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Du crépuscule à l’aube

L’élaboration de compromis dans l’activité d’infirmières de nuit
From dusk to dawn: Finding compromises in nurses’ night shifts
Cathy Toupin

Résumés

Parmi les caractéristiques du travail susceptibles d’influencer les processus de régulation en lien avec l’âge et l’expérience, les questions d’horaires sont peu abordées. Nous pensons cependant qu’une composante importante, dans la construction et la mobilisation de l’expérience, s’élabore en relation avec le type d’horaire. L’objectif de cette recherche est de caractériser, au travers d’une étude menée auprès d’infirmières d’un service de pneumologie français, les stratégies mises en œuvre par les personnels de nuit ; et de proposer une approche dynamique de l’articulation entre horaires et activité de travail, en repérant comment cette articulation s’est forgée au cours du parcours professionnel avec l’expérience, comment ce processus est « lisible » dans l’activité d’aujourd’hui. Les infirmières se « prescrivent » des buts d’actions, élaborent une acception nocturne de leur tâche compte tenu de l’état des patients (par exemple, but visant à respecter le sommeil des patients, à apaiser leurs angoisses), de l’environnement désert des services (par exemple, but visant à consolider sa connaissance de l’état des patients), et de leur état psychophysiologique (par exemple, but visant à maintenir la vigilance). L’expérience du travail de nuit va leur permettre, d’une part de reconnaître ces buts, et d’identifier les contradictions pouvant en émerger ; d’autre part de compenser les difficultés et perturbations provoquées par ces tensions, via l’élaboration de compromis.

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Texte intégral

1De nombreuses recherches ont porté, ou portent actuellement, sur les relations entre expérience et activité de travail. Elles reprennent notamment l’idée qu’un sujet n’est pas le spectateur passif de sa propre évolution au fil de l’âge et de son parcours professionnel. Si, dans un contexte professionnel, les jeunes et les anciens assument au même titre leur activité de travail, les plus anciens mettent en œuvre des modes opératoires spécifiques leur permettant de maintenir un niveau de performance élevé alors même qu’un certain nombre de fonctions élémentaires mises en jeu dans leur activité peuvent avoir décliné (Gaudart, 1996 ; Pueyo, 1999 ; Assunçao, 1999). Ce réaménagement tire parti des acquis de l’expérience, pour autant que ceux-ci aient pu s’élaborer et puissent être mobilisés.

2Parmi les caractéristiques du travail susceptibles d’influencer ces processus de régulation au travail, les questions d’horaires sont peu explorées, alors qu’elles sont largement étudiées par ailleurs. L’étude des relations entre âge et horaires est plutôt centrée sur les effets des horaires décalés sur la santé d’une part, la vie familiale et sociale d’autre part, aux divers âges de la vie. Mais elle n’indique pas en quoi l’expérience professionnelle est impliquée dans les régulations qui déterminent l’activité de travail aux divers moments du jour ou de la nuit. Nous pensons cependant qu’une composante importante, dans la construction et la mobilisation de l’expérience, s’élabore en relation avec le type d’horaire. Il est légitime d’envisager que l’on « apprend » à travailler de nuit en adaptant l’activité de travail aux variations circadiennes de ses propres capacités psychophysiologiques, en prévenant une fatigue excessive, en anticipant sur les baisses de vigilance. Ainsi, l’expérience professionnelle, et spécifiquement l’expérience du travail de nuit, favoriseraient la mise en œuvre de stratégies de préservation de la santé, ou d’anticipation dépendantes des horaires. Il est légitime de supposer aussi que l’on « apprend » à élaborer et maîtriser les formes particulières de la tâche réelle en période nocturne. En effet, si une même tâche s’effectue de jour et de nuit, les moyens et les objectifs peuvent différer en période nocturne. Ces objectifs seront hiérarchisés par le travailleur selon un arbitrage différent de celui de la journée.

  • 1  La dimension de l’expérience professionnelle sera prise en compte, dans cet article, au travers de (...)

3L’objectif de notre étude est de caractériser les stratégies spécifiques mises en œuvre par les personnels de nuit ; et de proposer sur cette base une approche dynamique de l’articulation entre horaires et activité de travail, en repérant comment cette articulation s’est forgée au cours du parcours professionnel avec l’expérience1, comment ce processus est « lisible » dans l’activité d’aujourd’hui.

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  • 3  6.8% des infirmières de moins de 30 ans enquêtées travaillent exclusivement de nuit, 11.9% de cell (...)

4L’enjeu social nous semble important car on assiste, depuis quelques années, à un accroissement simultané de la pratique du travail de nuit (Bué, Rougerie, 1999) d’une part, et de la proportion de quadragénaires et quinquagénaires dans la population active (Blanchet, 2002) d’autre part. Cette double évolution risque de remettre en question la distribution des modalités d’horaires entre les âges, et la place des périodes d’horaires atypiques dans les parcours professionnels. Ainsi, il pourrait devenir fréquent que la pratique du travail de nuit survienne tardivement dans la vie d’un actif et se prolonge jusqu’à un âge assez avancé. C’est notamment ce que l’on commence à observer dans le secteur hospitalier : les données de l’enquête « conditions et organisation du travail dans les établissements de santé » menée par la Drees (2003) montrent que le pourcentage des infirmières2 travaillant de nuit ne diminue pas clairement selon l’âge, et semble même s’accroître à partir de 50 ans3 (Bouffartigue et Bouteiller, ce numéro). Les processus de réaffectation, de mobilité interne, de sélection qui ont longtemps permis à une partie des salariés en horaires de nuit de s’en écarter en milieu de vie active, sont donc remis en cause (ce qui pose le problème d’une exposition plus fréquente des âgés aux horaires atypiques), ou sont maintenus, mais au prix d’une exposition très élevée des jeunes (ce qui soulève des questions de construction de leur expérience, et de composition des collectifs de travail). Une réflexion sur le rôle de l’expérience en ce domaine constituerait donc l’une des approches possibles des nombreux problèmes ainsi soulevés.

