- 1 Les enclaves espagnoles au Maroc sont constituées des deux villes portuaires de Melilla et Ceuta et (...)
- 2 Je remercie chaleureusement Eduard Rodríguez-Martín pour ses enseignements sur Melilla et son auto (...)
- 3 Mariwari, Farkhana, Barrio Chino et Beni Enzar. Ceuta, l’autre enclave espagnole située au nord du (...)
- 4 Ces femmes sont appelées « porteuses » (porteadoras). Voir par exemple : Thoaria M., « Las mujeres (...)
1Melilla témoigne d’une longue histoire d’interactions, parfois houleuses, entre le Maroc et l’Espagne. Dès l’entrée de l’Espagne dans la Communauté économique européenne (CEE) en 1986, les frontières hispano-marocaines sont également devenues européennes1. L’écart entre les deux continents se concrétise dans cette enclave par l’afflux de personnes migrantes et transfrontalières, et les enjeux de contrôle territorial et les déséquilibres des ressources causent de tensions politiques et sociales2. L’hôpital de Melilla est également au cœur de ces enjeux, comme en témoigne notamment son service de maternité où s’exprime le malaise qui génère, selon les dires des professionnel·le·s et habitant·e·s, « le problème que nous avons ici ». Ma contribution à ce numéro aborde les soins périnataux à Melilla, une enclave espagnole au Maroc dont le contexte singulier apporte plusieurs éléments pour l’analyse de la thématique traitée. Cette frontière entre l’Europe et l’Afrique offre un cadre propice pour réfléchir sur les soins différenciés en général, et en santé périnatale en particulier. Quatre points de passage transfrontaliers3 sont traversés chaque jour par 30 000 personnes et plus de 4 000 véhicules environ, selon la préfecture. Ces milliers de Marocain·e·s se rendent quotidiennement en ville pour travailler (notamment comme employé·e·s de maison, fréquemment de manière non déclarée), acheter diverses marchandises pour les revendre dans leur pays ou simplement les convoyer4.
2Melilla est une enclave de douze kilomètres carrés ; un tiers de son périmètre est baigné par la Méditerranée, et les deux autres la séparent du territoire marocain par une double clôture de fils barbelés de six mètres de haut. Ces particularités, outre la distance avec la péninsule ibérique (environs deux cents kilomètres), accroissent chez ses habitants non seulement le sentiment d’insularité voire d’isolement, mais aussi celui d’être porteurs d’une culture propre. D’où la grande importance que les Mélillien·ne·s accordent à leur identité nationale et à l’« espagnolité » de leur ville.
Situation géographique des enclaves de Ceuta et Melilla
© Eduard Rodríguez-Martín (2018)
- 5 La mesure de la diversité ethnique en Espagne est impossible en raison de l’absence de ce type de s (...)
3Une autre particularité de Melilla est sa diversité culturelle, élevée au rang de patrimoine local et revendiquée comme tel par ses autorités. Le gouvernement local a fait de la multiculturalité et de la cohabitation harmonieuse de sa population un des grands atouts de la ville, notamment dans le domaine touristique et institutionnel (Rodríguez-Martín, 2019). En effet, selon le discours officiel et promotionnel de Melilla, dans la « ville des quatre cultures » cohabitent « chrétiens, hindous, juifs et musulmans en parfaite harmonie ». Eduard Rodríguez-Martín souligne ainsi que les « cultures » sont localement définies en termes confessionnels : par ordre d’importance démographique, il est question des « chrétiens, musulmans, juifs et hindous » (puis de gitans et de Chinois). Selon lui, cet élan inédit de célébration publique de la diversité culturelle est récent et fragile, et les revendications de la communauté dite musulmane sont de plus publicisées. Celle-ci réclame une plus grande présence dans le pouvoir local et une plus grande égalité économique et sociale, mettant en avant des disparités démographiques importantes5.
4De nombreuses Marocaines se présentent à l’hôpital Comarcal de Melilla (HCM) afin d’y accoucher, engendrant une tension au sein de l'institution qui peut se traduire par une attitude de rejet à l’égard des Mélilliennes qui partagent une caractéristique commune avec elles : l’ethnicité (y compris celles affiliées à la sécurité sociale). La majorité des Marocaines qui se présentent aux urgences de la maternité de cet hôpital n’ont ni couverture sociale ni suivi médical connu, attesté ou conforme aux recommandations médicales espagnoles. Les raisons qui les conduisent à venir accoucher à l’HCM sont aussi diverses que leurs ressources, souvent inaccessibles en raison du caractère clandestin et/ou illicite des pratiques mises en œuvre pour y parvenir. Les discours sur les préjudices causés par l’arrivée de ces femmes évoquent une institution dépourvue des moyens nécessaires pour les prendre en charge. Le service de maternité doit sans cesse s’adapter à une situation exceptionnelle dans le contexte espagnol, et pourtant persistante dans l’histoire de cette ville frontalière.
5L’offre de soins institutionnels à Melilla tient à son contexte historique, militaire et politique, ce qui explique, par exemple, que la ville n’ait pas été dotée d’un hôpital civil avant 1990. Les tensions raciales, socio-économiques et politiques qui caractérisent les relations entre Melilla et son voisin se cristallisent dans le service de maternité sous la forme de pratiques médicales impensables hors de ce contexte. Ces tensions s’expriment au travers des discours relatifs à la différence culturelle, aux questions identitaires, à la sauvegarde des institutions ou à la protection de l’État-providence. Nous verrons comment ce contexte géopolitique, propice aux processus de catégorisation et de différenciation sociale, conduit à la production de soins différenciés en santé périnatale. Nous évoquerons également la manière dont la situation et le fonctionnement de cette maternité produisent des inégalités d’accès aux soins, ainsi que leurs conséquences pratiques pour les femmes et pour les professionnels de santé.
- 6 J’ai réalisé cette enquête pour l’obtention de mon diplôme d’études approfondies (DEA) en anthropol (...)
- 7 Pour approfondir sur la double casquette d’ethnographe et sage-femme, voir Rico Berrocal (2020).
6Ce travail de terrain dans le service de maternité de l’HCM m’a permis de réaliser de nombreuses et riches observations depuis une position privilégiée d’interne au cœur du service, à l’image de Jean Peneff dans L’Hôpital en urgence (1992). Il s’agit d’une enquête ethnographique de deux ans6 (2007-2009) menée dans le seul hôpital de Melilla (l’hôpital militaire ayant fermé peu de temps auparavant). En 2008, l’HCM disposait de 172 lits, quatre blocs opératoires et deux salles de naissance, entre autres services. J’ai donc pu observer, de l’intérieur, de très nombreuses interactions entre le personnel et les usagères. J’ai également pu interviewer, en tant qu’anthropologue et sage-femme7, plusieurs professionnel·le·s et femmes, souvent chez elles au Maroc, et restituer leurs parcours de soins.
