Thèse dirigée par :
Béatrice Barthe, Maître de conférences HDR, Université Toulouse Jean Jaurès.
Jury de thèse :
Sandrine Croity-Belz, Professeure, Université Toulouse Jean Jaurès (Présidente et examinatrice)
Sandrine Caroly, Professeure, Université Grenoble Alpes (Rapporteure)
François-Xavier Devetter, Professeur, Université de Lille 1 (Rapporteur)
Vanina Mollo, Maîtresse de conférences HDR, IPST-Cnam (Examinatrice)
Gaëtan Bourmaud, Maître de conférences, Université Paris 8 (Examinateur)
Béatrice Barthe, Maître de conférences HDR, Université Toulouse Jean Jaurès (Directrice)
1Cette thèse, CIFRE en ergonomie, vise à rendre visible le travail des aides-soignantes en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), dans un contexte marqué par un manque de ressources humaines et temporelles. Cette recherche, menée en partenariat avec une entreprise développant un système d’intelligence artificielle faible (spécialisé dans une tâche unique), conçu pour la détection et la compréhension des sons, propose une analyse située et systémique de l’activité des aides-soignantes, ainsi qu’une évaluation des usages du système et de ses effets sur leurs pratiques. Ancrée dans une démarche qualitative, inductive et centrée sur l’analyse de l’activité réelle, cette recherche mobilise une méthodologie croisant observations, entretiens et autoconfrontations. Trois axes structurent cette thèse. Le premier analyse les effets des politiques publiques sur les ressources organisationnelles et sur la qualité de la prise en charge, en mettant en lumière les écarts entre prescriptions et besoins réels liés aux résidents. Le deuxième axe introduit le concept de charge éthique pour désigner l’astreinte ressentie lorsque les aides-soignantes, confrontées à une insuffisance de ressources, doivent renoncer à certains critères de qualité des soins qui donnent sens à leur engagement professionnel. Le troisième axe évalue les usages et les effets d’un système d’IA faible à partir de l’approche instrumentale de Rabardel (1995), en analysant dans quelles conditions cet outil peut soutenir la qualité des soins et atténuer certaines tensions éthiques, à travers des dynamiques d’appropriation instrumentale.
2La compréhension des enjeux liés à l’introduction du système d’IA en EHPAD s’est construite par des allers-retours entre les données recueillies sur le terrain et la littérature scientifique. Très vite, l’immersion a révélé que les effets de l’IA ne pouvaient être analysés isolément : ils s’inscrivent dans un ensemble de problématiques structurelles et organisationnelles qui affectent profondément le travail des aides-soignantes. Les premiers matériaux recueillis (observations et entretiens exploratoires) ont mis en évidence des dimensions peu visibles de leur activité, notamment sur le plan éthique, et ont orienté la construction progressive des trois axes de recherche.
3Le premier axe interroge les effets des politiques publiques (budgets, ratios d’encadrement) sur les ressources organisationnelles, les conditions de travail des aides-soignantes et, par conséquent, la qualité du soin et de l’accompagnement des résidents. Si la littérature documente le manque de ressources humaines et temporelles, elle analyse encore peu ses répercussions concrètes sur l’activité de soin. Or, cette activité est marquée par de fortes variabilités des situations de travail (Noulin, 2002), notamment humaines (Hubault, 1995). L’analyse de l’activité est essentielle pour relier ces contraintes structurelles aux efforts déployés par les aides-soignantes afin de maintenir la qualité des soins.
4Le deuxième axe cherche à mettre en visibilité les régulations développées par les aides-soignantes pour faire face à une surcharge de travail tout en préservant une qualité des soins conforme à leurs valeurs. En s’appuyant sur les travaux en ergonomie sur la charge de travail et la régulation de l’astreinte (Sperandio, 1972 ; Leplat, 1980 ; Albentosa & Darses, 2021 ; Cazabat, Barthe, & Cascino 2008), cette recherche propose le concept de charge éthique pour désigner l’astreinte ressentie lorsque les aides-soignantes doivent renoncer à certaines exigences porteuses de sens, faute de ressources suffisantes. Ce concept permet d’analyser dans l’activité les modes de régulation que les aides-soignantes mettent en œuvre pour répondre à des objectifs contradictoires, tels que garantir à la fois la qualité et la continuité des soins dans un contexte de ressources limitées. Il est également essentiel d’évaluer les effets à court terme (conflits de valeurs : qualité empêchée, conflits éthiques, travail inutile) et à long terme (souffrance éthique).