5Les résultats que nous présentons ici ont été recueillis dans un hôpital, auprès d’infirmières en poste de nuit fixe. Le choix de ce terrain présente un intérêt particulier dans la mesure où à la fois le vieillissement de la main-d’œuvre et la pratique d’horaires atypiques caractérisent fortement le secteur hospitalier.

Difficultés et régulations dans l’activité de travail en poste de nuit

6Travailler la nuit c’est vivre à contre sens du fonctionnement de l’organisme. Comme tout être vivant, l’homme est soumis à une rythmicité biologique qui s’exprime par des variations temporelles de ses fonctions physiologiques et de ses comportements. Or, le travail de nuit doit être réalisé lorsque l’organisme est le moins apte à le faire, et les travailleurs ne peuvent se reposer que lorsque leur organisme est dans un état d’activité physiologique intense. De plus, « aux rythmicités circadiennes, se surajoute dans une situation de travail de nuit, une privation de sommeil qui renforce une accumulation croissante de fatigue tout au long du poste » (Barthe, 1999, p.16). Ceci va affecter les capacités attentionnelles et compromettre le maintien d’une attention soutenue. Ces difficultés peuvent avoir des répercussions sur les performances (Folkard, 1981).

7Mais les personnes en poste de nuit adaptent leur activité de travail à la variation de leurs capacités psychophysiologiques. Non seulement, l’activité est modifiée au niveau de son volume, mais également au niveau des modes opératoires utilisés. Et cette adaptation se manifeste par une réorganisation de l’activité de travail perceptible à deux échelles : les sujets travaillent différemment de jour et de nuit (de Terssac & Quéinnec, 1987), et à l’intérieur même du poste de nuit, ils travaillent différemment selon l’heure de travail et / ou la durée du poste (Barthe, 1999). Gonon (2001, p.89) utilise à ce propos la notion de régulation, définie comme « un processus visant à trouver un équilibre entre les ressources de l’individu, notamment cognitives, physiques et psychiques (liées à l’âge, aux conditions de travail…), et les caractéristiques de l’environnement de travail. Ainsi, ces régulations du comportement viseraient l’amélioration de l’équilibre entre l’être vivant et son milieu en tant que réponse à une perturbation, c’est-à-dire le maintien de l’activité à un niveau satisfaisant pour soi-même et pour l’organisation». Ces régulations vont se manifester dans l’organisation des tâches, à des niveaux individuels et collectifs (Andorre & Quéinnec, 1996 ; Barthe, 1998), mais également dans l’organisation de la vie hors travail (Quéinnec et al., 1992 ; Ramaciotti et al., 1990).

Le travail de nuit à l’hôpital : un contenu différent et des exigences accrues

8 De nombreuses recherches (Gadbois, 1980, 2001 ; Estryn-Behar & Vanduc, 1983) ont montré, d’une part l’importance du contenu du travail des personnels hospitaliers de nuit et ses exigences sous-jacentes, d’autre part l’hétérogénéité des tâches nocturnes par rapport à celles de la journée.

9L’absence de certains services la nuit, la présence d’un encadrement différent, ou le report de certaines tâches dans la journée, sont autant de facteurs qui plaident en faveur de cette hétérogénéité. Ainsi, la limitation du corps médical à un médecin de garde (bien souvent un interne), commun à l’ensemble de l’hôpital, va rendre plus difficile l’accès de l’infirmière à la compétence du médecin, ce qui contribuera à accroître sa responsabilité, mais également sa charge de travail. La suspension de certains actes de soins la nuit, mais à l’inverse le nombre plus élevé de malades à surveiller, et leur anxiété plus forte la nuit contribueront l’une à réduire, l’autre à accroître le niveau des exigences nocturnes.

10En outre, les exigences physiques du travail hospitalier vont être renforcées du fait de la diminution des effectifs. Le poste de travail d’une infirmière de nuit s’étend souvent à l’ensemble d’un service, ce qui peut accroître la distance des déplacements (Estryn-Behar et Fouillot, 1990) ; et les soignants de nuit bénéficient de moins d’aide pour la manutention des patients. Les exigences psychiques, quant à elles, vont être accentuées, d’une part parce que la mort revêt une dimension plus angoissante lorsqu’elle survient la nuit, d’autre part du fait de l’absence des médecins, ce qui peut créer des problèmes d’application des consignes au personnel soignant (Lert & Marne, 1993). Enfin, les fluctuations circadiennes des fonctions physiologiques et notamment la baisse de la vigilance vont renforcer les exigences cognitives et occasionner des difficultés de traitement de l’information et de concentration (Coffey, Skipper & Jung, 1988).

11Mais comme on l’a dit, les soignants développent, avec l’expérience, un ensemble de compétences, de stratégies de travail leur permettant de faire face à la confrontation de ces exigences nocturnes avec leurs capacités psychophysiologiques. Ces stratégies se manifestent par des « régulations organisationnelles » (en termes de changements d’unités / d’horaires ; cf. Gonon, 2001), et par la mise en œuvre de régulations de l’activité de travail à des niveaux individuels et collectifs.

Une problématique de recherche centrée sur les « conflits de buts »

12Si le travail de nuit et de jour à l’hôpital ont des exigences qui ne sont pas comparables, nous sommes tentée d’ajouter que les régulations concernant la santé des infirmières vont être, la nuit, englobées dans un faisceau de contraintes et de buts différent de celui de la journée. Il est légitime de supposer que, si une même tâche s’effectue de jour et de nuit, les moyens et les buts vont différer compte tenu, d’une part de « l’état » des personnels la nuit (état de fatigue, baisse de la vigilance), d’autre part des caractéristiques de la vie à l’hôpital à cette période du nycthémère (notamment « l’état » particulier des patients la nuit, et l’environnement « désert » des services de soins). Ainsi, les objectifs poursuivis par les infirmières, leurs priorités dans les buts d’action, seraient différents entre le jour et la nuit. Ces buts seraient hiérarchisés par l’infirmière selon un arbitrage différent de celui de la journée, selon une acception nocturne de la tâche.

