• 1 Terrain réalisé avec l’anthropologue Ibtissem Ben Dridi.
• 2 Transfert de patient entre deux établissements de santé.

1« Avec nous, tout est politique » nous avaient répété en 2019 des patients venus des Comores et hébergés à Saint-Denis de La Réunion1 pour suivre des traitements contre le cancer. Si tous avaient bénéficié d’un transfert sanitaire2 depuis Mayotte, tous étaient venus de l’Union des Comores (UC) à Mayotte par des barques de pêcheurs, communément appelées kwassa-kwassa. Une fois arrivés au centre hospitalier de Mayotte, nous découvrîmes que la plupart des patients interviewés venaient également de l’UC via ce mode de transport – principalement d’Anjouan, la plus pauvre des trois îles de l’archipel, puis de Grande Comore. Ces traversées occasionnent des centaines de morts en mer chaque année, soit environ 20 000 personnes noyées et disparues depuis 1995 (Ahmada, 2017 ; Hachimi et al., 2013). Cette date correspond à celle de l’introduction du « visa Balladur » consacrant la séparation des Comores d’avec Mayotte via l’établissement d’une nouvelle frontière politique. Cette frontière maritime a compliqué des systèmes d’échange et de relations séculaires car au-delà de leur proximité géographique (voir carte ci-dessous), ces îles de l’archipel sont unies par des liens historiques, ethniques, culturels et familiaux. Bien que contraintes, les circulations de marchandises et de personnes – dont des femmes enceintes, des malades et accidentés – n’ont pourtant jamais cessé entre elles (Roudot, 2014).

• 3 Évacuation sanitaire : transport médicalisé de patients permettant l’accès à une offre de soins non (...)

2S’intéresser de plus près au déplacement des personnes en quête de soins médicaux dans l’archipel des Comores nous avait conduit à questionner dans une première étude les motivations des patients de l’UC à risquer leur vie en kwassa-kwassa, dans le champ d’une anthropologie du corps souffrant fondée sur l’expérience intime des patients (Vega & Ben Dridi, 2024). Le rôle de leurs familles était apparu central dans ces voyages sanitaires vers Mayotte (département et région française depuis 2011) : dans les usages courants des ressortissants comoriens, aider à l’« évasan », « s’évasaner » ou « s’auto-évasaner », c’est avoir organisé un départ (clandestin) pour soi ou ses proches. Si le terme « évasan » était entré dans le langage courant aux Comores, seule une minorité d’enquêtés bénéficiait d’évasan tel que définit administrativement3. De même, peu de patients enquêtés étaient évasanés vers l’île de La Réunion (département français depuis 1946), principale destination des évacuations sanitaires depuis Mayotte. À cette époque, il y avait alors près « de 1 200 évasans par an, donc en moyenne 84 patients évacués par mois […] plus tous les retours, plus les cas spécialisés des Comores [évacuation de patients grands brulés] ». (Responsable du service des évasans de Mayotte, 2019).

• 4 Les travaux de Juliette Sakoyan portaient sur les (trajectoires familiales de) patients mineurs, ég (...)

4Au regard de la littérature déjà relativement riche sur les circulations thérapeutiques entre les Comores et Mayotte et entre Mayotte et La Réunion, qui révèlent des inégalités de l’accès aux soins (Sakoyan, 2012), notre apport réside dans le fait d’avoir travaillé avec des professionnels et des patients à partir d’une anthropologie de l’expérience (Turner & Bruner, 1986). Pour ce faire, nous avons d’une part interviewé des patients adultes et leurs proches venant de l’île d’Anjouan4. D’autre part, il nous a semblé nécessaire d’en déplier plus largement le contenu car les circulations thérapeutiques se développent dans « un contexte géopolitique et sanitaire contraint » (Lotte Hoareau et al., 2023 : 47) : depuis la distribution inégale de la santé, de la maladie et des soins de santé au maintien de frontières entre les corps et les collectivités sociales, en passant par les politiques et les États-nations (changements de régimes juridiques, transformations du statut des malades voire de leurs états de santé, politisation étatique de la migration). Toutes ces dimensions, incluant ici des strates néocoloniales (Blanchard, 2007 ; Stoler, 2008 ; Slama, 2016), influent sur les possibilités de circuler de manière légale ou non dans les trois espaces étudiés, convoquant des perspectives d’analyses élargies. Plus précisément, les résultats des travaux recensés relatifs aux expériences des patients, à leurs stratégies et à leurs limites questionnent des logiques contradictoires portées par les États (comorien et français). Quels sont les patients pris en charge ou écartés, par quel(s) État(s), depuis quand et suivant quels enjeux ? En quoi ces enjeux exacerberaient-ils les difficultés d’accès aux transferts et évacuations sanitaires, et plus largement les inégalités sociales de santé ?

