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La crise psychiatrique à l’hôpital

Enjeux moraux et politiques du traitement de l’épisode maniaque
Psychiatric crisis in hospital: moral and politic issues of manic episode treatment
Elodie Berenguer

Résumés

L’objectif de cet article est de proposer une ethnographie des jugements cliniques dans l’espace de l’hôpital. Il s’appuie sur une lecture interactionniste du traitement institutionnel de la crise psychiatrique que représente l’épisode maniaque, défini comme une période d’agitation touchant les personnes vivant avec le diagnostic de trouble bipolaire. L’analyse est centrée sur les interactions entre professionnels et personnes hospitalisées, et explore quatre modalités de traitement qui apparaissent corrélées à la fois à des logiques implicites et à des espaces spécifiques : génération des symptômes et logique affective, qualification des symptômes et logique morale, neutralisation des symptômes et logique disciplinaire, rationalisation des symptômes et logique compassionnelle. Le traitement de l’épisode maniaque, régi par une économie morale du soin, révèle ici son rôle politique d’organisateur de rapports sociaux hiérarchisés, incluant la topographie de l’hôpital dans la construction microsociale d’un ordre négocié propre à l’institution psychiatrique.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. La cinquième et dernière édition date de 201 (...)
  • 2 Description que l’on retrouve dans son ouvrage : KRAEPLIN E., 2008 [1899]. La folie maniaco-dépress (...)
  • 3 Il suffit d’un épisode maniaque sur toute la vie pour recevoir le diagnostic de trouble bipolaire. (...)

1Diagnostic en vogue actuellement, comme en témoignent les nombreuses mentions qui en sont faites dans les médias, la proportion grandissante de personnes concernées, et le développement des dispositifs institutionnels, thérapeutiques et associatifs qui lui sont dédiés, le trouble bipolaire se caractérise par la survenue, au cours de la vie, d’épisodes maniaques répondant, selon le DSM 51, aux critères suivants : humeur exaltée ou irritable, idées de grandeur, insomnie sans asthénie, logorrhée, fuite des idées, distractibilité, hyperactivité, hypersexualité, dépenses inconsidérées, usages de toxiques. Il est précisé que les symptômes doivent présenter un « retentissement fonctionnel invalidant pour le patient, dans ses occupations quotidiennes, sa vie sociale ou ses relations avec les autres, voire nécessiter une hospitalisation ». Ces critères ont peu évolué depuis les premières descriptions du psychiatre Emil Kraepelin en 18992, qui mentionnaient principalement une « exaltation de l’humeur », une « fuite des idées » et une « insomnie », et soulignaient le caractère périodique de la maladie maniaco-dépressive. La santé mentale représente un domaine privilégié d’investigation des rapports sociaux en sciences humaines depuis les années 1960, à travers diverses approches : critique de la fonction de contrôle social de la psychiatrie (Goffman, 1968 ; Foucault, 1972 ; Castel, 1981), approche expérientielle du diagnostic de trouble mental (Troisoeufs, 2009 ; Grard, 2011), lecture interactionniste du traitement psychiatrique (Estroff, 1998 ; Velpry, 2008). En revanche, peu de travaux contemporains se sont attachés à envisager les enjeux politiques de la construction des catégories diagnostiques spécifiques, hormis Robert Barret (1998) pour le diagnostic de schizophrénie, et Didier Fassin et Richard Rechtman (2007), à propos du syndrome de stress post-traumatique. De son côté, Emily Martin (2013) a exploré l’expérience maniaco-dépressive en tant qu’objet subjectif manipulé à travers le prisme macrosocial de la culture nord-américaine. Mais les “symptômes maniaques”, représentant pourtant le critère exclusif3 du diagnostic de trouble bipolaire, n’ont pas fait l’objet d’analyses détaillées en tant que phénomènes politiques prenant corps dans un maillage d’interactions sociales. Dans cette perspective, je propose d’étudier les enjeux moraux et politiques de la gestion hospitalière de la “crise psychiatrique” que représente l’épisode maniaque. Les observations que j’ai réalisées ont porté sur les interactions entre les personnes hospitalisées et les professionnels d’un service psychiatrique et ont été corrélées à des données d’entretien. Elles m’ont permis de réaliser une ethnographie du traitement institutionnel de la crise psychiatrique à une échelle microsociologique, pointant les influences réciproques des deux groupes en présence au sein du cadre situationnel représenté par le service qui conduisent à la constitution d’un ordre négocié (Strauss, 1992) régulant les rapports de force entre professionnels et personnes hospitalisées à travers la logique du raisonnement psychiatrique (Ogien, 1989). La notion d’économie morale vient ici éclairer la dimension symbolique des interactions en identifiant les logiques et les régimes de légitimation qui concourent à la construction sociale et au rôle politique du diagnostic d’épisode maniaque dans le service. Le terme de logique désigne ici l’aspect formel du raisonnement des professionnels, tandis que le terme de régime désigne l’ensemble des règles morales qu’ils mobilisent pour justifier ces logiques, et donc par suite, les pratiques.

