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Textes de travail

La santé : affaire privée ? affaire publique ? De la domination dans la santé à la domination par la santé

Lise Demailly

Résumé

La santé devient une affaire de plus en plus publique, engageant l'Etat, les politiques publiques nationales et les référentiels internationaux. Mais, en même temps, elle connait un mouvement de "privatisation" en un double sens. D’une part son espace social est de plus en plus perméable à la montée des normes de performance, de productivité et de concurrence généralisée, voire de rentabilité. D’autre part, elle devient aussi une affaire de plus en plus privée en ce que ses normes investissent de plus en plus les conduites intimes. Le texte propose des hypothèses sur ces mutations, notamment celle d'un changement de centre de gravité institutionnel de notre société. L'institution santé y occuperait désormais une place prépondérante.

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Texte intégral

  • 1  Ce texte est le produit du retravail de deux communications.

1Les frontières entre privé et public semblent se brouiller en matière de santé1. Sans doute ce phénomène de porosité ou de brouillage est–il commun et concerne-t-il l’ensemble des politiques publiques, voire l’ensemble du champ sociétal. Logiques « publiques » et logiques « privées », activités « publiques » et activités « privées » s’imbriquent et se métissent de plus en plus. Les modalités de l’action publique sur les acteurs individuels combinent l’inculcation normative ou la contrainte, attachées traditionnellement à la sphère publique, et des formes de mise en concurrence ou d’intéressement que l’on tendrait à rapporter au management privé. Les interventions de l’administration publique conquièrent des territoires que l’on pouvait envisager comment de l’ordre du privé, voire de l’intime. Inversement les blogs et réseaux sociaux ont suscité une forte médiatisation des vies privées. Légitimité du marché dans le discours d’orientation de l’action publique, médiatisation de l’intime, injonction à la « transparence » dans les affaires publiques, sont ainsi quelques uns des aspects de cette porosité généralisée des deux sphères. Les processus de privatisation ou de publicisation en santé sont paradoxaux, d’autant plus que les objets qu’ils peuvent concerner sont multiples : états de santé, parcours de soins, expérience de la maladie, médicamentation, budgets. D’un côté la société intervient de plus en plus dans le détail des comportements quotidiens (concernant l’alimentation, l'exercice physique, le sommeil, l’usage des médicaments et des drogues), d’un autre, l‘individu devrait être responsable de sa santé. D’un côté, les pratiques médicales sont de plus en plus encadrées administrativement et consulter un médecin ou un psychothérapeute n’est plus une affaire privée. De l’autre, on voit s’opérer la désocialisation de toute une série de dépenses de santé qui cessent d'être prises en charge par la Sécurité Sociale et l’encouragement à l’assurance privée des risques personnels.

  • 2  Juli Zeh, dans Corpus delicti (Actes Sud, 2010), décrit un univers totalitaire ou chacun doit fair (...)

2 La question de cette porosité privé/public en matière de santé a plusieurs dimensions. La première est celle d’une certaine marchandisation-privatisation des soins et du système assurantiel, je la laisserai de côté au niveau de l'exploration empirique, car elle demanderait un article spécifique, et je n’ai pas mené de recherches personnelles dans ce domaine. Je concentrerai l’analyse sur la dimension culturelle et politique de la santé. Au regard de celle-ci, la littérature sociologique a déjà bien documenté la progressive construction de la « santé publique ». La formalisation et la dilatation de ce domaine d'action publique affecteraient la sphère de l’intime. Ce rêve ou ce cauchemar ont déjà été annoncés par le concept de « biopolitique » de Foucault et décrits par les romanciers de science-fiction 2. Plusieurs auteurs en désignent un corollaire : le caractère important, quasi sacré (Sfez 1995) de la santé dans les sociétés contemporaines et son rôle institutionnel devenu central (Fassin Memmi, Fassin Demailly in Aballéa 2012). C’est cette double thèse que le présent article souhaite mettre au travail.

3Je voudrais ici le faire en trois moments :

4- réfléchir à la manière pertinente d’aborder la question du rapport sphère privée /sphère publique en matière de santé ;

5- décrire, à partir de travaux sociologiques contemporains, différentes facettes à l’appui de la thèse d’une dilatation de l’espace d’action de la santé publique ;

6- l’interpréter en termes de changement institutionnel, celui-ci étant compris comme changement du centre de gravité des institutions qui régulent les conduites individuelles. Ce qui implique pour l’institution santé plusieurs déplacements de frontière.

I- Modes d’approche : Saisir des dynamiques

I,1- Deux dimensions à saisir de manière dynamique et relative

7Deux principes épistémologiques et méthodologiques paraissent nécessaires pour traiter du brouillage de la frontière privé /public en matière de santé :

8- L'envisager en dynamique. Ce que nous pouvons observer dans les pratiques sociales, ce sont des mouvements de publicisation ou de privatisation (ou de dépublicisation) des questions de santé. Ces mouvements sont réversibles et ne peuvent se réduire à une évolution caricaturale et inéluctable qui aboutirait, par exemple, soit à la privatisation-marchandisation de la santé, soit à l'extension du domaine de la santé publique, ce que je voudrais volontiers nommer une « dilatation » de la santé publique.

9- Tenir compte du fait que les catégories du public et du privé ne se définissent pas en soi, mais dans une articulation mouvante au sein de laquelle elles sont redéfinies par l’action des acteurs, leurs représentations, leurs stratégies. Elles ne permettent pas non plus le plus souvent de classer unilatéralement et définitivement des objets empiriques, lesquels sont souvent biface.

