«Décrire une action, c’est décrire tout un monde dont cette action n’actualise que l’un des possibles » (Jean Bazin, 1998)
- 1 Financement ANRS n°12230 et Sidaction.
1Dans le cadre d’une recherche en sciences sociales sur la « structure de l’offre et l’acceptabilité du dépistage du VIH en lien avec l’accès au traitement à Pointe Noire »1, la capitale économique du Congo où la prévalence de l’épidémie est l’une des plus élevées du pays (4,6 %, ESISC-I, 2009), et après avoir enquêté dans différents centres de santé, nous avons souhaité suivre une campagne de dépistage mobile.
- 2 L’écart en faveur des femmes est à mettre au compte des progrès de la prévention de la transmissio (...)
- 3 L’enquête réalisée dans les structures de santé révèle que, dans la plupart d’entre elles, les soi (...)
2En effet, des études quantitatives en Afrique australe et orientale indiquent que la stratégie mobile augmente l’accessibilité du dépistage non seulement dans les régions rurales qui manquent de structures de santé, mais aussi dans les villes, où il existe pourtant des services qui offrent également la possibilité d’un dépistage volontaire (Morin et al., 2006 ; Bateganya et al., 2010 ; Grabbe et al., 2010 ; Mutale et al., 2010 ; Sekandi et al., 2011). Au Congo, où seuls 17 % des hommes et 31 % des femmes ont, au cours de leur vie, effectué un test et reçu les résultats2 et où deux tiers des personnes séropositives sont estimées ignorer leur statut (ESISC-I, 2009), une politique d’intensification du dépistage utilisant cette stratégie promue par les bailleurs internationaux a été entreprise. L’unité mobile de dépistage qui, depuis 2010, intervient dans les quartiers de Brazzaville, la capitale politique du pays, connaît une forte affluence (SEP-CNLS du Congo, 2011) ; à Pointe-Noire, l’Unité départementale de lutte contre le sida (UDLS) ne dispose pas encore d’unité mobile de dépistage, mais chaque fois qu’elle emprunte un véhicule équipé et organise une opération ponctuelle, les usagers sont nombreux, alors que les centres de conseil et dépistage volontaire des dispensaires de quartier sont très peu utilisés3. Les données chiffrées disponibles au Congo, comme l’ensemble des études citées plus haut, soulignent en outre que les campagnes mobiles drainent en majorité des hommes et présentent l’intérêt d’impliquer ainsi une population masculine qui fréquente peu les structures de soin.
- 4 Le recensement de 2011 y dénombrait 3450 chefs de ménage, chaque ménage comprenant une dizaine de (...)
3La campagne de dépistage mobile dont cet article rend compte s’est déroulée en août 2011 dans le cadre d’une convention passée entre l’UDLS et l’Association pour l’autopromotion des initiatives communautaires de pêche (AICP), représentant les pêcheurs artisanaux et les transformatrices de poisson de Base Agip, un quartier d’habitat spontané en bord de mer, en partie « déguerpi » c’est-à-dire expulsé, mais reconstitué dans le périmètre d’un terminal pétrolier. Ce quartier, estimé à 30 000 habitants4 – dont environ 20 % sont originaires du Bénin et d’autres pays d’Afrique − a en outre pour particularité de jouxter un camp de la Marine Nationale où travaillent 350 militaires de carrière.
4L’article interroge la rencontre entre le paradigme officiel du dépistage tel que formulé dans les recommandations de l’OMS (2010) et les logiques sociales que révèlent l’observation ethnographique et l’analyse des résultats chiffrés de la campagne mobile. Il décrit et questionne les modes de communication spécifiques à ce type d’opération, les caractéristiques du modèle de conseil utilisé, la stigmatisation liée au VIH qui s’exprime dans l’espace public et le peu d’accompagnement des personnes séropositives. Il s’attache également à comprendre, en lien avec les normes de genre et de conjugalité, la faible fréquentation du dépistage mobile par les femmes, notamment celles vivant en couple. Dans la mesure où une série de traits de Pointe-Noire sont communs à bien des mégapoles d’Afrique – l’urbanisation en constante expansion, le brassage de population en provenance d’autres régions du pays et d’importantes migrations interafricaines, les disparités socioéconomiques colossales, la pauvreté de la grande majorité de la population, l’effondrement du service public de santé et une importante dynamique épidémique du VIH – l’article propose, en conclusion, une réflexion sur les conditions dans lesquelles les campagnes mobiles pourraient constituer un mode alternatif d’accès au dépistage du VIH dans des contextes africains urbains où on constate que le dépistage dans les établissements publics pâtit des carences du système de santé.
- 5 Les épouses européennes des expatriés n’allant pas dans ce genre de zone, ces femmes, pour de nomb (...)
- 6 Du point de vue du sexe, des tranches d’âge et des professions, la distribution des personnes qui (...)
5Notre matériau résulte de l’observation directe des quatre jours de la campagne de dépistage, de nombreux échanges informels avec des badauds et des usagers aux abords de l’installation ainsi que des entretiens semi-directifs enregistrés avec des personnes volontaires, informées de notre enquête par des affichettes, ou alors parce qu’elles étaient venues s’enquérir auprès des deux mindele (terme d’origine kongo désignant les Occidentaux, ici les anthropologues qui menaient les entretiens) de la raison de leur présence5. Ces entretiens anonymes se sont déroulés dans une petite tente dressée à proximité de l’installation prévue pour le dépistage, soit pendant le temps d’attente entre l’inscription et le conseil pré-test ou entre le prélèvement et le conseil post-test, soit après la remise du résultat. Ayant eu précédemment, lors de l’enquête dans les structures de santé, de nombreux entretiens avec des femmes, nous souhaitions, lors de la campagne mobile, privilégier les hommes ; les entretiens avec des usagers du dépistage mobile ont donc concerné 12 hommes (âge moyen 33 ans) parmi lesquels deux migrants venus d’autres pays d’Afrique pour travailler comme pêcheurs à Pointe-Noire, et quatre femmes, âgées pour trois d’entre elles de moins de 20 ans6. A la fin de la campagne, des entretiens ont été également conduits, afin de connaître leur appréciation de l’opération, avec la personne chargée de l’inscription des usagers, les conseillers, le psychologue et le médecin impliqués – ainsi qu’avec les crieurs et des responsables de l’association des pêcheurs. Ce corpus a été complété par une analyse sociologique quantitative des données collectées en routine auprès de tous les usagers par les conseillers chargés de l’entretien pré-test. Ceux-ci remplissent en effet – comme dans les centres fixes de dépistage – un questionnaire standardisé élaboré par les autorités sanitaires chargées de la lutte contre le VIH. Sont renseignés, entre autres, le sexe, l’âge, la profession, la nationalité, le lieu de naissance et le statut matrimonial, données auxquelles le conseiller qui rend le résultat du test ajoute le statut sérologique de la personne dépistée.
6Le dépistage mobile – l’objet de notre enquête à proprement parler – ne peut être appréhendé indépendamment d’un découpage plus large dans le social qui donne forme à la situation étudiée et aux conduites ordinaires qui s’y déploient (Althabe 1990). C’est pourquoi avant de restituer le déroulementde l’opération et de commenter ses principaux résultats, nous nous attachons à dépeindre l’espace social dans lequel elle s’est inscrite, une zone urbaine caractérisée par la coexistence incertaine d’un quartier de pêcheurs et d’un camp militaire, où l’offre de soin est inexistante et les conditions de vie sont particulièrement précaires, ce qui renvoie à des dynamiques inséparables d’un contexte de violences structurelles lié à un Etat fragilisé par une décennie de guerres civiles instrumentalisant "la question ethnique" (1993-2002) et tout entier tourné vers la captation de la rente pétrolière.
- 7 Les enjeux pétroliers ont joué un rôle majeur dans la succession d’épisodes de guerre civile qui o (...)
7Le quartier de Base Agip témoigne de la transformation profonde du paysage urbain et de la sociologie de Pointe-Noire, sous l’effet d’abord de l’installation des pêcheurs béninois et ghanéens dans les années 1960 et d’une importante communauté commerçante ouest-africaine, puis, avec la découverte de nouveaux gisements off-shore, de l’essor de l’industrie pétrolière à compter des années 1980, ensuite de l’afflux de réfugiés d’autres parties du Congo venus s’abriter des conflits entre 1993 et 20027, et enfin récemment de l’agrandissement du port autonome.
- 8 Ainsi la compagnie française Elf, à Pointe-Noire depuis 1968, devenue TotalFinaElf et sa concurren (...)