Livres du registre des accouchements
© Raquel Rico Berrocal, 2008. Photographie prise dans le bureau du chef de service. Le nombre de livres illustrent l’augmentation progressive de la demande à la maternité de l’HCM.
- 8 Les chiffres de l’Instituto Nacional de Estadística (INE) et les mémoires officielles du système de (...)
7Entre 2007 et 2009, environ deux mille accouchements par an ont eu lieu, d’après les statistiques du service de maternité. Malgré la relative ancienneté du corpus, les analyses qui en découlent restent valables au vu de l’évolution de la problématique traitée, sachant que : a) ce chiffre n’a jamais cessé d’augmenter selon les statistiques officielles (voir image 1), pour atteindre environ trois mille accouchements par an dans les années 2018 et 20198 ; b) selon certaines ancien·ne·s collègues et contacts à Melilla, la situation dans le service et dans la ville a empiré ; c) la médiatisation grandissante de ce sujet dans la presse locale et nationale ainsi que dans la sphère publique laisse penser qu’il est plus que jamais d’actualité. Les médias évoquent désormais des données déjà décrites dans mon mémoire comme les « mafias » qui hébergent et conduisent les Marocaines à la maternité, et mobilisent des termes comme « invasion » pour désigner l’arrivée des Marocain·ne·s et des Subsaharien·ne·s. Ces considérations, jusqu’alors plutôt circonscrites au milieu hospitalier, ont fini par susciter l’intérêt du grand public. Il est donc raisonnable de penser que le contexte actuel est qualitativement comparable, d’autant plus que les consignes et les pratiques médicales dans la maternité n’ont pas changé.
8Plusieurs éléments de diverses natures (médicale, économique, géographique…) sont pris en compte pour définir et nommer les usagères de la maternité de Melilla, dont l’hétérogénéité n’est pas courante dans d’autres maternités du territoire espagnol. La toute première information requise et enregistrée dans le compte rendu médical concerne le suivi médical des femmes enceintes qui se présentent à la maternité, qui permet de distinguer, selon les termes des soignant·e·s, une « grossesse suivie » (conformément aux contrôles prévus dans le protocole officiel espagnol) d’une « grossesse non suivie ». Si l’on s’en tient aux notions mobilisées dans la pratique, on constate en effet une sorte de bipolarité qui ne laisse pas de place à des états intermédiaires, du type « suivi sous-optimal » ou « gestation suivie avec une échographie hors délai ». Les comptes rendus médicaux et les échographies éventuellement réalisées au Maroc (et rarement apportées) ne sont pas pris en compte car ils sont présumés de faible qualité et sont écrits en français.
9Le deuxième élément est d’ordre économique et concerne notamment les usagères sans couverture sociale. Selon les statistiques susmentionnées et les registres du service, elles sont particulièrement nombreuses comparé à d’autres établissements de soins. Seuls 50 % des frais d’accouchement sont effectivement réglés, dont 45 % par la Sécurité sociale et 5 % par des mutuelles et assurances privées. L’autre moitié est liée à des femmes qui ne sont pas assurées et qui sont catégorisées comme « non contributives » (qu’elles aient droit ou non). Ces proportions sont quasi identiques à celles des femmes « suivies » et « non suivies ».
10Le troisième élément est le lieu de résidence : les « non-suivies » sont souvent des Marocaines habitant au Maroc, et les « suivies » des femmes en déplacement temporaire à Melilla. D’autres caractéristiques s’ajoutent à ces trois premiers éléments pour compléter le profil de l’usagère, comme les langues parlées. Par exemple, ne pas maîtriser le castillan suggère peu d’interactions avec d’autres groupes ethniques de la ville. Ainsi, aux éléments signalés s’imbrique le groupe ethnique, et plus particulièrement celui des berbères.
11La catégorisation opérée en fonction des diverses combinaisons des éléments susmentionnés explique l’hétérogénéité et la spécificité des usagères de la maternité, et la manière dont le personnel les désigne et les prenne en charge. Mais celle-ci varie également en fonction de la définition du contexte de l’interaction. En définitive, la situation est définie par les éléments d’information recueillis, leur pertinence à l’heure de délimiter l’interaction et le contexte où elle a lieu. Arrêtons-nous sur deux de ces conditions contextuelles : la situation clinique et l’organisation du service et son quotidien. Pour la première, plusieurs cas de figure peuvent se présenter : la femme peut arriver aux urgences avec des contractions intenses et une dilatation avancée ou sans signes apparents de travail en cours. À l’HCM comme ailleurs, s’occuper d’une femme souffrante n’est pas vécu de la même manière que de prendre en charge une femme dont la demande n’est pas très claire, voire semble trompeuse. Les soignant·e·s appréhenderont différemment la situation, notamment en raison des stéréotypes associés à la majorité des usagères (nous y reviendrons). À la croisée de la situation clinique et de l’organisation du service, on remarque par exemple la manière d’installer les usagères dans les chambres lors de leur hospitalisation. Les critères mobilisés à l’heure d’attribuer les lits, outre les critères cliniques habituels (maladies infectieuses ou personnes immunodéprimées), peuvent être de diverse nature, à la discrétion de l’infirmière responsable. Dans la pratique, la disposition répond au groupe ethnique et à une démarche clinique, bien que d’autres éléments puissent être considérés (par exemple d’ordre moral ou de « bon sens »). Lorsque la sage-femme de la salle de naissance sollicite un lit pour une admission, l’infirmière du service demande toujours le nom et la raison de l’admission, afin de placer la patiente dans la chambre la plus appropriée. Interrogée sur cette question, une infirmière de suites de couches me répondait de la sorte :
Les Salimas, Aichas, et Latifas vont toujours ensemble ; les Cármenes, Marías et Juanas, d’un autre côté. Et puis la raison pour laquelle elles sont hospitalisées. Nous n’allons pas installer une femme ayant fait une fausse couche ou subi une mort fœtale avec une autre qui vient d’accoucher et qui est avec son enfant.
12L’attribution des chambres en fonction des origines et du groupe ethnique procède de la volonté du personnel de rendre la cohabitation plus harmonieuse ou d’éviter des tensions, par exemple lorsque la présence d’une accompagnante en suites de couches se fait davantage remarquer. Cela peut arriver lorsque cette dernière doit séjourner (car résidant au Maroc) et que l’usage des espaces et du mobilier (toilettes, couchages, placards) est jugé insuffisamment respectueux à l’égard des autres usagères, du personnel ou des règles de fonctionnement du service. Il arrive que le personnel rappelle les règles, et demande « discrétion » et « mesure », notions subjectives et susceptibles d’être interprétées différemment. Ainsi, pour ce qui concerne l’organisation de la vie quotidienne du service, le règlement peut être appliqué de manière socialement déterminée, trahissant une sorte de mobilisation sélective, différenciée, voire discriminante, des règles à observer.
