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Relation d’aide et de soin et épreuves de professionnalité

« Faire manger » et « jouer le jeu de la convivialité » en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

De l’intensification des contraintes de travail pendant le service des repas
Laura Guérin

Résumés

À partir d’une démarche ethnographique, l’article décrit un certain nombre d’épreuves vécues par les professionnels au moment du service du repas collectif. Deux missions institutionnelles et leurs traductions concrètes dans les pratiques de travail en termes de contraintes et d’arrangements sont le principal objet d’attention : d’une part, la prévention et la prise en charge de la dénutrition des résidents, d’autre part, la quête de sociabilités à table. L’intensification et la diversification des tâches de service, le personnel en sous-effectif ainsi qu’une compréhension de la « bientraitance » rejetant l’isolement social font régulièrement du repas une épreuve professionnelle dans laquelle la fiction de la convivialité joue un rôle central.

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Texte intégral

Une règle quotidienne

111 h 40. Les ascenseurs de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) frôlent la surchauffe. À tous les étages, les résidents attendent de regagner les différentes salles à manger situées au rez-de-chaussée. Agglutinés les uns aux autres, ils sont nombreux à ne pas savoir exactement où ils vont et pour quoi faire.

  • 1 Les noms utilisés dans cet article sont fictifs.

2Au pas de course, les agents des services hospitaliers (ASH) répètent les mêmes phrases : « Mme Jegou 1, avancez s’il vous plaît », « M. Talens, levez-vous », « Mme Pouyet, restez-là un instant ». Souvent mutiques, prostrés, les résidents ne saisissent pas exactement la raison de ce soudain remue-ménage. Affichés aux murs, des plans de table destinés aux professionnels de l’institution définissent la place et le régime de chacun. Sans ces outils mnémotechniques, sans les gestes qui accompagnent les corps dans l’espace, sans les nombreuses interactions destinées à rappeler que le moment est venu de manger avec les autres, un repas collectif n’aurait pas lieu très certainement.

3C’est pendant le service des repas que se forme la réunion la plus grande dans laquelle les résidents sont inclus chaque jour. À tous les étages, au même moment, des groupes plus ou moins grands sont constitués autour de tables communes, rassemblant la quasi-intégralité des résidents de l’établissement. « Manger ensemble » y est, à bien des égards, la forme paroxystique de socialité de l’institution, une « des dernières occasions pour les résidents d’être insérés dans un temps social » (Mallon, 2004). Si les salles à manger sont identifiées comme étant le « lieu névralgique » de l’établissement (Doutreligne, 2006), c’est sûrement parce que le service des repas se situe au centre des missions principales de l’institution, à savoir le soin et l’hébergement. D’un côté, l’entretien et la réparation des corps (Macia et al., 2008 ; Rimbert, 2010) consiste à s’assurer que l’ensemble des résidents mangent et, de l’autre, l’hébergement vise à créer un dernier « chez soi » (Mallon, 2004) dans lequel le repas en commun garantit une vie sociale a minima.

4À domicile, l’aide alimentaire des auxiliaires de vie sociale (AVS) concerne plus largement les tâches d’approvisionnement, de préparation culinaire et d’incitation à boire et à manger (Cardon & Gojard, 2008 ; Trabut, 2011). En EHPAD, elle engage fréquemment des formes d’accompagnement allant jusqu’au geste de mettre en bouche aliments et boissons à la place du résident. Selon les situations, différents gestes et interactions se surajoutent à l’activité de service comme, par exemple, le transport des personnes jusqu’à la salle à manger, le placement autour de la table, la mise en place d’un « bavoir » ou encore le découpage des aliments qui composent l’assiette.

5Il faut dire que l’âge moyen des résidents à l’entrée en institution est en constante augmentation tandis que les besoins de soins des résidents sont de plus en plus forts. Un résident sur sept, en moyenne, nécessiterait à présent une surveillance médicale rapprochée, et la moitié de la population accueillie subirait des démences dites pathologiques (Destais, 2013). Ces changements ne sont pas sans conséquence sur la gestion du repas. Les interactions verbales de la part des résidents deviennent de moins en moins déterminante pour comprendre la relation de service à table, en partie parce ces derniers sont de moins en moins en capacité concrète à formuler leur point de vue et à le faire valoir (Villez, 2007). Face à des résidents peu ou pas communicants, les agents de services hospitaliers et aides-soignant(e)s (AS) deviennent des acteurs de première ligne de la relation de service à table.

6En EHPAD, très fréquemment, seul le repas du soir est autorisé dans la chambre. En pratique, le déjeuner pris en commun y est une norme institutionnelle dominante imposée à l’ensemble des résidents qui n’obtient de dérogation que sous deux conditions principales : la détention d’un justificatif médical autorisant à manger dans la chambre ou la présence d’une visite extérieure. Très souvent, si un résident manque à table, que sa place est laissée vacante, c’est parce qu’il est hospitalisé, transféré dans un autre établissement ou décédé depuis peu. Dans ce contexte, il arrive parfois que certains résidents trouvent des stratagèmes, comme le refus de se déplacer en chaise roulante pour ne pas participer au repas collectif (Billaud & Brossard, 2014). C’est là toute l’ambivalence du partage du repas comme règle quotidienne : celui-ci est aujourd’hui identifié dans les textes de santé publique, dans la littérature professionnelle à la fois comme un dispositif-clé de la bientraitance de la personne âgée et comme moment de soin et de convivialité en EHPAD.

7En même temps, assurer le service du repas collectivement correspond à une rationalisation du travail visant à faire manger les personnes âgées avec un ratio d’encadrement personnel / résident très réduit (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques [DRESS], 2011). En comparaison avec le milieu hospitalier (Réjault, 2009) l’accompagnement professionnel des personnes âgées en EHPAD est très limité. Le repas en commun est une réponse de l’organisation du travail de l’EHPAD face à une multiplication des tâches alimentaires, à laquelle s’ajoute un effectif réduit du personnel, ainsi qu’un turnover et absentéisme élevés (Martin, 2014).

