Introduction

1Le champ de la santé mentale connaît une évolution importante avec l’essor des offres de soins complémentaires et alternatives (Kessler-Bilthauer & Evrard, 2018 ; Suissa et al., 2019). Ces mutations entraînent une recomposition des frontières entre dispositifs conventionnels et non conventionnels, c’est-à-dire entre, d’une part, les dispositifs de soin publics ou privés réglementés et reconnus comme légitimes par les pouvoirs publics et, d’autre part, des offres moins bien identifiées, plutôt privées et généralement en quête de légitimité.

2Nous allons aborder cette zone frontalière sous l’angle de l’interprofessionnalité que l’Organisation mondiale de la Santé (2010 : 10) définit comme un apprentissage et une activité qui se concrétisent lorsque des spécialistes « issus d’au moins deux professions travaillent conjointement et apprennent les uns des autres au sens d’une collaboration effective qui améliore les résultats en matière de santé ». Cette collaboration interprofessionnelle est explorée ici plus largement comme une forme d’acculturation parfois conflictuelle. En effet, nous partons du postulat que le guérisseur, thérapeute, classiquement décrit comme un charlatan ou un amateur (Sionneau, 2013), peut également être vu comme un « professionnel ». Comme le souligne Alain Blanchet (2016 : 126), « cela ne signifie pas qu’il soit salarié, vacataire ou employé d’une institution ou déclaré comme profession libérale, cela signifie qu’il se revendique comme tel et qu’il est perçu comme tel par son entourage, voire le corps social au sein duquel il exerce son art. Il est également perçu comme professionnel par les autres praticiens de cette discipline ».

3Selon la sociologie des professions, la profession correspond à l’organisation sociale d’une activité qui répond à des enjeux politiques, culturels, économiques et éthiques. Elle rapproche un ensemble d’acteurs plus ou moins conscients de leur appartenance à un même groupe fermé. Claude Dubar et Pierre Tripier (1998), pionniers de la sociologie des professions en France, ont souligné la polysémie de ce terme, qui est lié aux notions de métier, d’activité professionnelle, d’occupation, de statut, de carrière. Du fait de sa qualité « alternative », « non conventionnelle » ou même clandestine, la pratique des thérapeutes non reconnus par la médecine scientifique ne correspond pas le plus souvent à cette définition de la profession reconnue par la société. Cependant, ces derniers se reconnaissent eux-mêmes comme des professionnels et agissent comme tels envers ceux qui les consultent. Le médecin, comme le médium ou l’énergéticien, rend des services performants, c’est-à-dire ressentis comme efficaces par ses patients ou ses clients (Parsons, 1951). Ce professionnalisme se mesure à la technicité et au rendement de leur activité soignante et consultante, car le malade juge aussi la performance du praticien à partir de sa réputation, de son discours et de ses connaissances (Freidson, 1984).

4Cette attribution de professionnalité aux acteurs du soin habituellement maintenus à distance des normativités tend aussi à dépasser la démarcation usuelle entre « deux médecines » (Pignarre, 1995). Et dans le même temps, cette approche correspond aux logiques et aux pratiques de soins plurielles qui s’ancrent de façon simultanée ou alternative dans des systèmes de soins différents. Le pluralisme médical (Benoist 1996), aussi appelé pluralité thérapeutique, qui s’observe dans toutes les cultures et à toutes les époques consiste à recourir simultanément ou de manière différée à des soins proposés par différents registres thérapeutiques disponibles tels que la médecine officielle (dont le recours aux professionnels de santé et les pratiques d’automédication), les services de santé dits alternatifs et les dispositifs de soins rituels, religieux, magiques, spirituels, énergétiques, contre-sorcellaires ou séculiers réalisés pour soulager et guérir. Qu’elles soient considérées comme complémentaires aux soins conventionnels, ou alternatives c’est-à-dire séparées de ceux-ci (Cohen et al., 2015), les médecines non conventionnelles ne s’opposent que rarement aux dispositifs de soins biomédicaux car ils participent, chacun à leur manière, à une offre de soin vaste et hétéroclite qui répond à des demandes contrastées. Observée empiriquement (Kleinman et al., 1978), la prédominance actuelle du pluralisme thérapeutique, c’est-à-dire des parcours de soin complexes impliquant à la fois des dispositifs de soins conventionnels et non conventionnels, nous conforte dans cette orientation.

5Dans tous les domaines de la santé, la professionnalisation est le fruit d’un processus de normalisation qui opère grâce à un système de formation diplômante garantissant l’explicitation, la rationalisation et la transmission des savoirs. Comme l’explique Raymond Bourdoncle (2000 : 120) : « professionnaliser une activité dans le sens d’en faire une activité mobilisant des savoirs rationnels, cela suppose qu’elle s’enseigne à l’université, et donc que des hommes du métier se consacrent autant et même plus à l’accumulation et à la transmission de leur savoir qu’à leur pratique professionnelle directe. » Ainsi, par son rapport constant à l’évaluation, la formation professionnalisante offre la garantie d’une homogénéité transmissible.

6Les évolutions sociétales dans un contexte global donnent à voir une (re)valorisation des offres de soins traditionnellement à la marge de la médecine, avec ce que certains anthropologues identifient comme une nouvelle génération de « guérisseurs » qui frappent aux portes des institutions de soin (Pordié & Simon, 2013). En France, un certain scepticisme à l’égard de ces offres freine leur intégration dans le paysage thérapeutique actuel. Les « guérisseurs » peuvent-ils devenir des professionnels comme les autres ? Pour les thérapies non conventionnelles, le système académique – même s’il est gage de légitimation – ne revêt pas une valeur essentielle. Au contraire, la formation expérientielle sert davantage de repère dans le processus de professionnalisation des pratiques que la formation institutionnalisée.