10Les rapports entre sphère publique (l’État, les institutions et l’action publique, le débat public) et sphère privée en matière de santé nous permettent d’avancer sur la définition de cette dernière, qui n’est pas sans poser quelques problèmes conceptuels. Les définitions du privé en matière de santé, manipulées par les acteurs sociaux dans la vie ordinaire, et également par les sociologues, économistes, juristes, ne sont en effet pas stables ni univoques. Leurs usages peuvent me semble-t-il être classée en trois registres :

11- soit « le privé » caractérise les activités de soins sous régime marchand concurrentiel ou « libéral », ainsi que l’assurance volontaire (dimension que, comme annoncé en introduction, je laisserai de côté sur le plan empirique), il s'oppose au « socialisé » (par exemple quand les acteurs politiques dénoncent une « privatisation » du système public de santé).

12- Soit le « privé » caractérise les pratiques dont la norme est autonome, l’auto normativité pouvant inclure des identités collectives, des dimensions culturelles et ne s'opposant donc pas au « social ». La norme autonome s’oppose alors aux normes « extérieures », de santé publique par exemple. Dire « c'est une affaire privée! » est un rejet de cette norme.

13- Soit le « privé » est le confidentiel (et, éventuellement, radicalement singulier), qui n'a pas à être saisi par l'administration publique ou le débat public.

14Ce n’est bien sûr pas contradictoire. Les trois dimensions peuvent coexister, mais elles ne sont pas nécessairement co-présentes. De plus chacune d’entre elles ne suffit pas à définir spécifiquement le privé : un secret peut être d’État, et une autonomie être celle d’un acteur public. D’où une difficulté à appréhender le « privé ».

15En fait, il faut concevoir le « privé » de manière à la fois relationnelle et historique. Si l’on laisse provisoirement de côté la dimension marchande, les deux dimensions qui caractérisent politiquement le « privé », le droit à l’autonomie et le droit au secret, semblent la base normative du « droit à la vie privée ». Mais la « vie privée » est toujours relative à un point de vue : les parents représentent une sphère publique pour un enfant qui peut avoir par rapport à ceux-ci une « vie privée », mais la vie familiale est le lieu classique de la sphère privée par rapport à la vie professionnelle. Cette dernière peut présenter des aspects d’autonomie privée (c‘est ainsi que les psychanalystes définissent le statut de leur pratique) et ressentir les interventions de l’État comme une ingérence extérieure illégitime.

  • 3  Sur l’histoire du libéralisme et de ses différents courants, cf. le début de l’ouvrage de Dardot L (...)

16Le droit à la vie privée s’est inscrit dans la continuité d’une telle revendication de droits individuels, dans une société où la distinction entre l’individu et communauté peut avoir un sens. Il nait au 18e siècle en filigrane dans les travaux des théoriciens classiques des droits de l’homme et des libertés individuelles (Rousseau, Mill, Locke3) qui opposent l’individu soit à l’État, soit à une opinion publique tyrannique et intolérante à la différence. La notion de vie privée n’a jamais été stable. Qu’on songe à des expositions des fonctions intimes du corps très sujettes à variations historiques ou au débat sur la laïcité : que veut dire concrètement que la religion est une « affaire privée » ? La définition n’a non plus jamais été universelle (cf., aujourd’hui, le statut différent de la vie privée et de son interférence avec les affaires d’État dans la vie politique américaine ou française).

17La mise en jeu de ces catégories dans les analyses implique, donc, non seulement de les traiter de manière relationnelle et historique, mais de pratiquer des allées et venues entre des approches de type micro, méso et macrosociologiques.

I,2- Ne pas surestimer la nouveauté.

18Si les acteurs sociaux renvoient dans les entretiens sociologiques des discours sur l’augmentation des normes ayant trait à une pratique auparavant privée du corps ou du mental (ou, à l'inverse, une plainte quant à une privatisation des services de santé), il paraît important de ne pas surestimer la nouveauté des phénomènes dénoncés.

19 On pourrait faire observer que les soins de santé se sont depuis longtemps déployés dans un marché. À côté de l’hôpital public, ou de la médecine conventionnée, de très nombreux offreurs de biens de santé relèvent de l’industrie privée (les fabricants de médicaments et de machines), du petit ou du grand commerce, ou d’autres champs sociaux que la médecine (par exemple le champ religieux (cf. Garnoussi 2007).

20On pourrait développer plusieurs arguments pour relativiser la thèse d’une « dilatation » de la santé publique et d’une multiplication des intrusions de l’État dans ce qui serait une « affaire privée ». Cette relativisation pourrait se faire en évoquant la force et l’ancienneté des intrusions institutionnelles dans l’usage « privé » du corps. Deux exemples en sont significatifs : celui de l’” hygiène publique » et celui du traitement de la folie, que je vais un peu développer.

L’hygiène publique

21Pour ce qui concerne la France, l'hygiène publique nait au XIIIe siècle, avec l'introduction des latrines dans les maisons, l’interdiction de jeter les excréments par la fenêtre, l'incitation à jeter les ordures dans des tombereaux, l'obligation des riverains à balayer la rue et en retirer les déchets (vers 1767). Jusqu’à la première moitié du XIXe siècle, un but essentiel de l'hygiène publique ou de la salubrité publique est de vaincre les maladies contagieuses : peste, choléra, tuberculose. En 1831, la Commission des logements insalubres à Paris, en avril 1850, la 1e loi de lutte contre l’habitat insalubre, lient hygiène publique, question sociale, logement et urbanisme. À partir de la 2e moitié du XIXe siècle, l'hygiénisme est au fondement idéologique de plusieurs politiques publiques tant en matière d’habitat que d'aménagement urbain. La Loi de Santé publique de 1902 est centrée sur le logement. On voit donc avec l'hygiène publique une configuration ancienne par laquelle déjà la proto-santé publique avait investi la vie quotidienne dans la société civile. (Murard Zylberman 1976 et 1996, Galmiche 1999).

