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Responsabilisation des femmes enceintes et soins différenciés dans le suivi médical du diabète de grossesse

Pregnant women’s accountability and differentiated care in gestational diabetes medical monitoring
Aurélie Racioppi

Résumés

Cet article est issu d’une recherche doctorale portant sur la surveillance médicale des femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel (DG) dans deux maternités publiques d’Île-de-France. Dans un contexte de médicalisation de la grossesse et d’un dépistage intensif du DG, je compare les modalités de prise en charge de la maladie dans ces deux maternités et j’analyse comment elles peuvent conduire à des soins différenciés. Bien qu’elles varient, ces modalités reposent en grande partie sur « l’observance » des femmes enceintes. Pour les professionnelles de santé, obtenir une bonne observance de la part de leurs patientes prend la forme d’une délégation des soins. Cette délégation leur permet de maîtriser les risques de la maladie mais également de soulager l’organisation des services de diabétologie et de maternité. Elle s’appuie sur l’autonomie des femmes dans leur prise en charge, ce qui pose plus de difficultés aux femmes des classes pauvres et populaires. Ces dernières doivent alors compenser par elles-mêmes les failles institutionnelles telles que l’absence de traducteur·rice ou d’alternative au suivi numérique, ce qui constitue un frein dans leur accès à des soins de qualité.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 J’ai fait le choix de féminiser le groupe des professionnelles de santé exerçant en maternité car c (...)

1Le diabète gestationnel (DG) correspond à une augmentation du taux de sucre dans le sang (glycémie) qui apparaît au moment de la grossesse et qui est le plus souvent transitoire. Au vu des seuils diagnostic actuels, il concerne environ 10 % des grossesses en France, ce qui en fait la pathologie gestationnelle la plus fréquente avec l’hypertension artérielle et ses complications (Blondel et al., 2017). Le déploiement du dépistage et de la surveillance du DG s’inscrit dans un phénomène plus large de médicalisation de la naissance initié à partir des années 1950 sur le plan à la fois scientifique, institutionnel et politique (Gélis, 1984 ; Knibiehler, 2007 ; Morel, 2007). Bien que remis en question, ce processus est toujours à l’œuvre aujourd’hui et soutenu par une vision centrée sur les risques de la grossesse et de l’accouchement (Carricaburu, 2007 ; Akrich et al., 2010 ; Charrier & Clavandier, 2013). Concernant le DG, plusieurs complications sont redoutées tant pour la mère que pour le nouveau-né et en font un véritable enjeu de santé publique. La place centrale donnée aux risques médicaux liés au DG justifie la mise en œuvre d’un objectif d’« observance » dans la prise en charge du DG, c’est-à-dire que les soignantes1 cherchent à mettre en conformité les comportements des femmes concernées et leurs prescriptions et recommandations médicales.

2Dans cet article, j’analyse le sens attribué par les professionnelles de santé impliquées dans le suivi du DG (sages-femmes, diététiciennes, gynécologues-obstétriciennes, infirmières et diabétologues) à la notion d’observance, et ses effets. Je montre que, pour les soignantes, l’observance des femmes enceintes doit permettre de contrôler les risques de santé, mais également de soulager l’organisation hospitalière et leur travail. Cette logique s’inscrit dans un contexte plus général de rationalisation de l’activité au sein de l’hôpital public (Belorgey, 2010), auquel n’échappent pas les maternités (Charrier & Clavandier, 2013), et d’élargissement du dépistage du DG. En effet, l’abaissement des seuils de glycémie fixés pour poser un diagnostic de DG a eu pour effet d’augmenter considérablement la prévalence de la maladie (Wery et al., 2014). La problématique est alors la suivante : dans un contexte de sur-dépistage et de rationalisation de l’activité hospitalière, quelles sont les possibilités d’adaptation des soins dans la prise en charge du DG alors que celle-ci concerne des femmes appartenant à des groupes sociaux variés ?

3Dans un premier temps, l’article montre en quoi l’observance s’apparente davantage à une délégation des soins permettant de répondre à un nombre très important de cas de DG et aux difficultés organisationnelles des services, qu’à un processus d’encouragement des « patient[es] à prendre le pouvoir » (Sandrin-Berthon, 2008 : 157). Cette délégation des soins est justifiée par deux types de discours. Tout d’abord, un discours portant sur l’autonomie des femmes, qui fonctionne comme une injonction à être actrices de leur santé. Le second discours vient renforcer le premier tout en mettant les femmes face à des injonctions contradictoires. Leur autonomie est en effet circonscrite dans la mesure où elle doit permettre de garantir la bonne santé du fœtus, injonction commune à toutes les futures mères (Vozari, 2012) et renforcée ici dans le cadre du DG.

4Dans une seconde partie, l’article met en lumière la manière dont cette logique de délégation des soins aux femmes enceintes conduit à des soins différenciés. En effet, les femmes mettent en place un travail de gestion de la maladie (Strauss et al., 1982) et mobilisent pour cela leurs propres ressources. En faisant face à ces exigences médicales normatives, accentuées par des dysfonctionnements institutionnels dans les services où elles sont suivies, elles ne sont alors pas toutes soignées de la même manière.

Le diabète gestationnel et l’observance : un lien évident mais impensé

  • 2 On distingue deux types majoritaires de diabète chronique. Le diabète de type 1 est dû à un déficit (...)

5La maladie du DG est décrite pour la première fois dans les années 1950 aux États-Unis, et en 1964, John B. O’Sullivan met au point les premiers critères de diagnostic. Le dépistage massif se déploie dans les années 1980 aux États-Unis sur la base de ces critères et va être utilisé internationalement pendant plusieurs décennies. Les modalités de dépistage du DG ont fait l’objet de nombreuses recherches et font encore débat aujourd’hui au sein de la communauté médicale. Ces débats témoignent d’une focalisation accrue sur la pathologie du DG directement liée à la constitution du diabète de type 22 (DT2) comme épidémie mondiale et comme problème de santé publique majeur (Braud, 2017). En effet, le fait de développer un DG est identifié comme un risque accru de développer un DT2 ultérieurement (HAS, 2014 ; OMS, 2018). Deux enjeux sont particulièrement en cause dans la définition du diagnostic de DG. Le premier repose sur la fixation des seuils, c’est-à-dire des taux de glycémie au-delà desquels des complications peuvent apparaître pour la mère ou le fœtus. Or, dans le cas du DG, les chercheur·e·s peinent à définir ces seuils car il s’agirait plutôt d’un continuum (HAPO Study Cooperative Research Group, 2008). Pour autant, on assiste à une intensification du dépistage du DG depuis une quinzaine d’années liée en partie à une tentative d’harmonisation au niveau international. Cela a eu pour conséquence d’abaisser les seuils de glycémies (HAPO Study Cooperative Research Group, 2008) et donc une augmentation de sa prévalence (Wery et al., 2014). Le second enjeu concerne le caractère « ciblé » ou « universel » du dépistage. Dans le premier cas, il s’agit de dépister uniquement les femmes pour lesquelles un facteur de risque a été identifié et dans le second, le dépistage est systématique. Le choix de l’une ou l’autre modalité de dépistage a également des effets importants sur le nombre de femmes diagnostiquées.

