1Sandrine Musso a été nommée membre du Conseil national du sida (CNS) par décret en date du 16 juin 2009 au titre des personnalités qualifiées choisies en raison de leurs aptitudes à appréhender les conséquences sociales du VIH/sida. Elle a exercé son mandat, renouvelé en mai 2013, jusqu’en 2015, puis a été nommée membre du Conseil national du sida et des hépatites virales qui a poursuivi les missions du CNS, avec un périmètre élargi aux hépatites virales et aux infections sexuellement transmissibles (IST). Son mandat, comme ceux des autres membres, a été prorogé en 2020 et devait se terminer le 31 décembre 2021.

Contexte

4L’avis « VIH et commerce du sexe » a été rendu dans le contexte d’évolutions législatives et réglementaires entourant la prostitution, en particulier les dispositifs relatifs à la pénalisation du racolage prévus par la loi du 18 mars 2003 pour la sécurité intérieure (LSI). Par le passé, le Conseil avait alerté les pouvoirs publics des possibles effets négatifs de la loi sur la prévention du VIH lors de la discussion du projet de loi en 2002 (CNS, 2002) puis avait souligné dans un avis que la réglementation et l’accroissement de la pression policière afférant aggravaient la situation sanitaire des personnes prostituées et entravaient le travail de prévention mené par les agents de santé (CNS, 2005). Les constats dégagés par le Conseil à la lecture des rapports d’activité des associations de santé et de santé communautaire et ceux présentés dans un rapport commandé par la Direction générale de la santé (Guillemaut, 2008) ont confirmé les alertes du Conseil en 2009. Les données disponibles indiquaient un accroissement des difficultés rencontrées dans l’accès à la prévention et aux soins dans un contexte général dégradé, marqué par le déplacement des lieux d’activité de la prostitution, l’augmentation des discriminations et des faits de violence à l’encontre des personnes prostituées et les difficultés – financières et organisationnelles – rencontrées par les acteurs associatifs.

5En regard de ces constats, le CNS a souhaité aborder trois questions dans son avis : (i) la vulnérabilité des personnes prostituées, (ii) la cohérence entre les différentes interventions publiques, d’une part sanitaire, d’autre part d’ordre public, (iii) le soutien des activités de prévention et de prise en charge menées par les associations. Pour établir son diagnostic, le Conseil n’a pas pu s’appuyer sur une vaste littérature. Les indicateurs chiffrés sur la situation des personnes prostituées et les travaux d’évaluation de l’action publique étaient, pour la France, pratiquement inexistants, en dépit d’une disposition de la LSI qui prévoyait une évaluation annuelle de la situation démographique, sanitaire et sociale des personnes prostituées ainsi que des moyens dont disposent les associations et les organismes qui leur viennent en aide. Plusieurs enquêtes qualitatives portant sur les difficultés rencontrées localement par les associations et par les personnes prostituées elles-mêmes dans l’accès aux droits, aux soins et à la prévention ont toutefois été identifiées. Mais celles-ci, compte tenu de leurs objectifs et de leur périmètre, ne permettaient pas de consolider un diagnostic robuste en lien avec les questions envisagées, notamment la cohérence entre les interventions publiques, sanitaires et d’ordre public. Aussi, le Conseil a souhaité mener ses propres investigations, sans pour autant produire de données quantitatives que des études en cours devaient fournir.

6En cohérence avec cet objectif, le CNS a entendu directement des acteurs publics et associatifs concernés au premier plan par la question de la prostitution en France, soit environ trente-cinq personnalités. La réalité prostitutionnelle, l’évolution des origines et des trajectoires des personnes, des lieux de rencontre et des lieux d’exercice de l’activité, les modalités d’exposition aux risques de transmission et les pratiques de prévention ont été appréhendées au titre de la première question. L’activité des décideurs et des opérateurs, notamment associatifs, leur périmètre d’intervention, leurs domaines de compétence, leurs partenariats, leur agenda, leurs contraintes budgétaires et comptables ont été envisagés au titre des deux suivantes.