13La définition de la situation répond ainsi aux éléments mentionnés et aux conditions contextuelles de l’interaction (dont la situation clinique et l’organisation du service) et préside à l’établissement des divers profils des usagères de la maternité de Melilla – qui sont par ailleurs similaires à ceux observés dans la maternité de Ceuta où j’ai travaillé ultérieurement. L’observation desdits services depuis l’intérieur m’a ainsi permis de répertorier la manière dont ces femmes sont désignées, et d’étudier comment ces désignations sont mobilisées par les professionnel·le·s. Certaines de ces dénominations sont issues du langage juridique (les « loi » ou les « transfrontalières ») ; d’autres du langage ordinaire ou informel (les « ITV »). Dans tous les cas, ces dénominations sont d’usage courant dans le service de maternité, et plus particulièrement dans la salle de naissance. En outre, trois éclaircissements s’imposent avant de détailler la typologie des usagères (voir tableau synthétique ci-après). Tout d’abord, la résidence à Melilla est déterminée de facto, que la femme soit ou non officiellement recensée. Ensuite, la couverture sociale et l’affiliation sont dissociées suivant la logique exprimée par les acteurs, à savoir les droits à accorder sont fonction de la cotisation à la Sécurité sociale. Enfin, comme nous le verrons plus loin, avoir une couverture sociale ne garantit pas l’obtention des soins recommandés.
- 9 Où il est établi que les étranger·e·s se trouvant en Espagne inscrit·e·s au registre municipal ont (...)
14Les usagères provenant du Centre de séjour provisoire des immigrés (CETI) sont peu nombreuses dans la maternité. Ce centre d’accueil, souvent saturé, a une capacité d’environ 750 personnes qui y restent le temps d’effectuer les démarches liées à leur statut administratif (rapatriement, embauche, etc.). Ses résident·e·s sont d’origine subsaharienne, magrébine et asiatique, et franchissent la frontière par la mer dans des embarcations de fortune ou par voie terrestre. Ne pouvant atteindre la péninsule, ces personnes sont obligées de résider temporairement dans ce dispositif de l’administration publique, comme dans d’autres territoires-frontières (îles Canaries en Espagne, île de Lampedusa en Italie, etc.). Le CETI dispose de son propre personnel pour les soins de premiers recours, généralement dispensés par une ONG. La régulation générale des CETI de Melilla et Ceuta est définie dans le décret royal 557/2011 de la loi organique 4/2000 sur les droits et libertés des étrangers en Espagne9. La prise en charge de cette population y est définie, dont un bilan de santé à l’entrée et la veille sanitaire des résident·e·s. Pour les soins spécialisés, ces dernier·e·s sont adressé·e·s à l’HCM, et c’est dans ce cadre juridiquement légitime que les femmes enceintes y sont prises en charge. Or, malgré leur suivi médical, elles n’ont pas accès aux mêmes prestations que les « grossesses suivies » (nous y reviendrons).
- 10 Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del (...)
15Les « loi » constituent une autre catégorie d’usagères qui, comme les CETI, sont considérées comme des « bénéficiaires non contributifs ». Elles ont droit à une prise en charge en vertu d’un autre texte, la loi organique 1/1996 du 15 janvier sur la protection juridique des mineurs dans l’État espagnol10, auquel leur surnom fait référence. Cette loi réglemente et garantit les soins aux femmes enceintes et aux enfants conformément à la Déclaration des droits de l’enfant des Nations unies de 1959. Contrairement aux « CETI », les « loi » ont droit d’être recensées à Melilla, et peuvent subséquemment obtenir une carte de santé (tarjeta sanitaria). Équivalente à la carte Vitale française, elle permet à la personne titulaire de jouir des mêmes prestations que les Espagnol·e·s. Sans vouloir simplifier à l’excès, un cas de figure classique serait celui d’une femme d’origine marocaine qui vit à Melilla et dont le mari exerce une activité relevant de l’économie souterraine des deux côtés de la frontière (d’où la non-contribution à la couverture sociale de la famille).
16Comptant également parmi les « grossesses suivies », les Mélilliennes sont les femmes résidant à Melilla et disposant d’une couverture sociale (régime général de la Sécurité sociale ou similaire).
17Toujours parmi les « grossesses suivies », les « déplacées » (desplazadas) sont des femmes arrivées plus récemment d’autres régions d’Espagne. Ces usagères disposent de couverture sociale (et de carnet de santé maternelle), quelle que soit leur nationalité. Moins nombreuses, ce sont habituellement des Mélilliennes qui habitent ailleurs et qui séjournent temporairement chez leur famille à Melilla afin de bénéficier de leur soutien pendant la période périnatale. Elles doivent disposer d’une carte de déplacement temporaire (tarjeta de desplazamiento temporal), valable trois mois, afin de bénéficier des mêmes conditions de prise en charge que les résidentes.
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Les salariées transfrontalières
- 11 Le documentaire ethnographique Cien metros más allá, de Juan Luis de No (2008), illustre en détail (...)
18Les « transfrontalières » (transfronterizas) sont une catégorie d’usagère spécifique à Ceuta et Melilla en raison de la situation limitrophe avec un territoire non communautaire. La loi 4/2000 mentionne, pour la première fois, la figure des « travailleurs transfrontaliers » (étrangers), et les définit comme des personnes qui, résidant dans la zone frontalière, exercent leur activité en Espagne et retournent quotidiennement sur leur lieu de résidence. Elles peuvent bénéficier d’une autorisation administrative particulière, et disposent des conditions propres au régime général de la Sécurité sociale. Toutefois, comme elles ne résident pas en Espagne, elles ne peuvent pas obtenir de permis de séjour une fois obtenu le permis de travail. Elles n’ont pas le droit de passer la nuit dans la ville et doivent donc repasser la frontière après la journée de travail, ce qui peut impliquer de longues heures d’attente à la frontière11. Ces usagères sont des « bénéficiaires contribuables » : elles disposent d’une couverture sociale, sont affiliées à la Sécurité sociale, et peuvent donc bénéficier des mêmes conditions de prise en charge que les résidentes.
19L’usagère « zéro zéro » n’a aucune couverture sociale. Ce surnom répond exclusivement à ce critère, même si d’autres sont présupposés, comme le pays de résidence (Maroc), la nationalité (marocaine) et l’absence de suivi médical. De toutes les usagères sans couverture sociale qui se rendent aux urgences, la quasi-totalité habitent de l’autre côté de la frontière et sont ainsi surnommées. À la différence des migrantes, qui franchissent la frontière pour accéder et demeurer sur le territoire espagnol, ces Marocaines visent une prise en charge médicale avant de rentrer chez elles. Deux raisons sont habituellement mobilisées pour justifier leur demande, qu’on entend de la sorte : « Je rendais visite et me suis mise à accoucher », ou « Je suis venue pour faire des courses et j’ai commencé à avoir mal. » Ces arguments ont leur logique : les liens familiaux interfrontaliers et l’attrait touristique de Melilla (fêtes, commerces, etc.).