8En quelques décennies, Ponton-la-Belle, ainsi qu’on nommait Pointe-Noire du temps où elle était la capitale coloniale du Moyen Congo, s’est transformée en une ville embouteillée et asphyxiante d’un million d’habitants, à la géographie anarchique. Son organisation demeure marquée par l’ancien clivage colonial entre d’un côté « la ville » (européenne) organisée autour du port en eau profonde, terminus maritime de la ligne du chemin de fer Congo-Océan, où se regroupent encore aujourd’hui les expatriés, et de l’autre « la cité » (africaine), conçues pour être spatialement bien distinctes l’une de l’autre. Mais dans le processus progressif de transformation en mégapole, toutes les friches marécageuses séparant le port et la « ville » de « la cité » ont été comblées par l’installation de bases industrielles appartenant à de grandes entreprises, pétrolières notamment8.
9Aujourd’hui, dès que l’on quitte le centre des affaires, avec son hôtel de ville moderne, son palace aux prix ahurissants, quelques tours à l’architecture futuriste, les imposants bâtiments des entreprises pétrolières et quelques résidences luxueuses à proximité, Pointe-Noire apparaît comme une ville où le « goudron » des rues est défoncé ou inexistant, où l’odeur des gaz d’échappement se mêle à celle de la décomposition et de la combustion des ordures, et parfois – selon la direction du vent – à celle du pétrole. Se déplacer, manger, se procurer de l’eau et s’éclairer nécessitent pour la plupart des habitants un combat quotidien, à l’image de ce que Filip de Boeck décrit de Kinshasa dans laquelle l'infrastructure urbaine n'est plus qu'un simulacre rappelant constamment les citadins à leur propre précarité.
« C'est comme si l'instabilité du cadre matériel provoquait une référence continuelle au néant, à la peur de disparaître sans bruit, incognito, à l'insécurité de vivre dans une telle ville, au caractère arbitraire de la mort qui rôde, aux aguets, toujours plus présente. En revanche, il apparaît que la dégradation matérielle de la ville engendre aussi, dans une certaine mesure, une productivité propre, de nouvelles structures matérielles et des relations sociales d'un nouveau genre, même si ces contacts sociaux et ces réseaux alternatifs de solidarité et de collaboration sont marqués d'une grande dureté, sans beaucoup de compassion pour les faibles ou les indigents » (De Boeck, 2007 : 6).
10C’est sur une bande côtière dans le prolongement du port et de la plate-forme d’embarquement en mer des travailleurs de la compagnie pétrolière Agip – d’où le nom « Base Agip » donné au quartier actuel – que se sont installés les premiers pêcheurs artisanaux ghanéens et béninois, bientôt rejoints par des Angolais et Congolais de République Démocratique du Congo (RDC). De nombreux autochtones se sont ensuite engouffrés dans ce secteur d’activité potentiellement rémunérateur. Il emploie, outre les pêcheurs en pirogues motorisées – les plus petites embarquant trois hommes et les plus longues jusqu’à huit ou dix –, des « godailleurs » qui les aident à pousser les bateaux à la mer ou sur la grève, des « pousse-pousseurs » qui transportent sur des charrettes à bras le poisson, des mécaniciens réparateurs de moteur hors-bord et des mareyeurs qui achètent surtout les requins et les raies. Quant aux femmes, elles transforment les petits poissons de consommation courante dans des fumoirs, faits de fûts métalliques de récupération alimentés au bois, ou alors en les séchant et les salant afin de les revendre sur place. En 2006, on recensait dans la zone 1600 pêcheurs (patrons eux-mêmes embarqués et matelots rémunérés à la part), congolais pour 80 % d’entre eux, travaillant dans environ 200 compagnies de pêche et 800 femmes, principalement d’origine béninoise, spécialisées dans le fumage de poissons, ainsi que 500 autres impliquées dans le séchage et salage. A ces effectifs, s’ajoutaient 200 personnes, hommes et femmes, engagées dans les activités de mareyage(CCIAM, 2006), sans compter les nombreuses autres travaillant dans le secteur informel qui, saturé, procure des revenus généralement très maigres.
Photo1 : Le marché au poisson fumé
Christine Salomon
- 9 Il faut prendre un transport pour se rendre dans un dispensaire ou un hôpital, les plus proches se (...)
11Le campement d’origine des pêcheurs à l’arrière de la plage a rapidement donné naissance à un habitat spontané dense, essentiellement fait de planches et de tôles, au milieu duquel se tenait jusqu’en 2010 un marché au poisson très fréquenté. Construit sur une zone marécageuse où même en saison sèche l’on patauge, le « village des pêcheurs », l’autre nom qu’on donne au quartier Base Agip, forme aujourd’hui un continuum avec les locaux industriels et occupe environ deux kilomètres de littoral entre d’un côté un casernement assez délabré de la Marine Nationale, édifié en briques il y a une soixantaine d’années, qui sert de résidence à une cinquantaine de militaires et à leurs familles, et de l’autre un marais à l’embouchure d’une rivière. Il bénéficie aujourd’hui d’une reconnaissance administrative au sein du second arrondissement de Pointe-Noire (qui en compte quatre), est considéré comme un quartier (avec un chef de quartier et des chefs de bloc), mais est dépourvu de structure de santé de proximité, d’adduction d’eau et de tout service d’assainissement, que ce soit dans le domaine de l’évacuation des déchets ou des eaux pluviales9.
- 10 Du nom du premier président centrafricain : Barthélémy Boganda. Alors que les associations entre a (...)
12Un alcool fort, le boganda10, moins cher que la bière, obtenu par distillation de farines de manioc et de maïs dans des alambics de fortune, officiellement prohibé mais très ouvertement fabriqué et vendu, fait l’objet d’une consommation importante dans les bars et sur la plage dès le matin au retour des pirogues (la pêche se faisant de nuit). Permettant d’atteindre rapidement un certain degré d’ébriété, cette consommation participe à un mode de socialisation masculin commun aux ouvriers du port, de la base industrielle et aux pêcheurs dans un contexte où le travail est physiquement pénible, souvent dangereux, et se négocie au jour le jour. Les manœuvres sont en effet des journaliers et la pêche est, elle aussi, une activité intermittente – avec une saison haute et une saison basse – et toujours aléatoire puisque, quand elle est mauvaise, la part restant au matelot, une fois les charges payées au propriétaire de l’embarcation, peut être nulle.
13Comme dans d’autres communautés de pêche en Afrique, la gamme des relations sexuelles transactionnelles comprend des échanges « sexe contre poisson » (Béné et Merten, 2008). Les relations de quelque durée avec des « copines » ou des « bureaux » (maîtresses attitrées), qui se situent dans des réseaux d’interconnaissance, sont moins protégées que les relations sexuelles tarifées qui existent également dans le quartier et aux abords du port, à domicile, dans de petits hôtels ou des « boxons » (des chambres de passe attenantes à un bar) (Mboussou, 2007). Une troupe de théâtre d’intervention en 2004 avait créé sur ce thème, avec l’AICP, une pièce intitulée Litoni (le fétiche protecteur), jouée devant une centaine de spectateurs : un patron pêcheur, marié et père de famille, s’alcoolise dans un bar avec une « copine » revendeuse de poisson, à qui il confie en priorité le produit de sa pêche en échange de prestations sexuelles. Celle-ci, bien qu’elle craigne de perdre sa source de revenus en la personne du pêcheur, lui demande d’utiliser le préservatif, mais il refuse. Le patron pêcheur tombe malade sans que le féticheur ou le prêtre n’arrivent à le guérir et c’est un test de dépistage qui lui révèle sa séropositivité. Suite à cette sensibilisation, l’UDLS avait incité les gens de mer à se rendre dans les structures de santé pour un dépistage volontaire, mais ceux qui y étaient allés s’étaient plaints de l’accueil et de l’attente, d’autres de s’être déplacés sans même pouvoir arriver à faire le test. Depuis cet échec en 2005, aucune action de prévention ou de dépistage n’avait été entreprise dans le quartier. En 2011, en dehors des lieux clairement affichés comme prostitutionnels, il n’existait pas non plus de points de vente du préservatif dans le quartier.
14La friche sableuse qui s’étale devant le « village des pêcheurs », aux extrémités de laquelle on aperçoit d’un côté le quai de marchandises du port et de l’autre une raffinerie de pétrole, jonchée de débris du dépeçage et du fumage des poissons, devant un horizon marin encombré de chalutiers, de remorqueurs et de tankers, ne ressemble plus guère à une plage. Quant aux pêcheurs artisanaux, ils se plaignent non seulement de la pollution pétrolière, mais aussi de la disparition progressive du poisson à cause de la pêche à l’explosif pratiquée par les armements chinois et de l’insécurité en mer, due aux navires qui ne respectent pas les zones de pêche, à l’origine de noyades et de destruction des filets.