Société

7Au moment de l’amorçage des travaux, la question du risque d’accréditer une vision réifiée des personnes prostituées comme groupe homogène a été soulevée. Sandrine Musso en a alors souligné les principaux traits. Tout d’abord, cette vision pouvait être liée aux représentations sociales, parfois anciennes, de la pratique de la prostitution (Pryen, 1999 ; Tabet, 2005). Celle-ci renvoie à l’immoralité et à la maladie, significativement depuis la mise en œuvre de réglementations sur la syphilis au xix^e siècle et demeure associée à un statut marqué par le stigmate. Ensuite, elle pouvait être déduite d’une lecture hâtive des données épidémiologiques ou des fiches d’action des programmes d’interventions publiques qui ciblaient les personnes prostituées et pouvaient tendre à homogénéiser les groupes cibles en l’absence de données qualitatives récentes sur les personnes migrantes récemment installées. Enfin, certains discours militants dans le champ de la prostitution et du travail du sexe exprimaient un parti pris souvent tranché en faveur d’une législation à promouvoir vis-à-vis de la prostitution (soit la réglementation de l’activité de prostitution, soit l’abolition de toute forme de réglementation, soit la prohibition de l’activité de prostitution). Ils pouvaient contribuer à homogénéiser le parcours des personnes prostituées et à leur imputer un destin commun dont pouvait témoigner la dénomination choisie pour nommer les personnes prostituées (personnes en situation de prostitution, travailleuses et travailleurs du sexe).

8Le risque d’homogénéisation d’un groupe est bien connu dans le champ du VIH (Bibeau, 1996). L’analyse de l’épidémie a longtemps reposé sur la notion de « groupes à risque » prédéterminés par leur « nature » et leur identité, comme l’a rappelé Françoise Héritier (2013). Au début de l’épidémie, quatre « groupes à risque » ont été identifiés – les héroïnomanes, les homosexuels, les haïtiens et les hémophiles – conduisant les épidémiologistes nord-américains à évoquer le « Club des quatre H ». Sandrine Musso (2005) a rappelé l’entrée d’une cinquième catégorie, les « hookers » (putains) dans ce « Club des maudits » composé de groupes plutôt « marginaux » (Grmek, 1989). Par la suite, l’analyse de l’épidémie a estompé cette approche par groupes et s’est focalisée sur les comportements à risque de transmission, qui restaient assortis d’un stigmate social, s’agissant des pratiques homosexuelles et de la prostitution, ou étaient interdits par la loi et le sont toujours, s’agissant de l’usage de drogues.

9Les approches épidémiologiques par « groupes » puis par « conduites » ont répondu à la nécessité de définir et mettre en œuvre les actions publiques de prévention auprès des personnes prostituées. Pour autant, ces opérations, qui ont conféré une réalité à des groupes dits « cibles » des politiques publiques (Thiaudière, 2002), ne sont pas sans inconvénients. Tout d’abord, la définition d’une « cible » peut favoriser la mise en cause du groupe, qui sera accusé de contribuer à la diffusion de l’épidémie (Mathieu, 2001) et de poursuivre des conduites déviantes (Mathieu, 2015). Ensuite, cette définition, en lien avec la seule activité prostitutionnelle, peut conduire à relativiser, voire éluder les conditions sociales d’existence et les inégalités socio-économiques. Sandrine Musso a bien rappelé que le primat accordé par l’épidémiologie aux « identités sociosexuelles » peut favoriser « l’invisibilisation […] d’autres formes d’identités sociales qui seraient autant, voire plus pertinentes pour appréhender les inégalités d’exposition au virus » (Musso, 2009 : §13). Ainsi, la question de la pauvreté est longtemps restée impensée ou subordonnée à une logique épidémiologique. Enfin, cette définition peut laisser supposer que la prévention repose principalement sur des messages de prévention invitant à modifier les conduites à risque en pariant sur la rationalité des acteurs (Calvez, 2004), sans considérer les capacités et ressources des individus ni intervenir sur des déterminants plus structurels.

