1Les traitements antirétroviraux (ARV) ont produit un basculement ontologique : le VIH/sida, maladie de la mort certaine au bout de quelques dizaines de mois, est devenu une maladie chronique parmi d’autres (Piot, 2011). Cependant, les personnes vivant avec le VIH (PvVIH) subissent encore stigmatisation et discrimination, d’autant plus qu’elles sont sans ressources, ce qui impacte négativement les effets de la prise en charge médicale et psychosociale (Kablan et al., 2006). Leur adhésion et leur observance des traitements sont souvent plus faibles, fragilisant davantage leur organisme (Andréo, 2001). La découverte de l’infection peut plonger l’individu dans un état dépressif accélérant sa marginalisation sociale et accentuant sa précarité (Bila et al., 2008). Dès lors, la condition socioéconomique peut devenir un facteur aggravant, amenant les PvVIH à des ruptures de traitement (diminution de l’observance) ou au développement de comportements à risque (déni et refus d’adhésion) (André, 2001 ; Delaunay et Vidal, 2002). Or, l’accès aux traitements ARV permet de penser à une vie possible avec le VIH qui devrait être complétée d’une prise en charge spécifique à caractère économique pour assurer une plus forte adhésion et une plus forte observance des traitements (Longuet et al., 2009).

2Sous la pression de la société civile, s’est mise en place progressivement l’idée d’une prise en charge globale, liant sanitaire, économique et social (Achilli et Hejoaka, 2005). L’Onusida promeut « les aides indispensables et les nécessaires synergies avec les secteurs du développement ». Le cercle vicieux pauvreté-vulnérabilité à l’infection VIH (Couderc et al., 2006 ; Piot et al., 2007) serait brisé par l’acquisition d’une autonomie économique et l’amélioration du statut social des PvVIH (Longuet et al., 2009 ; Wagner et al., 2012). Par ailleurs, dans les pays à faibles revenus, l’intégration des personnes vivant avec le VIH à l’économie permet de relancer une croissance effective à même de permettre le financement de traitements encore trop souvent dépendants de l’aide internationale (Piot, 2011).

3Le VIH a amené, ainsi, à la construction de nouvelles relations entre les organisations spécialisées dans la santé et les organisations spécialisées dans le développement dont le secteur de la microfinance, lequel s’avère particulièrement complexe. Dans un premier temps le VIH était avant tout perçu comme un risque de défaut accru menaçant les institutions de microfinance (CISD, 2001 ; USAID, 2001). Il était même souvent déconseillé par les experts de créer un collectif de personnes infectées par le VIH (Bondevik, 2003 ; Parker, 2000 ; PNUD, 2000). En revanche, l’accès à la microfinance pour les personnes vulnérables ou affectées mais non infectées par le VIH était fortement conseillé. Il réduisait le risque de contamination par le VIH, par la diminution des pratiques à risques des populations clés, et permettait aux individus de prendre en charge plus facilement un proche infecté ou un enfant orphelin (Rosenberg et al., 2011 ; Pronyk et al., 2008 ; Boungou Bazika, 2007). Les institutions de microfinance étaient donc mobilisées à la fois dans la prévention mais aussi dans la recherche d’innovations à destination des personnes affectées ou vulnérables au VIH. Elles étaient alors appelées à construire des partenariats avec des ONG spécialisées santé, plus au fait de l’accompagnement des populations affectées ou exposées au VIH/sida sans pour autant proposer des solutions dédiées aux personnes infectées par le VIH (Donahue, 2000). Dans ce contexte, ces deux systèmes distincts attestaient d’une réelle stigmatisation (Holmes et Winksel, 2013) : celui de la microfinance favorisant l’empowerment d’individus pauvres, pouvant être vulnérables ou affectées par le VIH, qui réduiraient les comportements à risques et celui des personnes infectées par le VIH qui seraient exclues de la microfinance et qui conserveraient des comportements à risques.

4Il a fallu attendre les premières initiatives de généralisation des traitements ARV pour permettre de réintégrer les personnes infectées par le VIH dans des programmes de microcrédit (Holmes et Winksel, 2013). Cependant, les institutions de microfinance ne disposaient pas toujours des capacités à les intégrer. Par conséquent, au milieu des années 2000, des ONG ont décidé d’élaborer des projets innovants comme en Haïti (Longuet et al., 2010), en Côte d’Ivoire (Holmes et al., 2011), ou au Maroc avec le programme Amali (mon espoir en arabe) (ADS, 2009). Elles sont rapidement relayées par des projets pilotes de coopération internationale ciblant des associations de PvVIH (OIT, 2011 ; USAID, 2012). Aujourd’hui, plusieurs dizaines d’expériences ont été menées dans des États en développement et ont permis de souligner l’impact positif de la relation entre activités génératrices de revenus et limitation de l’impact du VIH/sida (Holmes et al., 2011).

