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Héritage Paul Farmer

Paul Farmer, un héritage qui nous oblige

Pierre Minn

Texte intégral

1Paul Farmer, anthropologue et médecin américain reconnu pour ses recherches et son engagement extraordinaire auprès de populations démunies et malades, est décédé en février 2022, à l’âge de 62 ans. Il est particulièrement célèbre pour avoir défendu sa conviction que la pauvreté ne devait pas être un obstacle à des traitements de qualité, particulièrement pour des maladies infectieuses comme le VIH et la tuberculose.

2En raison de sa notoriété (tant en qualité d’anthropologue médical prolifique, spécialiste de la santé mondiale, que de médecin engagé dans l’aide médicale internationale telle que celle accordée à Haïti et sur laquelle je me suis penchée dans mes propres recherches), on me demande souvent de positionner mon travail par rapport à ses publications et de situer ma position en fonction de l’approche, des programmes et des activités des organismes qu’il a cofondé, Partners in Health (PIH) et Zanmi Lasante (ZL). Il arrive que je décèle une certaine animosité dans les questions qui me sont posées, particulièrement de la part de collègues anthropologues. On s’attend à ce que je critique Paul Farmer et ses organismes et on m’interroge sur les écarts entre le discours officiel et les interventions pratiques. Certaines impressions négatives de mes collègues émanent de réflexions et d’analyses : ils critiquent, par exemple, les alliances de Paul Farmer avec Bill Clinton et les Nations unies ou ciblent des politiques et des priorités de PIH. D’autres découlent, je présume, d’un ressentiment et d’une jalousie professionnelle à son égard. En effet, dans le monde concurrentiel et hiérarchique des sciences sociales, Paul Farmer a atteint un niveau de notoriété et d’influence que pratiquement aucun de ses collègues n’atteindra. Cette situation soulève un paradoxe intéressant : quand un universitaire se présente comme un marginal pendant la majeure partie de sa carrière – l’image de Farmer et de PIH est surtout celle de jeunes idéalistes ayant fondé un petit organisme –, comment ses récits et ces représentations évoluent-ils lorsqu’il atteint de hautes sphères de pouvoir et d’influence ?

3Mon examen des travaux de Paul Farmer comporte donc deux volets : dans mon ouvrage, Where They Need Me (Minn, 2022), je décris et j’analyse l’aide médicale et le travail des professionnels de la santé haïtiens d’une manière qui se veut complémentaire aux travaux de Paul Farmer sur l’économie politique de la santé et la violence structurelle. De plus, considérant la place qu’occupe Paul Farmer et son influence dans le contexte émergent de la santé mondiale contemporaine, je cherche à questionner les raisons pour lesquelles des individus charismatiques issus de milieux privilégiés occupent une place centrale dans les aspirations et les modèles en faveur de changements sociaux positifs, plutôt que des personnes issues de populations subalternes proposant des mouvements fondés sur l’action collective, des changements en matière de gouvernance politique et économique et des projets connexes.

4J’étais étudiant au début de mes études universitaires quand j’ai lu Paul Farmer pour la première fois, peu après mon premier voyage en Haïti en 1997. La portée et l’étendue de ses analyses, les liens qu’il établissait entre les expériences des ruraux haïtiens et certaines influences et phénomènes de niveau macroéconomique, ainsi que sa connaissance apparemment infinie des travaux publiés sur le sujet m’avaient impressionné. Comme tant d’autres, j’ai été profondément inspiré par son engagement en faveur du bien-être des pauvres et ses efforts inlassables pour améliorer leurs conditions de vie, qui ont produit des résultats extraordinaires.

