Navigation – Plan du site

AccueilNuméros25Dossier : Face au VIH/sidaLa lutte contre le sida au Maroc ...

Dossier : Face au VIH/sida

La lutte contre le sida au Maroc : opportunités et limites pour l’accès aux soins des personnes en migration

The fight against AIDS in Morocco: opportunities and limits for access to healthcare for migrants
Camille Fidelin
p. 79-93

Résumés

La santé questionne la place des personnes en migration dans une société d’accueil. La plupart du temps perçue comme un enjeu de santé publique, elle est avant tout un enjeu de respect des droits humains et de choix d’accueil pour une société. Au Maroc, la riposte contre le VIH a été utilisée comme une opportunité de plaidoyer par des associations pour développer un accès aux soins primaires des personnes en migration, dans le contexte de la nouvelle politique migratoire initiée en 2014. Une observation participante au sein du programme « protection migrants » de l’Association de lutte contre le Sida (ALCS) à Rabat et une enquête auprès des bénévoles de l’association menées en 2014 ont permis de mettre en avant l’importance du levier de la santé communautaire dans l’ouverture d’opportunités de soins pour les personnes en migration au Maroc, les bénévoles de l’association devenant des points focaux. Néanmoins, cette stratégie est entravée par différents facteurs : la difficulté d’étendre le dispositif lié à une maladie spécifique à l’ensemble des soins, l’absence d’une couverture médicale de base pour toutes les personnes en migration présentes sur le territoire marocain, et un accès géographiquement limité aux villes dans lesquelles les associations sont présentes. Le contexte politique, marqué par une récurrence d’épisodes répressifs envers les populations en migration au Maroc, tend à criminaliser ces dernières et empêche également la mise en place d’une politique durable d’accès à la santé.

Haut de page

Texte intégral

  • 1 . Communiqué du Cabinet royal, 10 septembre 2013, « Le Souverain a pris note des recommandations pe (...)

1Le Maroc a initié, depuis 2013, une nouvelle politique migratoire, avec la mise en place de campagnes de régularisation exceptionnelles, en 2014 et en 2017, à la suite de la publication le 9 septembre 2013 d’un rapport du Conseil national des droits de l’homme (CNDH) intitulé : « Étrangers et droits de l’homme au Maroc : pour une politique d’asile et d’immigration radicalement nouvelle ». Ce rapport préconise la mise en place d’une politique migratoire caractérisée par le respect des droits humains des personnes en migration. Le 10 septembre 2013, un communiqué du Cabinet royal appuie ce rapport1. Auparavant caractérisé par une forte mobilité de ses ressortissant.e.s, le Maroc est devenu un pays de transit, puis d’installation (Alioua, 2005), pour des personnes originaires d’Afrique de l’Ouest et Centrale. Un accent fort est mis sur « l’intégration » des personnes en migration au Maroc et une Stratégie nationale d’immigration et d’asile (SNIA) est adoptée par le Conseil de gouvernement le 18 décembre 2014.

  • 2 . Notamment, la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme (1948) ; le Pacte international du 19 (...)
  • 3 . Chaque association ne peut agir que dans le domaine dans lequel elle travaille et possède pour ce (...)

2L’état de santé des personnes en migration est souvent moins bon que celui des autres personnes des pays dans lesquels ils vivent (Comède, 2015). Plusieurs facteurs, structurels et individuels, expliquent ce fait, notamment des conditions socio-économiques défavorables, des parcours migratoires exposants et éprouvants, et des ruptures de contexte de vie (Fassin, 2007). Dans la Constitution de 2011, le Maroc s’engage à accorder la primauté des conventions internationales ratifiées2 sur le droit interne et à harmoniser les lois du pays en conséquence. Ainsi le Maroc devrait garantir un accès à la santé à toutes les personnes étrangères présentes sur son territoire sans aucune distinction fondée sur la nationalité ou le statut. Or, l’installation de personnes en migration d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique Centrale au Maroc, une population particulièrement vulnérable (Edogué Ntang, Peraldi, 2011, p.34-35), repose la question de l’accès aux droits fondamentaux, notamment sur les questions de santé, dans un pays où l’accès aux soins n’est pas généralisé pour l’ensemble de ses habitant.e.s (CESE, 2013), et des stratégies de plaidoyer mises en œuvre par des associations au mandat sanitaire3, notamment l’Association de lutte contre le sida (ALCS).

3Nous interrogerons comment l’Association de lutte contre le sida (ALCS) a utilisé le domaine de la lutte contre les maladies infectieuses (et du VIH en particulier) comme point d’entrée afin de développer des opportunités d’accès aux soins de santé de base, dans un contexte sanitaire difficile, en se basant sur une approche en termes de droits humains des politiques publiques. Cette approche consiste à faire des droits humains un principe de base pour la réflexion autour des politiques publiques, en tenant compte de l’indivisibilité et de l’interdépendance de tous les droits humains tel que définis par la Déclaration universelle des droits humains de 1948 (Kolacinski, 2003,263-265). Dans le cas de la santé, cela « implique de considérer comme prioritaire l’atteinte par tous d’un seuil minimum de santé » en intégrant des « critères éthiques de décisions collectives » (Boidin, 2005). Cela permet ainsi une meilleure compréhension de l’obligation fondamentale de respecter, protéger et mettre en œuvre les droits humains pour tou.te.s et, dans le cas des personnes en migration au Maroc, la généralisation du respect de ces droits à toutes les personnes résidentes, en situation administrative régulière ou non, sur le territoire marocain. En l’absence d’une telle approche, les opportunités d’accès aux soins restent limitées, en raison de la difficulté à généraliser l’accès à l’ensemble des soins.