5Le troisième axe s’inscrit dans une démarche de recherche-action visant à produire des connaissances situées sur les usages et l’appropriation d’un système d’IA conçu pour soutenir l’activité quotidienne des aides-soignantes. En mobilisant l’approche instrumentale (Rabardel, 1995 ; Folcher & Rabardel, 2004 ; Bourmaud, 2006), il s’agit d’analyser comment les aides-soignantes s’approprient cet artefact : comment elles le mobilisent, l’ajustent, le transforment parfois, voire le détournent pour répondre aux exigences de l’activité de soin. L’étude des dynamiques d’instrumentation (effets de l’usage du dispositif sur l’activité) et d’instrumentalisation (adaptation et détournement du dispositif) permet d’évaluer les conditions d’une appropriation effective et leurs effets sur l’activité (Rabardel, 2005 ; Gouédard & Rabardel, 2012). L’enjeu est de comprendre dans quelle mesure la genèse instrumentale peut renforcer la capacité d’agir et le pouvoir d’agir des aides-soignantes, en soutenant une qualité des soins conforme à leurs valeurs professionnelles, et ainsi limiter les situations d’astreinte éthique.
6La méthodologie adoptée repose sur une approche qualitative, centrée sur l’analyse de l’activité en situation réelle. Elle s’appuie sur une triangulation méthodologique combinant observations, entretiens semi-directifs et autoconfrontations permettant de croiser les points de vue, d’enrichir la compréhension du travail des aides-soignantes et de réduire les biais d’interprétation.
7La phase exploratoire a été conduite dans quatre EHPAD afin d’appréhender l’activité individuelle et collective des aides-soignantes de nuit. Elle s’est appuyée sur l’analyse des fiches de poste, des observations ouvertes ciblant les écarts entre le prescrit et le réel, et des entretiens semi-directifs. Cette première phase a permis d’identifier les dimensions saillantes du travail réel et d’ajuster les outils méthodologiques (grilles d’observation et grilles d’entretien).
8La phase principale de recueil a été réalisée dans un EHPAD de référence (axes 1 et 2), choisi pour permettre l’analyse de l’activité des aides-soignantes de jour comme de nuit, indépendamment de l’usage du système d’IA, tout en assurant une distance critique vis-à-vis du statut de salarié du doctorant. Cette phase s’est appuyée sur 20 observations (5 ouvertes et 15 systématiques), 15 entretiens semi-directifs et autoconfrontations puis un entretien avec la direction. Les observations ouvertes, enrichies de questionnements interruptifs (Theureau & Jeffroy, 1994), ont favorisé la mise en mots de l’activité, tandis que les observations systématiques ont permis de documenter les événements ciblés. Les entretiens centrés sur des thématiques telles que le sens du métier, les dilemmes éthiques ou encore la définition de la qualité des soins ont été enrichis par l’usage du jeu Dixit (Roubira, 2017) comme support projectif favorisant l’expression des dimensions affectives et identitaires du travail. Ensuite, les autoconfrontations ont permis un retour réflexif sur les situations observées en éclairant les logiques d’arbitrage auxquelles les aides-soignantes sont confrontées. Enfin, l’entretien avec la direction a élargi la compréhension du cadre structurel de l’établissement (financement, politique de recrutement, organisation du travail, conditions de travail et critères d’admission des résidents, etc.).
9La phase complémentaire, consacrée à l’analyse de l’activité instrumentée (axe 3), a été menée dans un EHPAD utilisateur du système d’IA. Neuf observations systématiques ont été réalisées à partir d’une grille centrée sur les usages de l’IA (fonctionnalités, modalités d’utilisation, justifications). Ces observations ont documenté les usages concrets des fonctionnalités (alertes, icônes, appels, messagerie, etc.), les interactions avec le smartphone et les justifications formulées par les aides-soignantes. Les entretiens menés (au nombre de neuf) ont porté sur des dimensions spécifiquement liées à l’outil : impact éthique du dispositif, niveau de compréhension du dispositif et attentes à son égard, effets sur la charge de travail et sur le sens du métier, suggestions d’amélioration, satisfaction générale. Une confrontation collective avec trois aides-soignantes a également permis de discuter collectivement des usages, d’évaluer les effets perçus du système d’IA sur la qualité de vie au travail et sur la prise en charge des résidents. Enfin, un entretien complémentaire avec la direction a permis d’évoquer le fonctionnement de l’EHPAD (financement, sélection et admission des résidents), l’organisation du travail des équipes aides-soignantes, ainsi que le financement, l’intégration et les effets du système d’IA.
