1L’isolement géographique, le manque de ressources humaines et de structures sanitaires constituent des contraintes majeures aux mobilités thérapeutiques des populations insulaires. Leur prise en charge sanitaire nécessite souvent une mobilité pouvant se révéler difficile du fait des modes de transport existants : essentiellement des pirogues, motorisées ou non, et exceptionnellement médicalisées. Ce moyen de transport des malades questionne la notion de territorialisation de l’offre et du recours aux soins lorsque le dispositif d’évacuation ne permet pas de résoudre les difficultés de circulation, notamment en cas d’urgence. Les mobilités thérapeutiques s’organisent alors entre territoires administratifs (villages/communes et districts sanitaires), physiques (entre les îles et les parties du continent) et symboliques (au sein de milieux culturellement marqués). La territorialisation de l’offre de santé au Sénégal répond à des normes prescrites dans le cadre d’une pyramide sanitaire fonctionnant sur la base d’un système de référence et de contre-référence. Concrètement, la référence renvoie à l’organisation de la prise en charge des malades des plus petites unités d’offre de soins aux plus techniques. Autrement dit, en bas de la pyramide qui correspond au niveau périphérique, l’offre de soins est constituée par les établissements publics de santé (EPS) hospitaliers de niveau 1, les centres de santé, les postes de santé auxquels sont rattachées les cases de santé et les maternités rurales isolées ; au niveau intermédiaire se trouvent les EPS hospitaliers de niveau 2, communément appelés hôpitaux régionaux ; le sommet est constitué des EPS hospitaliers de niveau 3 ou hôpitaux nationaux et EPS non hospitaliers. Chaque strate de prise en charge correspond à un paquet minimum de soins à délivrer. Les évacuations sanitaires doivent théoriquement, tout au moins en cas de référence, suivre le parcours de la base au sommet. Cependant, dans les îles, cette politique de référence est mise à rude épreuve et déterminée par le mode de transport qui existe : les pirogues.
2La disponibilité des moyens de transport, la gestion des conditions climatiques de navigation, les distances à parcourir, tout comme le degré d’urgence perçu et le type de pathologies, sont autant d’éléments influençant les trajectoires de soin. On ne transporte pas de la même manière une personne ayant besoin d’un contrôle de routine ou d’une prise en charge dans le contexte d’une maladie bénigne et une femme étant sur le point d’accoucher ou une personne ayant une fracture ouverte. C’est pourquoi il est important de s’interroger sur l’évacuation sanitaire dans les espaces insulaires difficiles d’accès, à l’instar de certaines îles du Sénégal dans les régions de Fatick et de Ziguinchor. Un état des lieux et une analyse des particularités géographiques de ces îles ainsi que de la manière dont l’aménagement sanitaire y est organisé permettent de comprendre les logiques de recours aux soins, les difficultés afférentes ainsi que les stratégies d’adaptation de la part des populations.
3Les îles du Saloum, situées dans la région de Fatick, tout comme celles du Bliss-Kassa dans le département de Bignona (région de Ziguinchor), comprennent un ensemble de villages dispersés, distants de quelques kilomètres les uns des autres, avec pour seules voies de communication les fleuves Saloum et Casamance et les bolongs, étendues d’eau à la croisée de la mer et d’un cours d’eau, bordées de mangrove à palétuviers, soumises à la marée et n’étant accessibles qu’en pirogue (voir figure ci-dessous).
Figure 1 – Carte de situation des îles Bliss-Kassa et du Saloum
Source : Données ANAT, IEFSG. Projection : wgs84 UTM Zone 28 N © IEFSG, 2021
4Les populations des îles de Bassar et de Diamniadio au Saloum, tout comme celles de Niomoune, Haer et Hitou en Casamance, sont toujours en quête ou en attente de pirogues-ambulances, motorisées ou non, pour acheminer les cas urgents vers les centres de santé, souvent situés à plus de 80 km. Ces territoires, du fait de leur situation géographique, peuvent parfois être déconnectés des dispositifs classiques de gestion des urgences, qui sont une composante importante de l’action publique sanitaire.
5Notre objectif, dans cet article, est d’étudier le transport de patients et de patientes en pirogue comme un dispositif de mobilité thérapeutique qui met en lumière les inégalités sociales et sanitaires. Pour ce faire, nous analysons les pratiques de soins biomédicales associées aux dispositifs publics, les modalités d’intervention et les conduites sociales qui orientent la vie dans ces îles, où les populations recourent largement à la médecine dite « traditionnelle », géographiquement plus accessible, parfois moins onéreuse, prenant en charge une grande variété de soins et incorporant les dimensions sociales et culturelles de la maladie (Bao, 2020). Ces dimensions culturelles se rapportent aux représentations sociales situées, aux systèmes de croyances des individus, à leur attachement au territoire et aux valeurs qui y sont associées, à leur sentiment d’appartenance (Cohen-Scali & Moliner, 2008). Ces différents aspects conditionnent les itinéraires thérapeutiques, c’est-à-dire l’ensemble des types de recours aux soins disponibles pour un malade ou son entourage afin de trouver des réponses à la maladie. Les dimensions culturelles sont souvent faussement imputées à la médecine « traditionnelle » pour expliquer le renoncement à la biomédecine. Cette posture passe sous silence la mauvaise accessibilité géographique, la faiblesse des plateaux techniques des services de santé de base et les coûts que nécessite une évacuation sanitaire, des aspects largement plus liés au social et à l’économique qu’au culturel, comme nous allons le voir dans ce papier.
