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Les enjeux des bactéries multi-résistantes à l’hôpital

Innovations technologiques, politiques publiques et expériences du personnel
The stakes of multi-resistant bacteria in hospitals. Technological innovations, public policies, experiences of hospital workers
Armelle Lorcy et Eve Dubé

Résumés

Dans le contexte mondial de l’augmentation de la prévalence des bactéries « multi » voire « ultra » résistantes aux traitements antibiotiques, de nombreuses politiques recommandent la mise en place de mesures efficaces de prévention et de contrôle des infections (PCI) à l’hôpital. Les stratégies sont nombreuses et incluent de nouvelles pratiques diagnostiques. L’une d’entre elles vise l’utilisation de tests diagnostiques au chevet du patient. À partir d’une étude anthropologique de l’implantation d’innovations technologiques à visée diagnostique en milieu hospitalier au Québec, cet article traite des multiples enjeux soulevés par le projet d’introduction de ces tests diagnostiques rapides, au chevet du patient, comme mesure de PCI. Dans un contexte politique d’austérité passant par une centralisation des laboratoires d’analyses médicales, ces tests permettraient une prise en charge plus rapide et adéquate des patients atteints d’infections nosocomiales, limiteraient les taux de mortalité et contribueraient à diminuer les coûts d’hospitalisation. Tentant de répondre à des objectifs sanitaires, politiques, économiques, techniques et scientifiques, l’adoption de technologies diagnostiques au chevet du patient pose des défis tant normatifs qu’organisationnels voire relationnels pour les potentiels utilisateurs que sont les infirmier-e-s et les technicien-ne-s de laboratoire. Impliqués dans un système de santé en changements, dans un contexte économique restrictif, l’article analyse l’expérience de ces professionnel-le-s. Autrement dit, ce sont les dimensions politique et phénoménologique des technologies rapides implantées à l’hôpital qui sont examinées.

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Texte intégral

Introduction

1Début 2017, la propagation dans les hôpitaux québécois de « superbactéries », résistantes aux antibiotiques, inquiète les responsables de la santé publique et alerte les médias locaux. Elle fait écho à l’alerte lancée par l’ONU le 21 septembre 20161 concernant la menace représentée par la résistance aux antimicrobiens pour la santé humaine, le développement et la sécurité. Parmi les stratégies d’action alors identifiées pour contrôler le danger, il est recommandé de développer des tests diagnostiques rapides. Pour cette raison, des experts en microbiologie travaillent sur des technologies pouvant fournir des résultats plus rapidement et qui peuvent être utilisées au chevet du patient2.

  • 3 La PCR ou TAAN (Test d’Amplification des Acides Nucléiques au Canada francophone) est une technolog (...)
  • 4 Pour plus de détails concernant la technologie et son utilisation, voir : https://www.youtube.com/w (...)

2Dans ce contexte, la réflexion que nous proposons repose sur une étude anthropologique portant sur le projet d’implantation d’un test diagnostique moléculaire rapide basé sur la technologie PCR (Polymerase Chain Reaction)3, qui serait utilisé au chevet du patient pour identifier les bactéries multi- voire ultra- résistantes aux antibiotiques et limiter les risques de transmission des infections à l’hôpital. Dans le cadre d’une recherche translationnelle, cet article traite des multiples enjeux soulevés par cette innovation technologique4 comme mesure de prévention et de contrôle des infections nosocomiales (PCI). L’objectif est d’analyser comment est perçue et vécue l’introduction de cette innovation par des soignants et des professionnels de laboratoire au Québec. Malgré tout l’intérêt des experts pour cette technologie, nous montrons qu’elle suscite un certain malaise au sein du personnel hospitalier, qu’il convient de resituer dans l’actualité politique ambiante au Québec, marquée par des politiques d’austérité et plusieurs stratégies provinciales destinées à réduire la mortalité et la morbidité dues aux infections nosocomiales. Dans ce contexte, l’hôpital est abordé comme un lieu à la croisée des technologies, du politique, des affects et de rationalités divergentes.

3Cette recherche s’inscrit en continuité avec les travaux portant sur les infections nosocomiales. Les infections transmises et acquises dans des structures de soins font l’objet d’un intérêt accru en sciences humaines et sociales depuis la fin des années 2000. Elles ont été abordées dans leurs dimensions historique (Ellenberg, 2008 ; Marec, 2013) et/ou symbolique (Washer & Joffe, 2006) en soulignant la part faite au risque de contamination, à la menace, à la crainte et à l’incertitude quant à l’avenir, générés notamment par les bactéries résistantes aux traitements antibiotiques. La résistance aux antibiotiques est d’ailleurs traitée sous un angle historique par Podolski et Kveim Lie (2016) et par Landecker (2016) qui illustrent comment, dès l’arrivée des premiers antibiotiques, l’idée d’une ère « post-antibiotiques » catastrophique était véhiculée dans les discours médicaux et académiques afin de mobiliser plus de ressources. Au travers des mesures de contrôle mises en place pour en canaliser le danger, les infections nosocomiales ont également été analysées sous un angle plus politique (Carricaburu & Lhuilier, 2009 ; Harper & Parker, 2014). Nombreux sont aussi les travaux portant sur les pratiques, l’observance des soignants en rapport avec les mesures de prévention des infections centrées sur l’hygiène des mains, et cela sur différents continents (Brown et al., 2008 ; Pouchelle, 2008 ; D'Alessandro, 2012 ; Schindler, 2013). Ils permettent de mieux saisir la non-conformité et même la résistance aux recommandations5. La préoccupation à ce sujet est telle que plusieurs études cherchent à identifier les stratégies les plus efficaces pour s’assurer de la compliance des soignants envers les protocoles (Porzig-Drummond et al., 2009).

  • 6 Pour plus d’informations concernant l’espace social du laboratoire, voir infra « De « l’espace soci (...)