8Si, de facto, les résidents en institution gériatrique mangent quotidiennement ensemble, il semble nécessaire d’identifier les raisons institutionnelles et les actions quotidiennes qui rendent possibles un tel repas. Ainsi s’agit-il de prendre la mesure de deux ordonnances publiques relatives à l’alimentation des personnes âgées et leurs traductions concrètes dans les pratiques alimentaires quotidiennes en EHPAD. La première concerne la prévention et la prise en charge de la dénutrition. La seconde vise la production de sociabilités par l’intermédiaire du repas collectif et amène à distinguer, d’une part, l’alimentation et, d’autre part, le seul soin des corps, dans un contexte où l’isolement social des résidents et la suspicion de maltraitance pèsent lourdement.

9Après avoir décrit la double vocation institutionnelle de l’EHPAD concernant l’alimentation des résidents qui consiste à contrôler leur nutrition sans que le service ne se réduise à l’acte de nourrir, nous décrirons les embarras et les bricolages qui en découlent dans les pratiques professionnelles quotidiennes. C’est donc sous le prisme du travail, au regard des rôles et des contraintes des professionnels, notamment ceux des ASH, que nous choisissons d’analyser ici l’activité alimentaire.

  • 2 En EHPAD, la majorité des agents des services hospitaliers sont des femmes. Pour faciliter la lectu (...)

10Dans la division du travail de l’institution, les ASH 2 assurent à la fois certaines tâches ménagères, comme la distribution des repas et le débarrassage des tables et certains gestes à la personne avec les aides-soignant(e)s, comme la mise en bouche des aliments. Ce rôle pivot (à la frontière entre la domesticité et le soin) en fait une activité de choix pour notre analyse, permettant d’apprécier une grande part de l’activité à l’œuvre pendant les repas.

  • 3 Depuis 2007, l’ANESM a pour vocation d’accompagner la mise en œuvre de l’évaluation des établisseme (...)
  • 4 L’HAS est une autorité publique indépendante qui a en charge l’évaluation des produits de santé, de (...)

Méthodologie
Pour une grande part, les données ont été recueillies par observation participante et rédaction d’un carnet de terrain pendant et en dehors des temps de repas, dans deux EHPAD de type privé associatif, pendant sept mois (entre septembre 2012 et novembre 2015). Situé à Paris, le premier établissement, que nous nommons « Le Gourmet » a une capacité d’accueil de 94 résidents. Le second établissement, « Le Cardon », est localisé dans la périphérie Est de Lyon et héberge jusqu’à 107 résidents. Une autre partie des données provient d’un corpus de textes qui fixe les normes professionnelles de qualité dans la prise en charge de la dépendance et dont les sources principales sont l’Agence nationale de l’évaluation des établissements et services médico-sociaux (ANESM) 3 et la Haute Autorité de santé (HAS) 4. La comparaison entre les prescriptions formelles qui pèsent sur les pratiques professionnelles en EHPAD et les conditions matérielles du travail quotidien fait prendre la mesure des épreuves professionnelles vécues par les ASH pendant les repas.

Faire manger

11Avant de nous centrer sur l’activité qui consiste à « faire manger » les résidents, remarquons que les politiques publiques de lutte contre la dénutrition des personnes âgées amènent une multiplication des tâches de service au cours des repas en EHPAD, ainsi qu’une insistance sur la prise en charge corporelle des résidents. Faire manger, c’est-à-dire, non plus seulement servir une assiette, mais vérifier que cette dernière soit bien terminée, amène de nouvelles contraintes de travail pendant le service à table. Il s’agit, pour une grande part, de contrôler l’incorporation alimentaire des résidents : à savoir déjouer les refus de manger, faire accepter des restrictions alimentaires perçues comme injustifiées ou encore prendre le risque de provoquer un décès en voulant « faire plaisir ».

  • 5 Le Conseil général du département dans lequel l’EHPAD se situe.
  • 6 Le projet d’établissement de l’EHPAD fixe les missions, les engagements et les valeurs portées par (...)

12À l’échelle nationale, l’ensemble des EHPAD sont impliqués contractuellement dans l’objectif public d’amélioration de l’état nutritionnel des personnes âgées par la signature d’une convention tripartite avec l’Assurance maladie et le Conseil général 5. En tant qu’établissements médico-sociaux, les EHPAD doivent intégrer dans leur cahier des charges la prévention et la prise en charge de la dénutrition par l’amélioration de leur prestation alimentaire (Programme national nutrition santé 2006-2010 [PNNS 2]). Le « projet d’établissement » 6 de chaque EHPAD formalise cet objectif en s’alignant généralement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles élaborées par l’ANESM et l’HAS. Ces prescriptions s’accordent, entre autre, sur la nécessité d’une surveillance systématique de l’état nutritionnel de la personne âgée par le suivi de la courbe de poids, de l’indice de masse corporelle (IMC), de l’état bucco-dentaire des résidents et le respect des fiches de goûts et d’aversions alimentaires renseignées pour chacun d’entre eux à l’entrée dans l’établissement.

13La prise en charge de la dénutrition s’inscrit dans une stratégie nationale qui préconise un contrôle à différentes niveaux de la prise alimentaire. À l’échelle de l’assiette, il s’agit, par exemple, de respecter les repères nutritionnels du PNNS, d’augmenter la fréquence des prises alimentaires, ainsi que « l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume » (HAS, 2007, p. 3) grâce à l’enrichissement des plats cuisinés, dans un contexte où 15 à 38 % des résidents en EHPAD sont diagnostiqués comme étant dénutris (Revel, 2007). Travailler à nourrir les résidents suppose, entre autre, de respecter à la lettre l’ensemble des régimes alimentaires qui leur sont attribués médicalement. Ils sont renseignés sur des fiches définissant jusqu’au type de texture à servir (par exemple, « non modifiée », « mixée », « liquide », ou encore « enrichie »), afin d’éviter tout risque de « fausse route », souvent fatale. Le rassemblement des résidents, en fonction de plans de table, organise et facilite le respect de ces alimentations particulières. En outre, des fiches de surveillance alimentaire doivent être remplies chaque fois qu’un résident réduit significativement son alimentation sur une période de trois jours.