6Nous questionnons également ici les dispositifs publics à l’aune des disparités territoriales en montrant le décalage entre les normes prescrites et les contextes d’action. Les contextes spécifiques d’intervention permettent de mettre en perspective les dispositifs publics au regard des dispositions culturelles mais surtout géographiques et économiques des communautés insulaires du Sénégal.
- 1 Dans le sillage de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires à Alma-Ata en 1978 (...)
7L’accès à la santé est présenté comme un droit fondamental au Sénégal, au point de faire l’objet d’engagements internationaux et de politiques publiques1.
- 2 À ce jour, le pays en a connu trois : 1998-2008, 2009-2018 et 2019-2028.
8La « nouvelle » politique de santé et de l’action sociale en date de 1989, formalisée dans les Plans nationaux de développement sanitaire (PNDS)2, définit des priorités d’intervention, dont la recherche permanente de l’équité dans l’aménagement et la couverture sanitaire, la réduction de la mortalité infantile et maternelle ainsi que la maîtrise de la fécondité. Toutes ces réformes ont abouti à la construction administrative d’un système de santé pyramidal à trois niveaux (Ministère de la Santé et de l’Action sociale, 2020). Le sommet de la pyramide représente le niveau central avec le ministère de la Santé, les directions liées (action sociale, hygiène) et les hôpitaux nationaux. Le niveau intermédiaire regroupe les directions régionales de la Santé, les brigades régionales de l’hygiène (BRH) et les services régionaux de l’action sociale (SRAS). Le niveau opérationnel est constitué des districts sanitaires, des sous-brigades de l’hygiène et des services départementaux de l’action sociale (SDAS). Ce découpage suit la logique administrative de l’organisation territoriale : les directions régionales se superposent aux régions administratives et les districts sanitaires aux départements et à certaines communes d’importance, relativement à leur superficie et à leur démographie. Cette forme d’organisation s’inscrit dans les politiques de décentralisation administrative de 1972, 1996 et 2013 qui ont toutes promu successivement un transfert de domaines de compétences – dont la santé – de l’État vers les collectivités territoriales.
9Dans le domaine de la santé, il s’agit de donner plus d’autonomie à ces entités territoriales qui ont désormais la possibilité de construire et d’équiper des structures de santé et de recruter du personnel dit « communautaire », dont l’objectif premier est de garantir un meilleur accès à la santé à toutes les populations (Malam Moussa & Ilboudo, 2012). Cette délégation de compétences est renforcée par la mise en œuvre des politiques sanitaires, comme l’Initiative de Bamako qui consacre depuis 1987 le recouvrement des coûts, à la charge principalement des populations, et surtout la participation communautaire pour résoudre les problèmes d’équité, d’efficience et d’universalité que posait préalablement la gratuité des soins (Foirry, 2001).
10Toutefois, la question de l’accès aux soins soulève des problèmes structurels d’opérationnalisation des politiques publiques de santé à plusieurs titres : premièrement, un développement déséquilibré du système de santé dont les soins les plus spécialisés sont disponibles dans des centres névralgiques (capitales régionales), déconnectés des périphéries, des profondeurs rurales et des milieux insulaires ; deuxièmement, un système de référencement désarticulé à cause de difficultés liées au manque de moyens de transport médicalisés, à l’impraticabilité quasi permanente des routes en périphérie et en zone rurale, et aux difficultés de navigation, selon les marées, dans les zones insulaires ; troisièmement, des moyens très limités dans les structures du niveau opérationnel surtout dans la zone médicale, la plus petite unité territoriale d’offre de soins, et le premier échelon dans l’opérationnalisation des soins de santé primaires (poste de santé, case de santé, maternité rurale).
11Quelles que soient les questions de santé, l’accès aux soins des populations vivant dans les espaces insulaires soulève de nombreux problèmes liés au déplacement et au transport des malades, qu’il s’agisse de simples déplacements à pied ou au moyen de pirogues à rame ou à moteur, ou d’évacuations sanitaires, en cas d’urgence, organisées dans le cadre de dispositifs d’accompagnement par un personnel qualifié.
12En somme, au Sénégal, la distribution spatiale des structures de santé conduit à des disparités non négligeables dans l’offre de soins en termes de répartition dans l’espace des services de santé et des praticiens. Les territoires de santé n’ont pas tous la même superficie, ni le même poids démographique, ni le même niveau de développement économique et social. Les espaces insulaires n’ont pas les mêmes problèmes de circulation que le milieu urbain (embouteillages) et le milieu rural (étirement des distances lié au peuplement disséminé, sentiers ou routes impraticables pendant toute l’année). Les îles dont il est question ici sont de petits espaces isolés avec des systèmes de déplacement faiblement structurés qui contrarient les dispositifs de services et d’actions publics (Taglioni, 2006). Aujourd’hui, au Sénégal, la norme en matière d’évacuation sanitaire est appréhendée sous l’angle de la mobilité terrestre (voiture-ambulance). Les espaces insulaires sont ainsi oubliés des schémas publics de gestion des urgences sanitaires et leurs populations sont isolées de la chaîne de recours aux soins. Cela témoigne d’une désarticulation du système de référence et de contre-référence qui se matérialise dans les espaces insulaires par un isolement de la population dans la chaîne de recours aux soins, questionnant ainsi les parcours de soins organisés dans le dispositif public d’offre de soins.