6La prévalence élevée de la maladie ajoutée à la complexité de son suivi, le tout sur une durée de quelques mois (le diabète disparaît après l’accouchement dans plus de 80 % des cas), rend complexe l’organisation au sein des services de maternité. Pour les patientes, le suivi implique la mise en place d’un régime alimentaire calibré, la mesure pluriquotidienne des glycémies, des rendez-vous supplémentaires à la maternité et parfois une auto-administration d’insuline. Pour les soignantes, cela implique de réaliser une surveillance régulière de l’équilibre des glycémies et des complications éventuelles de la maladie. Pour les professionnelles interrogées, la « bonne » observance des femmes enceintes est alors indispensable pour l’organisation de leur travail. Elles emploient le terme d’observance de façon unanime et de manière d’autant plus évidente qu’il est en usage courant concernant le suivi du DT2.

7Cette notion a été conceptualisée au cours de la seconde moitié du xxe siècle en Amérique du Nord, puis a été diffusée en Europe une vingtaine d’années plus tard, avec un succès dont témoignent la prolifération des recherches sur ce sujet dans la littérature médicale et son usage courant dans les services hospitaliers. L’observance désigne alors le degré de conformité des comportements des patient·e·s aux prescriptions et aux recommandations des professionnel·le·s de santé (Haynes et al., 1979). Elle a émergé en particulier à la suite de la chronicisation de certaines maladies telles que le diabète ou le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) (Cognet & Adam-Vézina, 2010) et sa diffusion tient à la volonté des médecins de lutter contre la non-observance qui serait à l’origine des complications de ces maladies. Du côté des sciences sociales, plusieurs traditions de recherche se sont emparées de l’objet observance, souvent dans une perspective critique (Trostle, 1988 ; Conrad, 1992), ciblant en particulier les dysfonctionnements et l’asymétrie de la relation de soin (Ross, 1991 ; Ankri et al., 1995 ; Playle & Keeley, 1998 ; Fainzang, 2006). Des anthropologues ont également proposé une analyse à partir de l’expérience des malades (Sarradon et al., 2008 ; Carillon, 2013). Le système de soins et l’organisation des soins sont quant à eux peu abordés, excepté en termes d’accès aux soins (Misczynski & Stern, 1979 ; Flaman et al., 2005).

8L’observance dans le DT2 fait spécifiquement l’objet d’une littérature médicale prolifique dans la mesure où cette maladie est considérée, en France et mondialement, comme un problème majeur de santé publique (Lam & LeRoith, 2012 ; Ibrahim, 2017) et qu’elle implique fortement les patient·e·s dans leur suivi médical (Mathieu-Fritz & Guillot, 2017). À la fin des années 1990-2000, des programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) sont mis en place pour la prise en charge du DT2. Cette nouvelle perspective émerge dans un contexte d’évolution du statut du malade, désormais perçu comme un acteur à part entière de ses soins, et est supposée faire évoluer le paradigme de l’observance. Pourtant, des recherches récentes en sciences sociales se sont intéressées aux rapports de pouvoir subsistants et aux inégalités sociales de santé dans la prise en charge du DT2 (Braud, 2017 ; Schlegel, 2020 ; Foubert, 2020).

9Concernant le DG, dans la littérature médicale, l’observance fait l’objet d’une attention analogue à celle portée au DT2 (Carolan et al., 2012 ; Cosson et al., 2017). Cette question reste en revanche très peu étudiée par les sciences sociales. Le caractère transitoire de la maladie peut expliquer qu’elle échappe à une réflexion sur le statut des patientes et la relation soignantes-soignées telle que c’est le cas dans les maladies chroniques. Pourtant, le champ de la gynécologie-obstétrique semble être un sujet de préoccupations renforcées sur le sujet de l’observance (Cognet et al., 2010). La santé des mères et futures mères a fait l’objet d’une attention particulière dès le xviiie siècle, dans un contexte de politiques natalistes (Dorlin, 2009). Le contrôle s’est renforcé avec l’essor de la médicalisation de la naissance au cours du xixsiècle (Dorlin, 2009 ; Knibiehler, 2017), et il est toujours d’actualité (Vozari, 2012 ; Charrier & Clavandier, 2013 ; Knibiehler, 2017). Cette surveillance étroite de la grossesse par le corps médical et social constitue un terreau fertile au développement de la notion d’observance, en particulier lorsqu’elle est marquée par une pathologie tel que le DG.

10Cette recherche fait l’hypothèse que l’observance des femmes enceintes ayant un DG constitue un élément structurant de l’organisation institutionnelle qui rend difficile l’émergence d’un autre paradigme. De plus, combinée à une relation de soin marquée par des phénomènes de contrôle et de surveillance, la mise en œuvre de cette observance par les soignantes comporte la possibilité de soins inégalitaires.

Méthodologie

  • 3 J’ai utilisé des pseudonymes pour les noms des maternités et l’application numérique. Toutes les pe (...)

11Cette recherche s’appuie sur une enquête qualitative qui s’est déroulée dans deux maternités publiques d’Île-de-France, durant quatorze mois, entre 2015 et 2017. Il s’agit de la maternité Lachapelle (Paris, 75)3 et la maternité du Coudray (Val-de-Marne, 94). La maternité parisienne travaille en collaboration avec le service de diabétologie d’un hôpital extérieur à la maternité mais situé dans le même arrondissement, l’hôpital Rabelais. Les deux maternités ont été choisies afin de comparer leurs modalités de prise en charge du DG puisque la maternité du Coudray a mis en place un suivi que l’on peut qualifier de « traditionnel » (consultations en direct pour le contrôle des glycémies) alors que la maternité Lachapelle et l’hôpital Rabelais ont opté pour un suivi par télémédecine, via l’application Diabbest. Une fois téléchargée sur leur smartphone ou leur ordinateur, chaque femme enceinte diabétique peut y rentrer les résultats des glycémies (avant et après chaque repas). Une fois par semaine, le/la diabétologue de l’hôpital Rabelais se connecte et vérifie les chiffres. Via le tchat de l’application, il/elle peut inviter une diététicienne pour conseiller plus précisément la femme en question. Dans la maternité du Coudray, un carnet papier est utilisé, dans lequel figure un tableau pour chaque semaine avec les différents moments de la journée où la glycémie doit être mesurée. Il doit être rapporté par les femmes lors des consultations et les chiffres de glycémies sont vérifiés. La comparaison de ces deux modèles de soins me permet d’analyser le dispositif mis en place pour atteindre l’objectif d’observance vis-à-vis des femmes.