L’enquête de terrain

  • 4 La filière spécifique d’infirmier psychiatrique a été supprimée en 1992. Tous les infirmiers reçoiv (...)

2Ce travail repose sur des matériaux ethnographiques recueillis au cours d’une enquête de terrain d’une durée de 8 mois, réalisée en 2013 dans un hôpital psychiatrique situé au sein de quartiers défavorisés d’une grande ville du Sud de la France. Accueillie dans le quotidien de l’un des services à la fois comme interne en psychiatrie et étudiante en anthropologie, j’y ai observé les pratiques de “soin” : médications, nursing, entretiens psychiatriques, activités thérapeutiques, placements en chambre d’isolement, réunions cliniques. Ces pratiques correspondaient toutes à des situations d’interaction entre personnes hospitalisées et professionnels, hormis les réunions cliniques où est exprimé le point de vue des seuls professionnels. J’ai confronté les données d’observation aux discours des professionnels à partir d’un corpus de douze entretiens semi-structurés qui ont été réalisés auprès de 8 infirmiers, 1 cadre de santé, 1 ergothérapeute et 2 psychiatres. Hormis deux infirmières de plus de 50 ans (une avec un diplôme d’infirmière psychiatrique datant d’avant la réforme de 19924, et une autre bénéficiant d’une équivalence au titre de son statut de médecin en Algérie), tous les infirmiers (4 femmes et 2 hommes) interrogés avaient entre 25 et 35 ans et avaient travaillé quasi-exclusivement en psychiatrie dans cet hôpital (certains travaillaient depuis plusieurs années dans le service même). Ils se disaient tous passionnés et motivés par la spécialité et le contact avec les patients psychiatriques et revendiquaient un savoir et une expérience de terrain solides. L’ergothérapeute et la cadre de santé avaient entre 40 et 50 ans et avaient eu des parcours plus diversifiés : soins somatiques, autres hôpitaux psychiatriques, autres villes de France. Enfin, les deux psychiatres interrogés étaient des hommes d’environ 45 ans (un psychiatre formé en France et un médecin généraliste à diplôme étranger algérien bénéficiant d’une équivalence en tant que psychiatre en France). Le choix de ces 12 professionnels s’est fait sur la base de leur motivation à être interviewés et de nos contraintes d’agenda respectives. Il me semblait important d’interroger également la cheffe de service mais celle-ci n’a finalement pas donné suite. Le choix de n’interroger que des professionnels a été décidé en accord avec elle, pour des raisons éthiques ayant trait à la démarche soignante, mais aussi, de mon point de vue, méthodologiques : il apparaissait impossible de jouer un rôle de psychiatre – et donc de prescriptrice – tout en recueillant l’expérience des personnes hospitalisées, sans mettre à mal la dynamique soignante, et aussi sans que ce double rôle n’impacte le discours des personnes.

