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La médecine face aux pouvoirs : L’exemple de l’Algérie

Mohamed Mebtoul

Texte intégral

1La société algérienne connaît une construction par le haut de la profession médicale. Elle présente, de ce fait, ce qui va à l’encontre de ce qui est au fondement de cette profession, à savoir l'autonomie acquise par rapport aux autres pouvoirs (Freidson, 1984). Ce mode de construction professionnelle a sans doute permis à une minorité de médecins de s’insérer dans les rouages décisionnels et d'engager de façon centralisée des programmes de santé ambitieux, avec pour objectif explicite de modifier les habitudes sanitaires des usagers, sans faire cas de leurs représentations sociales. Or, ce système de soins, qui n'a pu se constituer que grâce à la rente pétrolière, a montré toutes ses limites. En intégrant les acteurs de la santé dans un moule unique, il a contribué à faire de la médecine un instrument efficace dans le maintien et le renforcement d'un Etat autoritaire. Les résultats sont connus : on se trouve en présence d'un simulacre de médecine « moderne », révélant une pratique médicale bricolée et exercée par des professionnels de santé, totalement désenchantés et frustrés, au statut et au prestige fortement dévalorisés, qui se limitent à revendiquer plus de moyens techniques et thérapeutiques. (Mebtoul, 1994). Du médecin militant, on passe aujourd'hui au médecin-technicien qui tente de focaliser toute son attention sur la dimension scientifique et technique qui, seule selon lui, peut encore donner sens à l'activité médical.

Une dynamique sanitaire verticale

2Le volontarisme socialiste et l'appropriation d'une rente pétrolière importante durant la décennie 1970 permettent au pouvoir politique de diffuser, au sein du tissu social, de façon uniforme et parfois aveugle, les principes et les règles de la médecine « moderne ». Cette orientation vise à accroître le dispositif d'offre de soins (hôpitaux, polycliniques, centres de santé et salles de soins)1, afin de proposer une médecine, gratuite, pour tous. La médecine devient ainsi un des instruments essentiels, utilisé par l'Etat, pour amener la population à adhérer aux orientations modernistes imposés de façon autoritaire et unilatérale, empêchant toute opposition à la conception et à la mise en oeuvre de ses programmes sanitaires (mortalité infantile, tuberculose, etc.). L'important, pour les responsables de la santé est de rendre visible l’effort de construction des hôpitaux, d’insister sur le nombre des médecins formés2, comme de privilégier la démarche quantitative qui consiste à enregistrer de manière administrative le nombre d'usagers de chaque structure de soins et de malades hospitalisés. Les chiffres transmis au niveau central deviennent des éléments incontestés qui peuvent justifier abus et gaspillages3. Face à cette centralisation excessive du système de soins, la relative autonomie dont bénéficie la plupart des praticiens ne les amène pas à s'interroger, au quotidien, sur le sens de leur activité. Celle-ci est déjà tracée dans les directives et les circulaires du pouvoir. Autrement dit, les médecins, comme tous les autres personnels de santé deviennent, par la force des choses, des agents fonctionnaires centrés sur les différentes pratiques d’un pouvoir qui apparaît comme l'acteur central des changements sanitaires dans la société. Le politique imprime ainsi, fortement, l'activité des professionnels de la santé. Ceux qui exercent, en particulier dans le secteur public par opposition avec ceux du privé, « non légitimés » aux yeux du pouvoir, doivent participer à l'éducation des « masses », donnant au « peuple » des directives dans le domaine de la santé et de la maladie. La figure emblématique du médecin reste ce « militant » fortement imprégné de l'importance d’actes, faits au quotidien, et dont l'objectif est de participer à la transformation volontariste de la société par la lutte contre les maladies.