4Notre étude aborde les infections nosocomiales par le biais de l’innovation technologique. En analysant l’implantation de tests rapides, non pas en laboratoire mais en clinique, il s’agit d’étudier l’expérience et les opinions du personnel hospitalier concernant l’utilisation de ces technologies. En saisissant les interprétations locales par rapport à leur usage (Lock & Nguyen, 2010 : 157), nous faisons alors ressortir les enjeux et les défis que ce genre de technologie pose non seulement dans le contexte clinique du point de vue des soignants (Fortin & Maynard, 2012) mais aussi selon les professionnels de laboratoire. Cette approche illustre comment une nouvelle technologie, en mobilisant des expertises, bouscule voire renouvelle les frontières (Soler & Trompette, 2010) entre « l’espace social de la clinique » (Fortin, 2013) et ce que nous appelons « l’espace social du laboratoire »6.

5Pour saisir la dynamique qui perturbe ces frontières, notre réflexion se réfère également à une anthropologie et une « sociologie du diagnostic » (Brown, 1995 ; Jutel & Nettleton, 2011) qui abordent le diagnostic en termes de processus. En effet, nous montrerons que le projet d’implantation d’une technologie moléculaire en clinique, afin de mieux prévenir et contrôler les infections nosocomiales, représente un changement dans le processus diagnostique qui fragilise des frontières spatiales et professionnelles et implique des ajustements organisationnels. Il ne s’agit pas ici de frontières établies par l’obtention du diagnostic entre des spécialités médicales (Halpin, 2011). Cela concerne plutôt celles qui interviennent dans la production d’un diagnostic entre les professionnels de soins et de laboratoire. Il s’agit ainsi d’analyser les tests rapides et donc le changement du processus diagnostique à l’hôpital dans leur dimension phénoménologique et politique (Massé, 2010). Pour cela, nous rendrons compte de l’impact de ce projet d’implantation sur les pratiques des professionnels, de leurs attentes et de leurs craintes dans un contexte politique d’austérité.

6Notre réflexion repose sur une recherche anthropologique entamée en mai 2015 dans cinq hôpitaux au Québec, et réalisée dans le cadre d’un programme de recherche pluridisciplinaire (avec des infectiologues microbiologistes). Les données ont été collectées par observations en clinique et en laboratoire et lors de 112 entrevues semi-directives avec le personnel (médecins ; infirmièr(e)s ; chefs d’unité et de département ; technicien(ne)s, coordonnatrices et responsables de laboratoire ; gestionnaires) et d’un groupe de discussion avec des techniciens de laboratoire, dans un contexte de transition politique et de changement à l’hôpital.

Les infections nosocomiales : un enjeu politique de santé publique globalisé

7Les infections contractées au cours d’un séjour dans un établissement de santé sont devenues une problématique globalisée (Bereket et al., 2012 ; Revelas, 2012), profondément liée à l’histoire de l’hôpital et à la circulation toujours plus importante de populations et de patients issus de différents horizons. Ces infections suscitent d’autant plus d’intérêt et de préoccupations que, parmi les bactéries qui les génèrent, certaines ont développé une quasi-totale résistance aux antibiotiques (OMS, 2015) à l’origine d’impasses thérapeutiques : « Les pathogènes résistants aux traitements tels que Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus (staphylocoque doré) résistant à la méthicilline (SARM), ou plus particulièrement les agents infectieux de la tuberculose et de la gonorrhée attirent l’attention parce qu’ils rendent les personnes infectées malades et qu’ils sont difficiles voire impossibles à soigner » (Landecker, 2016 : 33, notre traduction). Ce phénomène est d’autant plus important que les bactéries sont omniprésentes, évoluent sans cesse, s’adaptent aisément aux changements apportés dans les différents environnements et peuvent développer des résistances inattendues à tout nouveau traitement. Cette plasticité, qui semble sans limite, les rend hors de tout contrôle puisqu’elle permet à ces bactéries d’échapper constamment aux avancées thérapeutiques (Landecker, 2016 ; Podolski & Kveim Lie, 2016). Comme le signale Landecker (2016 : 34, notre traduction) : « Les antibiotiques et la résistance vont ensemble et changent ensemble ».

8Les infections nosocomiales ont des impacts multiples sur les patients : hospitalisations prolongées, incapacités de longue durée, voire décès (OMS, 2011). L’ampleur du phénomène est telle que l’OMS considère les infections nosocomiales comme un « Défi mondial »7 qu’il importe de relever.

9Dans ce contexte, le Canada et le Québec n’échappent pas aux risques d’infections nosocomiales. En 2013, elles causaient plus de 8 000 décès annuels au Canada8. Par ailleurs, les infections nosocomiales affectent annuellement 80 000 à 90 000 patients hospitalisés au Québec (MSSS, 2006 : 8). En 2013-14, les coûts liés à ces infections s’élèvent à plus de 2 millions de dollars canadiens pour la seule province québécoise (MSSS, 2015). Les bactéries les plus communément rencontrées dans les hôpitaux canadiens et québécois sont le Clostridium difficile (ou C. difficile), le SARM et les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).

10Au Québec et ailleurs dans le monde, un certain nombre de mesures sont mises en place pour prévenir et contrôler les infections. Afin de limiter les risques de transmission et d’éclosion au sein des unités de soins, ces mesures se concentrent sur différents points : la surveillance ; la vaccination ; l’isolement des patients qualifiés de positifs suite à des tests diagnostiques ; le port d’un équipement de protection (en général des gants et une jaquette à usage unique) ; l’hygiène des mains ; la désinfection de l’environnement et du matériel médical réutilisable ; l’usage unique de matériel dans l’environnement des patients positifs ; une révision des pratiques médicales concernant l’antibiothérapie ; et le développement de tests diagnostiques rapides en microbiologie.

11En microbiologie, les professionnels de laboratoire distinguent les tests rapides des « tests longs », autrement dit des examens de laboratoire dont les délais d’obtention des résultats peuvent s’étaler de 48h à 72h, parfois au-delà. La culture microbienne est emblématique des tests longs. Pourtant considérée comme la technique de référence étant donnée la fiabilité des résultats obtenus, elle est de plus en plus remise en question. Face à l’urgence qui s’impose dans la gestion des infections nosocomiales, la pression politique et médiatique, les tests rapides comme ceux basés sur la PCR, qui fournissent des résultats parfois même en moins d’une heure d’analyse, sont privilégiés.