10Le premier axe de recherche met en évidence un décalage structurel entre les effectifs alloués (calculés à partir des indicateurs GMP (GIR moyen pondéré) et PMP (PATHOS moyen pondéré)) et les besoins réels des résidents, notamment en matière de temps de soins et d’accompagnement. L’analyse du travail réel permet d’objectiver les effets concrets de ce sous-financement, qui se manifestent par une intensification du travail, liée à l’écart croissant entre prescriptions organisationnelles et activité effective. Ces écarts sont liés aux variabilités des situations de travail qui résultent notamment des sollicitations orales, des appels sonores via les sonnettes ou encore de la nécessité d’une surveillance continue selon les caractéristiques des résidents (situations de fin de vie, troubles du comportement, grande dépendance physique, etc.). Selon les profils, le travail exige une attention soutenue, des gestes spécifiques, ainsi que des temps de soins et d’accompagnement différenciés. À cela s’ajoutent des tensions liées à la gestion des ressources humaines : absentéisme élevé, recours aux faisant-fonction, tutorat des nouvelles aides-soignantes. Cette disparité, que dénoncent à la fois les aides-soignantes et la direction, altère la qualité des soins et de l’accompagnement des résidents. En s’appuyant sur une approche ergonomique centrée sur l’activité, cet axe montre comment une organisation contrainte par les logiques gestionnaires et la variabilité du soin dégrade durablement les conditions de travail et la qualité des soins.
11Le deuxième axe rend visibles les modes de régulation déployés par les aides-soignantes pour préserver la qualité des soins dans un contexte de surcharge de travail chronique. Ces régulations reposent sur une conception élargie de la qualité du soin, au-delà des seuls besoins biologiques des résidents, comprenant la personnalisation des soins et le soutien à la dimension relationnelle et sociale. Celles-ci reposent également sur des valeurs professionnelles fortes (vocation, recherche de sens, utilité sociale et reconnaissance). La charge éthique émerge ainsi lorsque les ressources mobilisables ne permettent plus d’assurer un soin et un accompagnement conformes à ces critères de qualité, contraignant les aides-soignantes à modifier leur mode opératoire et à renoncer, parfois partiellement, à certaines exigences de qualité porteuses de sens. Trois paliers sont distingués. Le premier correspond à une phase de qualité soutenable, dans laquelle des ajustements par anticipation et réorganisation permettent de maintenir un soin individualisé. Le second décrit une phase de qualité acceptable, marquée par des compromis : les aides-soignantes doivent alors renoncer partiellement à certains critères de qualité. Enfin, la phase critique désigne un seuil où la qualité des soins est mise à rude épreuve. Les aides-soignantes sont alors contraintes d’opérer des arbitrages imposés par la situation, voire de faire face à de véritables dilemmes éthiques, impliquant un renoncement ou une transgression de principes moraux.