Espace et temps au « pavillon »

3Le service observé fonctionne sur le modèle français classique du secteur psychiatrique : un secteur couvre une zone géographique donnée, correspondant à une population d’environ 70 000 habitants ; il est composé de plusieurs dispositifs de soin (service d’hospitalisation d’environ 30 lits, centre médico-psychologique pour les consultations psychiatriques, psychologiques et infirmières, Centre d’activité thérapeutiques à temps partiel [CATTP] et Hôpital de jour [HDJ] pour les activités thérapeutiques). L’hospitalisation est considérée comme le dernier recours de soin, lorsque les solutions ambulatoires n’ont pas fonctionné ou n’ont pas pu être mises en œuvre. Ainsi, le service est réputé être une unité de « crise », et appelé « pavillon d’entrants » par les infirmiers, par opposition aux services de « chroniques » comme les USP (Unités de Soins Prolongés) qui accueillent des patients « stabilisés » mais désignés incapables de vivre de manière autonome. L’hôpital a été construit dans les années 1960, dans la lignée de la psychothérapie institutionnelle de l’après-guerre et de l’avènement du secteur psychiatrique. Il représentait à l’époque un modèle de modernité, conçu comme un “hôpital-village” censé favoriser la socialisation des personnes hospitalisées. Son architecture pavillonnaire se déploie au sein d’un grand parc verdoyant. En plus des bâtiments administratifs et de la dizaine de “pavillons” d’hospitalisation, on y trouve ainsi une petite chapelle, un théâtre, un gymnase, une “banque des malades” et une “cafétéria-club”.

4Le service accueille une trentaine de patients – dont la majorité est hospitalisée dans le cadre de mesures de soins sans consentement – pour des séjours à durée variable allant de quelques semaines à plusieurs années. L’équipe professionnelle était composée au moment de l’enquête de trois psychiatres (plus une interne), d’une psychologue, d’une ergothérapeute, de 20 infirmiers et 5 aides-soignants travaillant en rotation. Le service est nommé le « pavillon 12 » et les professionnels utilisent volontiers ce terme de “pavillon”, plutôt que celui de “service”, en y associant un imaginaire familial rappelant l’univers des lotissements arborés de banlieue tranquille. Selon leurs dires, l’hôpital a petit à petit perdu son esprit pavillonnaire originel au profit de rénovations architecturales évoquant le milieu carcéral, comme le soulignent ces propos d’une infirmière recueillis lors d’un entretien :

Je regrette l’ancien pavillon pour ce côté vieille psy[chiatrie], vieil immeuble, [...] y a plus le côté convivial, familial qu’on avait avant. Ça fait médicalisé, c’est blanc, c’est des rambardes, du gerflex, tu vois ! Et puis même, c’est cette cour, cette cour elle me débecte, on dirait une cour de prison, ça fait carcéral ! [...] A l’époque, au 12, on avait un jardin qui était ouvert sur l’horizon. Il était vert, y avait de la verdure, des grands arbres, un terrain de boules, un potager, un barbecue... Il était reposant ce jardin. Dès que t’en avais un qui pétait un câble, tu le mettais dans le jardin, tu restais avec lui, tu discutais, tu fumais une clope, c’était super. Là, c’est une coursive, j’ai envie de leur gueuler « promenade ! » par moments. Ils tournent en rond, y a l’autre service à côté, c’est impersonnel, j’aime pas. Je regrette ce côté-là de l’ancien pavillon.