- 11 Pendant la campagne de dépistage, quatre hommes présentés comme des « ressortissants de la RDC de (...)
15Dans ce contexte, se développe une économie informelle de débrouille, d’expédients et de pis-aller, conduisant à toutes sortes de stratégies de captation (Mbembé, 2000 ; Nzeza Bilakila, 2004). Ce sont, par exemple, des « coop » entre pêcheurs et ouvriers travaillant sur les tankers en mer, pour récupérer clandestinement du gazole et le revendre à moindre prix à des chauffeurs de minibus11. « Coopérer », soutirer avec des partenaires des biens ou des fonds aux puissants ou à l’Etat, n’est d’ailleurs pas considéré dans le sens populaire comme du vol (qui implique de léser ses semblables). Le voisinage avec les militaires du camp de la Marine Nationale obéit aussi à cette logique : appelés en première intention plutôt que la police pour des actes d’incivilité commis souvent sous l’effet du chanvre ou de l’alcool, ils peuvent aussi offrir leur protection aux pêcheurs en échange de poisson.
16En outre, depuis des années, un conflit foncier oppose les gens de mer du quartier aux autorités du Port Autonome de Pointe-Noire, établissement public à caractère industriel et commercial, désireux d’agrandir ses installations de stockage dans un contexte concurrentiel interportuaire avec Douala (Cameroun) et Matadi (RDC).
- 12 Il existe ainsi un groupement pour les patrons pêcheurs congolais et un pour les béninois, un grou (...)
17La communauté de pêche de Base Agip s’est organisée en créant en 2003 l’AICP, sorte de syndicat des métiers de la mer composé d’organisations regroupant les travailleurs sur une base à la fois professionnelle et nationale12, avec pour objectif d’aménager le quartier en construisant un débarcadère moderne, des locaux pour la conservation, la transformation et la vente du poisson, en améliorant la qualité de l’habitat et des infrastructures de base. Toutefois, après que le groupe Bolloré ait remporté la concession du terminal à conteneurs et malgré d’âpres négociations, les autorités du Port Autonome ont décidé l’expulsion des pêcheurs, plus loin sur la côte, dans sa partie marécageuse.
18En novembre 2010, 3000 habitants environ étaient ainsi chassés du domaine portuaire, leurs maisons rasées ainsi que le seul poste de santé de secours du quartier. Or, non seulement le site attribué est déjà construit et ne permet pas d’héberger tous les expulsés, mais l’indemnisation « humanitaire » accordée en fonction du type d’habitation détruite est insuffisante pour acquérir une parcelle, même dans des quartiers très périphériques. Aussi, après le « déguerpissement », si certaines familles se sont effectivement déplacées, venant grossir les constructions anarchiques jusqu’aux abords d’une raffinerie, malgré des risques d’explosion, tandis que d’autres allaient encombrer les logements de parents « à la cité », 400 personnes sont rapidement revenues installer des cabanes précaires, parfois des abris faits de toile à sac, sur la bande de sable en bord de mer où sont amarrées les pirogues et où se trouvent les fumoirs à poisson.
19Finalement, cinq jours après la fin du dépistage mobile, des bulldozers détruisaient à nouveau ces cabanes, cette fois sans aucune indemnisation. C’est donc dans des conditions d’existence difficiles et un climat social particulièrement tendu engendrant la méfiance des pêcheurs, notamment béninois, par rapport à toute initiative semblant émaner des autorités ou soutenue par elles, que la campagne de dépistage, dont la communauté de pêche constituait la cible, s’est déroulée, du vendredi 26 août au matin au lundi 29 août 2011 au soir.
20Une semaine avant le démarrage, l’opération a été présentée par l’UDLS aux responsables de l’AICP (aucun membre de la communauté béninoise n’étant cependant présent) qui l’ont accueillie favorablement en apprenant que le prélèvement se ferait sur place et que les résultats seraient rendus dans l’heure, ce qui rompait avec la campagne de 2005. Deux crieurs publics, rémunérés par l’association, ont été chargés de parcourir les ruelles du quartier des pêcheurs avec un mégaphone pour annoncer en kituba et en lingala que l’association organisait avec l’UDLS quatre jours durant « un dépistage gratuit du VIH avec remise sur place des résultats ». Une équipe a été recrutée par l’UDLS pour la durée de campagne de dépistage : une chargée d’accueil pour inscrire l’usager sous un numéro d’anonymat ; deux conseillers pour s’entretenir avec lui (conseils pré et post test) ; une infirmière pour prélever le sang au pli du coude et un laborantin pour le « techniquer » grâce à des tests rapides (Determine® et ImmunoComb®) ; un psychologue pour s’entretenir avec les personnes dépistées positives ; le médecin coordinateur et le chargé de suivi et d’évaluation de l’UDLS se partageant la supervision de l’équipe. Enfin, l’UDLS a attribué à un service traiteur le stand restauration qui offre à chaque dépisté après le prélèvement sanguin une boisson sucrée et un sandwich, ce qui constitue une incitation non négligeable dans un pays où une grande partie de la population, faute de moyens, ne mange qu’un repas par jour. Pour le temps de l’opération, la fondation ENI (Ente nazionale idrocaburi) avait prêté un camion de vaccination avec son chauffeur. Pour compléter l’installation, l’UDLS avait loué des chaises et un chapiteau, divisé par des pans de toile d’une part en salle d’attente pour les usagers et d’autre part en un espace de consultation comprenant trois box pour les conseillers et le psychologue, l’infirmière et le laborantin travaillant quant à eux dans le camion.
21Une fois les autorisations nécessaires obtenues auprès des autorités administratives du quartier et du commandant du Camp de la Marine voisin, le choix de l’emplacement de l’installation s’est porté, pour des raisons de sécurité et d’espace disponible, sur un terrain contigu au casernement et utilisé certains jours comme stade par les militaires. Situé à quelque distance du « village des pêcheurs », il présentait l’avantage d’être visible depuis la zone industrielle et d’être sur le chemin d’un petit marché au poisson fumé réinstallé dans la friche sableuse après l’expulsion. Cet espace, dans lequel une part des gens ne faisait donc que passer, le constituait comme un ailleurs par rapport à l’environnement immédiat du quartier, a priori plus favorable à l’anonymat souhaité pour réaliser un dépistage du VIH.
Photo 2 : Le camion et le chapiteau
Christine Salomon
- 13 De ce fait, si le nombre de seringues était juste suffisant, il manquait des fiches pré et post-te (...)
- 14 Après l’affluence du premier jour, le nombre de personnes qui « se débrouillent » dans le secteur (...)
22Alors que les organisateurs comptaient sur une cinquantaine de tests par jour, dès la première journée, un vendredi, 98 personnes se sont fait dépister13. Le dépistage a toutefois commencé avec deux heures de retard – à l’heure annoncée pour le démarrage de la campagne, le chapiteau n’était pas encore monté – et la collation n’a été servie que longtemps après les premiers prélèvements sanguins. Ces cafouillages et le nombre important de volontaires pour le test ont eu pour effet un temps d’attente assez long entre le prélèvement et la remise des résultats, un engorgement des lieux et une certaine confusion dans le circuit des usagers, encore majorée par l’alcoolisation de certains d’entre eux. Mais l’événement le plus remarquable a été l’affluence de marins en uniforme, avec parmi eux des gradés, venus pendant leur travail avec la permission de leurs officiers supérieurs, ce qui était inattendu dans la mesure où le commandant du Camp de la Marine avait été sollicité pour prêter le terrain et non pour inciter son personnel à se faire dépister. Or 20 militaires sont venus faire un test, tandis que les pêcheurs n’ont été que 11 à le faire. Un nombre assez important de personnes travaillant dans le commerce informel – 23 dont 14 femmes, probablement des vendeurs ou des acheteurs sur le marché au poisson fumé – se sont également présentées14.
23Les militaires désirant disposer le samedi pour leurs activités sportives du lieu choisi comme emplacement, le camion et le chapiteau ont été déplacés dans le marché au poisson, sur un espace plus proche du « village des pêcheurs », mais moins visible, moins dégagé, encombré de détritus divers auxquels sont rapidement venus s’ajouter les morceaux de coton utilisés pour arrêter le sang après le prélèvement et les papiers emballant les sandwichs. Des posters sur les modes de transmission du virus et sur la différence entre séropositivité et sida, absents le premier jour, ont été affichés. Enfin les trois préservatifs qu’il était prévu de distribuer à chaque personne dépistée, eux aussi oubliés la veille, ont été placés dans l’enveloppe avec le résultat du test. Mais malgré un plus grand éloignement de leur camp, les militaires ont constitué, le second jour de la campagne encore, le groupe masculin le plus important (21) sans qu’il soit possible d’établir qu’ils ont obéi, en se faisant tester, à une injonction de leur hiérarchie. Toutefois les pêcheurs sont venus plus nombreux que la veille (18). Au total, le second jour de la campagne, 87 personnes ont fait un test.