4Enfin, nous montrerons comment le contexte sécuritaire instable des politiques migratoires, régulièrement répressif et criminalisant pour les personnes en migration ou/et en situation administrative irrégulière au Maroc, inhibe la mise en place d’une politique d’accès à la santé durable pour ces personnes.

  • 4 . Travail de recherche réalisé dans le cadre de l’élaboration d’un mémoire de M2 intitulé « l’accès (...)
  • 5 . L’étude RDS bio-comportementale sur la santé des migrants en situation irrégulière à Rabat a été (...)

5Cet article est construit à partir de données récoltées au cours d’un travail de recherche4 basé sur un terrain d’une durée de 6 mois de février à juillet 2014 : un stage et une observation participante de 5 mois au sein de l’ALCS, une étude des données anonymes du centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CIDAG) de l’ALCS de Rabat et une enquête de terrain auprès d’une trentaine d’éducateur.ice.s pair.e.s (EP) de l’ALCS ont permis de recueillir des données qualitatives qui ont complété les données quantitatives issues de l’étude « Respondent Driven Sampling » (RDS) menée entre 2012 et 2013 sur la santé des personnes en migration en situation administrative irrégulière à Rabat5. L’observation participante et l’enquête de terrain ont été l’occasion de mener de nombreux entretiens avec des personnes en migration au Maroc – bénévoles de l’ALCS ou bénéficiaires du projet notamment. À cela s’ajoute une recherche documentaire afin de compléter et d’actualiser les éléments relatifs au contexte sécuritaire et à la nouvelle politique migratoire.

La riposte au sida par l’ALCS, une opportunité d’accès aux soins pour les personnes en migration

Une mobilité qui expose

  • 6 . Ce résultat est issu des données du CIDAG de Rabat, 2009-2013 de début 2009 à fin 2013.
  • 7 . Rapport Onusida sur l’épidémie mondiale de Sida, 2010.

6L’étude des données du Centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CIDAG) de l’Association de lutte contre le sida (ALCS) à Rabat révèle un taux de prévalence du VIH élevé chez les personnes en migration dépistées. Parmi les personnes ayant eu recours à un test dépistage entre 2009 et 2013 à l’ALCS de Rabat, le taux prévalence est de 4,48%6. Un taux bien plus important que celui du Maroc (0,15%). Par ailleurs, les taux de prévalence du VIH chez les ressortissant.e.s de pays d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale par nationalité au Maroc sont généralement plus élevés que ceux des pays dont ils sont originaires7, laissant supposer une infection au VIH lors du parcours migratoire et dans le pays d’accueil. Les situations d’exclusion sociale et de précarité vécues par de nombreuses personnes en migration au Maroc tendent à renforcer cette vulnérabilité, auxquels s’entremêlent d’autres facteurs tels le genre, l’âge ou la situation matrimoniale : les femmes représentent 61% des personnes en migration séropositives dépistées par l’ALCS depuis 2009.

Un dispositif associatif pionnier dans la lutte contre le VIH : celui de l’ALCS

  • 8 . Aucune version électronique n’est disponible, mais plusieurs rapports, dont celui du CESE en 2013 (...)

7Au Maroc, l’approche de la santé des personnes en migration par les politiques publiques a d’abord été axée sur une volonté de réduction du risque épidémique des maladies infectieuses, et notamment du VIH, avec une perception stigmatisante des personnes en mobilité comme étant des « vecteurs » de risques. Une circulaire du ministère de la Santé intitulée « Surveillance de la santé des immigrants illégaux » datant de 2003, a autorisé les soins de santé pour les personnes en migration en situation administrative irrégulière afin de contrôler la diffusion des maladies infectieuses. Cette circulaire est peu connue des professionnels de santé (CESE, 2013) et difficilement trouvable sous sa forme originale8. Bien que très restrictive, cette approche a permis à des acteurs de la société civile, telle l’ALCS, de s’engager davantage pour le droit à la santé des migrant.e.s, en commençant par les traitements des maladies infectieuses, telles que la tuberculose ou le VIH (CESE, 2013). L’ALCS, association disposant d’un réseau de médecins militant.e.s et d’une expertise dans le domaine du dépistage du VIH et de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH, a utilisé cette circulaire comme point d’entrée pour une première prise en charge sanitaire des personnes en migration au Maroc et, en particulier, la prise en charge gratuite des personnes en migration ayant une infection à VIH. Médecins sans frontières (MSF) avait également commencé dès 2003 à fournir une assistance aux personnes en migration, dans le cadre d’un programme démarré en 1999 à destination des groupes marginalisés (professionnel.le.s du sexe et mères célibataires) dans le but de réduire la mortalité infantile et maternelle, de prévenir et de sensibiliser sur les IST (Infections sexuellement transmissibles) et le VIH/sida (MSF, 2013).

  • 9 . La plateforme « protection migrants » compte neuf membres actifs en 2014 : l’Association de lutte (...)
  • 10 . En 2014, le Collectif santé issu de la plateforme « protection migrants » est composé des organis (...)
  • 11 . Informations issues d’un compte rendu de la réunion du Collectif santé le 19 avril 2013.