- 3 Il s’agit du rapport entre le nombre de structures de santé dans un territoire de santé donné (aire (...)
13L’inégale répartition des structures sanitaires pose la question de l’accessibilité géographique. Au Sénégal, elle est mesurée à l’aide de l’indicateur rayon moyen d’action théorique (RMAT) utilisé par le ministère de la Santé. Le RMAT désigne la distance à parcourir pour atteindre une structure de santé dans une aire de polarisation donnée3. Les données disponibles faisaient état en 2022 pour la région de Ziguinchor par exemple d’un RMAT de 34,22 km pour les hôpitaux régionaux, 21,64 km pour les centres de santé et 4,5 km pour les postes de santé. Pour la région de Fatick, le RMAT est de 46,7 km pour les hôpitaux régionaux, 15,57 km pour les centres de santé et 4,2 km pour les postes de santé alors que la moyenne nationale, pour les trois structures, est respectivement de 39,6, 23,5 et 6,3 km (Ministère de la Santé et de l’Action sociale, 2022 : 24-26). Toutefois, ces données générales, largement mises en avant dans les politiques publiques, ne reflètent pas les conditions réelles d’accès aux structures de soins et par conséquent les conditions de mobilités thérapeutiques. Plusieurs critiques peuvent être portées sur la pertinence du RMAT. Premièrement, c’est un calcul mathématique (surface du cercle) englobant un territoire de santé (commune ou département par exemple) sans pondération par rapport à la localisation de la structure de santé de référence dans l’aire théorique de recours. En réalité, celle-ci n’est pas forcément au centre du cercle. Deuxièmement, dans un territoire de santé, les conditions de déplacement ne sont pas les mêmes ; en cause, l’état des routes et la disponibilité de moyens matériels de transport. Troisièmement, dans les territoires d’accès difficile comme les zones insulaires, l’accessibilité mesurée par le RMAT reste toujours optimale à vol d’oiseau, mais les conditions de navigation et les moyens utilisés (pirogues) allongent la durée des trajets. Ces situations réduisent fortement l’accessibilité physique aux structures de soins de référence.
14En somme, la population n’a pas la même chance d’accéder aux structures de santé, du fait d’une inégale répartition des structures de soins et des personnels de santé sur le territoire (Kandé, 2021), associée à des contextes géographiques particuliers. « Il semble dès lors nécessaire de prendre en compte les pratiques et les perceptions des patients, sans toutefois s’y limiter, pour déterminer et justifier plus finement les normes d’accessibilité considérées dans les mesures de l’accès aux soins » (Nguyen-Khac, 2017 : 187). Celles-ci englobent les évacuations sanitaires, caractérisées par l’ensemble des moyens mis en œuvre par l’État pour conduire et prendre en charge un patient à l’aide d’une unité d’intervention médicale, que cette unité soit aérienne, terrestre ou maritime (Barbe, 2013). L’évacuation sanitaire est proposée par le personnel de santé sous forme de lettre de référence vers le niveau supérieur, relativement à la hiérarchisation des services de soins (pyramide sanitaire) quand la spécialité n’est pas disponible sur place. D’où l’intérêt d’étudier dans ces petits espaces insulaires comment les spécificités géographiques et sociales contrarient les dispositifs théoriques de gestion des évacuations sanitaires.
15Des enquêtes de terrain, faites de séries d’observations, de visites de structures de santé, d’entretiens semi-directifs avec des prestataires de soins, des autorités locales et des patients, ont été effectuées dans des espaces insulaires de la région de Fatick et Ziguinchor. Nous avons mobilisé 28 entretiens et 8 séquences d’observations de 4 heures chacune des formes de prise en charge, des types d’interactions dans les structures de santé (salles d’attente et de consultation) et chez les tradithérapeutes. Ce travail a été effectué dans trois îles du Bliss-Kassa (Niomoune, Haer, Hitou) et dans dix îles du Saloum (Niodior, Dionewar, Falia, Bassoul, Bassar, Thialane, Mar Lothie, Djirnda, Moundé et Diamniadio), parmi les 29 îles des deux ensembles. Nous avons interrogé 15 habitants, 8 professionnels de santé, 5 acteurs de la médecine « traditionnelle » (dont 2 « accoucheuses » et 3 « tradipraticiens »). Ces entretiens, conduits à partir de grilles thématiques, visaient à recueillir les perceptions et les expériences en termes de parcours de soins.
16Ces données ont d’abord été recueillies entre juillet et août 2021 dans les îles du Saloum, par une équipe constituée de chercheurs, d’une assistante de recherche, d’un informateur local et d’un piroguier. Pendant quinze jours, les structures de soins des îles ont été visitées, des entretiens ont été réalisés avec le personnel soignant, avec les patients rencontrés sur place et des membres de leur famille, ainsi qu’avec des responsables locaux (chef de village, chefs religieux ou coutumiers, ou maire, selon le cas). Des observations ont été effectuées quant à la situation du centre de santé, à l’état des constructions et des équipements, aux moyens d’évacuation existants. Les observations ont été réalisées par les chercheurs. L’informateur local, un natif d’une des îles incluses dans l’étude, avait pris soin de contacter et d’informer les autorités locales de la visite de l’équipe de recherche. Cette première collecte de données correspondait à une recherche plus générale portant sur la thématique « éducation et santé dans les îles du Saloum et mécanismes d’adaptation à la crise covid-19 ». Les questions éducatives ont été abordées dans l’ensemble des îles du Saloum, tandis que celles relatives à la santé ont concerné seulement dix d’entre elles.