- 15 La distribution de vêtements ou de pagnes à l’effigie d’un candidat à une élection, ou bien pour p (...)
24Les deux jours suivants, l’installation est restée dans le marché au poisson. Le score du troisième jour, le dimanche, où l’activité commerciale est ralentie et où la plupart des militaires sont de repos chez eux (sauf quelques-uns qui résident sur place dans la caserne), s’est avéré modeste : 56 personnes dépistées (dont deux militaires et huit pêcheurs) et le dépistage a été arrêté deux heures plus tôt. Cependant, une démonstration du préservatif féminin faite par le coordinateur de l’UDLS dans le marché même, aux abords de l’installation, a remporté beaucoup de succès auprès de femmes, des vendeuses et des passantes, qui n’en avaient jamais vu. Enfin les crieurs qui avaient réclamé d’être « habillés » ont reçu des teeshirts de promotion du dépistage mobile15.
25Le quatrième et dernier jour de la campagne, le lundi, 94 personnes ont été dépistées. Le nombre des militaires (17) dépassait à nouveau celui des pêcheurs (12). Le bruit ayant commencé à se répandre en ville qu’un dépistage était possible à Base Agip alors que l’activité était interrompue dans les structures publiques faute de réactifs, quelques personnes envoyées par des centres de santé pour confirmer une sérologie sont venues si bien que, ce jour-là, six séropositivités ont été enregistrées (18 pendant les quatre jours).
Photo 3 : Un crieur
Catherine Enel
- 16 Le personnel de laboratoire et les conseillers invoquent souvent des raisons techniques (il faudra (...)
- 17 Les donneurs peuvent obtenir leur résultat sérologique s’ils en font ensuite la demande, mais les (...)
- 18 Les inquiétudes concernaient l’utilisation du sang pour réaliser des pratiques fétichistes ou bien (...)
- 19 Cet interlocuteur confond Total et ENI, qui sponsorisent tous deux des activités en rapport avec l (...)
26Au total, 335 personnes se sont fait tester sur les quatre jours de la campagne, 251 hommes et 84 femmes, trois hommes pour une femme, caractéristique sur laquelle nous revenons plus loin. Seuls deux hommes ne sont pas allés jusqu’au test : l’un est parti après l’inscription, au vu de l’attente, et l’autre après l’entretien pré-test. Le fort taux de retrait des résultats (98 %) indique l’acceptabilité du dépistage mobile, en contraste avec les structures de santé dans lesquelles, bien que les tests utilisés soient également des tests rapides, la remise du résultat est différée au lendemain ou au surlendemain, et dans lesquelles par conséquent le non retrait peut atteindre 20 % et au-delà16. Il n’y a eu que sept dépistés, tous des hommes en activité, parmi lesquels quatre pêcheurs, à n’avoir pas retiré leurs résultats. L’attente, excédant parfois deux heures et demie, a probablement été responsable de ces non retraits (des pêcheurs venaient se faire dépister avant d’embarquer et des ouvriers pendant leur pause de la mi-journée). Si le premier jour de la campagne, l’installation sur un terrain militaire a pu dissuader les gens de mer de se présenter, son déplacement les jours suivants dans le marché, plus près du « village des pêcheurs », n’a en revanche pas découragé les militaires de s’y rendre. Bien qu’il y ait quatre à cinq fois moins de militaires présents quotidiennement au camp de la Marine (350) que de pêcheurs recensés à Base Agip (1600 en 2006 cf. supra), les militaires se sont fait dépister en beaucoup plus grand nombre que les pêcheurs qui constituaient pourtant la cible de l’opération. Plusieurs entretiens indiquent que la volonté des militaires de savoir leur statut sérologique est en lien avec des inquiétudes suscitées par une campagne de don du sang au sein même du Camp de la Marine l’année précédente, sans que les résultats de la sérologie VIH aient été ensuite communiqués aux donneurs, ce qui a été interprété comme un test à l’insu17. Et ce d’autant que le statut sérologique a un impact sur leur carrière puisque les séropositifs ne peuvent pas partir à l’étranger et donc accéder à certaines occasions de promotion. A l’inverse, chez les pêcheurs, la mobilisation insuffisante de la communauté béninoise, les interrogations sur le devenir du sang prélevé18 et la faible visibilité de l’AICP pendant la campagne ont pu jouer comme des freins au dépistage. Si le message communiqué par les crieurs aux habitants mentionnait en effet son partenariat avec l’UDLS, aucune banderole ne l’indiquait sur l’installation, seul le sigle ENI était apparent (sur le camion et les teeshirts des crieurs). Un ouvrier qualifié de 26 ans explique d’ailleurs à propos de la campagne : « Moi je vois le logo Total, je vois UNESCO19, c’est pourquoi je ne me pose pas de questions. Mais même ceux qui ne savent pas lire, ils connaissent le logo Total. »
27Les tâtonnements organisationnels, perceptibles surtout le premier jour, n’ont soulevé aucune critique, si ce n’est l’absence de préservatifs que des hommes ont réclamés. Le même usager, à qui nous demandions s’il considérait que l’organisation pouvait être améliorée, rétorque, désabusé : « Moi en tant qu’Africain, j’ai vu pire que ça, ça va, c’est acceptable. »
28Plus encore, tous les usagers avec lesquels nous nous sommes entretenus, formellement ou non, ont trouvé que l’initiative permettant à la population d’accéder au dépistage était « idéale », « géniale », une « occasion en or », soulignant, en contraste avec les structures de santé, la qualité de l’accueil, des explications et la rapidité du rendu des résultats. Plusieurs ont d’ailleurs souhaité que l’opération soit périodiquement renouvelée. Une enseignante de 39 ans, qui explique qu’elle s’est saisie de l‘opportunité de faire un test en venant acheter son poisson fumé alors que jusque là elle avait eu honte de faire la démarche, mais que comme le marché est loin de chez elle et que personne ne la connaît, elle pourra « garder son secret », conclut son entretien par un message félicitant les organisateurs :
« Je vous encourage seulement pour ce genre d’initiative. C’est comme si vous nous avez attendus dans les grands centres [de santé] et qu’on ne venait pas. Vous vous êtes rapprochés vers nous. Vraiment, nous vous jetons beaucoup de fleurs pour ça ! »
29Au sein de l’équipe médicale en revanche, le respect approximatif des normes sanitaires, avec en particulier l’absence d’eau de javel et de conteneur pour les aiguilles usagées (safety box) a paru davantage problématique. Le manque de rigueur dans la préparation de la campagne par l’UDLS s’est également traduit dans la gestion des déchets infectieux qui n’avait pas été anticipée ; c’est à la fin de l’opération que la nécessité de trouver un incinérateur dans une structure de santé a été discutée. Les instructions n’étaient pas non plus claires quant à l’âge limite inférieur des inscrits, 15 ou 17 ans, si bien qu’un garçon de 16 ans a été refusé parce que trop jeune tandis qu’un autre de 13 ans, qui semblait plus âgé, a été inscrit.
- 20 Ce sont ces données, saisies à notre demande par le chargé de suivi et évaluation de l’UDLS, que n (...)