  • 4 Les maternités de niveau 1 ne possèdent pas de service de néonatologie, les maternités de niveau 2 (...)
  • 5 Les maternités sont autorisées à suivre les patientes qui résident dans le secteur géographique att (...)

12Par ailleurs, les deux maternités sont implantées dans deux territoires contrastés sur le plan sociodémographique, puisque l’une se situe dans un arrondissement bourgeois de Paris tandis que l’autre est localisée dans une banlieue plus populaire. Les femmes enceintes qui s’y font suivre appartiennent donc à des groupes sociaux différents. Le niveau de la maternité4, le fait qu’elle appartienne au service public et la proximité avec le lieu de vie sont les éléments principaux avancés par les femmes dans leur choix de la maternité. En outre, du fait de la sectorisation5, le public qui fréquente l’établissement reflète globalement la population de son secteur géographique. Cependant, certaines maternités bénéficient d’une réputation positive, sur le plan de la qualité des soins, amenant certaines femmes à user de différentes stratégies pour y être inscrites même dans les cas où elles ne seraient pas du secteur. C’est le cas de la maternité parisienne qui, de ce fait, prend en charge davantage de femmes ayant les moyens de « jouer » avec les règles de la sectorisation et appartenant plus volontiers à des milieux sociaux favorisés. En miroir, les maternités situées dans des zones plus populaires, comme la maternité du Coudray, bénéficient d’une image moins attractive et peuvent se voir désertées par les femmes appartenant aux classes sociales supérieures. On assiste ainsi à une surreprésentation de certains groupes sociaux selon les maternités (Nacu, 2011).

13Pour situer les femmes enceintes enquêtées en termes de classe sociale, je me suis appuyée sur les catégories établies par l’Observatoire des inégalités qui lui-même se base sur les données de 2018 de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Il en ressort cinq catégories : personnes pauvres, classe populaire, classe moyenne, classe aisée et personnes riches (Observatoire des inégalités, s. d.). Dans notre panel, on trouve une proportion plus élevée de femmes pauvres ou appartenant à la classe populaire dans la maternité du Coudray et davantage de femmes appartenant à la classe aisée ou qui sont riches dans la maternité Lachapelle. Plus précisément, la maternité Lachapelle semble fréquentée par les deux pôles de la pyramide sociale puisqu’il y a une absence de femmes de la classe moyenne alors que dans la maternité du Coudray, celle-ci est, au contraire, bien représentée tandis que nous n’avons recruté aucune femme définie comme riche.

14Dans chacune des maternités, j’ai réalisé des observations ethnographiques non participantes aux différents temps de la prise en charge du diabète de grossesse : consultations de suivi de grossesse, consultations diététiques, consultations de diabétologie ; mais aussi temps d’apprentissage dans la manipulation du lecteur de glycémie avec les infirmières et consultations de surveillance des « grossesses à risques ». Au total, 365 consultations ont été observées (196 dans la maternité Lachapelle et 169 dans la maternité du Coudray).

15Les femmes enceintes ayant développé un DG ont été sollicitées, avec pour seul critère d’exclusion l’existence d’un diabète préexistant à la grossesse puisque les enjeux auraient alors relevé de la maladie chronique. J’ai systématiquement demandé aux professionnelles, puis aux patientes et à leurs accompagnant·e·s si ils/elles m’autorisaient à observer les consultations (consentement oral). Le recrutement des enquêtées pour les entretiens a été réalisé au cours de ces observations de sorte que les personnes interrogées (femmes enceintes et soignantes) ont été, pour la quasi-totalité d’entre elles, à la fois observées et interviewées. Tous les entretiens ont été réalisés en français, à l’exception d’un entretien en anglais et de deux autres en mandarin et en soninké (avec l’aide d’une traductrice de l’entourage de la femme). Concernant les professionnelles, toutes les catégories intervenant dans le DG ont été sollicitées, sans critère d’exclusion : sages-femmes, diététiciennes, gynécologues-obstétriciennes, infirmières et aides-soignantes.

16Au total, vingt-six entretiens semi-dirigés ont ainsi été effectués avec des professionnelles de santé engagées dans la prise en charge du DG, et vingt-cinq avec des femmes enceintes touchées par cette pathologie (Figure 1). La saturation a été atteinte : les discours des enquêtées ne semblaient plus apporter d’éléments nouveaux pour renseigner les questions de recherche.

Figure 1 : Répartition des enquêtées

Figure 1 : Répartition des enquêtées

17Lors des entretiens avec les professionnelles, les thèmes suivants ont été abordés : parcours professionnel, rôle dans le poste actuel, rôle dans la prise en charge du DG, définition, représentations et pratiques autour de l’observance. Les femmes enceintes ont été interrogées sur : leur choix de la maternité, leur parcours de soins global et pour le DG, leur suivi du DG à la maison (alimentation, suivi des glycémies…), leur contexte de vie global. Les caractéristiques sociodémographiques de chaque enquêtée ont également été collectées (âge, profession, statut marital, lieu de vie, professions des parents, etc.). Enfin, afin de préserver leur anonymat, j’ai attribué à l’ensemble des enquêtées un nom et un prénom fictif.

18L’ensemble des données d’observation a été colligé dans un tableau Excel permettant de croiser les éléments recueillis de manière systématique. Les entretiens ont été analysés selon la méthode de la grounded theory (Glaser & Strauss, 1980) au fur et à mesure de l’enquête et à l’aide du logiciel NVivo®. J’ai ainsi pu faire ressortir les thématiques principales développées dans cet article : définition de l’observance par les soignantes, responsabilisation des femmes enceintes dans leur prise en charge, impact des conditions de vie des femmes dans le suivi de la maladie.

19Étant moi-même sage-femme, ma proximité avec le terrain a présenté à la fois des avantages et des limites pour la recherche. Je n’ai pas exercé d’activité clinique au moment de la recherche mais mon statut de professionnelle de santé a été un réel atout pour accéder à un terrain réputé difficile du fait de la méfiance engendrée par toute personne étrangère aux services de soins (Peneff, 1992). Ensuite, le temps de familiarisation avec le terrain en socio-anthropologie par le biais de l’immersion prolongée a été accéléré. Pour autant, certaines précautions méthodologiques ont été prises afin de garder une certaine distance avec le terrain et avec les enquêtées : je n’ai pas porté de blouse, je me suis présentée comme sociologue auprès des patientes, j’ai évité d’être sollicitée en tant que sage-femme par les soignantes. En outre, si l’opération de « “traduction sémiologique” (c’est-à-dire [le] passage entre système de sens local et système de sens du chercheur) » (Olivier de Sardan, 1995 : 97) a été facilitée, je me suis constamment astreinte à prendre du recul par rapport à un certain nombre d’activités qui m’étaient familières en tant que sage-femme.