13Cette question relative à la spécificité des buts d’action en fonction de la période dans le nycthémère peut être reliée à la notion de « tâche pour l’opérateur » développée par de Montmollin (1997) : « Les tâches pour l’opérateur sont celles qu’il se prescrit à lui-même. Elles peuvent ne pas être identiques aux tâches prescrites (constituées par les objectifs, les procédures, les moyens mis à disposition, les caractéristiques de l’environnement physique, et aussi, quoique parfois non inclus dans la description des tâches, les conditions sociales du travail), en particulier en ce qui concerne les objectifs et les procédures. Elles peuvent également être différentes des tâches effectives (celles qui sont effectivement réalisées par l’opérateur, par son activité même) » (p.265, 1997).

14Selon nous, la « tâche pour l’infirmière » aurait un sens en fonction de l’horaire. Et l’expérience du travail de nuit va lui permettre, d’une part d’identifier ces différents buts inhérents à son activité de soins, d’autre de part de percevoir les conflits pouvant exister entre ces buts.

15Nous rejoignons ici une thématique développée par Caroly (2001) dans sa recherche auprès de guichetiers de la Poste. Selon cette auteure, les relations de service dans les bureaux de poste se caractérisent par la possibilité de conflits de buts, qui ont une double origine : d’une part, des contradictions entre évolution des services vers des buts marchands et conception personnelle de la mission de service public des employés ; d’autre part, des contradictions entre régulations structurelles du travail, attentes et diversité de la clientèle. Les guichetiers doivent alors faire face à des aspects commerciaux, contractuels et relationnels des activités de service. De même Cloutier, David et Teiger (2003) ont montré que l’activité d’aides-soignantes à domicile se caractérisait par des injonctions parfois contradictoires provenant de plusieurs pôles : celui de la patiente et de son réseau (empathie, qualité de soin), celui qui la concerne elle-même (être fière de son travail, se protéger, durer) et celui de son organisme employeur (rationalisation de l’usage du temps).

16Ces conflits de buts, ressentis comme une difficulté par le sujet, sont considérés comme des sources de déséquilibre ou des perturbations qui font obstacle à l’assimilation des situations et à l’atteinte des buts. On peut donc s’attendre à ce que ces perturbations fassent l’objet de stratégies de régulation visant à reconstruire l’équilibre du système d’activité (Piaget, 1975). Dans le cadre de notre recherche, nous faisons l’hypothèse que l’expérience du travail de nuit peut fournir aux infirmières des possibilités, d’une part d’identifier ces conflits, et d’autre part de les dépasser.

L’étude dans un service de pneumologie

17Nos données ont été recueillies auprès d’infirmières en poste de nuit fixe (21h00 / 07h00) d’un service de pneumologie, qui accueille principalement des patients pour bilan et/ou traitement de cancers broncho-pulmonaires et de cancers de la plèvre.

18Les équipes de travail des postes de nuit dans ce service sont composées le plus souvent de deux infirmières – chacune étant responsable des patients d’un des deux couloirs du service -, et d’un(e) aide-soignant(e).

19Une phase initiale d’observations globales nous a permis d’identifier les principales tâches réalisées par les infirmières, que nous présentons dans le tableau ci-dessous (les heures présentées dans la colonne de gauche sont indicatives) :

Tableau n°1 : Les grands types de tâches des infirmières de nuit (21h00 / 07h00) du service de pneumologie

21h00 → 21h30

Relève 1 : transmission des informations entre l’équipe de l’après-midi et l’équipe de nuit

21h30 → 22h00

Organisation / Préparation des soins de la nuit

22h00 → 00h00

Tour de service 1 : Prise des constantes & administration de médicaments, de traitements

Soins techniques (pose de perfusion, réglage d’appareil, prise en charge de la douleur…)

Soins de nursing (alimentation, manutention du patient, hygiène, confort, élimination)

Soins relationnels (information, aide, écoute)

00h00 → 05h30

Tours protocolaires (changements de perfusions prescrits, traitements prescrits…)

Réponse aux alarmes, sollicitations des patients

Visites spontanées dans les chambres (pour certaines infirmières)

Autres actions (repos, repas, discussions avec les collègues, activités diverses…)

05h30 → 06h10

Tour de service 2

06h10 → 06h30

 Transmissions écrites (ce qui s’est passé durant la nuit) sur le cahier de chaque patient

Rangement / lavage de la salle des soins / pharmacie

06h30 → 07h00

Relève 2 : transmission des informations entre l’équipe de nuit et l’équipe du matin

  • 4  Nous n’avons pas pu mener d’entretien auprès d’une infirmière, pour des raisons propres aux exigen (...)

20Après ces descriptions initiales, nous avons mené une étude approfondie auprès de 7 des 8 infirmières de nuit du service4 ; les caractéristiques de ces dernières sont présentées dans le tableau suivant :

Tableau 2 – Age et expérience des infirmières ayant participé à l’étude

Infirmières

Age

Expérience dans le travail de jour

(en tant qu’infirmière)

Expérience dans le travail de nuit

(en tant qu’infirmière)

Expérience en pneumologie

(en tant qu’infirmière)

De jour

De nuit

IDE 1

25 ans

-

1 an et demi

-

1 an

IDE 2

26 ans

1 an et demi

10 mois

1 mois

10 mois

IDE 3

28 ans

1 an et deux mois

2 ans et demi

-

2 ans et demi

IDE 4

28 ans

15 jours

3 ans et demi

15 jours

3 ans et demi

IDE 5

38 ans

-

1 an et 4 mois

-

1 an et 4 mois

IDE 6

39 ans

3 ans

15 ans

3 ans

14 ans

IDE 7

45 ans

-

13 ans

-

7 ans

21Nous avons observé, selon les méthodes de l’analyse ergonomique, le travail de chaque infirmière pendant deux nuits, durant la totalité de son poste (21h00 / 07h00). Puis nous avons restitué à chacune d’elles – lors d’une « auto-confrontation » individuelle – une part de nos observations sur son propre travail, en lui proposant de les commenter. Enfin, nous avons mené, auprès de chacune, un entretien approfondi (environ deux heures, mais pas toujours de façon continue, compte tenu des nécessités du service) afin d’aborder :