5Bâtiment carré organisé autour d’une cour intérieure fermée, le service se présente en effet comme un milieu clos, dont les entrées et sorties des personnes hospitalisées sont contrôlées à tout moment par les professionnels, seuls détenteurs du badge électronique pouvant ouvrir la double porte du sas d’entrée. Cette “zone-frontière” donne lieu à de nombreuses altercations entre professionnels et personnes hospitalisées, incarnant physiquement un espace de conflits de valeurs en opposition : les notions de protection et de contrôle sont mises en avant par les professionnels, tandis que les personnes hospitalisées revendiquent à cet endroit précis leur droit à la liberté de circuler. L’organisation temporelle du service évoque également une forme de logique carcérale. La journée type des personnes hospitalisées se décompose en plusieurs temps bien ordonnés et répétés : du lever au coucher (prévus simultanément pour tous les patients du service), chaque repas est assorti d’une distribution de médicaments : lever à 8h, petit déjeuner à 9h, déjeuner à 12h, goûter 16h, dîner à 19h, coucher à 22h (discussions tolérées dans le fumoir jusqu’à 23h). Le matin, les personnes hospitalisées ne peuvent pas occuper leurs chambres en raison du ménage effectué à l’étage, et leurs familles ne sont jamais autorisées à y entrer. La rencontre entre la personne hospitalisée et ses proches doit donc se faire au rez-de-chaussée, dans des espaces collectifs (« salle des familles » ou cour extérieure) réduisant ainsi les possibilités pour les hospitalisés de recréer des formes d’intimité, entre eux ou avec leurs proches.

  • 5 Depuis la loi de 2011 réformant les modalités de soins sans consentement, une audience auprès du Ju (...)

6Le temps des professionnels est aussi réglé par un ordre bien établi avec la prise en charge des personnes hospitalisées dans le “secteur fermé” (en “chambre d’isolement”) le matin, puis la gestion des différentes activités de soin du “pavillon” le reste de la journée : préparation et distribution des médicaments, entretiens individuels avec les personnes hospitalisées (généralement réalisés par des binômes psychiatre-infirmier), accompagnements à l’extérieur (visites à domicile, consultations somatiques ou audiences auprès du Juge des Libertés et de la Détention5) et diverses réunions de transmissions, de fonctionnement et d’échanges cliniques. Avec cette description de l’organisation spatio-temporelle régie par un ordre fonctionnel imposé “d’en-haut”, la référence à l’institution totale de Goffman (1968) s’impose. Ces observations suggèrent la persistance de la tradition asilaire dans la psychiatrie contemporaine française, malgré les volontés affichées de s’en dégager depuis la psychothérapie institutionnelle de l’après-guerre et l’avènement du secteur psychiatrique dans les années 1960. Castel (1981) notait déjà l’échec de la psychiatrie de secteur à créer une véritable rupture avec l’asile, le dispositif de soin restant très hospitalo-centré. Dans le service, la difficulté des soignants à penser le soin en dehors de l’hôpital se traduit à maints égards. Le monde extérieur est perçu comme menaçant et susceptible de mettre en péril les soins prodigués à l’intérieur. Un des psychiatres résumait cette vision en ces termes lors d’un entretien :

J’en suis un partisan de la première heure, de cette histoire de secteur fermé. Mon argument, c’est que ça permet un contrôle de la circulation, parce que j’estime que les patients hospitalisés, c’est de notre devoir de les empêcher, entre guillemets, de faire n’importe quoi à l’extérieur. N’importe quoi, ça peut être de dépenser trop d’argent, de prendre trop de drogue, de faire des mauvaises rencontres. En fait c’est aussi en réaction au fait que je trouve que l’hôpital en lui-même est un peu trop un vrai moulin : on rentre, on sort. Je pense qu’on pourrait avoir plus de liberté dans l’hôpital si l’accès à l’hôpital était un peu plus contrôlé. [...] C’est tout le monde [qui rentre], c’est des familles, c’est des dealers… C’est des gens qui n’ont pas tous leurs moyens qui sortent un peu trop facilement de l’hôpital, qui s’exposent après, à des situations, à mon avis, où ils se mettent en difficulté.