30Les opérations de dépistage mobile conservent, à côté du diagnostic en vue d’une prise en charge et d’un traitement des personnes trouvées séropositives, une dimension préventive pour tous ceux qui se présentent et passent par le conseil, en principe individualisé. Dans tout dépistage au Congo, le conseiller remplit une fiche recto-verso avec une série de questions fermées posées à l’usager. Conçues en 2007, avant donc que ne se pratiquent les dépistages mobiles, ces petits questionnaires qui servent de canevas aux entretiens pré et post-test, sont ensuite archivées sous format papier (à notre connaissance, leurs données ne sont ni saisies ni analysées). Le recto, destiné à l’entretien pré-test, comporte des renseignements sociodémographiques20, des questions fermées sur le motif du dépistage (15 items), sur l’orientation et les pratiques sexuelles, sur les risques liés au sang, aux consommations de substances et sur le nombre de tests déjà effectués. Il s’apparente davantage à un outil à visée épidémiologique qu’à un support pour une discussion fondée sur les préoccupations et les questions de l’usager. À vrai dire, dans un dépistage mobile, le conseiller, en six à sept heures de temps (l’installation devant être démontée avant la tombée du jour, faute de groupe électrogène assez puissant), reçoit une centaine de personnes et consacre moins de cinq minutes à chacune d’elles pour l’entretien pré-test. En tout état de cause, cet entretien n’est souvent que la passation des questions de la fiche, et non un échange, sa durée ne permettant ni au consultant de poser des questions, entendre ou comprendre les réponses, ni au conseiller d’adapter le contenu à la situation individuelle. Un usager de 26 ans à qui l’on demandait s’il avait été satisfait de cet entretien réplique :
« - Ça a été direct, c’est pas trop un entretien, la personne m’a demandé [à l’inscription] pourquoi je voulais le faire, ok c’est volontaire et elle a écrit sur le papier, c’est tout. Je suis allé chez l’autre [le conseiller] qui m’a demandé si je fumais, si je buvais, tout le tralala, et il remplissait les cases, il posait les questions et il cochait.
- Est ce qu’il y a une question qui vous a semblé en lien avec ce que vous étiez venu faire là ?
- La même question que la première [personne, à l’inscription] m’a posé : pourquoi je venais le faire.
- Et à la fin, après vous avoir informé, il vous a redemandé si vous vouliez le faire vraiment ?
- Ben non, mais si je me présente en personne, c’est que je veux bien le faire, ça m’a pas effleuré l’esprit de changer d’avis, je me suis lancé parce que je veux vraiment avoir ces résultats. »
31En écho, l’un des conseillers, questionné sur l’intérêt de la fiche, explique pourquoi elle lui semble inadaptée, révélant le décalage entre la norme du conseil (enquêter sur les pratiques) et les besoins de la personne (savoir ce qu’est la maladie) :
« Bon pour ainsi dire, par rapport aux questions qui sont dans la feuille… ce sont pas des questions qui sont compliquées, mais quand on est en face de la personne, on trouve que la feuille ne vaut pas la peine parce que les questions que la personne vous pose, ça n’est pas sur la feuille. Donc ce sont vos connaissances que vous allez mettre en pratique devant la personne que vous avez en face. Par exemple il y a des personnes qui ne sont pas bien informées de la question, de la maladie, comment on peut se retrouver infecté par le virus du VIH, qui ne connaissent absolument rien. Donc je vois que la feuille ne m’est d’aucune utilité. »
- 21 Préconisation révisée en 2010 par l’OMS, mais encore en usage au Congo au moment de notre travail (...)
32Le verso de la fiche, consacré à l’entretien post-test, comporte les résultats des tests de première intention et de confirmation, une question fermée sur les réactions de l’usager face aux résultats (27 items), plus quelques renseignements sur son accompagnement éventuel et son orientation. Or, à Base Agip, en cas de résultat négatif, l’entretien ne durait guère plus de deux minutes. Qui plus est, le conseiller qui donnait le résultat n’était pas celui qui avait reçu l’usager en pré-test, la répartition du travail entre les deux conseillers prévoyant que l’un se consacre aux entretiens pré-test et l’autre aux entretiens post-test. On est loin par conséquent dans ces conditions du plan personnalisé de réduction des risques de conseil préventif que prônent les recommandations internationales. En outre, la préconisation systématique de refaire un test à trois mois de distance pour vérifier la négativité du résultat qui ne se justifie plus avec l’amélioration des performances des tests et la réduction de la fenêtre sérologique21, semble susceptible de renforcer l’idée très répandue dans la population de la non-fiabilité du matériel médical, voire de la corruptibilité du personnel de santé auquel on demande parfois de changer le résultat du test qu’il faut pouvoir produire à un employeur, à un partenaire ou à un pasteur (pour se marier).
33En cas de séropositivité, l’entretien durait plus longtemps, ne serait-ce que pour choisir le centre auquel le dépisté est référé, ainsi que l’explique l’autre conseiller :
« - Quand on dépiste des positifs, nous avons toujours la liste des médecins prescripteurs de la ville. On demande d’abord le quartier où il vit, on lui présente la liste, on demande : quel est le centre que tu veux qu’on te prenne en charge ? C’est à lui de choisir. Il est libre de décider. Dès qu’il a choisi, on fait la fiche [pour l’y référer] et on l’envoie là-bas.
- Mais est-ce qu’il y arrive vraiment, est-ce que ce ne serait pas possible de faire un accompagnement ?
- Oui il y a des gens qui n’y arrivent pas. Parfois quand vous lui demandez de choisir un centre, il te demande d’abord : mais toi, tu es où ? Quand je lui dis, il dit : moi je préfère venir chez toi là-bas. Il préfère continuer avec toi que d’aller ailleurs. Il ne connaît pas comment il va commencer là-bas, il préfère se confier à toi. »
34Un migrant anglophone – un pêcheur de 30 ans, « déguerpi » de Base Agip et réinstallé un peu plus loin sur le littoral, vivant en union libre et ayant déjà 10 enfants (de quatre femmes), se plaignant au moment du dépistage de violents maux de tête et de douleurs à type de zona – avait été dépisté positif. Comme aucun des deux conseillers ne parlait anglais, qu’il était impossible de donner à ce pêcheur le résultat en présence du collègue qui l’avait assisté pour le pré-test, l’une des anthropologues a servi d’interprète lors de l’entretien post-test. Outre l’injonction d’utiliser désormais un préservatif (sans que la question de l’information éventuelle de ses partenaires ne soit abordée), celui-ci s’est limité à énumérer les différents centres de prises en charge (le dépisté n’en connaissait aucun, puisque en trois ans à Pointe-Noire il n’avait jamais fréquenté de centre de santé). Il a par conséquent été envoyé à l’hôpital le plus proche de chez lui, mais qui se trouve être celui où les soins sont les plus chers. Ce pêcheur ayant expliqué au conseiller qu’il avait des problèmes à utiliser le préservatif, celui-ci lui a répondu que « c’était dans la tête » et l’a adressé au psychologue présent à ce moment-là, lequel, vu son état, lui a proposé de l’accompagner en taxi (en payant le transport) dans un autre centre, celui où il travaille habituellement, pour obtenir très rapidement un rendez-vous avec un médecin. Mais en dépit de cet accompagnement, le pêcheur dépisté n’a toutefois pas honoré le rendez-vous du lendemain. En revanche, son collègue, qui l’avait assisté lors du pré-test, est revenu demander le lendemain pourquoi son ami s’était éclipsé en compagnie de l’un des membres de l’équipe, ce qui montre le niveau de surveillance au sein de la communauté et la difficulté d’accompagner les personnes dépistées positives sans éveiller de suspicion.
Photo 4 : L’attente
Catherine Enel
35L’accompagnement nécessite par conséquent de prendre en compte le contexte de stigmatisation qui constitue une limite du dépistage dans l’espace public : espace ouvert et attroupement ne favorisent pas le sentiment d’intimité et la personne qui apprend sa séropositivité doit ressortir du box de conseil en faisant suffisamment bonne figure pour ne pas se faire repérer. Le médecin qui supervise les dépistages mobiles évoque d’ailleurs « les situations de débordement », manifestations de détresse ou explosions de joie :
« Parce que si tout le monde ne sort pas avec les mêmes impressions, ça donne l’image que celui qui va sortir comme ça, on commence à le stigmatiser, à le suspecter… Non, tout le monde doit sortir de la même façon et s’il peut aller jubiler en dehors du… de la circonscription où nous avons mis le camion de dépistage, tant mieux. Mais sortir au moins de là avec cette image. Parce que celui qui ne va pas sauter, on va commencer à le suspecter. »
36En effet, l’ensemble des propos recueillis dans l’étude montrent que, 25 ans après le début de l’épidémie au Congo, l’idée selon laquelle il faudrait identifier les porteurs du virus pour les mettre à l’écart reste encore assez largement partagée. Mises à part les personnes atteintes, rares sont celles qui trouvent que « le sida est une maladie comme toute autre », pour reprendre la formule que les autorités de santé essaient de populariser. Non seulement la plupart de nos interlocuteurs a déclaré qu’on ne peut pas poursuivre une relation de couple avec un ou une partenaire dont on apprend la séropositivité, qu’il faut s’en séparer immédiatement, mais certains pensent qu’on ne peut travailler avec une personne infectée. Ainsi un caporal de 33 ans qui s’apprête à déposer son résultat (négatif) chez son chef, explique que c’est « pour qu’il voie la suite, parce qu’il y a un moment où les gens qui ont le sida, ils peuvent plus se mélanger ensemble parmi les gens qui sont dans le camp ».
