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Dossier thématique

L’accompagnement global par les sages-femmes

Démédicaliser la naissance, pour une autre gestion du risque
Midwives & global accompaniment: de-medicalizing childbirth to manage risks differently
Catherine Thomas

Résumés

L’institutionnalisation et le développement des technologies biomédicales concernant la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement imposent aux femmes et aux professionnels de santé qui les accompagnent un grand nombre de « recommandations » basées sur un principe de prévention du risque. Les sages-femmes qui pratiquent l’accompagnement global se positionnent à contre-courant de cette standardisation de l’encadrement de la périnatalité. Leur regard critique sur le système hospitalier et les effets iatrogènes de la médicalisation les amène à répondre à la demande de femmes en recherche d’une réappropriation des conditions de la naissance. Ainsi elles participent plus largement à une dynamique de démocratisation sanitaire visant à mettre leur expérience et celle des parturientes au cœur d’une réflexion sur l’efficacité des techniques de prévention et de gestion des risques.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 « Lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou que ces situations relèvent d’un faib (...)
  • 2 Cf. « Carnet de santé maternité » délivré par le ministère de la santé, « Synthèse des recommandati (...)

1En France, « le moment de la naissance fait l’objet d’un encadrement institutionnel intense » (Camus et al., 2011 :1). En conséquence, le calendrier des consultations recommandées aux femmes pendant leur grossesse est particulièrement dense. Au minimum, le suivi d’une grossesse considérée à « bas risque »1 comporte sept consultations prénatales, un entretien prénatal, trois échographies, sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité2 et un rendez-vous anesthésique. À chaque consultation, s’ajoute une prise de sang en vue d’un bilan sérologique et certains établissements exigent également une visite auprès d’un obstétricien du service pour l’ouverture du dossier de maternité. D’un point de vue européen, le suivi de la grossesse en France fait partie de ceux comportant le plus de consultations (ANAP, 2016) ainsi qu’un certain nombre d’examens et de dépistages qui, semblent-ils, sont plus imposés tacitement que consentis (Vassy & Champenois-Rousseau, 2014). Concernant la prise en charge des accouchements, l’hospitalisation en France est quasi-incontournable et particulièrement médicalisée.

  • 3 Cf Morel (2013), Gélis (1998, 2008), Beauvalet-Boutouyrie (1999).
  • 4 Le déclenchement de l’accouchement se fait par la rupture artificielle de la poche des eaux ou l’ut (...)
  • 5 Sectionner la muqueuse vaginale et les muscles superficiels du périnée afin d'agrandir l'orifice de (...)
  • 6 Provoquer artificiellement la sortie du placenta.

2Le « basculement définitif de la majorité des accouchements du domicile vers le milieu hospitalier » décrit par les historiens3 a abouti à une « médicalisation totale de la naissance » (Morel, 2008) — le terme de médicalisation étant entendu ici comme la prééminence de l’idéologie médico-hospitalière (Jacques, 2007), selon laquelle l’accouchement est un phénomène relevant des seules compétences biomédicales et exigeant des interventions techniques et/ou médicamenteuses. Cette technicisation de la mise au monde s’est établie par la normalisation d’actes médicaux de surveillance (pose d’un monitoring en continu obligeant la position couchée, touchers vaginaux répétés) et de direction de l’accouchement (déclenchement4, accélération du travail par injection d’ocytocine de synthèse, épisiotomie5, délivrance dirigée6). Si ces pratiques sont aujourd’hui remises en question dans certains établissements, elles ont longtemps été intégrées à l’ensemble des protocoles et aux « recommandations de bonnes pratiques » des maternités (Carricaburu, 2005) et largement assimilées par les femmes dans leurs représentations de l’accouchement (Jacques, 2007).

3Ces pratiques s’appuient, d’une part, sur une conception du risque obstétrical poussant les professionnels de santé à considérer tous les accouchements comme potentiellement risqués (Carricaburu, 2007). D’autre part, les conduites professionnelles en milieu hospitalier correspondent davantage à une « rationalisation matérielle » qu’à une « rationalisation formelle » (Carricaburu, 2005 : 260), autrement dit les objectifs organisationnels semblent prévaloir sur les raisons cliniques.

4En outre, des travaux attestent l’asymétrie dans les relations entre professionnels et patient(e)s (Vega, 2009 ; Fainzang, 2006), des difficultés à mettre en doute ou à défier le discours médical en cas de désaccord, d’environnements ou de circonstances impropres à prendre des décisions par et pour soi-même tel que le décrit Madeleine Akrich au sujet de la péridurale :

L’organisation des soins obstétricaux introduit une tension dramatique, en exigeant que les choses soient tranchées [...] on constate que la décision se prend plus qu’elle n’est prise, [...] à la place du sujet autonome, en mesure de faire un choix éclairé, nous nous retrouvons devant un champ de forces, certaines aléatoires, d’autres plus prévisibles, champ que les professionnels cherchent généralement à projeter sur une résultante qui prendrait son origine chez la parturiente (Akrich, 1999 : 8).

  • 7 Sur près de 800 000 naissance par an en France (Insee, 2015)
  • 8 Deux sages-femmes enseignantes ont été interrogées, ainsi que trois cadres sages-femmes (dont une r (...)
  • 9 Travaillant principalement en Ile-de-France et pratiquant ou non l’Accompagnement Global.

5Une étude, menée entre 2011 et 2016, m’a permis d’aborder la problématique de l’uniformisation des conditions de la naissance en France. Plus précisément, le questionnement s’est resserré au travers d’une enquête qualitative sur l’offre de soins marginale en France de l’accompagnement global, qui concernerait 2000 à 3000 naissances par an environ7 (Charrier & Clavandier, 2013). Les premiers entretiens ont été réalisés auprès d’une douzaine de sages-femmes libérales de la région des Pays de la Loire. Toutes ont pratiqué en milieu hospitalier et six proposent l’accompagnement global. Des praticiens hospitaliers travaillant dans cette région8 ainsi que des sages-femmes9 rencontrées lors de séminaires ou de congrès ont également apporté leurs points de vue. Enfin, une trentaine de femmes, d’origines socioprofessionnelles diverses, choisies majoritairement parmi la patientèle des sages-femmes libérales, m’ont fait part de leurs récits d’accouchements, en salle de naissance dans une maternité, à domicile ou en plateau technique, autrement dit en présence de leur sage-femme dans un espace non médicalisé au sein d’une structure hospitalière.

  • 10 Processus naturel de l’enfantement, sans intervention extérieure.
  • 11 Établissements permettant l’utilisation des plateaux techniques par des professionnels libéraux.
  • 12 Décret n°72-162 du 21 février 1972 relatif aux normes applicables aux établissements privés d'accou (...)
  • 13 Cf. « Le respect d’une éthique pour la profession de sage-femme libérale », in Cahier de recherche (...)
  • 14 L’enquête nationale sur la pratique des sages-femmes libérales de 2009 indique qu’« En 2008, enviro (...)