14À l’échelle du service à table, il s’agit plus spécifiquement d’« organiser une aide au repas (technique et/ou humaine) » pour que les résidents soient en capacité d’incorporer les plats servis. Une organisation du travail jugée d’autant plus importante que la dépendance physique et psychique est aujourd’hui identifiée comme un des facteurs à risque de la dénutrition. Du point de vue des interactions de service, motiver les personnes âgées à boire et à manger devient une compétence professionnelle attendue de la part des agents de service en charge du repas (Conseil national de l’alimentation [CNA] 2005). En pratique, cela consiste fréquemment à formuler les instructions nécessaires à agir de façon pédagogique pour que l’incorporation alimentaire ait lieu, la priorité étant que le résident mange tout seul.

La salade de betteraves est servie depuis dix minutes, mais Madame Xavier n’a rien mangé. Isabelle (ASH) demande à la résidente de prendre la fourchette dans sa main afin de commencer le repas, mais la résidente reste immobile. Isabelle répète une nouvelle fois la consigne en précisant cette fois qu’il faut ouvrir la main droite, pour qu’elle puisse lui donner la fourchette. La résidente s’exécute lentement, puis plante la fourchette dans son verre d’eau, après quoi Isabelle renonce et décide de faire manger elle-même la résidente pour aller plus vite [Carnet de terrain, 10/05/14].

15Ici l’efficacité du discours pédagogique n’est pas au rendez-vous, amenant l’ASH à abandonner une des missions prévues par sa fiche de poste, c’est-à-dire encourager l’autonomie des résidents et à en privilégier une seconde, qui est de garantir la prise alimentaire en respectant les cadences du travail. En EHPAD, si le service consiste à garnir l’assiette pour les résidents, l’objectif d’incorporation alimentaire n’est pas toujours satisfait, ce qui amène les professionnels à multiplier les actions pour encourager chaque résident à s’alimenter. « Faut-il l’inciter à manger ? L’aider en partie ? Totalement ? » (ANESM, 2011a) : ces interrogations traduisent bien la gradation à l’œuvre dans les tâches de service. Au minimum, il s’agit de découper ponctuellement certains aliments pour le résident. À l’inverse, la mise en bouche à la cuillère et le nettoyage systématique du visage sont des formes radicales de l’aide, fréquentes. Dans ce dernier cas, les ASH et les AS vont jusqu’à mimer certains gestes et toucher le résident pour le ramener à l’acte de manger quand ce dernier s’endort, reste silencieux ou refuse de se nourrir, par exemple.

16Depuis vingt ans dans l’établissement « Le Cardon », Radja (fille d’un chauffeur de taxi et d’une mère au foyer) a vu les tâches de service du repas se bouleverser, d’abord en tant qu’ASH, puis en tant que responsable des tâches hôtelières de l’établissement. Pour elle, il est devenu difficile de discuter vraiment avec les résidents pendant le service « à cause du nombre croissant de pathologies types Alzheimer et démences ». Elle se souvient que les AS se chamaillaient presque entre elles pour savoir qui allait donner à manger à la cuillère pendant le service, justement parce que peu de résidents étaient dans cette situation-là. « C’est triste, mais maintenant le moment du repas, c’est un peu comme à l’usine » [Carnet de terrain, 20/05/14].

17Dans ce contexte, pour s’assurer que tous les résidents mangent, un même ASH ou AS en arrive parfois à donner à manger à la cuillère à deux résidents en même temps. Une autre manière consiste à mélanger ensemble l’entrée et le plat. Ces pratiques sont autant condamnées par les professionnels hiérarchiques que par les acteurs de première ligne du service du repas. Farida (ASH), me confie : « Tout est chronométré. T’en arrives à faire des choses que tu regrettes parfois. […] J’ai souvent honte » [Carnet de terrain, 20/05/14].

18Si une des missions institutionnelles relative à l’alimentation consiste à nourrir efficacement les personnes hébergées, dans le quotidien des ASH, cela revient très souvent à cadrer le refus et la critique alimentaires de la part des résidents, mais aussi à gérer des tâches supposément détachées du repas.

  • 7 L’unité de vie protégée est un espace généralement réservé aux résidents diagnostiqués Alzheimer.

Accompagnée de l’animatrice, Mme Berger sort de l’ascenseur. Elle vient d’assister à l’atelier lecture au rez-de-chaussée et regagne l’unité de vie protégée 7. Onze autres résidentes, bavoirs en place, sont en train de prendre le goûter donné par Acha (ASH).
- Acha : « Mme Berger, venez avec moi, on va prendre le goûter »
- Mme Berger : « Quoi ? Ah non ! Ah non pas le goûter ! Je n’ai pas envie. Je n’ai plus faim ».
- Acha : « Mais si, c’est très bon Mme Berger, vous allez voir. Venez avec moi » (Elle la fait asseoir, lui met un bavoir autour du cou).
- Mme Berger : « Non, s’il vous plaît. Je l’ai pris tout à l’heure » (pleurs).
- Acha, dubitative : « Vous êtes sûre de cela ? Je ne crois pas. Allez, ça va passer tout seul, c’est très bon. Mme Victor en a même pris deux » (caresse sur la joue).
- Mme Berger : « Mais si, je l’ai pris tout à l’heure. C’était un fromage blanc ».
- Acha : « Ah elle m’a eue ! Si elle sait que c’est un fromage blanc, c’est sûr qu’elle en a déjà mangé pendant l’animation ».
Après un silence hésitant, Acha ajoute : « Bon ce n’est pas grave, on va quand même en manger un ensemble tranquillement ».
Résignée, Mme Berger ouvre la bouche pour manger le fromage blanc qu’Acha lui donne à la cuillère. [Carnet de terrain, 11/09/12].