8Le travail en réseau avec d’autres organisations travaillant à la défense des droits des personnes en migration a permis l’amplification et l’organisation concertée d’un travail de plaidoyer pour l’accès aux soins généralisé tout en partant de la question des IST et sur les soins en santé sexuelle et reproductive pour les femmes en migration. Une « plateforme protection migrants9 » est lancée en 2006, des premières pistes de travail sont lancées pour mener de manière concertée un plaidoyer pour la défense des droits des personnes en migration au Maroc, ainsi que des actions de sensibilisation, permise grâce aux liens développés avec des associations axées sur la défense de l’accès aux droits. En 2009, les associations au mandat sanitaire de cette plateforme « protection migrants » se regroupent au sein du Collectif santé10. Leurs actions s’appuient sur les réseaux qu’elles parviennent à créer et elles travaillent avec des hôpitaux publics dont elles connaissent les assistantes sociales et les médecins, en particulier ceux qui dirigent les hôpitaux. De cette manière, il leur est possible d’obtenir la gratuité de certains soins. Elles disposent également d’un réseau de pharmacies partenaires qui les aident à pourvoir des médicaments gratuitement ou à très bas coût.11

  • 12 .» Plaidoyer en faveur des migrants », Le Matin, 18 janvier 2014.

9Le transfert en 2013 du programme de Médecins sans frontières sur la prise en charge des survivant.e.s de violences sexuelle à l’ALCS illustre les liens entre les différentes organisations au mandat sanitaire. La participation aux espaces de concertation a engagé l’ALCS dans un processus de plaidoyer plus général sur la question de l’accès à la santé des personnes en migration. Ainsi, à l’occasion des Xes assises de l’ALCS en janvier 2014, Hakima Himmich, présidente de l’ALCS déclare : « L’accès des immigrants aux services de santé est au cœur des priorités de l’ALCS »12.

Un dispositif qualifié d’exemplaire

  • 13 . « Le Maroc : une riposte nationale au sida », Rapport Onusida décembre 2007, collection meilleure (...)
  • 14 . Ibid.
  • 15 . On peut retrouver ces informations sur un document de présentation des activités de l’ALCS : http (...)

10Dans le domaine du VIH/sida, le dispositif mis en place par le Maroc pour lutter contre l’épidémie a été qualifié « d’exemplaire » par l’Onusida13. Au Maroc, les antirétroviraux sont gratuits pour tout le monde, étranger.e.s en situation administrative irrégulière compris.e.s, grâce à la mobilisation nationale de la société civile et à l’aide du Fonds mondial pour la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Le ministère de la Santé marocain achète et distribue ces médicaments dans les services de maladies infectieuses et a pris la décision de renforcer les services cliniques de prise en charge des personnes séropositives14. Les campagnes de régularisation exceptionnelles des années 2014 et 2017 prenaient par ailleurs en compte le critère de « maladie grave » comme pouvant justifier d’une régularisation. Dans ce domaine, le droit marocain garantit donc en théorie aux personnes en migration séropositives un accès complet aux soins et aux thérapies antirétrovirales. À Rabat, ces personnes reçoivent leur traitement et sont suivies en consultation dans le service des maladies infectieuses du CHU, et l’ALCS assure le suivi thérapeutique, psychologique et social des personnes en migration vivant avec le VIH. À la date des Xèmes assises de l’ALCS, fin février 2014, 120 personnes (dont 103 sous antirétroviraux (ARV), 62 femmes (dont 52 sous ARV15) étaient suivies à Rabat par l’ALCS. Dans le cas des IST, les traitements sont donnés gratuitement par l’ALCS à l’issue des consultations IST réalisées dans leurs locaux. Les suivis psychologiques et sociaux (sous la forme de paniers alimentaires et parfois d’aides au logement) sont deux moyens de favoriser l’observance des patients et leur maintien dans le système de soins (Morin, 2001).

Approche communautaire pour la prévention et le dépistage

  • 16 . Le Test rapide d’orientation diagnostique (TROD) est une technique de dépistage du VIH qui permet (...)

11Afin de toucher un public le plus large possible au sein des communautés de personnes en migration, l’ALCS a mis en place une approche de santé communautaire. Une équipe d’intervenant.e.s de terrain eux/elles-mêmes issu.e.s des communautés migrantes sont formé.e.s à la sensibilisation et au dépistage à l’aide de Tests rapides d’orientation diagnostique (TROD)16. Il s’agit d’une forme de dépistage « hors les murs » qui permet un accès plus facile pour des personnes en situation de marginalité.

12Les intervenant.e.s et les médecins de l’ALCS forment ensuite des Éducateur.ice.s pair.e.s (EP) bénévoles également issu.e.s des communautés migrantes. Le responsable de l’équipe recrute les EP en essayant de diversifier les profils : hommes et femmes à proportions égales, des personnes de nationalités différentes, et parlant plusieurs langues. La difficulté étant de trouver des personnes parlant à la fois l’anglais et le français comme l’ont à la fois souligné le responsable de l’équipe et la chargée de projet. Les EP peuvent régulièrement demander des boîtes de préservatifs qu’ils/elles distribuent à leurs connaissances, en même temps que des informations sur les modes de transmission des IST. De cette manière, les EP sont des médiateur.ices.s communautaires qui forment un réseau de point focaux facilitant la prévention au sein de leurs communautés (Ricard, 2007).

  • 17 . Propos recueilli lors d’une formation de l’ALCS pour les intervenants et les éducateurs des proje (...)

13Des partenariats avec les organisations de migrant.e.s (Association lumière sur les migrations au Maroc – ALECMA et le Conseil migrants en 2014 notamment) ont permis d’étendre la mobilisation des réseaux communautaires et de toucher un public relativement large. La présidente de la section de l’ALCS à Rabat, le Docteur Rhoufrani, met en avant l’importance des EP dans ce domaine : « Les éducateurs pairs nous amènent parfois des bénéficiaires que nous n’aurions jamais pu contacter nous-mêmes, souvent très marginaux, en grande difficulté et que nous avons le plus de mal à atteindre. Heureusement que les bénévoles sont là ! » 17.