10Plutôt qu’une approche par groupes ou par conduites à risque, l’analyse de l’épidémie a peu à peu été envisagée à partir d’une approche fondée sur la notion de vulnérabilité (Delor & Hubert, 2003). Si cette notion renvoie à des situations d’exposition au risque d’infection par le VIH objectivées par l’épidémiologie en regard de pratiques, elle met aussi en évidence des situations sociales de fragilité, que celles-ci soient individuelles, relationnelles ou liées à un contexte social donné. En cohérence avec cette approche, le CNS s’est intéressé aux parcours et trajectoires des personnes prostituées, à leurs contextes de vie et d’activité, à leurs interactions avec les clients, les associations et les forces de police. Dans ces domaines, Sandrine Musso a invité à considérer les évolutions liées aux nouvelles arrivées de personnes migrantes exerçant le commerce du sexe, à partir des années 1990 et 2000 et celles induites par la mise en œuvre des dispositions de la LSI. Les conditions dans lesquelles les personnes prostituées pouvaient s’inscrire dans une démarche collective, voire se mobiliser activement pour défendre leurs droits dans le cadre de la santé communautaire, alors que certaines d’entre elles pouvaient préférer des formes d’anonymat et/ou se trouvaient dans une situation de vulnérabilité ont aussi été envisagées. La vulnérabilité sanitaire, mise en avant dans l’avis du CNS, pouvait se conjuguer avec d’autres formes de vulnérabilité également considérées : une exposition aux violences, un moindre accès aux droits sociaux, des difficultés dans la recherche d’un logement, l’ouverture d’un compte en banque, l’accès à un emploi salarié ou à une formation professionnelle adaptée et, pour les personnes étrangères, des obstacles dans l’accès au droit au séjour (CNS, 2010).

11La critique d’une vision réifiée de l’espace social et le souci de rendre compte de la diversité des situations de vulnérabilité ont donc conduit la commission à approfondir ses investigations dans le cadre d’une revue de la littérature et de ses auditions.

Politique

12Les auditions du CNS devaient permettre de préciser les situations de vulnérabilité mais aussi d’éclairer le rôle des pouvoirs publics. L’hypothèse d’une incohérence des interventions publiques mise en avant par le Conseil signifiait que la mise en œuvre des dispositifs de la LSI, en particulier s’agissant du racolage, pouvait avoir une incidence négative sur l’accès à la prévention du VIH des personnes prostituées pourtant promu et financé par les pouvoirs publics à travers leur soutien au secteur associatif. Pour cette raison, le Conseil a souhaité recueillir à la fois des données quantitatives et qualitatives permettant d’accréditer et de préciser le lien entre une action publique et la vulnérabilité des personnes et il n’a pas limité ses auditions au seul secteur de la santé.

13En complément des auditions traditionnelles, Sandrine Musso a souhaité mener une audition sous la forme d’une enquête de terrain. Traditionnellement, les auditions d’une commission, auxquelles est convié l’ensemble de ses membres et qui se tiennent dans les locaux du Conseil, se rapprochent du format des entretiens semi-directifs. Sandrine Musso a proposé de conduire une observation des activités d’une association de santé et de soumettre à ses membres un ensemble de thèmes pour réaliser des entretiens. L’association sollicitée a accepté sa présence lors de l’une de ses tournées de nuit à laquelle participaient deux de ses salariés, une infirmière et un animateur de prévention ainsi qu’au cours d’une réunion d’équipe. Cette audition devait notamment permettre d’apprécier à des échelons locaux et régionaux, les effets de certaines dispositions de la LSI et l’efficacité de l’accès à la prévention et à la santé mis en œuvre. Un volet de l’audition a aussi concerné l’organisation et le fonctionnement de l’association, ses modalités d’intervention auprès des publics et les compétences requises de ses agents, ses contraintes et ses financements. Un compte rendu détaillé de l’audition a ensuite été soumis au responsable de l’association qui a pu apporter des compléments.