37L’expression du visage de ceux qui sortaient du conseil post-test avec leur résultat était scrutée par ceux qui attendaient leur tour, toute anomalie était interprétée et les spéculations allaient bon train. Ainsi, les enveloppes qu’il avait fallu acheter en urgence n’étant pas exactement de la même couleur que les précédentes, ceux dont le résultat avait été remis dans ce lot se sont trouvés soupçonnés d’être positifs. De même, ceux qui avaient accepté un entretien avec les anthropologues ont été suspectés de séropositivité. Comme personne dans l’équipe n’avait été chargé de faire respecter le circuit des usagers et de rappeler le caractère personnel du résultat, une certaine pagaille s’est installée à plusieurs reprises à la faveur d’une sociabilité masculine dont le côté expansif était parfois majoré par l’abus d’alcool. Alors que les femmes, minoritaires, restaient assises en silence, des hommes apostrophaient des amis ou des collègues qui attendaient encore ou revenaient brandir triomphalement leur résultat, avec des cris de joie et des exclamations telles que « j’ai le bac », « je suis reçu », « je suis admis », d’autres interpellaient une jeune fille : « toi qui couches avec tous les hommes, fais nous voir ! », ou embrassaient une autre qui leur montrait son résultat négatif. L’attitude consistant à garder pour soi l’information était implicitement perçue comme illégitime, relevant de la malhonnêteté vis-à-vis du groupe, voire de la malfaisance puisque l’on dit au Congo que seuls les sorciers ont des secrets à cacher. Chaque jour d’ailleurs, dans l’espoir de se protéger des regards et des questions, quelques personnes arrivaient en avance le matin afin de passer en premier sans avoir à attendre au milieu des autres, ou alors venaient en fin d’après-midi, une fois la foule dispersée, tentatives d’évitement que l’on observe également dans tous les centres de prise en charge du VIH à Pointe-Noire.
- 22 Sur 10 047 dépistés par l’unité mobile de dépistage de Brazzaville en 2010, les femmes représenten (...)
38L’analyse des caractéristiques sociodémographiques des usagers recueillies dans le questionnaire rempli par les conseillers confirme la fréquentation à 75 % masculine du dépistage mobile réalisé à Base Agip, alors même que celui-ci était installé aux abords d’un espace de sociabilité plutôt féminin, un marché au poisson. Cette sur représentation masculine des usagers est un trait un peu plus accentué à Base Agip qu’il ne l’est dans les dépistages mobiles à Brazzaville, et parait nettement plus prononcé au Congo qu’ailleurs en Afrique22.
39Autre résultat, l’âge moyen des personnes dépistées à Base Agip lors de cette campagne – 34 ans chez les femmes et 35 chez les hommes – est élevé dans un pays où 55 % de la population a moins de 20 ans et où l’espérance de vie est inférieure à 52 ans. Mais il convient surtout de noter une distribution par tranches d’âge qui diffère significativement selon le sexe (p = 0,002) : chez les hommes, le groupe le plus nombreux est celui des 25 à 34 ans, tandis que, chez les femmes, deux groupes se distinguent, d’une part les moins de 25 ans, et d’autre part les 35-44 ans.
40Il peut paraître également surprenant que, renseignant leur situation d’activité, seuls 5 % des hommes se déclarent chômeurs alors qu’à Pointe-Noire les chiffres du chômage des hommes de 15 à 64 ans, calculé en fonction des critères du Bureau International du Travail, est de 11,5 % chez les hommes (CNSEE, 2009). Mais très nombreux sont ceux qui occupent des emplois journaliers précaires, ou s’activent pour survivre dans le secteur informel. Ainsi le commerce informel occupe 23 % des actifs, 12 % des hommes et 66 % des femmes, constituant chez elles la source principale de revenus autonomes.
41Les militaires testés à l’occasion de cette campagne mobile représentent 22 % du total des personnes dépistées (17 % de l’effectif du camp de la Marine Nationale). Leur venue en masse au dépistage tient non seulement à ce qu’un résultat négatif est une condition d’ascension professionnelle, mais aussi à la volonté de dissiper des doutes sur les résultats du test à l’insu que l’armée aurait pratiqué (cf. supra). On peut néanmoins se demander si la visibilité des marins, venus en uniforme, avec parmi eux des gradés, incarnant la "force publique", n’a pas contribué à dissuader les populations les plus fragiles, chômeurs et migrants en situation irrégulière, d’utiliser un service qui avait pour vocation première de se rapprocher d’eux.
42Les migrants ne totalisent en effet que 10 % des usagers (12 % des hommes et 6 % des femmes) alors qu’ils sont estimés représenter 20% au moins de la population du quartier. Les Congolais de RDC sont plus nombreux à s’être fait dépister que les Béninois, lesquels constituent pourtant, dans la population étrangère des deux sexes du quartier, le groupe le plus important numériquement et le plus structuré, tant sur le plan culturel que professionnel des métiers de la mer. Moins d’une moitié des pêcheurs étrangers dépistés sont béninois, ce qui tient probablement aussi à la non-implication des groupements béninois de l’AICP dans la préparation de l’opération. De façon attendue, presque tous les hommes migrants sont en activité (27 sur 28), principalement dans la pêche (54 % d’entre eux) et dans le commerce informel (21 %). L’importance de la mobilité interne au pays, de Brazzaville vers Pointe Noire, bassin d’emploi attractif et relativement préservé des conflits des années 1990, se reflète dans l’examen du lieu de naissance des usagers congolais du dépistage à Base Agip : les natifs de Brazzaville, 27 % des hommes et 32 % des femmes, sont presque aussi nombreux que les Ponténégrins de naissance, 29 % des hommes et 33 % des femmes.
43Si la polygamie officielle apparaît peu fréquente à Pointe-Noire (5%, ESISC-I, 2009), la « bureaugamie », en revanche, situation dans laquelle un homme, en dehors de son épouse (la « femme de la maison ») a une ou plusieurs maîtresses (« bureaux ») l’est bien davantage. Tant qu’il s’agit de polygamie voilée, les hommes qui entretiennent plusieurs femmes sans avoir versé une dot pour plusieurs d’entre elles, ne se considèrent pas comme polygames (Dibakana-Mouanda, 2008). Et lorsqu’ils ont versé la dot pour une femme, ils se déclarent plus volontiers monogames que multipartenaires, quand bien même ils entretiennent une « copine » ou ont des relations occasionnelles, tarifées ou non.
- 23 La dot – fixée par l’Etat à une somme raisonnable (équivalente à un mois de salaire d’un petit fon (...)
44Pour se marier à l’état civil, tout homme au Congo, qu’il soit monogame ou polygame, doit certifier qu’il a versé la dot à la parenté de la femme qu’il épouse, si bien que tout mariage officiel nécessite qu’un mariage coutumier ait été préalablement célébré23. En réalité, à l’exception des membres de certaines Eglises de Réveil dont les fidèles sont tenus de se marier à la fois coutumièrement, religieusement et officiellement, le mariage à la mairie – pour lequel est organisée une autre fête coûteuse – est fréquemment célébré des années après le mariage coutumier. C’est un indicateur d’aisance économique encore plus prononcé que le mariage coutumier, lui-même inaccessible aux plus pauvres. Aussi parmi les usagers du dépistage mobile à Base Agip, seuls 3 % sont officiellement mariés, 13 % le sont coutumièrement et 34 % se déclarent en union libre. Cependant, comme les échanges cérémoniels coutumiers se déroulent souvent par étapes, une partie des prestations matrimoniales – « le premier vin » ou « le deuxième vin » (le vin de palme, aujourd’hui les dames-jeannes de vin rouge font obligatoirement partie des biens donnés) – peut avoir été versée sans que la dot entière ait été payée. Dans ce cas, les partenaires se déclarent en union libre, mais les échanges accomplis, même incomplets, confèrent une reconnaissance sociale à la conjugalité.
45Aussi avons-nous regroupé, comme dans l’enquête ESISC-1 (2009), dans une même variable "en couple", toute personne mariée officiellement, coutumièrement ou vivant en union libre. De ce point de vue, la situation des personnes dépistées à Base Agip révèle des différences entre hommes et femmes : 55 % des hommes vs 37 % seulement des femmes sont en couple, 43 % des hommes vs 49 % des femmes sont célibataires et 2 % des hommes vs 14 % des femmes sont en rupture d’union (divorce ou veuvage). La proportion de femmes en couple apparaît donc très inférieure à celle des hommes. La part des femmes en couple, contrairement à celle des hommes, parmi les personnes dépistées s’éloigne de ce qu’on observe en population générale, où 51 % des hommes vs 60 % des femmes sont en couple (ESISC-1, 2009).