- 4 Six grandes étapes constituent la méthode ECRIS : une enquête individuelle de repérage (pour prépar (...)
17À la suite de ce recueil d’informations, les trois auteurs, par ailleurs enseignants-chercheurs au département de sociologie de l’université Assane-Seck de Ziguinchor, ont proposé en mars-avril 2023 de conduire une sortie pédagogique sous forme d’enquête collective de type ECRIS (enquête collective rapide d’identification des conflits et des groupes stratégiques) (Bierschenk & Olivier de Sardan, 1994)4 dans les îles Bliss-Kassa, avec une trentaine de leurs étudiants inscrits en première année de master. Dans une visée pédagogique, les outils de collecte ont été retravaillés avec les étudiants, une séance de travail a été organisée avec un informateur originaire de ces îles et des rendez-vous ont été pris dans les trois localités. Une des cinq thématiques investiguées pendant ce séjour d’enquête, en mars 2023, portait sur l’accès et les parcours de soin. Une dizaine d’étudiants, accompagnés par les auteurs, étaient affectés à cette thématique. Un travail d’actualisation des informations a été réalisé par la suite, pour répondre à l’appel à articles de ce dossier thématique de la revue. Par exemple, nous avons conduit 4 entretiens supplémentaires par téléphone avec des acteurs locaux pour confirmer des informations factuelles ou apporter des précisions sur les entretiens réalisés précédemment.
18L’insularité apparaît comme une problématique spécifique dans l’accès aux soins, mais reste un impensé dans la mise en œuvre de l’action publique sanitaire au Sénégal. Les données statistiques sur la situation sanitaire de la région de Ziguinchor (Ministère de la Santé et de l’Action sociale, 2022), par exemple, occultent l’accessibilité en rapport avec les déterminants sociogéographiques dans les territoires de santé ; elles se contentent de lister les infrastructures sanitaires alors que les réalités de mobilité ou de circulation dans les territoires – non homogènes – imposent des contraintes spécifiques à prendre en compte. Il en va de même pour la région de Fatick.
19Le Bliss-Kassa est une zone insulaire de la région de Ziguinchor. Ces îles sont rattachées administrativement à la commune de Kafountine, au district sanitaire de Diouloulou et au département de Bignona. Les innombrables cours d’eau isolent certaines parties. Les moyens de déplacement sont des pirogues à moteur ou à rame qui doivent parfois faire des détours selon les courants. Ceci allonge la durée des trajets, pouvant atteindre jusqu’à deux heures de navigation sur des distances de 5 à 7 km pour rallier la structure de référence.
- 5 Il est plus facile d’aller à Diogué, au regard de la position géographique et des voies de navigati (...)
- 6 Pour Michel Foucault (1994 : 299), « le dispositif lui-même, c’est le réseau que l’on peut établir (...)
20Deux des îles (Haer et Hitou) ne disposent pas de cases de santé fonctionnelles : celles-ci manquent de personnel, d’équipement et de médicaments, et ne proposent pas de consultations régulières. L’offre sanitaire s’avère, par conséquent, quasi inexistante dans cette partie du Bliss-Kassa. Ceci oblige les populations, comme le confirment plusieurs chefs de quartiers, à « prendre les pirogues pour se rendre à Diogué », une autre île, plus équipée, mais située en dehors du district sanitaire de référence. La norme pratique en matière de référence est donc le non-respect de la pyramide sanitaire (norme officielle) (Olivier de Sardan, 2021) du fait d’un découpage administratif dysfonctionnel pour les populations5. Son respect compliquerait davantage les itinéraires thérapeutiques sur le plan des frais de déplacement et de séjour, d’autant plus que la couverture par une assurance maladie reste faible. Si la couverture par les mutuelles à base communautaire est faible au Sénégal, elle est quasi nulle pour ces îles. Elle est ici d’autant plus rare du fait de l’isolement, du faible pouvoir d’achat et de l’intégration très limitée dans le système global de soin. Les pirogues-ambulances dans ces lieux, en bois ou en fibre de verre, sont des dispositifs au sens foucaldien pour répondre à une urgence (Foucault, 1994)6. Elles s’intègrent dans les mécanismes de prise en charge et sont conduites par un personnel dédié (rémunéré le plus souvent par la communauté villageoise, par des associations ou des ONG). Les équipements dont elles disposent sont variables en fonction des îles (lits, bouteilles d’oxygène, défibrillateurs, etc.). Elles sont normalement réservées au transport exclusif des malades mais servent également pour des usages jugés importants comme les déplacement des prêtres ou encore le transport de personnalités lors des cérémonies.
- 7 La « terre ferme » est une expression locale qui signifie le territoire non insulaire le plus proch (...)
