Introduction

2Par ailleurs, malgré le taux élevé de césarienne en Suisse, les représentations sociales dominantes, partagées également par la majorité des professionnel·le·s de santé, considèrent qu’un accouchement « normal » est un accouchement physiologique, par voie vaginale. Ainsi, les naissances par césarienne peuvent engendrer un sentiment d’échec chez les parents qui s’étaient préparés à un accouchement « naturel » (Fenwick et al., 2009 ; Chautems, 2022) et sont également liées à une insatisfaction accrue de l’expérience de la naissance (Burcher et al., 2016).

Réinventer la césarienne, entre participation parentale et adaptation médicale

4La césarienne participative se distingue également par la possibilité de placer immédiatement les nouveau-né·e·s sur la poitrine de leur mère ou du parent qui a donné naissance pour un premier contact « peau à peau », et à la famille de rester ensemble jusqu’à la fin de l’opération. Par contraste, habituellement les bébés quittent la salle d’opération directement après la naissance (souvent avec le second parent), une séparation du parent qui a donné naissance jusqu’à leur réunion en salle de réveil ou en chambre après environ une heure, parfois plus.

5Lors d’une césarienne planifiée, décrite par Melissa Cheyney et Robbie Davis-Floyd comme « l’aboutissement rituel ultime de l’accouchement par l’obstétricien·ne plutôt que par la mère » (Cheyney & Davis-Floyd, 2022 : 488), les professionnel·le·s devraient être en mesure de contrôler totalement la naissance, au niveau de sa durée, comme de son déroulement, même si en pratique ce n’est pas toujours le cas. En revanche, la césarienne participative requiert un certain assouplissement des protocoles et une relative adaptation aux désirs des parents. Le script de la naissance restant toutefois circonscrit par le cadre institutionnel, on peut se demander quelle est la marge de manœuvre des parents. Quelles possibilités leur sont offertes et dans quelle mesure les équipes médicales sont-elles ouvertes à leurs initiatives ?

6Il s’agit aussi de gérer les comportements parfois imprédictibles du bébé et du deuxième parent – puisque tou·te·s deux restent en salle d’opération jusqu’à la fin de la procédure. Les équipes médicales sont amenées à intégrer à leur pratique des gestes nouveaux – abaisser le champ opératoire ou aider à initier l’allaitement en salle d’opération – qui perturbent leurs routines et entrent parfois en conflit avec leurs formations et prérogatives, réduisant leur sentiment de contrôle. Comment est-ce que les professionnel·le·s intègrent et s’approprient ces nouveaux gestes, et de quelle manière sont-ils négociés entre les différents corps professionnels impliqués (obstétricien·ne·s, anesthésistes et sages-femmes) ?

7Cet article est fondé sur une ethnographie combinant des observations lors de consultations prénatales dans deux hôpitaux publics suisses romands et des entretiens approfondis avec des gynécologues-obstétricien·ne·s, des anesthésistes (médecins et infirmier·ère·s) et des sages-femmes. J’y examine les évolutions de la culture obstétricale suisse romande vis-à-vis de la voie d’accouchement, et la manière dont les obstétricien·ne·s adoptent une approche compréhensive des choix de naissance des parents, en tension avec l’approche obstétricale technocratique qui leur a été enseignée au cours de leur formation.

8Dans la littérature en sciences sociales, comme dans la littérature médicale autour de la césarienne, ce sont généralement les perspectives des obstétricien·ne·s qui prévalent. Visant à combler ces lacunes, cet article visibilise les perspectives transdisciplinaires entre obstétricien·ne·s, anesthésistes et sages-femmes, et les communications et négociations entre les différents membres de l’équipe médicale autour de la naissance par césarienne. En effet, l’équipe anesthésiste (formée en Suisse d’un binôme médecin-infirmier·ère) reste aux côtés de la personne opérée durant toute la procédure, contrairement aux obstétricien·ne·s, et joue un rôle déterminant dans son vécu. Les sages-femmes se situent également du même côté du champ opératoire que les parents pendant la majeure partie de l’opération.

9Je vais d’abord présenter mon terrain ethnographique ainsi que le profil des participant·e·s. J’analyserai ensuite les négociations autour de l’introduction de la césarienne participative entre les différents corps professionnels, en particulier entre l’équipe d’anesthésie et l’équipe d’obstétrique, et les limites de la participation des parents. Je terminerai par la question des émotions en salle d’opération, en lien avec une idéologie humaniste de la naissance.

10Les participant·e·s à la recherche ont en majorité utilisé les termes de « femmes », « mères » ou « mamans », ce qui reflète l’identité de genre de la majorité de leurs patient·e·s. J’ai néanmoins choisi d’adopter un langage plus inclusif dans cet article pour reconnaître et visibiliser que des personnes qui ne s’identifient pas comme des femmes ou comme des mères, notamment des pères trans et des parents non binaires, donnent aussi naissance.