19On voit ici que le travail en institution gériatrique suppose une disponibilité des corps qui n’est pas toujours présente de la part des résidents (Lechevalier Hurard, 2013). Le refus alimentaire est une forme courante de cette opposition, amenant les professionnels à devoir choisir entre assurer ou non la prise alimentaire. Dans les deux cas, le sentiment du « sale boulot » (Hughes, 1996) pèse fréquemment, soit parce que le service est assimilé à une contrainte corporelle illégitime, soit parce que prime le sentiment de ne pas s’être acquitté d’une tâche de travail. Comme me l’explique une psychologue travaillant en EHPAD :

« Souvent, face à un refus, le soignant va se dire qu’il n’a pas rempli sa mission. […] Et c’est tout un travail de faire comprendre que ce n’est pas rien d’avoir discuté avec le résident, que ce n’est pas rien d’avoir fini par accepter son refus ». [Carnet de terrain, 07/01/15]

20Problématique est la situation au cours de laquelle un résident ne s’alimente pas malgré les incitations répétées des professionnels ; troublante est aussi la situation au cours de laquelle un résident réclame à table ce qui lui est contre-indiqué médicalement.

Ida, ASH, entame le service du dessert, un Paris-Brest. Sur le premier niveau du charriot qui l’accompagne ont été posées plusieurs de ces pâtisseries. Sur le second niveau, les Paris-Brest sont entièrement mixés et versés dans des ramequins. Mme Lepetit est la seule de sa tablée à manger des aliments mixés selon les recommandations de son médecin. Elle demande vivement à Ida un « vrai » Paris-Brest, mais Ida lui explique que ce n’est pas possible compte tenu de son régime alimentaire. [Carnet de terrain, 02/09/13]

21Garantir un apport nutritionnel quotidien suppose donc, non seulement de déjouer les refus alimentaires de la part des résidents, mais aussi de limiter les risques qui entourent l’acte de manger en respectant les régimes alimentaires et ce, même quand un résident s’y oppose fermement. Le contrôle alimentaire des résidents se centre moins ici sur l’idée de guérir ou de sauver la vie que de la préserver (Hédouin, 2004). C’est bien, en effet, selon le principe de précaution que certains résidents mangent le même repas sous des formes distinctes, plus ou moins hachées ou mixées selon leur capacité à avaler correctement. Les tâches de service à table s’en trouvent augmentées. Il ne s’agit plus seulement de faire en sorte que les résidents terminent leurs assiettes, soit verbalement en répétant qu’il faut manger, soit manuellement en leur donnant à manger, il s’agit aussi de faire respecter qui mange quoi. L’argument médical ne fait pas toujours autorité chez les résidents, amenant les professionnels à trouver d’autres excuses pour faire accepter l’assiette servie, comme prétendre une rupture de stocks en cuisine, par exemple. Régulièrement, les résidents que l’on fait manger à la cuillère sont aussi ceux qui mangent les aliments sous forme mixée. Laissés seuls, ils sont souvent très lents par rapport aux horaires de service à respecter. Dans un contexte d’hébergement où 50 % des résidents auraient des problèmes de déglutition (Direction générale de la santé, 2007), faire manger, bouchée après bouchée, correspond bien à une manière efficace d’assurer le service, amenant à se demander dans quelle mesure la dépendance est une construction sociale induite par les cadences rapides du travail.

22« Madame X, elle est normale ou mixée maintenant ? » [Carnet de note, 30/08/2013] : c’est là un questionnement fréquent en EHPAD afin d’éviter toute faute professionnelle dans un contexte où une assiette destinée à un résident, servie malencontreusement à un autre, peut amener jusqu’au décès. Faire plaisir à un résident à table peut devenir une faute professionnelle grave en EHPAD, comme cette fois où une ASH avait donné un pain au chocolat à une résidente connue dans l’établissement pour crier continuellement « Madame » pendant le service. La faveur, accordée pour la calmer, avait été fatale pour la résidente qui était morte en s’étouffant alors que son régime alimentaire n’autorisait pas d’alimentation sous forme solide.

23Le refus de tout traitement jugé inutile par le patient est un droit depuis 2005 à travers la loi Lenotti, pourtant il revient souvent aux professionnels de l’EHPAD de décider sur le vif, et non sans embarras, si l’action mettre en bouche, refuser de servir certains aliments ou faire plaisir est un service, un soin ou bien une faute professionnelle.

Jouer le jeu de la convivialité

24Le repas collectif est aussi l’occasion de maintenir une sociabilité minimale, comme le recommande l’ANESM. Or nous allons le voir, cette seconde orientation de la politique publique motive un travail de distinction entre l’alimentation et le seul nourrissage des corps. Produire de la convivialité à table est principalement à la charge des professionnels qui s’occupent du service des repas. Ici, le travail vise à rendre crédible une fiction collective, laquelle est fréquemment en grand décalage avec les situations vécues par les résidents.

25À côté d’une dégradation de l’état de santé, l’isolement familial et social est en effet une des raisons motivant l’entrée en EHPAD (Mallon, 2004). Cet isolement demeure prégnant même après l’institutionnalisation, à la fois parce que le réseau familial se trouve réduit à l’arrivée dans l’établissement (Desesquelles & Brouard, 2003), mais aussi parce que les résidents interagissent peu ou pas. Le moment du repas est identifié publiquement comme agissant contre ce manque de sociabilité : le cadre social de la prise alimentaire (lieu, horaires, type de service) devient un critère aussi déterminant que le contenu de l’assiette. « Le repas est un moment d’intégration déterminant pour les résidents » (ANESM, 2011b, p. 32).