7Nous nous interrogeons donc sur les multiples interactions entre ces deux groupes professionnels, construits sur des formes différentes de professionnalisation. Il s’agit d’analyser comment s’organise et se régule le paysage de la santé mentale entre soins conventionnels et non conventionnels. Les différents praticiens se connaissent-ils ? Se renvoient-ils des patients ? Identifient-ils des limites à leurs pratiques et des compétences supérieures ou complémentaires chez leurs collègues ? Comment les difficultés de la psychiatrie publique sont-elles identifiées par les différents acteurs comme jouant un rôle dans l’organisation actuelle du pluralisme thérapeutique ? Et dans quelle mesure le secteur privé (composé par les « assurances et offreurs de soins privés », (Pellet, 2016 : 47)), dont les pratiques appliquées sont moins contrôlées, s’adapte-t-il à cette situation ?

Méthodologie

9Le territoire lorrain est réparti sur quatre départements : la Moselle, la Meurthe-et-Moselle, la Meuse et les Vosges. Limitrophe avec l’Allemagne, la Belgique et le Luxembourg, la Lorraine se compose de territoires urbains et péri-urbains dans les départements de la Moselle et de la Meurthe-et-Moselle surtout qui contrastent avec des zones très rurales concentrées en Meuse et dans les Vosges. Le maillage médical en Lorraine est particulièrement inégalitaire, ce qui se traduit par des modalités d’accès aux soins, et particulièrement en santé mentale, très différentes d’un territoire à un autre. Nous avons ainsi privilégié une approche multi-située pour tenter d’appréhender la pluralité des contextes de soins.

10Bien qu’elle ne soit aucunement représentative, en raison de sa population et de sa zone d’enquête limitée, cette étude est une première du genre et ouvre de nouvelles pistes de compréhension et de réflexion sur l’articulation entre dispositifs conventionnels et non conventionnels. Dans la recherche Altermental, nous convoquons une triple perspective à partir des discours des patients, des thérapeutes conventionnels et des thérapeutes non conventionnels.

11Le cheminement de notre réflexion passera d’abord par des observations permettant d’actualiser la vision classique que l’on peut avoir du paysage de la santé mentale en France. Nous avons constaté que certains patients sont amenés à circuler entre différentes médecines adossées à de multiples savoirs, pratiques, normes et institutions de soins. Puis, nous illustrerons quelques-uns des motifs exprimés par les personnes interrogées pour préférer les soins non conventionnels à une prise en charge par des médecins ou psychologues classiques. Ces attitudes entretiennent une situation de concurrence interprofessionnelle, même si elles n’en sont pas à l’origine. Les patients pratiquant le pluralisme thérapeutique appuient leur choix sur une comparaison critique des deux modèles médicaux et thérapeutiques, laquelle fait écho à la dégradation des dispositifs publiques en santé mentale décrite par les professionnels de santé conventionnés eux-mêmes. Il persiste néanmoins une situation de dissonance, où les réalités sanitaires sont rarement discutées par les professionnels de santé, alors qu’ils sont parfois concernés à titre personnel par le développement de cette offre non conventionnelle.

Contexte du marché actuel de la santé mentale

13Marion Delignon a étudié les déterminants de la place actuelle des psychothérapies dans la pratique des psychiatres exerçant dans les structures publiques (Delignon, 2017). Elle pointe un risque de marginalisation, car de nombreux indicateurs montrent que les psychiatres pratiquent de moins en moins la psychothérapie, y sont moins formés et tendent donc à moins s’identifier au rôle de psychothérapeute. À la suite des réorganisations structurelles qui ont touché le secteur psychiatrique ces dernières années, les psychiatres se sentent limités dans leur pratique psychothérapique et tiennent pour responsable le manque de temps. Cela n’empêche guère qu’au niveau législatif, les psychiatres français conservent tout de même la possibilité d’obtenir « de droit » le titre de psychothérapeute (Delignon, 2017 : 202).

14Les résultats de l’étude de Marion Delignon (2017 : 202-203) indiquent également un manque évident de formation des psychiatres aux psychothérapies au cours de leur cursus universitaire. La légitimité du titre de « psychothérapeute » ne va pas sans poser certaines questions quant à ses attendus. Cette auteure souligne d’ailleurs que la situation de la psychothérapie en tant que pratique de soin pose aussi certains problèmes : la définir est difficile ; sa place dans les soins est imprécise et variable ; ses rapports avec la psychiatrie ne sont pas définis ; les preuves scientifiques de son efficacité sont controversées, etc. (Delignon, 2017 : 204).

15Ces paramètres systémiques viennent limiter la quantité et la qualité des offres de soins psychothérapiques, ce qui, par un effet prévisible de bascule, peut orienter des patients vers d’autres destinations, vers d’autres choix pour « aller mieux » (Demailly, 2011 ; Demailly & Garnoussi, 2016). Un deuil, une rupture amoureuse, un burn out, des angoisses ou des expériences hallucinatoires peuvent devenir des motifs de consultation ou se dissimuler derrière d’autres motifs, et les patients qui viennent consulter pour ces raisons peuvent être assez rétifs à l’apposition de diagnostics médico-psychologiques et au déroulement de consultations « classiques ». Mais les patients trouvent-ils effectivement dans ces soins à la marge ce qu’ils ne trouvent pas, ou plus, dans le champ médico-psychologique conventionnel ?