La santé mentale, une affaire qui ne fut presque jamais privée.

22La santé mentale, auparavant désignée comme « psychiatrie » est un deuxième exemple de l'intérêt ancien de l'État pour la santé.

23Le lien de la psychiatrie et de l’ordre public a été constant, passant d’une tradition de lien avec l’ordre religieux au lien avec l'État. Autant dire que la santé mentale, historiquement, fut rarement une affaire privée. Si nous avons l’impression d’une mutation récente en ce domaine, c’est qu’effectivement, de l’après-guerre jusqu’à ces dernières années, une certaine (et toute relative) hégémonie de la psychanalyse dans le champ psy (Castel 2009) avait fait de l’état de santé mentale de tout un chacun une affaire privée, secrète, confidentielle, intime.

24L’idéal du colloque totalement singulier que porte la psychanalyse apparaît finalement comme une exception datée, une parenthèse, le moment historique où la santé psychique est une « affaire privée », au cœur d’une histoire où le secret n’a jamais été valorisé : publicité de l"étrangeté d’âme » (Demailly 2011) par les appareils religieux ou policiers dans les siècles passés (même si des pratiques de secret existaient du côté de la confession et de la direction de conscience). Puis, aujourd’hui : valorisation de la transparence, de l’Evidence Based Medecine, de la description précise et chiffrable de l’activité professionnelle. La légalisation du secret médical est d’ailleurs historiquement récente, la notion apparaît en seulement en 1810 dans le Code pénal, elle est explicitée en 1992, avec un grand nombre de dérogations obligatoires ou facultatives. (Villey 1986, Experts 2013)

25Dans ce contexte général, la psychanalyse apparait comme « archaïque », car les psychanalystes défendent farouchement le secret de leur pratique comme étant condition même de possibilité de celle-ci. La parole en séance d’analyse doit en effet pouvoir se déployer selon des modalités très différentes de la parole en interaction sociale ordinaire (absence de censure, association libre, prise dans le transfert) et cela implique comme condition une absolue confidentialité des propos tenus. La psychanalyse se veut radicalement une affaire « privée ». La critique que le nouveau management public de la santé porte sur la psychanalyse concerne effectivement les diverses conséquences du secret de la pratique : absence de référentiel de compétence, absence d’accessibilité pour une l’évaluation chiffrée, impossibilité de formaliser ou standardiser, absence de référence à l’Evidence based medecine, impossibilité d’enregistrement de la pratique (alors qu’une séance de coach peut être filmée et montrée à la télévision) et faiblesse de la traçabilité.

26La forte connexion de la psychiatrie avec l’ordre public et politique a pris parfois dans certains États une forme évidente et grossière : les opposants politiques sont déclarés fous et sont enfermés. Mais cette évidence cache une réalité plus large et plus discrète : dans toutes les sociétés, l’anormalité mentale, l’« étrangeté d’âme » est une déviance, traitée comme telle et la réciproque est toujours possible : toute déviance peut être interprétée dans le langage de la pathologie psychique, et ce phénomène est largement développé à l’époque contemporaine. La psychiatrie a donc des liens intimes avec le maintien de l’ordre social, c’est un appareil explicite de contrôle social. On pourrait dire que c’est la variété de médecine qui réalise le plus étroitement la connexion entre l’intime et des préoccupations publiques. Cette connexion se réalise sous des figures historiques différentes : ce peut être une liaison dans les appareils religieux comme au Moyen âge français, ce peut être une connexion à la psychologie et à la biologie comme aujourd’hui.

27 Il faut donc ne pas surestimer la nouveauté des transformations récentes, mais identifier précisément ce qui est neuf. Pour ce faire, l’histoire nous fournit une première piste. Remarquons, avec Murard et Zylberman (o.c.), que sous la IIIe République, posée au départ comme l’équivalent symbolique de l’instruction publique, la santé publique peine cependant en en égaler la légitimité et le déploiement pratique. La création d'un Ministère de la santé publique échoue dans les années 1918-1920, les autorités locales sont pusillanimes, les chercheurs scientifiques se disputent, les médecins français résistent. Murard et Zylberman parlent d’ « utopie contrariée » pour cette période historique. C'est seulement vers les années 1950 que se précisent et se déploient effectivement les conceptions de la santé publique proprement dite, à savoir l'idée de l'intégration en un système unique et cohérent de divers domaines d'action en direction de populations : la prophylaxie (l’hygiène et la salubrité publique), la prévention, le soin, l’éducation sanitaire, la réadaptation des convalescents ou des chroniques, l'économie de la santé et l'épidémiologie, méritant une politique publique spécifique. C'est ce que nous allons explorer plus précisément maintenant. Il restera à se demander ce qui a favorisé cette mutation.

II- La santé : une affaire de plus en plus publique

II,1- Nouveaux objectifs, nouveaux outils

  • 4  E. Mieulet et C. Claeys : "Prévenir et contrôler les épidémies de dengue en Martinique : Tension e (...)

28Au cours des dernières années du XXe siècle, la santé publique connaît une institutionnalisation sans précédent. Aux devoirs de la collectivité, aux devoirs des individus par rapport à la collectivité, par exemple la vaccination, la lutte contre les moustiques4, viennent en effet s'ajouter les devoirs vis à vis de soi même.