12Les experts – infectiologues et microbiologistes – sont unanimes en ce qui concerne les bénéfices des tests diagnostiques rapides sur les soins et la prise en charge des patients pour prévenir et contrôler les infections nosocomiales (Caliendo et al., 2013 ; Quinn et al., 2016). D’une part, au lieu d’administrer des antibiotiques à large spectre (i.e. utilisés pour lutter contre plusieurs bactéries), ils permettent de poser un diagnostic rapide et de prescrire un traitement approprié à la personne malade, diminuant ainsi l’utilisation inappropriée des antibiotiques. D’autre part, les tests rapides permettent de prendre des décisions plus adéquates concernant l’isolement des patients. Ils facilitent le travail du service responsable de la gestion des lits et de l’affectation de patients dans l’hôpital. Ils évitent de mettre en place un isolement qui n’est pas nécessaire quand une personne malade n’a aucune infection transmissible ou, au contraire, de prendre toutes les précautions utiles dans la gestion d’épidémies. C’est dans ce contexte, et en raison de pressions politiques et médicales, que se développent de nouveaux tests et de nouvelles approches en PCI. Ces tests dépassent les frontières existant entre la clinique et le laboratoire et permettent de réfléchir aux liens existants entre « l’espace social de la clinique » (Fortin, 2013) et « l’espace social du laboratoire ».

De « l’espace social de la clinique » à « l’espace social du laboratoire »

13À l’hôpital, la clinique est un espace social et relationnel (Fortin, 2013) qui se met en place autour de personnes malades. Elle implique des symptômes (ou pas), des diagnostics et des traitements thérapeutiques, pour lesquels sont mobilisés des savoirs et des savoir-faire, des technologies et des expertises. Des personnes malades, leurs proches et les soignants s’y rencontrent. Des jeux de pouvoir (Pouchelle, 2013), des tensions voire des conflits peuvent y émerger (Fortin, 2013). Quelle qu’en soit la dynamique, la relation de soins est empreinte d’émotions (Gobatto, 2006a, 2006b ; Street, 2012) en raison des incertitudes qu’elle peut susciter (Fox, 2003), de l’angoisse, des attentes, de l’espoir, du soulagement, de la déception, de la colère ou de la joie des soignés comme des soignants.

  • 9 Au sujet des normes d’Agrément Canada, voir : https://accreditation.ca/ca-fr/normes/ (page consulté (...)

14Par ailleurs, l’espace social de la clinique entretient un lien particulier avec ce que nous appelons « l’espace social du laboratoire ». Au même titre que l’hôpital dans sa globalité ou de son découpage en unités de soins spécialisées (Lecompte, 2016), le laboratoire d’analyses biomédicales fonctionne comme une « hétérotopie » (Foucault, 1984). Il s’agit d’un espace social différent de la clinique, spatialement distinct dans l’hôpital, accessible uniquement aux personnes autorisées (personnel de laboratoire, microbiologistes et infectiologues pour la microbiologie), régi par des codes clairement définis, et en mouvement selon le milieu dans lequel il évolue. C’est un lieu d’expertises très normalisé tant du point de vue technique qu’au niveau de la gestion des espaces internes et du risque de contamination que pourrait occasionner la manipulation des micro-organismes pathogènes. De la culture microbienne aux technologies moléculaires en microbiologie, leur recours requiert des savoir-faire, de la précision et de la rigueur. Les tests doivent toujours être réalisés dans un environnement propre, régulièrement désinfecté selon des procédures bien établies, de manière à éviter toute contamination et à limiter les risques de résultats faussement positifs. En effet, le laboratoire est d’emblée considéré comme un espace souillé ou « contaminé » en raison de la présence des prélèvements, contenant des bactéries et/ou des virus, qui y sont manipulés par les techniciens sur les postes de travail. Les analyses réalisées pour détecter entre autres un C. difficile, un SARM ou un ERV s’effectuent dans une zone de confinement « de niveau 2 », impliquant des normes à respecter attentivement en ce lieu : port d’un sarrau et de chaussures fermées, cheveux longs attachés, interdiction de consommer de la nourriture. Les PCR sont installés en général dans une salle qui jouxte le laboratoire de manière à les isoler de la « zone contaminée » et donc à garantir de « vrais résultats ». Pour éviter toute erreur diagnostique (« faux résultats ») et les multiples désagréments que cela supposerait pour les patients, il importe aussi de faire du contrôle de qualité conformément à la réglementation en vigueur. Dans ce cadre, les pratiques de laboratoire – et de soins – au Québec sont évaluées par un organisme indépendant, Agrément Canada. Il s’agit d’un programme d’évaluation et de validation des pratiques de laboratoire et de qualité des soins notamment en milieu hospitalier9.

  • 10 Il s’agit de transférer une culture bactérienne placée dans un « bouillon » pour la manipuler ensui (...)

15Dans l’espace social du laboratoire, les professionnels acquièrent toute cette expertise progressivement, après une formation d’une durée de trois ans et un apprentissage en laboratoire où chacun va expérimenter des postes de travail différents (envoi de paquets, ensemencements10, sérologie par exemple). Le contenu de l’apprentissage peut varier selon les techniques et les technologies adoptées dans chaque laboratoire. Après des années de pratique, certains techniciens deviennent des coordonnateurs techniques, responsables de spécialités (contrôle de qualité, gestion de la formation, technologies moléculaires, etc.) ou de secteurs d’activités (analyse des échantillons d’urine, de selles ou de pus ; des bactéries multi-résistantes, etc.). Le champ des responsabilités varie selon les analyses assumées par chaque laboratoire, les tests et les technologies en leur possession et l’organisation locale. En ce sens, l’espace social du laboratoire se définit par un ensemble d’expertises pointues, exigeantes, contrôlées, évolutives et variables d’un hôpital à l’autre selon les besoins cliniques locaux et les ressources disponibles.

  • 11 Les laboratoires de microbiologie, de biochimie, d’hématologie et de pathologie.