• 5 Où les soins de santé et la démographie médicale sont pratiquement dans les moyennes nationales (Ha (...)

6Notre approche inductive et descriptive s’inscrit dans une étude anthropologique collective, prolongée à la suite de la pandémie, réalisée dans le cadre du troisième volet du projet CORSAC (« Renforcer l’empowerment des patients démunis face au cancer », financement INCa), courant 2019-2020 et durant l’été 2022 et menée à La Réunion, à Mayotte et dans l’UC (Anjouan et Grande Comore). Sur les trois territoires, outre l’observation des lieux de prise en charge ou d’hébergement dans les principales structures de santé, une soixantaine d’entretiens approfondis semi-structurés retranscrits et/ou traduits ont été menés auprès de malades adultes aux propriétés sociales contrastées et/ou de leurs proches aidants, avec un double recueil d’itinéraires thérapeutiques et de talons sociodémographiques. Ils ont été complétés par plus de cinquante entretiens de (para)médicaux, assistants sociaux, traducteurs, thérapeutes et représentants d’association dont les patients nous avaient parlé (échanges enregistrés, informels ou en groupes dirigés), également de toutes origines. Recueillir leurs voix permettait d’« entendre des logiques sociales que l’observation seule ne permet pas toujours de mettre au jour » (Canut & Pian, 2017 : 7) : en matière de conditions d’exercice (para)médical et d’organisation des soins – dont les critères de sélection concernant les évasans –, mais aussi d’accommodements avec le droit et l’éthique qui n’étaient pas connus ou identifiés par les malades interviewés. De plus, la plupart de ces derniers ont eu tendance à valoriser leur prise en charge médicale à Mayotte et plus encore à La Réunion5, comparativement à celles expérimentées dans l’UC. Par ailleurs, certains ressortissants comoriens ont dissimulé les difficultés rencontrées au quotidien du fait notamment de leur situation administrative précaire et d’expériences de violences passées traumatisantes (désirs de se protéger, d’oublier des traitements ou le fait d’avoir survécu aux traversées). Enfin, certains proches ont refusé de témoigner et n’ont pu le faire car trop malades, en fin de vie.

• 6 Complexité, opacité des décisions politiques et manque de fiabilité des données de santé (comme des (...)

7Le choix de faire un court terrain exploratoire à Anjouan et à Grande Comore a été motivé par le besoin à la fois d’avoir une vue d’ensemble sur les déplacements thérapeutiques au sein de l’archipel et de recueillir sur place des informations sur les structures de soins locales et les modalités réelles d’évacuation sanitaire, en diversifiant les sources (observation de lieux de départ « clandestins », recueil de témoignages de responsables gouvernementaux et indépendants in situ et sur internet). Malgré un terrain d’enquête qualifié de difficile par la plupart des chercheurs6 et des ressortissants comoriens rencontrés, il nous a permis de mieux comprendre les premiers récits des malades rencontrés à La Réunion. Aux Comores, nous sommes parvenues à échapper à des visites « téléguidées » par des membres proches du gouvernement donnant à voir une « bonne » image des ressources en santé. S’il est ainsi possible de visiter des blocs opératoires flambants neufs, ils sont en fait désertés par les malades faute de moyens et aucun ne fonctionne normalement. De même, des bureaux médicaux et des locaux associatifs demeurent vides.

• 7 Lors de la conférence de Paris de 2019, la France s’est engagée à verser à l’UC 150 millions d’euro (...)