  • 5  J. Cazal et J-P. Génolini : Apprendre le risque cardiovasculaire : médicalisation du style de vie (...)
  • 6  C Boubal : L’obésité : savoirs, instruments et politiques de santé publique (JE 2012)
  • 7  Y. Benoist : Précarité, médecine et normalisation (JE 2012)

29La question de devoirs vis-à-vis de soi est une question débattue par les philosophes. Peut-on fonder en rationalité l'existence de devoirs qui seraient purement vis-à-vis de soi ? Non, répond Ruwen Ogien (2007) et ils peuvent être ressentis comme un envahissement illégitime de la vie privée. Surveillance et autocontrainte sont cependant le mode actuel occidental de gouvernement des conduites. De fait, les argumentations utilisent le raisonnement économique. Les campagnes qui portent sur les devoirs vis à vis de soi, souci de soi, de son corps, de son esprit (gérer les risques cardiovasculaires5, éviter obésité6, éviter les accidents domestiques, le tabac, les arrêts de travail, s’argument par rapport à la collectivité: « vous coutez cher à la société (ou à la sécurité sociale)». Le principe des campagnes de prévention est d’espérer modifier les comportements de santé en agissant sur les connaissances, les valeurs et les croyances des individus dans une société. La prévention prend en partie la forme d’une recherche d’influence sur autrui. Elle se veut favorable au destinataire. C’est pour son bien, en principe, que l’on veut qu’il change ses comportements et se montre responsable de sa santé. Cela se fait au prix de l’évitement de l’intervention sur les causes objectives de mauvaise santé. Yves Benoist, étudiant la moralisation sanitaire des précaires, 7 affirme que « la plupart du temps, la prise en charge des malades précaires consiste donc à normaliser des comportements et des individus alors qu’il faudrait simplement normaliser les niveaux de vie et les conditions d’existence ».

30La psychologisation de bon nombre de rapports sociaux permet ainsi de pathologiser les conduites (l’agitation de l’enfant en « TDAH », la surcharge objective au travail en dépression ou burn-out, puis la biologie permet de naturaliser les pathologies et de dédouaner l’environnement sociétal d’être source de souffrance psychique. L’alchimie symbolique opérée dans cette double opération est remarquable : la souffrance psychique devient un « problème de santé publique majeur », mais l’environnement social n'y est pour rien, car ce sont les gènes de l’accusé qui sont en cause et /ou ses capacités morales à se prendre en charge.

31De nouveaux outils viennent étayer cette moralisation sanitaire de la vie quotidienne ou servir à son pilotage, outre l'épidémiologie et les statistiques qui sont deux caractéristiques essentielles du raisonnement de santé publique, se mettent en place :

32- Développement de la presse d’information médicale dans les années 50 (Marchetti 2010, Ollivier Yanniv Rinn 2009)

  • 8  Dans un rapport rendu à la ministre de la sante (Saout et al 2008). L’année suivante, l’éducation (...)

33- Développement de technologies relationnelles spécifiques pour l'emprise publique sur les pratiques de soins privées. Du côté des patients, c’est l’invention de l’éducation thérapeutique à partir des années 1970 jusqu’à sa promotion comme « politique nationale » en 2008 8 (Fournier et al 2007, Poggi 2009)

34- Développement de campagnes médiatiques de santé publique :

Les premières en 1950 concernent la sécurité routière et le cancer. Puis viennent, dans les années 1970, des campagnes sur l’alcool au volant, tabac, cancer. Dans les années 2000 : tabac, tabagisme passif, sida, vaccinations, risques sportifs, antibiotiques, contraception, drogues, casque en vélo, mieux manger, sécurité routière, cancer. Puis s’ajoutent à cette liste : les accidents domestiques, grippe aviaire, grossesse et santé, noyade, repères nutritionnels, activité physique canicule, dépression, tolérance au trouble psychique, AVC, protection de l’ouïe. : le nombre annuel de campagnes de santé publique s’est ainsi multiplié par 10 depuis les années 50 (d’après Ketterer 2012)

35Du côté des professionnels, les préoccupations de santé publique se traduisent par une publicisation au niveau de l'administration sanitaire ou de celle de la sécurité sociale de toute une série de données – ou, plus précisément de gestes professionnels qui, par cette publicisation, deviennent des données- : populations traitées, diagnostics, actes, traitements, médicamentation. La psychiatrie a été atteinte plus tardivement par cette cartographie des actes soignants (Bélart 2012), mais aujourd’hui c’est chose faite dans un grand nombre d’établissements

36Du côté de professionnels, l’extension du paradigme de la santé publique aboutit aussi à formaliser et standardiser les pratiques (codes de bonnes pratiques, arbres décisionnels, assistance informatique au diagnostic). C’est la mission de la Haute autorité de santé créée en 2004.

  • 9  Sur l'histoire du secret médical, cf. Demichel 2001, Mouneyrat 2001, Villey 1986.

37D'autres outils voient en revanche leur usage s'affaiblir. C'est le cas du secret médical9. Les mouvements de publicisation de la santé, en lien avec le nouveau management public du système de santé et l’extension du domaine de la santé publique, rendent le secret médical, notamment en matière de santé mentale, peu strict.

38- L'ensemble du traitement informatisé des données de santé par la Sécurité sociale ou les logiciels de gestion hospitalier permet de publiciser l'état de santé d'une population d'un territoire donné.

39- Les nouveaux outils de gestion de la psychiatrie ne garantissent aucune confidentialité concrète des états de santé individuels (Bélart 2012). De plus ils interdisent aux usagers la liberté de « mentir » sur les consultations précédentes, « dénoncées » par un logiciel comme Crossway (Demailly Dembinski 2011).

40- Les normes de la coordination des interventions autour d’un patient (« secret professionnel partagé » loi du 4mars 2002) justifient les indiscrétions. (Ce qui explique le slogan de l’association des usagers de la psychiatrie « jamais de propos sur nous sans nous », car, à la limite, seul le patient n’est pas « dans le secret »).