16Les espaces sociaux de la clinique et du laboratoire, bien que distincts, sont complémentaires dans le processus diagnostique. Ils sont même inter-reliés à l’hôpital étant donné qu’ils ne pourraient fonctionner l’un sans l’autre. Le processus diagnostique représente alors une sorte de boucle, en va-et-vient entre la clinique et les laboratoires11. Il met en relation les personnes malades avec les soignants, puis les techniciens. Suite à l’hospitalisation d’un patient, le processus diagnostique est entrepris par les cliniciens, poursuivi en laboratoire où convergent les échantillons pour les analyses à des fins diagnostiques, et d’où sont retransmis les résultats une fois obtenus. Nous pourrions en distinguer sept étapes (Figure 1) : 1) hospitalisation, 2) demande de prélèvement, 3) prélèvement réalisé par un(e) infirmièr(e) auprès du patient, 4) transmission de l’échantillon depuis l’unité de soins au laboratoire (par le déplacement physique d’un(e) préposé(e) ou d’un(e) infirmièr(e) ou de façon automatique, par un système pneumatique), 5) analyse du spécimen reçu en laboratoire, 6) transmission des résultats diagnostiques par les techniciens aux soignants (par téléphone, de façon électronique), 7) transmission du diagnostic d’un médecin à la personne malade. Dans cette boucle diagnostique qui relie la clinique et le laboratoire, les délais d’attente des résultats dépendent du temps nécessaire autant pour faire l’analyse des prélèvements en laboratoire que pour assurer la transmission des échantillons et pour retourner les résultats en clinique.

17Ce processus peut être complètement bousculé par le projet d’implantation d’une analyse délocalisée telle que la technologie moléculaire revogeneTM. En effet, il s’agit de transférer une technologie habituellement utilisée dans l’espace social du laboratoire vers l’espace social de la clinique. Ce changement serait justifié et légitimé par des délais courts d’obtention des résultats, en 70 minutes, et par la simplicité d’exécution de la procédure d’analyse. Si la procédure d’utilisation de revogeneTM est globalement la même en laboratoire et dans les unités de soins, toutefois elle transformerait profondément le processus diagnostique en cas d’implantation en clinique. Dans le cas particulier du test et du protocole d’analyse dans lequel il serait conduit, le processus diagnostique serait réalisé dans un seul espace, celui de la clinique, afin de réduire la durée d’obtention des résultats. Ce test serait d’autant plus rapide qu'il bénéficierait d’un temps d’analyse court et de l’élimination d’étapes telles que la transmission du prélèvement biologique et des résultats en retour. Autrement dit, dans ce cas, les professionnels de laboratoire ne participeraient plus au processus diagnostique (Figure 2), sinon de façon secondaire, en intervenant sur la calibration de la technologie et de son contrôle de qualité.

18Bien entendu, il pourrait être envisagé d’implanter la technologie revogeneTM en laboratoire, mais les avantages procurés par la technologie, notamment en ce qui a trait à la rapidité d’obtention des résultats, seraient bien moindres.

19Ce changement dans le processus diagnostique aurait donc un impact sur les espaces sociaux de la clinique et du laboratoire. Il amplifierait la responsabilité diagnostique des soignants et contribuerait à en désengager les techniciens, ouvrant ainsi une brèche dans le rôle joué par le laboratoire à l’hôpital. Les laboratoires et la clinique sont a priori des lieux avec des frontières tangibles, relativement étanches, qui distinguent les techniciens des soignants, les analyses diagnostiques des soins. Ces frontières sont alors bousculées et remises en question si bien que le projet préoccupe les professionnels de laboratoire. Leurs inquiétudes sont particulièrement fortes dans le contexte politique d’austérité au Québec, en pleine refonte du système de santé provincial et de l’organisation des laboratoires d’analyses biomédicales.

Un transfert d’expertise anxiogène : une menace pour les professionnels de laboratoire

20En effet, considérer la possibilité d’utiliser une technologie moléculaire en dehors d’un espace social et de travail sécurisé, sans avoir recours au savoir-faire des techniciens, c’est prendre le risque que les exigences du travail de laboratoire en termes techniques, d’hygiène et de qualité ne soient pas satisfaites dans l’utilisation du test. Par ailleurs, dans le contexte politique actuel, cette innovation peut représenter une menace même pour l’emploi des techniciens. Selon une logique cumulative, les changements politiques et technologiques simultanés inquiètent et suscitent de la défiance. La situation peut alors devenir anxiogène, contribuer au stress, et mettre à mal le bien-être des professionnels de laboratoire fondé surtout sur la satisfaction au travail (Narainsamy & Van Der Westhuizen, 2013).

21Au premier abord, les techniciens rencontrés expriment un certain enthousiasme à la vue de la technologie moléculaire au chevet du patient en raison de sa simplicité d’exécution, des délais d’obtention des résultats et des avantages que cela pourrait représenter pour les patients et leur prise en charge. Ils restent cependant beaucoup plus circonspects en ce qui concerne la qualité de la procédure à mener sur les unités de soins. Pour que le test soit faisable, selon un technicien, il faudrait « toujours le même local, toujours… avec les désinfectants, puis la formation de personnel adéquat surtout là […] que ce soit très bien encadré, bien formé, puis des contrôles adéquats, puis toujours avec des techniciens qui passeraient je ne sais pas une fois par… la fréquence pour surveiller tout ». Même si l’implication des professionnels de laboratoire est requise au moins à minima, beaucoup pensent que les conditions ne sont pas réunies : « Nous on fait des PCR, mais on s’assure que tout soit décontaminé, que faire attention, je vois difficilement comment ils feraient ça au chevet du patient » (technicien 2). Les risques de contamination seraient dès lors très élevés, surtout si les utilisateurs ne sont pas bien formés. Derrière cette réticence apparaît aussi la crainte du déni de leur champ d’expertises et une diminution des activités de laboratoire.

22Ce sentiment de menace est amplifié dans le contexte de politique de la santé actuelle au Québec qui engendre une profonde réorganisation des processus diagnostiques et de l’espace social du laboratoire sur une plus grande échelle. En effet, le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) a décidé depuis plusieurs années de réformer le fonctionnement des laboratoires d’analyses biomédicales. Le projet, qui a été initié en 2008, est devenu effectif le 1er avril 2017. L’objectif est d’optimiser les services offerts, à l’origine du nom donné au projet : Optilab. Pour cela, onze « grappes de services » sont en cours de formation dans la province, chacune étant composée d’un « laboratoire serveur » et de « laboratoires associés ». Chaque grappe est constituée de plusieurs établissements de santé éparpillés sur l’ensemble du territoire. Les laboratoires serveurs, installés dans les centres hospitaliers majeurs dans les principales villes provinciales, doivent concentrer la majorité des analyses externes et spécialisées de leur grappe et détenir des équipements de haute technologie. Les laboratoires associés, de plus petite envergure et avec un équipement moindre, seront chargés de fournir des analyses avec un court délai de réponse, lesquelles sont adaptées selon les spécificités cliniques locales. En d’autres termes, un certain nombre de tests diagnostiques ne seront plus réalisés sur place, et les échantillons devront être acheminés ailleurs, vers les laboratoires serveurs pour être traités. Par ailleurs, l’implantation de nouvelles technologies fait l’objet depuis quelques temps d’un contrôle du MSSS. Jusque-là, les laboratoires géraient leur budget et leur matériel de manière autonome. À présent, le ministère décide, après évaluation, de ce qui sera implanté et du lieu de son introduction pour l’ensemble des hôpitaux de la province.