- 12 Dans ces quatre cas, la facture n’est ni envoyée ni réglée. Par ailleurs, la dénomination « 0/00 » (...)
20Ces femmes sont « classées » et « étiquetées » dès la porte d’entrée de l’hôpital. Dans leur dossier médical, le champ réservé au numéro de sécurité sociale est rempli par d’autres codes comme « 0/000000 », « GAR » (gestación de alto riesgo), « enceinte », « 1/96 » ou néant12. Les données de chaque usagère sont imprimées sur des étiquettes adhésives qui, comme ailleurs, servent à identifier chacun des documents du dossier. Une pratique courante à l’HCM, autorisée par une circulaire interne de 2005, consiste à coller ces étiquettes en urgence sur la poitrine des femmes qui ne sont (apparemment) pas hispanophones. Dans tout hôpital, identifier correctement les patient·e·s est primordial pour renforcer et garantir leur sécurité, notamment en cas de faible niveau de conscience. Or, ce qui interpelle ici est qu’à la vue de cette étiquette collée sur la patiente, il n’est plus nécessaire d’interagir avec elle ou de regarder ses documents pour connaître le « type » d’usagère dont il s’agit. Le premier réflexe des praticien·ne·s face à une nouvelle arrivante est de chercher le numéro « 0/000000 » ou similaires sur cette étiquette, car cette première donnée apporte beaucoup d’information, de toute nature. Pour ce qui est de leur situation clinique, ces usagères peuvent se rendre aux urgences dans des états très différents, le plus souvent à terme, parfois avant si une anomalie est détectée dans leur suivi au Maroc (visant ainsi une prise en charge plus spécialisée et/ou gratuite). Comme signalé, la situation clinique est pertinente pour définir la situation d’interaction, et donc pour désigner ces femmes. Dans ce cadre, si une femme désignée « zéro zéro » arrive à la maternité et n’est pas en travail, elle est appelée « ITV ».
21Lorsque le personnel parle d’une « ITV », il s’agit d’une femme dite « zéro zéro », dans un état de grossesse avancée ou à terme, et qui (sait qu’elle) n’est pas en travail d’accouchement. Elle traverse la frontière et se rend aux urgences rapportant des douleurs, des contractions ou d’autres symptômes suggérant un accouchement en cours ou une situation pathologique. En voyant l’étiquette sur sa poitrine, la sage-femme « sait alors » qu’il s’agit d’une Marocaine sans suivi ni couverture sociale, qui dira ne pas parler espagnol et avoir mal. Plus besoin de poser de questions : après un toucher vaginal et un monitoring, la plupart des cas seront renvoyés (en l’absence de signes pathologiques bien entendu).
22ITV est le sigle de Inspección técnica de vehículos, qui correspond au contrôle technique des véhicules en France. Il renvoie à l’idée d’un contrôle pour voir si tout va bien ou s’il faut une prise en charge ou une réparation. Ce parallèle est certes abusif en raison des différences essentielles, comme le fait que la révision d’un véhicule est obligatoire (rappels et amendes inclus), payante et formalisée. Ces femmes se rendent à la maternité inopinément, par exemple quand quelqu’un peut les y conduire ou garder ses enfants. Elles viennent généralement accompagnées par des proches ou par d’autres médiatrices. Les premières sont généralement des femmes de la famille élargie résidant à Melilla qui hébergent les parturientes et restent avec elles jusqu’à leur sortie. Les médiatrices, qui habitent en général dans les « quartiers musulmans » de la ville, se contentent de les héberger jusqu’à leur hospitalisation. Je les ai appelées « cousines à but lucratif » car l’hébergement est payant (au noir) et lorsqu’on leur demande de décliner leur identité, elles répondent couramment « c’est ma cousine ». Elles ne sont pas nombreuses, d’âge moyen, accompagnent diverses usagères et intercèdent pour que l’hospitalisation ait lieu (ce qui leur permet d’accueillir la cliente suivante). Si l’accouchement tarde trop à se déclencher et qu’elles s’impatientent, elles viennent chaque jour « pour savoir la date exacte de l’accouchement », car elles savent que le personnel change à chaque garde.
Typologie d’usagères de la maternité de Melilla
Raquel Rico Berrocal, 2008
23La description des différents profils d’usagères de l’HCM permet de mieux comprendre les enjeux autour de la prise en charge des femmes enceintes, et plus particulièrement de ces dernières. Ces enjeux portent, de manière transversale, sur la définition et sur la délimitation entre celles qui sont considérées par les professionnel·le·s comme « leurs patientes » et celles qui ne le sont pas. Deux éléments permettront de saisir davantage les critères déterminant la prise en charge des différentes usagères, et les prestations auxquelles « elles ont droit » au sein de cet hôpital. Le premier est le caractère relatif de certaines notions médicales. Le second élément est le contexte, certes essentiel dans toute analyse, mais qui dans le cas mélillien définit particulièrement la ville et toutes ses institutions. Ces deux éléments agissent à plusieurs échelles, notamment temporelle et matérielle.
24Les Marocaines sans couverture sociale qui se rendent à l’hôpital ne sont pas considérées par les professionnel·le·s comme « leurs patientes » et ne sont pas hospitalisées sans raison médicale urgente (ou très grave). En l’absence d’une telle raison, et même en cas de pathologie ou de malformation, l’usagère est renvoyée, selon les propres termes des professionnel·le·s, à « son centre de référence au Maroc », c’est-à-dire là où elle se serait adressée spontanément au lieu de traverser la frontière. Dans le domaine médical, il y a « urgence médicale » si la situation peut empirer rapidement et si la prise en charge ne peut être différée. Or, cette notion peut s’avérer variable et hétérogène dans la pratique. Elle peut s’apprécier en fonction, par exemple, du flux et de la capacité de l’infrastructure à les accueillir.
- 13 Alexandra Nacu montre bien cette variation des conceptions selon le contexte, à travers les propos (...)
- 14 El Faro, 1er mai 2009. Propos formulés dans un entretien au journal local après sa visite de la vil (...)