Terrain et méthodologie

12L’un des deux hôpitaux où la recherche a été réalisée est un hôpital régional de taille moyenne. Sous l’impulsion de l’obstétricien chef d’unité, la césarienne participative y est devenue le protocole par défaut pour toutes les césariennes, y compris non programmées, sauf en cas d’extrême urgence ou si les parents souhaitent l’ancien protocole. Le second hôpital est un hôpital universitaire. Il refuse le label « césarienne douce », considéré comme une publicité pour les naissances par césarienne. Au moment de l’enquête de terrain, certain·e·s obstétricien·ne·s de cet hôpital suivaient un protocole de césarienne participative et d’autres non. Préalablement, cet hôpital universitaire a baissé son taux de césarienne de 10 % en deux ans en changeant les protocoles et en réhabilitant les techniques d’accouchement par voie basse en cas de présentation en siège ou de naissances multiples. Leur taux de césarienne est désormais d’environ 22 %, soit inférieur de 10 points à la moyenne nationale de 32,6 % (OBSAN, 2023). Dans l’hôpital régional, le taux de césarienne se situe autour de 20 %, notamment parce qu’il n’accueille pas les cas à haut risque, contrairement à l’hôpital universitaire. Des observations ont été réalisées lors de 19 consultations prénatales qui ont eu lieu entre septembre 2021 et décembre 2022 avec des obstétricien·ne·s dans les deux hôpitaux. Les assistantes des obstétricien·ne·s des deux hôpitaux partenaires de l’étude me signalaient à l’avance les consultations lors desquelles une discussion autour de la voie d’accouchement était prévue, et une présentation du déroulement de l’opération, ainsi que du protocole de césarienne participative, le cas échéant. Je rencontrais les parents en salle d’attente, avant la consultation, leur présentais l’étude et demandais leur consentement à ce que j’assiste à leur consultation. S’iels étaient d’accord, je les accompagnais ensuite en salle de consultation où je m’installais un peu en retrait pour assister aux échanges avec leur médecin. Les consultations duraient en moyenne une heure.

Introduire la césarienne participative : enjeux et négociations transdisciplinaires

15Quelle que soit la date d’obtention de leur diplôme, l’ensemble des participant·e·s ont été formé·e·s aux césariennes standards, et de manière générale à une obstétrique technocratique (Davis-Floyd, 2022). À cet enseignement officiel s’ajoute ce que Lydia Dixon, Vania Smith-Oka et Mounia El Kotni ont nommé le « curriculum caché » (Dixon et al., 2019 : 40) : l’ensemble des transmissions officieuses qui se font par l’observation des attitudes et pratiques en vigueur sur le terrain, et qui entrent parfois en conflit avec la médecine par les preuves enseignée lors des cours théoriques. Ainsi, le curriculum caché renforce et normalise souvent des pratiques biomédicales technocratiques.

16Dans ce contexte, pour les participant·e·s, la césarienne participative entrait en contradiction avec les enseignements de leur formation, mais aussi avec les savoirs véhiculés par le curriculum caché. La découverte de cette approche a ébranlé leurs acquis et leur éthos professionnel, de différentes manières et à des degrés variables en fonction de leur discipline et de leurs expériences passées. Néanmoins, tou·te·s ont dû composer avec l’arrivée de ce nouveau paradigme, et une partie d’entre elleux ont activement œuvré à sa mise en œuvre dans leur service.

17Les participant·e·s ont notamment souligné que la césarienne participative exige de réaliser des actes techniques tout en discutant avec les parents et en reflétant une image de sérénité, augmentant ainsi la difficulté pour les internes et médecins assistant·e·s en obstétrique et en anesthésie, moins expérimenté·e·s. Lisa, cheffe de clinique en obstétrique, a évoqué ses réticences lorsqu’elle a découvert les césariennes participatives en cours de formation :

Ma première réaction, c’est que je trouvais que ça pouvait péjorer notre formation. Le plus difficile, c’était de baisser le champ. Il y a une nécessité quand même de tranquillité, de discuter avec les parents en faisant les gestes. Pour une médecin-assistante de première année, c’est pas possible. Ma première réaction était de me demander : est-ce qu’on y arrive ? On monte le niveau de difficulté. Maintenant je me dis, une fois qu’on a sorti la tête, il n’y a pas de stress. (Entretien avec Lisa, cheffe de clinique en obstétrique, 21/10/2022)

18Les césariennes participatives remettent également en question ce qu’iels ont appris au cours de leur formation, par exemple l’abaissement du champ opératoire est en contradiction avec les règles d’asepsie. Sophie, médecin-cadre en obstétrique d’une cinquantaine d’années dans l’hôpital régional, se remémore l’introduction de la césarienne participative dans son service :

Quand ils ont implémenté la césarienne douce, je me suis dit : « Qu’est-ce qu’ils veulent nous faire là ? » Tamiser la lumière on le faisait déjà à [l’hôpital où elle travaillait avant son poste actuel], la musique, ça m’a jamais posé problème, en chirurgie on opère souvent en musique. Là où j’ai eu du mal, c’est baisser le champ opératoire et laisser le bébé atterrir tranquillement. René [l’un des instigateur·rice·s de la césarienne douce dans son service] m’avait dit : « Il est là, il tourne, il crache du liquide, il est un peu dans son lit, il a juste la tête dehors, il est toujours perfusé, il a encore le cordon qui est là. » Et là où j’ai eu beaucoup de mal, et il a fallu me le démontrer, c’est baisser le champ et le risque d’infection. (Entretien avec Sophie, médecin-cadre en obstétrique, 13/02/2023)