Points focaux et meilleure connaissance du système de santé

14Une série d’entretiens menée avec les EP a permis d’établir qu’ils/elles développaient une connaissance élargie du système de santé grâce à leur action bénévole au sein de l’ALCS, et que cette connaissance leur permet d’orienter et de conseiller plus largement dans leurs réseaux personnels. Six EP sur huit disent avoir déjà aidé une autre personne en migration à obtenir un soin. Dans cinq cas sur six, l’aide ne concernait pas des soins liés au VIH : une EP dit aider fréquemment ses amies à obtenir des soins à la maternité, car elle sait où aller. On peut donc supposer que la relative maîtrise que les EP ont du système de soins par le réseau de l’ALCS représente une opportunité de soins pour l’ensemble de la communauté. Ainsi, un des EP connaît personnellement un médecin marocain qu’il consulte pour ses propres problèmes de santé mais aussi pour ceux de son réseau. Un autre enfin, déclare appeler le référent du projet protection migrants de Rabat lorsqu’une de ses connaissances a des difficultés à se faire soigner. Ce réseau tend à renforcer la confiance et la connaissance des personnes envers les associations, pour ce qui est du recours aux soins. Ainsi, l’action de l’ALCS, uniquement axée sur les questions des IST crée une opportunité positive pour l’ensemble des communautés migrantes en facilitant son accès aux soins de santé de base. L’ALCS oriente également ses bénéficiaires vers d’autres structures de soins lorsqu’elle ne peut agir sur un point précis.

15L’action de l’ALCS a donc permis l’accès aux soins des personnes en migration vivant avec le VIH, et a pu développer des opportunités d’accès aux soins en santé de base en mobilisant des relais communautaires que sont les intervenant.e.s et les éducateur.ice pair.e.s et, cela, dans un contexte sanitaire difficile puisqu’à l’échelle nationale, le Maroc fait face à une pénurie médicale avec 6,2 médecins pour 10 000 habitants (CESE, 2013) alors que l’OMS a fixé un seuil à 23 médecins pour 10 000 habitants18. De plus, toujours d’après le même rapport, le réseau Établissements de soins de santé de base (ESSB) est mal coordonné et manque de moyens, L’accès aux soins pour l’ensemble de la population marocaine représente donc un véritable défi de santé publique pour le Maroc, notamment pour les provinces les plus rurales, et les enjeux du suivi et de la maîtrise d’une épidémie à l’échelle mondiale, ont ainsi ouvert des opportunités de soins pour des populations parmi les plus vulnérables, à l’échelle locale.

Un accès aux soins difficilement généralisable

Un réseau de santé communautaire peu accessible pour les individus les plus vulnérables

16La mise à profit des relais communautaires a néanmoins ses revers : l’une des spécificités des communautés de personnes en migration est son fonctionnement en communautés nationales (Edogué Ntang, Peraldi, 2011, p.34-35). Ainsi, cinq EP sur huit résidant à Rabat déclarent sensibiliser la plupart du temps des personnes de même nationalité. Par conséquent les nationalités les moins représentées parmi les intervenant.e.s et EP sont celles qui bénéficient le moins du projet. Les anglophones, peu ou pas représentées chez les EP, se retrouvent ainsi en partie exclu.e.s des circuits d’informations et soins de l’ALCS. Il en va de même pour les individus les plus mobiles, également parmi les plus précaires au Maroc, qui ont plus de difficultés à intégrer les réseaux de solidarité des communautés migrantes car disposant de moins de temps pour le faire. Cela les empêche de bénéficier de la relative maîtrise du système de santé qu’ont les personnes qui ont un horizon migratoire plus lointain. Par ailleurs, on peut en partie nuancer leur représentativité des communautés de personnes en migration au Maroc qui apparaissent comme une élite. Ces bénévoles ont entre 24 et 51 ans, l’âge médian étant de 35 ans, plus élevé que l’âge médian des personnes ayant participé à l’étude RDS qui est de 28 ans. Les EP, ainsi que les intervenant.e.s savent tou.te.s lire et écrire. À Rabat, six EP sur huit ont fait des études supérieures. Il en est de même pour tou.te.s les intervenant.e.s à l’exception d’un seul. Or, d’après l’étude RDS, 34% des migrants francophones en situation irrégulière à Rabat ont fait des études secondaires, et 33% des études supérieures. Pour la plupart issus de la classe moyenne voire supérieure de leur pays d’origine, avec un capital culturel élevé, sept ont des parents qui ont fait des études supérieures, dont deux à l’étranger, en France. Plusieurs EP étaient engagé.e.s dans des associations ou des partis politiques dans leur pays d’origine.

Difficultés d‘accès aux soins aggravées par les discriminations

  • 19 . Cela concernait 10 % des francophones et 12 % des anglophones d’après l’étude RDS de 2013 menée à (...)

17Les difficultés d’accès aux soins de santé, aggravées par les discriminations dont sont victimes les personnes en migration, se manifestent par des retards, des remarques désobligeantes ou des traitements défavorables provenant des personnels soignants et les personnels administratifs (Cardes, 2001). Pour ces personnes en migration originaires d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique Centrale, ces discriminations s’exercent à deux niveaux : d’abord parce qu’elles sont non-ressortissant.e.s marocain.e.s, à la peau noire, elles sont parfois perçues avec méfiance et sont objets de représentations spécifiques ; de plus, si leur statut administratif est irrégulier, elles sont perçues comme illégitimes. Selon l’étude RDS, parmi les services que les personnes se sont vu refuser en raison de leur statut de migrant au cours des 12 mois précédant l’étude, 11% concernent des soins de santé19.