Orientation et circulation des patients

17Si des praticiens non conventionnels adressent fréquemment leurs patients vers le secteur conventionnel, l’inverse semble moins courant, à moins que le praticien non conventionnel bénéficie par ailleurs d’un titre « officiel » qui vienne légitimer sa profession plus que son exercice, telle cette psychologue de 34 ans en Moselle qui tient à proposer à sa clientèle des approches alternatives à base de soins énergétiques. Dans certaines situations de soin, elle peut être recommandée par certains de ses confrères en raison de son diplôme universitaire en psychologie et peut alors être amenée à prendre en soin, de façon non conventionnelle, des patients issus du système de soins conventionnels. Cultivant également la porosité des frontières entre les médecines conventionnelles et non conventionnelles, cette autre psychologue âgée de 40 ans et exerçant dans les Vosges, nous confirme en entretien que « ce n’est pas dans la démarche thérapeutique » des professionnels de santé que de faire une telle orientation. Installée en plein centre-ville, dans un institut qui voit défiler une abondante patientèle friande de la diversité des approches alternatives qui y sont proposées, une praticienne en soins énergétiques de 28 ans en Meurthe-et-Moselle s’explique cette situation par une rivalité implicite :

Les thérapies non conventionnelles, on donne de plus en plus de résultats et, du coup, je pense qu’on fait du tort aux médecins. C’est aussi pour ça, je pense, qu’on est boudé. On dérange. Je pense que… on dérange parce que l’on trouve des solutions qu’eux, ils n’ont pas forcément alors qu’on n’a pas du tout le même niveau d’études.

18Pour certains professionnels ayant des responsabilités dans le secteur public, il semble hors de question de renvoyer vers le non-conventionnel. Mais cela n’implique pas le non-recueil des récits de ces soins parallèles lorsqu’ils se présentent spontanément. Ainsi, un pédopsychiatre explique que, même s’il n’envoie jamais des enfants vers des « rebouteux ou des choses comme ça », il dit laisser néanmoins aux parents une liberté complète de les consulter : « les non-conventionnels, c’est quelque chose qui a une certaine, je ne sais pas comment le dire, à la fois une certaine marginalité et des effets de surprise thérapeutique […]. »

19Dans notre corpus de données, le pluralisme thérapeutique semble être une pratique courante dans le champ de la santé mentale, sans qu’une collaboration entre les dispositifs conventionnels et non conventionnels ne soit officiellement établie. Une asymétrie se présente entre des pratiques d’adressage des praticiens alternatifs vers les autres, tandis que les praticiens conventionnels interrogés, en position d’hégémonie, affirment ne pas chercher à articuler leur pratique avec celle des praticiens non conventionnels, et s’attachent même pour certains, à maintenir la distance qui les sépare de ces derniers. Les collaborations entre conventionnels et non-conventionnels demeurent rares puisque, y compris pour les patients, les frontières entre les systèmes de soins conventionnels et non conventionnels sont à la fois perméables et entretenues.

Des recours complémentaires ou alternatifs ?

20Interrogés sur les distinctions qu’ils opèrent entre thérapies complémentaires, soins alternatifs et soins non conventionnels, les patients repèrent bien que l’adjectif alternatif traduit le choix d’un dispositif non conventionnel accompagné d’un renoncement ou d’un rejet de la médecine scientifique. Mais la majorité des personnes interrogées, quel que soit leur statut, plaident en faveur de formes de complémentarité, qui autorisent un parcours de soins complexe et diversifié : le pluralisme thérapeutique. Ce pluralisme thérapeutique en santé mentale fait écho à ce que certains auteurs décrivent comme une constante dans le domaine somatique :

Le recours à une pluralité de thérapies s’inscrit dans une mouvance historique et culturelle qui s’exprime par la mobilité croissante des personnes, des savoirs, des pratiques et des techniques, d’ici et d’ailleurs, ici et ailleurs. Cette circulation des compétences soignantes et médicales, loin de s’estomper avec la modernité, puise dans celle-ci une force toujours plus grande. (Cohen & Rossi, 2011 : §3)

21Cette complémentarité thérapeutique est souvent évoquée par une consultation « parallèle » des deux dispositifs, parfois par une consultation successive de l’un puis de l’autre. Au cours de notre recherche, nous avons interrogé les déterminants évoqués par les patients pour expliquer le recours à ces thérapies, soit dans une modalité alternative, soit dans une optique complémentariste. La littérature scientifique sur le sujet (Fainzang, 1989 ; Fassin, 1992) montre que les recours aux soins et les trajectoires thérapeutiques sont à envisager à partir d’une multiplicité de facteurs tels que la nature du système d’offre de soins, la densité du maillage médical, la répartition des praticiens de santé sur un territoire, leur disponibilité et accessibilité, les inégalités d’accès aux soins, la situation financière des ménages, leurs capacités de mobilité, le niveau d’influence des proches et la prise en compte de leurs savoirs d’expérience, etc. Les parcours de soins peuvent aussi dépendre de l’âge de la personne, des définitions et représentations biomédicales des catégories d’âge, des antécédents médicaux, de la renommée de certains professionnels de santé, de la reconnaissance de leurs compétences et de leur expertise sur cette catégorie d’âge, de la préférence pour tel établissement de soins, de la disponibilité des thérapeutes et de la relation de confiance instaurée entre patient et praticien (Fassin, 1992 : 118).