20René, médecin-cadre en obstétrique dans l’hôpital régional, a commencé à mettre en place des éléments de la césarienne participative, tels que l’abaissement du champ opératoire ou la proposition de « pousser » au moment de l’extraction du bébé, de manière non formalisée, il y a déjà plus de vingt ans. Il raconte qu’il s’agissait d’abord pour lui d’une « boutade » : il s’amusait à proposer aux patientes de pousser comme dans un accouchement par voie basse. Lorsque certaines de ses patientes l’ont ensuite remercié de les avoir fait participer à la naissance, il a compris que ce geste pouvait améliorer le vécu et a commencé à le proposer de manière systématique.

21Line, infirmière anesthésiste, avait également intégré la proposition de pousser à sa pratique et pris l’habitude de l’associer au moment de l’extraction de l’enfant :

Il y a une gestuelle du chirurgien qui est faite et on peut associer ça avec ce geste de pousser. On le dit au moment où c’est pertinent. En fait, elles sentent les mouvements même si c’est anesthésié, donc c’est vraiment quelques secondes où tout le monde est en attente du bébé. Pour moi, ça colle. Quand on met la rachi [rachianesthésie], on explique que les sensations ne sont pas supprimées. Les gens sont surpris de sentir, moi je leur explique au tout début comment ça va se passer. Au début, on va tester, après on fait l’incision et au moment où le bébé sort, on appuiera fort sur son ventre et elle pourra pousser. (Entretien avec Line, infirmière anesthésiste, 06/07/2023)

22Lors des consultations, dans les deux hôpitaux, la plupart des obstétricien·ne·s encourageaient les parents à exprimer leurs souhaits concernant leur participation à la césarienne (abaisser le champ opératoire, couper le cordon ombilical, etc.). Ainsi, depuis déjà une vingtaine d’années, certains éléments non conventionnels, désormais regroupés sous le label de césarienne « participative », ont été introduits, sans avoir été formalisés sous forme de protocole. Ces éléments s’inscrivent aussi dans la lignée de l’approche de Frédérick Leboyer (1974), obstétricien français, qui défendait déjà dans les années 1970 une approche de la naissance centrée sur le vécu de l’enfant. Il a ainsi introduit une série de mesures pour éviter toute forme d’agression au moment de l’accouchement, par exemple réduire l’éclairage et éviter le bruit ou les mouvements brusques.

23Marie, une médecin-cadre en obstétrique d’une soixantaine d’années, a elle aussi expliqué qu’elle a toujours parlé à ses patient·e·s par-dessus le champ opératoire, et qu’elle passait de la musique avec une chaîne hifi en salle d’opération lorsqu’elle était cheffe de clinique à l’hôpital universitaire, à la fin des années 1990. À son arrivée dans l’hôpital régional où elle exerce comme cheffe de service depuis une vingtaine d’années, elle a dû renoncer à la musique lors des césariennes parce qu’il n’y avait plus de bloc opératoire dédié à la maternité et que le matériel hifi était incompatible avec les règles d’asepsie : « Ici dans un bloc où vous avez de l’orthopédie, des prothèses, on doit faire plus attention. » Après une période d’essai de six mois, un protocole de césarienne participative par défaut vient d’être validé dans sa maternité :

Quand j’ai introduit la césarienne douce, j’ai pas vraiment eu l’impression d’avoir réinventé la roue. Je leur ai toujours parlé. Une ambiance bon enfant, c’est un peu le but, être intime, on entend l’enfant crier. On accompagne la naissance, aussi verbalement, quand je sors un siège, je leur dis : « Une fesse, deux fesses » ou « Je vous dis pas ce que c’est, vous découvrirez vous-même », « La tête est là, il ouvre les yeux », pour que la femme sente qu’on est avec elle. […] Après, il y a des fenêtres et de la lumière naturelle, donc pas non plus baisser la lumière ambiance feu de camp scout. On essaie de détendre l’atmosphère. Il faut les accompagner. Il y a des femmes qui m’ont dit qu’elles se sont senties seules… (Entretien avec Marie, médecin-cadre en obstétrique, 17/03/2023)

Normes et limites de la participation parentale

25Les obstétricien·ne·s maintenant habitué·e·s à un protocole de césarienne participative ont changé de perspective et condamnent les pratiques des césariennes non participatives telles que la séparation entre la mère ou parent gestationnel et le bébé directement après la naissance. Sophie a remarqué que l’éloignement du bébé pour des contrôles médicaux est « une pratique abusive » : « Le fait de prendre le bébé est un acte abusif de la part du personnel médical. C’est vraiment anormal de ne pas donner les bébés à leur mère. » Lors d’une consultation prénatale, son collègue, Marc, a présenté ainsi l’approche de la césarienne participative à une patiente : « Le principe, c’est de vous faire participer et de ne pas vous voler la naissance de votre enfant. Dès que votre enfant est né, on le pose sur vous en peau à peau, et vous en profitez le temps qu’on termine. » Dans leurs discours, ces obstétricien·ne·s affirment leur posture critique du modèle technocratique et du « principe de séparation » (Davis-Floyd, 2022) qui le gouverne, dans lequel s’inscrit la séparation routinière entre l’enfant et le parent gestationnel après une naissance par césarienne.