5Je continue de recommander la lecture des ouvrages de Paul Farmer à celles et ceux qui souhaitent en apprendre davantage sur Haïti, particulièrement The Uses of Haiti (Farmer, 1994) et AIDS and Accusation (Farmer, 1992 ; publié en français sous le titre Sida en Haïti, la victime accusée). Lors de mes propres recherches, je me suis aussi appuyé sur ses travaux, tant pour mettre en exergue ce qu’il a omis que pour mettre à profit ce qu’il a considéré. Ses textes mentionnent rarement les centaines d’autres agences et organismes qui fournissent des soins de santé partout en Haïti. De même, il évoque assez peu le ministère de la Santé publique et de la Population (MSPP) d’Haïti et son système national de dispensaires, de cliniques et d’hôpitaux. Il focalise plutôt sur les raisons pour lesquelles les Haïtiens vivant en milieu rural sont pauvres et malades : il décrit leur faible accès aux services médicaux et à d’autres services de base, affirme qu’il est non seulement nécessaire mais faisable de fournir ces services, en ne donnant toutefois que peu d’informations sur les services déjà existants. Par ailleurs, les services en tant que tels et les difficultés à les mettre en place ne sont que rarement abordés. Tentons de décrire certaines de ces zones d’ombre à travers un projet particulier de lutte contre la tuberculose.

6Une relation complexe avec les travailleurs de santé haïtiens

Les personnes chez qui on avait diagnostiqué la tuberculose et qui ont participé au nouveau programme de traitement devaient recevoir des visites quotidiennes d’un agent de santé de leur village durant le premier mois suivant le diagnostic. Elles devaient aussi recevoir une aide financière de trente dollars par mois pendant les trois premiers mois, être admissibles à des suppléments alimentaires, recevoir régulièrement des appels de leur agent de santé du village pour leur rappeler de se rendre à la clinique et percevoir une somme de cinq dollars pour couvrir leurs frais de déplacement (pour la location d’un âne, par exemple) afin de se rendre à la clinique. Si un patient ne se présentait pas, une personne de la clinique – souvent un médecin ou une infirmière auxiliaire – se rendait chez lui. Une série de formulaires, y compris un horaire détaillé de l’entrevue initiale et des rapports de visite à domicile, a permis de régulariser ces démarches et a remplacé les formulaires relativement peu exhaustifs utilisés pour d’autres patients de la clinique. (Farmer, 2003 : 149-150, nous traduisons).

7Paul Farmer décrit les retombées fructueuses de ce programme dans le traitement de ces personnes et s’appuie sur cet exemple pour argumenter contre les points de vue dominants selon lesquels il est impossible de mettre en œuvre des services médicaux de haute qualité pour le traitement de maladies mortelles dans un contexte de pauvreté extrême. Paul Farmer ne présente aucune perspective ni analyse anthropologique relative aux processus sociaux qui accompagnent son propre travail ou qui en découlent. Compte tenu de l’ampleur et de la portée des projets de PIH, il est normal que l’organisme ait eu des répercussions majeures dans les collectivités où il menait ses activités, surtout lorsqu’on considère la pénurie de ressources et d’infrastructures en santé propre au contexte haïtien. Paul Farmer accorde peu d’attention aux nombreuses difficultés qui accompagnent quotidiennement le traitement de patients haïtiens (le triage, la mise en œuvre des soins, la confrontation avec les politiciens et les bureaucrates locaux, par exemple). Des programmes comme celui contre la tuberculose décrit ci-dessus suscitent beaucoup de questions. Qui sont les agents de santé du village et comment sont-ils sélectionnés ? Quelle relation entretiennent-ils avec les autres membres de la collectivité ? Leur travail est-il rémunéré ? Que se passe-t-il exactement quand un médecin ou une infirmière auxiliaire se rend au domicile d’une personne qui ne s’est pas présentée à son rendez-vous ? D’autres anthropologues ont décrit les conflits et les tensions entre les prestataires de soins de santé et les patients en Haïti (Brodwin, 1996 ; Maternowska, 2006). Il est peu probable que de tels conflits et tensions n’aient pas enfreint la pratique médicale de Farmer et, à une échelle plus vaste, les activités de PIH/ZL.