22Tous ces facteurs n’ont pas été analysés individuellement, car nous avons privilégié une approche plus globale des parcours de soins en santé mentale. Nous repérons que le patient, influencé par son entourage et son environnement, opère un choix qui lui permet de se positionner de façon active dans la gestion de ses difficultés de santé. À travers l’offre de soins conventionnels ou alternatifs, il peut élargir sa marge de manœuvre vis-à-vis de son parcours existentiel et trouver « une façon de (re)construire une identité narrative et une relation pleine de sens entre le soi et la maladie » (Henckes & Marquis, 2020 : §15). Ces choix se nourrissent néanmoins de certaines critiques des soins conventionnels, ouvrant à un éventail de positionnements le long d’un continuum entre rejet de la médecine classique et accueil réussi du point de vue du patient.

La concurrence interprofessionnelle

23Si la complémentarité des traditions médicales est vantée par la plupart des patients et des professionnels non conventionnels de notre population d’enquête, elle correspond à un horizon souhaité, non à la situation actuelle. Dans la droite ligne des discours de dénonciation critique des dérives des offres alternatives, une concurrence interprofessionnelle se met en place et vient mobiliser des corps professionnels bénéficiant du soutien de l’autorité publique légitime face à d’autres acteurs professionnels qui, dépourvus du même soutien, déploient d’autres stratégies de légitimation.

De la posture des professionnels conventionnels de santé : l’intolérance de l’alternatif strict

24Lorsque les praticiens non conventionnels tiennent ouvertement des positions hostiles vis-à-vis de la médecine et de la psychothérapie classiques, l’opposition est rapidement marquée dans les discours des acteurs conventionnels. Un psychiatre de Moselle de 55 ans explique :

Tout dépend de la façon dont s’est fait. Si ce sont des thérapies qui sont d’emblée hostiles aux médicaments, aux approches classiques, je suis formellement opposé. Mais à partir du moment où on respecte les traitements on va dire de la médecine traditionnelle, de la psychiatrie traditionnelle, je n’ai rien contre quoi.

25La santé au sens large est d’abord envisagée sous la juridiction des médecins, qui possèdent différents moyens pour répondre aux contestations de leur autorité hégémonique. Une jeune psychiatre de 31 ans installée en Meurthe-et-Moselle formule cette tolérance relative presque de la même façon :

[À] partir du moment où ils ne s’opposent pas, enfin, à partir du moment où ils ne vont pas dire : « N’écoutez pas le médecin et ne faites pas ce que dit le médecin », moi ils peuvent aller voir qui ils veulent, si c’est une aide tant mieux.

26Il serait pourtant faux de croire que cette attitude d’ouverture affichée par des professionnels de santé correspond à un soutien, voire à un encouragement, à consulter en dehors des sentiers des soins conventionnels. Beaucoup de praticiens ne cherchent pas à connaître les autres experts consultés par leur patient, certains préfèrent même ignorer des recours aux soins qui pourraient leur déplaire.

27Cette mère de famille de 48 ans en Moselle, mère d’un enfant en situation de handicap, nous dit avoir informé la psychologue prenant en charge son enfant en Service d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) qu’elle effectuait un autre suivi avec un thérapeute alternatif pratiquant le shiatsu. La psychologue s’inquiète alors de la nature de cette autre thérapie :

« Ah ! Faudrait pas qu’on fasse la même chose » a dit la psychologue. Il a fallu quand même qu’il y ait un échange téléphonique entre elles deux. Mais voilà, on revient à la réticence chez les psychologues conventionnels, enfin qui est un peu une chasse gardée comme ça […].

28La psychologue conventionnelle a néanmoins pris soin de contacter son « homologue » pour coordonner leurs pratiques, et ce pour le bien de l’enfant, même si cela a été ressenti par la patiente comme une réaction teintée de réticence, en deçà de l’attitude de coopération qu’elle espérait. Cette patiente milite pour que ce type d’alliance se généralise. Elle donne un autre exemple où la « perche » qu’elle a tendue n’a pas du tout été saisie. Alors qu’elle faisait soigner ses problèmes intestinaux chez un gastro-entérologue, celui-ci n’a pas réagi lorsqu’elle a expliqué l’intérêt qu’avait eu pour elle la thérapie shiatsu :

Je lui dis que pendant des crises je me suis faite soigner chez le [thérapeute] shiatsu, en 48 heures, c’était réglé, et il a pas relayé, j’ai tendu la perche deux fois ; c’est terrible hein ?! […] Oui, c’est ça que je trouve dommage, pourquoi on oppose les deux [médecines] ?

29Elle souhaite qu’une reconnaissance permette de passer outre à ce fossé de légitimité et espère des collaborations plus franches et régulières entre les médecines de traditions et de pratiques de soins différentes :

Pour moi, ce serait bien qu’il y ait des thérapeutes non conventionnels qui soient conventionnés parce qu’en termes d’aides et d’accompagnement, je pense des fois que c’est plus efficace que d’aller voir certains thérapeutes conventionnés quoi.

Les professionnels conventionnels dits « ouverts »

30Certains professionnels conventionnels se disent « ouverts » et ne voient pas dans l’intérêt contemporain pour le non-conventionnel une « nouvelle vague » qu’il faudrait craindre, comme le suggère ce psychologue de 44 ans : « Moi personnellement, je ne me sens pas du tout menacé par ça, parce que au contraire je pense que les deux ont toujours coexisté. » En Meurthe-et-Moselle, un autre psychologue et psychanalyste en libéral âgé de 67 ans adopte également une position qu’il affirme de « neutralité bienveillante » :

Je ne juge pas. En revanche ce qui m’intéresse, c’est ce qu’ils vont en dire, c’est une expérience de ce qu’ils ont vécu. Parce que, si vous voulez, le but c’est non pas de trouver une technique qui ferait que, mais c’est de trouver à l’intérieur de soi ce qui fait que j’irais mieux.