26Nathalie, une sage-femme cadre d’une cinquantaine d’années, interroge pour sa part l’adhésion supposée des sages-femmes à une approche moins interventionniste de la naissance : « On pense que les sages-femmes sont formées à la physiologie, mais c’est pas vrai. Il faut changer de paradigme, changer de culture. » Elle revient sur son propre parcours, notamment son changement de perspective sur la séparation entre mère ou parent gestationnel et enfant après une césarienne, qu’elle a longtemps acceptée, avant de la questionner sous l’impulsion de ses patientes :

Elles me disaient : « Mais bon sang, pourquoi est-ce que je pourrais pas avoir mon bébé sur moi ? » Et l’argument c’était parce que c’est trop froid, on disait : « On peut pas c’est trop froid. » Et tu te dis : « Mais mince quoi, pourquoi elles ne les auraient pas sur elles, il y a des couvertures ? », et on te dit : « C’est comme ça. » C’est l’immobilisme des prises en charge depuis des décennies. Avec des excuses, tu fais ce que tu dois faire et tu utilises la vulnérabilité des couples à ce moment-là, parce que les effectifs ne permettaient pas autre chose. Et petit à petit, ça m’a dérangée. J’étais mal à l’aise et je savais qu’il y avait d’autres solutions, mais on n’avait pas le temps de les mettre en place. (Entretien avec Nathalie, sage-femme cadre, 06/07/2023)

27Nathalie travaille maintenant dans l’hôpital régional. Elle m’a confié son soulagement lorsque la césarienne participative a été institutionnalisée comme protocole par défaut : « Avant, on était en conflit permanent avec les gynécologues et avec les pédiatres. Et maintenant, c’est la norme et on n’a plus à se battre. » Une de ses collègues sages-femmes a particulièrement insisté sur les bienfaits de la pratique du peau à peau immédiatement après la naissance :

Je pense que toutes les femmes ont droit aux mêmes conditions pour accueillir leur enfant, peu importe la voie d’accouchement. Cette première rencontre, c’est important. J’aime les laisser le plus longtemps possible en peau à peau en salle d’opération, si la maman est confortable et qu’elle arrive à prendre son enfant. Quand ils commencent à refermer, je vais vite peser l’enfant, le mesurer, et je les rejoins en salle de réveil pour que la maman continue le peau à peau. […] Si c’est la pleine nuit et qu’on peut, je laisse le plus longtemps possible en peau à peau en salle de naissance, et après je fais du peau à peau avec le papa. Et les bébés césariennes, je ne les habille pas. Je les garde en Pampers, pour refaire du peau à peau en post-partum. Je trouve que ce sont des mamans qui ont peu leurs bébés en peau à peau, entre les transferts de service, la pesée, le machin, le truc… Elles ont quand même moins leurs bébés en peau à peau qu’après une voie basse. Moi, j’ai envie de le mettre le plus vite possible en peau à peau sur sa maman, pour apaiser les choses. Je sais que le fait d’avoir ton enfant contre toi, ça te fait libérer ton ocytocine, et puis c’est comme ça que tu vas tomber amoureuse de ton enfant. (Entretien avec Céline, sage-femme, 26/04/2023)

Un « compromis anesthésio-obstétrical »

29Les césariennes participatives perturbent les routines et les prérogatives des équipes médicales. Les anesthésistes doivent ainsi aider à abaisser le champ opératoire ou à placer les bébés sur la poitrine de leurs parents, ce qu’iels peuvent percevoir comme des « tâches parasites ». Paul, médecin-cadre en anesthésie dans l’hôpital régional, a évoqué ce problème :

Moi, je le fais volontiers, mais pour une personne en formation, c’est un facteur de déconcentration, de devoir gérer quelque chose qui ne nous appartient pas, mais qui appartient à la chirurgie. Les anesthésistes participent volontiers, mais il ne faut pas qu’ils soient responsables de ces tâches parasites. Une fois, la patiente était pas bien, le père panique, et si la dame perd connaissance, le bébé tombe. Notre contrat est avec la mère, pas avec le père, ni avec l’enfant. Si le bébé meurt, on est pas responsable. Mais évidemment en pratique, on va pas laisser les gens se débrouiller tout seuls, ils sont tellement stressés. (Entretien avec Paul, médecin-cadre en anesthésie, 20/02/2023)

30Sa collègue Kim, infirmière anesthésiste d’une quarantaine d’années, a exprimé les mêmes difficultés en termes de charge de travail additionnelle :