23Parmi les gestionnaires de laboratoires rencontrés, on comprend la logique d’Optilab et certains y adhérent en tout ou partie, par rapport à une meilleure utilisation de l’argent public, la centralisation de tests permettant une meilleure qualité de services, ou une limitation judicieuse des achats de technologies efficaces mais onéreuses. Néanmoins, dans cette période de transition et de mise en place de cette politique, des médecins, des gestionnaires et des professionnels de laboratoire expriment de nombreuses craintes. L’inquiétude ressentie est liée à l’incertitude de l’avenir concernant tant le devenir des laboratoires et des tests, que l’acquisition d’innovations, la qualité des procédures d’analyses et le maintien des emplois des techniciens.

24Dans ce contexte de flottement, le contrôle effectué par le MSSS dans l’acquisition de nouvelles technologies peut susciter aussi de la frustration parmi les gestionnaires et les infectiologues car, selon l’un d’entre eux, « Le ministère veut prendre les décisions provinciales […]. C’est un fit for all, one fit for all » si bien que « il a un droit de véto ». Avec peu de marge de manœuvre, ils ont alors le sentiment d’une « perte de liberté » et « d’autonomie » dans le choix des tests, et regrettent le « gel total de toute décision » par rapport aux demandes effectuées. Un infectiologue craint d’ailleurs « un nivellement par le bas » en se voyant imposer le test diagnostic le moins cher sur le marché mais pas forcément le plus approprié aux besoins cliniques rencontrés.

25Cette situation s’accompagne de résistance dans les laboratoires qui risquent de voir ou voient déjà leurs activités changer, en l’occurrence diminuer. Une coordonnatrice technique explique que : « On ne sait pas grand-chose parce qu’on n’est pas vraiment mis au courant. On sait juste qu’il y a des coupures, on sait juste qu’il y a des choses qui sont en attente […] puis on se bat pour garder certaines de nos analyses ». En effet, du maintien de leurs activités dépend le maintien de leur travail rémunéré. Du côté des techniciens, une appréhension se fait donc sentir par rapport au risque de perte d’emploi, notamment dans les laboratoires associés qui verront à termes leurs activités allégées. L’un d’entre eux raconte : « J’ai un de mes amis lui qui travaille dans un hôpital dans la région bien…, ils font juste des envois. Ils ne font plus d’analyses. C’est sûr qu’il va y avoir des pertes d’emplois ». Le risque concerne en premier lieu les techniciens à « temps partiel occasionnel » (souvent les plus jeunes) qui n’occupent donc pas encore de poste permanent. Malgré l’incertitude, tous les techniciens rencontrés ne sont pas alarmistes. Ceux en âge de partir à la retraite (ou presque) ne se sentent pas forcément concernés ou du moins menacés. Parmi les plus jeunes, quelques-uns sont peu inquiets et prêts à partir dans un autre laboratoire, voire, plus rarement, à reprendre leurs études et à changer de métier.

26L’inquiétude concerne non seulement les pertes d’emplois mais aussi les conditions et la durée de transport des prélèvements et leur intégrité, l’harmonisation du système informatique pour communiquer les résultats entre les différents hôpitaux et les délais d’obtention des réponses diagnostiques. C’est la reconfiguration du processus diagnostique qui pose alors question et devient sujet de préoccupation. La crainte est généralisée tant parmi les médecins que parmi les professionnels de laboratoire car, dans cette période transitoire, rien ne serait vraiment opérationnel. Une coordonnatrice technique explique :

Ça va être catastrophique tout ce qu’on va perdre comme échantillons, la traçabilité des échantillons, ce n’est pas fait encore puis il se perd tellement d’échantillons entre les hôpitaux. […] Donc c’est les conditions de transport, les températures de transport aussi qui peuvent jouer, qui peuvent faire la différence dans la qualité de l’échantillon, les délais de réponse […] en pratique ça va être l’enfer.

27Dans le contexte politique de restriction budgétaire et de réorganisation des laboratoires, le projet d’implantation de nouveaux tests diagnostiques sur les unités de soins, comme la technologie revogeneTM, exacerbe alors les craintes des professionnels de laboratoire. En effet, ces derniers l’interprètent avant tout comme une nouvelle menace pour leur emploi. C’est l’évolution des professions et la redéfinition des tâches exécutées tant par les techniciens que par les infirmières qui les préoccupent. Une coordonnatrice technique donne son point de vue sur le devenir de leur métier :

Les rôles dans les hôpitaux vont changer un jour, je suis pas mal convaincue que nos emplois vont changer. Puis c’est dommage, mais ça va peut-être apporter des supers infirmières ou des supers techniciens qui vont faire les deux rôles. L’infirmière va faire les deux rôles, tout va changer, ça c’est sûr. D’ici 30 ans, le technicien de labo n’aura plus les mêmes tâches et une infirmière n’aura plus les mêmes tâches.

28Par ailleurs, ces professionnels redoutent d’être remplacés non seulement par des infirmières mais aussi par des machines pour répondre à des objectifs de rentabilité. Le risque de voir un développement technologique dans les laboratoires de microbiologie aux dépens des techniciens semble réel. Ce constat a été observé en partie dans les laboratoires d’hématologie et de biochimie qui sont déjà automatisés depuis longtemps et ont beaucoup moins recours aux techniques manuelles que les laboratoires de microbiologie. Par conséquent, selon un infectiologue :

Les techniciens de laboratoire en microbiologie sont du mauvais côté de la révolution technologique. Je veux dire que la nouvelle révolution technologique actuelle c'est de plus en plus d'automatisation dans les laboratoires de microbio.