31Selon le psychanalyste, l’ensemble de ces dispositifs conventionnels et non conventionnels constituent des moyens mis en œuvre par le sujet pour activer ses compétences auto-thérapeutiques. Chacun pourrait donc avoir ses clés, tant que le dispositif vient révéler les capacités internes du patient :

La technique c’est de croire qu’il y aurait une manière de faire à l’extérieur qui me transforme. C’est comme quelqu’un qui dirait « Ah, si j’habitais, je ne sais pas, à Naples, je serais heureux. Je n’aurais pas de problèmes », comme si c’était le lieu qui avait ce pouvoir de changer. C’est magique, mais ce n’est pas vrai. […] Et surtout l’inconvénient c’est que ça m’empêche de voir que c’est moi qui ai les clés. Elles sont là les clés. Et c’est pas à l’extérieur. C’est ça la position freudienne pure, dure.

32Avec un tel positionnement proche de celui de l’auto-soin ou self-care (Saillant & Gagnon, 1996 ; Andrieu, 2012), il n’y a pas d’opposition systématique ou de hiérarchisation des cadres et des communautés d’acteurs venant poser des indications rigides pour orienter le patient :

Donc il faut qu’ils aillent travailler ailleurs... vous voyez il y a des endroits comme ça où on est plus en phase ou au contact avec soi. Voilà, donc que ça s’appelle tables de bistrot, reiki ou psychanalyse, [c’est] très secondaire. C’est là où vous êtes le mieux pour être en contact avec vous. Alors ici on essaie de trouver... mais c’est limité, puis il y a des gens qui ne trouvent pas de lieux pour être bien ici, ben ils vont ailleurs. Et puis il y a la personne.

33Sur ce dernier point, ce psychologue-psychanalyste insiste sur le fait que la « mise en phase » du thérapeute et du patient prime sur les titres et le statut du dispositif. Ce relativisme est mû par une approche réflexive de la culture qui évite de stigmatiser une culture différente de celle du praticien. Ce relativisme est probablement plus aisé à défendre pour des psychologues que pour des médecins, car la profession de psychologue se situe elle-même dans des luttes de pouvoir employant différentes stratégies pour gagner en légitimité et en reconnaissance (Raoult, 2005b).

Le non-conventionnel pour combler les lacunes de la formation académique

34Selon certains professionnels de santé rencontrés et interrogés, la formation médicale ou universitaire qu’ils ont suivie se révèle, en situation de soins, insuffisante pour répondre à certaines demandes. Pour compléter leurs connaissances et savoir-faire, plusieurs professionnels de santé, que nous avions sélectionnés pour leur statut conventionnel dans l’offre de soins en santé mentale, nous ont confié s’être formés à des techniques de soins à la marge de leur pratique initiale. Telle cette professionnelle de 34 ans qui, comme d’autres enquêtés, appartient simultanément à plusieurs catégories d’acteurs de santé puisqu’elle jouit d’un statut professionnel de psychologue conventionnel et s’est formée à des soins non conventionnels. Après avoir obtenu son titre de psychologue à la suite d’un master clinique à l’Université de Lorraine, elle a ressenti un manque de compétences qui l’a poussée à se former à des approches non conventionnelles. Elle dit souffrir d’un manque de crédibilité dû à son jeune âge et à son expérience récente – un sentiment d’imposture qui accompagne de nombreux jeunes professionnels. Elle découvre alors une formation canadienne de développement personnel et se forme à une première approche psychocorporelle. Ce détour par le corps lui permet d’aider les personnes qui ont des difficultés avec l’élaboration verbale. Elle apprécie également la posture moins asymétrique qui lui est enseignée :

Donc là, oui, je fais une différence aussi dans la méthode […]. La méthode canadienne on m’a tout appris en se basant sur des illustrations personnelles parce que ça prouve qu’on a utilisé aussi nos outils et qu’ils fonctionnent. Il n’y a rien à cacher et comme on est dans un cadre confidentiel autant pour l’un que pour l’autre, pour moi c’est comme ça qu’on crée la relation thérapeutique.

Ce qu’on dit toujours, c’est qu’on attire à soi les patients qui nous sont destinés, une relation en miroir. Je suis stupéfaite de voir à quel point mes patients sont ouverts d’esprit à toutes les méthodes que je peux leur proposer qui ne sont justement pas conventionnelles. À la base quand ils viennent me voir, ils viennent voir le psychologue, ils ne savent pas que je fais des autres techniques. Quand on rentre dans mon cabinet, j’ai des pierres partout, j’ai un peu de bouddhas, c’est l’ambiance dans laquelle je travaille. Ça ne choque personne. […] Il y a une forme de curiosité. Souvent on démarre sur la méthode [psychocorporelle] plus sur le côté psychologique et progressivement je les invite à aller vers autre chose, vers une dimension plus spirituelle.

36Si les méthodes employées n’obtiennent aucun résultat au bout d’une demi-douzaine de séances, elle renvoie le patient vers un autre professionnel. Cette situation professionnelle expose ainsi des lacunes de la formation universitaire à la psychothérapie en France (Raoult, 2005b). Comme cette praticienne, d’autres résolvent également le problème de concurrence interprofessionnelle en obtenant cette double légitimité, en étant en dedans et en dehors, avec un titre reconnu et une expérience additionnelle dans le monde des médecines alternatives et complémentaires.