18Sept EP sur quatorze (à Rabat et Casablanca) ont déclaré connaître une personne à qui l’on avait refusé un soin : dans l’un de ces cas, les médecins ont refusé d’opérer par peur « d’avoir le sida » ; dans un autre cas, la situation administrative irrégulière de la personne a été invoquée pour l’empêcher d’accéder aux soins. Les difficultés administratives sont surtout décrites : le personnel administratif de l’hôpital qui ne parle qu’arabe ou qui ignore sciemment les personnes à la peau noire par exemple – situation évoquée dans cinq cas sur sept.

La délégation à une association : une action limitée spatialement et socialement

19Le fait de ne pas insérer les programmes de dépistages anonymes et de soins au sein des structures hospitalières publiques et d’en déléguer la gestion à des associations, et, dans le cas du Maroc, à une organisation en particulier, limite la généralisation de l’accès aux soins. En effet, si les politiques marocaines en matière de VIH sont qualifiées d’exemplaires, et si la prise en charge par un dispositif associatif permet aux personnes en migration d’éviter en partie la stigmatisation à laquelle ils/elles sont confrontées dans le système public, la délégation à une association limite néanmoins leur impact aux villes dans lesquelles les associations agissent. Dans le cas du VIH, le programme « protection migrants » de l’ALCS n’est actif que dans les villes de Casablanca et de Rabat, pour des raisons de financements associatifs.

  • 20 . Les actions de sensibilisation sont principalement menées (en 2014) dans les quartiers composant (...)

20D’autres villes marocaines telles que Tanger, Oujda ou Nador, accueillent des communautés importantes de personnes en migration. L’absence de programmes spécifiques de sensibilisation et d’accompagnement vers les soins pour le VIH dans ces villes – bien que des antennes ALCS y soient présentes – peut limiter le recours au dépistage et aux soins. La limitation spatiale est également effective au sein des villes où agit l’ALCS : dans les villes de Rabat et Salé, les quartiers20 dans lesquels les intervenant.e.s terrain de l’ALCS effectuent la majorité de la prévention en porte à porte sont ceux de la commune de Yacoub el Mansour, et sont géographiquement proches des locaux de l’association.

21Medhi Alioua souligne que les communes populaires comme celle de Yacoub el Mansour ou de Takadoum accueillent depuis longtemps des « clandestins » à la ville, depuis les « clandestins » nationaux issus de l’exode rural jusqu’aux « clandestins étrangers » qui les remplacent progressivement (Alioua, 2005). D’après la cartographie établie par le responsable du projet de l’ALCS et l’étude RDS menée à Rabat, les personnes en migration vivent dans les quartiers les plus populaires de Rabat : 44% des personnes ayant eu recours aux services de l’ALCS habitent dans le quartier de Yacoub el Mansour, 28% dans les quartiers de Takkadoum-Hay-Nahda et Youssoufia, 14% à Salé. Les loyers à Salé et à Takkadoum sont inférieurs à ceux de Yacoub el Mansour : ces quartiers sont donc des lieux de vie pour les personnes les plus précaires qui ne sont pas toujours en mesure de prendre les transports en commun. Les personnes résidant à Salé (ville voisine de Rabat) ou dans le quartier de Takkadoum sont ainsi moins susceptibles d’avoir accès à l’information et donc au dépistage et aux soins. Au cours d’une action de sensibilisation terrain en mai 2014, un bénéficiaire habitant Takkadoum déclare : « Ici, on n’existe pour personne ».

22« Cela fait des mois que j’ai des maux de tête insupportables. Action urgence (le centre de santé du HCR) veut que je passe des tests à l’hôpital. Moi je ne veux pas, j’ai peur de ne jamais ressortir de l’hôpital si j’y entre, surtout ici au Maroc ». Ce témoignage illustre la défiance envers le système de santé public. Selon l’étude RDS, parmi les personnes ayant eu recours au soin dans les 12 mois précédant l’enquête, 30% ont décrit leur expérience comme moyenne (20% environ) voire mauvaise (environ 10%). Le fait que 60% des personnes interrogées disent avoir cherché une assistance sanitaire auprès des ONG plutôt que de l’hôpital public contribue à montrer le faible niveau de confiance envers le système public d’une part et le haut niveau de confiance envers les ONG d’autre part.

23Le système de délégation de la gestion des soins de santé à ces associations crée néanmoins un effet secondaire inattendu. En effet, les personnes rencontrent des difficultés à accéder aux soins – même des soins de santé de base – si elles ne sont pas accompagnées par des représentant.e.s d’associations ou par des tiers facilitateurs. En 2014, l’enquête de terrain menée auprès des personnes travaillant à l’ALCS de Rabat a mis en avant l’importance de l’accompagnement par des tiers facilitateurs – principalement issus des communautés migrantes ou salariés des organisations associatives – pour l’obtention des traitements pour les personnes vivant avec le VIH. Une problématique que relève également la Plate-forme nationale de protection des migrants (PNPM, 2017) ainsi qu’une étude sur la situation des femmes en migration au Maroc (Maleno Garzon, 2018).

Absence d’une couverture de santé de base

  • 21 . En 2013, le RAMED (Régime d’assistance médicale) a été étendu à 8,5 millions de Marocains vivant (...)
  • 22 . Dahir n° 1-02-296 du 25 rajab 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n° 65-00 porta (...)