6L’accompagnement global, défini et revendiqué par l’Association Nationale des Sages-Femmes Libérales (ANSFL) à sa création en 1983, est le suivi le plus complet qu’une sage-femme, de par sa formation, puisse proposer à ses patientes et consiste au suivi pré, per et post-partum (avant, pendant et après l’accouchement), par le (ou la) même praticien(ne). Cette prise en charge, personnalisée et continue, caractérisée par le respect de la physiologie10 de la grossesse et de l’accouchement, a été relativement accessible sur tout le territoire, jusque dans les années 1970, notamment grâce à la présence des sages-femmes dans les « cliniques ouvertes »11. Par la suite, le projet de concentration des naissances en milieu hospitalier, accentué par le décret Dienesch12, s’est largement concrétisé, évinçant du même coup les sages-femmes non hospitalières dans leur possibilité d’accompagner les naissances. Pour ces sages-femmes, « l’approche de plus en plus répandue de la maternité comme une maladie ou un risque » et les excès de médicalisation qu’elle a pu entraîner, sont allés de pair avec « la dévalorisation de la place de la sage-femme libérale praticienne »13. Malgré les obstacles, financiers, organisationnels et institutionnels, une quarantaine de professionnelles (sur près de 23 000 sages-femmes françaises), proposent encore ce suivi et répondent à une demande grandissante14. En effet, à ce jour, en dehors des neuf maisons de naissance en expérimentation depuis juillet 2015 (dont deux se situent dans un territoire ou département d’outre-mer), l’accompagnement global demeure la seule alternative possible à un accouchement en structure soumis à des protocoles médicaux contraignants.

  • 15 A titre d’exemple, en 2010, le taux de mortinatalité (9,2 ‰ en incluant les IMG) était le plus élev (...)
  • 16 Cf. Rapport de la cour des comptes- septembre 2011.
  • 17 CF. Rapport d’information fait au nom de la commission des affaires sociales sur l’enquête de la co (...)

7Parallèlement à cela, les résultats périnataux se sont certes dans l’ensemble améliorés mais, à l’échelle européenne, ils se sont plutôt dégradés15. Concrètement, « la France est passée du 7ème rang européen en 1999 au 20ème (sur 30 pays) en 2009 »16. Elle serait actuellement au 17ème rang17.

8Ces données amènent certains professionnels à remettre en question les raisons économiques et sécuritaires mobilisées pour justifier le regroupement des accouchements au sein des grandes structures dont le niveau de technicité implique une gestion plus stricte du personnel et de l’application des protocoles. C’est ce que souligne également Paul Cesbron, gynécologue-obstétricien, ancien chef de la maternité de Creil.

Quoi qu’on en dise, la logique de concentration et l’obsession sécuritaire qui en découle sont à l’œuvre [...] pour assurer une productivité [...]. Preuve, s’il en était besoin, les refus dissimulés aux demandes d’alternatives à l’hospitalisation systématique de l’accouchement. Alors que l’expérience étrangère nous permet aujourd’hui de les considérer comme sanitairement au moins aussi acceptables que notre modèle unique : l’usine à bébés. (Cesbron, 2006).

9Mon travail de recherche a mis en relief, d’une part, le poids des contraintes médicales et médico-légales sur la pratique des sages-femmes et le vécu des patientes ainsi que les raisons des réticences face à la standardisation des techniques biomédicales de prise en charge de l’accouchement ; d’autre part, les impacts de l’accompagnement global sur le vécu de l’expérience liminale de la naissance. Il correspond, pour les femmes qui en bénéficient, à une reconsidération de la naissance comme d’un événement intime, appartenant à la sphère privée et familiale. De plus, la prise en compte de leurs besoins physiologiques, alliée aux compétences de la sage-femme qui les accompagne, participent selon elles à une réduction des incertitudes et des peurs liées à la naissance et a fortiori au renforcement de leur sécurité affective et physique.

10Le présent article se base sur les résultats de cette étude pour exposer, dans une première partie, les conséquences de la standardisation des pratiques hospitalières sur les conditions de travail des sages-femmes et la prise en charge des accouchements. La seconde partie aborde la question du choix de la pratique libérale de l’accompagnement global par les sages-femmes. La dernière partie met en lien leur positionnement déontologique avec la demande des femmes pour une réappropriation des conditions de la naissance.

Hospitalisation et standardisation de la prise en charge de la naissance

Risque obstétrical et pressions médico-légales

11Les professionnels de santé sont confrontés au quotidien à la « crainte d’actions judiciaires » (Moyse & Diederich, 2005). Nadia, sage-femme hospitalière, va jusqu’à dire que sa profession est « tuée par le médico-légal ». Pour Dominique, installée depuis quelques années en libéral, le problème vient des dérives de judiciarisation de la médecine (« on utilise trop facilement le procès »). Selon elle, l’exigence grandissante exprimée par les patients d’être informés des pronostics (Paillet, 2007), en l’occurrence prénatals, expliquerait les stratégies de prudence des médecins, notamment échographistes : « C’est pour ça maintenant que c’est bien précisé à la fin de l’échographie que l’échographie ne voit pas tout ».

12Qui plus est, dans le domaine de la maternité, la sécurité est au centre des préoccupations, ce qui amène à envisager le suivi de la naissance principalement à travers le prisme du risque (Burton-Jeangros et al., 2014). L’acculturation au discours médical (Loux, 1983) a engendré une exigence accrue des patientes envers l’offre de soins. En contrepartie, les conduites de prévention du risque ont pris une place importante dans la pratique des sages-femmes (Scamell & Alaszewski, 2012).

13En milieu hospitalier, les pressions médico-légales engendrent des protocoles contraignants, tant pour les sages-femmes que pour les parturientes. La médicalisation systématique des accouchements y est présentée comme un rempart en cas de problème (Carricaburu 2007). C’est ce qu’exprime l’expression récurrente « mettre des parapluies » comme dans les propos de Blandine : « Et puis nous de notre côté, en tant que sage-femme… hospitalière surtout, il y a la peur du procès derrière aussi, de l’erreur médicale. Donc on essaye de mettre des parapluies », ou de Valérie : « C’est ça le truc, c’est que tu fais du super préventif, tu ouvres le parapluie ».

14C’est sur cette approche biomédicale basée sur l’incertitude (Parsons, 1951) et sur un raisonnement probabiliste (Fox, 1988) que se fonde le raisonnement prédominant de « l’obstétrique française » selon lequel un accouchement ne peut être considéré « normal » qu’a posteriori (Akrich & Pasveer, 1996 ; Carricaburu, 2005). Ce qui amène Yveline, gynécologue-obstétricienne à dire, à l’instar d’obstétriciens interviewés par Danièle Carricaburu (2005) que « tant que l’accouchement n’est pas terminé et que la patiente n’est pas dans son lit, à la rigueur on peut dire deux heures après, on ne peut pas dire l’accouchement va être physiologique et s’est bien passé, c’est pas possible ». Elle estime qu’afin de garantir la sécurité de l’accouchement, un minimum d’interventions médicales de surveillance doit être imposé aux parturientes. Ces interventions comprennent également la pose d’une péridurale comme l’expliquent ces deux cadres sages-femmes : « la péridurale c’est quand même un gain de temps en cas de problème » (Rebecca) ; « en cas d’extraction instrumentale ou si on doit faire une césarienne, c’est quand même une sécurité, ça évite l’anesthésie générale » (Alexandra).

Formation des sages-femmes et conditions de travail en milieu hospitalier

15La crainte de l’erreur médicale semble être alimentée également, aux dires des sages-femmes interviewées, par un discours sur le risque largement véhiculé au travers de leurs enseignements :

C’est lié aussi à comment on a été élevée en tant que sage-femme quoi. On a vraiment été élevée avec la peur du médico-légal, par la peur du médecin et que c’est lui qui décide tout et que nous, ben voilà, on est que des exécutantes. Donc, soit on est des exécutantes, soit attention au médico-légal. On a appris la peur de l’accouchement… C’est clair hein. (Lisiane, sage-femme libérale).

16Pauline insiste également sur l’attitude des médecins et la saturation des services :

  • 18 Réalisé pour des raisons médicales ou « par convenance », le déclenchement serait susceptible d’aug (...)