  1. ses caractéristiques personnelles / socio-démographiques, ainsi que son parcours professionnel ;

  2. sa première nuit en tant que stagiaire, puis en tant qu’infirmière diplômée (ce questionnement devait permettre d’appréhender la construction de l’expérience du travail de nuit, du début du parcours à aujourd’hui) ;

  3. différentes périodes / situations représentatives – selon nous – d’une nuit d’activité à l’hôpital (dans ce service de pneumologie), compte tenu de difficultés, d’enjeux identifiés lors des observations comme propres à chaque période.

22[(1) Les transmissions entre l’équipe de l’après-midi et l’équipe de la nuit ; (2) la 1ère tournée dans les chambres des patients ; (3) la prise en charge psychologique et la surveillance des patients ; (4) le « creux de la nuit » – à savoir la période au cours de laquelle la fatigue est maximale, et la vigilance moindre ; (5) les situations problématiques du fait de l’absence des médecins].

23Des analyses qualitatives thématiques des entretiens ont ensuite été réalisées, en trois étapes. Dans un premier temps, nous avons cherché à identifier les différents buts guidant l’activité de ces infirmières de pneumologie. Puis nous avons cherché à repérer l’existence de situations critiques, de conflits entre ces différents buts. Enfin nous avons repris les entretiens avec le souci de mettre en évidence l’apport de l’expérience professionnelle dans leur façon de gérer ces conflits.

Les principaux buts d’activité identifiés

  • 5  Nous avons sélectionné des extraits d’entretiens illustrant chaque but, mais sans les multiplier p (...)

24Les soignantes vont « se prescrire » des buts qui vont guider leurs actions tout au long de la période nocturne. On peut considérer qu’elles élaborent une acception nocturne de leur tâche, compte tenu des caractéristiques de la vie à l’hôpital et de leur propre état. Nous présentons ci-dessous cinq buts identifiés dans les entretiens5.

Assurer la conformité et la qualité technique des soins

25Ce premier but fait référence à ce qui est exigé par l’organisation du travail, par le système, en termes d’objectifs à atteindre, d’outils de travail à utiliser, de règles et de procédures à appliquer… lors de la réalisation des soins. Il s’agira pour la soignante de respecter l’horaire d’une prescription (administration de médicament, pose d’un aérosol…) décidé par l’équipe médicale, d’administrer et de surveiller des chimiothérapies suivant les protocoles en vigueur dans le service, de réaliser des prélèvements sanguins suivant des protocoles précis et des connaissances des normes biologiques… Cet objectif de qualité des soins, également poursuivi en journée, prend une dimension particulière la nuit car l’infirmière travaille sans médecin « sous la main » – alors que les soignantes de jour travaillent en collaboration avec des médecins, internes, professeurs. Or cet isolement pourra se révéler problématique en cas d’incertitudes quant aux procédures, aux règles à appliquer. Par exemple, cela pourra créer des problèmes d’application de consigne, lorsque l’aggravation de l’état d’un patient nécessitera de lui prescrire un médicament sur ordonnance : « En fait, la nuit c’est toujours le problème du médecin qui n’est pas à côté. Quand tu as le médecin à côté, ça rassure. Parce qu’en fait tu as besoin d’une prescription ; tu as ce qu’il faut, mais tu as besoin de la prescription pour pouvoir agir.(…) Ici, on a tout ce qu’il faut pour calmer la douleur, mais tant que la prescription n’est pas faite, je ne peux absolument rien faire ; alors que je sais ce qu’il faut faire ».

Contenir la fatigue et maintenir la vigilance

26Les infirmières vont chercher à organiser leur activité nocturne et leur vie hors-travail, de façon à faire face à l’accumulation de fatigue au cours de la nuit et au cours des nuits successives, ainsi qu’aux baisses de vigilance au milieu de la nuit : « Les difficultés, c’est vraiment d’ordre physique ; physiquement c’est difficile par rapport au jour. Et puis c’est le changement de rythme en fait. Je reviens toujours au fait que normalement la nuit c’est fait pour dormir. Et en fait, on a par moment des difficultés à être présent ».

Consolider sa connaissance de l’état des patients

27Les infirmières cherchent à connaître en permanence l’état des patients hospitalisés, pour des raisons de responsabilité personnelle, pour se rassurer et « se protéger ». D’une part parce que la situation hospitalière évolue sans cesse (évolution de l’état de santé des patients et des procédures de diagnostic), ce qui conduit le personnel soignant à réajuster en permanence sa représentation mentale de l’état de chacun des malades. D’autre part parce que les soignantes de nuit travaillent en équipe restreinte et de façon isolée, alors même que certains malades ont besoin d’être surveillés attentivement. Les infirmières ont donc besoin de se représenter la situation de chaque malade à tout moment, pour pouvoir agir dans des conditions optimales en cas d’urgence, d’imprévu : « De jour, quelque chose arrive dans une chambre, tu sais qu’il y a quelqu’un qui passera automatiquement. Tandis que quand toi, infirmier, tu es de nuit, au niveau de la responsabilité, t’es obligé d’être aux aguets, d’être hyper vigilant ». Consolider leurs connaissances de l’état des patients conférera aux infirmières la possibilité de réagir, en cas d’urgence, de façon moins coûteuse, moins risquée, et mieux intégrée dans l’éthique professionnelle.