10Mayotte, enclave française dans l’océan Indien occidental, fait figure d’eldorado au regard de la situation socio-économique de l’UC, jugée préoccupante par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) en 2018 (Commission de l’Union africaine et OCDE, 2018). Le produit intérieur brut par habitant des trois autres îles voisines de l’archipel des Comores (Grande Comore, Anjouan, Mohéli) est dix fois inférieur à celui de Mayotte, et l’État ne parvient pas à nourrir une population de moins d’un million d’habitants. La diaspora comorienne est l’une des plus importantes au monde, conséquence des migrations scolaire, universitaire, économique et sanitaire (Stratégie régionale, AFD, 2020), auxquels il convient d’ajouter des migrations politiques. Sur place, la population reste majoritairement rurale et vit dans un contexte d’inégalités profondes de l’offre de soin. En dépit de l’aide publique fournie par la France7, le pays porte un « double fardeau » : la persistance de maladies transmissibles et la progression des maladies non transmissibles, dont des tumeurs cancéreuses. Comme dans d’autres pays africains et des Suds, ces nouvelles pathologies restent peu prises en charge, notamment parce que les soins nécessitent des infrastructures lourdes et l’accès à des produits de santé onéreux. Aussi, « le cancer, les maladies cardio-vasculaires, le diabète, les insuffisances nutritionnelles et la faible qualité des services de santé entraînent une morbi-mortalité très élevée ». Quant à « l’effondrement du système national de santé », il est souvent officiellement imputé au seul « manque criant de spécialistes », notamment en cancérologie (Assises nationales des Comores, 2018 : 269).

• 8 À l’analyse, il est souvent assimilé à « quelque chose qui est pourri », qui risque « d’envahir le (...)

12Cette situation générale explique pourquoi les malades les plus pauvres – les plus souvent anjouanais et mohéliens – ne peuvent partir : le coût des visas et celui de la traversée en kwassa-kwassa leur est inabordable, et le réseau migratoire leur fait de surcroît défaut. Ceci constitue toujours la plus forte inégalité entre les familles spatialement immobiles et mobiles (Sakoyan, 2012 ; Bréant, 2020). Ces dernières adoptent toujours les mêmes stratégies, et cela depuis plus de vingt ans à en croire les témoignages de professionnels de santé recueillis par l’anthropologue Karine Viollet : « ils n’ont pas les ressources là-bas et ils doivent payer tous leurs soins […]. Et ici ils savent qu’il y a et les ressources et les moyens donc, donc ils payent le kwassa. » (Viollet, 2001 : 267). Une autre constante est à souligner. Partir à Mayotte – parfois après avoir tenté sa chance ailleurs – relève le plus souvent de migrations « de survie » (Pian, 2012 ; De Souza, 2014), de derniers recours, dans l’espoir de soigner des cancers souvent avancés, voire incurables, caractérisant une situation d’urgence et de menace vitale immédiate. Cette pathologie garde d’ailleurs une connotation extrêmement péjorative aux Comores : « le cancer pour nous là-bas c’est la mort, le début de la mort », « c’est pire que le sida »8 et « le gouvernement n’en parle pas » nous ont répété des ressortissants comoriens.

• 9 Cette dernière y a ensuite entraîné d’autres glissements et exceptions juridiques, sur lesquels nou (...)

15Plus précisément, et c’est un premier paradoxe, « l’instauration d’une frontière a transformé la mobilité transfrontalière en immigration clandestine, sédentarisé les migrants, et l’afflux de financements consécutifs au changement de statut de Mayotte a accentué la pression migratoire9 » (Roudot, 2014 : 76). De plus, « depuis plus de dix ans », les patients comoriens vivant en UC doivent avancer les frais pour leurs soins à l’ambassade de France à Moroni ou à l’antenne consulaire d’Anjouan avant leur départ (à la suite des rumeurs de certificats de complaisance réalisés par des médecins comoriens) : « prouver qu’ils peuvent payer ces factures, puis payer le trajet – normalement c’est remboursé après mais c’est pas toujours le cas –, et ça c’est quand ils ont le visa : c’est très rare. » (oncologue, clinique Sainte Clotilde, La Réunion). Il faut en effet pouvoir disposer de moyens financiers, c’est-à-dire payer jusqu’à 5 000 euros pour partir en avion et être hospitalisé à Mayotte selon les professionnels enquêtés.