24La mise en place d’une couverture médicale de base ouverte à toutes les personnes en migration pourrait permettre un accès plus généralisé aux soins (CESE, 2013). En effet, l’absence d’un tel dispositif constitue un frein à l’accès aux soins secondaires et tertiaires (PNPM, 2017). En 2012, le système du RAMED21 – un système de couverture médicale de base qui a pour but de réduire les disparités d’accès à la santé – a remplacé celui des certificats d’indigence, auxquels les personnes en migration étaient éligibles (en étant classées dans la catégorie des sans domiciles fixe), et avec lequel ils/elles avaient en théorie accès aux soins dans les services publics de santé. Les étranger.e.s sont en revanche exclu.e.s du RAMED. L’article 118 de la loi 65-0022 précise néanmoins que les personnes en migration et en situation administrative irrégulière pourraient en principe y être inclues, en étant considérées comme des personnes sans domicile fixe. La Stratégie nationale d’immigration et d’asile (SNIA) de 2014 prévoyait d’ailleurs l’intégration des personnes en migration au système du RAMED mais en 2019, cela n’est toujours pas mis en œuvre de manière concrète. Par ailleurs, les engagements de la SNIA incluent uniquement les personnes régularisées dans le cadre des deux campagnes de régularisation exceptionnelles, excluant de facto toutes les autres personnes étrangères.

Une généralisation de l’accès aux soins entravée

  • 23 . Voir note 10.
  • 24 . Caritas est une association directement liée au diocèse de Rabat installée au Maroc depuis 1958. (...)

25Ces différents éléments sont révélateurs de l’absence d’une approche en droit complète qui permettrait un accès à la santé généralisé. L’opportunité de soins reste limitée puisqu’elle ne s’inscrit pas dans une approche de respect du droit fondamental d’accès aux soins. L’opportunité d’accès aux soins développée par le réseau associatif23 tels que ceux de l’ALCS ou de Caritas24 ne permet qu’un accès partiel aux soins de santé de base. Les soins secondaires ou tertiaires sont quant à eux pratiquement inaccessibles. Et si, certaines maladies, comme le VIH, sont très bien prises en charges, grâce à un plaidoyer spécifique, d’autres ne le sont pas du tout : les traitements des hépatites virales (B et C), sont, par exemple, très onéreux.

26S’il existe certes des opportunités institutionnelles de soins dans le cadre des conventions internationales, elles restent limitées à certains publics, tels que les personnes atteintes du VIH, les survivant.e.s de violences, ou les personnes réfugiées reconnues par le HCR. Les solutions apportées pour tout-te-s les autres personnes, et particulièrement celles en situation administrative irrégulière, semblent se faire au coup par coup, de manière conjoncturelle et individuelle, selon les capacités des ONG impliquées. Cela traduit donc l’absence de prise en charge universelle et les incohérences des politiques publiques en matière de santé.

Contexte sécuritaire instable : un facteur limitant de l’accès à la santé

  • 25 . Amnesty International, « Maroc. Des milliers de réfugiés et de migrants subsahariens sont visés p (...)
  • 26 . Rapport conjoint du GADEM et de Migreurop, « Ceuta et Melilla, centres de tri à ciel ouvert aux p (...)
  • 27 . Note conjointe du GADEM et du Conseil des communautés subsahariennes au Maroc (CCSM)

27La nouvelle politique migratoire s’est accompagnée au Maroc d’un changement de discours sur les migrations. Depuis 2013, une diminution relative des violences et de la répression de la part des autorités envers les personnes en migration a pu être observée dans certaines villes comme Rabat et Casablanca. Plusieurs organisations de la société civile25 ont néanmoins pointé une persistance de ces répressions de façon très localisée, aux abords des frontières avec les enclaves de Ceuta et Melilla26, et dans la ville de Tanger. Tanger a été particulièrement marquée fin 2018 (GADEM, 2018) : la société civile relève, avec une estimation au plus bas, le déplacement forcé de plus de 7500 personnes vers le sud du Maroc, et l’expulsion forcée d’au moins une centaine de personnes vers leurs pays d’origine, avec des conditions de détention préalable indignes entre juillet et fin octobre 2018. De même, la ville de Nador, située à proximité de Melilla, a également été le lieu de violences, notamment en 2015 juste après l’annonce de la fin de la première campagne de régularisation exceptionnelle27.

28Ces grandes périodes de rafles ont plusieurs conséquences sur les personnes en migration et leur accès à la santé. Un rapport de MSF, publié en 2013, met en évidence les conséquences de la répression des autorités et de la criminalisation des personnes en migration au Maroc sur la santé de ces personnes. En effet, les violences et les conditions de vie dans lesquelles se retrouvent les personnes arrêtées, expulsées de leurs habitations et déplacées de force, détériorent leur état de santé général et alimentent également un sentiment de peur permanente des autorités qui impacte la santé psychologique des personnes. De plus, la peur d’une arrestation qui viendrait contrarier les projets migratoires tend à limiter le recours aux soins et à la prévention des personnes qui se retrouvent dans une situation de précarité encore plus importante (Fassin, 2007) et augmente l’importance de la prise en charge par des associations. Par ailleurs, un phénomène de relégation spatiale est observable dans les villes où la répression est la plus forte : les personnes se réfugient dans des quartiers plus difficiles d’accès, dans des forêts (la petite forêt de Mesnana, à proximité de Tanger) ou dans le cimetière de Tanger (GADEM, 2018) par exemple : si ces quartiers sont plus difficiles d’accès pour les autorités, l’accès aux soins devient quant à lui pratiquement impossible.

29Ainsi, ce contexte dégrade l’état de santé des personnes en migration et est un facteur hautement limitant pour l’accès aux soins, en particulier les soins de prévention – tel que le dépistage du VIH – considérés comme non-urgents par les personnes concernées.