5Cependant, ces actions communes sont restées difficiles à coordonner (Foro, 2012). La mise en œuvre de programmes de microfinance au profit des PvVIH se révèle souvent complexe à l’image du programme Amali au Maroc. Initié en 2006, dans un contexte de forte mobilisation face au VIH/sida suite à l’organisation du premier Sidaction Maroc (décembre 2005), il a mobilisé une association santé l’Association de lutte contre le sida Maroc (ALCS), une agence de développement social (ADS) et un réseau d’associations de développement local, coordonnées dans un premier temps par l’Association marocaine de solidarité et de développement (AMSED) (Khayame, 2009). Bien que reconnu et soutenu par le Fonds mondial à partir de 2012, ce programme a finalement été arrêté du fait des désengagements successifs des organisations spécialisées dans le développement et tout particulièrement de l’ADS. Si la difficulté de mise en œuvre organisationnelle à l’échelle nationale a été largement soulignée par l’ensemble des rapports d’étape du programme (ADS, 2009 ; ADS, 2010; ADS, ALCS, 2012), ces dernières ne doivent pas masquer un désengagement de certaines associations locales et surtout du bailleur de fonds national, l’ADS, de la question VIH/sida du fait de sa faible incidence (3100 nouvelles infections par an en 2013) et de sa concentration : 67,4% des nouveaux cas d’infection surviendraient dans les réseaux commerciaux de relations sexuelles tarifées des professionnelles du sexe (PS), ou entre hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ou entre usagers de drogues à injection (UDI) (Ministère de la santé du royaume du Maroc, 2014).

Efficience des micro-avances à destination des personnes vivant avec le VIH au Maroc

7Au Maroc, en 2013, la prévalence du VIH était estimée à 0,08% cependant l’épidémie est concentrée au sein des populations les plus précaires.

8L’enquête socio-économique menée en 2015 au sein d’un échantillon de 165 PvVIH révèle que 32% n’ont aucune instruction, taux qui atteint 48% pour les seules femmes. Les PvVIH exercent massivement des activités précaires mal rémunérées dans l’artisanat, les petits commerces, se déclarant ouvriers, serveurs, femme de ménage. Elles étaient impactées par un fort taux de chômage. 20% des hommes, 28% des femmes se déclarent sans emploi. À cela, il faut ajouter pour les femmes, 19% qui se déclaraient comme femme au foyer. Seuls 3% étaient fonctionnaires et moins de 3% occupaient une fonction d’encadrement dans une société privée ou dans le secteur associatif. Cette précarité se traduit par un très faible taux de bancarisation, 22% disposaient d’un compte courant avec une carte de retrait et 12% possédaient une épargne. De fait, ces PvVIH avaient d’importants besoins de financement, 62% déclaraient un projet pour lequel il souhaiterait bénéficier d’un microcrédit or seuls 20%, principalement des femmes, ont eu recours à ce dispositif du fait de la peur de la pression au remboursement et des taux d’intérêts trop élevés qui sont considérés comme dissuasifs (Goeury et al., 2015).

9Or, les dispositifs de microcrédit ne permettent pas aux populations clés d’améliorer leurs conditions de vie, dans certains cas, et tout particulièrement pour les professionnel(le)s du sexe, la pression au remboursement peut augmenter leur vulnérabilité. Les professionnel(le)s du sexe occasionnels de survie, soit ceux et celles qui ont un très faible pouvoir de négociation sont susceptibles d’accepter des pratiques à risque du fait de leur absence complète de revenus ou d’épargne. Le microcrédit a un impact économique faible (Banerjee et al., 2015) et tout particulièrement pour les PvVIH. Seuls 47% ont vu leurs revenus augmenter et 26% déclarent être sortis de la pauvreté grâce à un microcrédit. L’impact sur leur santé est encore plus faible, seuls 15% déclarent avoir pu mieux s’occuper de leur santé (Goeury et al., 2015).