Quand tout va bien, je dirais que c’est magique, et ça me coûte pas personnellement. Mais s’il y a une accumulation… Si c’est une patiente très angoissée ou si la rachianesthésie est montée trop haut. Si le papa n’est pas adéquat. Si la sage-femme est à droite, à gauche et qu’on doit gérer, baisser le champ, lever la tête de la maman, montrer le bébé… Je suis toujours vigilante, j’ai toujours un œil sur le papa... Normalement, on est une équipe en chirurgie, on peut gérer. Mais ça, plus tout le reste : on doit injecter un utéro-tonique, surveiller la patiente hémodynamiquement. C’est un rôle qu’on nous rajoute. Je pense que pour le vécu, c’est magnifique, mais nous ça nous rajoute une charge. Il suffit qu’il y ait un grain de sable pour que ce soit vraiment difficile. (Entretien avec Kim, infirmière anesthésiste, 19/07/2023)

31Les anesthésistes m’ont souvent parlé de leurs réticences initiales à la mise en œuvre de la césarienne participative, en concordance avec les discours de leurs collègues obstétricien·ne·s. Dans l’hôpital régional, un « compromis anesthésio-obstétrical », selon les termes de Paul, a été établi :

La césarienne douce, quand tout va bien ok, mais quand ça tourne mal, il faut que ça redevienne très vite une salle opératoire. On doit pouvoir agir très vite. Quand tout va bien, on laisse aller, césarienne douce comme prévu. Mais s’il faut reprendre la main, on allume la lumière, on vire tout le monde et on fait notre travail. (Entretien avec Paul, médecin-cadre en anesthésie, 20/02/2023)

32Sa collègue Line, infirmière anesthésiste, a noté une évolution dans l’exécution du protocole pour répondre aux besoins de l’équipe anesthésiste : « Certains points nous faisaient peur, comme abaisser les lumières. Nous, en anesthésie, on doit vraiment bien voir ce qu’on fait. On voyait plus nos médicaments, on a dû réajuster. »

33Plusieurs anesthésistes travaillant dans l’hôpital régional ont relevé que lorsque les sages-femmes quittent le chevet des patient·e·s (par exemple pour recueillir le placenta), l’équipe anesthésiste se retrouve en charge des deux parents et du bébé, alors que leur responsabilité n’est engagée qu’à l’égard de leur patient·e. Ces difficultés évoquées dans mes premiers entretiens avec des médecins et infirmier·ère·s anesthésistes ont depuis été résolues : les négociations interdisciplinaires ont repris, le protocole a été modifié, et les sages-femmes ne s’absentent plus sans s’être assurées auprès de leurs collègues que le moment convient.

Des cultures professionnelles différentes

35Les anesthésistes que j’ai interviewé·e·s avaient en commun d’apprécier le travail en obstétrique. J’ai d’ailleurs tenté de contacter d’autres anesthésistes, moins féru·e·s d’obstétrique selon leurs collègues, sans succès. Les personnes qui ont accepté de me rencontrer partageaient un intérêt pour la communication avec les patient·e·s, ce qui d’après elleux ne serait pas représentatif de la culture anesthésique. Plusieurs ont souligné que l’obstétrique divise au sein des équipes. Élise, médecin-cadre en anesthésie, a souligné les spécificités de l’obstétrique en comparaison avec les autres domaines d’application de l’anesthésie : « Il y a des anesthésistes qui détestent l’obstétrique, l’aspect relationnel, mais aussi l’aspect urgence. Ça reste un truc de niche, l’obstétrique. Il y a des assistants qui n’ont pas beaucoup d’intérêt pour le côté relationnel, l’accompagnement des patientes, le fait de toujours rester à la tête pendant l’opération. »

36Plusieurs participant·e·s ont aussi souligné les différences culturelles entre anesthésie et obstétrique, comme Thomas, infirmier anesthésiste :

Vous avez dû voir que c’est deux mondes, obstétrique et anesthésie, où le conflit est assez facile, c’est deux mondes très différents. Nos homologues, ce sont les sages-femmes, avec des visions parfois opposées. Les préjugés, c’est : la sage-femme est dans le cocooning absolu, dans le bien-être total, le bain chaud, l’encens, la musique, les massages, et nous on peut avoir une image très technique et un peu déshumanisée. Les sources de conflit, c’est quand les sages-femmes ne se rendent pas compte des risques liés à l’anesthésie. Ce sont deux mondes très complémentaires, mais aussi opposés. Quand la césarienne douce est arrivée, beaucoup d’anesthésistes se sont dit c’est encore une lubie de sages-femmes et d’obstétriciens. (Entretien avec Thomas, infirmier anesthésiste, 20/04/2023)

37Les discours des anesthésistes révèlent un amalgame entre cultures sages-femmes et obstétricien·ne·s, alors que certain·e·s obstétricien·ne·s ont aussi exprimé des réticences au changement de protocole, notamment pour des raisons d’asepsie. Les divergences culturelles entre obstétrique et anesthésie sont également ressorties de mes entretiens avec des obstétricien·ne·s et des sages-femmes, qui exprimaient parfois un décalage avec les attitudes de leurs collègues en salle d’opération. Claire, sage-femme à l’hôpital régional, fait pour sa part une distinction entre l’approche des sages-femmes et celles des obstétricien·ne·s : « En tant que sage-femme, j’essaie de laisser la maman dans sa bulle. Et l’équipe anesthésiste aime bien distraire. Ils pensent qu’il faut parler : “Pis alors, vous êtes partie en vacances ?” Mais la douceur, c’est de se taire. L’équipe du bloc, c’est pas l’équipe sage-femme, c’est une autre culture, ils ne sont pas sensibles à ça. »