41- De leur côté, les entreprises qui commencent à intégrer les préoccupations de santé dans leur dispositif managérial tendent aussi à mettre pratiquement en cause le secret médical (Cianferoni 2012).

42Globalement les normes de transparence, d’évaluation, de mise en description détaillée de l’activité professionnelle en psychiatrie publique publicisent les parcours de soins. Ce qui choque peu et suscite peu de résistances, car par ailleurs les normes de publicisation de l’intime dans l’espace public et de mise en scène de soi comme malade ou soufrant (cf. point précédent) se sont développées.

II,2- Le mouvement de publicisation de l’intime

43Le mouvement de publicisation de l'intime déborde largement le domaine de la santé. Il concerne aussi la vie affective (amour, 'amitiés), la vie quotidienne (à quel concert je suis allé hier, qu'est ce que j'ai préparé comme plat...). C'est remarquable dans le domaine littéraire, avec le développement de l'autobiographie et la publication de journaux intimes ou de récits de vie, qu'il s'agisse de grande littérature ou de littérature à compte d'auteur. Il est aussi bien sûr évident sur internet, Facebook en étant en France l'instrument le plus répandu.

44Mais l'impact dans le domaine des pratiques de santé en est particulièrement effectif. L'intime et a priori confidentiel domaine des maux de santé, petits ou grands, s'expose au-delà du cercle étroit familial et amical qui définissait la vie privée. Ceci par plusieurs mécanismes, dont les processus de résistance aux dominations dans la santé.

Le rôle d’internet

45Internet est le lieu propice à discuter, sous un relatif anonymat, de question de santé. Plusieurs sites d’e santé ont développe des forums. (Convert Demailly 2003, Akrich Meadel 2009). Le plus connu étant Doctissimo, mais de nombreux forums se spécialisent par pathologie. Sur ces forums, les personnes échangent de multiples renseignements: sur les symptômes, sur les médecins, sur les prescriptions, sur les médicaments, leur efficacité et leurs effets secondaires.

46À travers la constitution de ces espaces publics, émerge un modèle de patient actif, susceptible d’avoir un avis raisonnable et intéressant sur sa maladie et sur son traitement, désireux de participer au processus décisionnel. Ces dispositifs de médiatisation ont également une influence dont les professionnels de la santé doivent tenir compte dans leurs interactions avec leurs clientèles

Le rôle des affaires et du droit

47La publicisation de la santé privée se produit également à travers les débats médiatiques ou à travers le devenir judiciaire de certaines affaires privées de santé. Les récentes affaires du sang contaminé (Fillon 2009), du Médiator ou des prothèses mammaires constituent des illustrations exemplaires de cette publicisation de la santé privée en cours. Cf. également sur le cas du Distibène (Fillon Torny 2013).

La construction de collectifs de malades

48La construction de collectifs de malades (Knobé 2010) implique une diminution volontaire de confidentialité. Il faut s'afficher alcoolique, cancéreux ou bipolaire pour entrer dans les collectifs d'entraide ou de défense. La publicisation est donc le prix à payer du ticket d'entrée de certains dispositifs.

La construction collective des savoirs profanes

49Le processus peut aller jusqu’à concevoir que les patients peuvent disposer de savoirs profanes qui complèteraient heureusement l’expertise professionnelle, construits dans un va-et-vient entre l’expérience personnelle et l’échange au sein de collectifs. Ce processus est actuellement très visible dans le programme des médiateurs de santé pairs en santé mentale, qui sont amenés, en cours de formation et avec leurs patients, à publiciser leur propre trajectoire de maladie et de rétablissement. (Demailly Dembinski et alii 2013), ce qui constitue une forme de validation de la capitalisation de l'expérience acquise.

L’abandon volontaire et ostensible du secret de santé

  • 10  Lise Demaily : "Le nouveau management public de la santé et les politiques du secret", ESSACHES, à (...)

50L’abandon du secret est une condition de montée en généralité (se constituer en victime, en passer par le droit sur les victimes). C’est aussi la condition d’une requalification syndicale ou politique de la souffrance dans le cas d’une souffrance au travail. Enfin, il peut avoir un sens politique, voire militant. Le « Untel, schizophrène », comme mode de présentation de soi d’un malade dans un colloque portant sur les questions de santé mentale peut être une résistance à la stigmatisation. Le secret serait honteux. Le non secret ostensible est une manière de faire de la maladie mentale une « maladie chronique comme les autres », un retournement symbolique de la honte10

51J’ai tenté de montrer que la santé publique, avec son point de vue spécifique sur des questions de santé (prévention, épidémiologie, économie de la santé, gestion populationnelle, politiques de réadaptation et de rétablissement) s’est effectivement construite en France. On peut se demander pourquoi, finalement, cette réussite, après l’utopie contrariée et les échecs du début.

52Sans doute l’OMS a t’elle joué un rôle important en la matière, relayant des points de vue et des normes qui s’étaient construits dans d’autres pays, l’Angleterre, l’Allemagne, l’Amérique du Nord…Mais cette explication n’est peut être pas la seule et je voudrais ajouter une deuxième hypothèse.

III- La santé, une institution prédominante.

53Je m'inscris ici dans la ligne de la thèse déjà énoncée par Lucien Sfez : « la santé c’est le salut. » Et je formule l'hypothèse que c'est cette prédominance de la santé dans les valeurs de la société et sa légitimité comme source de régulation de conduites qui a permis en France l'émergence de la santé publique.