26En même temps, qui prête l’oreille attentivement, remarque assez facilement combien le repas collectif en EHPAD est étonnamment silencieux. « Les résidents ne s’adressent quasiment pas la parole, certains d’entre eux s’endorment, parfois même sur la table » [Carnet de terrain, 15/09/13]. Lorsque certaines interactions brisent le silence et se surajoutent aux claquements des couverts et des assiettes, les conflits et incompréhensions dans la salle à manger en sont fréquemment les motifs. Ceux-ci portent généralement sur la violation de bonnes manières par certains résidents, sanctionnée verbalement par d’autres. « Ce n’est pas possible, on ne mange pas avec les doigts. On n’est pas des animaux ! » [Carnet de terrain, 10/04/14]. Si l’on s’attache à l’origine ancienne du terme « convivialité », le repas quotidien en EHPAD n’a rien ou presque de convivial, au sens de réunions joyeuses et de festins. La convivialité est plutôt de l’ordre de la prescription, si l’on se réfère aux recommandations de l’ANESM selon lesquelles « faire des repas des moments privilégiés de plaisir et de convivialité » participe à la qualité de vie en EHPAD (ANESM, 2011a).

27Cette prescription de convivialité est évoquée dans l’EHPAD, sur les murs, sur les menus et les affiches à destination des familles. La convivialité comme mission institutionnelle est fréquemment contractualisée dans le « projet d’établissement » de l’EHPAD sans que beaucoup d’actions concrètes y soient véritablement associées, si ce n’est des repas à thèmes et des gâteaux d’anniversaire. Des évènements qui relèvent plutôt de l’exception par rapport au travail quotidien, au cours desquels les professionnels sont chargés de mettre l’ambiance : musique, déguisements, chants et danses sont largement convoqués.

28D’ordinaire, la convivialité requiert différentes manières de faire et de dire de la part des professionnels. Il s’agit à la fois de gérer l’espace de la salle à manger de sorte que les problèmes au cours des repas soient minimisés et invisibilisés, mais également d’interagir avec les résidents pour que le repas collectif soit un plaisir, en particulier celui d’être ensemble. D’un côté, donc, la production de convivialité est minimaliste quand elle vise à réduire tout évènement qui lui serait contradictoire, de l’autre, elle est performative quand elle vise à enchanter les repas.

29Si l’objectif de modifier positivement les perceptions associées au repas en commun est le même, les embarras vécus par les professionnels sont, quant à eux, pluriels. Assurer la réunion des résidents dans les différentes salles à manger est très certainement le premier d’entre eux. Le déjeuner correspond au regroupement le plus dense de la journée, souvent le plus pénible pour les ASH et les AS qui doivent composer avec la mobilité réduite des résidents et s’assurer de n’oublier personne dans un laps de temps réduit. Le travail de mise en coprésence corporelle des résidents selon des temporalités prédéfinies est bien la première tâche relative à la production de sociabilités pendant le repas.

Il est l’heure de manger. Mme Silvia cherche en vain sa canne dans la chambre. Tant pis pour le moment, elle est amenée par Ida (ASH) dans la salle à manger, car un seul trajet d’ascenseur (vers 11 h 20) permet d’assurer la descente sécurisée des sept résidents qui passent la journée ensemble dans une salle sécurisée. Mme Silvia réclame sa canne. Elle demande à son voisin de table s’il n’a pas vu sa canne. Ida trouve une canne de substitution dans un placard et la donne à Mme Silvia satisfaite. Elle me dit discrètement : « J’irai chercher la sienne tout à l’heure… En attendant elle se calme. Elle arrête d’embêter tout le monde. Et moi je peux commencer le service ». [Carnet de terrain, 04/05/14]

30La situation collective du repas est conditionnée par la prise en charge du déplacement des résidents, amenant les professionnels à mobiliser certaines ruses quand cette tâche est remise en cause. Garantir la présence simultanée de nombreux résidents au même endroit suppose non seulement d’ordonner les corps dans l’espace mais aussi d’organiser la circulation et le stationnement de certains objets encombrants comme les chaises roulantes et les déambulateurs. Serrés les uns contre les autres dans l’ascenseur, les résidents attendent longuement la montée ou la descente des étages. Du côté des professionnels, il est question d’accompagner le maximum de résidents en un minimum de trajets. Les solidarités sont quelquefois présentes quand il s’agit d’assurer le déplacement collectif le plus remarquable de la journée. En même temps, le champ lexical relatif aux embouteillages, très présents dans les discours professionnels, traduit la difficulté de la tâche quotidienne. « Ça bouchonne à l’étage. » [Carnet de terrain, 17/05/14]. Il arrive donc qu’un résident manque à table alors que le service a commencé. Une ASH est alors missionnée pour escorter rapidement le dit résident jusqu’à sa table.

31Les professionnels en charge du service doivent ensuite s’assurer que la situation de coprésence corporelle dans la salle à manger ne soit pas conflictuelle. La convivialité est ici travaillée par la négative. Rappelons que les places à table sont majoritairement choisies par les équipes, les horaires de repas fixes et les régimes alimentaires supervisés médicalement. Ces situations favorisent le mécontentement des résidents. Faire comme si le moment du repas collectif était un moment convivial consiste donc d’abord à réguler des désaccords et des affrontements répétés dans le temps. Il s’agit, par exemple, de changer de place un résident qui dit être dégoûté par la manière de manger d’un autre, tout en restant très discret sur les motifs qui ont conduit à la modification du plan de table et ce, pour prévenir tout risque d’offense. Radja, responsable hôtelière de l’établissement « Le Cardon » m’explique alors à ce sujet : « Quand on organise le repas, on ne peut pas mettre quelqu’un qui bave en face de quelqu’un qui a toute sa tête. Ce n’est pas possible. Ça pose problème » [Carnet de terrain, 20/05/14].

