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Comptes rendus

Marc-Olivier Déplaude, La hantise du nombre. Une histoire du numerus clausus de médecine

Les Belles lettres, Paris, 2015, 408 p.
Magali Robelet
Bibliographical reference

Marc-Olivier Déplaude, La hantise du nombre. Une histoire du numerus clausus de médecine, Les Belles lettres, Paris, 2015, 408 p.

Full text

1L’ouvrage de Marc-Olivier Déplaude s’attaque à une énigme autant politique que sociologique. D’une part, il s’agit de comprendre la gestion erratique de la démographie médicale entre les années 1960 et les années 2010. D’autre part, le fait que les représentants de la profession médicale ne défendent pas toujours les règles les plus malthusiennes remet en question les thèses néo-wébériennes faisant de la clôture du marché du travail une stratégie des groupes professionnels les plus prestigieux pour gagner ou préserver les profits économiques et symboliques de la rareté. L’énigme se résout d’abord en prenant en compte les divisions qui traversent le corps médical selon les générations, les spécialités ou les modes d’exercice. Par ailleurs, la démographie médicale étant un enjeu professionnel autant qu’une « affaire d’État » (p. 27), une analyse en termes d’« écologies liées » (p. 28) permet de comprendre les aléas de l’ouverture et de la clôture, tout en prenant la mesure du pouvoir médical. Pris dans des enjeux le plus souvent périphériques à la question démographique, les représentants des autorités publiques ne sont pas les réceptacles passifs des revendications des groupes d’intérêts. L’histoire de la démographie médicale est plutôt celle d’arbitrages et de compromis de court terme.

2En restituant minutieusement les arguments, les stratégies et les coalitions d’acteurs, l’auteur dresse quatre configurations successives du problème de la démographie médicale.

3Le « référentiel de l’expansion » règne d’abord sur les années 1960 (chapitre 1). C’est le temps de l’investissement dans les équipements et le personnel hospitaliers et du conventionnement des médecins libéraux avec l’assurance maladie, par lequel les médecins s’engagent à respecter des tarifs, en contrepartie de la garantie d’une clientèle solvable. Pour une majorité de médecins, la défense de l’exercice libéral passe alors par la force du nombre et la reconnaissance de l’opinion.

4Les critiques relatives aux conditions de formation d’étudiants de plus en plus nombreux (environ 6000 étudiants accèdent alors chaque année en deuxième année) ouvrent un second moment, qui va conduire à « l’invention des quotas » (chapitres 2 à 4). La revendication d’une limitation du nombre d’étudiants est portée dans les suites de mai 1968 par des médecins hospitalo-universitaires soucieux de rétablir l’ordre dans les facultés et de restaurer le prestige de la profession par une sélection sévère à l’entrée. Si le principe du numerus clausus est acté en 1971, sa mise en œuvre est progressive et timide. En effet, les autorités publiques cherchent à éviter les blâmes (ne pas investir suffisamment dans l’hôpital public ou limiter l’accès aux études supérieures) et les médecins hospitaliers souhaitent disposer d’une main-d’œuvre nombreuse et peu coûteuse pour faire tourner leurs services. La réforme des études médicales de 1982 entérine un compromis, en préservant un internat sélectif ouvrant la voie aux spécialités, associé à un numerus clausus stable.

5Le troisième moment débouche sur la réduction drastique du numerus clausus, fixé à 3500 étudiants de 1993 à 1998 (chapitre 5). La sauvegarde de la médecine libérale passe désormais par une limitation de la « pléthore », source de paupérisation et d’un sentiment collectif de déclassement. Alors que les divisions syndicales favorisent la surenchère libérale, les partisans de la clôture trouvent des alliés chez les représentants de l’assurance maladie, en quête de nouvelles voies de maîtrise des dépenses. La mobilisation des praticiens hospitaliers conduit cependant à épargner l’accès aux spécialités, faisant porter l’essentiel de la baisse des effectifs sur les médecins généralistes.

6La dernière configuration est celle du « retournement du problème de la démographie médicale » (chapitres 6 et 7), lorsque se font sentir, à partir de la fin des années 1990, les effets de la réduction du nombre d’étudiants à la fois sur le fonctionnement des services hospitaliers et sur l’accès aux soins dans certaines zones géographiques et pour certaines spécialités. Le consensus autour de l’objectif d’un desserrement du numerus clausus masque la persistance d’intérêts divergents au sein de la profession médicale. Alors que les médecins généralistes y voient une opportunité pour accroître leur place dans l’offre de soins, les hospitaliers cherchent à renforcer leurs équipes et à former des spécialistes. Les arbitrages tournent en faveur des seconds, qui obtiennent une augmentation du nombre de postes d’internes de spécialités, tandis que les jeunes médecins généralistes sont la cible des politiques d’incitations financières à l’installation en zones de faible densité médicale. Le relèvement du numerus clausus vient en partie résoudre un problème démographique moins présent dans le débat public, celui du recours aux médecins étrangers à diplôme extracommunautaire, venus se former en nombre dans les hôpitaux français en manque de bras. Ces médecins sont depuis des décennies relégués dans des voies de formation et d’emploi spécifiques et leur durée de séjour en France est limitée par l’interdiction qui leur est faite de s’installer en libéral et de passer les concours hospitaliers. L’augmentation du numerus clausus permet de régulariser la situation de certains d’entre eux, finalement autorisés à exercer la médecine en France au milieu des années 2000.

7Cette histoire du numerus clausus permet de comprendre la persistance de certains traits du corps médical français, comme la forte proportion de médecins spécialistes ou l’attachement à l’exercice libéral de la médecine. Il montre également que le pouvoir d’influence des médecins est à la fois dépendant des fenêtres d’opportunités politiques et socialement différencié, les hospitalo-universitaires disposant auprès des autorités publiques d’une écoute plus favorable que d’autres segments de la profession. Cet ouvrage de référence pourra être prolongé par des éclairages internationaux et par l’analyse des expérimentations de délégations de tâches entre médecins et professions paramédicales, qui sont une autre façon de faire face à la pénurie sans toucher à l’exercice libéral, en réajustant les frontières internes du « système » des professions de santé.

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References

Electronic reference

Magali Robelet, « Marc-Olivier Déplaude, La hantise du nombre. Une histoire du numerus clausus de médecine », Sociologie du travail [Online], Vol. 59 - n° 1 | Janvier-Mars 2017, Online since 01 February 2017, connection on 12 December 2017. URL : http://journals.openedition.org/sdt/435

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About the author

Magali Robelet

Centre Max Weber, UMR 5283 CNRS, Université Lumière Lyon 2, École Normale Supérieure de Lyon et Université Jean Monnet Saint-Etienne
Institut des sciences de l’homme, 14 avenue Berthelot, 69363 Lyon cedex 07, France
magali.robelet[at]univ-lyon2.fr

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