14La méthode proposée pour auditionner cette association a permis de dégager des enseignements détaillés sur les effets de la loi et de s’attacher à des aspects matériels ou informels qui auraient pu être éludés lors d’une audition traditionnelle. Elle a aussi contribué à illustrer la diversité des situations individuelles et des contextes locaux, sociaux et d’exposition aux risques en incluant directement la parole des personnes concernées, les personnes prostituées et/ou les actrices et acteurs de prévention. Ses conclusions ainsi que celles des autres auditions ont conduit le Conseil à souligner que les dispositions de la LSI ainsi que d’autres dispositions en vigueur ont contribué, de façon générale, à reléguer les impératifs de santé au second plan et à renforcer l’exposition des personnes prostituées aux risques de transmission du VIH/sida et des IST. Le Conseil a aussi constaté que les associations très investies dans le champ de la santé et de la santé communautaire n’ont pas bénéficié de la part des pouvoirs publics d’un accompagnement et d’un engagement financier adapté (CNS, 2010).

15L’enquête de terrain de Sandrine Musso a traduit l’intérêt du CNS pour l’amélioration des connaissances sur les conséquences, au plus près du terrain, de la mise en œuvre de l’action publique. Depuis l’avis « VIH et commerce du sexe », et dans le cadre de plusieurs missions, le Conseil a investigué au sein de régions et/ou de métropoles en s’attachant à sélectionner des territoires qui présentaient des spécificités – sociales, épidémiologiques, d’offre de soins – et des points de comparaison utiles en regard des questions soulevées par les missions. Le Conseil a souhaité prendre davantage en compte la diversité des situations territoriales alors que l’échelon régional des politiques de santé, à la faveur de la création des agences régionales de santé en 2010, acquérait progressivement une autonomie dans la mise en œuvre de stratégies et programmes nationaux (Evin, 2019). Le Conseil a ainsi conduit des missions en région pour dresser des constats et des recommandations sur (i) le plan national de lutte contre le VIH/sida 2010-2014 à mi-parcours (CNS, 2014), (ii) la prévention des IST auprès des jeunes (CNS, 2017), (iii) la prévention des IST en Guyane et dans les Antilles françaises (CNS, 2018), (iv) le dépistage et le traitement de l’hépatite C chez les personnes détenues (CNS, 2019).

16Cohérentes avec l’organisation institutionnelle et opérationnelle de la santé, ces missions en région, toutes menées avec le concours actif de Sandrine Musso, ont eu plusieurs intérêts. Tout d’abord, elles ont permis de préciser les insuffisances de la déclinaison régionale des stratégies nationales de lutte contre le VIH pointées ces dernières années par le CNS (2014), le Haut conseil de la santé publique (2016) et la Cour des comptes (2019). Elles ont aussi contribué à comprendre les enjeux de mise en œuvre locale des politiques en tenant compte de la multiplicité des décideurs et des opérateurs, propre au champ des politiques sociales et de santé et de la lutte contre le VIH, ainsi que des difficultés rencontrées par les réseaux d’action publique (Le Galès & Thatcher, 1995) pour atteindre leurs objectifs. Elles ont enfin permis de mieux appréhender les activités des opérateurs de la lutte contre le VIH, les hépatites virales et les IST. Ainsi, par exemple, l’observation d’interventions d’éducation à la sexualité menées par une association de prévention en établissement scolaire, la visite d’établissements pénitentiaires, en particulier les unités sanitaires pendant leur période d’activité ou l’accompagnement d’acteurs associatifs pendant leur maraude nocturne auprès de personnes prostituées à Cayenne en Guyane ont contribué à l’amélioration des connaissances des lieux d’activité, des publics, des pratiques, des contraintes inhérentes à l’activité.