La délégation des soins dans la prise en charge du DG ou l’autonomie circonscrite des femmes enceintes

Deux modalités de prise en charge du DG fondées sur une délégation des soins

20Dans la plupart des maternités françaises et dans les deux que j’ai étudiées, le dépistage du DG est réalisé en deux temps : une prise de sang en début de grossesse qui mesure la glycémie à jeun ; puis un autre bilan sanguin, réalisé entre le cinquième et sixième mois, qui mesure la glycémie à jeun après l’ingestion de 75 g de sucre sous la forme d’un liquide sirupeux (la mesure est effectuée à une heure et à deux heures de l’ingestion). Ce test, également appelé hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), définit pour chaque mesure de glycémie des seuils au-delà desquels le diagnostic de DG est posé.

  • 6 Dans la maternité Lachapelle, c’est le chef du service de diabétologie de l’hôpital Rabelais qui a (...)

21Les normes internationales vont dans le sens d’un dépistage universel alors que les recommandations françaises préconisent un dépistage sur facteurs de risque. Pourtant, les deux maternités étudiées pratiquent un dépistage systématique6.

22L’encadré ci-dessous présente le déroulement du suivi qui s’enclenche dans chaque maternité à la suite d’un diagnostic positif de DG.

Figure 2 : Modalités de prise en charge du DG dans les maternités Lachapelle et du Coudray

Figure 2 : Modalités de prise en charge du DG dans les maternités Lachapelle et du Coudray
  • 7 À titre d’exemple, dans la maternité du Coudray, au cours de l’année 2015, le DG est diagnostiqué d (...)

23Les deux maternités étudiées proposent deux modalités différentes de prise en charge du DG tentant de répondre, chacune à leur manière, à un nombre de cas important7 dans des conditions d’organisation déjà difficiles. Dans les deux cas, il est attendu des femmes qu’elles soient observantes dans leur prise en charge afin de soulager cette organisation sous tension. Que cela se fasse à l’aide du carnet papier de surveillance des glycémies (maternité du Coudray) ou du carnet virtuel (maternité Lachapelle), les femmes passent par un apprentissage et doivent s’approprier la méthode de surveillance de leur diabète : quand et comment prélever leurs glycémies, quelles normes sont attendues, comment s’alimenter pour obtenir ces normes. Une fois cet enseignement délivré par les différentes professionnelles de diabétologie et de maternité, les femmes doivent gérer leur suivi en autonomie. Ensuite, les différentes consultations avec les sages-femmes et gynécologues dédiées au DG ont pour objet de surveiller l’« équilibre » de celui-ci et si leur observance est conforme aux attendus. Cette dernière est indispensable pour les professionnelles, dans le sens où l’organisation de la prise en charge ne prévoit ni moyen humain ni moyen matériel pour accompagner les femmes dans leur travail de gestion de la maladie (Strauss et al., 1982). En effet, la prise en charge du DG implique un certain nombre de consultations supplémentaires par rapport au suivi de grossesse habituel et nécessite une division du travail complexe impliquant la collaboration des professionnelles de maternité et de diabétologie. Cette surcharge de travail tient en particulier à la surveillance régulière des glycémies des patientes. L’ensemble des professionnelles interrogées s’accordent sur la lourdeur de cette prise en charge. Amandine Fallen, gynécologue-obstétricienne et responsable du DG dans la maternité Lachapelle explique pourquoi ses collègues ne souhaitent pas se charger de l’organisation de sa prise en charge.

Mais parce qu’il y a beaucoup de logistique, et que c’est vrai que c’est chiant de s’en occuper. Parce qu’il y a ce côté… ça prend du temps. (Entretien avec Amandine Fallen, gynécologue-obstétricienne, sept ans d’expérience, maternité Lachapelle)

24Amandine Fallen, qui n’a pas choisi d’être responsable de l’organisation du suivi du DG dans sa maternité, partage le même avis que ses collègues sur sa pénibilité en termes de gestion du temps. Ainsi, la prise en charge du DG ne peut fonctionner qu’en reportant sur les femmes elles-mêmes la responsabilité des différentes tâches qui lui sont liées, sous la forme d’une délégation de soins.

25Dans la maternité val-de-marnaise, par exemple, la surveillance des glycémies se fait sans application numérique et ne peut donc pas avoir lieu de manière hebdomadaire au risque d’engorger les services. Il est donc demandé aux femmes de repérer les valeurs de glycémies qui seraient anormales et de venir, entre deux consultations mensuelles de suivi de grossesse, montrer leur carnet aux infirmières, de manière informelle. Cela suppose que ces dernières sachent repérer quelles valeurs sont considérées comme anormales.

Une patiente, aide-soignante dans le même hôpital, se présente en tenue de travail à son rendez-vous de surveillance du DG avec la sage-femme. Elle explique que c’est son troisième DG. La sage-femme la félicite car ses glycémies sont « très bien » et lui dit : « Si tout se passe bien vous ne me reverrez pas […]. Après si vous connaissez bien [la maladie], si vous voyez que ça se déséquilibre [que les glycémies deviennent anormales], vous m’appelez, on se cale un rendez-vous. » Elle lui donne alors le numéro du bureau de consultation. (Journal de terrain, 25/02/2016, maternité du Coudray)

26La sage-femme s’appuie donc sur l’expérience des grossesses précédentes de cette femme durant lesquelles elle avait déjà développé un DG, ainsi que sur son appartenance au domaine médical pour lui confier le soin d’analyser elle-même l’équilibre de son diabète et prendre l’initiative de consulter à la maternité si les glycémies ne lui semblent pas normales. Cette délégation peut même s’étendre à l’adaptation des doses d’insuline en fonction des résultats de glycémies, pour celles qui sont concernées, bien que ce travail soit du ressort des diabétologues. La délégation se reporte ainsi des diabétologues vers les gynécologues-obstétriciennes et les sages-femmes, puis, en bout de chaîne, vers les femmes développant un DG.

27Pour la maternité parisienne, l’application Diabbest permet d’augmenter la fréquence de la surveillance sans les contraintes d’organisation de consultations sur place. Pour les femmes, cela peut également représenter un bénéfice de ne pas avoir à se déplacer régulièrement à l’hôpital. Cependant, cette modalité de suivi repose sur une autonomie supposée des femmes tant sur le plan technique (posséder un smartphone et/ou un ordinateur ainsi qu’une connexion internet) qu’en termes d’aisance avec les outils numériques. En outre, l’application les invite également à s’informer sur la maladie en visionnant les vidéos présentes sur la plateforme, ce qui complète voire se substitue aux échanges avec les professionnelles.