Et puis le médecin qui est derrière qui dit que… Et puis parfois, il y a beaucoup de travail à l’hôpital donc il faut libérer les salles d’accouchements, donc il faut déclencher18, il faut poser la péri(durale), il faut accoucher et hop, hop, hop et puis c’est à la chaîne, quoi. (Pauline, sage-femme libérale).

17Fortes de leurs expériences, les plus anciennes se disent enclines à entendre la demande des patientes qui ne souhaitent pas d’interventions, manuelles (décollement ou rupture des membranes) ou médicamenteuses (injection d’ocytocine), lorsque le travail se déroule normalement.

Quand on a un peu plus de bouteille, on arrive à dire oui, mais des jeunes sages-femmes qui ont peur, […] elles oublient qu’il y a une personne devant elles et puis elles font quoi, parce que le médecin derrière a dit “il faut mettre une perfusion, il faut la faire accoucher”. (Blandine, sage-femme de PMI).

  • 19 L’injection en alternance d’ocytocine (pour accélérer le travail) et d’analgésiant (pour ralentir l (...)

18En revanche, cela semble plus difficile pour les jeunes sages-femmes qui, formées à maîtriser la progression du travail19 sous péridurale, peineraient à accepter le temps d’accompagnement que peut demander un accouchement physiologique.

19Au-delà des questions de sécurité, la surveillance des accouchements dirigés permettrait une « gestion des flux » des femmes en salle d’accouchement. Comme le remarque Dominique :

Alors c’est vrai que c’est pratique le protocole parce que bon, t’as une conduite à tenir, tu t’y tiens et puis tu accélères... Tu fais la pluie et le beau temps entre guillemets, mais… Parfois tu provoques aussi le forceps ou la césarienne si tu vas trop vite. (Dominique, sage-femme libérale).

20En outre, et les sages-femmes hospitalières interviewées sont unanimes sur ce point, la péridurale a emmené « le calme » dans les salles de naissance, « on a obtenu des blocs obstétricaux et puis des couloirs de services de gynéco aussi plus calmes ». Pour Alexandra et Rebecca, cadres hospitalières, il s’agit d’une commodité de travail pour les sages-femmes : « On entend plus crier », « vous pouvez converser normalement, expliquer tranquillement les choses ». La péridurale faciliterait également les gestes techniques invasifs :

C’est confortable aussi pour nous, une femme qui est sous péridurale. On l’entend plus, elle ne dit plus rien. Et puis à partir du moment où elle est sous péridurale, on peut faire ce qu’on veut avec le col, elle ne réagit pas la dame. (Dominique, sage-femme libérale).

Choisir de pratiquer l’accompagnement global

Préserver les parturientes des effets iatrogènes des techniques médicales

21En obstétrique, comme dans bien d’autres domaines, techniques ou scientifiques, tout risque pressenti est considéré comme réel (Carricaburu, 2007) et implique donc des logiques de prévention, pouvant être parfois elles-mêmes productrices de risques (Beck, 2001).

22Les pratiques médicales imposées par les protocoles obstétricaux sont nettement décrites par les sages-femmes interrogées comme potentiellement iatrogènes et sources d’incertitude pour les patientes, telles que la pose d’un monitoring en continu, les déclenchements non justifiés médicalement, la pratique de la délivrance dirigée ou encore la pose trop précoce d’une analgésie péridurale.

  • 20 Belghiti et al.“Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage: a population-base (...)

23À titre d’exemple, l’utilisation d’ocytocine de synthèse (Syntocinon®) pour le déclenchement ou l’accélération du travail augmente les risques d’hémorragie de la délivrance20. Pour pallier ce problème (« c’est quand même la première cause de décès maternel en France » nous dit Yveline), de nombreux services imposent la délivrance dirigée (« un flash de synto ») à toutes les parturientes. Yveline, gynécologue-obstétricienne responsable de pôle, suit ces recommandations :

Jusque-là on l’avait réservé qu’aux femmes à risques [...] Mais la pression était telle [... ] le gynéco là qui était venu, il avait dit, vous n’envisagez même pas de faire autrement [...] j’ai dit allez, on le met à toutes et point. J’ai fait un protocole, tout le monde a son Syntho pour la délivrance. (Yveline, gynécologue-obstétricienne).

24Les sages-femmes plus anciennes, qui ont longtemps travaillé sans ce recours pharmacologique sont sceptiques : « mais quel intérêt ? Si elle délivre toute seule, quel intérêt ? Il faut le faire sur des signes d’hémorragie ! » (Anne, sage-femme libérale). Ainsi, elles interrogent la politique de prévention du risque qui régit les pratiques hospitalières. Pour Josiane, lorsqu’un problème survient :

Il n’y a pas cette espèce de recul, [...] de réfléchir à comment ça s’est passé, revenir sur le dossier [...] On est dans la culpabilité, la mauvaise conscience et on va mettre tout un système pour essayer d’éviter ça. (Josiane, cadre sage-femme à la retraite).

25Pauline et Valérie sont de cet avis :

L’analyse n’a pas été de se dire, est-ce que la prise en charge et les manières de faire n’ont pas été à la source de quelque chose ? (Pauline, sage-femme libérale).

C’est-à-dire qu’on met un pansement [...] Mais on ne va pas se poser la question de savoir pourquoi on a des hémorragies de la délivrance ? [...] Moi je serais assez curieuse de voir le nombre d’hémorragies de femmes qui accouchent à domicile ! Je sais pas si y’a des études là-dessus, mais ça serait intéressant. (Valérie, sage-femme libérale).

26Pour Anne, cette pratique de la délivrance dirigée est révélatrice d’un manque de confiance dans la physiologie, incohérent avec la pratique des sages-femmes : « Si on n’a pas confiance en la capacité du corps de la femme de sortir le placenta, pourquoi on aurait confiance pour la sortie du bébé ? ». Au regard de sa longue expérience, Anne s’oppose à la systématisation de cet acte :

Donc après, nous qui avons une prise en charge complètement différente, on veut nous imposer ça ! [...] Mais oui mais nous, par l’autre travail qu’on fait en amont, on n’a pas les mêmes constats de saignements ! Donc pourquoi est-ce qu’on devrait absolument l’imposer ? (Anne, sage-femme libérale).

27De même, elles interrogent l’attitude des équipes hospitalières visant à nier la demande des femmes d’être accompagnées de manière non médicalisée, voire à inciter les patientes à accepter l’analgésie péridurale (Carricaburu, 2005 ; Thomas, 2016).

  • 21 Ce que montre une publication scientifique : Millicent Anim-Somuah M., Smyth R.,  Jones L., «Epidur (...)
  • 22 Ce que montrent plusieurs publications scientifiques : Matthews, M. K., “The relationship between m (...)

28La maîtrise de l’accouchement physiologique amène également les sages-femmes libérales pratiquant les accouchements à un examen des effets iatrogènes de l’analgésie. Elles observent, entre autres choses, que le « relâchement musculaire » induit par l’analgésie est susceptible de perturber l’engagement et la rotation du nouveau-né lors du passage dans le bassin21 ou qu’un surdosage peut entraîner « des difficultés de démarrage de l'allaitement »22.