29Le politique engendre donc une réorganisation profonde de l’espace social du laboratoire. Autrefois autonomes, les laboratoires deviennent inter-reliés dans leur fonctionnement et dépendent à présent du ministère de la Santé et des Services sociaux. Chaque espace social du laboratoire se trouve placé dans une dynamique renforçant (laboratoire serveur) ou affaiblissant (laboratoire associé ou voué à fusionner et à disparaître) son statut, ses activités et ses ressources. Ces changements structurels occasionnent en cascade une révision des processus diagnostiques. Dans ce contexte, l’implantation d’un test rapide au chevet du patient aurait un effet sur la procédure diagnostique et ensuite le laboratoire. Selon une logique cumulative, ces changements combinés ensemble sont perçus et vécus différemment selon que les professionnels travaillent dans un laboratoire serveur ou associé. Si l’espace social est renforcé (avec davantage de ressources humaines, matérielles et économiques), ils expriment une certaine confiance. Il en est tout autrement en situation d’affaiblissement du laboratoire, perçu comme une menace source d’anxiété. Si l’implantation de nouveaux tests diagnostiques rapides au chevet du patient représente une menace anxiogène à l’origine d’une résistance pour les uns, elle peut aussi révéler de multiples défis dans l’espace social de la clinique, une usure et une forte réticence de la part des infirmières.

Transfert d’expertise : des défis normatifs et organisationnels pour les infirmières

30En milieu clinique, de nombreuses recherches sont conduites sur les perceptions et les attitudes des médecins et des infirmières par rapport à l’implantation de tests au chevet du patient (Butler et al., 2008 ; Jones et al., 2013 ; Kent et al., 2015). Malgré leurs apports, ces travaux ne prennent pas en compte le contexte politique et local, ainsi qu’une souffrance au travail (McCarthy & Gastmans, 2015 ; Prestia et al., 2017). Au Québec, l’implantation d’une technologie moléculaire en clinique représente un défi normatif et organisationnel pour les infirmières. Ceci l’est d’autant plus dans un contexte politique impliquant de nombreux changements et un certain mal-être au travail.

31Au premier abord, selon des infirmières interrogées, le test moléculaire paraît simple et facile à intégrer dans la routine de travail. Beaucoup sont enthousiastes à l’idée d’obtenir des résultats rapides et d’adopter une prise en charge des patients plus appropriée. Étant donné qu’elles s’occupent déjà des prélèvements, le test ne devrait pas représenter une charge de travail supplémentaire. S’il s’agit d’une charge plus conséquente, elle serait d’emblée compensée par le temps qui ne serait plus alloué aux mesures d’isolement de patients sans infection diagnostiqués rapidement.

  • 12 Cela concerne également la technologie moléculaire (ou PCR) revogeneTM si elle est implantée en cli (...)

32Néanmoins, l’utilisation de tests au chevet du patient en général12 implique pour les praticiens le respect des « Normes sur les analyses de biologie délocalisées » édictées par Agrément Canada (2013). Les exigences définies en clinique sont en fait conformes à celles établies en laboratoire. Il arrive que les professionnels de la santé ne les dominent pas toujours suffisamment, si bien que lors des audits réalisés par Agrément Canada, des analyses délocalisées sont retirées des unités de soins. D’autres préfèrent limiter leur charge de travail et laisser la responsabilité de ces tâches au laboratoire. Par conséquent, les tests utilisés au chevet du patient peuvent varier d’un hôpital à l’autre, non seulement selon les besoins cliniques, mais aussi selon le degré de conformité des pratiques aux normes établies. Le plus généralisé et connu des médecins et des infirmières est le glucomètre.

33Même si les concepteurs essaient de simplifier l’utilisation des technologies et qu’une organisation locale est mise en place pour en faciliter l’apprentissage, la conformité technique représente toujours un défi normatif. Médecins, chefs d’unité et infirmières sont unanimes sur le fait que les nouvelles technologies représentent surtout un défi pour le personnel plus âgé en fin de carrière. Même s’il en est tout autrement pour les jeunes car, selon une chef d’unité, « ils baignent dans la technologie, ils baignent dans les changements puis souvent […] ils changent rapidement des affaires, ça va être plus facile », on peut remarquer une résistance parmi les nouvelles infirmières. En effet, dans le cas du test diagnostique des infections nosocomiales (revogeneTM), la technique manuelle semble encore trop complexe et trop longue du point de vue de certaines d’entre elles :

Dans le fond c’est mon écouvillon que je mets dans une substance, que je fais brasser (avec un vortex), donc au chevet il faudrait que j’ai ça en plus. […] C’est beaucoup d’étapes au chevet du patient. […] Les réactifs, il faudrait quasiment qu’ils soient intégrés à la machine, je ne sais pas là (conseillère en PCI).

34En effet, plus les phases sont nombreuses, moins l’usage de la technologie risque de s’intégrer facilement dans l’organisation des soins et plus le processus risque d’être interrompu par les nombreuses tâches à réaliser auprès des patients. Le fractionnement de la procédure risquerait alors de compromettre la qualité de l’analyse. En outre, ce sont les mauvaises manipulations et l’utilisation du test dans des contextes inappropriés (« sur-utilisation »), risques amplifiés par le roulement de personnel, qui inquiètent des infirmières expérimentées. En effet, comme le soulignent des infectiologues et des conseillères en PCI, le maniement du test moléculaire implique la connaissance globale des protocoles de gestion des infections nosocomiales, à la fois pour savoir à quel moment recourir à la technologie et pour prendre, ensuite, les décisions appropriées selon les résultats obtenus.