7Les “zones-frontières” (lieux d’ouverture, d’échange et de circulation entre intérieur et extérieur ou entre professionnels et hospitalisés) sont ainsi vécues comme des “zones à risque”, mettant en péril l’organisation du service, devenant alors une “zone à défendre”. Tout élément déstabilisant le fonctionnement ordonné du service apparait à la fois comme un danger à neutraliser et comme un critère de discrimination dans le processus de traitement d’un certain type de personnes hospitalisées, les “maniaques”, désignées comme responsables de la mise en crise du service – la notion de crise, entendue comme une rupture d’équilibre brutale pourvoyeuse de désordre, est régulièrement mentionnée par les professionnels. Interrogés sur les causes possibles des moments de crise, les infirmiers ont répondu quasi-unanimement : « un pavillon de maniaques ! »

L’épisode maniaque dans le service

8Si l’épisode maniaque a concerné seulement un tiers des hospitalisations ayant eu lieu dans la période de l’enquête, c’est cette dimension de crise, revenant de manière cyclique, qui m'a conduite à me focaliser sur les interactions entre les personnes hospitalisées et les professionnels autour du traitement de cette catégorie particulière de symptômes psychiatriques. J’ai observé que les symptômes maniaques entraînent une forme de saturation de l’espace et du temps qui monopolise toute l’attention des professionnels lorsqu’ils se déclenchent. À l’inverse, les symptômes dépressifs passent plutôt inaperçus ou bien sont connotés de manière positive (sous l’angle de la discrétion et du respect des convenances). Quant aux symptômes psychotiques, ils sont traités avec plus de distance, selon une perspective plus clinique, voire sous l’angle de l’humour, représentant probablement une altérité trop radicale pour troubler les représentations morales et affectives des professionnels. Les épisodes maniaques surviennent toujours chez des patients connus pour un “trouble bipolaire de type 1”. Soit ils représentent le motif d’hospitalisation, soit ils se déclenchent au milieu d’une hospitalisation au long cours.

9Au-delà du diagnostic clinique individualisé formalisé selon les critères médicaux du DSM (Demazieux, 2013), les épisodes maniaques sont repérés dans le service selon le critère social de leur potentiel de déstabilisation de l’ordre du « pavillon ». J’ai pu observer des phases où le « pavillon était calme », avec un quotidien plutôt paisible et ordonné, alternant avec des phases où le « pavillon était en feu », suite à l’émergence de symptômes maniaques chez des personnes au sein du service, que ce soit par le biais de la « décompensation » maniaque d’un patient hospitalisé au long cours et habituellement « stabilisé », ou bien par le biais de l’admission d’un patient maniaque adressé justement pour ce motif. Ces moments sont caractérisés par une saturation de l’espace et du temps par les symptômes maniaques. Il s’agit alors d’intervenir en permanence sur ces symptômes, tout au long de la journée, selon des modalités diverses : apaiser les conflits avec les autres patients (ou parfois avec les professionnels), réaliser des entretiens médicaux ou infirmiers répétés, parfois plusieurs fois par jour, réadapter les prescriptions médicamenteuses très fréquemment, ou encore rencontrer les familles, qui sont parfois sollicitées de manière intensive par leur proche hospitalisé. Ces actions urgentes et fréquentes provoquent du retard dans le reste des activités programmées. Les espaces et les temps de réflexion entre professionnels sont eux aussi envahis : on observe souvent une période de quelques semaines durant laquelle le cas problématique d’un ou deux “maniaques” occupe la quasi-totalité des réunions d’équipe et des discussions informelles. Même les réunions normalement dédiées au fonctionnement institutionnel se voient saturées par ces cas de patients maniaques qui donnent matière à débat au sein de l’équipe et suscitent souvent des désaccords entre médecins et infirmiers concernant les modalités de prise en charge, comme l'a résumé une infirmière au cours d’un entretien :

