1Cet ouvrage vient conclure l’aventure d’un collectif – CONTRAST – animé par Benoît Eyraud et Livia Velpry pendant cinq ans sur les questions cruciales de la place du consentement et du recours à la contrainte en santé mentale. Après une présentation rapide du collectif, l’introduction générale (Livia Velpry et Pierre Vidal-Naquet) rappelle que la dynamique de promotion des droits initiée au début des années 2000 fait que l’avis des personnes “tend à devenir incontournable, voire un prérequis” de toute intervention (p. 11). Cependant l’usage de la contrainte, même progressivement dévalorisé, demeure autorisé pour des motifs thérapeutiques, des raisons de sécurité, d’ordre public ou de protection. Cet ouvrage s’organise autour de la tension, structurante des pratiques d’intervention sur autrui, entre impératif de liberté et devoir de protection. Il rassemble des travaux qui s’intéressent aux dilemmes professionnels dans les relations d’aide et de soin, par nature dissymétriques, d’autant plus quand les personnes sont considérées comme vulnérables. L’objectif est d’analyser ces dilemmes à l’articulation entre deux types de régulation: des normes d’action publique et des pratiques situées. En complément de cette introduction générale est proposé un focus socio-historique sur le consentement dans la relation de soin (Paul Véron et Pierre Vidal-Naquet). Cet éclairage permet notamment de penser le consentement en relation avec l’enjeu d’information mais l’on ne comprend pas vraiment comment il s’articule avec l’introduction et pourquoi il n’en fait pas partie intégrante.

3Cette constellation de travaux permet d’identifier plusieurs enjeux qui s’articulent pour produire une analyse dont la finesse mérite d’être saluée. Le premier apport de l’ouvrage est de redonner de la densité à la notion de consentement et d’en élaborer une approche nuancée. Cet ouvrage met d’abord en lumière les rapports complexes entre différentes notions nécessaires à l’étude du consentement: accord, acceptation, adhésion et refus. Ana Marques souligne que le rapport à l’offre de soin, loin d’être “binaire,” ne peut être réduit à une simple acceptation ou un simple refus (p. 34). De la même manière, Sébastien Saetta donne à voir que la plupart des détenus sont des “personnes qui sans dire ‘oui’, ne disent pas ‘non’ pour autant” aux soins (p. 59). Paul Véron souligne que l’“alternative binaire aptitude/inaptitude à consentir” ne fonctionne pas dans l’évaluation juridique des situations de recours à la contrainte (p. 190). Ainsi, cet ouvrage dessine-t-il un éventail large de modalités d’action qui remet en cause une opposition tranchée entre contrainte et consentement.

4Plusieurs contributions soulignent comment le consentement des personnes, voire la structuration de leur point de vue, devient bien souvent l’objectif tout autant que la condition de l’intervention. Ana Marques montre comment les EMPP se livrent à un travail d’interprétation des signes permettant de faire l’hypothèse d’un engagement dans la relation d’aide. Sébastien Saetta identifie le “travail de conversion” attendu des détenus par les psychiatres pour adhérer aux soins.

5Ce travail de structuration du point de la personne invite, comme le suggèrent Aude Béliard et Alice Le Goff, à adopter une approche relationnelle du consentement, en prenant en compte le réseau d’interdépendances dans lequel s’insère l’individu, la “configuration sociale” au sens de Norbert Elias (1991). Ces dernières attirent l’attention sur le souci des professionnelles en ESA de dégager le point de vue propre de la personne – notamment par rapport à ceux des proches. Lucie Lechevalier Hurard souligne également le refus du “confort des proches” de la part des professionnelles en UHR (p. 78). Paul Véron insiste quant à lui sur le problème d’interprétation de la volonté de la personne par les juges, notamment dans les situations de conflits entre les différents intervenant-es.

6Toutes ces observations amènent finalement à proposer une approche processuelle du consentement, moins donné qu’“à construire” selon Ana Marques (p. 37) et à consolider sur la durée pour tendre vers un “consentement épais” selon Aude Béliard et Alice Le Goff (p. 40). Loin d’être réglé en amont de l’intervention, le consentement se construit bien souvent en situation, dans le cours de l’action.