• 10 Défenseur des droits, « Établir Mayotte dans ses droits, rapport 2020 : https://juridique.defenseur (...)
• 11 Sources MDM : Vega et al., 2022. Autrement dit, « beaucoup de personnes mahoraises ou étrangères ne (...)
• 12 Pratiques accélérées depuis la période du covid, tout comme les arrestations de kwassa-kwassa par l (...)
• 13 Les inégalités territoriales et sociales (de santé) restent très importantes à Mayotte comparativem (...)
• 14 Sur l’histoire de Mayotte, voir Morano (2022) et Cottereau (2021) qui reflètent des analyses politi (...)

19Pour les raisons déjà exposées, et malgré les risques élevés de noyades et d’interception en mer, les Comoriens sont toujours aussi nombreux à tenter la traversée pour Mayotte, illégalement, et les malades parmi eux à se rendre dans l’unique structure de soins publique. Si en comparaison de celui de l’UC, le système de soins français établi à Mayotte (où la plupart des médecins sont d’origine métropolitaine) est nettement plus développé et performant, la situation doit être relativisée. D’une part, le nombre de lits d’hospitalisation est insuffisant par rapport aux besoins10, et le recrutement et la fidélisation des médecins difficiles. Des associations et des organisations non gouvernementales (ONG) tentent de pallier les défaillances du système de soins (Roudot, 2014). L’offre de soins en oncologie s’avère également limitée, expliquant les évacuations sanitaires vers La Réunion. D’autre part, le code de la sécurité sociale ne s’applique pas : une grande partie de la population, notamment celle en situation de précarité et d’irrégularité, est exclue de l’affiliation à la Sécurité sociale (absence d’aide médicale d’État [AME] et de complémentaire santé solidaire11). Plus largement, Mayotte pâtit de retards d’investissements publics malgré un développement économique rapide. C’est actuellement le département français ayant la plus forte densité de population après la région parisienne, dont la population est la plus la jeune, la plus pauvre et comptant le plus d’étrangers (Insee, 2020, 2023). Ce contexte nourrit le ressentiment des Mahorais et conduit à la multiplication des « décasages » (destructions violentes d’habitation), des contrôles policiers d’identité et des demandes de justificatifs administratifs12, d’autant que l’État français ne cesse de politiser l’immigration et d’en faire un « problème social » (Hachimi et al., 2013 ; El Idrissi, 2018 ; Blanchy et al., 2019). Dans cette société « qui subit des changements rapides » (Morano, 2022 : 481), la compétition pour l’accès aux ressources (de soin) est exacerbée13. Enfin, le rattachement de Mayotte à la France est toujours contesté au niveau régional et par les instances internationales. Territoire non décolonisé aux yeux des Nations unies, l’île serait bel et bien « comorienne » selon nos interlocuteurs comoriens. Ce sujet est également source de tensions avec les Mahorais et de controverses historiques14. Faute de recensement fiable, les données de chiffrage sont régulièrement l’objet de polémiques. Les étrangers en situation irrégulière – majoritairement comoriens – sont estimés à 100 000 personnes par le ministère de l’Intérieur (incluant les mineurs isolés non scolarisés en recrudescence avec l’accélération de la lutte contre l’immigration clandestine). Et on estime que les patients comoriens présents au CHM représentent entre 40 %, voire « de 60 à 90 % des patients : on ne nous donne jamais de chiffres » (cadre de santé, CHM).

• 15 Ces menaces de renvoi aux Comores, souvent synonyme de mort, se prolongent jusqu’en métropole pour (...)
• 16 Sahraoui N., « Mayotte : comment la France a fragmenté le droit de la nationalité », The Conversati (...)