10Amali se présente comme une alternative au microcrédit, les organisations partenaires ALCS, ADS et AMSED bannissent le vocable de microcrédit car préempté par des structures commerciales et laissant supposer qu’il y avait une notion de prêt à intérêt, contraire à l’éthique communautaire des associations. Le principe est donc celui de l’avance et du prêt d’honneur, amenant à responsabiliser le bénéficiaire vis-à-vis de ses pairs en expliquant que tout remboursement permet d’offrir la même chance à une autre personne qui se retrouve dans la même situation. Le programme Amali cible principalement les PvVIH (76,5%) ou leurs proches (4%) auxquels s’ajoute une minorité de populations clés non infectées, principalement des professionnelles du sexe en grande précarité (16%), afin de protéger le statut sérologique des bénéficiaires, en évitant la corrélation systématique entre Amali et infection VIH/sida.

La difficile mobilisation des partenaires locaux pour accompagner des populations clés

12Le programme Amali a été construit autour de la mobilisation de trois organisations disposant d’une forte expérience et d’une forte légitimité, l’ALCS, l’ADS et l’AMSED. Cependant, les difficultés opérationnelles vont se multiplier amenant à une remise en question du partenariat puis finalement à l’abandon du programme en 2017 suite à l’arrêt du financement par l’ADS.

13Ce partenariat s’explique du fait des compétences de chacune des organisations. L’ADS joue le rôle de bailleur mais ne pouvait en 2006 directement financer des individus. L’ALCS occupe la place de structure relais permettant d’identifier les bénéficiaires potentiels tout en protégeant le secret autour de leur statut sérologique. Cependant, elle ne pouvait mettre en œuvre directement le programme car elle ne disposait pas des compétences requises et surtout elle ne souhaitait par créer de confusion entre sa mission thérapeutique et l’aide économique. L’AMSED est alors sollicitée comme association pivot qui centralise le financement et mobilise des associations locales dans les quatre villes pilotes : Rabat, Casablanca, Tanger et Marrakech.

14Or, le déploiement sur le terrain est particulièrement complexe et coûteux car il amène à la coordination de quatre acteurs : l’ALCS via ses sections locales, l’AMSED, l’ADS et les associations de développement. Par ailleurs, certains bénéficiaires confondent les différents programmes. À Casablanca, parmi les premiers bénéficiaires, une minorité refuse de rembourser les avances considérant qu’elles sont issues des dons effectués lors du Sidaction alors que ces derniers servent exclusivement à la prise en charge thérapeutique. Dans un contexte de tensions croissantes, l’association locale abandonne le programme se déclarant finalement peu intéressée par cette mission. Pour l’ALCS, ce conflit constitue un élément traumatique car plusieurs bénéficiaires quittent le suivi thérapeutique, tandis que d’autres tentent d’étendre le conflit à d’autres villes comme Rabat. À Tanger, l’AMSED doit faire basculer le projet d’une association à une autre. Par ailleurs, en 2009, à Rabat, l’association locale est dissoute brutalement suite à des tensions au sein du bureau, sans lien avec le programme Amali, laissant les bénéficiaires sans intermédiaire institutionnel. Seule l’association Ennakhil de Marrakech reste impliquée sur toute la durée du projet pilote. Enfin, la nomination d’une nouvelle directrice à la tête de l’AMSED se traduit par un désengagement progressif de l’association qui considère sa mission achevée en 2009.

15Malgré ces difficultés, le programme Amali est considéré comme prometteur et la phase 2006-2009 comme une période d’apprentissage (Khayame, 2009). Le 12 janvier 2010, une nouvelle convention est signée entre l’ALCS et l’ADS. L’ADS s’engage à fournir le financement initial nécessaire et un soutien technique. L’ALCS centralise les financements et signe localement dans chaque ville une convention entre sa section locale et une association de développement en charge de suivre les bénéficiaires. Le programme est élargi à trois nouvelles villes, Agadir, Taroudant et Fès, non sans difficultés dans le recrutement des associations locales. Ces dernières doivent en effet disposer à la fois d’une expérience dans le développement d’activités génératrices de revenus, avoir une sensibilité aux questions de santé et surtout être prête à travailler avec des populations extrêmement marginalisées et stigmatisées. À Agadir, la première association mobilisée en 2010 passe le relai à une association en 2012 du fait de cette complexité. À Rabat, aucune association n’est prête à s’impliquer. Après de longs mois de négociation, l’ALCS réussit à convaincre l’association Joussour Forum des femmes marocaines qui était alors présidée par la directrice des ressources humaines de l’ADS. Cependant, l’élection d’un nouveau bureau en 2014 a mis fin à la collaboration, la direction souhaitant se focaliser sur sa mission de plaidoyer pour les droits des femmes marocaines.