38Dans les deux hôpitaux partenaires, au sein de l’équipe d’anesthésie, plusieurs collaborateur·rice·s se sont formé·e·s à l’hypnose. Les prises en charge en hypnose sont d’abord destinées aux patient·e·s particulièrement anxieux·ses, détecté·e·s lors de la consultation préanesthésie, une semaine environ avant les chirurgies programmées. Au-delà de ces situations, les personnes formées ont pris l’habitude d’utiliser des techniques d’hypnose à chaque anesthésie, notamment lors des césariennes. Pour Kim, infirmière anesthésiste, la formation en hypnose a été un moyen de pallier l’approche technocratique dominante dans sa discipline : « J’aime beaucoup la communication et c’est pour ça que je me suis formée en hypnose, parce que dans un milieu hyper technique, je trouvais qu’il manquait cette dimension. » Elle intègre maintenant régulièrement des techniques d’hypnose dans sa pratique :

Ça m’a aidée à prendre en charge les situations un peu aiguës. Parce que c’est un moment, une intervention, où les femmes subissent, entre guillemets. J’utilise régulièrement des techniques d’hypnose pour les accompagner. J’utilise beaucoup la respiration, j’ai toujours une voix très calme. J’ai remarqué en obstétrique que mes collègues anesthésistes sont souvent moins à même d’accompagner. Les anesthésistes sont moins branchés relationnel. (Entretien avec Kim, infirmière anesthésiste, 19/07/2023)

39Les collaborateur·rice·s formé·e·s transmettent également certaines techniques, relevant de l’hypnose conversationnelle, à leurs collègues : faire attention aux termes employés, aux formulations, ce qui pour Paul « s’intégrait bien avec l’approche de la césarienne douce ». Il s’agit par exemple d’éviter les « mots interdits » (tels que froid, mal, pique) dans les échanges avec les patient·e·s. Selon Élise, ces techniques relèvent aussi de la transmission entre pair·e·s : « Tu entends un ou une collègue faire ça, tu penses que c’est une bonne idée, et tu vas faire la même chose. »

Abaisser le champ opératoire, catalyser les émotions ?

40Malgré les réticences décrites ci-dessus, les participant·e·s ont relevé l’influence positive de la césarienne participative sur les attitudes professionnelles en salle d’opération, en particulier la façon dont cette nouvelle approche a rappelé aux équipes médicales que la césarienne est une naissance, un événement majeur dans la vie des parents et non une simple procédure chirurgicale. Marc a remarqué : « Je m’ennuyais pendant les césariennes : on est rarement surpris… Quand j’ai commencé à faire des césariennes douces, j’étais touché par ce que je voyais. J’étais ému par le visage des parents. C’est ce qui a permis de transformer la césarienne en naissance. » Selon lui, la césarienne participative a fait évoluer l’état d’esprit des équipes médicales : « L’émotion est contagieuse, on le voit quand on assiste à ce type de césarienne, tout le monde est heureux ! Ça amène une humanité au bloc, parce que sinon, c’est technique, c’est de la chirurgie, on coupe de la viande. » Ce changement de culture des équipes médicales induirait une atmosphère plus calme et plus intime, et des comportements plus respectueux en salle d’opération, par exemple moins de discussions privées entre les membres du personnel médical.

41Lisa m’a confié être « déçue » si une femme refuse le nouveau protocole : « Quand on ne peut pas la faire ou que la patiente ne veut pas, je suis un peu déçue pour elle. Franchement, je pense ça change l’ambiance. Je trouve que c’est un bon moment, on prend le temps de leur montrer, ça change notre vécu des césariennes aussi. On le sent plus comme une naissance que comme une opération. » Thomas a élaboré sur l’aspect participatif du nouveau protocole et l’impact sur son propre vécu :

C’est quand même un moment assez magnifique, le fait que tout le monde puisse participer, que les parents peuvent vivre ce moment, c’est une source de satisfaction. Moi je l’ai vue apparaître, cette césarienne. Je me souviens, j’avais participé à une simulation d’une première césarienne douce. Je me souviens des césariennes standards, où tout le monde était concentré sur les aspects techniques, c’était beaucoup moins participatif, même si je veux que ça appartienne aux parents, mais on communique beaucoup plus, beaucoup mieux et tout le monde est bien plus partie prenante qu’avant, on se centre sur le moment de la naissance du bébé. (Entretien avec Thomas, infirmier anesthésiste, 20/04/2023)

42Mathieu, médecin assistant en obstétrique à l’hôpital universitaire, a particulièrement insisté sur l’importance d’offrir la même qualité d’expérience, peu importe la voie d’accouchement :