Pendant une réunion d’équipe, le cas de Madame Tati est discuté longuement. Ses cris permanents empêchent le bon déroulement du service. C’est la deuxième fois que la résidente change de salle à manger, sans succès.
Mme Dalida, cadre de soin : « Maintenant qu’elle est dans la salle des plus dépendants, elle hurle qu’elle est chez les fous. Avec les plus autonomes, elle insultait ses voisins de table. On la met où maintenant ? » [Carnet de terrain, 10/09/13].

32La perturbation du service par un résident se concrétise ici par le passage d’une salle à manger à une autre et, en dernier recours, par l’isolement dans la chambre. Ruses et tactiques sont d’autant plus mobilisées par les professionnels pour faire tenir un repas collectif que les normes institutionnelles de l’EHPAD empêchent la satisfaction de certaines demandes, comme le service de vin à volonté, par exemple. Ainsi il est certains résidents à qui on n’annonce pas le menu entièrement parce « qu’ils n’aiment rien » ou d’autres à qui on ne dresse pas entièrement le couvert afin qu’ils ne perturbent pas le service en se concentrant uniquement sur l’acte de manger.

33Le repas collectif en EHPAD implique un nécessaire rapprochement des corps des résidents qui est une source fréquente de conflits. « La salle à manger, c’est un territoire en guerre » me dit une fois une ASH qui essayait de calmer une altercation entre deux résidentes. Dans ce contexte, la pacification des repas collectifs ne consiste pas seulement à réguler les intérêts divergents des résidents, mais aussi à gommer la présence de distinctions corporelles à table.

Au moment de la pause déjeuner, Florence (AS) se demande s’il ne serait pas préférable de mettre l’ensemble des chaises roulantes et déambulateurs des résidents dans une pièce à part de la salle du déjeuner, à la fois pour avoir plus d’espace pour servir, mais aussi pour plus d’authenticité du repas. Tamara (ASH) s’y oppose vivement en disant que cela augmenterait démesurément le travail de service. [Carnet de terrain, 08/10/12]

34Les fauteuils roulants, déambulateurs et perfusions présents dans la salle à manger pendant le repas témoignent d’une culture matérielle marquée par un soin à la personne plus ou moins fort selon les résidents. Une situation en forte contradiction avec l’idéal d’hospitalité recherché par l’institution dont le critère majeur est l’absence de hiérarchie entre les personnes accueillies. En cela, jouer le jeu de la convivialité pendant le repas est bien une affaire de mise en scène visant à harmoniser la pluralité des situations prises en charge. Du point de vue de l’espace, les salles à manger sont organisées de telle manière que les tables réunissent des résidents ayant des handicaps similaires. Des paravents en tissu sont souvent utilisés pour rendre moins visibles ces distinctions. Un même niveau minimal d’interaction est attendu de la part des professionnels pour l’ensemble des résidents, même quand cela pose concrètement problème pendant le service. La situation est fréquemment celle-là, quand un ASH répète la même question à tous les résidents, quand bien même les chances d’obtenir une réponse auprès de certains d’entre eux sont extrêmement réduites, voire nulles. L’embarras professionnel ressenti ne tient pas seulement à la lourdeur des répétitions, mais aussi à la gestion inconfortable des silences.

« Madame, un peu de sauce ?
[Pas de réponse]
- Madame Hubert, je vous sers de la sauce ? [Fort]
[Pas de réponse]

-Madame Hubert, de la sauce dans votre assiette ? [Fort+]
[Pas de réponse]
- Bon, un petit peu de sauce quand même [Fort+] [Carnet de terrain, 05/03/13].

35Répétée plusieurs fois, souvent à quelques secondes d’intervalle dans une salle pouvant accueillir jusqu’à soixante-dix résidents, cette situation apparemment amusante devient très vite pénible pour les ASH. À la fois, ne pas demander à un résident ce qu’il souhaite manger constitue une faute professionnelle en complète contradiction avec une vision enchantée du repas collectif où le respect de l’individualité prime malgré tout. J’ai fait moi-même l’expérience de cette difficulté quand à vouloir demander à chaque résident le parfum du yaourt souhaité, j’obtenais parfois très difficilement une réponse et retardais l’ensemble du service. Une ASH me dit : « Tu ne peux pas demander à tous les résidents, sinon t’as pas fini. Pour Mme Lagoutte, c’est simple. Elle prend tout le temps une banane de toute façon, c’est ce qu’elle aime » [Carnet de terrain, 11/03/14]. Choisir à la place du résident en prétendant connaître ses habitudes alimentaires est souvent une manière astucieuse de trancher : un aliment est donné à manger sans que l’acte de servir soit assimilé à une privation de liberté.

36Angélique Fellay, dans son travail sur la restauration privée traditionnelle, a justement décrit en quoi servir un repas consiste, pour beaucoup, à « jouer le jeu du client, lui faire croire qu’il est roi, donner l’impression d’apprécier parler avec lui » (Fellay, 2010, p. 145). L’activité alimentaire en EHPAD n’est pas éloignée de cet objectif, mais semble en être une version intensifiée : chaque jour, pour jouer le jeu de la convivialité, bon nombre d’interactions visent à faire parler les résidents ou à parler pour eux. Dans ces conditions, les ASH et AS assument parfois l’ensemble des tours de paroles d’une même interaction avec des résidents mutiques. Le travail de service repose ici sur un ressort performatif : certaines énonciations ont valeur d’actions qui participent à faire exister une réalité du repas indépendamment de la passivité et de la négativité plus ou moins manifeste des résidents.