12Le troisième axe porte sur l’analyse des usages et des effets du système d’IA introduit en EHPAD. Inscrite dans une démarche de conception participative et itérative, l’approche ergonomique a favorisé une adaptation progressive et continue du dispositif aux contraintes et aux pratiques des aides-soignantes. Ensuite, l’analyse des usages montre que l’IA ne prescrit pas l’action : elle fournit des informations sous forme d’alertes et d’icônes, dont la pertinence dépend de l’interprétation des aides-soignantes, fondée sur leur connaissance fine des résidents : leur histoire, leurs habitudes, leur état du jour. Ce travail de discernement, souvent invisible, mobilise des compétences spécifiques, notamment chez les aides-soignantes de nuit. Il inclut la surveillance discrète, l’anticipation des besoins ou encore la décision de ne pas intervenir afin de préserver le sommeil des résidents. Loin de remplacer la relation humaine, le dispositif la médiatise, favorisant l’émergence de nouveaux liens, en rendant visibles certains signaux de résidents habituellement silencieux ou peu sollicitants. Il soutient une surveillance moins intrusive, respectueuse du rythme et de l’intimité des résidents tout en améliorant la réactivité en cas de situations critiques (chutes, vomissements, appels à l’aide, etc.). En début de poste de nuit, il contribue à la planification des interventions, en offrant une représentation de l’état général des résidents. Ce soutien réduit le stress et la culpabilité liés à la crainte de ne pas intervenir à temps. Au final, l’intérêt de ce dispositif réside moins dans les informations qu’il émet que dans la manière dont elles sont intégrées dans l’activité. Ce n’est qu’à travers un processus d’appropriation situé que l’outil devient un véritable instrument au service du soin et non un simple outil de surveillance.
13Cette thèse défend l’idée que l’introduction d’un système d’IA en EHPAD ne peut être dissociée des dynamiques structurelles, organisationnelles et éthiques qui traversent le travail quotidien des aides-soignantes. Dans un contexte dégradé, elles assurent la continuité et la qualité du soin, au prix d’un travail invisible, composé d’ajustements permanents réalisés en grande partie hors du cadre prescrit. Le concept de charge éthique, développé dans ce travail, désigne une astreinte spécifique née des contradictions entre les exigences éthiques et professionnelles des aides-soignantes (ce qu’elles estiment devoir faire) et les ressources réellement mobilisables (ce qu’elles peuvent effectivement faire). L’analyse des usages d’un système d’IA faible, conçu selon une démarche participative, montre qu’il peut soutenir l’activité des aides-soignantes en renforçant leur capacité de surveillance et d’anticipation, notamment la nuit. Ce travail plaide ainsi pour une conception des technologies centrée sur l’activité réelle et pour une reconnaissance institutionnelle du travail invisible qui, aujourd’hui, permet aux établissements de « tenir ». Il ouvre des perspectives pour une transformation du secteur plus soutenable, plus éthique, et plus respectueuse du soin comme travail profondément humain.
14Cette thèse met en lumière une maltraitance institutionnelle qui résulte d’un « mode dégradé » institutionnalisé dès la planification. Ce fonctionnement est la conséquence d’un modèle de financement inadapté aux besoins réels des résidents, qui repose sur l’engagement invisible et non reconnu des aides-soignantes. Ce « travail invisible » rendu perceptible par l’analyse ergonomique est la condition de survie du système, au prix d’ajustements et de renoncements successifs générant une double violence symbolique : l’impossibilité de « bien faire son travail » et devoir assumer la responsabilité des manquements imposés par les politiques publiques.
15Les résultats montrent que le basculement progressif d’une logique de soin individualisé vers une logique de seuil minimal acceptable ne traduit pas un désengagement des aides-soignantes, mais un effort continu pour maintenir une forme d’équité dans un contexte contraint. Chaque décision correspond à un renoncement, lequel cristallise la charge éthique. Cette conceptualisation enrichit les approches classiques de la charge de travail en y intégrant une dimension éthique peu investiguée jusqu’à présent. En objectivant et en rendant visible le travail réel, l’ergonomie agit comme un révélateur des limites des outils institutionnels, souvent incapables de saisir la variabilité et la singularité des besoins. Dans cette perspective, l’ergonomie peut proposer des indicateurs mieux alignés avec la réalité du soin, fournissant un levier pour éclairer, questionner et transformer les politiques publiques.
16Enfin, l’introduction d’un système d’IA a permis de montrer comment certaines technologies, loin de déshumaniser le soin, peuvent au contraire soutenir l’activité de surveillance dans les contextes les plus dégradés. Ces usages ne prennent sens qu’au travers des savoirs situés des aides-soignantes, qui interprètent les informations émises en s’appuyant sur leur connaissance fine des résidents. Toutefois, cette appropriation n’est possible qu’à condition de favoriser un dialogue entre concepteurs et usagers pour dépasser les représentations initiales de surveillance ou de contrôle du système d’IA, et de transformer l’outil en un instrument au service du métier (Rabardel, 1995 ; Barcellini, Van Belleghem, & Daniellou, 2013).