54Je traiterai ici la santé comme une institution, dans la ligne des travaux collectifs menés au sein du RT 40 de l’AFS (sociologie des institutions) qui ont abouti à la production de plusieurs ouvrages (dont les deux plus récents Laforgue Rostaing 2011, Bonny Demailly 2012). J’entendrai par institution un agencement social et politique spécifique qui (dans un espace social ou une organisation) aboutit de manière relativement stable, sinon cohérente, à la production de pratiques, de valeurs, de règles et un encadrement des rapports sociaux.

55Il existait une institution de la santé, dans laquelle les médecins étaient chargés d'énoncer le bien du vivant. Cette institution produisait donc une domination spécifique, des professionnels sur les profanes. Le mode d’action de l’institution santé était particulièrement « disciplinaire » au sens foucaldien du terme dans le domaine mental. Cette institution de la santé, pour puissante qu'elle fût, n'était cependant pas une des institutions prédominantes de la société française, à côté d'autres, comme l'école, le Droit, l’État ou même l'Église catholique, plus puissantes, ne serait-ce que parce que la santé restait en partie une affaire privée, relevant quant au soin, du colloque singulier médecin malade, parce que la connexion avec d'autres politiques publiques se limitait au logement et à l'urbanisme, et enfin, parce que le champ de la santé produisait relativement peu de discours moraux comparativement à d’autres institutions..

  • 11  La montée en puissance de l'éthique, ses comités et ses transformations; mettent dans le débat pub (...)

56Le passage de la santé, que le soin soit public ou privé, au statut d'institution prédominante peut se décrire à la fois dans sa dimension économique (part de plus en plus importante du produit national brut), dans la place de la santé dans les budgets dans des individus, dans sa place dans le débat public,11 dans la diversité de ses modes d'action et dans l’extension de sa force interprétative sur divers domaines de la vie sociale. Je vais expliciter les deux derniers points.

III,1- Diversification des modes d’action de l’institution santé

57L’institution santé connaît toujours des modes d’action de type « disciplinaire » : rapports hiérarchiques ayant pour objet le dressage des corps. Mais divers mouvements de résistance explicites des usagers des systèmes de santé, divers changements juridiques dans les rapports entre médecins et patients, divers changements de fait entre savoirs experts et savoirs profanes ont déstabilisé les dominations ordinaires qui concernent les modalités du travail thérapeutique sur autrui.

58La santé a donc connu le développement de ce deuxième mode d’action identifié par Foucault en matière de gouvernementalité : la biopolitique, la gestion des populations, la mesure des risques, les dispositifs de sécurité (Foucault 2004 a et b). Le développement de l’épidémiologie, des statistiques, des logiciels de gestion hospitalière le maillage territorial, informatique et télématique, le dossier pharmaceutique, le (futur ?) Dossier médical personnalisé, la traçabilité des soins et des états de santé contribuent à traiter traitent les individus comme une masse à gérer et à canaliser de manière systémique et probabiliste et à assurer la mappabilité, traçabilité et calculabilité des évènements de santé

59Ne supprime pas les disciplines, mais s’y ajoute. Les disciplines, définies par Foucault comme « normation » descendante, continuent à exister en tant que gouvernement des corps dans la prime enfance, et de plus elles se modernisent et se médiatisant. A la différence des dispositifs biopolitiques, il s’agit ici d’instruments normatifs peu sophistiqués, cherchant une inculcation individuelle, sans vérification de résultats.

60 Un troisième mode de gouvernement des conduites concerne le travail de relation (Demailly 2008): l’intervention psychosociale, « réhabilitante », rééducative, « capacitance », rémédiatrice de «handicaps » sociaux, cognitifs, affectifs, en est devenue une des figures principales et tend à configurer les subjectivités et l’intime. Soit de façon individuelle, soit en groupe : par exemple multiplication des groupes d’éducation thérapeutique sur toutes les maladies chroniques. Elle aboutit à un dépassement de la normativité classique, par la mise en place d’encouragements à l’autonormativité.

61Du côté des individus ordinaires, incorporation, intériorisation des normes et des stigmatisations, fascination pour les « conseils » et les chiffres, fascination pour la science et la médecine (avoir une «vraie maladie», ce qui est presque un élément de construction identitaire, faire reconnaître une nouvelle maladie par les pouvoirs publics, par exemple faire reconnaitre la fibromyalgie) semblent les principaux processus d'assujettissement. Du côté des professionnels : fascination positiviste pour les chiffres, acceptation de la mise en concurrence généralisée, sidération.

  • 12  À côté de la presse médicale étudiée par Marchetti, s’est en effet développée une presse de vulgar (...)

62Même si on observe des résistances, dont je vais dire plus loin quelques mots, les préoccupations de santé occupent une place grandissante dans la vie de tout un chacun. Il serait intéressant de mener un programme de recherche autour des budgets temps pour objectiver celles -ci : consultations médicales, pratiques corporelles de santé, lecture des magazines spécialisés12, diététique, consommation de biens psy.

III, 2- Nouveaux territoires d’interprétation

63Une autre forme visible du caractère plus hégémonique de l’institution santé est que toute une série de problèmes sont réinterprétés en termes de santé. Je prendrai trois exemples, les problèmes scolaires, les conflits et difficultés au travail, les questions morales.

  • 13  9 % des jeunes élèves aux USA seraient diagnostiqués ainsi.

64Quant aux problèmes scolaires de la jeune enfance, ils sont de façon croissante référés à de troubles psychiques. L’agitation scolaire est ainsi interprétée comme anormale et diagnostiquée comme Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité13.

65La démotivation au travail, ou la colère par rapport à des situations de travail sont interprétées aussi bien par les employeurs, les médecins que les intéressés eux-mêmes en termes de dépression.