Régulièrement, Mme Victor répète à M. Boucle, son voisin de table, qu’elle serait mieux dans son lit, voire sous terre, plutôt qu’à table. À ces mots, Martha (ASH) reprend la résidente : « Voyons Mme Victor, qu’est-ce que j’entends là ? Vous n’êtes pas contente de partager le repas avec nous ? Sachez en tout cas que nous sommes bien contents de vous voir, les autres résidents et moi-même ! » [Carnet de terrain, 09/05/14]

37Le cadrage de l’interaction vise à ne pas mettre en péril la compréhension du repas comme moment de plaisir. La production de sociabilités passe par un contrôle des émotions négatives exprimées par les résidents, c’est-à-dire par une redéfinition de ce qui se passe au moment du service à table. Dans cette veine, la figure de l’amplification est couramment convoquée dans les discours pour attribuer un nouveau sens aux situations vécues par les résidents pendant le repas.

Huit résidents viennent d’être réunis autour de la même table, Vita (ASH) s’exclame avec éloquence : « Qu’est-ce que vous êtes belle et fraîche aujourd’hui Madame Gustave ! Attention Monsieur Verdon (son voisin de table), je vous ai à l’œil en si bonne compagnie ! Un seul homme pour sept femmes, quel veinard ce Monsieur Verdon ». [Carnet de terrain, 04/03/13]

38La convocation d’un imaginaire comparable à celui du harem dans lequel un homme dominant est entouré d’une multitude de femmes sexuellement disponibles est ici en total décalage avec la situation corporelle de Monsieur Verdon, ce dernier étant complètement immobilisé dans son fauteuil roulant. En même temps, suggérer une possible relation sexuelle entre résidents par la mise en jeu de stéréotypes genrés est bien une manière de faire du repas collectif un lieu de sociabilités diverses et variées. Il s’agit de redistribuer des rôles et faire comme si le repas collectif était bel et bien un haut lieu d’échanges de l’institution.

39La convivialité comprise comme une fiction à la charge principale des professionnels est aussi très souvent composée à partir des croyances des résidents, c'est-à-dire à partir de ce qu’ils tiennent pour vrai pendant le service des repas. Autrement dit, quand les résidents ont un comportement associé à de la démence, les professionnels travaillent à produire des interactions cohérentes face à des actions et des discours qu’ils jugent comme pouvant être absurdes ou inacceptables. Quand une résidente qui se croît dans un bistrot en centre-ville s’insurge contre l’équipe de service qui ne lui sert pas un troisième verre de rosé, il est considéré comme plus approprié de prétendre une erreur en cuisine plutôt qu’une restriction médicale, par exemple. Colorer l’eau avec du jus de raisin est un artifice répondant à ce même objectif de limitation de la consommation d’alcool, mobilisé parfois avec les résidents les moins lucides. Les croyances des résidents ne sont pas ici de simples délires ou apparitions : situées socialement ces croyances agissent sur le travail quotidien des professionnels de l’institution. Quand il s’agit de refuser, interdire ou encore faire faire quelque chose à un résident contre son gré, mentir avec tact est souvent identifié comme un moindre mal. Ce sont là des manières détournées de faire accepter le contrôle de la situation sans compromettre une vision enchantée du repas. Ce court extrait d’une interaction ayant lieu juste avant le service du déjeuner illustre assez nettement un de ces cas de figure. Le moment est précisément celui où les ASH ont à assurer le placement des résidents à table :

Mme Masson : Je ne vais pas manger ici aujourd’hui. Je dois rentrer chez moi, j’ai du linge à repasser. Pourriez-vous m’indiquer la sortie s’il vous plaît ?
Binah (ASH) : Madame, vous connaissez la cathédrale d’Amiens ?
(La résidente reste silencieuse).
Binah : Ah oui, étrange, je croyais que vous étiez née en Picardie…
Mme Masson : Oui, oui, mais là il faut que je rentre chez moi.
Binah : Mettez-vous à table pour le moment s’il vous plaît, et je vous emmènerai ensuite dans votre appartement.
Mme Masson : D’accord, je vous remercie madame. [Carnet de terrain, 11/06/14]

40La résidente se met aussitôt à table et le service du repas peut commencer. L’accord trouvé repose sur une assimilation tacite entre plusieurs espaces. L’ambiguïté tient surtout au mot « appartement » qui réfère à deux mondes différents, à la fois à l’ancien domicile pour la résidente et à la chambre située à l’intérieur de l’EHPAD pour l’ASH et ce, sans que la première s’en aperçoive. La ruse professionnelle mobilisée correspond bien ici à ce que Pierre Vidal-Naquet définit comme étant une zone intermédiaire entre la tactique et le mensonge : d’abord, par le recours à une « technique de dérivation » consistant à changer radicalement de sujet pour que la résidente porte davantage son attention sur sa région natale et moins sur son envie de sortir de l’établissement, ensuite par la mobilisation d’une « tromperie par omission » consistant à ne pas préciser le lieu exact de l’accompagnement après le déjeuner (Vidal-Naquet, 2013).

41La production de sociabilités est pourtant bien un objectif institutionnel à part entière, certainement parce que la définition actuelle de la maltraitance en contexte gériatrique ne se limite pas aux seules violences physiques, mais s’applique à bon nombre d’activités, comme le repas quand il est servi trop rapidement ou trop tôt, par exemple. De là, nombreuses sont les situations où le travail des professionnels se centre plus largement sur le maintien d’une présentation sociale de soi des personnes âgées dépendantes, quitte à produire un « simulacre de normalité » (Molinier, 2010). Gérard Rimbert a bien décrit comment les sociabilités au moment des animations en maison de retraite sont le fait principalement du personnel, des familles et des volontaires (Rimbert, 2006). Pour ne pas verser dans la maltraitance, l’activité alimentaire en EHPAD doit, pour sa part, se distinguer d’un simple soin corporel à la personne, ainsi que d’une organisation du travail tournée principalement vers la productivité. Le travail de mise en scène est d’autant plus impératif certainement que la visite de la salle à manger est souvent un moment clé dans le choix de l’établissement par le résident et sa famille ; ces derniers s’attachent à ce qu’ils y voient et à ce qu’ils y projettent en terme de qualité, faute de pouvoir accéder de manière transparente à certains paramètres décisifs, comme le taux d’encadrement professionnel des résidents (Martin, 2014).