21Le poste de santé de Niomoune, qui polarise théoriquement les cases de santé de Haer et de Hitou, est faiblement fréquenté ; sa pirogue-ambulance n’est plus fonctionnelle depuis un accident. Il est composé de deux grands bâtiments comprenant une salle de consultation, une maternité, une pharmacie et comptant une dizaine de lits d’hospitalisation. Il est également doté d’un service dentaire construit et équipé par une organisation humanitaire. Ceci fait dire à l’un de nos enquêtés, un des chefs de quartier, que « Niomoune est trop gâté sur le plan sanitaire si on le compare aux localités environnantes ». Cependant, en ce qui concerne les ressources humaines, le poste de santé ne compte que deux agents permanents, l’infirmier chef de poste (ICP) et la matrone, une agente contractuelle de santé communautaire qui accompagne les femmes pour les accouchements sans complications. Le service dentaire est géré par un dentiste qui vient de Ziguinchor. La faible fréquentation du poste s’explique, selon l’ICP, par le fait qu’il ne soit pas lui-même originaire du département et par les tensions qu’il a vécues avec une personne influente de l’île. Cette faible fréquentation a comme conséquence immédiate l’incapacité à renouveler le stock de médicaments. Les habitants sont obligés alors de quitter l’île pour se rendre à Elinkine ou à Oussouye, deux localités situées sur la « terre ferme »7, pour acheter des médicaments et pour certaines consultations.
- 8 Grâce à une dotation du Programme d’urgence de modernisation des axes et territoires frontaliers (P (...)
- 9 Les pirogues-ambulance sont en bois et de fabrication locale tandis que les vedettes-ambulances son (...)
- 10 Elle a été acquise par l’entremise et la contribution des ressortissants du village résidant en Esp (...)
22Du côté de la région de Fatick, le district sanitaire de Foundiougne, situé sur la « terre ferme », polarise ces îles par l’intermédiaire de l’île de Niodior, à 80 km environ, qui abrite un centre de santé. Celui-ci accueillerait en moyenne 60 à 70 personnes par jour, selon le médecin-chef de district sanitaire et dispose d’une nouvelle maternité, obtenue grâce aux ressortissants de la localité. Le premier motif de recours aux soins reste le paludisme, bien que d’autres pathologies y soient traitées comme les affections respiratoires, les parasitoses cutanées ou encore les maladies cardiovasculaires. Ce centre de santé polarise les îles de Dionewar, Falia et Diogane. L’évacuation sanitaire y est problématique même si la situation s’est grandement améliorée ces dernières années. L’île de Niodior dispose actuellement de deux vedettes-ambulance8 et d’une pirogue-ambulance9. Le village a recruté et rémunère un piroguier à plein temps et s’est doté, par ses propres moyens, d’une ambulance10, stationnée en face de l’île, sur la « terre ferme », à Djiffer. C’est ce véhicule qui permet l’évacuation des malades vers la capitale, Dakar, si besoin, ou vers des hôpitaux régionaux (Fatick ou Kaolack).
- 11 Bassar et Bassoul (situées à un peu plus de 50 km), Diamniadio (île la plus proche), Diogane (à une (...)
- 12 Dans le cadre de la RSE, beaucoup d’entreprises contribuent à l’amélioration du cadre de vie, ou à (...)
23Sur les 17 autres îles que compte le district, 7 disposent d’un poste de santé, parfois situé à plusieurs dizaines de kilomètres11. Certaines îles, ne disposant pas de structures publiques de santé, s’organisent pour construire et faire fonctionner leur propre structure. C’est le cas à Thialane, où les populations ont construit, en plus d’une pharmacie, une case de santé qui peut être considérée comme privée puisque n’ayant pas encore rejoint la pyramide sanitaire publique. Les habitants de Thialane ont recruté et fait former au Maroc un des leurs qui s’occupe aujourd’hui des soins. L’enclavement de l’île ne facilite pas l’évacuation des malades. Néanmoins, depuis mai 2023, l’île est dotée d’une vedette-ambulance, offerte par des partenaires indiens associés à une entreprise (Sen Agrocel Industries SAS) dans laquelle travaille un de ses habitants. Cette entreprise agit dans des activités sociales, dans ce qu’il convient d’appeler la responsabilité sociale de l’entreprise12. Ceci témoigne des procédures informelles qui peuvent produire des actions structurantes dans l’offre de soins. Les évacuations se font maintenant vers Foundiougne ou vers Joal, deux villes situées sur la « terre ferme » dans un autre district sanitaire. Dans le premier cas, grâce à une coordination mise en place entre l’agent de santé responsable de la vedette-ambulance et le district, une ambulance récupère le patient au débarcadère. Dans le second cas, la suite de l’évacuation s’effectue en transport personnel.
Figure 2 – La vedette-ambulance de Thialane
© Jean Alain Goudiaby et Boubacar Sarr, 30 octobre 2023
24D’une manière générale, du fait de l’enclavement particulier des zones insulaires, le renouvellement du matériel sanitaire autant que la construction ou la maintenance des bâtiments entraînent des coûts supplémentaires pour recevoir des soins spécialisés ou une prise en charge spécifique. Parfois, des partenaires au développement (ONG, coopération décentralisée entre municipalités) viennent construire ou équiper une structure ou une salle de soins, ce qui compromet la possibilité de pérenniser l’activité et révèle l’incapacité de la puissance publique à prendre en charge les différents domaines de santé, sans doute par manque de ressources disponibles. Même si la part du budget national destinée à la santé a connu une augmentation non négligeable entre 2022 et 2023 d’environ 31 % (OMS, 2023), elle est toujours en deçà de l’objectif des 15 % du budget national destiné à la santé, selon la proposition de la déclaration d’Abuja de 2001. Des aspects importants restent à la charge des patient.e.s eux-mêmes. C’est le cas des frais de transport par exemple, tels que les coûts des pirogues, qui peuvent ainsi conditionner les parcours thérapeutiques des résidents insulaires. Les propos de cette femme des îles Bliss-Kassa le confirment :
- 13 Le salaire moyen mensuel au Sénégal varie entre 100 000 et 150 000 F CFA.