[Les maniaques,] ils sont omniprésents, tu as l’impression que tu tournes la tête, ils sont toujours là, tu les entends toujours, ils crient toujours, ils ont 20 millions de demandes à la seconde, c’est beaucoup, beaucoup, beaucoup. Et puis, du coup, y a la frustration du fait qu’on n’arrive pas à se concentrer sur les autres patients, on n’arrive pas à faire, nous, nos entretiens, on n’arrive pas à faire nos réunions, on n’arrive à rien. Et après, bon, y a toujours, bon, les conflits médico-infirmiers, tout le tralala, où on a du mal à s’entendre sur les prises en charge, sur les thérapeutiques et ci et là, [...] y a pas mal de souci à ce niveau-là. Y a pas mal d’accompagnements, donc on se dit : « on a le pavillon qui est en feu et on a les accompagnements à faire », donc les deux qui se retrouvent à rester avec les 7-8 maniaques, psychologiquement, ça use encore plus, parce qu’on peut pas se passer le relais entre nous, donc c’est un tout.

Les logiques du traitement institutionnel

10A partir de l’observation des interactions entre professionnels et personnes hospitalisées autour de ces symptômes, et après corrélation avec les données des entretiens menés auprès des professionnels, il a été possible de distinguer plusieurs modalités successives du traitement de l’épisode maniaque. La génération des symptômes apparaît ici comme une étape du traitement des personnes hospitalisées, et non comme son préalable, et la séquence maladie-traitement comme un processus circulaire d’étapes interdépendantes et non comme une séquence linéaire de phénomènes indépendants. Il s’agit ici de suggérer que ce sont les interactions entre professionnels et personnes hospitalisées qui participent à la génération des symptômes. La qualification en symptômes intervient ensuite pour autoriser la mise en œuvre de dispositifs dédiés à leur neutralisation. Ces trois étapes semblent régies par un régime de justification rétroactif invoquant la notion de soin. En d’autres termes, on peut évoquer l’existence d’un effet iatrogène direct des interactions entre professionnels et personnes hospitalisées, permis par l’environnement confiné du service (Rhodes, 2005). Il a été identifié quatre logiques, correspondant respectivement aux quatre étapes de ce traitement et prenant corps dans des espaces bien définis au sein du service.

Génération des symptômes, logique affective

11Il est apparu au cours de l’enquête que les symptômes maniaques ne sont pas forcément le motif de l’hospitalisation, ou bien que leur amendement n’est pas forcément synonyme de la fin de l’hospitalisation. Le service a compté durant cette période la présence de plusieurs personnes étiquetées “bipolaires” présentant une humeur stable sans symptôme maniaque. Chez ces personnes, le motif d’hospitalisation ou le maintien à l’hôpital s’est décidé donc sur d’autres critères que ceux de la symptomatologie, tels que des critères « sociaux » ou « familiaux », par exemple l’absence d’un domicile stable ou la mise à distance d’un milieu familial considéré comme pathogène. Tous ces patients ont pourtant présenté un ou plusieurs épisodes maniaques au cours de leur hospitalisation, ce qui suggère que l’hospitalisation psychiatrique a représenté un facteur de déclenchement des symptômes.

  • 6 Tous les prénoms mentionnés dans l’article ont été modifiés.