17Les auditions en région ont ainsi complété une approche par le haut en s’attachant aux spécificités territoriales, aux points de vue des pilotes et des opérateurs à l’échelle régionale ou locale ainsi qu’aux actions mises en œuvre dans des territoires donnés. En dépit des ressources limitées du CNS, dans la mesure où ses membres exercent à titre gratuit, il a préservé les auditions sous forme d’enquête de terrain en région.

Éthique

18Les constats obtenus au terme des auditions et de l’enquête de terrain « VIH et commerce du sexe » ont conduit le CNS à promouvoir une réflexion éthique à laquelle Sandrine Musso a pris part. Ainsi, en ouverture des recommandations de l’avis, le CNS a tenu à rappeler « cinq principes incontournables » (CNS, 2010) qui devaient guider les interventions publiques afin d’endiguer l’épidémie : le renforcement des droits des personnes, la mise en cohérence des politiques publiques, l’amélioration des connaissances, la promotion d’une approche globale et le soutien aux démarches communautaires. Premier principe énoncé, le renforcement des droits, fait ici écho au diagnostic du Conseil s’agissant de la vulnérabilité des personnes prostituées et des effets des dispositions de la LSI.

19Cette approche par les droits a rappelé que le CNS a été créé en 1989 pour « donner son avis sur les questions d’ordre éthique et technique que l’épidémie du sida pose à la société (nous soulignons) » selon la feuille de route qui a été confiée « en haut lieu » à sa première présidente (Héritier, 2013). Effectivement, les questions éthiques étaient au centre des préoccupations du CNS dès 1989. L’assurabilité des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), la protection du secret et de la confidentialité dans des espaces collectifs comme les hôpitaux et les établissements pénitentiaires et la lutte contre les discriminations et la stigmatisation auxquelles sont exposées les PVVIH et les personnes appartenant aux « groupes à risque » représentaient des défis de premier plan. À cette époque, le projet de dépistage obligatoire des personnes « à risque » est débattu publiquement tandis que l’attitude la plus générale à l’égard du VIH impliquait, selon Françoise Héritier (2013), un « refus de reconnaitre l’autre comme semblable à soi ». Aussi, le CNS s’est investi dans cette démarche éthique, alors définie comme étant contingente, liée à la société française des années 1990, à ses connaissances, son passé historique et « ses conceptions de ce qui peut relever des catégories du bien et du mal » (Héritier, 2013).

20Au milieu des années 2000, une forme de « dépassement » de l’approche éthique a été prônée par le CNS. Le préambule du rapport d’activité 2006-2007 notait ainsi : « Il ne peut plus s’agir aujourd’hui seulement de la réaffirmation des principes fondamentaux de la lutte contre le sida ou de l’affirmation de principes éthiques bien établis [nous soulignons]. Il est également nécessaire de s’intéresser à ce qui empêche la prise en compte de ces principes dans l’élaboration des politiques de lutte contre le VIH » (Rozenbaum, 2008). Pour justifier l’évolution de ce positionnement, le CNS mettait en avant (i) l’accumulation de la littérature scientifique attestant de progrès en matière de prévention, (ii) l’incidence de la mondialisation des échanges sur le cadrage des politiques de prévention, de dépistage et d’accès au traitement qui ne peuvent plus être envisagés au seul plan national ni par une seule organisation internationale comme l’ONU et son agence ONUSIDA, (iii) la diversification des sources qui président à la réflexion sur l’avenir des politiques publiques, les questionnements éthiques devant désormais voisiner avec la recherche d’efficacité grâce à l’économie ou l’analyse comparée des politiques publiques. Prenant acte d’un regard désormais « apaisé » de la société sur le VIH, le CNS proposait alors de sortir d’une forme « d’exceptionnalisme » pour envisager des mesures appliquées à d’autres thérapeutiques, comme l’élargissement du dépistage ou l’utilisation du traitement en prévention.