La comparaison critique des deux dispositifs

37La concurrence interprofessionnelle peut également être entendue dans le discours des enquêtés lorsqu’ils sont amenés à comparer leurs expériences des soins conventionnels et non conventionnels. Depuis la qualification du professionnel jusqu’à sa disponibilité, en passant par la reconnaissance de son parcours de formation et/ou expérientiel, les méthodes qu’il emploie et leur efficacité, les différences observées sont souvent employées pour valoriser des espaces en déficit de légitimité.

La légitimité du travail sur soi

38Si le travail sur soi, sur son propre vécu, son propre psychisme, tend à légitimer une activité de soin, il est intéressant d’analyser comment ce travail autoréflexif s’opère de part et d’autre dans les médecines conventionnelles et non conventionnelles. Quelle place prend-il dans la reconnaissance des savoirs et des compétences du praticien ? Dans quelle mesure le fruit de ce travail sur soi s’articule avec la pratique de soin portée sur autrui ?

39Une patiente de 60 ans en Meurthe-et-Moselle s’étonne de la rumeur qui circule selon laquelle certains « psys » conventionnels n’avaient pas fait eux-mêmes de psychothérapie personnelle (ou « analyse didactique ») :

Je pense que pour être un bon « psy », faut avoir été dans le monde… du monde du labyrinthe intérieur, si t’as pas été dans le labyrinthe, ton propre labyrinthe intérieur, t’es qu’en surface et tu peux rentrer que dans le jugement je pense.

40Cette référence à la « légitimité du travail sur soi » (Lézé, 2010) renvoie effectivement à l’aspect facultatif de ce travail pour les principales professions bénéficiant d’une « légitimité par les titres » (psychiatres, psychologues, médecins généralistes) pour pratiquer la psychothérapie, au regard de la loi française. A contrario, de nombreux praticiens non conventionnels mettent en avant les aspérités de leur parcours de vie, source d’expériences et de savoir expérientiel, à l’image de la « névrose créatrice » qui émaille les trajectoires de grands noms de la psychothérapie (Ellenberger, 1970). Davantage que d’autres, la psychanalyse est repérée comme bénéficiant d’un plus important travail sur soi, sans d’ailleurs que son titre ne soit protégé (Lézé, 2010).

41Un autre aspect a trait à la qualité et à la durée des formations suivies. Après avoir travaillé dans plusieurs secteurs classiques hors santé, une thérapeute de 45 ans que nous avons interrogée en Meurthe-et-Moselle affirme avoir fait plusieurs années de formation dans le monde entier, avec une spécialisation en haptonomie. Comme elle, plusieurs praticiens non conventionnels mettent en avant de multiples formations pour toucher à tout, formations qu’ils poursuivent de façon continue. Cette boîte à outils est censée fournir les instruments pour s’adapter aux patients, comme le soutient cette praticienne en diététique chinoise et réflexologie abdominale, âgée de 28 ans :

Finalement, je pioche dans tous les cadres que j’ai, quel que soit le type de formation duquel c’est issu, que ce soient des formations en énergétique, que ce soit à la ventouse, que ce soit la médecine chinoise, peu importe, je prends un peu de tout pour faire le soin le plus adapté à la personne que je reçois. Je fais un mélange, je fais une salade composée.

42Les praticiens de soins conventionnels « bricolent » (Lévi-Strauss, 1990) eux aussi du sens (Hervieu-Léger, 1993 : 59) et du soin en s’affranchissant parfois de leur formation de base. Du point de vue des pouvoirs publics, ces formations n’ont pas le même niveau de reconnaissance que les formations académiques ou accréditées par l’État, mais elles dénotent une orientation continue vers le savoir et le savoir-faire. Pour se démarquer encore davantage, ce même praticien précité emploie préférentiellement le terme « élèves » pour désigner ce que les autres appelleraient des « patients ». Dans les pratiques alternatives de soin, il est courant que les soignés soient également qualifiés d’élèves, comme c’est le cas dans les séminaires néo-chamaniques, en France et en Italie, étudiés par Denise Lombardi (2016). Les stages sont conçus pour apprendre de façon thérapeutique des techniques permettant aux élèves/patients de se soigner eux-mêmes et conjointement cet apprentissage leur permettra d’agir en tant que chamane dans un second temps :

Tout au long des séminaires, nous trouvons des enseignements qui sont orientés vers les participants, en tant que patients, mais en même temps un glissement s’opère transformant les pratiquants en praticiens. Ils sont censés apprendre des techniques pour eux-mêmes, pour se soigner et, à partir du moment où ils les assimilent pour eux, ils sont aptes à les expérimenter sur les autres. (Lombardi, 2016 : 304)

Dégradation des conditions de la psychiatrie et déclin de la figure médicale

44Nous avons évoqué plus haut le paysage de la santé mentale en termes d’offre médicale et psychothérapique en soulignant la répartition de l’offre et les difficultés d’accès aux soins en santé mentale. Le maillage médical en la matière, très inégalement réparti, ne permet pas de couvrir efficacement certains territoires. Mais cette offre conventionnelle de soins en santé mentale et ses conditions d’accessibilité dépendent aussi des professionnels de santé en présence, et notamment de la façon dont ils reçoivent leur patientèle.

45Certains patients qui ont tendance à privilégier le non-conventionnel critiquent ouvertement l’activité du médecin, réduite à celle d’un prescripteur. Cette étudiante dans les Vosges déclare ainsi en entretien :

Je crois qu’on a de moins bons médecins maintenant, qu’on en avait avant déjà, puisque les médecins ne sont plus que des prescripteurs de « médocs », on est très loin du médecin de famille qui finalement avait... avait un lien humain.