3L'ouverture à tous de l'université est à l'origine d’une « massification » (Chiffoleau, 1998) de la profession médicale. Elle donne une autre configuration à l'espace médical qui se banalise et se caractérise, dès 1974, par la « gratuité » des soins dans un secteur public et hospitalier hégémonique malgré les discours de prévention et de soins de santé primaire4. Toute autre pratique sanitaire, qui n'a pas l'aval d'un Etat seul habilité à produire les différents statuts et les qualifications des professions de santé5, n’est en rien reconnue. Cette construction de la profession médicale par le haut peut être encore illustrée par l'absence de tout syndicat autonome des médecins jusqu'en 1988. La seule organisation syndicale qui soit reconnue par l'Etat (l’Union médicale algérienne) est sous la tutelle du parti unique (FLN). Elle n'a, ainsi, aucune possibilité de se constituer comme interlocuteur autonome pouvant exprimer explicitement les problèmes rencontrés par les médecins. Ce mode de régulation administrative va marquer profondément le type de rapports qui se noue entre l'Etat, les professionnels de la santé et la population. Mais, cette logique centralisée et uniforme au service d'un objectif d'accroissement de l'offre de soins va montrer toute sa fragilité. Elle révèle que la médicalisation est moins une question de dénombrement qu'un processus social ancré dans la société (Aïach, Delanoë, 1998).

4Durant la décennie 1980, en raison de la baisse de la rente pétrolière et de l'endettement de l'Algérie, contrainte de se plier au réajustement structurel (à partir de 1994), on assiste à l'effondrement de ce système de soins qui se trouve dans l'incapacité de se maintenir à l'identique. L'excès de régulation centralisée étouffe les logiques des professionnels de la santé, comme des usagers, et provoque l'éclatement d’un système qui va être l'objet des critiques explicites de la majorité des médecins6.

5Ils ne se reconnaissent plus dans ce nouvel espace médical qui se caractérise par la pénurie des moyens techniques et thérapeutiques. Un décalage important s’instaure entre leurs attentes et une réalité socio-sanitaire qui révèle, au quotidien, la rupture entre la médecine apprise et rêvée dans l'enceinte hospitalière et le bricolage qui marque profondément leur pratique médicale (Mebtoul, 1998). Alors que ces jeunes médecins, après six années d'études, attendaient prestige et reconnaissance de leur statut, ils se retrouvent, en réalité, isolés, sans moyens de travail, sans aucun rapport avec la hiérarchie administrative, et enfin frustrés de ne pas pouvoir construire une relation thérapeutique selon la stricte logique médicale. Ils constatent que la majorité des usagers ne « comprennent pas » ou ne « suivent » pas leurs « instructions » et leurs prescriptions.

Les transformations opérées dans le champ médical

La reconnaissance de la pratique privée

6C’est durant cette décennie de 1980 que le champ médical va connaître des inversions de forte ampleur : reconnaissance explicite d’une pratique privée, discréditée antérieurement et émergence de cliniques privées (en chirurgie et gynécologie). Une minorité de spécialistes peut ainsi intégrer les deux secteurs, public et privé, se mettant ainsi en mesure d’accroître leurs revenus7. Aujourd'hui, une majorité de praticiens souhaite, face à ce simulacre de médecine « moderne » que leur offre l'Etat dans le secteur public, s'orienter vers le secteur privé. Les médecins qui exercent dans les structures dites « périphériques » (centres de santé, polycliniques, salles de soins), n'ayant pas la possibilité d'exercer en pratique privée, se retrouvent isolés, exerçant leur pratique de façon routinière et banale, avec un statut de plus en plus dévalorisé lié à des conditions sociales et matérielles très modestes. Ici aussi, le rôle du médecin de santé publique n'est plus le même. Du « militant » des années 1970, il redevient aujourd'hui un petit « technicien » qui se limite à des actes médicaux, à ses yeux, sans consistance. Sa pratique, qui se trouve déclassée et dévalorisée, témoigne de sa marginalisation dans le champ médical.

7Quels que soient les étiquetages multiples que l'on a pu porter sur l'exercice de la pratique de clientèle (recherche de l'argent, soumission aux systèmes de références des malades, octroi fictif d’un titre de spécialiste, etc.), les usagers préférent recourir au secteur privé8. Celui-ci semble nouer une relation personnalisée et confiante avec le malade, qui refuse de se soumettre à une attente trop longue, au regard et à l'indifférence du médecin du secteur public, où la gratuité est souvent identifiée à une mauvaise qualité des soins9.