7Le deuxième apport de cet ouvrage est d’éclairer les tensions au cœur du travail d’influence mis en œuvre par les intervenant-es pour susciter la demande ou produire l’adhésion. D’abord, la production du consentement passe parfois par l’exercice de la contrainte. Sébastien Saetta décrit le “forçage de la parole” (p. 60) opéré par les psychiatres et leur engagement dans une “fabrication du consentement sous pression” (p. 55). Ana Marques souligne comment les intervenant-es en EMPP se situent sur une ligne de crête entre “rester présent” et faire preuve d’une “persévérance abusive” (p. 37).

8Différents travaux montrent également comme l’intervention sur les personnes se fait souvent malgré elles, par une information partielle, par le brouillage des frontières entre ordinaire et professionnel, mais également par le biais d’une action orientée vers le conditionnement comportemental. Malgré la montée en puissance à la fois du droit des patients d’être informés et de l’obligation des médecins d’informer soulignée par Paul Véron et Pierre Vidal-Naquet, le rapport à l’information des personnes demeure complexe. Ana Marques souligne comment les intervenant-s des EMPP avancent “masqués,” l’une de leurs stratégies de persuasion consistant à “doser l’information” concernant leur identité (p. 30). Benoît Eyraud et Magali Robelet montrent également comment, dans un premier régime de protection des majeurs, l’appui sur des arrangements interpersonnels avec des partenaires peut conduire à prendre certaines décisions (comme une intervention sur l’électricité) sans discussion préalable avec les personnes concernées.

9L’évaluation des personnes, corollaire de l’intervention, se fait également bien souvent malgré elles, par le mélange des registres professionnel et ordinaire. Ana Marques identifie la tension entre “visite de courtoisie” et “évaluation subreptice” (p. 30) dans le travail des EMPP. Aude Béliard et Alice Le Goff montrent comment les professionnelles en ESA se situent “sur le fil entre le ‘relationnel’ et l’‘évaluation’” et mettent en œuvre, pour se faire accepter, un “jeu sur les cadres de l’interaction, entre soin et sociabilité ordinaire, travail et détente” (p. 43).

10Par ailleurs, les interventions consistent souvent à agir sur l’environnement, plutôt que sur les personnes directement, dans une perspective de guidage comportementaliste des conduites. Cette logique proche du “nudge,” mentionné dans deux contributions, participe de la volonté d’invisibiliser, ou au moins d’euphémiser, la contrainte. Aude Béliard et Alice Le Goff soulignent que les professionnelles en ESA travaillent sur l’environnement matériel pour structurer les choix des personnes. De la même manière, les intervenantes en UHR (Lucie Lechevalier Hurard) agissent sur l’environnement pour dissuader certaines actions (ouvrir une fenêtre pour dissuader les résident-es de se rendre dans certains endroits en leur faisant anticiper une sensation de froid) ou encore détourner l’attention des résident-es. Livia Velpry identifie également comment l’intervention sur le contexte architectural et matériel de l’unité autisme permet de “définir l’espace des comportements et de réponses possibles” (p. 108). Dans un grand nombre de dispositifs étudiés, un même souci est identifié de “faire porter la contrainte par les murs” selon l’expression de Caroline Protais et Alexandre Litzler (p. 81), mais également par les dispositifs techniques (comme la vidéosurveillance nocturne en UHR).

11Enfin, le travail d’influence est traversé par une dernière tension entre ce que l’on fait pour soi, en tant que professionnel-le, et ce que l’on fait pour autrui. Aude Béliard et Alice Le Goff soulignent comment le travail sur l’autonomie de la personne, sa réinscription dans un cadre temporel partagé par exemple, permet également d’augmenter sa capacité d’autocontrainte et tend à mettre la personne dans une situation de coproduction de l’aide. Lucie Lechevalier Hurard identifie une modalité importante de résolution de cette tension en UHR: le refus du “confort des professionnelles” (p. 78).