12L’histoire de Sabrina6, jeune femme de 24 ans vivant avec un diagnostic de trouble bipolaire, suggère l’existence de ce processus. Elle a été hospitalisée alors que son état psychiatrique était stable, dans un but de mise à distance de conflits familiaux, afin de pouvoir passer son concours d’entrée à l’école d’aide-soignante dans des conditions favorables. Soumise au quotidien routinier du “pavillon”, son comportement a peu à peu évolué vers une symptomatologie qualifiée de maniaque par les professionnels, justifiant ensuite la mise en œuvre d’interventions lourdes destinées à neutraliser ces symptômes, alors même qu’elle était entrée à l’hôpital sans symptôme. C’est la « proximité » supposée avec certaines infirmières du service qui a été vue a posteriori par l’équipe comme un facteur de dégradation relationnelle entre Sabrina et les professionnels et de déclenchement des symptômes. Même âge, même style vestimentaire, même milieu social, mêmes aspirations professionnelles, ces critères ont été lus comme des facteurs d’affiliation réciproques ayant entraîné un raccourcissement de la distance relationnelle : le tutoiement était de mise, les infirmières donnaient des conseils sur ses relations amoureuses, certaines lui ont parlé de leur vie personnelle. Sabrina, supportant de moins en moins les contraintes du service, s’est montrée de plus en plus « irritable », « familière » et « intolérante à la frustration ». En retour, les infirmiers, et notamment les jeunes infirmières si proches d’elle au départ, se sont mis à l’ignorer, à la reprendre sèchement, à soupirer à ses sollicitations. Une phrase de Sarah, infirmière, fut comprise de travers par Sabrina qui avait entendu : « y en a marre de cette folle » et qui réagit en tentant de lui donner une gifle. Je n’étais pas présente lors de l’incident, mais j’ai appris que Sabrina a été immédiatement « plaquée » au mur par un infirmier, selon les mots de ce dernier, qui m’a lui-même raconté la scène. Quand je suis arrivée, la décision de placer Sabrina en chambre d’isolement était déjà prise par les infirmiers, et j’ai participé à l’intervention avec deux infirmières (dont Sarah qui avait failli recevoir la gifle). Sabrina n’opposait pas de résistance physique, mais elle hurlait qu’elle voulait mourir et elle était secouée de sanglots, tandis que les infirmières, désemparées, lui répétaient doucement : « c’est pour ton bien, on fait ça pour ton bien, tu verras, ça va te faire du bien », en l’aidant à se déshabiller pour enfiler le règlementaire pyjama d’isolement...

13Lors des entretiens avec les infirmiers, la notion de proximité est revenue à de nombreuses reprises comme proposition explicative des difficultés relationnelles rencontrées par l’équipe avec les patients “maniaques”, et notamment avec Sabrina. Déborah, une autre jeune infirmière qui a expérimenté plusieurs altercations avec elle, met en avant la difficulté courante d’opérer le partage des rôles soignant/patient censé garantir l’équilibre des rapports au sein du service. Au cours d’un entretien, elle réaffirmait cette lecture en expliquant comment elle a pu pacifier sa relation avec Sabrina en restaurant une « distance » par l’usage du vouvoiement :

La trop grosse proximité, les autres [infirmiers] qui sont usés par les années, ils n’arrivent plus à mettre cette distance. De par le tutoiement aussi, je pense que ça y est pour beaucoup, ça réduit la distance. Ben moi, j’ai eu le cas justement avec Mademoiselle R. [Sabrina] que c’est allé très loin. Et là le fait de réinstaurer le vouvoiement, de suite, la situation, petit à petit, la situation est revenue à la normale.

14Ainsi, les symptômes maniaques prenant corps dans la proximité du “pavillon” peuvent devenir intolérables lorsqu’ils mettent en péril la répartition des rôles, c’est-à-dire lorsqu’ils sont repérés comme des offenses non réparées au lien social établi par les conventions implicites de l’hôpital (Goffman, 1969). A l’inverse, ils peuvent constituer le ciment d’une relation affective intense lorsqu’ils confortent l’ancrage de l’assignation aux rôles respectifs de soignant et de patient, représentant alors, non pas une rupture de l’ordre négocié du service (Strauss, 1992), mais bien un maillon essentiel de celui-ci. En effet, il arrive souvent que les professionnels manifestent de l’enthousiasme vis à vis de certains symptômes maniaques, voire une nostalgie quant à leur atténuation ou leur disparition. Je cite ici en exemple la situation de ce jeune homme, qui, lors de sa phase maniaque, avait pour habitude de danser et de chanter sans retenue au milieu de la cour, ses écouteurs vissés sur les oreilles, ce qui faisait beaucoup rire les professionnels et les autres hospitalisés. Une fois sorti de sa crise, il ne se comportait plus de la sorte, redevenu quelqu’un de très discret et respectueux des conventions sociales. En entretien, alors que nous évoquions ses projets professionnels et son futur logement, Déborah, l’infirmière présente, s’exclama : « tu danses plus, moi je veux que tu danses, ça me plaît trop comme tu dansais ! ». Il a semblé gêné par cette réflexion ; il tentait alors de redéfinir son identité autrement que par la maladie et se voyait ramené à des symptômes passés qui, paradoxalement, avaient servi à créer un lien entre lui et l’équipe.