Ici, à Haer, la vie est très compliquée. La santé reste notre problème majeur, surtout quand il est question d’accéder aux soins [...]. Pour tous mes enfants, j’ai accouché à Ziguinchor, et vous savez, il vous faut des moyens pour se déplacer vers Ziguinchor. Déjà, on paie plus de 30 000 FCFA (soit 46 euros)13 pour le déplacement en pirogue, sans parler des frais qui nous attendent sur place. Pour vous dire que nous vivons dans des conditions extrêmement difficiles, alors que si tu n’es pas en bonne santé, tu ne peux rien faire. (Entretien réalisé le 30 mars 2023)
25Le constat peut être le même, à bien des égards, dans le delta du Sine-Saloum. En effet, pour dépêcher une pirogue et évacuer un malade, confie une autorité locale de Thialane, il fallait jusqu’en octobre 2023, compter en moyenne 50 000 CFA (soit 76 euros) pour une évacuation à Foundiougne ou à Fatick, chef-lieu de région. Mais, au moment de notre passage sur le terrain en octobre 2023, la situation s’est nettement améliorée avec l’arrivée de la vedette-ambulance, les usagers devant dorénavant payer uniquement le prix du carburant nécessaire à la navigation. L’existence d’une vedette-ambulance ou d’une pirogue-ambulance ne dispense donc pas les patients et leur famille de contribuer financièrement, parfois de façon significative, aux évacuations.
26Sans parler de l’état de la navigation (marée, mer agitée), les déplacements des malades (transports et évacuations) sont tributaires de la nature même de la pirogue, certaines étant plus adaptées et mieux équipées que d’autres. Loin des dispositifs publics, il existe donc des normes différentes en matière d’évacuation selon les ressources de santé de chaque île et selon l’organisation mise en place dans chacune d’entre elles. Des situations qui pourraient être mieux prises en charge sur le continent deviennent difficiles du fait de l’insularité et de l’état de délabrement des postes de santé qui rend l’évacuation nécessaire. La mise en œuvre d’un dispositif d’évacuation sanitaire dans les îles est alors à considérer dans l’articulation entre le système de santé (la réglementation, les référencements), l’insularité elle-même et les moyens de transport mis en place bien souvent par les habitants eux-mêmes.
27À la fois objet de politisation du social et exigence sanitaire, la distribution et la disponibilité des ambulances s’avèrent cruciales dans l’accès aux soins des populations. Dans les îles, les pirogues-ambulances remplissent plusieurs fonctions et quand elles sont en panne, ou qu’elles n’existent tout simplement pas, plusieurs activités médicales comme les supervisions, les stratégies avancées et mobiles de vaccination, les visites à domicile, les évacuations, autrement dit la mise en œuvre des programmes nationaux, sont compromises, autant que les activités ordinaires de prises en charge sanitaires. Sans évoquer la question spécifique des évacuations sanitaires, les propos d’un infirmier dans les îles Bliss-Kassa le confirment :
Nous rencontrons d’énormes difficultés dans ce poste de santé, surtout avec les déplacements pour rallier les autres îles comme Bakassouck. Pour les vaccinations des enfants, tu dépenses beaucoup d’argent pour l’achat de l’essence, car la distance est trop longue. Tu peux faire deux heures de temps minimum dans la pirogue. (Entretien réalisé le 30 mars 2023)
28Ce que l’on observe particulièrement dans ces territoires formés par les îles, c’est l’éloignement de certains villages de leur centre de santé de référence. Les bras de fleuves et les bolongs dessinent des chemins sinueux pour les piroguiers, qui en maîtrisent la technicité risquée, de jour comme de nuit, dans cette vaste étendue d’eau au milieu de la mangrove. En effet, la marée et le climat peuvent compliquer davantage les évacuations. Ainsi, les injonctions à arrêter les accouchements à domicile et à se faire assister par un personnel qualifié lors d’un accouchement pour réduire la mortalité maternelle et infantile apparaissent comme paradoxales et impossibles au regard du contexte local. Le sous-équipement des structures sanitaires de base, leur éloignement ou leur accessibilité, compliquent la prise en charge des soins obstétricaux d’urgence. Selon une étude de 2020, près de 37 % des postes de santé ruraux étaient situés à plus d’une heure de route de l’établissement le plus proche pratiquant une césarienne (Cavallaro et al., 2020). Que dire des zones insulaires ?
29À Hitou, par exemple, les femmes s’adaptent, s’organisent pour prendre en charge leurs accouchements, comme le rapporte une femme du village :
Sachant qu’on n’a pas de pirogue-ambulance et que nos pirogues ici partent uniquement les jeudis, si entretemps il y a des parturientes, ce sont les femmes qui les accompagnent dans la forêt et les aident traditionnellement pour qu’elles puissent accoucher, et après l’accouchement on leur donne des médicaments traditionnels. (Entretien réalisé le 30 mars 2023).