 « Nous, ce qui nous conduit chez le privé, c'est la "misère du jeton", du retard du médecin. Il arrive à 10 heures, passe quelques malades et s'en va. Chez le privé, c'est payant, mais il n 'y a pas trop de monde. Le médecin est toujours là. Si vous avez une maladie grave, il est toujours à votre disposition. Par contre, le "gratuit", vous ne lui importez pas. Vous allez chez lui et vous revenez plus malade encore .»(Ouvrier).

 « Les soins sans payer, c'est bien, mais à condition qu'ils soient de bonne qualité. Si cela se trouvait, vous pensez que les gens iraient chez le médecin de l'argent. Chez le "gratuit", ils ne peuvent pas faire du bon travail car il y a trop de monde. On ne peut pas vous consacrer beaucoup de temps, vous questionner longuement sur votre maladie. Ils ne peuvent faire que du dépannage. Chez le privé, vous vous soignez et vous payez. Vous payez, mais vous vous faites soigner sérieusement. Chez le "gratuit", vous ne payez pas, mais vous vous démenez. On dépense sans résultats .»(Femme au foyer).

8Si les médecins privés n'ont pas hésité à investir les différents quartiers et les zones rurales les plus reculées, aujourd'hui, la pratique de clientèle, notamment la médecine générale connaît de sérieuses limites à son extension  : beaucoup de praticiens récemment installés connaissent un chômage déguisé face à une saturation de la demande. Celle-ci est liée, d’une part à une hausse importante du chômage dû à la compression des effectifs dans les entreprises publiques contraintes de se plier aux mesures de réajustement structurel, et d’autre part à la régression du pouvoir d'achat des couches moyennes (Bouyacoub, 1997). A cela, il faut ajouter la difficulté qu’ont certains médecins généralistes à s'inscrire dans un réseau relationnel qui est la condition essentielle pour se constituer une clientèle. Interviennent, aussi, d’autres facteurs de nature concurrentielle tels que la valorisation du statut de spécialiste ou encore la démultiplication des pharmacies privées dans les différents espaces urbains et ruraux, encourageant l'automédication parmi la population.

Les ruptures entre les différents segments professionnels

9L'ouverture de l’espace médical a aussi accentué les ruptures sociales entre les segments professionnels (Strauss, 1992), aboutissant à bloquer toute perspective pour les jeunes médecins non détenteurs d'un capital social et économique suffisant et à les confronter au chômage. N’ayant pas les ressources financières suffisantes10 pour exercer en pratique privée, ou ne pouvant être recrutés dans les structures de santé publique, ils sont, bien souvent, contraints de se reconvertir dans des secteurs étrangers à la médecine11, ou encore d'accepter des emplois précaires en échange d'une aide financière octroyée par les pouvoirs locaux et représentant la moitié du SMIG (2.000 DA par mois). L' éclatement du corps médical concerne aussi les hospitalo-universitaires qui élaborent séparément, face à l'Etat, des stratégies spécifiques à travers leurs syndicats statutaires. On est ainsi en présence du syndicat des maîtres-assistants, de celui des docents ou encore de celui des professeurs de médecine. Se présentant en rangs dispersés, leur capacité de négociation face aux différents décideurs est ainsi amoindrie et fragilisée, ce qui favorise le repli de ces médecins spécialistes sur leurs propres territoires professionnels. De même, face à la pénurie, ils sont amenés individuellement à en rejeter explicitement la responsabilité sur les décideurs, les accusant de ne pas assurer leur rôle de pourvoyeur des moyens techniques et matériels nécessaires. Nos enquêtes auprès des médecins montrent bien cette opposition larvée entre le monde des « eux » : « les responsables », le « système », « l'Etat », « la direction de l'hôpital », « le ministère de la Santé », etc., et le monde des « nous », c'est-à-dire les médecins spécialistes qui contestent de façon explicite la « compétence » et la façon dont le pouvoir a géré les structures de santé.

