faut mobiliser la force de travail et ses capacités d’invention. D’autre part, une injonction plus latente, plus discrète, mais aussi plus tenace, au respect des objectifs chiffrés qui sont dûment suivis et contrôlés tout comme le sont les procédures normalisées et standardisées de travail. Et ce qui est intéressant à l’assurance maladie c’est que ces deux fonctions hiérarchiques, qui sont bien souvent réunies en une seule chez les managers de proximité dans d’autres administrations (dans la police par exemple ou à Pôle emploi), sont, ici, distinctes. Le responsable d’unité organise, contrôle et évalue le travail mais il est secondé dans cette tâche par un adjoint, l’animateur qui fait vivre l’équipe. Et finalement, ce qui est marquant, c’est que dans ces deux positions, la technique propre, le contenu du métier, s’effacent au profit de l’observation et de la mobilisation du travail des autres. C’est là toute la spécificité du rôle de l’animateur : il doit susciter le respect des objectifs en exerçant une pression sur les modalités techniques de travail. Mais, si le poste de contrôleur statistique a la primauté hiérarchiquement, Lionel Jacquot montre très bien que le rôle le plus important est peut-être celui de l’animateur. Car lui seul est en mesure d’enrôler les agents dans la problématique de la productivité et de la mesure de la performance, lui seul est en mesure de légitimer des outils qui mettent en péril la qualité du travail réalisé (en augmentant la cadence par exemple). Il y a dès lors tout un ensemble de tensions qui naissent entre la proximité et l’assujettissement, qu’il faut parvenir à dépasser pour s’assurer de convaincre les agents de jouer le jeu des objectifs chiffrés. Et ces tensions ne se dénouent pas dans l’allégresse. La contribution de Pascal Martin (p. 75-96) montre au contraire que la fonction d’animation et d’enrôlement acquière à la fois un rôle central mais aussi un rôle déchirant dans la transformation de l’établissement. En effet, formé à la conversion des agents, à l’animation et au culte de l’autonomie, ils se retrouvent en fait en position de soumettre leurs subordonnés à un contrôle bureaucratique serré des moyens et des résultats, disposant alors de faibles marges de manœuvre.

5C’est là un des grands intérêts de ce livre que de souligner l’ambivalence des transformations de l’action publique contemporaine qui sont autant justifiées par la nécessité de modernisation et de libération des forces vives individuelles qu’elles se concrétisent en fait par un renforcement des rouages bureaucratiques.

6Malgré l’accent mis sur les mutations de l’assurance maladie, les auteurs notent pour autant deux permanences qui, par-delà les transformations organisationnelles, structurent de longue date le cœur du travail à l’assurance maladie : la contrainte de gestion de flux et la difficulté d’accueillir les usagers (Numa Murard, p. 19-34). L’ampleur de la gestion du flux de dossiers semble une constante centrale. Il s’agit d’un point important, car cela suppose que ce n’est pas tant l’émergence de procédures gestionnaires qui a contribué à vider l’assurance maladie de sa portée politique, c’est le fait que ces procédures se suffisent en quelque sorte à elles-mêmes. Comme si la rationalité en finalité devenait une rationalité en valeur (ou dit autrement que le moyen devenait la fin… piège dans lequel tombent toutes les bureaucraties…). La déconsidération de l’accueil physique des ayants droit et la préférence pour un service en back-office, semble lui aussi structurant : malgré les profondes réinventions de l’accueil, cette activité demeure un « sale boulot » fui par les agents les plus protégés. Il mobilise ainsi surtout des nouveaux venus en contrat précaire. C’est là aussi un élément important en ce qu’il souligne que l’abandon du projet politique au profit d’un projet gestionnaire ne tient pas à l’émergence d’un rejet des ayants droit en fait profondément ancré.

7Comme tout travail de recherche, l’ouvrage coordonné par Sasha Leduc et Jorge Munoz appelle bien sûr à la discussion. Si les analyses présentées dans l’ouvrage sont tout à fait convaincantes, c’est du côté des postulats que l’on propose d’ouvrir un échange avec les auteurs. En effet, l’émergence d’une « nouvelle gestion publique » au sein des CPAM est plus postulée que démontrée. Plus exactement, des phénomènes hétéroclites se retrouvent rangés derrière la catégorie de New Public Management sans faire l’objet d’une déconstruction minutieuse. On regrettera à ce titre un relatif manque de définition des grandes notions qui structurent la problématisation de l’ouvrage : politique, gestion et management. D’un côté, le New Public Management, la modernisation, la gestion, la rationalisation et l’industrialisation sont rebattus les uns sur les autres comme autant d’avatars du même « projet gestionnaire » sans rentrer dans le détail de chacun de ces différents processus, de leurs contradictions potentielles et surtout de leur instrumentalisation par différents acteurs qui peuvent, eux, avoir un projet politique qu’ils n’assument pas ouvertement. De l’autre, la définition du « projet politique » manque d’incarnation et d’illustration. Et, entre les deux, la notion de management (ou de managérialisation) survient à plusieurs reprises sans que l’on puisse tout à fait saisir si l’autorité est exercée au nom de la politique (commandement) ou de la gestion (intendance). Au vu de la diversité des contributeurs réunis, il aurait été difficile de convenir d’une définition consensuelle des deux mouvements du sous-titre. Pour autant, en l’absence d’un éclaircissement de ces deux notions, leur caractère contradictoire n’est pas suffisamment étayé. Il découle de cette confusion un certain flou quant au statut du discours des réformateurs : disent-ils bien ce qu’ils font ? Le comprennent-ils réellement ? L’usage de la notion de « rentabilité » pour décrire les transformations du travail interroge par exemple. On comprend bien au vu des analyses que le terme puisse être un mot d’ordre de la réorganisation, mais on a bien du mal à voir comment une institution qui ne facture pas ses services peut être en mesure de devenir rentable. Dès lors on a du mal à voir ce que recouvre dans les faits cette notion de « rentabilité », comment elle a été traduite en acte et les « profits » ou les « marges » que les réformateurs recherchent au cœur du travail.