30L’étude du cas de la riposte au VIH par l’ALCS pour les personnes en migration met en évidence une stratégie et des actions facilitant l’ouverture d’opportunités de soins pour les personnes en migration, notamment grâce au levier de la santé communautaire et à un plaidoyer qui se veut national. Ces opportunités ne sont néanmoins pas étendues à l’ensemble des soins et restent circonscrites et accessibles aux personnes passant par les associations, ou leurs réseaux, sans permettre toutefois un accès généralisé au droit à la santé pour les personnes en migration au Maroc, l’absence d’une couverture de santé de base en est un exemple. Ces pratiques sont également circonscrites à des espaces géographiques, comme la ville de Rabat, où se concentre également un plus grand nombre d’acteurs associatifs que dans les autres villes du Maroc où les personnes en migration sont présentes.

31Enfin, en dépit de la nouvelle politique migratoire, le caractère récurrent de la répression envers les personnes en migration, fortement liée aux évolutions des relations diplomatiques entre le Maroc et l’Union Européenne notamment, a un impact direct sur leur santé et ne permet pas la mise en place d’une politique stable d’accès à la santé inclusive basée sur une approche de droits humains.

Haut de page

Bibliographie

Alioua Mehdi, 2005, « La migration transnationale des Africains subsahariens au Maghreb : l’exemple de l’étape marocaine », Horizons Maghrébins - Le droit à la mémoire, n°53, p. 79-88.

Boidin Bruno, 2005, « La santé : approche par les biens publics mondiaux ou par les droits humains ? », Mondes en développement, vol.131, n°3, p. 29-44.

Carde Estelle, 2006, « On ne laisse mourir personne : les discriminations dans l’accès aux soins », Travailler, vol.2, n°16, p. 57-80.

Cndh (Conseil national des droits de l’homme), 2013, « Étrangers et droits de l’homme au Maroc pour une politique d’asile et d’immigration radicalement nouvelle », Rabat, Maroc.

Comède, 2015, « Migrants/étrangers en situation précaire. Soins et accompagnement. Guide pratique pour les professionnels ».

Cese (Conseil économique, social et environnemental), 2013, saisine n°4, « Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé ».

Fassin Didier, 2007, « La santé des étrangers : une question politique », La santé de l’Homme, n°392, p. 15-17.

Fassin Didier, 2000, « Repenser les enjeux de santé autour de l’immigration », Hommes et Migrations, n°1225, p. 5-12.

Gadem (Groupe antiraciste d’accompagnement et de défense des étranger.e.s et migrant.e.s), 2018, rapport « Coûts et Blessures : rapport sur les opérations des forces de l’ordre menées dans le nord du Maroc entre juillet et septembre 2018 : éléments factuels et analyse ».

Gadem (Groupe antiraciste d’accompagnement et de défense des étranger.e.s et migrant.e.s), 2018, « Expulsions gratuites : note d’analyse sur les mesures d’éloignement mises en œuvre hors de tout cadre légal entre septembre et octobre 2018 ».

Kolacinski David, 2003, Analyse économique des droits de l’homme, Rennes, Presses universitaires de Rennes.

Morin Michel, 2001, « De la recherche à l’intervention sur l’observance thérapeutique : contributions et perspectives des sciences sociales » in ANRS (Agence nationale de la recherches sur le sida), L’observance aux traitements contre le VIH/sida : mesure, déterminants, évolutions, Paris, coll. « Sciences sociales et sida », p. 5-20.

Msf (Médecins sans frontières), 2013, Violences, Vulnérabilité et Migration : bloqués aux Portes de l’Europe : un rapport sur les migrants subsahariens en situation irrégulière au Maroc.

Edogue Ntang Jean-Louis, Peraldi Michel (dir.), 2011, « Un ancrage discret : l’établissement des migrations subsahariennes dans la capitale marocaine » in Peraldi Michel, D’une Afrique à l’autre : migration subsaharienne au Maroc, Paris, Karthala/CJB/CISS, p. 35-54.

Peraldi Michel, 2011, D’une Afrique à l’autre : migrations subsahariennes au Maroc. Paris, Karthala/CJB/CISS.

Pnpm (Plateforme nationale protection migrant), 2017, État des lieux de l’accès aux services pour les personnes migrantes au Maroc : bilan, perspectives et recommandations de la société civile.

Ricard Emmanuel, 2007, « Les médiateurs communautaires de santé, traits d’union entre professionnels et migrants », La santé de l’Homme, n°392, p. 28-29.

Maleno Garzon Helena, 2018, « Des voix qui s’élèvent : analyse des discours et des résistances des femmes migrantes subsahariennes au Maroc », étude réalisée sous la coordination de Jara Henar et Hélène Scotto di Rinaldi de Alianza Por la Solidaridad.

Haut de page

Notes

1 . Communiqué du Cabinet royal, 10 septembre 2013, « Le Souverain a pris note des recommandations pertinentes du CNDH et a réitéré sa conviction que la problématique migratoire, objet de préoccupations légitimes et parfois sujet de polémiques, doit être approchée de manière globale et humaniste ».

2 . Notamment, la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme (1948) ; le Pacte international du 19 décembre 1966, relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, article 12.1 ; la Convention de l’OIT (n° 118) sur l’égalité de traitement ; la Convention internationale sur la protection des droits de tous les travailleurs migrants et des membres de leur famille, article 28.