46La relation humaine semble plébiscitée par les patients comme par les professionnels non conventionnels, au-delà des diverses techniques mises en avant. Cet aspect du travail de soin, présenté comme une zone encore floue sur le plan scientifique, n’est pas celui qui est le plus mis en avant par les professionnels. Les aspects intersubjectifs sont rapprochés d’une évaluation « irrationnelle » du traitement par le patient (Hsu, 2012). Cela explique aussi la plainte d’une autre patiente de 36 ans habitant les Vosges. La schizophrénie dont elle souffre a été prise en charge psychiatriquement par des internes tournant tous les six mois, l’obligeant à tout réexpliquer à chaque visite. Son séjour en psychiatrie publique lui laisse un souvenir plutôt amer : « Ça fait penser un petit peu à une prison quelque part. On est isolé » ; « C’est glauque ».

47Cette expérience de malade a été largement étudiée par Ervin Goffman qui voit dans les établissements de soins en psychiatrie des « institutions totales […] où un grand nombre d’individus, placés dans la même situation, coupés du monde extérieur pour une période relativement longue, mènent ensemble une vie recluse dont les modalités sont explicitement et minutieusement réglées » (Goffman, 1968 : 41). Cette expérience d’enfermement peut être traumatisante pour certains patients et peut expliquer une forme de méfiance envers les professionnels du secteur.

48D’autres enquêtés critiquent le manque d’accessibilité des services publics notamment du fait de leur saturation. Un pédopsychiatre de Meurthe-et-Moselle explique ainsi en entretien : 

La demande de consultations en « pédopsy » augmente de 10 % constamment depuis 10-15 ans. La conséquence est que les délais de consultation ont explosé, car nous on est plus ou moins le même nombre, mais avec des demandes beaucoup plus importantes en nette augmentation.

49Les patients ont donc recours à ses services, quand ils parviennent à obtenir un rendez-vous, principalement pour des situations complexes pour lesquelles différentes solutions ont jusqu’ici échoué. Cette saturation des demandes s’inscrit en miroir de ce qu’un psychiatre mosellan enquêté appelle la « catastrophe démographique psychiatrique » :

On ne sait plus quoi faire des patients après et les délais sont à trois mois, quatre mois sur le CMP. Et les psychiatres privés ne prennent plus de nouveaux patients. C’est-à-dire qu’il y a une mauvaise répartition de psychiatres sur le territoire français et il y a un abus du privé.

50Un autre pédopsychiatre âgé d’une cinquantaine d’années et vivant en Meurthe-et-Moselle nous explique que sur ce territoire, la moitié des postes restent vacants. Dans certains départements comme la Meuse, les deux psychiatres encore installés partent prochainement à la retraite sans certitude d’être remplacés.

51Cette involution démographique se couple à un autre problème, celui de la surspécialisation des psychiatres dans le contexte d’une réorganisation de leur formation où le primat est mis sur les paradigmes neuroscientifiques, au détriment des articulations théorico-pratiques issues des sciences humaines. L’un des psychiatres que nous avons interrogé au cours d’un entretien nous explique l’une des conséquences de cette hyperspécialisation sur la prise en charge :

Je pense qu’on est les derniers fossiles. On était habitué à voir des patients lourds, formation très généraliste, et qu’on va vers une spécialisation de plus en plus grande des psychiatres, c’est-à-dire que chaque psychiatre se spécialise dans un domaine et devient compétent dans son domaine particulier. Après il ne prend pas en charge tous les patients, comme nous on faisait ça.

52Cette raréfaction des psychiatres généralistes dans le secteur public va également de pair avec une grande difficulté dans le choix d’un praticien conventionnel, avec des obstacles systémiques qui rendent l’orientation en santé mentale très hasardeuse. Selon un des psychologues interrogés en Moselle âgé de 49 ans, la démarche des patients est très approximative, du niveau d’une « roulette russe ». S’ils sont orientés vers des pratiques non conventionnelles, cela se fait selon lui rarement de façon informée ou via une orientation officielle :

La personne, quand elle a vraiment titillé le classique, elle va dire : « Bon bah j’ai rien à perdre. » Et puis hop : ben le magnétiseur ou l’énergéticien qui va travailler avec un peu de pendule, un peu d’acupuncture, un peu de minéraux, qui va travailler un peu sur les énergies, les chakras, les machins, qui va utiliser on va dire toute une terminologie propre à lui, qu’il va s’approprier et qui va s’éloigner d’un carcan académique ou spirituel, et qui a peut-être une « facilité », va peut-être apporter quelque chose ou pas, on ne sait pas ce qui se passe. Ça peut être un accompagnement bienveillant et peut-être ça suffit. Des fois la personne est écoutée, elle a de la bienveillance en face. Boum ça suffit à passer un cap.

53Or, cette situation n’est que le prolongement d’une confusion générale dans le champ des psychothérapies, où la multiplicité des offres rend peu lisible le choix des patients. Car « déjà le patient aujourd’hui il est peu aiguillé pour aller vers des éléments de psychothérapie qui sont quand même cadrés, alors sur des soins alternatifs… C’est la jungle quoi », conclut ce même psychologue.