Je vois pas pourquoi il y aurait des vraies naissances ou des bonnes naissances, mais c’est aussi quelque chose de compliqué pour certaines femmes, de dire : « Finalement il y a eu une césarienne, j’ai échoué. » Mais il n’y a pas une bonne ou une mauvaise naissance. Une césarienne, ça peut être une naissance aussi belle qu’une naissance par voie basse. Il n’y a pas de raison de dénigrer la césarienne. C’est une ambiance différente, il y a plus de monde, le bébé n’est pas aussi disponible que dans une salle d’accouchement où la température est adaptée. Ça reste un moment unique dans la vie de la personne qui donne naissance, il faut rendre ça tout aussi beau et valide qu’un accouchement par voie basse. C’est pas juste une césarienne, c’est une naissance par césarienne. (Entretien avec Mathieu, médecin assistant en obstétrique, 12/06/2023)

43Du point de vue des professionnel·le·s, l’abaissement du champ opératoire permet une meilleure communication verbale et non verbale avec les parents. Les émotions du personnel médical émergeraient de cette reconnexion avec celles des parents. Dans les discours des professionnel·le·s, cette reconnexion se ferait à plusieurs niveaux : entre les parents et l’équipe médicale, entre le haut et le bas du corps de la personne césarisée, puisque bien que la moitié inférieure du corps soit endormie, il est possible de voir le bébé émerger du ventre, et pour le personnel médical, entre les gestes techniques exécutés et leurs émotions. Cette reconnexion est particulièrement subversive dans un contexte où les professionnel·le·s de santé sont encouragé·e·s depuis l’école de médecine à se couper de leurs émotions afin de faire face à des niveaux élevés de stress et de charge de travail (Davis-Floyd & Premkumar, 2023). Marc élabore à ce propos :

En chirurgie, il y a des moments, on est obligé de prendre une posture plus médicale qu’humaine. On est dans l’action et on réfléchit pas à ce qu’on fait. On se transforme en technicien. T’as une déconnexion, on réalise pas, on veut pas réaliser. Mais cette déconnexion doit s’arrêter à un moment. Il faut revenir à la naissance de ce bébé, il faut le respecter, aller à son rythme. La césarienne douce, ça permet peut-être de recréer cette connexion. (Entretien avec Marc, médecin-cadre en obstétrique, 10/11/2021)

Critique du paternalisme médical

44La césarienne participative exige également du personnel médical de se distancier d’un modèle médical paternaliste qui juge les patient·e·s trop impressionnables pour supporter la vue de tout ce qui est lié à la chirurgie. À ce sujet, les participant·e·s avaient des opinions contrastées. Les obstétricien·ne·s, en charge de performer la chirurgie et initiateur·rice·s de la mise en place de ces nouveaux gestes, tendaient à minimiser le caractère incongru et potentiellement déstabilisant de la scène opératoire pour les parents. J’ai demandé à Sophie si elle faisait attention à nettoyer le sang ou à d’autres aspects visuels avant de baisser le champ opératoire :

Oui, tu fais un peu attention, mais la plupart du temps, c’est propre quand on ouvre, il y a très peu de sang. Mais on va essayer de dégager la lingette de sang par exemple. Le bébé est lavé par le liquide [amniotique], il n’y a pas besoin d’une grosse mise en scène… et pour les papas qui ont très peur du sang, on va éviter qu’il y ait trop de trucs qui traînent. Pour nous c’est normal, mais pour eux c’est pas normal de voir ça. (Entretien avec Sophie, médecin-cadre en obstétrique, 13/02/2023)

45Pierre estimait au contraire la vision du ventre ouvert et de l’utérus « très violente », spécialement pour les parents non gestationnels. Au moment de la naissance, la personne opérée est couchée, et le ventre cache la vue de l’ouverture, puisque l’incision se fait très bas. Le haut de son corps est légèrement surélevé pour lui permettre de voir l’enfant émerger de son ventre. En revanche, les partenaires sont assis·es et ont une vision plus surplombante. Iels sont également invité·e·s à se lever au moment de couper le cordon ombilical s’iels le souhaitent.

46En fonction de chaque situation et des habitudes de l’opérateur·rice, le moment de l’extraction dure plus ou moins longtemps, ce qui peut surprendre, comme me l’a raconté Kim :

Certains gynécologues attendent longtemps avant de sortir complètement le bébé. Une fois, la tête était sortie et c’était terriblement long, le gynécologue montrait le bébé aux parents, et il y avait que sa tête de sortie. Et pour les parents, il faut quand même être prêt, le bébé avait que sa tête sortie, il ouvrait déjà les yeux, je trouvais [ça] joli, mais aussi incongru. Et ça a duré vraiment longtemps et pour un peu qu’on soit sensible… Je me suis dit : « Ok, ils gèrent bien », mais c’est un moment assez particulier. Il y a quand même l’abdomen ouvert, quand la poche s’est rompue, ça peut être sanglant. (Entretien avec Kim, infirmière anesthésiste, 19/07/2023)

47Suivant le principe d’« autoréanimation » du protocole de Jacob Smith, Felicity Plaat et Nicholas Fisk (2008), les obstétricien·ne·s souhaitent aussi parfois donner aux nouveau-né·e·s le temps d’initier la respiration par elleux-mêmes tout en restant relié·e·s au placenta tel que décrit ci-dessus. Malgré des sensibilités variables, la majorité des participant·e·s appréciaient de pouvoir offrir aux parents la possibilité d’assister au moment de la naissance de leur enfant et estimaient que l’agencement de l’intervention permet de se focaliser sur l’enfant, et non sur la zone de l’incision.