25Cette relativité s’applique également au caractère défavorable d’une situation clinique, voire à la notion de « gravité » (par exemple, dans l’évaluation d’une anémie postpartum, qui est beaucoup mieux tolérée chez une femme anémiée de manière chronique car moins bien nourrie). Il en va de même pour la notion « à risque » qui, dans un autre contexte, serait appliquée à la grossesse d’une femme sans suivi médical, et dont la prise en charge se ferait sans délai. Cette relativité offre alors une certaine latitude dans la pratique, dès le service d’urgences. Voir chaque jour des femmes enceintes sans suivi médical modifie la conception et les pratiques des soignantes13, les notions telles que « à risque » ou « urgence » étant d’autant plus relatives dans un tel contexte frontalier. Le flux frontalier peut en effet beaucoup varier dans la journée ou au cours de l’année, par exemple lors des fêtes religieuses ou civiles, des grèves ou des vacances d’été. La perméabilité de la frontière détermine alors la demande de soins et peut exercer une pression importante sur certains services, mettant à l’épreuve la capacité logistique de l’institution. La planification des services de santé se fait, à Melilla comme ailleurs, sur trois bases : le recensement de la population de la zone territoriale, sa croissance démographique et les statistiques des années précédentes. La singularité de l’enclave fait que « lorsque le ministère de la Santé fait des prévisions pour Melilla, il rallonge l’enveloppe budgétaire des soins de santé d’environ 30 % car nous savons qu’on a un surplus par rapport à la moyenne [du pays] », selon les mots du ministre de Santé14. Mais le volume de cette population flottante et de celle qui habite la ville sans y être recensée ne faciliterait pas cette estimation, censée assurer le bon fonctionnement du système de soins. Ainsi, l’HCM serait confronté à une problématique particulière, comme l’avait formulé l’un des chefs de service lors d’une séance de formation : « Pour planifier, il faut passer en revue l’historique et programmer en conséquence. Le problème est que cela ne peut pas être très précis parce que ces gens-là se reproduisent comme des rats. » Outre cette appréciation singulière et raciste de l’évolution démographique de l’enclave imputée aux « maures », la majorité du personnel affirme que leur activité est entravée par le manque de moyens (notamment dans les services où les dispositifs médicaux sont limités, comme la dialyse rénale) et que l’afflux des Marocaines dont serait victime l’HCM nuit à l’institution. Les discours tournent également autour du coût des soins, de ceux qui les assument et de ceux qui y ont donc droit. De manière générale, le personnel soignant se montre de plus en plus préoccupé par les comptes de l’hôpital où il exerce son activité professionnelle, à Melilla comme ailleurs ; et ce, non seulement du fait d’une gestion centrée sur la maîtrise des dépenses, mais aussi parce que les déficits de l’établissement leur sont rappelés de manière récurrente par divers canaux (Izambert, 2016). On y trouve toutefois deux versions : que l’HCM « est contraint de fonctionner avec les mêmes moyens que sans la foule des Marocain·e·s », et que « sans elles et eux il n’y aurait pas autant de personnel, qui serait au chômage ».
26La ville et son hôpital sont assurément façonnés par leur caractère frontalier et les conjonctures qui en découlent. Ces éléments de contexte permettent de mieux comprendre les enjeux à la maternité, notamment concernant les directives et les pratiques médicales. On part alors du principe que, dans cet établissement de soins, les consignes qui régulent ses activités sont modulées par des facteurs externes, et que celles relatives aux « patientes 0/0 » sont réglées différemment. En effet, elles sont définies par deux caractéristiques essentielles : leur caractère informel et leur caractère dynamique. Ainsi, nous avons pu relever des directives non écrites (voire non communiquées) et adaptées selon des critères extrinsèques à la santé et aux soins. Certaines de ces consignes (qui différent des pratiques habituelles dans le reste du pays) ne sont pas transmises de manière formelle à d’autres membres de l’équipe de la maternité, mais peuvent être précisées au cours de la pratique clinique ou d’un échange informel. Elles ne sont alors pas enregistrées par une circulaire officielle, ni formulées sous forme écrite ou orale afin d’informer notamment les professionnelles qui reçoivent les patientes, en l’occurrence les sages-femmes. Deux exemples viennent illustrer ces propos : l’estimation des « grossesse à risque » et la conduite à tenir dans la prise en charge des femmes ayant vécu une mort fœtale in utero (MFIU).
27Pour ce qui concerne le premier, un examen basique (monitoring et toucher vaginal) est réalisé à l’arrivée pour déterminer le besoin d’une attention médicale immédiate. Si la prise en charge peut être différée, la femme est renvoyée. Le second exemple s’est produit durant l’été 2008, lorsqu’il a été décidé de ne plus prendre en charge certains cas, dont ceux de MFIU, et de les adresser à « leur centre de référence au Maroc » (une fois écartées les éventuelles complications, comme une infection ou une altération de la coagulation sanguine). Cet été-là, plusieurs femmes se rendaient chaque jour à l’HCM, avec leur fœtus mort dans leur ventre, tentant (sans succès) d’obtenir le déclenchement de l’accouchement pour mettre un terme à cette pénible situation. Le caractère relatif de certaines notions médicales acquiert ainsi tout son sens, offrant une latitude dans la pratique médicale et institutionnelle. On peut alors parler d’une configuration dynamique des consignes en matière de soins, qui concerne plusieurs situations cliniques, comme celles mentionnées. Si ces deux exemples concernent l’obstétrique, ces pratiques s’étendent à d’autres spécialités médicales.