 « C'est lié à l'incompétence ! L'incompétence politique et peut-être le manque de volonté. Il y a des gens qui en ont profité. J'allais vous dire bêtement la crise économique. Mais il n' y a pas que cela. C'est l'incompétence des gens qui sont chargés d'assurer aux médecins tout ce qu'il faut pour travailler .»(Spécialiste en pédiatrie).

Les enjeux socio-politiques

10Les véritables enjeux pour la construction sociale de la médecine « moderne » ne peuvent être identifiés à partir d'une seule logique d'offres de soins, ou encore d’une référence au « paradigme scientifique et technique » (Aïach, Fassin, Saliba, 1994), effaçant la dimension socio-politique qui structure les rapports entre les diffférents acteurs de la santé et qui constitue la véritable explication de la déliquescence du système de soins. Il faut bien se rendre compte que le désenchantement des médecins – au delà des moyens techniques et thérapeutiques qui font effectivement défaut – est d'abord lié à l'absence de reconnaissance de leur compétence par un pouvoir administratif et politique qui reste l'acteur essentiel des principales orientations et décisions qui sont prises dans le champ de la santé.

11Les conseils régionaux reproduisent une logique de distancia­tion avec les médecins de base dont la plupart ne sont même pas informés de l'existence de cette institution et de ses activités. Ces dernières se limitent souvent à des réunions restreintes entre responsables locaux préoccupés surtout de n’avoir des comptes à rendre qu’aux seuls décideurs qui ont été à l'origine de leur cooptation dans ces différentes structures régionales. Celles-ci se transforment en espaces administratifs. L'activité se limite à la diffusion de circulaires, de notes de services, d'informations diverses émanant de ce qui est nommé de façon très significative la « tutelle » (ministère de la Santé), instance ambiguë et superficielle face à des groupes de pression très hétérogènes qui travaillent en arrière-plan et de façon secrète pour se maintenir dans les cercles du pouvoir. En effet, la principale caractéristique de ce type de pouvoir est de fonctionner dans l'opacité la plus totale, utilisant de façon implicite et subtile tous les moyens pour affaiblir ou, au contraire, intégrer les acteurs de la santé qui tentent de s'autonomiser par rapport à une logique de falsification de la réalité quotidienne.

12Ceci aboutit à « une parodie collective » (Hours, 1992) où la visibilité qu'il faut construire, pour accroître son image et son pouvoir, est privilégiée au détriment d’un travail en profondeur en vue d’un changement des structures de soins afin de rendre leur fonctionnement plus efficace. Les visites officielles des ministres dans les hôpitaux en sont un exemple significatif. On assiste, ici, à une véritable mise en scène qui consiste à donner l'image, devant les caméras de la télévision, d'un espace caractérisé par la propreté, l’hygiène et une activité soignante irréprochable. Il s'agit de produire de façon autoritaire et tronquée une « paix sociale », et de ne centrer le débat sur la santé qu’autour des dysfonctionnements techniques et sociaux les plus visibles :

 « (...) grandes disparités régionales en matière de ressources humaines et matérielles ; inadaptation des statuts des établissements de santé, génératrices de lourdeurs dans la gestion et le fonctionnement ; incapacité des structures de santé à suivre l'évolution de la demande en soins, le taux élevé des pannes d'équipements et la fréquence des pénuries aussi bien le médicament que le consommable, le départ des praticiens spécialistes de haut niveau vers le secteur privé12 ».

13Au-delà de la pénurie des moyens, de l'absence de toute flexibilité et de souplesse dans la gestion des hôpitaux, l'enjeu qui donne sens à ces problèmes est à situer dans « l'espace politique de santé » (Fassin, 1996), catégorie essentielle qui permet de mettre en avant les rapports de pouvoirs qui vont se construire ou se transformer, permettant l'appropriation de véritables territoires, la recherche de reconnaissance sociale et l'accès, par la médiation de la santé et de la maladie, à la constitution de réseaux d'intérêts, symboliques et matériels, qui tentent toujours d'être cachés derrière les discours sur la prévention ou sur l'accès égalitaire aux soins13.