3 . Chaque association ne peut agir que dans le domaine dans lequel elle travaille et possède pour cela un mandat – l’ALCS peut prendre position sur les questions d’accès aux soins via un mandat sanitaire mais pas sur les questions d’accès à la justice, qui est l’un des domaines du GADEM, le groupe antiraciste d’aide et de défense des étranger.e.s et migrant.e.s.

4 . Travail de recherche réalisé dans le cadre de l’élaboration d’un mémoire de M2 intitulé « l’accès à la santé des migrants subsahariens en situation administrative irrégulière à Rabat », soutenu en 2014 à Paris IV Sorbonne.

5 . L’étude RDS bio-comportementale sur la santé des migrants en situation irrégulière à Rabat a été menée, d’octobre 2012 à juin 2013, par le ministère de la Santé du Maroc, l’ALCS, l’Opals, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le bureau de l’Onusida, sous l’autorité de l’experte internationale Lisa Johnston.

6 . Ce résultat est issu des données du CIDAG de Rabat, 2009-2013 de début 2009 à fin 2013.

7 . Rapport Onusida sur l’épidémie mondiale de Sida, 2010.

8 . Aucune version électronique n’est disponible, mais plusieurs rapports, dont celui du CESE en 2013, en font mention. L’autrice de l’article a eu accès à une version papier de la circulaire au cours de son observation participante au sein de l’ALCS en 2014.

9 . La plateforme « protection migrants » compte neuf membres actifs en 2014 : l’Association de lutte contre le sida (ALCS), le Groupement antiraciste d’accompagnement et de défense des étrangers et des migrants (GADEM), Caritas Maroc à Rabat, la Cooperazione internazionale Sud Sud (CISS), le Comité d’entraide internationale (CEI), Oum el Banine (OEB), le Service accueil migrantes (SAM) branche de Caritas dans le grand Casablanca. Les membres observateurs sont quant à eux : l’Organisation internationale des migrations (OIM), le Haut-commissariat aux réfugiés de l’Onu (UNHCR), le Conseil migrant et l’Association lumière sur les migrations au Maroc (ALECMA).

10 . En 2014, le Collectif santé issu de la plateforme « protection migrants » est composé des organisations suivantes : Caritas, Oum el Banine/Terre des Hommes, l’ALCS et le CEI, membres actifs et le HCR, membre observateur.

11 . Informations issues d’un compte rendu de la réunion du Collectif santé le 19 avril 2013.

12 .» Plaidoyer en faveur des migrants », Le Matin, 18 janvier 2014.

13 . « Le Maroc : une riposte nationale au sida », Rapport Onusida décembre 2007, collection meilleures pratiques de l’ONUSIDA, p. 15.

14 . Ibid.

15 . On peut retrouver ces informations sur un document de présentation des activités de l’ALCS : http://fr.slideshare.net/alcsmaroc/accs-aux-soins-des-migrants-pvvih-chiffres-et-ralits

16 . Le Test rapide d’orientation diagnostique (TROD) est une technique de dépistage du VIH qui permet de réaliser un test en moins de de 30 minutes.

17 . Propos recueilli lors d’une formation de l’ALCS pour les intervenants et les éducateurs des projets migrants de Casablanca et de Rabat en juin 2014.

18 . OMS, « Pour réaliser les OMD liés à la santé, le personnel est essentiel » http://www.who.int/hrh/workforce_mdgs/fr/

19 . Cela concernait 10 % des francophones et 12 % des anglophones d’après l’étude RDS de 2013 menée à Rabat en 2013.

20 . Les actions de sensibilisation sont principalement menées (en 2014) dans les quartiers composant la commune de Yacoub el Mansour (Qbibat, Akkari, J3, J5, Bouitate, Kamra, Douar Qora, Douar Rjafelah, Qwas, Manl, El Fath), à Takkadoum et Hay Nahda.

21 . En 2013, le RAMED (Régime d’assistance médicale) a été étendu à 8,5 millions de Marocains vivant sous le seuil de pauvreté, soit 26 % de la population, qui bénéficient désormais de la gratuité partielle ou totale des frais de traitement dans les hôpitaux publics, ministère des Affaires générales et de la gouvernance du Maroc.

22 . Dahir n° 1-02-296 du 25 rajab 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base.

23 . Voir note 10.

24 . Caritas est une association directement liée au diocèse de Rabat installée au Maroc depuis 1958. L’organisation a mis en place des services spécifiques pour les personnes en migration à partir des années 2000, notamment des possibilités de soins primaires.

25 . Amnesty International, « Maroc. Des milliers de réfugiés et de migrants subsahariens sont visés par une répression illégale continue » le 10 septembre 2018 ; Humans Right Watch, « rapport ‘‘Evènement de 2018’’« , janvier 2019

26 . Rapport conjoint du GADEM et de Migreurop, « Ceuta et Melilla, centres de tri à ciel ouvert aux portes de l’Afrique », décembre 2015.

27 . Note conjointe du GADEM et du Conseil des communautés subsahariennes au Maroc (CCSM)

Haut de page

Pour citer cet article

Référence papier

Camille Fidelin, « La lutte contre le sida au Maroc : opportunités et limites pour l’accès aux soins des personnes en migration », L’Année du Maghreb, 25 | 2021, 79-93.

Référence électronique

Camille Fidelin, « La lutte contre le sida au Maroc : opportunités et limites pour l’accès aux soins des personnes en migration », L’Année du Maghreb [En ligne], 25 | 2021, mis en ligne le 10 juin 2021, consulté le 01 août 2021. URL : http://journals.openedition.org/anneemaghreb/7904 ; DOI : https://doi.org/10.4000/anneemaghreb.7904

Haut de page

Auteur

Camille Fidelin

Paris IV - Sorbonne.

Haut de page
Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search