20À l’instar des malades interviewés, les professionnels de santé du CHM expliquent que faute de médicalisation des maladies chroniques aux Comores, les nouveaux patients qui arrivent « attendent le miracle – le produit miracle qui va les guérir en une seule fois […], quand ils réalisent que ce n’est pas comme ça, ça c’est dur ». Mais d’après tous nos interlocuteurs à Mayotte (soignés et soignants), le plus grand risque est toujours d’être « pafé » (attrapé par la police aux frontières), et surtout par la police mahoraise. En effet, les contrôles d’identité, les interpellations et les expulsions de personnes « non autochtones » sont permanents15 (Lafarge et al., 2007 ; Roudot, 2014). Autrement dit, « s’il y a autant de personnes sans papiers à Mayotte, c’est qu’il y est particulièrement difficile de régulariser sa situation administrative16 » : « le paradoxe c’est que dans la rue, même si vous êtes trouvé malade, mais sans papiers, vous devez retourner aux Comores. Alors que c’est pas évident de trouver des papiers à Mayotte ! » (Patiente traitée au CHM). En parallèle de leurs traitements, des patients se voient en effet contraints d’attendre à la préfecture et d’insister : « indéfiniment : c’est au bon vouloir de la personne dernière le guichet ! Il fallait mendier, se mettre à genoux – en plus c’est que trois mois [carte de séjour à renouveler]. En plus il m’a dit : “tu n’es pas mariée, retourne chez toi” » (patiente traitée à La Réunion après une rechute de son cancer). La complexité du régime juridique en vigueur à Mayotte, la diversité du statut « irrégulier/régulier » et l’effet de « boucle interminable dans les démarches administratives » sont autant de problèmes déjà mentionnés dans les rapports de Médecins du monde (voir figure 2).

• 17 En cas de diagnostic de pathologie chronique grave, la demande de titre de séjour pour raison médic (...)

21D’autres récits d’enquêtés font état de refoulement ou de mise en attente par des agents mahorais aux urgences du CHM, où certains professionnels se voient attribuer « un rôle de tri sanitaire », y compris dans l’accès aux premiers soins (Gaussein, 2014 : 89)17. Il semble alors crucial de maîtriser le français pour tenter de capter l’attention de médecins métropolitains. En outre, les reconduites aux Comores touchent désormais des malades en cours de traitement munis de certificat médicaux, dont certaines doivent être transférées à La Réunion. « Les policiers mahorais, ils arrêtent tous les taxis. […]. Ils déchirent les certificats. Et ils [les patients] partent tous au CRA [centre de rétention administrative de Mayotte]. » Ces pratiques, bien que connues de l’État, occasionnent des retours ultérieurs en kwassa-kwassa dans des états de santé encore plus dégradés, selon un cadre de santé du CHM.

• 18 « Il n’y a pas d’AME aujourd’hui pour ne pas attirer de clandestins. » ; « Il faut davantage de coo (...)

23Sur le terrain, « faire participer les patients » financièrement renvoie à diverses pratiques plus ou moins licites émanant également de professionnels métropolitains, le plus souvent sous couvert de politiques de restrictions budgétaires. Ainsi, des surcoûts peuvent survenir en dispensaire (« une consultation ouverte sans rendez-vous, c’est dix euros, sinon c’est 25 euros ») et en médecine de ville (« l’idée c’est de faire payer à un maximum de patients 15 euros la consultation via un paiement de 10 euros et le reste en liquide »). De plus, alors que l’hôpital de jour est « censé être gratuit, en médecine tout le monde paie sauf les gens ayant aucun moyen. Faire payer, c’est la direction qui l’a institué de façon informelle » ; donc pour le patient « tout dépend de la personne qui gère les entrées à l’hôpital » (médecins spécialistes du CHM). Et en dépit des discours de la direction hospitalière ou de l’ARS, il existerait des prises en charge à plusieurs vitesses en chirurgie, en médecine ainsi qu’en matière de prévention du cancer – dont pâtiraient également les Mahorais. Toutes ces pratiques semblent être justifiées de façon non officielle par « le discours global : “les migrants viennent ici pour profiter” […]. On doit faire des réductions budgétaires donc les Anjouanais passent en dernier ». Ce discours entre en résonance avec celui sur « l’invasion comorienne » et « l’appel d’air », repris en 2022 par des sénateurs18. L’ensemble continue à nourrir « la violence sociale » (Morano, 2022 : 477).

• 19 La grande majorité des évasans en oncologie se font aussi vers La Réunion, « soit environ cinq par (...)
• 20 La demande de prise en charge financière portant sur le transport « mais aussi sur l’hébergement, l (...)
• 21 En cancérologie, les patients en provenance de l’île de Mayotte sont pris en charge pour 28 % dans (...)