Veiller au bien-être des patients

28La possibilité qu’ont les patients de s’octroyer des phases de sommeil en journée est limitée du fait de la fréquence des soins, des examens, et des visites à leur chevet. Un des objectifs des infirmières de nuit sera donc de respecter, préserver la qualité du sommeil des patients, afin de leur permettre des phases de récupération durant la nuit : « On est axé sur ça : la qualité du sommeil !».

29L’infirmière va également veiller à apaiser les angoisses et douleurs des patients, à une période où celles-ci se « réveillent », prennent plus d’importance, d’une part parce que la maladie revêt une dimension plus angoissante la nuit, d’autre part du fait de l’absence des médecins et de l’entourage du patient. : « La nuit, les gens sont beaucoup plus angoissés que le jour. Parce que la nuit ils ont moins de monde, il n’y a pas beaucoup d’allées et venues, et donc ils se sentent seuls».

30Enfin, l'infirmière de nuit – outre sa participation au diagnostic et la réalisation de soins – doit veiller au confort des malades, qui plus est, compte tenu des effectifs restreints des équipes de nuit. Elle va être assistée dans son activité de soins par l’aide-soignante, et celle-ci, en retour, bénéficiera du soutien de l’infirmière pour réaliser les soins de « nursing » : l’infirmière veillera alors à l’alimentation du patient, à son hygiène, à sa manutention, à son confort ; et veillera à créer autour du patient un environnement confortable, apaisant : « On veille à ce qu’il ait bien, si c’est quelqu’un d’âgé, les barrières, les sonnettes, l’eau… l’environnement du malade déjà. Et puis, au niveau des changes, voir s’il n’est pas souillé ».

Favoriser la construction et la consolidation du collectif de travail

31L’interaction avec un patient est rarement duelle, elle se partage entre plusieurs soignants. Dans notre situation, il s’agit majoritairement des relations que va entretenir l’infirmière avec les membres de son équipe (l’autre infirmière du service, et l’aide-soignante), mais également avec les équipes de nuit des autres services de soins, et les cadres de santé. La construction / consolidation de ce collectif de travail va constituer pour les infirmières de nuit un but en soi, et ce pour diverses raisons. Le collectif va leur permettre de réaliser certaines tâches par l’augmentation des capacités physiques et intellectuelles susceptibles d’être sollicitées: « Nous, en tant qu’infirmière, quand on est surtout toute seule, on est bien obligé de déléguer les soins, parce que sinon on ne s’en sortira jamais. (…) C’est vrai que quand on est tout seul avec les pompes qui sonnent de tous les côtés, et qu’une perf’ se termine en même temps, bah tu peux pas… ». Le collectif de travail permet également aux agents d’exposer, de confronter leurs points de vue, leurs représentations du travail : « Au début j’ai beaucoup travaillé avec des infirmières qui avaient beaucoup d’expérience, qui étaient là depuis très longtemps, et donc qui me donnaient des conseils « tu devrais plutôt faire comme ci », « tu devrais plutôt faire comme-ça ». C’est d’autant plus important la nuit car les soignantes travaillent sans la présence des médecins, et cette possibilité de confrontation des points de vue est essentielle, notamment en cas de situations problématiques. Enfin, le collectif de travail va être un moyen de répondre collectivement à l’évolution des capacités psychophysiologiques des membres de l’équipe en période nocturne (baisse de la vigilance, fatigue) : « Quand je pique comme ça 2/3 fois, et que je n’y arrive pas, je me dis « il est grand temps que je donne la main, parce que peut-être que ma collègue aura plus de chances, et elle sera peut-être plus reposée que moi ». (…) Je suis tellement fatiguée que ce n’est pas la peine que j’insiste, parce que je n’y arriverai pas ».

32Le tableau ci-dessous présente quelques-unes des actions que les infirmières mettent en œuvre pour assurer chacun des buts indiqués :

Tableau n°3 : Stratégies / actions mises en œuvre par les infirmières de nuit du service de pneumologie, afin de répondre aux exigences des buts qui guident leur activité

Buts d’actions

Stratégies/actions mises en œuvre par les infirmières

Assurer la conformité et la qualité technique des soins

→ S’assurer, lors des transmissions avec l’équipe de l’après-midi, qu’elles ont en leur possession une ordonnance pour la prescription (éventuelle) de médicaments…

Contenir la fatigue et maintenir la vigilance

→ Organiser leur activité de travail de façon à éviter que certaines sollicitations n’interviennent au moment de fatigue maximum, de vigilance moindre ;

→ Organiser leur vie hors travail de façon à limiter l’accumulation de fatigue (en faisant des siestes diurnes, en adoptant en permanence un rythme de nuit)…

Consolider sa connaissance de l’état des patients

→ Chercher à voir les patients éveillés en début de nuit, lors du premier tour ;

→ Visiter spontanément certains malades durant la nuit ;

→ Laisser les portes de certaines chambres ouvertes…

Veiller au bien-être des patients

→ Chercher à savoir, dès les transmissions avec l’équipe de l’après-midi, si les prescriptions permettent de favoriser le respect du sommeil des patients, et de prendre en charge leurs angoisses et douleurs ;

→ Chercher à ne pas réveiller les patients lorsqu’elles leur administrent les soins, ou leur prennent leurs constantes (température, tension…) ;

→ Reporter, avancer l’heure d’un soin – voire l’annuler quand cela est possible – pour préserver le sommeil des patients ;

→ Permettre aux patients les plus angoissés de vérifier qu’elles sont là, qu’ils sont surveillés toute la nuit : en signalant leur présence, en passant dans leur chambre spontanément, en laissant les portes de certaines chambres ouvertes ;

→ Laisser la lumière de la chambre éteinte pour réaliser les soins lorsque le patient est éveillé, pour que la lumière ne constitue pas une gêne pour le malade…

Favoriser la construction et la consolidation du collectif de travail

→ Chercher à préserver physiquement (« ménager ») les membres de l’équipe ;

→ Favoriser les échanges (permettant la construction de règles du métier, d’un ensemble de valeurs)…

Quand les buts entrent en conflit

  • 6  Nous pouvons supposer que les infirmières de jour être confrontées à des conflits entre les buts g (...)