48L’invitation à pousser divisait en revanche davantage. Pour Sophie, « c’est la chose qui convainc le moins » :

Moi j’en parle, quand je leur explique la césarienne douce. Mais souvent les dames te regardent avec un air… et elles te disent : « Justement c’est une césarienne, j’ai pas besoin de pousser ! » Mais c’est une discussion préalable, et des fois je ne demande pas sur le moment : c’est fake et j’en ai très peu qui veulent pousser. C’est le point le moins intéressant pour les patientes, je pense. Moi j’ai pas l’impression qu’elles poussent vraiment. J’ai aussi l’impression qu’on perd du temps et de l’énergie avec ça. (Entretien avec Sophie, médecin-cadre en obstétrique, 13/02/2023)

49Une sage-femme qui travaille dans le même service regrettait aussi l’aspect artificiel de ce geste : « On les fait pousser, mais c’est impossible de pousser, on pousse pas. Ça n’a aucune efficacité sur la naissance de l’enfant. Ça n’a pas de sens. » Marie, qui a elle-même accouché par césarienne, m’a dit ne jamais proposer à ses patientes de « pousser » lors d’une césarienne, parce qu’elle a « l’impression que ça serait se moquer des femmes ». Ainsi, si les participant·e·s à la recherche ont unanimement exprimé leur adhésion au nouveau protocole, iels n’en questionnent pas moins certains éléments, donnant lieu à des réinterprétations locales et personnelles à chaque praticien·ne.

Conclusion

50Si l’obstétrique suisse reste majoritairement technocratique, un nouveau paradigme semble émerger avec la mise en oeuvre de la césarienne participative, qui perturbe en partie la hiérarchie technocratique et la subordination des patient·e·s à l’institution et aux praticien·ne·s qui la représentent (Davis-Floyd, 2022). Pour les professionnel·le·s, cette fracture provoque une reconnexion à leurs propres émotions, et à celles des parents, s’inscrivant dans le modèle de la naissance « humanisée » (Davis-Floyd & Premkumar, 2023). En même temps, l’approche de la césarienne participative, notamment l’invitation à pousser ou le contact peau à peau, s’aligne sur les préceptes médicaux et moraux de la « revanche de la chair » (Memmi, 2014).

51L’intérêt que les professionnel·le·s portent à l’expérience des parents reflète une tendance transnationale plus large, liée aux débats sur les violences obstétricales et gynécologiques (Smith-Oka, 2022), mais aussi sur l’hypermédicalisation des accouchements et l’interventionnisme biomédical. Ces préoccupations résonnent plus largement avec l’approche de soins « centrée sur les patient·e·s », qui s’est imposée dans les institutions des pays à haut revenu, notamment en Angleterre, où la césarienne « participative » a initialement été formalisée (Maffi, 2013). Cette approche se manifeste en obstétrique par une volonté que tous les parents aient également accès à un vécu positif de la naissance, quel que soit le mode d’accouchement. Dans les discours des participant·e·s, un « bon » vécu était lié au sentiment d’agentivité malgré les contraintes de la salle d’opération – un dilemme que la césarienne participative permettrait de résoudre en partie. Néanmoins, les modalités de la participation des parents restent définies par des attentes normatives concernant les comportements appropriés dans la salle d’opération, les exigences du personnel médical et les critères institutionnels, notamment le respect des standards de la médecine fondée sur les preuves (Downe, 2008).

52Il n’existe actuellement pas de données chiffrées sur la pratique et la diffusion de la césarienne participative en Suisse. Aucune stratégie ne se profile à l’échelle nationale, et il s’agit d’initiatives locales de la part des hôpitaux. Néanmoins, un développement rapide de cette pratique a été observé en Suisse romande durant les quatre ans de la recherche (2020-2024), tant dans les structures urbaines que dans les hôpitaux situés en zones périphériques.

53La transition à la césarienne participative permet de mettre en lumière les différentes cultures disciplinaires, obstétricale, sage-femme et anesthésique, et leurs évolutions. La mise en place d’un nouveau protocole, déstabilisant les routines et prérogatives des praticien·ne·s impliqué·e·s, a intensifié les discussions et les négociations transdisciplinaires. Cet article se fonde sur des entretiens, et n’inclut cependant pas d’observations en salle d’opération, ce qui aurait pu permettre de saisir ces négociations en train de se faire.

54En comparaison avec la prolificité de la littérature sur les sages-femmes (McDonald, 2007 ; McCourt, 2009 ; Chautems, 2022), la socio-anthropologie des obstétricien·ne·s constitue un champ de recherche encore émergent (Davis-Floyd & Premkumar, 2023). Enfin, les anesthésistes restent absent·e·s du champ de la socio-anthropologie de la reproduction, ce qui est étonnant étant donné les taux de césarienne élevés dans la plupart des pays à moyen et haut revenu. Cet article pose quelques jalons pour le développement de ce champ, et invite à poursuivre cet effort.