42Les ASH de l’EHPAD sont particulièrement en proie à certaines contradictions du travail. En première ligne du service du repas, ils sont ceux, notamment, à qui il revient de mettre en pratique la fiction dominante de la convivialité dont les modalités restent majoritairement abstraites quand on détaille les recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Plus précisément, ces professionnels éprouvent chaque jour le décalage entre l’idéal public, institutionnel, familial concernant les moments de repas en EHPAD et les situations réelles à table composées souvent de refus et d’oppositions, de silences et d’absences de la part des résidents.

Conclusion

43L’exigence de plus en plus forte du contrôle de l’incorporation des aliments en EHPAD amène de nouvelles contraintes de travail. L’analyse ethnographique permet d’avancer l’idée que le travail des corps en institution gériatrique (Lechevalier Hurard, 2013) n’est pas exclusif des moments consacrés aux toilettes ou aux soins thérapeutiques, mais intervient aussi pendant le service des repas. Cette part de l’activité consiste à cadrer le comportement des résidents selon un scénario qui vise majoritairement la consommation alimentaire en veillant à ce que les gestes et les paroles qui accompagnent cet objectif soient étiquetés le plus possible comme du « choix », voire du « plaisir ». Nous avons donc choisi de décrire l’activité « en train de se faire », en analysant des formes d’aide de plus en plus en fréquentes et les dilemmes professionnels qui les accompagnent régulièrement. L’ambition était moins de décrire l’ensemble des actions professionnelles qui ont lieu pendant les repas que de rendre compte de la part des « combines de travail » qui consistent à faire manger les résidents selon les situations (Beaud & Pialoux, 2010). L’enjeu principal était de s’écarter d’une compréhension essentialisée de la dépendance d’ordre alimentaire, en montrant comment les manières de manger des résidents sont construites en grande partie selon l’objectif de santé publique de lutte et de prise en charge de la dénutrition. Les pratiques de service des repas sont commandées par l’objectif de garantir les consommations alimentaires des résidents.

44Supposons un instant que l’ensemble des ASH s’absentent au moment du service du déjeuner, nul doute que les différentes salles à manger seraient désertées par un grand nombre de résidents, ce qui remettrait largement en cause la possibilité d’un repas collectif quotidien en EHPAD. La description de quelques-unes des raisons sociales qui expliquent le maintien du repas collectif en EHPAD apparaît signifiante, indépendamment de la lutte contre la dénutrition, le repas collectif constitue une forme de socialisation ultime à la vie en collectivité, à la charge des professionnels de première ligne, de plus en plus fréquemment. Si le jeu de la convivialité est si important, c’est très certainement parce que le soin à la personne n’est pas la seule vocation attachée à l’institution. La mission d’hébergement est bien l’autre engagement principal de l’EHPAD. L’autre raison concerne le caractère public des salles à manger qui fait du travail des corps au moment des repas le travail le plus visible entre tous, certainement. La notion de « jeu » ne doit cependant pas évacuer la dimension pénible du travail. Elle vise d’abord à décrire des bricolages consistant à « faire comme si », notamment à faire en sorte que les rapports sociaux à table soient majoritairement autonomes et créateurs (Illich, 2014).

45Le repas collectif travaille aujourd’hui à la réputation des EHPAD, investi qu’il est par les professionnels de l’institution comme un moyen de mettre à distance le spectre de l’institution totale (Loffeier, 2015) et non pas uniquement comme un moyen de lutter contre la dénutrition des résidents. L’analyse sociologique du travail consistant à changer le regard porté sur l’institution gériatrique apparaît déterminante pour comprendre une part de l’organisation de la vie quotidienne en EHPAD aujourd’hui. Le travail des corps ne va pas sans un travail de divertissement, entendu ici comme l’ensemble des actions professionnelles qui visent à lutter contre des réalités condamnées socialement, comme manger seul, au profit de réalités jugées acceptables, comme manger collectivement. Ne pas maintenir le repas collectif conduirait à une disqualification sociale des établissements, dans un contexte socio-culturel où « manger ensemble » est presque toujours représenté positivement.

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Bibliographie

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Notes

1 Les noms utilisés dans cet article sont fictifs.

2 En EHPAD, la majorité des agents des services hospitaliers sont des femmes. Pour faciliter la lecture de l’article, nous les nommerons dans la suite ces pages « agent de service » ou « ASH ».

3 Depuis 2007, l’ANESM a pour vocation d’accompagner la mise en œuvre de l’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux. La formalisation de recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives à la bientraitance est une de ses activités principales.

4 L’HAS est une autorité publique indépendante qui a en charge l’évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique.

5 Le Conseil général du département dans lequel l’EHPAD se situe.

6 Le projet d’établissement de l’EHPAD fixe les missions, les engagements et les valeurs portées par l’institution.

7 L’unité de vie protégée est un espace généralement réservé aux résidents diagnostiqués Alzheimer.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Laura Guérin, « « Faire manger » et « jouer le jeu de la convivialité » en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) », SociologieS [En ligne], Dossiers, Relation d’aide et de soin et épreuves de professionnalité, mis en ligne le 16 juin 2016, consulté le 11 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/5404

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Auteur

Laura Guérin

Doctorante en sociologie à l’École des hautres études en sciences sociales (EHESS). Membre de l’Institut interdisciplinaire de l’anthropologie du contemporain (IIAC, EHESS/CNRS), Centre Edgar Morin. En contrat « Conventions industrielles de formation par la recherche » (CIFRE) avec le Centre de recherche de l’Institut Paul Bocuse - guerinlau75@gmail.com

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