Lors de sa consultation avec le professeur Joseph, diabétologue et chef de service, une femme enceinte dont le diagnostic de DG lui été annoncé récemment, pose des questions à ce sujet. Le professeur évite de lui répondre et me dit après son départ : « c’est pas que je veux pas lui dire mais après je le dis à tout le monde [lors du « cours » collectif], avec Diabbest on sait tout, avec les trois, quatre tutoriels, vous savez tout. Avant je leur demandais comment on avait fait le diagnostic, selon quelles normes, mais ça prend trop de temps. » (Journal de terrain, consultation individuelle, 28/06/2016)

28Le professeur Joseph assume pleinement le choix du suivi à distance pour gagner du temps de consultation, en particulier sur la délivrance d’informations sur la maladie. Ainsi, afin de soulager l’organisation (gestion du temps), l’application permet de reporter sur les femmes le travail d’accès à l’information sur la maladie. On assiste ainsi à une transformation des « géographies de responsabilité » (Oudshoorn, 2012) qui implique davantage les patientes et repose sur un dispositif technique pour les tâches médicales.

29À nouveau, cette délégation des soins semble fonctionner et profiter aux femmes les plus dotées socialement.

Après, le gros problème de la télémédecine, bah, c’est que comme c’est un moyen moderne, on est hyper limité par les moyens que les gens ont ; donc, les moyens financiers. Est-ce qu’il y a une connexion internet ou pas ? On a des gens qui ont des ruptures de connexion internet, vu qu’ils n’ont pas payé donc le suivi s’arrête (Entretien avec Anne Meunier, diabétologue, deux ans d’expérience, hôpital Rabelais)

30Bien qu’Anne Meunier constate les limites très concrètes d’accès à l’application numérique pour certaines femmes, cela n’occasionne pas de remise en question de son utilisation. Ainsi, les deux modalités de prise en charge du DG, bien que différentes, s’appuient sur une délégation des soins laissant peu de place à un accompagnement individualisé dans le travail de gestion de la maladie. Cette délégation des soins semble aller de soi pour les professionnelles interrogées. En dépit du fait qu’elles perçoivent les difficultés de certaines femmes ayant un DG, elles souscrivent à une vision des patientes supposées être autonomes et responsables de leur santé, ce qui leur permet de justifier cette délégation de soins.

De l’autonomie à la responsabilisation

31L’observance attendue des femmes correspond à une délégation de soins fondée sur leur autonomie. L’autonomie et le fait d’être acteur de sa santé sont des valeurs promues et valorisées depuis le début des années 2000 tant sur le plan éthique que sur le plan du droit, en particulier dans le domaine des maladies chroniques (Laude, 2013 ; Ménoret, 2015 ; Schlegel, 2020). À ce titre, le diabète – gestationnel ou non – est une pathologie marquée par une reconfiguration profonde du travail du ou de la patient·e (Strauss et al., 1982) avec un débordement du soin dans la vie quotidienne, en particulier grâce à l’amélioration des technologies (Dufaitre-Patouraux et al., 2003). Ces évolutions paraissent aller de soi pour les soignantes des deux maternités enquêtées.

Le problème, c’est que les patientes, elles sont quand même responsables de leur santé. Et une fois que tu leur as expliqué tout, et que tu as tout noté et que voilà, il y a un moment… Elles ont les cartes entre les mains, on ne peut pas aller chez elles vérifier qu’elles font bien leur petite piquouse. (Entretien avec Nathalie Lefebvre, gynécologue-obstétricienne, deux ans d’expérience, maternité du Coudray)

32Nathalie Lefebvre estime donc que ces tâches liées au suivi du DG ne lui incombent pas et que la responsabilité des femmes vis-à-vis de leur santé est indispensable. En ce sens, les professionnelles rencontrées endossent cette vision de l’autonomie des patientes comme dimension indispensable du soin. Pour elles, cette capacité à être autonome reflète le degré d’implication des femmes ayant un DG et leur conscience de la nécessité de leur prise en charge. Stéphanie Pujol, diététicienne à l’hôpital Rabelais, explique qu’il lui semble nécessaire que celles-ci soient impliquées dans leur suivi.

C’est pour ça, la rupture sur certaines patientes [dans leur suivi], quand ça ne vient pas d’elles, le suivi, elles ne le font pas. Il faut qu’elles soient actrices dans cette prise en charge. (Entretien avec Stéphanie Pujol, diététicienne, douze ans d’expérience, hôpital Rabelais)

33Pour Stéphanie Pujol, la non-observance du suivi du DG s’explique donc par un défaut d’implication et une passivité des patientes. Pour reprendre les termes de Vincent Schlegel à propos des programmes d’ETP dans le diabète chronique, « [l]e “patient autonome” apparaît alors comme le produit d’une rhétorique médicale visant à faciliter le respect des prescriptions, tout en allégeant la charge de travail des professionnels de santé qui peuvent déléguer une partie de leur travail aux malades » (Schlegel, 2020). Or, dans le cadre du DG où aucun programme d’ETP n’a vocation à être élaboré étant donné le caractère transitoire de la maladie, l’autonomie des patientes n’est pas une ambition affichée. Les discours sur l’autonomie avancés par les professionnelles relèvent alors davantage d’une rhétorique justificatrice de la délégation de soins que d’un projet de soin.

34En outre, la spécificité de la grossesse réside dans le fait qu’elle implique non seulement la santé des femmes enceintes mais également celle de leur fœtus. L’autonomie attendue des femmes dans le DG est alors d’autant plus circonscrite au respect des prescriptions et recommandations médicales qu’elles sont rendues premières responsables de la santé de leur bébé. Étudiant la grossesse au Brésil, l’anthropologue Alfonsina Faya-Robles (2014) montre que la responsabilisation des mères durant la grossesse est accrue lorsque celle-ci est dite « à risque ». Cette responsabilisation s’apparente, selon elle, à un processus de « biopolitique déléguée » – concept qu’elle emprunte à Dominique Memmi (2004) – dans le sens où les institutions prévoient et organisent la délégation de la gestion de ces risques aux femmes enceintes. Dans le cas du DG en France, on assiste également à une délégation, envers les futures mères, de la gestion des risques médicaux, en particulier ceux concernant le fœtus. Des politiques publiques sont déclinées dans les institutions que sont les maternités publiques françaises de façon à ce que la surveillance soit intégrée par les femmes elles-mêmes sous la forme d’une observance, voire d’une autosurveillance (Mathieu-Fritz & Guillot, 2017).

35En effet, une « bonne » observance de la part des femmes est capitale aux yeux des professionnelles car elle atteste non seulement de leur préoccupation pour leur propre santé mais également pour celle de leur futur enfant.