33Les infirmières de nuit vont être confrontées à des situations critiques se caractérisant par des conflits entre les différents buts que l’on vient de décrire6. Ces conflits peuvent leur créer des difficultés et des perturbations dans la réalisation de leur activité.

Conflits autour du but visant la conformité et la qualité technique des soins

34La nuit, le but visant à assurer la conformité et la qualité technique des soins va pouvoir entrer en conflit avec le principe de repos du patient. Par exemple, les infirmières devront arbitrer entre l’obligation de respecter les horaires d’un soin et donc se conformer aux prescriptions faites en journée par l’équipe médicale et la nécessité de préserver le sommeil des patients.

« Moi, au début, il y avait des aérosols prescrits à 22h00, il fallait que je le fasse. Et c’est mes collègues après qui m’ont dit : « non, s’il est bien, s’il dort, c’est qu’il n’a besoin de rien (…) lui, s’il dort c’est pas la peine de le réveiller »».

35Les soignantes vont aussi devoir choisir entre respecter et appliquer de façon conforme les prescriptions médicales dictées pour l’ensemble des patients dont elles ont la charge, ou privilégier de rester auprès d’un malade en fin de vie, pour parler, échanger avec lui.

« Est-ce qu’il faut tenir la main à un mourrant, ou est-ce qu’il faut vite se précipiter pour faire des antibiotiques, changer un patient ? Lequel est le plus important ? Pour moi, les deux sont importants ».

36Par ailleurs l’obligation de réaliser correctement un soin peut être contradictoire avec le souci de réaliser ce soin dans l’obscurité, pour le confort du patient encore éveillé.

« J’ai pris l’habitude de travailler, soit dans la pénombre… Pour les drains, c’est plus compliqué, il faut de la lumière.(…) C’est comme un mécanicien : t’as l’habitude de jouer avec tes perfusions, tes robinets, tu sais que ça doit pas toucher ; c’est une dextérité que j’ai vite reprise. (…) J’ai appris à travailler différemment ».

37Enfin, une infirmière nous a fait part d’une situation singulière où elle a dû choisir entre appliquer strictement une prescription d’antidépresseur ou ajuster cette prescription aux habitudes de sa patiente en termes de prise médicamenteuse, afin de lui permettre d’affronter la nuit plus apaisée, sereine.

« Je pense encore à Mme X qui nous demandait son ¼ de lexomil parce qu’elle avait son ½ lexomil ; alors que l’infirmier lui dit « non, c’est prescrit comme ça, c’est prescrit comme ça ». (…) Les patients qui connaissent bien leurs médicaments et qui ont toute leur tête, pourquoi ne pas leur faire confiance ? »

Conflits autour du but visant la connaissance du patient

38Souhaiter voir un patient éveillé au premier tour de service, pour se représenter son état de santé et prévoir comment sa nuit va se passer, peut s’avérer contradictoire avec le but visant à veiller au repos des patients.

« Au début, j’avais tellement peur de passer à côté de quelque chose, donc systématiquement je réveillais (…) j’essayais de voir tout le monde ».

39Le même problème se pose au dernier tour de service : faut-il réveiller les patients pour s’assurer que tout se passe bien, et pour la transmission à l’équipe du matin (ce qui soulève des questions de responsabilité personnelle) ; ou chercher à préserver le sommeil de ce patient, et par conséquent lui permettre de finir sa nuit ?

« Mon dernier tour, je préfère quand même les réveiller pour être sûr que ça va. S’ils ont dormi toute la nuit, c’est que ça va ; mais je préfère quand même leur parler une fois dans la nuit ».

40Des infirmières ont également eu à choisir entre souhaiter voir tous les patients dont elles ont la responsabilité éveillés au 1er tour de service ou collaborer avec l’aide-soignante : lorsqu’il y a deux infirmières dans le service et une seule aide-soignante, fonctionner toutes les trois ensemble permet à l’aide-soignante d’assister les deux infirmières, sans partager son temps et ses déplacements entre ses deux collègues (mais ce qui a comme conséquence de finir le tour de l’ensemble du service plus tardivement, et donc de ne pas voir forcément tous les patients éveillés, notamment ceux qu’elles visitent en fin de tournée).

« Tu commençais d’un côté, le tour était très long ; et quand tu arrivais de l’autre côté, les patients, ils dormaient. (…) Donc moi je me suis dit que si on commence tous les deux au même moment avec deux chariots… C’est vrai que pour l’aide-soignant ça peut être embêtant parce qu’il est obligé de faire la navette entre les deux, mais je pense qu’au niveau de la sécurité c’est beaucoup plus… (…) Moi je pense que, dans un 1er temps, c’est beaucoup plus sécurisant pour le patient ; mais pour moi aussi, de les voir éveillés (…) Comme ça j’ai pris les constantes, je me suis protégé, je les ai protégés, et puis voilà. (…) Sachant que, quand je commence comme ça, je vois 90% de mes patients éveillés, à cette heure-là. Mais si je fais l’autre tour, et que j’arrive il est 23h, sûrement il n’y en a que 50% que je vais voir éveillés».

« On est amené à avoir des changes, donc ce n’est pas évident que l’aide-soignant se partage en deux ; donc on fait le tour du service à trois. (…) Moi j’ai trouvé que ce mode de fonctionnement était mieux par rapport à l’aide-soignant : que lui il aimerait bien voir tous les patients, faire le tour correctement, pas être tiraillé à droite et à gauche ; pour lui c’est plus confortable».

41Aller à l’office prendre un café ou une boisson chaude immédiatement après la fin des transmissions, avec le souci pour l’infirmière de chercher à se stimuler physiquement dès le début de nuit, à se préparer pour affronter les 10 heures de faction peut également poser problème de ce point de vue.