24En phase avec les politiques de lutte contre l’immigration et de restrictions budgétaires, le dispositif d’évacuation sanitaire – créé en 2000 dans le cadre d’une convention entre les centres hospitaliers de Mayotte et de La Réunion – vise également à rationaliser les flux informels de malades (Sakoyan, 2012). Cependant, le CHM ne réalise ni radiothérapie ni curiethérapie, et certaines chimiothérapies, chirurgies et examens complémentaires sont limités, nécessitant des transferts secondaires à La Réunion19. De plus, la cancérologie « est une filière qui coûte cher. Et après il faut que le CHM qui est déjà en tension arrive à absorber tout ça » (médecin des évasans du CHM). En conséquence, comme le soulignaient en 2019 des médecins spécialistes du CHM, les évasans sont de plus en plus rares, depuis Mayotte vers La Réunion : « Il y a de plus en plus de contrôle des évasans, donc y’aura de moins en moins d’avions, même pour des [patients] mahorais. » En outre, ces transferts résultent de décisions complexes et spécifiques (du directeur du CHM après avis du comité Evasan, et du service receveur notamment)20. Or, selon nos informateurs, des obstacles émanent également de structures de soins privées récalcitrantes. Les praticiens de cliniques se disent régulièrement débordés21, ou se justifient ainsi : ces derniers « sont payés trois-quatre voire cinq ans après… C’est des grandes familles hein réunionnaises […] qui disent : “tu as vu combien ça nous coûte ?!”… », « ils réservent les places pour leurs clientèles ».

• 22 Comme à Mayotte, le manque d’interprètes salariés rend aussi les échanges difficiles à La Réunion c (...)
• 23 Soulignées aussi récemment par la Cimade : Rapport d’observation « Évacuations sanitaires entre May (...)

26En définitive, une minorité de patients comoriens adultes parviennent à être transférés vers La Réunion, où tous arrivent avec l’espoir de guérir, et plus encore : « à La Réunion, ils ont l’AME et y’a la CAF [Caisse d’allocations familiales]. Et y’a pas de contrôles policiers. » (cancérologues, CHM) Cependant, les conditions de séjour peuvent être compliquées faute de ressources et d’hébergements à l’arrivée du transfert. Les malades enquêtés sont également confrontés à des lourdeurs administratives en raison de la pénurie d’assistantes sociales. Or, selon ces dernières, les patients en provenance de Mayotte souffrent en règle générale d’« une méconnaissance de leur parcours de soins et de leurs droits ». Selon tous les professionnels enquêtés, ce sont à nouveau les personnes non francophones22 issues de milieux ruraux qui cumulent les difficultés. À La Réunion plus encore qu’à Mayotte, elles doivent « apprendre à vivre ici quasiment comme en France ». Des récits traduits de ces patients enquêtés attestent d’un manque d’information, même a minima, quant aux tenants et aux aboutissants de leurs traitements, et de situations de déracinement sanitaire ayant de lourdes conséquences : des patients complètement désorientés (observés) refusent de poursuivre des traitements et/ou de s’alimenter – constats corroborés par des médecins et des chirurgiens. En outre, des séparations de parents avec leurs enfants occasionnent d’autres souffrances23, a fortiori en cas de divorce du conjoint : du fait d’incertitude quant aux devenirs des enfants (à Mayotte ou dans l’UC).

• 24 https://www.clicanoo.re/node/336140

27Deux constats communs relatifs aux expériences de ces patients sont encore à souligner, à commencer par le risque d’être renvoyé sans préavis et/ou trop tôt vers Mayotte. Ces départs impromptus de patients – comoriens comme mahorais – seraient liés officiellement à des problèmes persistants de logistique24, mais aussi à « un problème de racisme » selon de nombreux professionnels métropolitains :

• 26 Lors de l’indépendance des Comores, en 1975, les Comoriens ont pu, pendant deux ans, demander à con (...)

32A contrario, une minorité de personnes peuvent circuler librement et légalement – le plus souvent via les lignes aériennes – car elles disposent de passeports français26 : membres du gouvernement, (familles de) médecins et responsables d’établissements de santé, et (familles de) députés exerçant dans l’UC ou d’origine comorienne à Mayotte. De plus, l’obtention de visas ou de « passe-droits » pour se rendre à Mayotte et/ou Maurice est facilitée pour des proches du gouvernement, comme le confirment des praticiens travaillant à Mayotte : « C’est les familles un peu élevées, qui ont des contacts politiques là-bas avec l’ambassade, et ils ont des visas sanitaires de suite. » (médecin des évasans du CHM) Enfin, il existe également des « circuits de visas touristiques pour les personnes ayant des postes importants » (médecin d’une ONG, Grande Comore), donc affiliées à l’actuel président. Autrement dit, « les familles qui ont de l’influence et de l’argent ont accès aux Evasan pour des pathologies parfois peu graves » (Gaussein, 2014 : 84). Dans notre étude, il s’agit le plus souvent de malades en provenance de Grande Comore, ce qui corrobore l’étude référence de Sophie Blanchy (1992 : 35). D’un niveau socio-économique plus élevé que dans les deux autres îles comoriennes, ils ont toujours « une offre de soins de meilleure qualité sur place et la possibilité d’accéder plus facilement au système de soin français » (Thocaven, 2014 : 78), jusqu’en métropole.