Un désintérêt croissant des institutions de développement au profit de logiques non spécifiques

16En 2012, l’ALCS mobilise le cofinancement du Fonds mondial de la lutte contre le sida, de la tuberculose et le paludisme. Le programme Amali semble alors pleinement institutionnalisé dans le cadre de nouvelles conventions impliquant ministère de la Santé, ADS et organisations internationales. Le financement du Fonds mondial couvre les coûts d’organisation du programme (ressources humaines, administration et formation). Le financement de l’ADS est donc dédié aux avances accordées aux bénéficiaires. Les objectifs sont revus à la hausse avec l’intégration d’une nouvelle ville, Tétouan, qui était alors programmée à l’horizon 2014.

17Cependant, la même année, l’ADS n’honore plus ses engagements financiers et suspend ses versements à partir de 2013 ruinant toutes les perspectives du programme Amali. Les nouveaux projets sont alors financés par les seuls remboursements empêchant tout développement du programme. Le programme est alors volontairement arrêté par l’ALCS qui ne souhaite pas financer des coûts de fonctionnement qui ne soient pas justifiés par une intervention efficace et croissante auprès des populations ciblées.

18Ce revirement de l’ADS est étroitement lié aux transformations politiques nationales. Suite aux élections de 2011, le parti de la justice et du développement (PJD), d’idéologie islamiste, prend le contrôle du ministère de la Famille, de la Solidarité, de l’Égalité et du Développement social, autorité de tutelle de l’ADS. Dans ce contexte, l’ADS est dans un premier temps affaiblie par une réduction drastique des financements qui sont réorientés autour de quelques actions ciblées. Or, Amali est présenté comme une incongruité par la nouvelle direction même si le fonctionnement du programme correspond aux objectifs principaux de l’ADS. Les cadres de l’ADS qui mettent en œuvre le programme Amali insistent sur la dimension économique du programme et surtout proposent des améliorations en s’inspirant du nouveau programme Moudabarat qui associe, comme Amali, une avance financière sans paiement d’intérêt et un ensemble de services d’accompagnement. En revanche, la direction et les cadres en charge de l’évaluation considèrent le programme Amali comme un programme santé VIH/sida. Les caractéristiques des bénéficiaires (PS et HSH) portent alors préjudice au programme, ce public n’étant pas considéré comme une cible privilégiée. Par conséquent, plutôt que d’intégrer le programme Amali comme une composante du programme Moudabarat, ce dernier est abandonné.

19Dans le cadre de l’audit interne des programmes de l’ADS organisé en 2015, des rivalités apparaissent entre les défenseurs du programme Amali qui insistent sur les bons résultats dans un moment où les programmes classiques de microcrédits sont fortement critiqués (Banerjee et al., 2015) et la nouvelle direction qui insiste sur les faibles taux de remboursement des projets les plus ambitieux considérant qu’ils sont un indicateur des défaillances du programme et de l’incapacité de l’ALCS à être autonome, alors que cela n’a jamais été l’objectif du programme. Cet argument souhaite replacer alors Amali comme un programme de microcrédit classique et non comme un programme d’accompagnement et de réinsertion sociale. Il est doublé de remarques sur la difficile médiatisation du programme avec le refus des bénéficiaires d’être filmés ou photographiés pour attester d’une possible réinsertion économique de PvVIH. Ces approches actuelles du développement par projet autour de success stories visent à convaincre du bien fondé d’une action, sans considérer les risques d’exposition de personnes particulièrement stigmatisées.

20Enfin, le ministère de la Famille, de la Solidarité, de l’Egalité et du Développement Social défend une autre vision qui est celle de l’aide sociale ciblée. Ainsi, les activités génératrices de revenus devraient être remplacées par une allocation mensuelle au bénéfice des plus pauvres dont les PvVIH du fait de leurs caractéristiques socio-économiques feraient partie. La ministre défend alors une autre vision du développement social de celle de l’ALCS qui souhaite privilégier l’autonomisation à l’aide sociale.