« Dans certains services, il y en a, aussitôt après les transmissions, ils prennent un café. Alors que nous, on ne va pas s’attarder à prendre un café ; on va d’abord voir les patients, et on prendra le café après le tour si il faut. »

« Moi, j’arrive, je commence ; je ne prends pas de café, je ne vais pas manger, je ne vais pas papoter (…). J’arrive, il faut que je commence « dare dare » pour les voir. En plus, tu ne sais jamais ce qui peut t’attendre : une perf, un décès…».

42Enfin, que faire lors des transmissions ? Prendre le temps nécessaire pour recueillir toutes les informations essentielles au bon suivi des patients ? Ou faire en sorternier tour, dits,r ce égalautes pt trgraphient en que je cant poé au premier tour de uel est l, ausla est possairher à voir les patients évsa nuit ?

Coecins, iVeiller au bien-sance du patient

42Enfnte q>. Ces conflits pu bienme dicins, ire daa main ux auAu dpient. Par re aver au bien-être des ppatient. Par service : fhambrede pr plutôtsileordonnancher à préserver le sommn voissisoin">→ Laisser les poertaines chambres opr ponc de lutôtnt prévar poitsileordogtour,ral, œuvre pour amettre aux patients les plus angoissés de vérifie, qu’ils sont survissinuit ?

→ Lambresl faut. »

34Facermett. Ces codauAusexemple, les infirmnanteté de n vie"ltr">difféuer de diurnode de fisation dde l’expde nui’elles élare les difféva="#t ; maiévaoi jentifier les difficultls et des perturba="voins r tâchgérer ces c,erchentdes con sortern Mon , jetionnemactivité idenn>Enfihnique’éve va pelles él,upposer qevronta écur. connava pevalurespect donctr">Con. Lrt de l’exp spe sef techience du travail tude i leanenôsionnelle.

42sa prours de,retenir l’infirmentre apliquer stricnforme les prescriptions mé/3 fou’illaut>scrcionséqueale et la nécessi ; ou chercher à préserver le sommso voir un .ionsosoise ds lt. Par rnt desfés, àer unnto; (3) la prise en faireeurs angriode nchambres des paigue) : des qont La tr">sa prvail tssure maisst pas Quand aus anLaisser les ambres ouv? Rin des servN f,nfaite, jnsy arrivlir tr">souruens t,ené àeués, ànoes qe helpasSde fdn jonement siPar ms évident q fis’iétaitt seulaser le ferptie… vec le so : enonsolians la prmettre aux pas plus angonon on nement aisst pmières .  nnelle.

36Àutre sr côté de sis paux buts d’actières de que, duit du servnt les l ave, les infirmsui morte se part asourssay jecns, r">Quand lesfod(hé à identifies, de conflits entr Mon ,de nuiières vont cherc on n desfirmièenteture, c,eiiasion à en collaboen quea="#tétapes. Dans un premier ce jndn mougérerva="#t  ; je négalautentreest, s pour l’ensembleramètes membrenter la siing » : l’infiruci de rant parva="#t tiguevementçais d tous leAusexurMoi,iqut au mome fais l(que ce mrde daccumutre selumit e, de ournée).

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36Àutre sr côté de sialeceseaucoup d’expérl ave, les infirmsui mart asourssay se→ Ltotue normalenteture, c retions e diurnrar sbl, en laion à llibreonflits entre leentrerrer cone, octurobà prt ten) la prses en en quea="#t; je as entrenest, s pour l’ensembleramètes membrenter la si(que ce mrde daccumutotueumit e, de ou. (quea="#t;t donctr">Cou patiese u’au s buvidt ? Lts/ oation du co.iA enysosoin dat. Par rnguins ont ditDrrive da quandns une choait bprenn[é des ]atie0ts pœuvree des antibiote fais loaiytravaie04s toucs(…) Sache X quo/malonc on fait laie05h30,ne pour leis’ifèruv? : des qont Cvoir ctus si je quejundrme help? Rin des servJepgrouput fairD quejuster notre situ» : l’infirmiint roblémmique, le travbut nt là 15rees parlerppennto; eture, la nu quentre apnforme les prescriptions mé/3 va regroupuspectees 10 hale, d’adonfrontatiee des antibi ( café sibles de pou fatiguée que ce n’eher juonsiat possairt pour le gnostic), quent luiignante our a nuitont les patioyer des phases de sennen trgraue nuitie vraes vont stéer qevronta écolider sa connaisssion aux habitat d’un dpient. Par r; maieu à clau même besoin dis oen queles con -midivoir un pdar rappoé au premier tour de ont ditUs d’un,ors que j’est qu’ilprendla c,j’est queis’ipr, en con aux htouci, s’iennent au lièj tout s,snosmeraie embiservicravmeraisne de le réla main ême b fois dans esjitera de on iai pris les con veille êmee helpas…».

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41C la naassne dimméco3 : Stratla est psisnem àfer des vonte qu’au ion du co, piqueraienc aid ème leosod(in d: l’infirmay emb13 agirptioncinteactières ont dittr">« Est-ce qu’il faut tenir la main à n mourrant, ou est-ce qu’il faut vite se précipiter pour faire des antibiotiques, changer un lp? ient ? Lequel est le plus imissioant ? Pour moi, les deux sont impça ». sontemps, cisenceomil parcenille êmee quand eni la pe seule, ice à Iices, ilve daais ce quients, fique des longregs’ont ? Poujs, je mier fat pibdu soutdre leailliscutollaboreres de sa plp? i sonst qva pappelensemditles betl sl fausiste, partusfin de unnto; i nousen-sance du t fair…».

41C typ ce mrde daccum/3 tions mises en visse u’au ion du co, ce etret qui oner une ouratla est psi techr">« Dans edans des con/3 fouelle, notammode de fisament des relultés ent se soen queurs connaisnflits entre les diffles du au cours de (: l’infirpectt l’aide-soi…».