30Cette situation dans laquelle les femmes accouchaient à la maison (Samb, 2021) aurait pu être mieux contrôlée dans ces îles, dans un contexte national où, pour réduire les décès maternels, une politique de gratuité de la césarienne a été introduite depuis 2005 au Sénégal (Faye et al., 2010). Ces auteurs estimaient à 38 % le nombre de femmes qui accouchaient à domicile au Sénégal en 2010. Cette politique qui tendrait à réduire les accouchements à domicile est difficilement exportable dans ces îles. Les pirogues-ambulances demeurent globalement insuffisantes, mal adaptées ou mal entretenues.
31Au-delà des problèmes sanitaires, l’insularité pose la question de la prise en charge des urgences de quelque nature qu’elles soient. En situation d’urgence environnementale, accidents ou autre catastrophe naturelle, il est difficile de répondre et de prendre en charge les populations. En somme, l’exigence de pirogues pour les malades devrait intégrer la réflexion globale sur la prise en charge médicale des insulaires. Les pirogues-ambulances apparaissent comme le dispositif d’une politique sanitaire de la gestion des urgences sanitaires et permettent d’assurer la mobilité thérapeutique et l’accès aux soins dont les insulaires seraient exclus. Cependant, il n’est pas pensé en lien avec la spécificité des îles mais comme « le dispositif présent, non pas comme un facteur causalement déterminant, mais comme un arrangement, qui établit une série de dénouements de différents types de situations. Le dispositif indique une tendance générale » (Raffnsøe, 2008 : 61).
- 14 Dans le cadre de l’amélioration de la santé, le PUMA a permis entre autres le déploiement de 111 am (...)
32Selon l’approche foucaldienne (Foucault, 1994), la stratégie n’est jamais la mise en œuvre d’un projet entièrement pensé au préalable, mais davantage la résultante d’un processus d’expérimentation. Il en découle une indétermination des formes qu’elle peut prendre. En tout état de cause, face à la nécessité des évacuations sanitaires, les populations insulaires des îles du Bliss-Kassa et du Saloum développent des stratégies inscrites dans les contraintes de leur quotidien, mais également dans les opportunités identifiées. L’évacuation sanitaire par pirogues soulève ici trois constats. Elle constitue à la fois : i) un dispositif public qui n’est pas toujours efficient et faiblement pris en compte dans les budgets du ministère de la Santé, avec un financement assuré en partie par le Programme d’urgence de modernisation des axes et territoires frontaliers (PUMA) par exemple14 ; ii) une contribution significative des partenaires extérieurs qui vient en appui au dispositif public ; iii) une organisation des populations elles-mêmes (celles qui habitent le village et celles qui en sont originaires et qui vivent actuellement dans d’autres localités, à l’étranger notamment) qui permet de résorber les manques dans l’action publique sanitaire.
33Au-delà des contraintes d’accès aux soins, les populations interrogées ont un attachement à l’utilisation des savoirs locaux pour préserver leur santé. La médecine « traditionnelle » occupe en effet une place importante dans le parcours de soins. Dans les îles Bliss-Kassa et du Saloum, les soins « traditionnels » sont précisément présents et structurent l’espace public, à travers des bois sacrés et autels destinés aux libations et offrandes. Ces espaces sacrés ont différentes fonctions thérapeutiques, dont celle de protection de la communauté. Une variété de soins y est prodiguée, notamment pour les femmes (traitement de la stérilité ou défaut d’enfants, par exemple). Cette offre de soins se pose comme le premier recours pour les populations. Les contacts avec les chefs-lieux des communes ou les districts sanitaires sont tributaires du passage, une à deux fois par semaine, des pirogues.
34Certains professionnels de la santé considèrent que les structures de soins sont sous-fréquentées pour des raisons indépendantes de la qualité de l’offre de soins. Dans ce registre, un soignant à Niomoune soutient :
Moi j’ai l’habitude de me promener dans le village et je vois souvent des malades qui ne viennent jamais au poste de santé parce qu’ils font le choix premier de recourir à la médecine traditionnelle. Ils ne viennent que quand la situation les dépasse. (Entretien réalisé le 30 mars 2023)
35Autrement dit, ils se présentent au poste au moment où le besoin d’évacuation est le plus prégnant. Pour les soins ordinaires, la médecine « traditionnelle » apparaît comme une alternative à l’évacuation, mais pour des situations d’urgence ou plus graves, l’évacuation s’impose. Cela a été davantage constaté dans les îles Bliss-Kassa que dans celles du Saloum, sans doute à cause des traditions toujours plus vivaces dans le premier territoire que dans le second. Ce point de vue est confirmé par un enquêté à Niomoune :
Il y a plusieurs types de maladies causées par les fétiches telles que celles qui affectent les yeux, la peau tout entière, les jambes, etc. Et quand on voit ces types de maladies, on les reconnaît facilement et il faut aussi savoir que ces maladies n’affectent que les personnes qui commettent des péchés vis-à-vis des fétiches. (Entretien réalisé le 30 mars 2023)
36Les itinéraires thérapeutiques sont donc organisés en fonction des causes attribuées à la maladie et les symptômes sont traités à partir de logiques d’imputation de celle-ci à un agent surnaturel, la transgression d’un interdit par exemple.