- 24 Au Congo, les femmes se mettent en union plus tôt que les hommes – l’âge de la première union est 2 (...)
46L’examen par tranches d’âge met encore davantage en évidence chez les femmes le rôle du statut conjugal dans l’utilisation du dépistage mobile. Les moins de 25 ans, qui sont probablement encore dans la phase précédant la première mise en union24, présentent une proportion de célibataires bien plus marquée parmi les usagères du dépistage, 80%, qu’en population générale, 56 % (ESISC-1, 2009) ; quant aux 35-44 ans, les proportions de célibataires sont respectivement de 38 % chez les usagères et de 4 % en population générale.
47Ce résultat indique que les femmes en couple ont peu utilisé le dispositif. Il faut savoir qu’au Congo, les normes de conjugalité interdisent explicitement aux femmes de prendre des décisions sans demander l’autorisation au conjoint. Une femme qui, après-coup, révèle à son compagnon qu’elle a pris l’initiative de faire un test, s’expose à une dispute, voire des violences physiques. Une conseillère, par ailleurs sage-femme dans une structure de PTME, développe cette problématique :
« Parce que les femmes… les femmes congolaises, elles sont un peu soumises au mari. Pour aller faire son dépistage, il faut une permission. On a remarqué par exemple que le dépistage mobile qu’on a fait à la communauté des pêcheurs, y avait pas assez de femmes, les épouses n’étaient pas là, y avait que les hommes… Il faut la permission du mari, parce que nous avons eu des cas [en PTME], la femme fait le dépistage, à la maison elle va dire au mari et elle est battue ; [il lui dit] qui t’a demandé d’aller faire le dépistage ? Même des femmes en grossesse, au centre ! Elle est battue. Quand elle revient pour la pesée [la consultation prénatale], au début, on prenait les fiches, si la femme prend son résultat, on lui donne la fiche. Non, non, non, ne me donnez pas la fiche, mon mari m’a tapée, là, moi je ne veux plus connaître le résultat. Parce c’est un résultat négatif, mais si c’était un résultat positif, on a de sérieux problèmes, comment faire accepter à cette femme-là ? »
48Et effectivement, la femme qui révèle à son conjoint sa séropositivité risque d’être accusée d’être celle par qui le mal arrive et de se retrouver expulsée du domicile conjugal, à la rue et sans ressources. Lors de l’enquête menée dans les centres de santé, plusieurs femmes séropositives sous traitement dans ce cas nous ont exposé n’avoir eu comme solution que de se trouver rapidement « un autre monsieur » auquel bien évidemment elles ont caché leur statut pour ne pas risquer une nouvelle mésaventure. Aux normes de genre qui pèsent sur les femmes s’ajoutent en effet les inégalités économiques liées à la structure du marché de l’emploi, très masculin, à Pointe-Noire. Parmi les usagères du dépistage qui sont en couple, une moitié seulement se déclare « ménagère » (les ménagères représentent par ailleurs 18% du total des femmes dépistées à Base Agip). Mais les revenus du commerce informel, qui occupe la plupart de celles qui ont une activité, sont si maigres et si aléatoires qu’ils obligent souvent ces femmes à dépendre en grande partie de leur partenaire. Ce dernier donne généralement au jour le jour l’argent pour la « popote », c’est-à-dire un « petit marché » (le repas de la journée) plus « l’écolage » des enfants, ce qui lui permet de « couper la ration » (les vivres) en rétorsion d’un comportement jugé trop libre. Rares sont celles qui peuvent dire, comme le fait cette directrice d’école primaire de 39 ans, divorcée avec quatre enfants à charge, depuis sept mois dans une relation suivie avec un homme par ailleurs marié, questionnée sur la façon dont elle envisage son avenir : « Déjà moi, je suis chez moi, je suis dans ma parcelle, j’ai construit, je suis là avec mes enfants, et en dehors de ça, j’ai mon poste. »
49L’impact de l’autonomie financière des femmes sur les relations de genre est encore relevé par une autre usagère du dépistage mobile, 19 ans, célibataire sans activité, que sa mère couturière élève seule avec trois autres enfants après que son père les ait abandonnés et qui, faute de ressources, attend que sa sœur ait terminé le lycée pour que sa mère puisse financer sa formation : « C’est important de ne pas dépendre des hommes et tout. Quand une femme travaille, l’homme la respecte un peu, il y a du respect de son mari ou bien de son partenaire ».
50Les propos recueillis ainsi que l’analyse des données chiffrées viennent corroborer les conclusions d’autres études menées en Afrique, en Tanzanie notamment : le dépistage est plus volontaire chez les hommes que chez les femmes dans la mesure où les hommes prennent seuls la décision pour eux-mêmes, alors que les femmes se sentent souvent obligées d'en discuter avec leur partenaire, ce qui constitue un obstacle potentiel (Maman et al., 2001 ; Obermeyer et Osborn, 2007).
51Le taux de découverte de la séropositivité dans le cadre du dépistage mobile à Base Agip, est 5,4 %, est légèrement plus élevé que la prévalence estimée en population générale dans la ville (4,6 % chez les 15-49 ans, ESISC-1, 2009), ce qui souligne l’utilité de cette stratégie pour atteindre des populations exposées et jusque là non testées.
- 25 Ces taux particulièrement élevés sont liés à l’utilisation du dépistage mobile par des personnes a (...)
52Le taux de positifs à Base Agip présente une inversion inattendue de la proportion selon le sexe des personnes infectées : 3,6 % chez les femmes et 6 % chez les hommes vs respectivement 6,2 % et 2,9 % de prévalence en population générale (ESISC-I, 2009). En Afrique, la sur-représentation féminine des personnes atteintes est une caractéristique générale observée et qui a été amplement étudiée. Les taux de découverte lors des dépistages mobiles menés à Pointe-Noire dans d’autres quartiers de la ville (Tié-Tié et Mvoumvou) ne dérogent pas à cette règle : 11,2 % chez les femmes vs 3 % chez les hommes en 2010, 12,5 % chez les femmes vs 4,6 % chez les hommes en 201125 (communication personnelle du coordinateur de l’UDLS). Le résultat obtenu à Base Agip suggère que, dans ce quartier, l’opération mobile a été particulièrement efficace pour les hommes, dont beaucoup étaient sans doute dépistés pour la première fois.
53L’âge moyen des hommes dépistés positifs est de 41 ans, supérieur donc à celui de l’ensemble des usagers qui n’est que de 34 ans. La tranche d’âge la plus atteinte par le VIH est celle des 40-49 ans (sept séropositifs sur 15), ce qui équivaut à un taux de séropositivité de 11,5 % alors qu’en population générale le taux masculin culmine à 5,7 % chez les 40-44 ans (ESISC-1, 2009). Un tiers de ces hommes est célibataire, deux tiers sont en couple, avec une proportion d’hommes en couple chez les séropositifs supérieure à celle de l’ensemble des usagers de l’opération (66 % vs 55 %).
54Les professions les plus représentées en nombre absolu sont les ouvriers et les pêcheurs, puis les employés de commerce et les militaires. Mais si on calcule le taux par profession, c’est parmi les ouvriers faisant un travail non qualifié (quatre positifs sur 31 ouvriers dépistés soit 12,9 %) et les employés de commerce dont la plupart sont des chauffeurs de taxi ou de minibus (deux sur 17 soit 11,8 %), puis les pêcheurs (quatre sur 49 soit 8,1 %) qu’il y a le plus de découvertes de séropositivité. Les militaires, qui ont davantage d’opportunités d’accéder au dépistage, ne serait-ce qu’à l’Hôpital Militaire de Pointe-Noire, présentent un taux de 3,5 % (deux sur 57). Ainsi, plus encore que la pêche artisanale, ce sont par conséquent les activités connexes du pôle industriel et portuaire dans lesquelles les travailleurs, précaires, n’avaient probablement jamais eu accès antérieurement au dépistage qui expliquent à Base Agip à la fois le fort taux de séropositivité masculine découverte et l’âge relativement élevé des hommes concernés.