Vous savez, si on vous embête pour le diabète […], ce n’est pas pour moi, ce n’est pas moi qui ai le diabète hein, c’est vous qui avez un bébé. (Entretien avec Louise Bouquet, sage-femme, six ans d’expérience, maternité du Coudray)

36Dans le cas du DG, les risques décrits concernent essentiellement le futur nouveau-né : poids de naissance trop important – supérieur à quatre kilos – et baisse importante de leur glycémie à la naissance (CNGOF, 2010). Le risque de décès du bébé in utero est également craint par certaines professionnelles interrogées mais ne fait pas consensus et n’est pas mentionné dans les recommandations pour la pratique clinique (RPC). Cependant, le rythme cardiaque du fœtus est enregistré une fois par semaine en fin de grossesse en cas de DG, ce qui témoigne d’une inquiétude quant à son bien-être in utero. À l’occasion de ces rendez-vous, il est rappelé aux femmes de faire des « efforts » pour leur « bébé », comme dans la situation suivante.

Le sage-femme Sébastien Fougeray reçoit une femme enceinte pour une surveillance de DG. Il l’interroge sur ce qu’elle mange en essayant de repérer ce qui fait « monter » ses glycémies : « Vous avez vu que quand vous mangez [...] ça monte. Vous avez conscience que c’est pour votre bébé ? » / « Oui » […] / « Donc il faut faire attention d’accord ? Y a certaines choses qui font monter le sucre […]. Il reste pas longtemps, trois semaines maximum et le régime c’est fini » (Journal de terrain, explorations fonctionnelles, 30/08/2016, maternité Lachapelle)

37Sébastien Fougeray mobilise ainsi plusieurs arguments afin de convaincre la patiente de la nécessité de poursuivre ses efforts pour le suivi du régime alimentaire. Il invoque en premier lieu les bénéfices pour le « bébé » et s’enquiert de la « conscience » de la mère à ce sujet, puis il met en avant la courte durée de cette période contraignante, qui prend fin bientôt.

38La surveillance du DG, surtout à la fin de la grossesse, se centre donc sur la santé du fœtus puisque le risque de développer un diabète chronique à long terme pour la mère est évoqué uniquement par les diabétologues. Plusieurs professionnelles emploient les termes de « conscience » ou d’« inconscience » : pour elles, la capacité d’observance des femmes reflète leur degré de responsabilité vis-à-vis de leur futur enfant, et donc leurs capacités à être de « bonnes » mères (Garcia, 2011).

39Dans l’extrait suivant, Nathalie Lefebvre m’explique qu’elle peut aller jusqu’à mentionner le risque de décès du fœtus avec les femmes qu’elles jugent immatures face à leur suivi.

Parce qu’en fait, souvent, les patientes qui sont censées et qui respectent, tu n’as pas besoin d’aller leur dire : « il risque de mourir » en fait. […] Mais en fait, il y en a certaines, des fois, tu as envie de les mettre devant la vraie réalité parce qu’elles se comportent comme des gamines et elles pensent que c’est pour me faire plaisir. Et en fait, je leur dis : « Mais en fait moi, votre carnet à la base… [je m’en fiche]. » (Entretien avec Nathalie Lefebvre, gynécologue-obstétricienne, deux ans d’expérience, maternité du Coudray)

40La menace de la mort du bébé in utero est donc envisagée comme un moyen de pression ultime et légitime par Nathalie Lefebvre. Certaines professionnelles de la même maternité n’emploient pas ces termes mais font malgré tout référence à la santé du bébé. Ainsi, Marion Brun, gynécologue-obstétricienne, mentionne « la macrosomie et l’hypoglycémie néonatale » afin de « motiver » les femmes à être observantes.

41Dans les discours des soignantes, la délégation des soins dans le DG est justifiée par la santé et la vie du bébé en devenir, pour lequel tous les efforts sont attendus de la part des femmes. Par conséquent, elles se retrouvent face à une injonction contradictoire d’autonomie mais aussi d’observance docile, ou autrement dit d’autonomie circonscrite. Or, la possibilité de satisfaire à cette injonction est variable d’une femme à l’autre et dépend en particulier des ressources sociales de chacune.

Le traitement inégalitaire des soignées : quand les failles de l’institution ne peuvent pas être compensées

42Ce paradigme de la patiente « idéale », observante, autonome et responsable constitue le fondement de traitements inégalitaires : il s’appuie sur des prédispositions sociales davantage acquises par les femmes de classes sociales moyennes et supérieures qui leur permettent de mieux s’approprier ce qui leur est demandé, et ce d’autant que le délai est contraint par le temps court de la grossesse.

Une autonomie dans la gestion de la maladie socialement différenciée

43Sur mes terrains, les femmes des classes pauvre et populaire ne remettent pas en question le suivi proposé mais rencontrent davantage de difficultés dans sa mise en œuvre. Les femmes que j’ai identifiées comme pauvres sont au nombre de sept (trois dans la maternité Lachapelle et quatre dans la maternité du Coudray) et celles de classe populaire sont au nombre de quatre (une dans la maternité Lachapelle et trois dans la maternité du Coudray), ce qui fait un total de onze femmes sur les vingt-cinq interrogées.

44Leurs difficultés spécifiques résidaient dans des contraintes matérielles ou administratives mais se situaient également sur le plan linguistique ou de la manipulation des objets technologiques tels que le lecteur glycémique ou l’application numérique (maternité parisienne). Par exemple, quelques femmes ne réunissaient pas certaines conditions nécessaires pour utiliser l’application numérique dans leur vie quotidienne.

Fanta : […] Je me suis dit : « Ok parce que moi, je ne suis pas trop internet. » Du coup, j’ai installé quand même [l’application] parce que j’aimerais bien surveiller comme les autres. J’ai installé. Après, tout ce qu’ils racontent dedans, je ne sais pas du tout.

Enquêtrice : Donc ça, vous ne compreniez pas.

Fanta : Voilà. Je me suis dit : « Bon bref ! Vas-y, laisse tomber. Arrête de manger du sucre et des trucs sucrés, etc. » […] Et c’est pour ça que je n’ai pas suivi. (Entretien avec Fanta Diallo, 28 ans, sans emploi, en situation de handicap physique, enceinte de son deuxième enfant)

45Fanta Diallo exprime bien que malgré son souhait de réaliser le suivi tel qu’il est proposé et la possibilité matérielle d’accéder à l’application numérique, elle n’est pas assez à l’aise avec ce type d’outil pour se l’approprier et l’utiliser.

46Samia Naciri, enceinte de son premier enfant, originaire du Maroc et en situation irrégulière, vit très modestement avec son mari dans une chambre de bonne de 6 m² sans sanitaire. Celle-ci m’explique que seul son mari possède un téléphone et que bien qu’il ait téléchargé l’application, ils ne prennent pas le temps de rentrer ses résultats car celui-ci rentre tard et fatigué de son travail.