37Il existe ainsi, pour les populations locales, une classification des maladies qui détermine en retour les itinéraires thérapeutiques ou le recours aux soins. Les interprétations magico-religieuses sont fortement présentes dans les représentations sociales des affections courantes, et il est évident que « le savoir populaire sur les maladies n’est ni constitué ni structuré de la même façon que le savoir biomédical » (Olivier de Sardan, 1999 : 15). Ainsi, dans ces espaces insulaires, il y a une juxtaposition sans exclure un dialogue permanent entre biomédecine et médecine « traditionnelle ». Cet aspect permet ici de comprendre que le renoncement aux soins, quand il se produit, n’est pas lié à l’usage exclusif de la médecine « traditionnelle ». Le recours à la biomédecine est toujours présent et la problématique de la gestion des urgences est inextricablement liée à celle de l’évacuation.
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38Dans la prise en charge sanitaire, des initiatives sont souvent portées par différents acteurs qui se substituent à l’État. Parmi ces acteurs, l’organisation de solidarité internationale Voile sans frontière (VSF) a par exemple développé, en relation avec le district sanitaire de Foundiougne, une action partenariale, dans la formation de personnels de santé. L’infirmier de l’île de Moundé en a ainsi bénéficié. Cette même structure a contribué à la mise en place de pirogues-ambulances dont elle a fait don aux communautés insulaires. Aussi, il existe des formes de mobilisation collective au niveau local. Les populations, en appui aux Comités de développement sanitaire (CDS)15, contribuent à la prise en charge financière du personnel contractuel, comme les matrones. À Niomoune par exemple, la matrone est payée par les femmes du village, sans doute parce qu’elles se sentent plus concernées. Elles cotisent 1500 FCFA (un peu plus de 2 euros chacune) une fois par an. Ces mêmes stratégies se retrouvent dans les îles du Saloum avec principalement des actions menées par l’Association des natifs de l’île de Niodior en Espagne (ANINE) ou encore l’association Niominka, créée en 2013, qui regroupe une cinquantaine de familles sénégalaises originaires des îles du Saloum et exerçant les métiers de la pêche sur les chalutiers de Saint-Nazaire et de La Turballe16. L’objectif de cette association est d’apporter une aide aux populations restées au village natal afin d’améliorer leur quotidien. Dans certains cas, elle peut s’associer avec d’autres partenaires, comme le basketteur international sénégalais évoluant à la National Basketball Association (NBA) aux États-Unis, Gorgui Sy Dieng, pour améliorer des structures de santé, comme ce fut le cas des maternités des îles de Djirnda et de Bassar. Pour Hitou et Haer, la construction des structures sanitaires est financée et mise en place par l’association des ressortissants de ces îles établis à Dakar. Dans le district sanitaire de Diouloulou, l’association ANIMA17 intervient dans le domaine de la santé. Bien que ces actions souffrent d’un manque d’harmonisation et qu’elles aient un impact limité dans les îles et territoires les plus enclavés, elles montrent que la prise en charge sanitaire dans ces îles, qu’elle soit ordinaire ou via des évacuations, ne se limite pas aux interventions de l’État, mais résulte davantage d’une dynamique collective, souvent propulsée par des acteurs locaux.
39La réflexion proposée dans cet article révèle que la gestion des urgences et des évacuations constitue un impensé dans les stratégies d’aménagement sanitaire. Les territoires insulaires sont de ce point de vue des oubliés des politiques publiques. Leurs caractéristiques les distinguent et les rendent inégalement vulnérables face à la question sanitaire. En outre, la prise en compte des contextes, qu’ils soient géographiques, sociaux, économiques, culturels ou encore environnementaux, demeure essentielle à toute définition de politiques de santé. Dans les contextes que nous avons étudiés, la pirogue constitue un élément incontournable pour les évacuations sanitaires.
- 18 Loi n° 2001-03 du 22 janvier 2001 portant Constitution, modifiée JORS, numéro spécial 5963 du 22 ja (...)
40Une politique de santé autour des évacuations sanitaires ne saurait se limiter aux seules normes d’égalité, édictées par le niveau central, comme si les pratiques et les territoires étaient équivalents. L’analyse des possibilités d’évacuation sanitaires montre clairement qu’il ne s’agit pas d’être simplement rigoureux dans l’orientation des patients, en respectant les règles de référencement dans le système de santé et en sensibilisant les populations au référencement, tel que le suggère Papa Yona Boubacar Mané, pour réduire les iniquités (Mané, 2013). Il faudrait cesser de considérer le malade comme un seul agent rationnel cherchant uniquement à maximiser son capital santé (Batifoulier et al., 2021). Il s’inscrit dans des univers sociaux dans lesquels le recours aux soins peut relever d’une organisation locale ou sociale en dehors des structures ou dispositifs publics, mais reste aussi tributaire des contraintes relatives à son territoire de résidence. Dans des territoires où l’État est peu présent, les populations s’organisent pour prendre en charge leurs besoins en santé. Ce dernier aspect questionne la territorialisation de la santé dans les politiques publiques pour repenser la démocratie sanitaire et la justice sociale entendue comme la reconnaissance des droits des usagers des systèmes de soins à un égal accès à la santé et à la protection sociale au Sénégal, conformément à l’article 17 de la Constitution qui dispose que « l’État et les collectivités publiques ont le devoir de veiller à la santé physique et morale de la famille et, en particulier des personnes handicapées et des personnes âgées. L’État garantit aux familles en général et à celles vivant en milieu rural en particulier l’accès aux services de santé et au bien-être… »18.
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