28Une directrice de la maternité a toutefois apporté un contre-exemple à ces ajustements, venant nuancer le discours généralisé sur la situation à l’HCM. Il s’agit de l’analgésie péridurale, qui met nettement en évidence la définition et la délimitation entre celles qui sont considérées comme « leurs patientes » et celles qui ne le sont pas. Cette prestation, généralement proposée dans toutes les maternités, vise à soulager les douleurs durant l’accouchement. À Melilla, une condition est exigée pour en bénéficier : avoir préalablement consulté l’anesthésiste en lui transmettant le bilan sanguin du troisième trimestre et signé un consentement éclairé. Le caractère impératif de cette condition découle du « risque » inhérent à son administration en l’absence d’information sur l’état de santé de la femme. Si cette condition préalable vise à « garantir la sécurité de la patiente », cette prestation n’est pourtant proposée qu’aux femmes « qui payent la Sécurité sociale » ou une mutuelle privée. Les autres usagères, même lorsqu’elles ont effectué leur suivi prénatal à Melilla et y ont droit en vertu des directives susmentionnées, ne se voient pas proposer cette prestation lors de leurs visites de suivi médical, ni ne se la voient accorder lorsqu’elles la sollicitent avant ou durant leur accouchement. Ne pas se voir proposer ou se voir refuser cette prestation ne répond pas, comme d’autres auteures l’ont mis en évidence (Prud’homme, 2016), à une perception « racialisante » des Maures de la part des praticien·ne·s, à leur incapacité présumée à comprendre (ici l’acte médical), ou à la « différence culturelle » (eu égard aux formes d’accouchement traditionnelles, en position accroupie, par exemple). Il s’agit effectivement d’un traitement différentiel discriminatoire dû à leur situation à l’égard de leur couverture sociale. Elles n’en bénéficient pas car, selon les termes du personnel, « elles ne payent pas ». Il y a donc une double condition préalable. Cette manière de procéder est d’autant plus évidente que les éventuelles exceptions concernent uniquement les femmes qui cotisent à la Sécurité sociale. Il en va ainsi depuis plusieurs années sans qu’aucune contestation ne se fasse entendre (l’arrivée dans le service de trois anesthésistes en 2008 n’y a rien changé, alors qu’elle a engendré une diminution de la charge de travail). Bien que discutable, cette pratique a été acceptée par la direction de l’hôpital comme « mesure dissuasive » : offrir la possibilité d’un accouchement gratuit et sans douleur constituerait un puissant « appel d’air pour les Marocaines », ou du moins créerait un précédent (Aboubeker, 2018) difficile à gérer par la suite. Les maternités de Melilla et Ceuta exigent la consultation pré-anesthésique mais, dans la seconde, seul le critère médical est rigoureusement appliqué. À Melilla, la relation entre risque médical et suivi de grossesse est de plus en plus lâche et laisse voir un traitement différencié, basé sur des arguments non médicaux et dispensé par un corps médical qui décide seul qui peut bénéficier des soins prévus par le système de santé espagnol. Ainsi s’exerce le pouvoir discrétionnaire des street-level bureaucrats (Lipsky, 1980), disposant d’une marge de manœuvre suffisamment large pour adapter la règlementation en vigueur à la situation singulière de l’HCM. Et ce avec l’accord de la direction de l’hôpital en raison d’intérêts convergents et de ressources prétendument limitées. Le tableau n° 1 ci-dessus résume parfaitement ce propos et reflète bien la réalité : les données de la colonne « suivi de grossesse » ne concordent pas avec les critères affichés pour recevoir la prestation, de même que celles de la colonne « Cotisation à la Sécurité sociale » montrent clairement quelles sont les femmes « qui ont droit » et celles qui n’ont pas droit.
29Les exemples que nous venons de citer (évaluation de grossesse « à risque », décision d’hospitalisation de certaines usagères, prise en charge de la MFIU et accès limité à la péridurale) mettent en évidence les effets potentiels de ces soins différenciés sur les personnes concernées. Ils montrent tout particulièrement comment celles-ci deviennent (encore plus) vulnérables, et ce par des processus de nature assez différente. Bien que ces processus soient tous inexorablement intriqués dans la réalité sociale, nous les distinguons ici dans un souci de clarté. Évoquons d’abord les processus qui touchent plus directement les soignant·e·s, puis ceux qui renforcent la vulnérabilité des femmes. Pour les premier·e·s, on constate une sorte d’usure professionnelle (Ravon, 2013) découlant de la confrontation répétée avec des situations jugées intenables. Cette usure résulte d’une part de l’interaction soignant·e/soignée, et d’autre part de leur relation avec l’institution, sur laquelle pèse une sorte de menace médico-légale (Barbot & Rabeharisoa, 2018). Pour ce qui concerne les femmes, les éventuelles conséquences procèdent notamment d’un accès aux soins limité.
30L’usure de l’interaction soignant·e/soignée tient à plusieurs obstacles auxquels les acteurs sont régulièrement confrontés : difficultés linguistiques, de compréhension des usagères ou encore logistiques. L’effet d’accumulation est même perceptible à l’échelle d’une journée. Au cours d’une garde de vingt-quatre heures, il suffit que quatre ou cinq « ITV » se présentent pour que la sage-femme de la salle de naissance se montre exaspérée. Pour la plupart des praticiennes, s’occuper de ces usagères est une activité particulièrement ingrate et ennuyeuse parce que, selon elles, « ça encombre la salle, et elles donnent beaucoup de travail totalement inutile ». Cette activité « inutile » dont elles parlent manque d’ailleurs d’intérêt à leurs yeux, comme c’est le cas dans d’autres services (Dodier & Camus, 1997), puisqu’il s’agit généralement de cas cliniques anodins et peu stimulants. Or, pour un accouchement normal, les « patientes sans droit » engendrent une charge de travail moindre que les Mélilliennes bénéficiant d’un suivi complet, notamment en raison de l’analgésie péridurale qui accroît le travail de la sage-femme car il n’y a pas d’infirmière dédiée à cette tâche. En plus des actes liés à la pose de la péridurale et à sa surveillance, l’accompagnement de la femme étrangère durant la dilatation et l’expulsion est lui aussi souvent différent. En effet, selon un avis largement partagé, les attentes de ces usagères sont moindres du fait de « ne pas avoir droit ». En général, elles se voient prodiguer ce que Barney Glaser et Anselm Strauss (1964) appellent des « soins minimaux de routine » (minimal routine care), en l’occurrence des soins essentiellement techniques assurant la sécurité des mères (et des enfants) ne disposant pas de couverture sociale. En effet, elles reçoivent les prestations de base sans bénéficier, dans la pratique, de l’attention et de l’investissement relationnel dont jouissent la plupart des Mélilliennes côtoyées dans le service. En l’absence de pathologie, leur prise en charge s’avère moins exigeante pour les soignant·e·s.
31Toutefois, bien que la charge de travail soit une question importante, tout comme les coûts générés, d’autres difficultés s’ajoutent et compliquent la situation. Elles sont d’ordre social (précarité de certaines usagères) et/ou moral (les plus évoquées), au-delà des jugements de valeur que les soignant·e·s portent sur elles. Une sage-femme (25 ans, quatre ans dans le service) expliquait ainsi à propos des « ITV » :
Elles savent qu’elles ne sont pas en travail [d’accouchement] quand elles arrivent. Ça me dérange beaucoup qu’elles me trompent, comme lorsqu’elles disent ne pas parler espagnol, alors qu’on voit bien que c’est un mensonge. C’est différent lorsqu’elles viennent en train d’accoucher, là ça ne me dérange pas de m’occuper d’elles, même si je pense que ce n’est pas ici qu’elles doivent venir.
32Outre la frustration perceptible chez l’ensemble des professionnel·le·s, la pratique discursive prédominante à la maternité se caractérise à la fois par la suspicion et par l’empathie envers les femmes enceintes (Sahraoui, 2020). Dans cette perspective, la dissimulation des connaissances linguistiques agace particulièrement les sages-femmes, parce que cela entrave la consultation, les soins où la collaboration de la patiente est requise, et la relation de soins. Le mensonge les déçoit singulièrement, car souvent il laisse un arrière-goût de déloyauté dans leur relation avec la parturiente, inconcevable dans cette profession liée à l’acte à haute valeur symbolique qu’est la naissance. En effet, l’acte d’accoucher se marie mal avec une relation entravée par le mensonge, et en général avec la nature propre de la relation de soins. Or, nous savons que le mensonge, apparemment incompatible avec la relation soignant·e/soigné·e, est au cœur de l’interaction (Fainzang, 2006), révélant ainsi une relation asymétrique. Si la nature de l’interaction parturiente-sage-femme est basée sur la confiance, l’entente est elle aussi importante durant la dilatation et l’expulsion notamment, en raison de l’intensité et de la charge symbolique de ces moments-là. D’ailleurs, une certaine complicité durant l’accouchement est particulièrement appréciée par la grande majorité des femmes et des praticiennes.