• 27 Pratiquement inchangée depuis 2007, elle est présentée d’ailleurs de façon très synthétique par l’A (...)

35Ces morts font donc aussi partie du lourd quotidien des professionnels de santé (tant comoriens que métropolitains), dont certains estiment que ces patients venant de l’UC devraient être d’emblée évacués à La Réunion, sans passer par Mayotte. Plus globalement, comme une large partie des patients enquêtés, certains médecins et soignants contestent l’aide politique de coopération ou l’aide publique française au développement en matière de santé fournie à l’UC27. De fait, comme dans d’autres pays africains, cette aide bénéficie aux élites dont le but est pour la plupart de se maintenir au pouvoir. Il s’agit rarement de lutter contre la pauvreté de leur État (Dimier, 2014), mais plutôt de faire des bénéfices y compris à caractère personnel, d’où une « évaporation de l’aide » (Marchesin, 2021 : 392) : « chaque président [français] pour Mayotte-Comores donne des sous, il donne des sous qui s’évaporent. » (Responsable d’une maison médicale non gouvernementale, Anjouan) Le soutien économique et politique du gouvernement français est donc également source de questionnement de l’autre côté de la frontière. À Mayotte, le président de l’UC est en effet connu pour ses détournements de fonds publics opérés par ses proches (Djaffar, 2017) : 

• 28 Voir la note précédente.

36Peu de professionnels soulignent en revanche les intérêts croisés des deux parties – à savoir de l’État comorien et de l’État français –, faisant écho au marché que permettait déjà le « pacte colonial » : « le receveur utilise l’argent capté pour la corruption personnelle et sociale », tandis que le donateur récupère « une part conséquente de l’aide à travers ses entreprises sur place, les biens de consommation qu’il vend au receveur et ses banques » (Marchesin, 2021 : 396). En tout état de cause, dans le secteur de la santé, les velléités de changements exprimées par le gouvernement français sont inchangées depuis les travaux recensés en 2007 (début de l’aide française dans la santé28). Il s’agit toujours de désengorger les structures mahoraises en renforçant le système de santé et les infrastructures de soins de l’UC. Or, les apports et dons budgétaires extérieurs successifs ne modifient en rien les inégalités structurelles dans la santé au sein de l’UC, favorisant même le développement de médecines à « plusieurs vitesses ».

• 29 Au niveau mondial, aucun acteur politique n’a pu freiner le mouvement « inéluctable » des migration (...)

41Dans cette perspective, deux pistes seraient à creuser. Loin d’enrayer les départs clandestins et périlleux par voie maritime vers Mayotte29, les accords de coopération et les soutiens financiers du gouvernement français à l’UC semblent surtout permettre la perpétuation des rapports de force en faveur de la France, et d’une élite au sein de l’UC (Marchesin, 2021). L’aide française à la coopération ne servirait pas tant des buts sanitaires qu’elle contribuerait à aggraver les inégalités socio-économiques comoriennes, en confortant une élite à la fois dans son pouvoir politique et dans sa capacité à capter la rente de la logique développementiste et géopolitique française. On peut aussi émettre l’hypothèse qu’à l’instar des aides techniques de coopération, celles des évacuations et des transferts sanitaires dans les territoires étudiés seraient plus influencées par des « opérations fondamentales de politiques » que par des enjeux de santé. Il s’agirait alors de parler plutôt d’échange, de transaction, voire de don contre don entre les États toujours selon Phillipe Marchesin (2021), pour qui la politique française de coopération est actuellement davantage axée sur des objectifs de sécurité et de lutte contre l’immigration.