29Françoise, sage-femme libérale à la retraite, note le manque d’études françaises sur la question : « Y’en a eu des publications sur les complications, sur les effets à court terme, à long terme, sur la mère et sur l’enfant. Et ça, c’est quand même reconnu qu’elles saignent beaucoup. C’est des publications anglo-saxonnes… En français y’en a pas ! »

30Pour Élisa, comme pour la majorité des sages-femmes interrogées, l’absence de péridurale diminue les risques de dystocie au cours du travail :

Moi, je pars du principe que la péridurale emmène beaucoup de choses négatives et donc comme on n’a pas de péri, on n’a pas de ralentissement du cœur du bébé, ou très peu. Une maman qui est libre en fait, de se bouger etc. Donc un bébé qui va s’engager dans le bassin, qui ne va pas rester coincé comme beaucoup après une péri. On n’a pas, ou très peu de… tout ce qui est hémorragie de la délivrance, pourquoi, parce que le corps n’a pas été rempli de produits, péridurale, perfusion d’ocytocine et tout, que la maman elle n’est pas restée douze heures allongée, donc heu, ça stagne le sang hein. Voilà, que les conditions d’un accouchement sans péridurale, mobilisation, respiration, l’environnement calme, la maman qui mange et qui boit, tout ça c’est pareil, d’ailleurs ça a été prouvé récemment que ça diminuait les risques d’hémorragie de la délivrance par exemple. Donc moi je prends en compte tout ça. (Élisa, sage-femme libérale).

31C’est en effet tout un ensemble d’éléments qui va générer, pour ces sages-femmes, la sécurité d’un accouchement : la surveillance de la grossesse et la sélection des patientes à « bas risque », une bonne connaissance et préparation des patientes (« Elles sont suivies, elles sont complémentées et y’a un vrai raisonnement obstétrical », Pauline, sage-femme libérale) ; une surveillance continue de l’accouchement sans interventions « inutiles » (« on est attentif au moindre signe d’appel, parce qu’au moindre signe d’appel, ben on retourne dans une structure quoi », Elisa, sage-femme libérale) ; mais aussi la conviction que l’accouchement n’est pas « a priori à risque » (Akrich & Pasveer, 1996) et mérite d’être soumis à « l’épreuve du travail » :

Une femme qui n’avait rien d’inquiétant objectivement mais le médecin lui il commençait à dire, si, elle a peut-être ci, elle a peut-être ça, il a l’air gros, et puis machin, y’a du liquide… Mais lui, il en avait rien à faire de faire une césarienne donc je pense que si je lui laissais cette dame entre les mains, il faisait une surveillance supplémentaire, il voyait que son bébé était gros et qu’effectivement il valait mieux programmer une césarienne. Alors que nous, c’est notre combat d’assumer nos convictions et de dire, ben là non, y’a vraiment pas de raisons de s’inquiéter. (Anne, sage-femme libérale).

32Il ne s’agit donc pas pour ces praticiennes de refuser toute médicalisation (« à la limite si j’accompagne une maman chez elle toute seule, j’aurais plus de raison de la perfuser au cas où, qu’à la maternité où j’ai quinze collègues et une réanimation derrière », Anne, sage-femme libérale), mais de défendre une autre conception de la gestion du risque (« éviter au maximum toutes interventions pour ne pas perturber le déroulement physiologique de la naissance », Elisa, sage-femme libérale).

33Elles regrettent d’ailleurs, au regard de leurs résultats, qu’aucune observation objective de leur travail ne soit faite par ceux qui les critiquent.

  • 23 Sage-femme libérale, première présidente de l’ANSFL.

Ce qui m’a toujours fasciné chez Françoise23, même d’un point de vue purement technique, c’est de se dire, mais statistiquement c’est passionnant de regarder son travail ! [...] Y’a un savoir-faire en soi, mais en plus ce type de suivi emmène quand même des résultats ! Je ne comprends pas pourquoi y’a tant de défiance, plutôt à critiquer, et pas un intérêt intellectuel de se dire, euh, ouvrez les yeux quand même objectivement, comptez-nous les problèmes ! (Anne, sage-femme libérale).

L’autonomisation professionnelle par la pratique libérale des accouchements

  • 24 Caractère normal, non pathologique, d’un accouchement (par opposition à dystocie).

34Pour les sages-femmes rencontrées, préserver l’eutocie24, en respectant au mieux la physiologie et en demeurant dans une continuité de soins, est une des premières raisons de ce choix de pratiquer l’accompagnement global. Vient ensuite la possibilité de mettre en pratique leurs savoir-faire en préservant un haut niveau d’autonomie et d’indépendance tout en écartant les difficultés dues à la gestion de plusieurs parturientes à la fois (Schweyer, 1996).

35En outre, les sages-femmes expliquent fréquemment leur orientation vers l’exercice libéral par le souhait de s’éloigner de la tutelle des médecins et de la hiérarchie hospitalière, par une lassitude des conditions du travail en structure défini comme « morcelé », « accaparé par les tâches administratives » et en rupture avec la disponibilité que requiert un accouchement physiologique et un désir de retrouver une place d’accompagnante auprès des patientes.

36En effet, le contexte hospitalier impose une subordination des sages-femmes aux médecins (« on est une profession subalterne, subordonnée », Josiane, cadre sage-femme à la retraite) et une réduction des possibilités d’accompagnement, en raison d’un conflit sous-jacent basé sur des revendications identitaires gravitant autour des notions de physiologie et de pathologie (Jacques, 2007).

  • 25 Cf. « Manifeste des sages-femmes », signé en juin 2003 par l’ensemble des associations et syndicats (...)
  • 26 Le montant annuel de l’assurance s’élève à 22 000 euros, ce qui correspond au salaire annuel moyen (...)

37Bien qu’une majorité de sages-femmes aient dénoncé « une surmédicalisation abusive, contraignante, coûteuse et parfois directement pathogène »25, peu d’entre elles ont fait la démarche de quitter le salariat pour pratiquer les accouchements en toute autonomie. Les principaux obstacles évoqués sont : la disponibilité que requiert la pratique de l’accompagnement global, un forfait accouchement dévalué par la sécurité sociale, les difficultés d’accès aux plateaux techniques et l’absence d’une assurance accessible26.

38Les sages-femmes qui s’engagent dans cette voie interrogent la possibilité pour les femmes de vivre la naissance comme un « heureux événement », une expérience existentielle, tout en étant encadrées par des pratiques médicales, des contraintes médico-légales et des politiques normatives et s’attèlent ainsi à préserver les parturientes des rouages de l’institution. 

L’impact du suivi global sur l’expérience de la maternité

Une réponse à la demande des femmes réticentes à une prise en charge médicalisée

  • 27 « Projet de naissance : c’est l’énoncé des souhaits des parents sur le déroulement de la naissance (...)

39Les réticences face à la médicalisation exprimées par certaines patientes sont souvent perçues par les professionnels de santé des maternités comme un manque de confiance ou de reconnaissance de leurs compétences. Pour Rebecca, responsable d’un pôle mère-enfant, les « projets de naissance27 », conseillés aux femmes par le ministère de la santé au travers du « carnet de maternité », sont « toujours conflictuels ». Cette incompréhension peut entraîner une mauvaise prise de contact, des tensions dans la relation patients / praticiens, pouvant impacter le déroulement de l’accouchement.

40Blandine, sage-femme de PMI, évoque des cas de patientes qui « ne veulent pas de prise en charge, mais [qui] veulent bien qu’on s’intéresse à elles au moment de la naissance ». Pour elle, le refus d’une prise en charge médicale ne signifie pas forcément le refus d’être accompagnée mais plutôt un malaise face au cadre trop formel des consultations. Elle s’appuie sur les exemples des femmes qui acceptent toutefois ses visites : « nous on va à domicile, la différence aussi c’est ça. Et souvent dans un cadre familier elles peuvent plus parler, se confier, dire des choses qu’elles ne disent pas dans un bureau de médecin, dans un cabinet ».