33À cette lassitude et cette exaspération s’ajoute l’usure professionnelle qui résulte non pas directement de l’interaction soignant·e/soignée, mais de la réponse apportée par l’institution à une situation jugée intenable. Une sage-femme (39 ans, deux ans dans le service) le formulait de cette manière :
Ce n’est pas seulement le travail qu’elles imposent. C’est surtout que ce que nous faisons ne sert à rien, chaque jour c’est pareil, et il n’y a pas de solution. Les choses sont mal faites, les gens utilisent mal les ressources, on abuse de nous, et la direction s’en fout. Pour le même prix, celui d’une sage-femme, ils se foutent que nous voyions trois, dix ou trente femmes au cours de la même garde. Vous prenez ça sur le dos, et si un jour vous vous plantez, eh bien, c’est votre problème.
34De nombreuses déclarations trahissent le sentiment d’être négligé·e et vulnérable « si un jour vous vous plantez ». Comme celles d’un médecin dont la décision d’hospitaliser deux femmes marocaines avait été critiquée par la direction médicale. Il s’agissait de cas cliniques pour lesquels la nécessité d’une hospitalisation était incertaine et pouvait impliquer un coût élevé et/ou un transfert vers la péninsule. Dans ce type de situation, la décision de prise en charge revient à la direction, qui examine chaque cas en fonction de sa gravité, des soins requis et du ou de la médecin responsable. Ce spécialiste d’origine berbère âgé d’une quarantaine d’années était le dernier à avoir rejoint l’équipe, sept mois auparavant, après avoir fait son internat et travaillé en Espagne. En entretien, il a évoqué les messages explicites et implicites contenus dans deux lettres qu’il a reçues :
Je ne veux pas penser qu’on m’a envoyé ces lettres parce que je suis un Maure. Mais j’ai compris le message et que la direction analyse tout. Or, j’aurais fait la même chose ailleurs, mes critères sont les mêmes. Mais je ferai attention, je ne veux pas d’ennuis ici, je suis observé […]. Ce n’est pas à nous de faire le tri, une fois qu’elles sont ici. Pour les urgentistes c’est encore pire... ils doivent tout trier et ont déjà eu plusieurs avertissements. Ce sont eux qui prennent des risques en signant la sortie, et si un malheur arrive… qui les défendra ? La direction ne donne rien par écrit, et on verra après la manière dont l’exécution de ses ordres sera jugée […] Les patientes viennent toujours me supplier de les garder, dans notre langue. Elles me proposent même de l’argent, comme au Maroc. Mais je ne peux rien faire, il faut être dans un sale état pour être hospitalisée. Et il vaut mieux ne pas attendre si longtemps, c’est trop dangereux.
35Les messages perçus par ce praticien montrent à quel point il se sent vulnérable dans un système de soins qui, encore une fois, s’avère exceptionnel tant pour les patient·e·s que pour les professionnel·le·s. En effet, cette expérience diffère complètement, d’après lui, de celle qu’il a eue dans les autres hôpitaux espagnols où il a travaillé. Il n’évoque pas là une éventuelle menace médico-légale, mais une logique de différenciation et de catégorisation ethnique présumée, et de ses effets pratiques sur son travail (notamment à l’égard des usagères), comme la littérature s’en est déjà fait l’écho (Pitti, 2005). Dans le cas de l’HCM, la production des catégories de patientes ne résulte pas seulement des critères de ses professionnel·le·s, mais aussi des exigences gestionnaires de la direction hospitalière qui, pour maîtriser le budget de l’établissement, impose une sorte de « rationnement des soins » parmi certaines de ces catégories (Geeraert, 2017). Ces exigences rendent ainsi les praticien·ne·s responsables de ces pratiques de rationnement, en les obligeant à « faire le tri » aux urgences afin de limiter les dépenses de l’hôpital (Belorgey, 2010).
36Le système de soins est quant à lui confronté à une fragilisation d’une autre nature. Outre la demande jugée excessive, d’autres mécanismes président aux éventuels dysfonctionnements : a) une demande de prise en charge peu adaptée (comme se rendre aux urgences pour connaître la date d’accouchement) ; b) une sous-utilisation de certains services (nous y reviendrons) ; ou encore c) une surutilisation d’autres services, comme les urgences au détriment des consultations programmées, y compris en soins primaires. Notons aussi la non-conformité aux standards habituels concernant les ratios personnel/population appliqués dans les hôpitaux espagnols, qui implique que certain·e·s professionnel·e·s ont à assumer des responsabilités qui ne leur incombent pas d’un point de vue normatif (comme les infirmières de néonatologie en l’absence du néonatologue de garde). Autant d’éléments susceptibles d’affecter le fonctionnement du système de soins, et de le rendre moins efficient, voire moins efficace.
37Attardons-nous maintenant sur les processus qui renforcent la vulnérabilité des femmes, à partir de trois exemples : le premier a trait aux stéréotypes tandis que les deux autres sont plus directement liés à l’accès aux soins et aux questions pratiques.