8Du fait de ces quelques imprécisions sur la notion de « projet politique » – qui rendent néanmoins cet ouvrage stimulant – les coordinateurs peinent à intégrer dans leur modèle la tension propre à la couverture maladie universelle (CMU), alors même que les différentes contributions qui y sont consacrées sont particulièrement riches d’enseignement. L’ouverture d’une CMU est bien de l’ordre du projet politique : on décrète un droit à la couverture des besoins de santé pour les personnes exclues du régime général. Pour autant, les moyens nécessaires à la réalisation de ce droit sont faiblement accordés. De ce fait, si les CPAM veulent mettre en œuvre à la lettre la mission qui leur est confiée, elles en sont réduites à faire du chiffre, à augmenter la cadence et le rendement. Il semble impossible, au vu des volumes de dossiers qui sont en jeu de traiter autrement qu’à la chaîne les bénéficiaires de ce régime. Et les agents eux-mêmes semblent confier qu’ils « gèrent » la file d’attente à l’œil nu, le logiciel ne venant qu’ajouter de l’objectivité à une tension déjà là. De ce fait, on peine à voir ici une bascule vers un « projet » gestionnaire. On a plutôt le sentiment que l’arène politique persiste à attribuer continuellement de nouvelle mission au service public (notamment en passant d’une logique d’assurance des stables à une logique d’assistance des plus fragiles) tout en déléguant aux cadres intermédiaires la résolution des conflits et des concurrences entre la pléthore de missions en question. À ce titre, la comparaison des travaux présentés sur la CMU (Sacha Leduc, p. 121-136) et l’aide médicale d’État (Céline Gabarro, p. 137-154) est assez instructive. Dans le premier cas, l’accélération de la cadence semble plutôt favorable aux demandeurs, car il est plus rapide de valider une demande de CMU sans attendre l’ensemble des pièces justificatives. Dans le cas de l’AME, elle apparaît clairement en défaveur des demandeurs, certains refus n’étant pas même mentionnés aux requérants, ni saisis informatiquement. Enfin, la contribution sur le non-recours (Héléna Revil, p. 155-176) montre bien comment l’assurance maladie est encore capable de se saisir de projets politiques d’envergure – en l’occurrence passer du postulat de saturation des besoins des ayants droit à une imperfection de la matrice citoyens/ayants-droit – mais doit s’en remettre à des recettes gestionnaires pour espérer absorber l’ampleur de l’activité que cela suppose. Surtout, on comprend bien qu’il a fallu diluer la notion même de non-recours jusqu’à lui faire perdre toute substance pour ne pas risquer de déséquilibrer les comptes des CPAM.

  • 1 Christophe Capuano (2015), « État-providence, rationalisation bureaucratique et traitement du socia (...)

9Finalement, on peut se demander à la lecture de l’ouvrage si ce n’est pas la rationalisation qui a changé d’objet au fil des années à l’assurance maladie. En effet, la dématérialisation et l’informatisation des dossiers semblent avoir conduit à des gains de temps si nets qu’elles ont, d’une certaine manière, résolu la question du flux de dossier. En revanche, la refondation de l’accueil (plusieurs niveaux, bornes automatiques) et d’une prise en charge physique des requêtes est une activité nouvellement rationalisée avec tout ce que comporte de violence l’idée d’un productivisme dans le conseil à des personnes – d’autant plus quand elles sont en difficultés. De ce fait, on a parfois du mal à suivre les auteurs quand ils présentent la rationalisation comme une donnée nouvelle de l’assurance maladie. On a plutôt le sentiment qu’elle s’est appliquée à d’autres objets et qu’elle s’est dotée d’instruments beaucoup plus puissants. Comme le notent justement les auteurs, le NPM fait l’objet d’une vaste littérature (Lionel Jacquot) et il eut été peut-être plus stimulant encore d’approfondir l’analyse en portant le regard sur la distance entre le discours modernisateur (expérience client, performance) et le caractère finalement assez traditionnel de la rationalisation à laquelle se convertit aujourd’hui l’action publique. À ce titre, on pourra regretter que le chemin des coordinateurs et celui d’historiens comme Christophe Capuano1 ne se soient pas croisés au cours du processus de constitution de l’ouvrage collectif. Une contribution portant sur les modalités concrètes de la rationalisation des caisses de sécurités sociales dès 1945 aurait sans doute permis de ne pas céder aux sirènes du tout nouveau en replaçant les transformations actuelles dans la course à la productivité engagée par la Sécu depuis sa naissance.

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Notes

1 Christophe Capuano (2015), « État-providence, rationalisation bureaucratique et traitement du social : l’« efficacité » des caisses de Sécurité sociale et de leurs agents en question (années 1945-1980) », Le Mouvement social, 25 juin, n° 251, p. 33‑58.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Pillon Jean-Marie, « Sacha Leduc et Jorge Munoz (dir.), Le Travail à l’assurance maladie. Du projet politique au projet gestionnaire, Rennes, PUR, 2015, 194 p. », La nouvelle revue du travail [En ligne], 7 | 2015, mis en ligne le 01 novembre 2015, consulté le 17 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/nrt/2516

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Auteur

Pillon Jean-Marie

Centre d’études de l’Emploi, IDHES – Paris Ouest Nanterre la Défense

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