41Parmi les femmes rencontrées, le cas particulier de Géraldine reflète ce besoin de se sentir soutenue pendant la grossesse, en dehors d’un cadre institutionnalisé. En effet, Géraldine a quatre enfants et n’a jamais souhaité être suivie médicalement. Dans un premier temps, elle affirme ne pas en avoir « ressenti le besoin ». Elle exprime très nettement son manque de confiance envers le monde médical en général mais regrette pourtant de « ne pas avoir été accompagnée » dans son cheminement vers la maternité.

Le gynéco ? Non, jamais… Je ne supporte pas. On m’avait conseillé pour mon premier d’aller en voir un. Et j’ai vu le bonhomme, il avait sa tête de pervers quoi et je me suis dit, même pas je rentre dans son cabinet. Et je suis partie. Donc ouais, pas de gynéco, pas de sage-femme. J’ai fait les échographies quand même… c’est tout. (Géraldine, 35 ans, mère de quatre enfants).

42Géraldine ignorait, au moment de ses premières grossesses du moins, les différentes possibilités qui s’offraient à elle. La consultation d’un gynécologue, seule option qui lui ait été proposée, était alors pour elle inenvisageable (aujourd’hui les touchers vaginaux dans le cadre du suivi de grossesse ne sont plus recommandés systématiquement, mais la plupart des femmes l’ignorent et pour certaines, l’appréhension de ces gestes les amènent à refuser un suivi).

43Certaines femmes ne perçoivent pas la nécessité du suivi de grossesse. Dans leurs propos le terme « naturel » est toujours présent lorsqu’elles évoquent leur état et la représentation qu’elles se font de la naissance. Cependant, rares sont celles qui, comme Géraldine, n’auront aucun examen gynécologique avant leur accouchement. En revanche, les échographies dites « obligatoires » sont fréquemment perçues comme une intrusion dans l’intimité de la grossesse.

44D’autres mères, lors d’entretiens informels ont admis ne pas avoir fait la première échographie recommandée à douze semaines d’aménorrhée. Leur « oubli » peut être interprété comme un refus d’être influencées par le discours de l’échographiste concernant les probabilités d’anomalies fœtales. Christiane, par exemple, avait 42 ans lorsqu’elle a débuté sa troisième grossesse. Après avoir discuté avec une amie ayant vécu une grossesse « tardive » « très surveillée », elle a fait le choix de refuser les échographies. Elle évoquera la crainte d’avoir à subir une amniocentèse, et l’envie de vivre cette dernière grossesse « sereinement », jusqu’au bout, sans « tout un tas d’examens ».

45Diane, quant à elle, ne s’est rendue qu’à la seconde échographie, dite « morphologique ». Elle explique alors à l’échographiste que l’examen de la clarté nucale lui a semblé inutile, car elle et son mari souhaitent accueillir cet enfant « quel qu’il soit ». Après avoir reçu « une leçon de morale », elle s’étonne d’avoir eu à signer une décharge pour confirmer sa prise de position. Le positionnement de Géraldine est similaire : « On m’en a mis plein la tête quand j’ai pas voulu faire le test de la trisomie. [...]Pour moi la prise de sang elle était inutile, mais ça… Tu choques hein, tu choques vraiment beaucoup ». Selon ces femmes, la présentation d’un carnet de maternité incomplet, voire l’absence totale de suivi pour certaines, pourrait être la cause de leur « mauvais accueil » en maternité. L’accompagnement global répond alors pour certaines patientes au souhait d’être suivi dans le respect de leurs choix.

Sa deuxième grossesse, elle était enceinte d’une petite fille, à qui on avait annoncé qu’elle avait une agénésie du corps calleux, et alors elle dit [...] c’est quoi le devenir de ces enfants ? Vous savez ce qu’ils lui ont répondu ?... “On ne sait pas, la plupart a avorté.” [...] Elle a dit “Non, moi je ne veux pas d’interruption”. Elle a mené sa grossesse au bout, elle a accouché, normalement, avec une collègue libérale, à la maison, et sa fille elle se développe à merveille. [...] De ce jour-là, elle s’est dit : “Jamais plus je n’irai faire suivre ma grossesse dans une maternité.” (Dominique, sage-femme libérale)

46Sans pour autant dévaloriser les bénéfices de la surveillance et de l’encadrement des grossesses et des accouchements, certaines sages-femmes, comme Dominique, souhaiteraient que soit davantage respecté le principe de libre choix.

C’est ça qui me gêne, je voudrais qu’on donne le choix. Combien de fois j’ai des patientes qui m’ont dit qu’elles ont fait le triple test… Je leur dis, pourquoi vous avez demandé le triple test ? “Ah, ben j’ai pas demandé, on m’a dit qu’il fallait le faire.” Voilà. […] Ils peuvent dire, “ vous avez cette possibilité” [...] Les dames elles se font une tartine de prise de sang, elles ne savent pas ce qu’il y a dessus, mais elles font. [...] Alors moi, j’ai décidé que, je prends et j’assume hein, le jour où quelqu’un va venir me dire quoique ce soit, je prendrais dans la tronche… Mais, j’ai décidé que, j’écoute ce que veut la patiente, je propose les choses… Et c’est elle qui décide. (Dominique, sage-femme libérale).

47Valérie fait également le choix, dans sa pratique, d’engager une discussion afin que les futurs parents puissent prendre leurs propres décisions.

Maintenant on fait des échographies précoces avec la recherche du risque de trisomie 21. [...] Et la politique encore une fois c’est d’imposer ça aux gens. […] Alors qu’on pourrait juste dire, voilà, vous avez la possibilité de faire un examen avec une recherche des risques de la trisomie 21, voilà, c’est présenté et après les gens font ce qu’ils veulent. [...] Mais les professionnels se couvrent. Ils ont une pression […] Mais c’est intéressant, au lieu d’imposer, de discuter, de demander, et si vous aviez un enfant trisomique qu’est-ce que vous feriez ? Et si on te dit “eh bien de toute façon moi je le garde”, bon, et ben c’est pas la peine d’aller faire une panoplie d’examens ! […] À quoi ça rime ? Autant laisser la femme s’épanouir dans sa grossesse, avec son bébé, même trisomique s’il est trisomique. (Valérie, sage-femme libérale).

48Un autre point, souvent évoqué par les femmes qui refusent un suivi « classique », est le désaccord sur la date du terme (« Et puis, ils te mettent des dates de début de grossesse, c’est pas ça, mais ils te certifient que c’est ça »). La datation du terme de la grossesse basée sur un calcul unique, ignorant l’irrégularité des cycles féminins peut amener à des interventions inappropriées. Josiane décrit avec humour cette domination du paradigme biomédical dans l’encadrement des patientes :

Moi, quand les femmes venaient accoucher et me disaient “mon docteur m’a dit que je dois accoucher aujourd’hui”, je leur disais, “il vous a dit à quelle heure ?” [...]. Mais ça, c’est le don de prophétie vous voyez. Alors que l’histoire du terme, ça a longtemps été en discussion hein, à savoir si c’est 40, 41, 42 semaines. Mais c’est pas grave, on les déclenche ! [...] De toute façon, le bébé est mieux entre les mains du médecin que dans le ventre de sa mère, hein ! Ben oui, parce qu’il était en danger autrement. De toute façon, c’est l’histoire du docteur Knock hein, tout bien portant est un malade qui s’ignore, c’est ça ! C’est ça l’obstétrique (Josiane, sage-femme cadre à la retraite).