8Paul Farmer mentionne rarement les travailleurs de la santé haïtiens, sauf pour souligner la collaboration de PIH/ZL avec des professionnels de santé et des agents de santé communautaire dévoués (les accompagnateurs). Dans certains extraits de Mountains Beyond Mountains (publié en français sous le titre Soulever les montagnes), un livre hagiographique du journaliste Tracy Kidder, on soupçonne une relation compliquée entre Paul Farmer et les professionnels de santé haïtiens :

Dans un lit, à côté de l’entrée de l’hôpital, gémit une fillette de treize ans qui vient d’arriver sur le dos d’un âne-ambulance. Deux jeunes médecins haïtiens – l’un des deux n’est qu’un interne – sont debout à côté d’elle, les yeux mi-clos, les lèvres plissées, et Farmer leur adresse le salut haïtien, revers de la main contre paume, en demandant : « Doktè-m yo, doktè-m yo, sa k’ap pase-n ? » (« Docteurs, docteurs, que faites-vous là ? »). Sa voix rend un son plaintif, mais dépourvu d’irritation, pendant qu’il leur fait la leçon : on n’administre pas un antibiotique à une personne atteinte de la méningite avant de lui avoir fait une ponction lombaire pour savoir de quelle sorte de méningite il s’agit, car c’est ce qui dicte le choix du médicament approprié. Puis il fait le travail lui-même, sous les yeux des jeunes médecins, qui tiennent la fillette. (Kidder, 2003 : 32)

9La traduction du créole par Tracy Kidder (puis par le traducteur francophone) de la réprimande de Paul Farmer n’est pas tout à fait exacte, ce dernier ayant littéralement dit « Mes docteurs, mes docteurs... », un déterminant possessif qui dénote une certaine affection et/ou autorité. Le point culminant de l’anecdote se lit quelques lignes plus loin quand Paul Farmer dit :

Elle crie : « Ça fait mal, j’ai faim. » On ne voit ça qu’en Haïti : on fait une ponction lombaire à une petite, et la voilà qui pleure parce qu’elle a faim. […] Les médecins haïtiens, comme il l’avait découvert longtemps auparavant, apprenaient vite à tolérer toutes sortes de lacunes : la pénurie de médicaments, la saleté des hôpitaux. Accepter avec philosophie la mort d’un inconnu est peut-être une tendance universelle. Les médecins haïtiens avaient plus de raisons que d’autres d’admettre un tel état de choses. Chose peu surprenante, ils avaient tendance à hausser les épaules lorsque des patients mouraient de maux comme la rougeole, le tétanos ou la tuberculose. Farmer s’était donné un mal considérable pour enseigner aux membres de son personnel qu’ils devaient faire mieux. (Kidder, 2003 : 120)

10Ailleurs, Tracy Kidder écrit sur les amis haïtiens de Paul Farmer morts de maladies évitables : « Chaque ami était mort sous les soins d’un médecin, dans les installations typiquement insuffisantes d’Haïti que Farmer en était venu à mépriser. » (Kidder, 2003 : 107) Il semble que Paul Farmer et probablement d’autres membres de PIH (comme des personnes et des groupes étrangers travaillant à l’amélioration des soins de santé en Haïti) aient eu des opinions et des expériences ambivalentes et contradictoires à l’égard des travailleurs de santé haïtiens. D’une part, ces derniers sont critiqués pour leur complaisance et leur participation à un système inefficace qui ne parvient pas à fournir les services de santé les plus élémentaires à la grande majorité des Haïtiens. D’autre part, on reconnaît l’importance de leurs contributions et de leur potentiel à contribuer à la mise en œuvre des interventions qui, comme l’espèrent les groupes d’aide internationaux, amélioreront la santé de la population pauvre d’Haïti.