55Les gens de mer du quartier, cible initiale de l’opération, mais insuffisamment associés à son organisation, parmi lesquels il existe en outre des divisions entre allochtones et autochtones, ne se sont pas massivement saisis de l’occasion de faire un test, en dépit de l’absence totale de structure de santé le proposant par ailleurs dans leur quartier. Les militaires du camp voisin ont davantage utilisé un dispositif qui ne leur était pas a priori destiné, bien qu’il se soit le premier jour installé sur un terrain de la Marine Nationale. On ne peut conclure cependant avec certitude des interactions complexes entre ces deux populations, faites d’une certaine distance, voire de défiance, mais aussi de relations de bon voisinage et de « coop », que les tensions entre elles ont été la cause essentielle de la relative sous-fréquentation par les pêcheurs, en particulier les Béninois. L’imminence d’un nouveau « déguerpissement », qui s’est effectivement produit moins d’une semaine après la fin du dépistage mobile, a également joué un rôle en générant de la méfiance vis-à-vis d’une opération perçue comme une diversion des autorités.
56Reste que cette campagne mobile menée à Base Agip a permis à une population composite globalement défavorisée, non seulement du quartier mais aussi d’ailleurs − comprenant, outre les pêcheurs et les militaires, une proportion importante d’ouvriers non qualifiés, de chauffeurs de taxi, de petit-e-s commerçant-e-s du secteur informel et d’acteurs sociaux qui ne faisaient que passer en allant au marché au poisson −, de connaître son statut sérologique. Cette population, dans un contexte de pauvreté et de rareté, s’est emparée de l’opportunité de profiter de la gratuité et de l’accessibilité du service. Aussi, malgré un climat général se prêtant mal à la réussite et des faiblesses avérées, parmi lesquelles un degré regrettable de bricolage dans l’organisation, une attention insuffisante au respect des règles éthiques et à la prise en charge des personnes dépistées positives, et bien que la population cible de ce dépistage – les pêcheurs béninois – n’ait été que partiellement atteinte, l’opération a remporté un succès en terme d’affluence. Surtout, le service rendu en matière de dépistage est apparu de bien meilleure qualité que celui offert dans les structures de santé, échappant aux défauts qui les discréditent tant aux yeux du public : la gratuité était effective, l’accueil convenable, l’attente tolérable et le résultat du test, conformément à ce qui avait été annoncé, rendu le jour même.
57La campagne a permis l’accès au test de dépistage à de nombreux hommes actifs qui ne peuvent y accéder autrement puisqu’ils ne vont guère consulter dans ces structures, à la fois éloignées du quartier et très décriées, et qu’ils ne bénéficient pas non plus, vu leur type d’activité, de proposition de dépistage dans le cadre de la médecine du travail. Que le camion et le chapiteau se soient installés dans des lieux passants et relativement neutres, qu’ils aient pu y venir au moment de leur pause déjeuner ou même après leur travail jusqu’à 16H30 l’après-midi alors qu’on ne reçoit plus dans les Centres de Santé Intégrés souvent dès 13H, ont été des facteurs de facilitation.
58Notre réflexion attire cependant l’attention sur les écueils propres à ce mode de dépistage qui se déroule dans des espaces publics fréquentés, avec des mouvements de foule favorables à la stigmatisation du VIH. Les conseillers se trouvent confrontés à des exigences relativement contradictoires : ils sont obligés de travailler rapidement, d’écourter les entretiens au profit du remplissage d’un questionnaire contraignant, tout en étant censés délivrer un message de prévention personnalisé et poser le premier jalon de la prise en charge quand le résultat est positif. Dans les faits, les personnes positives sont simplement incitées à choisir un centre de soins (si tant est qu’elles puissent choisir à ce moment-là), sans autre accompagnement proposé qu’un document sous enveloppe : le bulletin de référence destiné au centre en question, comportant leur nom et leur date de naissance, la date et le lieu du test ainsi que son résultat. Il n’existe pas de suivi. On ignore la proportion des personnes qui arrivent dans ces centres ou au contraire disparaissent, et le délai qui sépare l’annonce de la séropositivité de l’entrée réelle dans le soin, délai qui peut se prolonger à cause non seulement de la difficulté de la personne à accepter son résultat, mais aussi de la quasi-impossibilité de faire gratuitement le bilan d’inclusion dans les structures publiques de la ville faute de réactifs, comme lors de la période de l’étude. Ainsi, si la stratégie mobile permet d’augmenter le nombre des personnes connaissant leur statut sérologique, de diagnostiquer des séropositivités, un enjeu important reste d’organiser l’aval du test positif, ce qui est une faiblesse générale du dépistage du VIH quelle que soit sa forme (Roura et al., 2013).
- 26 Les études démographiques montrent qu’à 35 ans, les femmes au Congo ont déjà eu la plupart de leur (...)
59En proportion nettement moindre que chez les hommes, l’opération a aussi permis à des femmes de faire un test, surtout des célibataires de moins de 25 ans et des « grandes femmes » de 35 à 44 ans qui sont moins concernées par le dépistage prénatal26. Les barrières qui empêchent les femmes, et plus particulièrement celles qui sont en couple, d’accéder au dépistage mobile, du moins dans les conditions actuelles, sont encore particulièrement fortes. Elles indiquent que l’étude des formes particulières que revêt la domination masculine est loin d’être épuisée et que, surtout, la réduction des inégalités de genre peine à être mise en œuvre (Desclaux et al., 2011). Et, dans la mesure où les dépistages mobiles qui s’installent dans des espaces publics tendent à être investis préférentiellement par des hommes, on peut se demander si cette fréquentation masculine n’en détourne pas les femmes. Il faudrait essayer d’élaborer des stratégies et des messages qui s’adressent aux femmes pour elles-mêmes, aux différents âges de leur vie, au-delà du rôle maternel et conjugal, afin de renforcer leur autonomie de décision. Par exemple s’adresser à elles dans des espaces et occasions non mixtes, lors de ces manifestations exclusivement féminines qui jouent un rôle si important dans la vie sociale au Congo, qu’il s’agisse des muziki récréatives et laïques, des « mutuelles » (caisses de secours) et des « tontines » ou des groupements confessionnels féminins dont les « fraternités » catholiques étudiées par Phyllis Martin (2009).
60Finalement, l’ethnographie très localisée de cette opération ponctuelle à Base Agip, où le local apparaît comme le produit sans cesse remanié de forces qui le dépassent – un élément d’une géographie socio-politique à échelles et coordonnées multiples (Comaroff et Comaroff 2003) – met en lumière les carences d’un Etat entièrement tourné vers l’accumulation de la rente pétrolière. Celui-ci abandonne la prise en charge de ses marges sociales – produites précisément par cette rente pétrolière – aux soins de structures parallèles au système de santé et d’ONG financées par les fonds internationaux ou par les compagnies pétrolières elles-mêmes qui apparaissent comme de généreux "sponsors" des activités de prévention du VIH. L’étude montre à la fois l’intérêt et les limites de ce que les bailleurs internationaux et les responsables nationaux de la lutte contre le sida qualifient de "bonne pratique" avec "des résultats très satisfaisants" dans ce contexte. Effectivement, la stratégie de dépistage mobile comme celle mise en œuvre ici est susceptible d’apporter une réponse aux besoins de groupes urbains parmi les plus pauvres, vivant dans des conditions précaires et qui, pour des raisons à la fois géographiques, sociales et financières, n’ont pas accès aux services de santé, et donc au test du VIH. Toutefois, optimiser l’offre mobile et faciliter son utilisation en fonction de la réalité concrète, à savoir les rapports sociaux de classe, de sexe et d’âge, nécessite de sortir d’une posture d’adhésion passive aux directives internationales (Eboko, 2013), se satisfaisant simplement d’augmenter la proportion de personnes qui connaissent leur statut sérologique. S’engager dans une politique active implique à l’inverse non seulement de choisir des lieux, des horaires et des modalités qui conviennent à des publics différentiés tout en limitant les effets de la stigmatisation et en améliorant la confidentialité, mais aussi d’assurer le contact des personnes trouvées positives avec une prise en charge rapide, complète et financièrement accessible. C’est ainsi que, de promotion ponctuelle du dépistage, les opérations de dépistage mobile pourraient par leur programmation et leur répétition dans des quartiers, des kermesses ou des manifestations sociales particulières, constituer un mode régulier d’accès au dépistage du VIH. Pour autant, à cause précisément du contexte structurel défavorable, de la distension des liens sociaux et d’une culture soignante globalement peu soucieuse des besoins des usagers et de leurs droits, celles-ci ne sont pas à l’abri non plus des travers qui hypothèquent l’offre de dépistage dans les structures de santé.
Remerciements à Marie Francke Puruehnce, Abdon Goudjo, Jean-Pierre Nkouendolo, Jean-Claude Bassoumba, William Poaty, Kayigan Wilson d’Almeida et Patrice Yengo ainsi qu’aux professionnels de santé, aux militants associatifs et aux usagers qui ont bien voulu partager avec nous leurs réflexions.
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