49Dans le cas de Clarisse, il y avait mésentente entre l’échographiste, qui fixait la date du terme au 9 septembre, et la sage-femme effectuant le suivi, laquelle, étant donnée l’irrégularité des cycles, estimait le terme vers le 14. Son enfant naîtra le 17, c’est-à-dire à j+3 selon l’estimation de la sage-femme, j+8 selon les calculs de l’échographiste. Son accouchement s’est déroulé rapidement, sans aucune complication : « Si j’avais été dans un circuit classique, le 9 j’aurais eu ma visite de terme et le 10 ou le 11 c’est sûr j’aurais eu un déclenchement. Là, j’ai accouché avec ma sage-femme, facilement, sans péridurale et le petit était très bien ».

50Certaines patientes préféreront fausser la date de leurs dernières règles, sur le dossier destiné à la maternité, pour limiter le risque d’un déclenchement prématuré.

Accompagner les femmes dans une réappropriation de la naissance

51À plusieurs reprises, les femmes m’ont raconté la confrontation entre leur souhait d’accouchement physiologique et la prise en charge hospitalière.

Moi, pour mon premier, j’avais pas réfléchi à tout ça, je pensais que je voulais accoucher naturellement et je me disais si je veux, ça va se faire tout seul, je pensais pas que je serai confrontée à des problèmes de positions, d’ocytocine, de machin et en fin de compte j’étais en échec, bon, et quand elle m’a mis la perf’, elle m’a dit “Je vous mets de l’eau” mais c’était de l’ocyto hein, sans ma permission et donc les contractions elles étaient décuplées et j’étais allongée donc forcément que je ne pouvais plus bouger et… Finalement les protocoles de la maternité nous imposent tout un tas de trucs, alors qu’on pense qu’accoucher c’est simple (Isabelle, 30 ans, mère de trois enfants).

52Les sages-femmes libérales, dans le cadre du suivi post-partum ou lors d’entretiens au cours d’une grossesse suivante, sont amenées à recueillir la parole des femmes qui ont mal vécu leur accouchement :

Et moi, c’est ça que j’entends d’abord… Les complaintes des patientes qui viennent me voir. [...] Après un accouchement à la maternité, elles se sont senties complètement dépossédées. Elles me disent : “Mais j’ai pas eu l’impression d’accoucher”, “Le bébé est sorti et je l’ai pas senti”, “Je l’ai à peine vu”, “C’était très rapide, je savais même pas où était mon mari”, “Y’avait du monde partout…”. Et elles disent : “Moi, j’ai envie de vivre autre chose”. Et c’est à ça que je réponds. (Dominique, sage-femme libérale)

53D’après leurs témoignages, ces situations sont récurrentes : « Et on en a à tour de bras des femmes comme ça… Qui sont complètement perturbées » ; « Enfin nous, des femmes blessées, on en voit beaucoup quand même ! C’est pas une comme ça ! Et c’est des larmes quand elles racontent leur premier accouchement quand même ! ». Pauline, sage-femme, a alors le sentiment de « récupérer les pots cassés ». Le choix d’un accompagnement global peut alors répondre à un désir de réparation après un vécu douloureux : « je ne voulais pas revivre ça », « je voulais vivre cette naissance différemment ».

54Les principales raisons qui conduisent au choix d’un accouchement avec une sage-femme libérale sont : les besoins d’intimité, de confiance et de proximité, la réduction du stress dû à une hospitalisation et l’implication du couple dans les conditions de la naissance. Sont également évoqués le respect de la physiologie de l’accouchement, le désir d’autonomie et le refus de l’infantilisation ressentie en milieu hospitalier.

55Les mères rencontrées sont majoritairement en questionnement par rapport au discours dominant sur le risque (Gouilhers-Hertig, 2014). Pour Rita, « la sécurité [pour moi] c’est la sage-femme », « parce qu’elle n’est pas bloquée par des protocoles » et « parce qu’elle nous connait bien, ça fait neuf mois qu’elle nous suit ».

56En plus d’une bonne connaissance de leur dossier, la présence et la surveillance en continu de la sage-femme viennent pallier, pour la plupart de leurs patientes, l’absence d’un environnement technique et médicalisé. Isabelle, par exemple, est rassurée sur le fait qu’aucune intervention ne sera décidée inutilement :

Au moins, avec Anne, on est entre de bonnes mains, si on doit partir en césarienne c’est vraiment que y’aura pas le choix, ça sera pas une question d’engrenage médical justement qui aura amené à ça. [...] au moins je sais qu’on aura tout essayé. Même si y’a une épisio c’est qu’elle n’aura vraiment pas le choix, elle ne va pas y toucher si y’a pas besoin. (Isabelle, 30 ans, mère de trois enfants).

57Ces raisons sont souvent reprises par les couples qui appréhendent des interventions hâtives ou injustifiées à l’hôpital. De par leur savoir-faire, ces sages-femmes proposent aux femmes qu’elles accompagnent la possibilité de vivre une expérience qu’elles qualifient d’« unique » et d’extrêmement « enrichissante ». Sophie souligne l’importance du vécu de l’accouchement, l’impact du sentiment de confiance en ses capacités, pour la mère mais également pour le père et leur relation au nouveau-né.

Pour moi, le bénéfice c’est surtout qu’elles vivent la naissance de leur enfant comme elles ont pu la souhaiter, enfin voilà le vécu il est vachement important, parce que ça marque les choses sur le lien qu’elles vont établir avec le bébé. Ça ancre plein de choses, je pense sur la vie après, entre elle et leur enfant, entre le couple et l’enfant. Et puis je pense aussi cette euh… Je vais dire, fierté, je sais pas si c’est ça, mais voilà, de se sentir une femme euh, accomplie quoi… Qui a pu, enfin, qui a un bébé qu’elle a pu porter et mettre au monde. (Sophie, sage-femme libérale)

58Dominique souhaite avant tout faire de leur accouchement une expérience valorisante :

C’est prouver au monde que tu es capable et tu grandis aussi, dans le regard de ton mari. [...] Moi je le vois, le respect [...] C’est ça, quand on vous donne l’énergie, c’est la clé, elle m’a dit que j’étais capable, donc je suis capable. (Dominique, sage-femme libérale)

59Leurs patientes témoignent en ce sens :

Avec Françoise, on se redonne la possibilité d’être acteur de notre propre accouchement. (Véronique, 50 ans, mère de deux enfants).

Et c’est vrai que tu te dis, ouais, ça peut changer ta vie… De rencontrer une femme comme ça… Ça change tout, même la vie que tu as après, le rapport à ton enfant, tout quoi. (Hélène, 36 ans, mère de deux enfants)

À partir de ce moment-là, tu te dis, plus jamais euh, hors de question de vivre ça autrement, ça c’est pas possible. (Rita, 25 ans, mère de deux enfants).

  • 28 Les études sur la dépression du post-partum soulignent : le lien entre une mauvaise expérience d’ac (...)

60La confiance en ses propres capacités à mettre son enfant au monde se répercute sur le vécu des suites de couches et le sentiment de compétence pour les soins à apporter au nouveau-né (Gouihers-Hertig, 2014). Les sages-femmes interrogées soulignent la rareté des cas de baby blues, de dépression post-partum ou de difficultés majeures en ce qui concerne l’allaitement dans le cas d’un accompagnement global, ces résultats étant liés selon elles aux bénéfices de l’accompagnement et à l’absence de médicalisation28.

61Pour Élisa, le sentiment de réussite dans le projet personnel initial, médicalisé ou non, est le fruit d’une bonne préparation en amont et d’une écoute attentive des besoins de la parturiente le jour de l’accouchement.