54Les professionnels conventionnels s’orientent vers le constat d’une « hypermédicalisation de la société » qui rend les patients « très consuméristes », selon les mots d’un pédopsychiatre de 57 ans exerçant en Meurthe-et-Moselle. L’inflation diagnostique de certains troubles tels que l’autisme et l’hyperactivité est exponentielle, nous explique-t-il : « C’est pas possible, ce n’est pas une pandémie. C’est aussi une médicalisation de la vie quotidienne : toute personne bizarre qui a un trouble du contact à l’autre sera considérée autiste. » Le contexte social global suggère aussi qu’un surplus de demandes non satisfaites au sein de l’espace conventionnel va conduire les patients à se tourner vers des offres alternatives. Il y aurait un système de vases communicants qui accorde une place plus importante aux offres alternatives face à un paysage de la santé mentale ainsi déséquilibré. Un praticien de 60 ans établi en Moselle, qui combine astrologie, voyance et travail avec les sangsues, croit observer une recrudescence de ces pratiques alternatives en un quart de siècle :

La nature ayant horreur du vide, quand l’un ne répond pas, quand la médecine officielle ne répond pas, les gens se penchent vers autre chose, ils ont besoin d’autre... Ils ont besoin... Les gens ils ont besoin d’autre chose aussi. On est une société qui est de plus en plus individualisée, isolée, à part les familles. Il y a beaucoup de souffrance. On ne communique plus dans les entreprises, on ne communique plus dans la rue.

55Le mal-être massif et grandissant dans la société actuelle tendrait ainsi, dans cette perspective, à expliquer en partie l’accroissement des demandes de soins en santé mentale, que ce soit dans le champ du conventionnel ou à sa marge. L’attrait pour le non conventionnel peut aussi se comprendre à mesure que le tabou d’aller « voir quelqu’un » tend à s’estomper. Mais il est légitime de se demander si le secret est levé sur toutes les conduites de soins. Les patients s’autorisent-ils à parler ouvertement de leurs recours aux soins en santé mentale dans l’offre conventionnelle et, avec la même aisance, dans l’offre non conventionnelle ?

Conclusion

56Le choix de se tourner vers les approches non conventionnelles peut être motivé par des réticences et résistances vis-à-vis de la médecine classique, souvent liées à des expériences passées, mais qui ne conduisent pas à une exclusion radicale dans le cadre de notre corpus. Des critiques vont pointer notamment la qualité d’écoute des professionnels conventionnels qui se serait dégradée par rapport à celle des praticiens non conventionnels. Le « mystère » de la relation thérapeutique n’est plus apprivoisé dans le secteur public où semble primer l’usage de techniques plus objectives. La parole a une place variable dans les dispositifs non conventionnels, ce qui n’exclut pas la construction d’une alliance thérapeutique basée sur une volonté d’empowerment des patients (Bacqué & Biewener, 2015). Dans le pluralisme thérapeutique lié au cancer, émergence du sujet et expérimentation du corps se nouaient déjà autour de la parole (Rossi, 2011). Certaines relations thérapeutiques non conventionnelles transgressent des règles habituelles : divination, toucher, divulgation par le thérapeute de ses propres expériences, etc. Certains patients reconnaissent les bienfaits de ces approches et militent pour qu’une articulation soit trouvée avec les approches conventionnelles. Cette valorisation de la complémentarité des approches trouve un début d’écho dans le monde académique. Le master de psychologie clinique de l’Université de Lorraine (site de Metz) est ouvertement intégratif et inclut des ouvertures aux approches complémentaires (Tarquinio, 2012), ce qui est une grande originalité au niveau français.

57Dans le marché de la santé mentale, praticiens conventionnels et non conventionnels se trouvent initialement dans une situation de concurrence. La plupart des acteurs tentent de trouver des compromis, c’est-à-dire qu’ils évitent la position extrême affirmant que certaines pratiques non conventionnelles sont des alternatives suffisantes qui permettraient d’exclure le recours aux soins classiques. Ceux qui bénéficient de titres reconnus sont dans une position d’autorité et d’hégémonie qui leur assure une certaine priorité. Toutefois, cette position est de plus en plus contestée, notamment du fait de l’accroissement des sources numériques d’information sur la santé. Certains professionnels conventionnels, notamment en libéral, optent davantage pour des positions « ouvertes » qui ne préjugent pas d’une hiérarchie des bonnes pratiques, et cherchent particulièrement à ne pas disqualifier les choix originaux opérés par leurs patients. Dans un des cas rencontrés, une psychologue a même complété sa formation psychothérapique, qu’elle considérait comme insuffisante au sortir de l’université, par un ensemble de savoir-faire non conventionnels. La concurrence semble donc se concentrer dans le secteur public où la liberté de pratique est moindre, du fait du contrôle exercé et de la pression à suivre les recommandations des instances étatiques. Une autre forme de concurrence opère également entre professionnels non conventionnels qui reproduisent entre eux les mêmes stratégies de compétition pour s’approprier des segments de clientèle.

58Du fait des clivages associés à la situation de concurrence interprofessionnelle, les professionnels conventionnels interrogent peu leurs patients à propos du pluralisme thérapeutique et sont rarement mis spontanément au courant de ces pratiques. Tandis que de nombreux professionnels de santé consultent eux-mêmes ou se forment à des dispositifs non conventionnels, ils respectent en général cette discrétion, car ils craignent que leurs propres collègues puissent y repérer des croyances délirantes. Ils opèrent à leur manière des découpages de façon à ce que leurs propres expériences originales ne soient pas réintégrées dans leurs univers professionnels. L’ensemble de notre analyse donne la mesure d’une forme de tabou qui opère dans le champ de la santé, notamment du côté des praticiens conventionnels. Ce constat implique de réfléchir sur les pratiques et les politiques de santé en prenant davantage en compte ce volet anthropologique.

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