47Pour Ghyslaine Boloki, enceinte de son troisième enfant, il est compliqué de se procurer son lecteur glycémique puisqu’elle n’est pas couverte par la Sécurité sociale. Elle est française mais vit au Congo, le pays de ses parents, depuis de nombreuses années. Elle décide de venir en France pour bénéficier de meilleurs soins alors qu’elle se sait enceinte et vit également avec une myasthénie (maladie chronique touchant les muscles). À son arrivée en France, ses droits à la Sécurité sociale sont bloqués et ne seront rouverts qu’après la naissance de sa fille. Lors de la consultation où elle apprend qu’elle a un DG, celle-ci explique à la sage-femme que son ouverture de droit est « en cours » mais n’en dit pas plus. La professionnelle n’explore pas plus avant sa situation et lui prescrit l’appareil.

Le soir même j’vais dans une pharmacie et je demande combien ça coûte. Et là toute l’ordonnance j’en avais pour 120 euros [rires]. […] Au moins, je suis à 70 euros et là je suis dans « je compte mes sous ». […] Comme ma mère est diabétique et qu’elle est ici, je l’appelle et je lui dis « maman est-ce que par hasard t’aurais pas laissé une de tes machines ici […] ? », « ah non j’en ai pas mais appelle tantine », donc j’appelle tantine qui, elle, est au Havre […] Et donc entre temps je vais à mon deuxième rendez-vous d’explorations [fonctionnelles], et là je dois leur expliquer que j’ai pas pu, donc ils sont un p’tit peu ennuyés... […] Mais j’ai quand même, sincèrement, je suis même allée sur Le Bon coin pour voir si y avait un appareil que je pouvais m’offrir. Malheureusement y en avait pas… (Entretien avec Ghyslaine Boloki, 43 ans, sans emploi, enceinte de son troisième enfant)

  • 8 Un déclenchement de l’accouchement n’est pas toujours mal venu pour les femmes et les risques et bé (...)

48Ghyslaine Boloki doit donc mobiliser ses propres ressources, notamment son réseau personnel mais ne fait pas appel aux professionnelles auxquelles elle n’ose pas exposer sa situation. Dans son cas, ses glycémies ne seront pratiquement pas suivies et elle se verra proposer un déclenchement de l’accouchement à huit mois et demi de grossesse, pour cette raison8.

49Il en va de même pour Moussou Doucoure, enceinte de son sixième enfant, originaire du Mali, qui ne parlant pas français et n’étant pas alphabétisée, se fait aider par ses enfants adolescents pour utiliser le lecteur glycémique et le carnet. Ces derniers rencontrent également des difficultés et son diabète ne sera suivi que tardivement. Il en résultera un déclenchement à huit mois et demi de grossesse.

50Pour ces femmes, il s’agit non seulement de problématiques concrètes entravant la mise en place de leur suivi, mais aussi de dispositions sociales qui les conduisent à ne pas exprimer leurs besoins auprès des professionnelles de santé. Ainsi, les femmes de classes pauvre ou populaire présentent davantage de difficultés à satisfaire à cette injonction d’autonomie bien qu’elles adhèrent au suivi dans une grande majorité des cas et fassent preuve d’imagination à ce sujet. Cependant, leur travail de gestion de la maladie est invisibilisé et si, en dernier recours, le suivi reste insatisfaisant aux yeux des soignantes, elles seront considérées comme « mal suivies ».

Quand les femmes doivent compenser les failles institutionnelles

51En dépit du fait que les professionnelles de maternité perçoivent les difficultés sociales de leurs patientes et fassent preuve d’empathie, cela n’occasionne pas nécessairement d’accompagnement spécifique. Lorsque des solutions sont proposées, il s’agit plutôt de bricolages qui, par définition, restent aléatoires.

52Concernant la situation de Ghyslaine Boloki, il serait possible de lui fournir un lecteur de glycémies mais à ce moment-là, il n’y a plus d’appareil en stock dans la maternité. Pour les femmes qui sont dans l’impossibilité d’accéder à l’application, des solutions peuvent être également trouvées telles que la communication des glycémies par téléphone auprès de la secrétaire du service de diabétologie. Cependant, ces solutions restent précaires et ont disparu après le départ non remplacé de cette secrétaire. Ces adaptations sont toujours tributaires des moyens matériels et humains à disposition dans l’institution.

53Au moment de mon enquête, le service de diabétologie de l’hôpital Rabelais est en crise à la suite de plusieurs départs de diabétologues non remplacés. Les difficultés à recevoir l’ensemble des femmes enceintes ayant un DG amènent le chef de service à faire le choix, durant plusieurs mois, de renvoyer systématiquement vers la maternité les femmes rencontrant des difficultés d’accès à l’application pour des raisons matérielles ou linguistiques. C’est le cas de Fanta Diallo et Samia Naciri, mais aussi de toutes les femmes non francophones qui sont alors exclues des « ateliers diabète » et du suivi à distance. À moins qu’elles apportent la preuve que quelqu’un dans leur entourage peut communiquer leurs glycémies et échanger sur le tchat à leur place, elles ne sont pas suivies.

Anne Meunier reçoit une femme enceinte non francophone accompagnée de sa cousine qui traduit les échanges. La diabétologue cherche à savoir si celle-ci pourra aider la patiente pour utiliser l’application. La cousine explique qu’elle fait des études et qu’elle ne sera donc pas tout le temps disponible. S’adressant à moi, Anne Meunier explique : « On a une secrétaire qui est très gentille mais qui ne filtre pas. Normalement elle n’aurait pas dû être vue [cette femme]. » Plus tard, elle conclut : « Faudra suivre à [la maternité] Lachapelle. » Elle ajoute : « C’est compliqué, on est moins de médecin, je peux pas faire plus, je fais déjà plus. » Puis en regardant sa montre : « Pfff je vais être en retard ! » (Journal de terrain, consultation de diabétologie, 22/07/2016, hôpital Rabelais)

54Cet extrait montre en quoi le choix d’exclure certaines patientes de la prise en charge du DG doit permettre de soulager l’organisation globale du service de diabétologie en allégeant le travail quotidien des deux diabétologues restants. Pour cela, le processus d’exclusion doit être engagé en amont des « ateliers diabète », par la secrétaire du service. Les ateliers n’accueillent les femmes non francophones que si elles sont susceptibles de se faire aider au quotidien pour la traduction.

  • 9 Sur mes deux terrains, les professionnelles sont obligées, dans un premier temps, de se référer à u (...)

55De manière globale, il est attendu, voire demandé explicitement que les femmes enceintes allophones viennent accompagnées d’une personne de leur entourage pour effectuer la traduction lors des consultations. Un service d’interprètes professionnels est en théorie disponible, mais il n’est que rarement voire jamais utilisé dans les situations que j’ai observées. En effet, il est possible de solliciter un·e interprète professionnel·le via une association reconnue dans ce domaine, mais les budgets limités de l’hôpital font que son usage est peu encouragé, voire découragé, excepté dans les cas graves nécessitant un consentement clair des parents9. Il s’agit également d’un enjeu de gestion du temps puisque la sollicitation d’un·e interprète professionnel·le demande de l’organiser, constat qui se retrouve dans d’autres services et dans d’autres contextes géographiques (Foubert, 2020). Ainsi, la qualité des échanges en consultation, dépend de la possibilité de traduction au sein de l’entourage.