11Enfin, autant dans les textes de Paul Farmer que dans ceux dont il est le sujet, les populations qu’il traite sont surtout caractérisées par leur pauvreté. C’est tout particulièrement le cas des Haïtiens. Bien que la plupart des habitants du pays vivent dans une pauvreté extrême, on observe diverses strates sociales au sein des groupes de pauvres et entre ceux-ci. Les membres de la diaspora haïtienne aux États-Unis, au Canada et ailleurs renforcent cette stratification en envoyant des fonds aux membres de leur famille en Haïti, en maintenant leur participation à la vie politique du pays et en continuant de parrainer l’émigration de leurs proches. De plus, les analyses de la pauvreté axées sur le revenu par habitant ou sur la richesse et les ressources accumulées par les particuliers ne tiennent pas compte des préjudices qu’un manque généralisé de ressources et d’infrastructures cause non seulement aux plus pauvres des pauvres, mais aussi aux personnes appartenant à d’autres catégories sociales. Les médecins, les infirmières, les administrateurs, les agents de santé et les autres employés d’hôpitaux que j’ai étudiés au cours de mes recherches vivaient dans de bien meilleures conditions que la plupart des patients qui fréquentaient les hôpitaux publics haïtiens (et même mieux que les populations qui n’avaient pas les ressources nécessaires pour aller à l’hôpital). Ces travailleurs ont toutefois été marqués par les difficultés du quotidien non seulement dans des communautés dotées d’un minimum d’infrastructures et de ressources publiques, mais par une appréhension croissante à l’égard de ce que l’auteure haïtienne Edwidge Danticat appelle le délitement de leur pays (Danticat, 2007 : 115). Je ne prétends pas qu’une infirmière en soins chirurgicaux et qu’une marchande ambulante composent avec un même niveau de souffrance causée par la pauvreté ou la violence structurelle, mais il est manifeste que l’amélioration des conditions sanitaires et économiques de la population haïtienne dépend en grande partie d’une classe de professionnels en Haïti (travailleurs de santé, éducateurs, agronomes et ingénieurs, par exemple) et que les expériences et les points de vue de ces individus doivent être pris au sérieux. Quand je relève les omissions dans les recherches et les publications de Paul Farmer, mon intention n’est pas de discréditer ni de minimiser la qualité de son travail. Toute recherche d’anthropologie est nécessairement incomplète ; on n’attend plus des ethnographes qu’ils produisent des rapports détaillant toutes les facettes des communautés qu’ils étudient. Les priorités de Paul Farmer en tant que médecin, administrateur, collecteur de fonds et activiste lui laissaient peu de temps à consacrer à la recherche ethnographique.

12En outre, il y avait un risque réel que les ressources allouées aux projets de PIH/ZL soient réduites ou retenues si les bailleurs de fonds et les donateurs venaient à être mieux informés de ces tensions, des complexités et des échecs qui accompagnent forcément toute intervention d’aide internationale. La volonté des gouvernements et des sociétés riches de s’engager à agir solidairement et durablement auprès des populations pauvres du monde pâtit de cette crainte bien fondée. Paul Farmer aurait certainement été d’accord pour dire que le fait même que sa pratique clinique et ses analyses soient considérées comme étant si novatrices et si désespérément nécessaires témoigne de la piètre configuration mondiale du pouvoir, de la justice et de la solidarité.

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Bibliographie

BRODWIN P., 1996. Medicine and Morality in Haiti: The Contest for Healing Power. Cambridge, Cambridge University Press.

DANTICAT E., 2007. Brother, I’m Dying. New York, Vintage Books.

FARMER P., 1992. AIDS and Accusation: Haiti and the Geography of Blame. Berkeley, University of California Press.

FARMER P., 1994. The Uses of Haiti. Monroe, Common Courage Press.

KIDDER T., 2003. Mountains Beyond Mountains: The Quest of Dr. Paul Farmer, a Man Who Would Cure the World. New York, Random House.

MATERNOWSKA M. C., 2006. Reproducing Inequities: Poverty and the Politics of Population in Haiti. New Brunswick, Rutgers University Press.

MINN P., 2022. Where They Need Me: Local Clinicians and the Workings of Global Health in Haiti. Ithaca, Cornell University Press.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Pierre Minn, « Paul Farmer, un héritage qui nous oblige »Anthropologie & Santé [En ligne], 26 | 2023, mis en ligne le 24 mai 2023, consulté le 23 avril 2025. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/12611 ; DOI : https://doi.org/10.4000/anthropologiesante.12611

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Auteur

Pierre Minn

Professeur agrégéDépartement d’anthropologie, Université de MontréalPavillon Lionel-Groulx 3150 Jean-Brillant Montréal QC H3T 1N8, Pierre.minn@umontreal.ca

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Droits d’auteur

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Le texte seul est utilisable sous licence CC BY-NC-ND 4.0. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont « Tous droits réservés », sauf mention contraire.

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