12On peut regretter parfois, de manière très ponctuelle, que le parti pris d’inspiration pragmatique de l’ouvrage d’étudier les problèmes tels qu’ils sont formulés par les acteur-rices eux-elles-mêmes, en l’occurrence les professionnel-les de l’aide et du soin, plutôt que par le ou la sociologue, ne soit poussé plus loin. On aimerait savoir si les intervenant-es témoignent d’une certaine réflexivité sur les enjeux moraux de ce travail d’influence. Dans quelle mesure tentent-ils-elles de délimiter les contours de ce travail? Comment les frontières entre information partielle et tromperie, ou encore entre influence et manipulation, sont-elles établies en pratiques?

13Le troisième apport de cet ouvrage est d’éclairer une autre modalité de gestion de la contrainte, qui consiste au contraire à la rendre visible, de manière réflexive et en explicitant les règles. D’abord, l’analyse de cette modalité s’inscrit dans un constat plus général, notamment dressé par Pierre Vidal-Naquet, sur la délégation aux établissements et services de la responsabilité de “baliser” l’exercice de la contrainte (p. 168). Lucie Lechevalier Hurard observe comment le faible encadrement juridique des solutions de fermeture et des restrictions de la liberté d’aller-et-venir, mais également des actes contraignants “interstitiels” (p. 79) ne relevant pas d’une prescription médicale, amène les professionnelles en UHR à se situer dans une “zone de flou juridique” (p. 74). Paul Véron remarque également que les règles juridiques n’offrent pas aux professionnel-les de terrain de “réponses concrètes sur ce qui est permis et ne l’est pas” (p. 172).

14Cette délégation peut donner lieu à des enjeux de division du travail, de répartition du “sale boulot” de contrainte entre corps professionnels, qu’ils soient ordonnés hiérarchiquement (Lechevalier Hurard, 2013) ou encadrés par différentes institutions. Ainsi, la contribution de Caroline Protais et Alexandre Litzler permet-elle d’identifier qu’une “institution hybride” (p. 88) comme l’UHSA, gérée conjointement par les administrations pénitentiaire et sanitaire, offre la possibilité aux soignants de “se décharger” du travail de contrainte sur le personnel pénitentiaire (p. 95).

15La mise en visibilité de la contrainte procède de deux modes d’action: la discussion collective et la définition de pratiques professionnelles plus scriptées. Concernant le premier mode, Lucie Lechevalier Hurard souligne l’importance en UHR de faire de la contrainte un enjeu de discussion collective qui implique tout le monde, pour “socialiser” non seulement la décision mais également la mise en œuvre de l’acte contraignant, ce qui conduit à en partager la responsabilité et à en diminuer la “charge morale” (p. 80). Livia Velpry s’attache également à décrire les discussions collectives entourant le recours à la contrainte dans une unité autisme, notamment dans l’objectif de s’assurer que cette intervention est exercée “en dernier recours.” Elle remarque que l’explicitation des règles conduit à une hiérarchie des usages de la contrainte ou encore à une économie locale dans laquelle les outils contraignants (contention par sangle, sédation, immobilisation manuelle, mise en chambre fermée) ne se voient pas attribués la même valeur.

16À travers cette analyse apparaît un enjeu majeur: l’absence de clôture possible des questionnements entourant l’exercice de la contrainte. Livia Velpry souligne bien le caractère continu de la “dynamique locale des règles” qui se déploie “en amont, pendant et en aval des situations” (p. 112). On comprend que l’acceptabilité de la contrainte, ou en d’autres termes son caractère moral, est soumise à sa remise en doute permanente, son impossible routinisation. Ce qui peut conduire des soignant-es à constituer le recours à la contrainte comme une “intervention exceptionnelle [...] aux limites du soin” (p. 102) dans des situations auxquelles ils-elles sont pourtant confronté-es quotidiennement. Pierre Vidal-Naquet souligne très justement combien il s’avère crucial d’assurer une “délibération continue concernant l’acceptable” (p. 168). Ainsi, comme l’affirme Bruno Latour, avec la morale, “pas de boîte noire possible” (Latour, 2000: 55). Le geste moral se définit précisément “par la reprise du scrupule,” comme une hésitation constante (Hache & Latour, 2009: 146).