Non, non, non, non. Déjà, on n’a pas d’interprète à l’hôpital Rabelais ; enfin, je ne sais même pas où est-ce qu’on peut les trouver. Et en plus de ça, le problème, c’est qu’à la maison, voilà, il faut que… Pour moi l’interprète, il est dans la famille ou dans l’entourage. (Entretien avec Anne Meunier, diabétologue, deux ans d’expérience, hôpital Rabelais)

56À ma question sur son recours éventuel aux services d’interprétariat au sein de l’hôpital, Anne Meunier est non seulement surprise car elle n’en connaît pas l’existence, mais encore estime-t-elle que la traduction doit être possible au domicile pour l’utilisation de l’application numérique. Je rejoins ici les analyses de Dorothée Prud’homme qui montre que la logique de rationalisation à l’hôpital peut conduire à des discriminations, notamment par le non-recours aux services d’interprétariat pour les femmes non francophones (Prud’homme, 2016).

57J’ai pu observer des tentatives d’adaptation mais ces initiatives demeurent sporadiques et très aléatoires car elles se font au prix d’un sacrifice de temps et dépendent alors des disponibilités et de la volonté de chaque professionnelle.

Conclusion

58L’analyse de l’objectif d’observance poursuivi par les soignantes de maternité dans le suivi médical du DG permet de mettre en lumière le fait qu’il repose sur une délégation des soins, que ce soit via l’application numérique ou le suivi classique. En effet, le contexte de dépistage systématique du DG dans des services déjà soumis à des logiques de rationalisation ne laisse que peu de place à des aménagements individualisés. Le travail de gestion de la maladie élaboré par les femmes ayant un DG doit donc permettre de maîtriser les risques de la maladie mais également de soulager l’organisation hospitalière. Cette délégation est justifiée, dans les discours des soignantes, par une valorisation de l’autonomie des patientes et une logique de responsabilisation, au nom de la santé de leur fœtus. In fine, cet idéal de la patiente observante, autonome et responsable conduit à des soins différenciés dans la mesure où les femmes ont des ressources matérielles et sociales inégales pour prendre en charge leur DG. Bien que les soignantes affichent la volonté de prodiguer des soins égalitaires et qu’elles aient conscience des difficultés sociales de certaines de leurs patientes, ce sont précisément celles qui sont décrites dans les études comme plus à risque de développer un DG et un DT2 (Cosson et al., 2014) qui sont les moins bien soignées.

Cette recherche doctorale a bénéficié du soutien financier de l’Assistance publique hôpitaux de Paris (APHP) pour une durée de trois ans. Elle a également bénéficié d’une bourse de fin de thèse de la Fondation Mustela. Je tiens à remercier le travail des évaluateur·rice·s anonymes ainsi que celui du comité de rédaction de la revue pour leur encadrement et leur suivi dans la construction de cet article. Je remercie également Mounia El Kotni et Priscille Sauvegrain pour leur accompagnement dans le processus d’écriture.

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Notes

1 J’ai fait le choix de féminiser le groupe des professionnelles de santé exerçant en maternité car cela reflète la démographie médicale dans ce champ spécifique de la médecine, en France. En dehors de ce champ, j’ai utilisé l’écriture inclusive.

2 On distingue deux types majoritaires de diabète chronique. Le diabète de type 1 est dû à un déficit inné en insuline, hormone régulatrice de la glycémie ; le diabète de type 2 est la conséquence d’une résistance à l’insuline acquise au cours de la vie et représente 90 % des cas de diabète en France (Santé publique France, 2021).

3 J’ai utilisé des pseudonymes pour les noms des maternités et l’application numérique. Toutes les personnes qui ont participé à l’enquête se sont également vu attribuer un pseudonyme.

4 Les maternités de niveau 1 ne possèdent pas de service de néonatologie, les maternités de niveau 2 en ont un et les maternités de niveau 3 possèdent à la fois un service de néonatologie et un service de réanimation néonatale.

5 Les maternités sont autorisées à suivre les patientes qui résident dans le secteur géographique attribué à la maternité, c’est-à-dire une zone élargie située autour d’elle comprenant plusieurs arrondissements (Paris) ou villes.

6 Dans la maternité Lachapelle, c’est le chef du service de diabétologie de l’hôpital Rabelais qui a pris cette décision car selon lui, trop de femmes « échapperaient » au diagnostic avec un dépistage ciblé, notamment dans la perspective de prévenir les cas de DT2 à long terme. Dans la maternité du Coudray, un dépistage ciblé est préconisé dans le protocole de soins, mais en pratique, la grande majorité des professionnelles observées effectuent un dépistage systématique. Leurs arguments reposent sur la perception qu’elles ont de leurs patientes qui seraient davantage concernées par le non-recours aux soins, mais aussi plus susceptibles de présenter un facteur de risque. La grossesse serait une occasion de dépister un DG, comme facteur de risque d’un DT2.

7 À titre d’exemple, dans la maternité du Coudray, au cours de l’année 2015, le DG est diagnostiqué dans 16 % des grossesses, la moyenne nationale étant de 10,8 % en 2016 (Blondel et al., 2017).

8 Un déclenchement de l’accouchement n’est pas toujours mal venu pour les femmes et les risques et bénéfices de cette pratique en termes de santé maternelle et néonatale sont discutés au sein de la communauté médicale. Néanmoins, il s’agit d’une intervention loin d’être anodine dans la trajectoire de soin des femmes.

9 Sur mes deux terrains, les professionnelles sont obligées, dans un premier temps, de se référer à une liste de personnes volontaires parlant une langue étrangère et, si et seulement si cette voie n’aboutit pas, ils peuvent solliciter l’association d’interprètes professionnels.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Répartition des enquêtées
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Titre Figure 2 : Modalités de prise en charge du DG dans les maternités Lachapelle et du Coudray
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Pour citer cet article

Référence électronique

Aurélie Racioppi, « Responsabilisation des femmes enceintes et soins différenciés dans le suivi médical du diabète de grossesse »Anthropologie & Santé [En ligne], 24 | 2022, mis en ligne le 12 avril 2022, consulté le 24 juin 2025. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/11185 ; DOI : https://doi.org/10.4000/anthropologiesante.11185

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Auteur

Aurélie Racioppi

Unité de recherche migrations et sociétés (URMIS), CNRS, IRD, Université Paris Cité, Université Côte d’Azur ; Sage-femme de protection maternelle et infantile (PMI), Val-de-Marne (France), aurelieracioppi@gmail.com

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