14Cette dimension socio-politique explique en grande partie le divorce, par distanciation sociale, qui s’opère entre les médecins, les gestionnaires ou les membres d'organisations syndicales, acteurs, qui se sont engouffrés dans une logique d'intégration et de soumission à un système rejeté et explicitement critiqué par une majorité des praticiens de la santé, frustrés et désenchantés, qui se limitent alors à exercer, de façon routinière, l'activité de médecin généraliste. Leur statut et le prestige afférent au titre de « docteur » connaissent un déclassement vertigineux qu’illustrent des conditions de travail, sociales et matérielles, médiocres. Face à cette situation de non-reconnaissance de leur compétence par les différents pouvoirs, les médecins sont souvent conduits à nouer une relation thérapeutique superficielle avec les usagers pour qui seul l'acte technique peut donner un sens positif à l'activité médicale. Ce sont, donc, des médecins « insatisfaits » qui reportent leurs frustrations sur les patients attendant, paradoxalement, de ces derniers, une « compréhension » de leurs problèmes et une prise en compte de leur statut. Pour la majorité d'entre eux, seule l'approche autoritaire ou paternaliste aboutira à faire « plier » les usagers à la logique strictement médicale, plus gratifiante et sécurisante. Ils se détournent ainsi d’une tentative modeste, mais aussi plus risquée, de construire un espace d'échange avec les malades, pour les amener à se détacher d’un système de référence centré sur la seule dimension technique de la maladie. Ils opéreraient, par là, un véritable travail d'écoute et de prise en considération de la parole des usagers.

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Bibliographie

Aïach P. Delanoë D., (dirs). L'ère de la médicalisation, Ecce homo sanitas. Paris, Anthropos-Economica, 1998.

Aïach P., Fassin D., Saliba J. « Crise, pouvoir et légitimité » in Les métiers de la santé, enjeux de pouvoir et quête de légitimité. Paris, Anthropos-Economica, 1994.

Bouyacoub A. « La difficile adaptation de l'entreprise aux mécanismes du marché », Les cahiers du Cread, 39, 1997.

Chiffoleau S. Médecines et médecins en Egypte. Construction d'une identité professionnelle et projet médical. Paris, Harmattan-Maison de l'Orient méditerranéen, 1997.

Fassin D. L'espace politique de la santé, Essai de généalogie. Paris, PUF, 1996.

Freidson E. La profession médicale. Paris, Payot, 1984.

Hours B. « La santé publique entre soins de santé primaires et management ». Cahiers des sciences humaines, 28, 1992.

Massé R. Culture et santé publique. Gaëtan Morin, 1995.

Mebtoul M. « La santé au quotidien : le dispensaire du quartier d'el-Hamri (Oran) », Sciences sociales et santé, 2, 1993.

Mebtoul M. Une anthropologie de la proximité, les professionnels de la santé en Algérie. Paris, Harmattan, 1994.

Mebtoul M., Cook J., Grangaud J.-P., Tursz A. « Les jugements des médecins algériens sur l'activité de soins  : une identité professionnelle fragile », Sciences sociales et santé, 2, 1998.

Strauss A. La trame de la négociation. Sociologie qualitative et interactionnisme. Baszanger I (éd.). Paris, Harmattan, 1992.