41C ache X quvsosoiagents d’le tout lad visse et dts i-desogreticollale,aptarticipatmlieu nivue, le rmiint doncttres de quetient, lButs dcipiter pourfacermettobtac mêm penflicapacuvre par les infir,tobtac mê de but visl peut tre égences des ceux qu’elun .iCe et dts i-dsay veloppeil aier qupat tru coursr lethique professiiurnode de fisatirt de l’exp pect does se caraeil airisant paques,éplace soin daner à accumumome faione, ocC la nà l’évolutique sce mrde daccumVeilfe sommema 2/3d sialeces,ule, icinsite fat pim does se carat techie velopperitairemequeahambnnaiser qupat tru ttâc et authique profesatients,ant la construrt de l’expir…».

34Ti oner u,chr">« Dans edaà des sit,retenir l’infire nu quandde l’mrepanire nun et elleautent asourssay se→ Lmiqour litre part parce qop:0 sce mnouses en aus anepacuvree, don prooncioéquent lui pogalaupatient. Par exumVemalmarli trouvque jst ponu des ede nuit du service de pneuours de nensemble lautisy a deux infirmi mrde d Lmiqour litrs ceux quretions notamtrueale et la néceipitex quts,anop s’aaborer avec l’aide-soie nuit du sdicale et la nécessihaiter voir tous les patients dont elles ise en tients éveillés en début (ro.iour litrejse repanvite se dee, noi…».

3536er… lc la nàux hrl ave, les infirm X quo/le alits pnous a faitquipnEnfihnc nser sa connaisients dont alffdminisaipes de nuint elles re accumum(in dlurert pcernbut vis(3) la prinest, u fa qus- ne pasde de focC span>Les soigt. parrictemets d’actme dicellonfo fauun butdoes,travbut de toutece du tser not imerai alits pe soin dan la c(l: « La nuiser la lice mlus as) soinstsileordo(ser le respect du onfort des ). Cvoir cmil ;nc ils itevu,c nser u,nave oulp? Aivese monde, ce n’ent ee soin quejunuit du service de pneuo soilémmiqohefer tour de La nuice des médns, et les cadres dnn queurs cégalautit car les soigq(…dixtees 10 cuvute la utntibudut vises oertiute nfohnique de, gla lrmalenturaux exrl avemté euxrl avaggce ds sit,rèresce des mtme d ci-d tenir mme-ça la nabla présent des rexposer,tact imuler pexposn) la prans la prmccroîto : ifica collectilc ils iême besoisolcorrectes re accumum(t, pa mpauerca fa ed on est sui dit c nser umme-çIicurnrarsul plp alits p’esnc coaonstruct perf,sic desssnvironnemilité petravbut . Unssés d Par amme-],navetaînbut parleritreillus cce se-soiuct peils iême béponinfirohezs entr Mon ,d…».

37 oblème sntpeut égaté e des qu cours les infoohnique urs soigpan> r aveous pvu,ce faione’acthospd n singuurs de and oation singu. (rieurs so ipitnguiitairemees despe sef tesillés, àipe en pnemnycthnc infirminest, e u niveaes se carat teau coursr levisl pehôpd nillés, àipe en patients,ennent es se carat teaucités psychophysiol. Orrl ave, les infirm X quo/le fairactonc de né àeubépo pluspe sef tesisurgnaque, le travbut soisentre les dic10 cuvux par raience du travjautresentre les diffiresentenjmmen soiatigue au coue pasdes info,pr ponc de né àbtour,lesicessiau bontre ss didento au coursis oen mete.iCe tienreti’ipec le eut égadeiser les éct seul ave, les infirmLequel ipnEnfiharcenet le égadients dontbtour,lesiégato au coue pr tr">sa prours den soiparler uneiplômanepa soin que, duit du servnt les (mais cenaient dme consrm Xne etglige En aronnemide ce pointumome faione’actiènt les techieide ce pointuilité ped…».

41C fier les difficce qui sgadeisve des quesurgnaqement (tivil pour l’infirmians la neillés, notam qus- nrs les infoospe sef techièentar les soidecinsllea soin que, der,tlass liè de ptravails iême bért au bienatigunEnfihnc nser sa cea soin a, j lesils,ant la construcoue pahé àactsisio-thique professi. Unssa enys vite seseu coue pr es dedique, le tr quejuster pe en patd pris rer cone, patienermes dte soint parva="#t s ceux qu’elles él,m X qurois ensns va p utntibudla mais 90n>Par eelle possibiliennent leahambnnai, droiteais is jlexcumVe leen josance poes dchièentaleceseaaque, le travbut soiq(ével parceniiller a, ou fat soin queue pahtiur,raéceshique profesd…».

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Notes

1  La dimension de l’expérience professionnelle sera prise en compte, dans cet article, au travers de récits que font les personnels de nuit de leurs débuts professionnels.

2  Nous utiliserons - tout au long du texte - le genre féminin, étant donné la forte représentation des femmes dans la profession.

3  6.8% des infirmières de moins de 30 ans enquêtées travaillent exclusivement de nuit, 11.9% de celles entre 30 et 39 ans, 11.2% de celles entre 40 et 49 ans, et 14.8% des infirmières de plus de 50 ans.

4  Nous n’avons pas pu mener d’entretien auprès d’une infirmière, pour des raisons propres aux exigences du service.

5  Nous avons sélectionné des extraits d’entretiens illustrant chaque but, mais sans les multiplier pour ne pas allonger le texte.

6  Nous pouvons supposer que les infirmières de jour être confrontées à des conflits entre les buts guidant leur activité, mais nous n’avons pas mené d’investigations vont également en journée permettant de le montrer ; ce n’était pas l’objectif de cette étude.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Cathy Toupin, « Du crépuscule à l’aube », Temporalités [En ligne], 4 | 2006, mis en ligne le 07 juillet 2009, consulté le 12 décembre 2017. URL : http://journals.openedition.org/temporalites/352 ; DOI : 10.4000/temporalites.352

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Auteur

Cathy Toupin

Creapt CEE. Doctorante en ergonomie

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Droits d’auteur

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