Je pense que ça leur donne de la force ouais. Parce que j’en ai de temps en temps, qui arrive à faire sans péri, alors que… […] Soit elles se disaient, ouais mais j’en suis pas capable ou la maternité va faire que… Ils vont m’imposer des choses […] Et là elles sont ravies. Elles disent : “Oh là là, j’ai accouché en maternité… sans péridurale hein !” “Tu te rends compte !” (Élisa, sage-femme libérale)

62Françoise, quant à elle, insiste sur la part de responsabilité des sages-femmes dans les conditions d’accompagnement des patientes : « Est-ce qu’il faut avoir soi-même, en tant que professionnel, sa tranquillité en les anesthésiant… ou les accompagner pour qu’elles grandissent ? Le problème, il est là ».

Conclusion

  • 29 60 % de péridurale en France, près de 20 % de césariennes (Cf. Blondel B. et Kermarrec M., 2010. En (...)
  • 30 Selon l’article L. 111-4 du Code de la santé publique « toute personne prend, avec le professionnel (...)
  • 31 Cf. HAS (2016), Synthèse des recommandations professionnelles. Suivi et orientation des femmes ence (...)
  • 32 Laurence Platel, sage-femme libérale, table ronde organisée par le Calm lors de la SMAR le 21 mai 2 (...)

63En France, le suivi des grossesses et la prise en charge des accouchements, dont 98 % se déroulent en milieu hospitalier et une majorité d’entre eux sous contrôle médical29, sont caractérisés par la confrontation entre le droit des patients30 à s’opposer aux actes médicaux et les « obligations » professionnelles31. À ce sujet, des professionnels de la périnatalité s’interrogent : « Combien de femmes ont conscience qu’elles devraient avoir le choix ? [...] Le formatage est tellement réussi que les règles sont intégrées. Comment revendiquer son autonomie quand on n’a même pas conscience d’en être privée ? »32.

64Le processus d’adaptation aux discours et pratiques biomédicales est le résultat de politiques de santé de longue date et s’est accompagné d’une appropriation par les femmes des notions de normalité et de risque (Quéniart, 1987), comme l’illustrent les travaux de Maria De Koninck sur la normalisation de la césarienne par l’assimilation du discours des experts sur l’aspect sécuritaire des interventions techniques et chirurgicales (De Koninck, 1987).

  • 33 Depuis quelques années, on note une libération de la parole des femmes au sujet des souffrances due (...)

65En fonction de leur histoire personnelle, les femmes acceptent à un degré variable la conception de la naissance comme devant être médicalement prise en charge (Hammer & Burton-Jeangros, 2013). Plus ou moins imprégnées du paradigme biomédical dominant, leurs représentations concernant la mise au monde peuvent les amener à se sentir, pour certaines, confortées, pour d’autres, confrontées, à des pratiques uniformisées. Par leur connaissance des effets iatrogènes des technologies biomédicales encadrant la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, ou parce qu’elles les ont directement expérimentés lors d’un accouchement en maternité33, certaines femmes expriment des craintes, voire un refus, face à la prise en charge hospitalière.

  • 34 L’article 6 (R. 4127-6) du Code de la santé publique affirme que « Le médecin doit respecter le dro (...)

66Parmi elles, certaines usent de leur droit de choisir la sage-femme34 qui réalisera leur accouchement et font le choix d’un accompagnement global avec une sage-femme libérale. Ce type de suivi leur permet alors de réduire l’incertitude de l’événement en diminuant les actes techniques et en limitant les effets iatrogènes de l’encadrement médical et préventif des protocoles obstétricaux.

67En répondant à la demande de ces patientes qui « n’adhèrent que modérément aux différentes injonctions médico-sociales » (Tillard, 2002 : 281), les sages-femmes libérales pratiquant des accouchements développent leur autonomie professionnelle et expérimentent une autre logique préventive. Elles affinent ainsi une posture réflexive et un point de vue critique sur l’approche hospitalière favorisant, selon elles, le développement d’une médecine de surveillance (Burton-Jeangros et al., 2014) et l’omniprésence du risque dans les représentations autour de la naissance (Gouilhers-Hertig, 2014).

68Un rapport normé à l’enfantement, un attachement au paradigme sécuritaire et un refus d’assumer une naissance en dehors de tout cadre sont de toute évidence majoritaires (Charrier & Clavandier, 2013). Néanmoins, les sages-femmes libérales pratiquant l’accompagnement global sont amenées à entendre l’expression d’une remise en question du système de soins actuel et plus largement d’une perte de confiance envers une « rationalité scientifico-technique » imposant sans cesse de nouvelles logiques de prévention (Beck, 2001 : 106).

69Elles participent ainsi à une modernisation réflexive (Beck, 2001), autrement dit à un dévoilement des effets pervers de la technicisation. Cette posture de contre-expertise entraîne une prise de conscience du monopole de la biomédecine sur l’expérience de la maternité et favorise une dynamique de démocratisation (Beck, 2001) visant une réappropriation des conditions de la naissance par les femmes elles-mêmes.

Je tiens à remercier Laurence Pourchez d’avoir dirigé ma recherche doctorale, Anne Vega pour sa relecture attentive et ses commentaires sur une première version de ce texte ainsi que Irene Maffi et Yannis Papadaniel, coordonnateurs de ce numéro d’Anthropologie & Santé, pour leurs conseils.

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Notes

1 « Lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou que ces situations relèvent d’un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme » (Synthèse des recommandations professionnelles. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risques identifiés ». Mise à jour Mai 2016, HAS).

2 Cf. « Carnet de santé maternité » délivré par le ministère de la santé, « Synthèse des recommandations professionnelles. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risques identifiés ». Mise à jour Mai 2016, HAS.

3 Cf Morel (2013), Gélis (1998, 2008), Beauvalet-Boutouyrie (1999).

4 Le déclenchement de l’accouchement se fait par la rupture artificielle de la poche des eaux ou l’utilisation de prostaglandines par voie vaginale.

5 Sectionner la muqueuse vaginale et les muscles superficiels du périnée afin d'agrandir l'orifice de la vulve.

6 Provoquer artificiellement la sortie du placenta.

7 Sur près de 800 000 naissance par an en France (Insee, 2015)

8 Deux sages-femmes enseignantes ont été interrogées, ainsi que trois cadres sages-femmes (dont une retraitée) et deux gynécologues-obstétriciennes responsables de pôles dans des structures labélisées ou en cours de labellisation HAB (Hôpital amis des bébés).

9 Travaillant principalement en Ile-de-France et pratiquant ou non l’Accompagnement Global.

10 Processus naturel de l’enfantement, sans intervention extérieure.

11 Établissements permettant l’utilisation des plateaux techniques par des professionnels libéraux.

12 Décret n°72-162 du 21 février 1972 relatif aux normes applicables aux établissements privés d'accouchement, entraînant de ce fait la fermeture de nombreuses maternités de proximité.

13 Cf. « Le respect d’une éthique pour la profession de sage-femme libérale », in Cahier de recherche no 10 B, Association Sages-femmes du monde, 1990, p. 220.