38Il est courant que le personnel considère les usagères marocaines comme des fraudeuses, notamment lorsque, afin d’être hospitalisées, elles simulent (ou exagèrent) des contractions, des saignements ou la perte de liquide amniotique. Si le monitoring et le toucher vaginal le permettent, l’hospitalisation est aussitôt refusée sans négociation avec l’usagère. Les usagères ITV sont ainsi considérées dès leur arrivée, avant même que leur situation soit vérifiée. Il est présupposé, par défaut, qu’elles trichent et viennent pour d’autres raisons que celles alléguées. Ce sentiment est exacerbé lorsque l’usagère porte une djellaba de qualité, des bijoux ou un portable apparemment coûteux (observations trompeuses lorsqu’on revêt ses plus beaux habits pour cet événement). Ces préjugés renvoient au fantasme du « tourisme médical » (Izambert, 2019) puisque ces femmes ne payent pas les soins qu’elles reçoivent. À l’inverse, une femme peut générer de la compassion si elle arrive sans se plaindre et « dilatée », et semble nécessiteuse. Tout cela renforce et perpétue les stéréotypes liés à l’ethnicité et au genre, à l’égard du « Maure » dès l’arrivée de ces usagères, qui « abusent de nous » et sont « des menteuses dont il faut se méfier ». Plusieurs stéréotypes sont à l’œuvre dans les soins gynéco-obstétricaux (Kotobi, 2000 ; Nacu, 2011 ; Sauvegrain, 2012, 2013 ; Prud’Homme, 2015), et certains sont renforcés dans l’acte même d’accoucher comme on peut l’observer à l’HCM, et ce en raison d’une interprétation (trop) culturaliste des manifestations de la douleur de l’accouchement. Ainsi, il est dit que les Maures sont bruyantes ou crient lorsqu’elles ont mal. Certains propos peuvent aller plus loin, comme en témoignent ceux d’une anesthésiste (42 ans, onze ans dans le service) s’adressant informellement à une sage-femme (43 ans, vingt ans dans le service) dans un couloir : « On dirait des animaux. Oui, ok, l’accouchement ça fait mal, mais bon il ne faut pas se mettre dans cet état. » Certes, la jeune femme primipare visée par cette remarque hurlait dans une salle adjacente, mais elle était seule et très probablement effrayée tant par la douleur que par l’inconnu. Que l’interlocutrice acquiesce de la tête rend compte du partage de certains stéréotypes racistes associés à ces femmes parfois considérées comme « primitives », voire comme des « animaux », comme en attestent ces propos essentialisants déjà décrits dans la littérature (Taguieff, 2013). Les hurlements sont en effet habituels en salle de naissance, surtout lors de l’utilisation de techniques douloureuses sur des femmes étrangères « sans droits ». En dehors de toutes considérations culturelles, il est raisonnable de penser que le fait de ne pas bénéficier de péridurale peut éclairer les diverses manières de s’exprimer durant l’accouchement, sachant que les Mélilliennes qui le souhaitent « ont le choix » (Akrich, 1999) d’accoucher de manière plus sereine grâce à cette analgésie.
39Le deuxième exemple concerne les usagères sans suivi médical, et notamment les « ITV ». Souvent, elles considèrent leur passage à la maternité comme une visite de contrôle de leur grossesse. Mais les bilans effectués en urgence ne correspondent pas à ceux approfondis du suivi prénatal, ils visent seulement à dépister les situations dont la prise en charge ne peut pas être différée. Il arrive donc que l’usagère reparte convaincue que « tout va bien » d’un point de vue médical, et ce malgré d’éventuelles explications sur la portée limitée des dits examens. Cette fausse tranquillité peut entraver la quête d’un suivi adapté ailleurs, même si elles sont adressées à « leur médecin ». Elles maîtrisent moins bien leur situation, et sont ainsi plus vulnérables à l’égard de leur santé et de celle de leur enfant.
40Le troisième et dernier exemple concerne l’accès aux soins généraux de santé, et non uniquement aux soins gynéco-obstétriques. Les usagères ici concernées sont les transfrontalières qui disposent d’une couverture sociale espagnole mais ont un accès restreint aux soins. Elles habitent au Maroc et, n’ayant pas le droit de passer la nuit en ville, retraversent la frontière après leur journée de travail. Leur accès aux soins est limité en raison de plusieurs facteurs : des journées à rallonge, des horaires incompatibles avec ceux des établissements de santé ou encore le non-recours (par habitude ou méconnaissance) à certaines prestations comme les activités de prévention en soins primaires (vaccination du tétanos, frottis cervical, etc.). De fait, la plupart du temps, elles ne s’y rendent que si un problème les empêche de travailler ou de rentrer (le passage frontalier peut être éprouvant en raison des longues heures d’attente et/ou des conditions météorologiques parfois peu clémentes). Elles ne se rendent pas nécessairement chez leur médecin traitant au Maroc, ni ne reçoivent de visite médicale à domicile. Leur vulnérabilité procède donc d’une sous-utilisation des services (renforcée par leur statut de non-résidente) et d’une « perte de chances » (Lombrail et al., 2004). En définitive, elles ne jouissent pas entièrement de leurs droits.
41La production de soins différenciés en santé périnatale à l’HCM est ici illustrée par diverses situations caractérisées par un accès inégal aux soins flagrant et des pratiques médicales inconcevables dans un autre contexte. Ces pratiques montrent une conception singulière de qui est légitime pour bénéficier des prestations qui, en Espagne, ont un caractère universel. Les tensions entre les instances locales et centrales se cristallisent dans la maternité avec une certaine intensité, et sont mises en évidence par de consignes officieuses, non écrites et changeantes. Une catégorisation particulière des usagères détermine ainsi qui peut, par exemple, bénéficier de la péridurale ou être prise en charge dans le cadre d’une MFIU ou d’une gestation à risque. Les discours du personnel hospitalier mais aussi des habitants de la ville sur les préjudices causés par l’arrivée des « parturientes sans droits » décrivent une institution qui manquerait des outils nécessaires pour affronter les vicissitudes de sa situation. Ces préjudices justifient les éventuels dysfonctionnements de l’HCM, sans que la responsabilité du système ou de ses professionnel·le·s soit forcément questionnée. Le clivage ethnique entre « elles » et « nous » acquiert ainsi une dimension particulière, notamment démographique puisque l’accouchement étranger est vécu comme une menace. La conception subjective de « ce qui est juste » ou de « qui abuse de nous » varie d’un individu à l’autre, en fonction de critères sociaux, familiaux et ethniques. D’ailleurs, l’arrivée des Marocaines est souvent qualifiée d’« invasion » et elles sont souvent accusées d’usurper les ressources destinées à l’ensemble des citoyen·ne·s « qui paient les impôts et la sécu ». D’après ces discours, l’institution manquerait aussi d’une vraie volonté pour épargner son personnel, qui se sent négligé et impuissant face à une situation jugée insoutenable.
42Les exemples exposés nous permettent de saisir les conséquences, plus ou moins directes, des pratiques médicales conditionnées par des critères non cliniques. Ces pratiques rendent compte non seulement des contraintes propres au contexte frontalier, mais aussi d’une altérité ethnique ancrée dans l’histoire de la ville et de ses habitants. Cette altérité s’applique, par extension, aux personnes originaires de Melilla qui partagent une caractéristique avec les étrangères qui se rendent à l’hôpital : leur ethnicité. On peut alors parler des effets d’une catégorisation sociale qui, dans l’HCM, empêche de dépasser certains stéréotypes et logiques discriminatoires. Si le contexte géopolitique est propice aux processus générateurs d’inégalités de soins et à l’intrication des discriminations raciales, de classe et de genre, les problèmes qui en résultent affectent tant les patientes que les soignant·e·s et le système de soins. Cette fragilité accrue prend diverses formes, dont une usure morale, des enjeux médico-légaux complexes (par transfert de responsabilité), une efficience limitée du système, la perte d’opportunités des femmes et une moindre maîtrise de leur situation. En définitive, l’adaptation des pratiques médicales s’avère une manière de défendre l’institution et « l’espagnolité » de l’enclave, et renforce la vulnérabilité des professionnel·e·s et des usagères.