35L’utilisation d’un test PCR au chevet du patient représente un défi normatif (selon les normes d’Agrément Canada) également sur le plan de l’hygiène. Normalement manipulé dans un espace attitré en laboratoire, le test non isolé sur l’unité ne remplirait plus les conditions idéales pour limiter les risques de contamination. Ceci d’autant plus que, selon des infirmières, les chambres manquent d’espace et que certains patients pourraient bousculer la technologie par maladresse. De plus, en cas d’isolement, le matériel qui rentre dans une chambre est considéré comme contaminé et ne peut donc en ressortir sans avoir subi une « grande désinfection ». Il s’agit donc de veiller aussi à l’entretien du matériel avec régularité pour s’assurer de l’intégrité de la technologie et des produits utilisés afin d’obtenir des résultats fiables. Néanmoins, le nettoyage peut parfois s’avérer problématique, comme il a été observé avec les glucomètres :

Comme c’est électronique c’est toujours fragile à la désinfection. Puis si on prend beaucoup d’eau avec beaucoup de produit ça brise rapidement. Un peu comme nos glucomètres […], on les désinfectait trop. C’est difficile de trouver le juste milieu entre une bonne désinfection ou imbiber de façon exagérée, mais le but étant toujours d’éviter la propagation d’infections (infirmière).

36Toutes ces exigences impliquent la maîtrise de nombreux savoir-faire qui représentent un temps et un travail supplémentaires pour des soignants déjà très occupés et amenés à s’adapter à de multiples changements impulsés ces dernières années au niveau politique par la Loi 1013. Cette loi vise à réorganiser l’ensemble du réseau de la santé et des services sociaux au Québec en fusionnant plusieurs institutions, tout en maintenant le contrôle budgétaire de chaque établissement de manière à limiter les dépenses. Ce remaniement du système de santé s’accompagne de compressions budgétaires. Cette refonte globale a alors d’importantes conséquences locales ; ces changements structurels produisent une instabilité et une insécurité parmi les responsables en santé, comme l’explique une chef d’unité :

Ils ont commencé par fusionner les PDG, là c'était les directeurs de haut niveau. On a eu un petit impact parce que c'était déstabilisé et qu'on n’avait pas de vision et on perdait un petit peu nos repères. […] Après ça, ça a été les cadres cliniques qui étaient de mon niveau qui ont eu une fusion. Quand on a des fusions comme ça, il y a quand même des émotions qu'on vit à travers ça. Moi je n'étais pas probée (avec une garantie de poste) et ils m'ont dit et annoncé que j'avais plus de poste […] Finalement, j'ai réobtenu mon poste. […] Mais il y a quand même une insécurité, je suis un humain. Toi-même tu es déstabilisée.

37Parmi les soignants, on observe également une réorganisation des soins, une augmentation de la charge de travail avec un nombre croissant de patients par infirmière, une diminution des ressources et des suppressions de postes qui sont mal vécus par les principaux concernés. Les coupures budgétaires sont telles que la situation devient insoutenable. Une conseillère en PCI raconte :

Les coupures jusqu'à maintenant je peux vous dire que la perception en général de tout le monde est qu'on a fait des coupures jusqu'aux os, puis que là si on continue on commence à couper les jambes. Donc c'est assez profond la croyance que c'est insupportable.

38L’ajout incessant de tâches (dont une pression croissante sur les pratiques en PCI, avec des audits d’hygiène des mains entre autres), sans moyen additionnel pour les réaliser, a pour conséquences un effet d’usure et même de saturation au point que des soignants en tombent malades.

39Dans ce contexte de changements et de souffrance au travail, l’implantation d’une nouvelle technologie est alors vécue comme un trop-plein amplifiant le sentiment de mal-être et le rejet de la nouveauté. Il s’agit d’une charge de travail supplémentaire, décrite par une infirmière comme « une montagne », suscitant des réactions de « réticence » et de « résistance ». En cas d’introduction de la technologie, les conditions de travail deviennent davantage stressantes. Une infirmière, facilitatrice dans l’implantation d’innovations, constate l’impact émotionnel sur son unité de soins :

Vous savez il y a toujours quelque chose de nouveau à apprendre pour eux. C’est déjà un environnement de travail stressant, alors avoir et apprendre une nouvelle technologie, cela produit juste un peu plus d’anxiété. Cela ajoute du stress en plus de tout le reste.

40La situation complique dès lors la relation aux patients. En effet, une infirmière regrette de ne plus pouvoir accorder le temps nécessaire aux personnes malades : « On a moins de temps de qualité je trouve au chevet du patient. […] C’est fait plus vite, c’est moins bien personnalisé au patient je trouve. Nos soins, on est obligé d’accélérer ». Par ailleurs, l’introduction d’un diagnostic moléculaire rapide en clinique occasionnerait un malaise pour les infirmières. Le prélèvement puis la manipulation de selles au chevet du patient, pour un cas de C. difficile ou d’ERV, suscitent un certain dégoût et une gêne parmi les professionnels. Le risque de manque de confidentialité des résultats suscite également une certaine réserve. La résistance à la nouveauté dans des conditions de travail difficiles peut s’avérer encore plus forte si la technologie s’ajoute à l’inconfort ambiant. Sur l’une des unités de soins où des observations ont pu être menées, le bruit et la chaleur sont décrits comme étant parfois insupportables.

41Dans le contexte actuel, on observe donc un espace social de la clinique mis sous pression à l’hôpital, tant par les impératifs de santé publique visant à diminuer les infections nosocomiales que par les politiques d’austérité réduisant les ressources globales. Cette double pression, source de nombreux changements successifs et parfois simultanés, provoque un effet de saturation et d’usure des soignants. Notre analyse du projet d’implantation d’un test rapide au chevet du patient permet de saisir comment les changements dans le processus diagnostique représentent une plus grande responsabilité amplifiant la pression en clinique, devenant finalement défavorable à son acceptation.

42En définitive, dans la dynamique globale de centralisation, on observe deux formes de résistance à l’implantation de tests diagnostiques rapides. L’une dépend des multiples changements et de la charge de travail croissante que doivent gérer les infirmières. L’autre découle de l’incertitude et de la perte d’expertise ressenties par les professionnels de laboratoire.

Conclusion

43Au travers de ces bouleversements politiques, l’hôpital apparaît comme un lieu de changements matériel, spatial et organisationnel impliquant une redéfinition des technologies utilisées, des espaces sociaux, des responsabilités et des rôles des professionnels. La fusion des hôpitaux et des laboratoires brise donc des frontières a priori définitives, en fait bien fragiles dans le tourbillon de la restructuration du système de santé québécois. Dans ce mouvement déstabilisateur, le projet d’implantation du test diagnostique rapide au chevet du patient amplifie la fracture en remettant en question plus précisément les limites entre clinique et laboratoire.