21Ce déplacement des points d’attention du CNS ne signifiait pas un abandon des préoccupations de nature éthique. Celles-ci sont demeurés présentes compte tenu des discriminations et de la stigmatisation qui affectaient les PVVIH. Mais l’attention aux politiques publiques, notamment de prévention et de dépistage, est devenue croissante. La modification des intitulés des rapports d’activité du CNS atteste de cette évolution. Alors que jusqu’en 2005, les rapports étaient intitulés « Éthique, sida et société », le rapport 2006-2007 inaugurait une appellation générique « VIH, politique et société », qui substituait le politique à l’éthique. Si le terme « politique » peut évoquer les mobilisations d’acteurs de la lutte contre le VIH, au premier rang desquels sont placées les associations représentant les malades, contre les autorités publiques et les entreprises pharmaceutiques notamment (Buton, 2005), il renvoie aussi au secteur d’action publique de la lutte contre le VIH qui s’est structuré et institutionnalisé dans la décennie 1990. Les premiers présidents du CNS ont eu assez tôt l’intuition de l’évolution d’un Conseil qui s’ouvre aux questions de politiques publiques. La légitimité acquise par le CNS dans ses premières années pourra autoriser, affirmaient-ils, « des investigations plus exigeantes encore, ou plutôt plus périlleuses concernant les politiques publiques [nous soulignons] » (Héritier & Sobel, 1996). Cette perspective présentée au milieu des années 1990 est devenue une orientation consacrée au cours de la décennie suivante.

22Bien informée de cette évolution des enjeux du champ du VIH, Sandrine Musso aimait souligner la nécessité de préserver les questionnements éthiques, voire d’y revenir. L’avis « VIH et commerce du sexe » a précisément soulevé la question des droits des personnes prostituées en regard d’un questionnement éthique. Tout d’abord, les personnes prostituées pouvaient se trouver privées dans certaines circonstances de leurs droits d’accès aux soins, de protection sociale, de séjour et de logement, ce que le CNS a cherché à préciser tout au long de sa mission en montrant les conséquences d’une privation de droits sociaux sur l’accès à la santé. Par ailleurs, certains droits conférés aux personnes prostituées par les dispositions de la LSI demeuraient conditionnels et ouverts à un nombre restreint de personnes dans la mesure où ils étaient liés au statut de victime susceptible de leur être reconnu dans des circonstances spécifiques. Ces droits demeuraient conditionnés à la réalisation de démarches parfois difficiles à accomplir, comme la mise en cause auprès de la police d’auteurs d’actes de proxénétisme ou de traite des êtres humains, et ont pu décourager les personnes à en demander le bénéfice.

23Au titre de sa contribution à l’élaboration de l’avis « VIH et commerce » en 2010, Sandrine Musso a donc plaidé pour reconnaitre la diversité des populations et des contextes en rompant avec des visions réifiées du monde social. Elle a aussi œuvré pour promouvoir une démarche éthique nourrie par un travail de terrain auprès des personnes concernées pour mieux comprendre les effets de l’action publique, en particulier, depuis la mise en œuvre de la LSI, aux échelons locaux et régionaux. Cette articulation entre l’amélioration des connaissances sur la société et les politiques publiques et la réflexion éthique sur la question des droits a, en définitive, guidé les travaux du Conseil jusqu’à sa dernière mandature.

24Le dernier Avis rendu par le CNS, qui a abordé en 2021 les acquis de la lutte contre le VIH/sida et leur utilité éventuelle pour les crises épidémiques, a affirmé la nécessaire primauté de la démarche éthique mise en place dans le champ du VIH et sa pertinence pour faire face aux épidémies émergentes de demain (CNS, 2021). À la lecture de l’avis, Sandrine Musso, qui a participé aux travaux préparatoires autant que possible, a salué l’intérêt d’une éthique « située et incarnée » pour faire face aux épidémies. Sa contribution au Conseil, en 2010, a précisément éclairé cette exigence qui ne l’a jamais quittée lors de ses mandats successifs.

Nous remercions Michel Celse et Elodie Solvar pour leur lecture attentive.