14 L’enquête nationale sur la pratique des sages-femmes libérales de 2009 indique qu’« En 2008, environ 4 500 demandes n’ont pu être satisfaites (contre 3 900 en 2007) auprès de 930 sages-femmes, soit 60 % des sages-femmes ayant répondu à l’enquête ». En 2008, seules 4,4 % des sages-femmes libérales avaient accès à un plateau technique et « pour celles qui n’ont pas d’accès : 390 sages-femmes ont été sollicitées pour 5 140 demandes de parents en 2007 et 445 sages-femmes ont été sollicitées pour 6 691 demandes en 2008, ce qui représente une augmentation significative ». Aujourd’hui encore les sages-femmes sont en mesure d’affirmer que la demande est croissante (Cf. Interview de Mme Lavillonnière, par Paule Boufferet pour le CDAAD, le 2 septembre 2014). Consulté sur le site du CDAAD [en ligne],  https://cdaad.org, (page consultée le 10/10/2014).

15 A titre d’exemple, en 2010, le taux de mortinatalité (9,2 ‰ en incluant les IMG) était le plus élevé en Europe, le taux de mortalité néonatale de 2,1‰ était parmi les plus faibles observés à l’échelle européenne et celui de la mortalité maternelle, de 9,1 pour 100 000 naissances situait la France tout juste dans la moyenne (Cf. European perinatal health report. Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. 2013).

16 Cf. Rapport de la cour des comptes- septembre 2011.

17 CF. Rapport d’information fait au nom de la commission des affaires sociales sur l’enquête de la cour des comptes relative aux maternités, janvier 2015.

18 Réalisé pour des raisons médicales ou « par convenance », le déclenchement serait susceptible d’augmenter les risques de césarienne (Ehrenthal et al., 2010, « Labor Induction and the Risk of a Cesarean Delivery Among Nulliparous Women at Term. Obstetrics & Gynecology, 116(1) : 35-42).

19 L’injection en alternance d’ocytocine (pour accélérer le travail) et d’analgésiant (pour ralentir le travail), permet de contrôler la progression de l’accouchement.

20 Belghiti et al.“Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage: a population-based, cohort-nested case–control study”, BMJ Open 2011;1: e000514. doi:10.1136/ bmjopen-2011-000514.

21 Ce que montre une publication scientifique : Millicent Anim-Somuah M., Smyth R.,  Jones L., «Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour » , Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, DOI: 10.1002/14651858.CD000331.pub3, 2011.

22 Ce que montrent plusieurs publications scientifiques : Matthews, M. K., “The relationship between maternal labour analgesia and delay in the initiation of breastfeeding in healthy Neonates in the early neonatal period”, Midwifery Vol 5 (1), pp 3-10, 1989 ; Ransjo-Arvidson, A.B. et al., “Maternal Analgesia during labor disturbs newborn behavior : effects on breasfeeding, temperature and cyring”, Birth, Vol 28 (1), pp5-12, 2001 ; Radzyminski, A., “Neurobehavioral functioning and breastfeeding behavior in the newborn”, Journal of Obstetric, Gynecology & Neonatal Nursing, Vol 34 (3), pp 335-341, 2005 ; Riordan, J. et al., “The effect of labor pain relief medication on neonatal suckling and breastfeeding duration”,  Journal of Human Lactation,  Vol 16 (1), pp7-12, 2000 ; Devroe S, De Coster J, Van de Velde M., « Breastfeeding and epidural analgesia during labour », Current Opinion Anaesthesiology, Vol 22(3), pp 327-329, 2009.

23 Sage-femme libérale, première présidente de l’ANSFL.

24 Caractère normal, non pathologique, d’un accouchement (par opposition à dystocie).

25 Cf. « Manifeste des sages-femmes », signé en juin 2003 par l’ensemble des associations et syndicats de sages-femmes.

26 Le montant annuel de l’assurance s’élève à 22 000 euros, ce qui correspond au salaire annuel moyen des sages-femmes libérales. « Le problème est que les risques et donc les montants de prime ont été évalués à la louche par les assureurs qui sont tout puissants et sans contrôle. Ils ont calculé en se basant sur le plus gros risque possible en cas d’accouchement tournant mal sans prendre en compte les risques de chaque spécialité médicale, sans calculer la réalité de la sinistralité. Et le plus gros risque, c’est un enfant handicapé ; donc des indemnisations possibles de plusieurs millions d’euros. Et comme la pensée commune est que “tout accouchement est à risque”, alors pour eux “tout accouchement peut conduire à un handicap à couvrir” » (Interview de Mme Lavillonière, par Paule Boufferet pour le CDAAD, le 2 septembre 2014. Consulté sur le site du CDAAD). Concernant l’impact de la jurisprudence sur le calcul des assurances professionnelles, voir Labrusse-Riou et al., 2005.

27 « Projet de naissance : c’est l’énoncé des souhaits des parents sur le déroulement de la naissance de leur enfant » Cf. Carnet de maternité délivré aux femmes lors de leur déclaration de grossesse. Conformément au Plan périnatalité 2005-07, la HAS recommande, au travers des projets de naissance, une « participation active du couple » et une « conjonction entre les aspirations de la femme et du couple et l’offre de soins locale ». Recommandations professionnelles. Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP), HAS, novembre 2005.

28 Les études sur la dépression du post-partum soulignent : le lien entre une mauvaise expérience d’accouchement médicalisé et un état de stress post-traumatique (Krings George A., 2013, Etat de stress Post-traumatique suite à l’accouchement, Thèse de doctorat, Université de Metz) ; l’impact des conditions d’accouchement sur la fatigue, l’anxiété et la fragilité émotionnelle en post-partum (Capponi I. et Horbacz C., 2005, « Evolution et déterminants éventuels de l'anxiété périnatale de primipares: du huitième mois de grossesse au troisième mois postpartum», Devenir,3 (17) : 211-231) ou encore l’impact de l’utilisation d’ocytocine de synthèse sur l’état post-partum (Kroll-Desrosiers AR et al., 2017, « Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the first postpartum year », Depress Anxiety,34(2):137-146).

29 60 % de péridurale en France, près de 20 % de césariennes (Cf. Blondel B. et Kermarrec M., 2010. Enquête Nationale Périnatale 2010, Tableaux de chiffres. Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003).

30 Selon l’article L. 111-4 du Code de la santé publique « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations fournies, les décisions concernant sa santé. […] Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peuvent être pratiqués sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. ».

31 Cf. HAS (2016), Synthèse des recommandations professionnelles. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiés ; HAS (2014), Qualité et sécurité des soins dans le secteur de la naissance. Guide méthodologique.

32 Laurence Platel, sage-femme libérale, table ronde organisée par le Calm lors de la SMAR le 21 mai 2014.

33 Depuis quelques années, on note une libération de la parole des femmes au sujet des souffrances dues aux conditions d’accouchements en milieu hospitalier et une dénonciation des violences obstétricales. Voire à ce sujet : Audibert N., (2016), Violence obstétricale. Emergence d’un problème public en France, PSIA, Science Po ; ainsi que les récentes émissions « Accoucher dans la violence », diffusées sur France-culture les 18 et 19 janvier 2017.

34 L’article 6 (R. 4127-6) du Code de la santé publique affirme que « Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son praticien. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit ». De même l’article R. 4127-306 du Code de déontologie des sages-femmes ajoute que : « La sage-femme doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son praticien, sage-femme ou médecin, ainsi que l’établissement où elle souhaite recevoir des soins et accoucher ; elle doit faciliter l’exercice de ce droit. La volonté de la patiente doit être respectée dans toute la mesure du possible ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Catherine Thomas, « L’accompagnement global par les sages-femmes », Anthropologie & Santé [En ligne], 15 | 2017, mis en ligne le 29 novembre 2017, consulté le 16 juillet 2018. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/2729 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.2729

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Auteur

Catherine Thomas

Laboratoire LCF EA 4549 - Université de la Réunion, France, catherine.ed.thomas@gmail.com

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