44Le projet de diagnostic au chevet du patient sonne comme une menace et l’hôpital ne semble plus si hospitalier pour le personnel qui y exerce. La relation de complémentarité qui était mise en place dans le processus diagnostique entre les espaces sociaux de la clinique et du laboratoire est dès lors remise en question, la responsabilité diagnostique étant susceptible de représenter une pression grandissante en clinique et un désengagement progressif du laboratoire, situation pouvant susciter un rejet.

45L’hôpital devient alors un lieu de résistances parfois farouches mais non généralisées, s’appuyant sur des rationalités divergentes et se nourrissant d’affects. Cette opposition repose sur l’incertitude de l’avenir, l’anxiété quant à une perte d’emploi allant de pair avec une déstabilisation de l’identité des professionnels de laboratoire. Elle se fonde aussi sur un trop-plein, une pression politique de réduction des infections nosocomiales et des bactéries multi-résistantes, une sur-sollicitation des infirmières en situation de changements constants et en souffrance au travail.

46Dans cette dynamique, les espaces sociaux de la clinique et du laboratoire et, de manière plus générale, les hôpitaux sont davantage inter-reliés dans leur devenir et leur fonctionnement. Cette nouvelle configuration impulsée par le politique engendre une redéfinition des diagnostics et des soins ainsi que des relations de complémentarité entre les espaces et les professionnels, sources d’incertitude, d’inquiétude, de tensions, de frictions, de négociations voire de résistances, mais aussi de satisfaction selon l’espace social concerné.

47En définitive, le projet d’introduction d’un test diagnostique au chevet du patient montre toute la complexité de la réalité et des enjeux dans lesquels l’hôpital est immergé. Dans le cadre d’une recherche translationnelle soucieuse d’identifier notamment les facteurs institutionnels et organisationnels qui génèrent des changements en clinique (Vézian, 2015), il importe de prendre en compte les faiblesses, les exigences, les inquiétudes et l’impact sur les services de santé que toute nouvelle implantation peut révéler (Graham, 2016). À ce titre, Graham (2016) rappelle que, dans les faits, malgré leur succès apparent, certaines innovations peuvent échouer dans leur mission d’apporter une meilleure santé au sein d’un système de santé durable, adapté aux priorités locales. Seule une lecture du cheminement de la biotechnologie et des débats qu’elle mobilise parmi les différents intervenants (Pelchat, 2003) permet de voir dans quelle mesure l’objectif de ce nouveau test diagnostique peut être atteint.

Nous tenons à remercier Dr Michel Bergeron et son équipe pour les échanges ayant contribué à l’avancement de nos réflexions. Nos sincères remerciements vont également à tous les participants à cette recherche qui nous ont permis de mieux saisir leur réalité à l’hôpital, ainsi qu’à Sara Atif, étudiante en santé publique, pour son aide notamment dans la collecte des données. Cette recherche a été rendue possible grâce à un financement des Fonds de partenariat pour un Québec innovant et en santé.

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Notes

1 http://www.un.org/pga/71/2016/09/21/press-release-hl-meeting-on-antimicrobial-resistance/ (page consultée le 8/01/2018).

2 Étant donné qu’elles seraient manipulées en clinique et non pas en laboratoire où elles le sont normalement, il s’agit d’« analyses de biologie délocalisées » (ADBD). Les ADBD sont habituellement utilisées à l’hôpital en biochimie et en hématologie, et non pour les maladies infectieuses. Le développement d’ADBD en microbiologie n’est pas encore accessible dans le système de santé au Québec.

3 La PCR ou TAAN (Test d’Amplification des Acides Nucléiques au Canada francophone) est une technologie de biologie moléculaire permettant de détecter la présence de bactéries et de virus en amplifiant le nombre de copies d’un fragment d’ADN (quel qu’il soit) ou d’ARN (Acide ribonucléique, une molécule biologique) dans un échantillon donné. Si l’amplification ne peut être faite, cela signifie que la bactérie recherchée (par exemple) en est absente.

4 Pour plus de détails concernant la technologie et son utilisation, voir : https://www.youtube.com/watch?v=AWJXW-f4H2c (page consultée le 8/01/2018).

5 http://www.who.int/gpsc/5may/fr/ (page consultée le 8/01/2018).

6 Pour plus d’informations concernant l’espace social du laboratoire, voir infra « De « l’espace social de la clinique » à « l’espace social du laboratoire » ».

7 http://www.who.int/gpsc/background/fr/ (page consultée le 8/01/2018).

8 http://www.phac-aspc.gc.ca/cphorsphc-respcacsp/2013/infections-eng.php (page consultée le 8/01/2018).

9 Au sujet des normes d’Agrément Canada, voir : https://accreditation.ca/ca-fr/normes/ (page consultée le 8/01/2018).

10 Il s’agit de transférer une culture bactérienne placée dans un « bouillon » pour la manipuler ensuite de manière stérile sur une gélose et vérifier à terme le développement ou non des bactéries recherchées.

11 Les laboratoires de microbiologie, de biochimie, d’hématologie et de pathologie.

12 Cela concerne également la technologie moléculaire (ou PCR) revogeneTM si elle est implantée en clinique, au chevet du patient, pour diagnostiquer des infections nosocomiales.

13 http://www.assnat.qc.ca/fr/travaux-parlementaires/projets-loi/projet-loi-10-41-1.html (page consultée le 8/01/2018).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Armelle Lorcy et Eve Dubé, « Les enjeux des bactéries multi-résistantes à l’hôpital », Anthropologie & Santé [En ligne], 16 | 2018, mis en ligne le 01 février 2018, consulté le 19 octobre 2018. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/2825 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.2825

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Auteurs

Armelle Lorcy

Centre de recherche du CHU de Québec - Université Laval, 2400 d'Estimauville, Québec (Québec) G1E 7G9 Canada, armelle.lorcy.ciussscn@ssss.gouv.qc.ca

Articles du même auteur

Eve Dubé

Institut national de santé publique du Québec et Centre de recherche du CHU de Québec - Université Laval, 2400 d'Estimauville, Québec (Québec) G1E 7G9 Canada, Eve.Dube@inspq.qc.ca

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