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Notes

1 Dans ses différents rapports d'activité, le ministère de la Santé ne cesse de mettre l'accent sur le nombre important de structures sanitaires de base. « Fin 1995, les espaces sanitaires étaient les suivants : 455 polycliniques assurant quelques consultations spécialisées et générales (1 polyclinique pour 66.000 habitants) ; 1.143 centres de santé (1 pour 26.000 habitants) ; 4.284 salles de soins (1 pour 7.038 habitants) et enfin cette évolution vertigineuse des agences pharmaceutiques privées (1 pour 6.584 habitants). » Ministère de la Santé, Statistiques sanitaires, 1996.
2 La démographie médicale va connaître aussi une progression importante  : 342 médecins algériens à l'indépendance (1962) ; 26.305 en 1992, soit 1 médecin pour 1.068 habitants et enfin 27.649 en 1996, soit un médecin pour 1.308 habitants. Ibid.
3 La rente pétrolière a amplement favorisé, durant la décennie 1970, une logique de consommation et d'appropriation anarchique de produits divers, notamment les médicaments disponibles gratuitement dans les espaces sanitaires.
4 La récurrence du discours politique sur la prévention est en totale rupture avec sa dotation budgétaire qui ne représente qu' 1% des dépenses totales des crédits alloués au secteur de la santé pour l'année 1995. Ministère de la Santé, Statistiques sanitaires, 1996.
5 La production centralisée des statuts et qualifications des professionnels de la santé a été à l'origine de la disparition de la fonction d'infirmier, socialement ancrée dans la société et dans l'espace sanitaire, en vue d'un fractionnement et d'une technicisation des agents paramédicaux désormais dénommés agents techniques de la santé, techniciens de la santé et techniciens supérieurs de la santé.
6 Les critiques des médecins portent sur les mauvaises conditions de travail, la pénurie des moyens, l'insuffisance des salaires en comparaison aux honoraires perçus par leurs confrères du secteur privé. Elles expliquent, en partie, cette fuite des spécialistes vers le secteur privé.
7 Le ministre de la Santé présentant, devant les députés, la nouvelle loi sur l'exercice complémentaire accordé aux spécialistes de l'hôpital qui pourront légalement travailler en pratique de clientèle, les informe que les honoraires moyens dans le secteur privé s'élève à 270.000 DA alors que le salaire moyen d'un médecin généraliste est de 17.000 DA, celui d'un professeur de 40.000 DA, soit respectivement 15 fois le revenu du généraliste et 7 fois plus que celui de l'hospitalo-universitaire. El-Watan, 27 juin 1998.
8 Les résultats de l'enquête réalisée par l'Office national des statistiques révèlent que 53,2% des malades ont recours au secteur privé, 19,2% se rendent à l'hôpital, 16,8% dans les structures « périphériques », 8,1% dans les cliniques privées au cours de l'année 1995 et au niveau national. Données statistiques algériennes, 1995, n° 237, p.5.
9 Les entretiens avec les usagers semblent conforter les données statistiques officielles. Depuis janvier 1995, l'usager paie une modique somme de 50 DA pour une consultation chez le généraliste et 100 DA pour celle du spécialiste dans le secteur public.
10 L'ouverture d'un cabinet privé suppose un capital de départ estimé à environ 1.800.000 DA.
11 Il n'est pas rare, aujourd'hui, d'observer ce processus de disqualification des médecins qui exercent d'autres métiers : chauffeur de taxi, commerçant, etc.
12 Document préparatoire, « Système national de santé : éléments de réflexion », Assises nationales de la santé, Alger, 26-28 mai 1998, ministère de la Santé, p. 9.
13 On retrouve, de façon récurrente, ce discours rhétorique depuis 1962 (date de l'indépendance) dans les différents documents relatifs à la santé. « Garantir le droit constitutionnel des citoyens à leur protection de leur santé, c'est-à-dire le bénéfice des soins de santé de base et de programmes de prévention organisés par les pouvoirs publics, assurer un accès de plus en plus égalitaire aux prestations de soins, responsabiliser les agents, organiser la participation des usagers et développer la participation des autres intervenants », in Ibid, p.10. Ce sont ces objectifs que se sont assignés les responsables sanitaires depuis 1995, mais qui semblent pourtant être en total décalage avec ce que nous avons pu observer sur le terrain, révélant au contraire l'importance du « capital relationnel » pour se faire soigner rapidement et dans la dignité au sein des hôpitaux.
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Pour citer cet article

Référence électronique

Mohamed Mebtoul, « La médecine face aux pouvoirs : L’exemple de l’Algérie », Socio-anthropologie [En ligne], 5 | 1999, mis en ligne le 15 janvier 2003, consulté le 14 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/socio-anthropologie/56

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Auteur

Mohamed Mebtoul

Groupe de Recherche en Anthropologie de la Santé

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