66Mon dernier exemple est moins net, mais il me semble cependant que l’institution santé, dans sa capacité à énoncer le Bien et le Vrai étend sa force interprétative sur les questions de conduite globale des vies.

67Les catégories morales pour penser la vie bonne sont tendanciellement reformulées en catégories sanitaires, tirant l’individualisme (qui peut être bien autre chose, avoir un sens émancipateur et être porteur de valeurs politiques) vers un hédonisme et narcissisme mous où prédominent les valeurs d'adaptation et d'ajustement. Un signe de ce processus hégémonique: la définition de la santé par l’OMS n’est plus négative, un état de non pathologie, mais positive : le bien-être.

III, 3- Des résistances?

68Il semble que les dominés et mauvais sujets de cet espace de la santé, soient, quand ils contreviennent aux normes, objets de réprobation, voire de stigmatisation, car ils apparaissent comme ne sachant pas incorporer les prescriptions de l’administration de la santé : bien se nourrir, ne pas fumer, être «battant», « positif » et adaptable. En même temps ces mauvais sujets sont les dominés de notre société : les femmes et les chômeurs paient un lourd tribut à la dépression, les travailleurs de l’industrie au cancer, les pauvres et les immigrés et les SDF à toutes les malades y compris mentales) et ce sont souvent eux qui ont le moins accès au service public de santé. Les inégalités de santé et la gestion publique de la santé entrent en contradiction (déremboursement de médicaments, augmentation de la part des dépenses de santé prise en charge par les ménages) avec certains objectifs de santé publique. Ce qui n’est pas pour nous étonner, les institutions fonctionnant plus au compromis qu’à la cohérence (Bonny Demailly 2012).

69Il y a des luttes actives contre les dominations dans le champ de la santé…Mais il est beaucoup plus difficile de résister à la domination par la santé. Les résistances de type hérétique (médecines douces, médecine chinoise, médecines (hétérodoxes) confortent en même temps le souverain Bien, être en bonne santé, et la norme: être responsable de sa santé.

70Cependant les différents groupes sociaux sont inégalement perméables aux normes de santé. On pourrait penser que la floraison de nouveaux troubles (anorexie, boulimie, fatigue chronique, TDAH, toxicomanie, ou les revendications de différences culturelles sont des formes de résistances pratiques, (individuelles, risquées, autodestructrices) au discours sanitaire.

71Du côté des soignants, on peut observer :

  • 14  C. Fournier : La diversité culturelle des personnes atteintes de maladies chroniques comme argumen (...)

72- des tensions autour des contradictions internes du modèle santé publique : faut-il formaliser et standardiser totalement les programmes de prévention par exemple, ou faut –il s’engager dans des démarches culturalistes (selon des publics–cibles ou des idéaux-type socioculturels)14.

  • 15  Cf Martucelli 2010

73- des tensions entre la réponse à la demande de standardisation (le « meilleur soin », reposant sur des "preuves" pour tout le monde) et la réponse à la demande d’humanité dans la relation soignante15, de dé-standardisation des pratiques, de respect, de reconnaissance, de moindre dissymétrie dans la relation de pouvoir, de prise en charge globale et singulière (ce qui est un peu différent d’un programme critérié d’individualisation).

  • 16  cf B. Tillard : Interférences entre santé publique, posture professionnelle et vie privée : refus (...)

74Enfin les médecins pratiquent la réinterprétation personnelle des injonctions publiques 16 en fonction de leurs valeurs personnelles, de leur réseau générationnel, de leurs intérêts, de leurs valeurs professionnelles ou de leurs ressources stratégiques.

75Même si on observe donc, bien sûr, des résistances, les préoccupations de santé occupent une place grandissante dans la vie de nos concitoyens. Il serait intéressant de mener un programme de recherche autour des budgets temps pour objectiver celle ci : consultations, pratiques corporelles de santé, lecture de magazines, choix de l’alimentation.

76Je voudrais en conclusion terminer par quelques questions pour réarticuler les observations de terrains, relevant souvent d’une approche microsociologique, à des questionnements sur le fonctionnement sociétal.

77Nous avons visiblement affaire, avec les transformations de l’espace social et politique de la santé, à des processus sur temps long, qui mobilisent des luttes, des négociations, des alliances conscientes ou involontaires autour de la définition des problèmes sociaux, de cadres dans lesquels ils peuvent être pensés et les voies de résolution imaginables et qui impliquent aussi des conflits de pouvoir entre différents acteurs ou groupes d'acteurs » (Gilbert Henry 2009).

  • 17  Qu’elle partage avec d’autres institutions, notamment le Marché. L’église et l’école connaissant, (...)

78Le double processus évoqué ici d'institutionnalisation de la santé publique et de construction d'une hégémonie de l'institution santé 17renvoient probablement à une alliance entre des acteurs hétérogènes : bureaucraties d’État, bureaucraties inter ou supranationales (commission européenne, OMS), certains groupes professionnels (chercheurs, publicitaires, fraction du cops médical), d'intérêts privés, commerciaux (laboratoires pharmaceutiques).

79Comment en analyser le contenu et les enjeux ? S’agit-il de transformations culturelles relativement arbitraires ? S'agit-il de purs enjeux de pouvoir (Des nouvelles techniques de gouvernementalité efficaces ? Des intérêts de profit commercial ? Des intérêts de bureaucraties particulières qui cherchent à légitimer leur utilité ?) Ou bien les enjeux de ce gouvernement des conduites par la santé prennent-ils spécifiquement sens dans les configurations sociétales contemporaines : par exemple, pour préparer les corps et les esprits aux nouvelles normes du travail. C'était la thèse de Robert Castel (2009) et c'est celle d'Ehrenberg (1991). Elle semble robuste. Elle comporte un paradoxe intéressant: c'est parce que le monde de la santé serait de plus en plus soumis au marché (marché du travail, recherche de profits industriels et commerciaux, nécessité de comprimer les finances publiques) que la santé deviendrait de plus en plus une affaire publique et une affaire importante.