21Il apparaît donc deux visions très différentes qui interrogent le ciblage et les critères. Ainsi, la ministre en défendant un critère plus universel, a de fait exclu de nombreux PvVIH. En effet, en 2015, le programme d’allocation Da3m vise à fournir une aide sociale directe aux veuves en situation de précarité avec des enfants mineurs. Or, les populations les plus exposées au sein des professionnelles du sexe sont majoritairement des jeunes femmes divorcées ou abandonnées par leur époux avec des enfants en bas âge et non des veuves. De plus, cela exclu les HSH. Ensuite, les montants mensuels de l’allocation sont particulièrement faibles, 350 DH (33€) par enfant mineur, dans la limite de trois enfants soit 1050 DH (99€) par mois. Or, les activités génératrices de revenus permettent aux bénéficiaires de disposer de rémunérations plus élevées et non plafonnées en cas de succès. Enfin, se pose aussi une question éthique de la place des populations marginalisées, l’allocation ne permet pas aux bénéficiaires de reconstruire des liens sociaux à la différence du programme Amali. Ainsi, la section la plus dynamique à Agadir appuie son succès sur des rencontres régulières de convivialité entre les bénéficiaires qui peuvent alors créer des synergies entrepreneuriales entre eux.

22Au final, l’allocation présentée comme une alternative universelle apparaît comme un refus de reconnaissance de la spécificité des populations infectées par le VIH. Elle s’inscrit dans une logique de charité et non de soutien à la participation à la sphère économique et sociale. Par ailleurs, les critères choisis relèvent d’une représentation morale des individus vulnérables dignes d’être aidés, les veuves avec enfants mineurs et donc excluent toutes les autres trajectoires de vie.

Conclusion

23La réussite des programmes de microfinance à destination des PvVIH dans les pays à revenus limités est étroitement dépendante de la qualité des relations entre les organisations spécialisées santé et celles spécialisées dans le développement (Longuet et al., 2010 ; Holmes et al., 2010 ; Datta et Njuguna, 2008). Or, au Maroc, il est apparu une très grande versatilité des acteurs engagés empêchant toute institutionnalisation du programme Amali.

24Après une forte mobilisation au milieu des années 2000, le ralentissement de l’épidémie et la réduction des risques de contamination pour de nombreuses catégories de la population a favorisé un désintérêt croissant pour la question du VIH/sida. La concentration de l’épidémie au sein de populations dites clés (PS, HSH ou UDI) maintient le statut singulier de la maladie qui reste non-énonçable, même à ses proches car associée à des pratiques condamnées moralement (Dialmy 1998 ; Ababou 2010 ; Guillermet et al. 2012). Suivre le traitement nécessite des trésors d’ingéniosité pour cacher son statut sérologique (Hejoaka, 2009).

25Le programme Amali a été victime des effets de mode si ce n’est d’opportunisme de nombreux acteurs de développement local qui ont vu dans l’élan lié au VIH/sida à partir de 2005, un moyen de mettre en scène un engagement sur une question de société fortement médiatisée :

Bien qu’engagées […] dans le volet de la sensibilisation et la prévention contre le VIH/sida, beaucoup d’associations n’étaient pas prêtes à pousser leur implication plus en avant, en travaillant directement avec des PVVIH et des personnes vulnérables. Si certaines ont pu dépasser le stade des premières réticences, d’autres ont considéré que cela n’entrait pas dans le cadre de leur mission )Khayame, 2009).

26Les désengagements successifs ont alors transformé le programme Amali en un programme de l’ALCS et non un programme institutionnel plus large malgré la mobilisation du Fonds mondial. L’arrivée au pouvoir du PJD en 2011 et sa volonté de prendre le contrôle du développement social a donc joué un rôle d’accélérateur dans l’isolement des organisations impliquées au quotidien auprès des PvVIH. Les arguments justifiant le renoncement ne doivent pas masquer la réalité d’une stigmatisation toujours très forte de la maladie. L’allocation sociale universelle apparaît comme un moyen de ne pas tenir compte des spécificités des PvVIH et ainsi de maintenir leur statut de marginaux. Or cette stigmatisation empêche actuellement d’éteindre l’épidémie de VIH/sida au Maroc. En effet, la faible prévalence et la densité du réseau de médiation thérapeutique déployé par l’ALCS permettrait potentiellement de suivre toutes les personnes vivant avec le VIH et de leur offrir un traitement adapté amenant à réduire drastiquement les contaminations nouvelles. Or, la stigmatisation maintient plusieurs milliers de malades (30% des personnes contaminés) à l’écart des structures de santé et donc génère encore près de 900 nouvelles infections par an.