17Le deuxième mode de mise en visibilité de la contrainte consiste à scripter davantage les pratiques professionnelles. Les contributions permettent de recenser plusieurs éléments au fondement de cette dynamique. Livia Velpry observe qu’à la fois l’incertitude, un rapport à l’extérieur marqué par la controverse et le statut expérimental de l’établissement conduisent à un travail intense de définition des règles en unité autisme. Benoît Eyraud et Magali Robelet identifient les différentes logiques qui nourrissent la mise en place d’une “démarche qualité” au sein d’un service mandataire à la protection des majeurs: professionnelle (reconnaissance des savoirs et missions des mandataires), managériale (contrôle du travail des mandataires) et administrative (encadrement par la loi du 5 mars 2007). Pierre Vidal-Naquet souligne que la délégation de la responsabilité de “baliser” l’exercice de la contrainte aux établissements et services a alimenté un mouvement de “protocolisation” à l’œuvre depuis une vingtaine d’années (Janiaut, 2012). Il insiste également sur la dématérialisation des écrits professionnels qui facilite les vérifications et rend invisibles les opérations de contrôle.

18Les différents travaux rassemblés explorent les effets ambivalents des dispositifs de scriptage des pratiques professionnelles. Aude Béliard et Alice Le Goff observent que les professionnelles en ESA tendent à relativiser le consentement formalisé pour mettre en avant un consentement, à la fois plus substantiel et plus fragile, à construire dans la durée, et dont l’établissement peut être justement menacé par l’écrit, considéré comme un “obstacle à la relation” (p. 43). Benoît Eyraud et Magali Robelet éclairent la diversité des usages des documents écrits, qui peuvent relever autant de la pratique “défensive” que de la “vigilance institutionnelle” (p. 149).

19Ce constat amène à se pencher sur l’articulation problématique des règles de droit et des règles forgées localement, en introduisant la question de la confrontation aux règles de droit. Pour saisir cette confrontation, il est d’abord intéressant de s’appuyer sur le constat établi par Olivier Renaudie de la “(sur)codification des pratiques”: la superposition du droit classique et du droit souple conduit à un “enchevêtrement des règles, lequel est source d’inintelligibilité et de conflits normatifs” (p. 132). Ce constat devient tangible dans l’étude proposée par Pierre Vidal-Naquet d’un incident en foyer de vie comme épreuve ayant suscité des controverses sur le manque de lisibilité des règles articulé à une pluralité de cadrages de la situation. L’analyse de régulations “hiérarchiquement enchevêtrées” (p. 153) permet de montrer comment les règles fragiles qui se consolident au fil d’écrits professionnels non remis en cause peuvent entrer en contradiction avec des procédures et protocoles.

20Dans l’étude de la confrontation des professionnel-les avec les règles de droit, on peut regretter que le rapport ordinaire au droit, ou encore la conscience du droit, ne soit pas davantage creusé, dans une perspective de “legal consciousness studies” (Pélisse, 2005). Cette piste est par exemple esquissée par Lucie Lechevalier Hurard quand elle évoque les usages polysémiques de la notion de liberté en UHR, y compris comme référence juridique en termes de droits fondamentaux. Elle est également effleurée par Pierre Vidal-Naquet quand ce dernier remarque que la dématérialisation des écrits conduit à exposer les intervenant-es à un foisonnement de règles qui ne sont plus filtrées par les responsables des structures, à travers le dispositif de l’affichage papier.

21La conclusion insiste avec justesse sur la tension entre la tendance à scripter les pratiques d’intervention d’un côté et à invisibiliser la contrainte de l’autre. La dérive possible d’une contrainte rendue plus difficile à contester car plus discrète, notamment identifiée par Lucie Lechevalier Hurard, est dénoncée comme ouvrant la porte à un “paternalisme ‘discret’” (p. 195). Néanmoins, la formalisation des règles, qui favoriserait a priori une contestabilité des pratiques d’intervention sur autrui, ne semble pas pouvoir se substituer entièrement à un principe de régulation “au fil de l’eau” (p. 196). Olivier Renaudie montre comment certains outils de droit souple sont devenus “justificiables”, ouvrant des possibilités de recours aux patient-es et aidé-es. On pourrait envisager, pour poursuivre ce chantier de recherche fort stimulant, de s’intéresser au point de vue des personnes qui font l’objet d’interventions et se trouvent prises dans des relations d’aide et de soin, en commençant par étudier leurs pratiques de contestations.