80En somme les pensées dichotomiques ne sont pas opérantes, pas plus le : « soit l’État, soit le marché », que l’opposition sphère publique/sphère privée, pour analyser les transformations du monde de la santé. Ces modes d’opposition catégorielle correspondent à un désarroi social devant les mutations en cours, mais elles ne permettent pas de les penser. C’est parce que la santé comporte de plus en plus d’enjeux économiques centraux de notre société, dans le cadre la primauté accordée aux contraintes d'efficacité et de performance, que l’État et les organisations supra ou internationales s’y intéressent d’avantage. C’est parce que, dans la rationalité néolibérale, l’État aide à la construction et l’extension des marchés, que le système de santé est de plus en plus régulé par l’État. C’est parce que la santé devient de plus en plus à la fois une affaire publique et un marché, qu’elle concerne de plus en plus près la vie personnelle et la subjectivité, incitant chacun à se percevoir comme être détenant un capital–santé et tenu de le faire fructifier, que ce soit avec l’aide de la médecine ou par tout autre moyen utile.

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Notes

1  Ce texte est le produit du retravail de deux communications.

La première est une introduction prononcée lors de la journée d’études organisée par le Réseau des Jeunes chercheurs Santé Société et le RT 19 de l’AFS (Santé, médecine, maladie et handicap) La Santé aujourd’hui : affaire privée, affaire publique ? le Mardi 23 octobre 2012 à Paris. Comité d'organisation Sylvain Besle, Marie Levif,David Michels (jeunes chercheurs), Lise Demailly, Lionel Pourteau, Emmanuelel Zolesio (RT 19). J’utiliserai un certain nombre de communications (JE 2012 dans la suite des notes).

La seconde est une communication présentée au RT 40 lors du congrès de l’AFS à Nantes le 3 septembre 2013 "De la domination par la santé à la domination par la santé ». Animation du RT : Yves Bonny et Frédérique Guilini. Merci aux participants pour leurs commentaires.

2  Juli Zeh, dans Corpus delicti (Actes Sud, 2010), décrit un univers totalitaire ou chacun doit faire quotidiennement ses exercices sportifs, suivre un programme nutritionnel, respecter la Méthode, sous peine de dénonciation, emprisonnement etc… Poul Anderson, dans Destins en chaîne (in Le chant du barde, Le Belial, 2010) invente une société totalitaire autour de sa politique de santé mentale.

3  Sur l’histoire du libéralisme et de ses différents courants, cf. le début de l’ouvrage de Dardot Laval (2013) et Demeuleunaere (2002).

4  E. Mieulet et C. Claeys : "Prévenir et contrôler les épidémies de dengue en Martinique : Tension et complémentarité entre environnement et santé, entre privé et public" (JE 2012)

5  J. Cazal et J-P. Génolini : Apprendre le risque cardiovasculaire : médicalisation du style de vie et inculcation du souci de soi en prévention primaire (JE 2012)

6  C Boubal : L’obésité : savoirs, instruments et politiques de santé publique (JE 2012)

7  Y. Benoist : Précarité, médecine et normalisation (JE 2012)

8  Dans un rapport rendu à la ministre de la sante (Saout et al 2008). L’année suivante, l’éducation thérapeutique entre dans la loi.

9  Sur l'histoire du secret médical, cf. Demichel 2001, Mouneyrat 2001, Villey 1986.

10  Lise Demaily : "Le nouveau management public de la santé et les politiques du secret", ESSACHES, à paraître.

11  La montée en puissance de l'éthique, ses comités et ses transformations; mettent dans le débat public de multiples questions qui ont trait à la santé et au bien-être : transsexualité, avortement, euthanasie, fin de vie, dépendance, dangerosité, problématique du soin sous contrainte, procréation médicalement assistée etc.

12  À côté de la presse médicale étudiée par Marchetti, s’est en effet développée une presse de vulgarisation. Un “Que choisir-santé" vient par exemple d'être lancé.

13  9 % des jeunes élèves aux USA seraient diagnostiqués ainsi.

14  C. Fournier : La diversité culturelle des personnes atteintes de maladies chroniques comme argument de construction d’un projet de santé à orientation préventive dans une banlieue défavorisée (JE 2012)

15  Cf Martucelli 2010

16  cf B. Tillard : Interférences entre santé publique, posture professionnelle et vie privée : refus de vacciner ou d’être vacciné chez les soignants dans le contexte de la grippe AH1N1 (JE 2012°)

G. Bloy, N. Adhéra et L. Rigal : Les médecins généralistes et le dépistage des cancers, entre dépistages organisé et affaire privée (JE 2012).

Ainsi que Bélart 2012 qui montre comment certains psychiatres hospitaliers, hostiles aux nouveaux modèles de psychiatrie, détournent les logiciels de gestion.

17  Qu’elle partage avec d’autres institutions, notamment le Marché. L’église et l’école connaissant, elles, un relatif déclin quant au centre de gravité institutionnel de notre société.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Lise Demailly, « La santé : affaire privée ? affaire publique ? De la domination dans la santé à la domination par la santé », Socio-logos [En ligne], 8 | 2013, mis en ligne le 29 septembre 2014, consulté le 14 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/socio-logos/2777

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Auteur

Lise Demailly

CLERSE UMR CNRS 8019, Université de Lille 1,lise.demailly@univ-lille1.fr

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