15Cet attachement aux symptômes implique une dynamique conflictuelle dans le positionnement des professionnels : si les symptômes sont le ciment de la relation entre les professionnels de la psychiatrie et les personnes prises en charge – cette relation venant souvent se poser comme un pansement sur des blessures affectives répétées chez ces personnes aux trajectoires marquées par les traumatismes, les désastres relationnels et les ruptures de lien (Lovell, 2013) – s’ils sont la condition de cette relation, comment alors y renoncer ? Chez les personnes hospitalisées comme chez les professionnels, il semble parfois s’agir de faire durer les symptômes, ou de les faire resurgir, comme une manière de consolider une relation précieuse, aux dimensions existentielles. Sacrifier les bénéfices de cette relation à la perspective d’une amélioration clinique apparaît alors aussi douloureux pour les hospitalisés que pour les professionnels, comme le suggère cette phrase de Déborah lors d’un entretien : « ils nous apportent autant que ce qu’on leur apporte, sans eux on serait pas là où on en est ».

16Les affects liés aux symptômes apparaissent ainsi comme participant à leur génération, à leur maintien et à leur résurgence. L’espace du “pavillon”, espace partagé par les professionnels et les hospitalisés tout en étant séparé de l’extérieur, représente alors un lieu du secret et de l’intime, incarnant un écosystème à la fois familial et carcéral où se déroulent drames et bonheurs quotidiens : amour et haine, rancœurs et réconciliations, alliances et rivalités. Les symptômes maniaques, issus de cette cristallisation émotionnelle au sein d’un espace clos et commun, apparaissent comme un ciment relationnel puissant, à la fois connoté du côté de l’affection et de l’attendrissement, mais aussi de la rébellion à mater, comme chez un enfant difficile au sein d’une famille dont les écarts de conduite déstabiliseraient un quotidien harmonieux. C’est ce double mouvement aux dynamiques contradictoires qui, semble-t-il, peut conduire aux étapes suivantes de qualification et de neutralisation des symptômes.

Qualification des symptômes, logique morale

17En pratique, dans le service, les symptômes maniaques sont repérés et nommés principalement sur des critères comportementaux appartenant au registre moral, c‘est-à-dire inclus dans le champ des convenances tacites du service. À l’instar de ce qu’avait observé Robert Barrett (1998) dans son étude sur la construction du diagnostic de schizophrénie à l’hôpital, les symptômes sont décrits selon un vocabulaire le plus souvent non médical, en utilisant des métaphores. Dans le service, pour qualifier les symptômes maniaques, l’équipe utilise par exemple une échelle de gradation sans caractère descriptif mais dont le seul emploi signifie en lui-même la présence des symptômes, allant de « pas très bien », à « pas bien du tout » ou « pas assez bien pour être en pavillon », cette dernière expression supposant une indication de mise en chambre d’isolement en vue de contenir une éventuelle agitation. L’accélération psychomotrice est décrite à l’aide de métaphores spatiales : « il est en train de monter », « il a du mal à redescendre » ou empruntant à un champ lexical évoquant la notion de management : « gérable », « ingérable », « dur à gérer », « canalisable », « dur à canaliser », « cadré », « pas cadré ». L’irritabilité est interprétée selon des critères de convenance et de bienséance : « manque de respect », « mal élevé », « malpoli », et sa forme extrême était systématiquement qualifiée d’« agressivité ». L’expression « intolérance à la frustration » est régulièrement utilisée quand les patients manifestant des signes d’exaspération ou de rejet vis-à-vis des règles du service. Les expressions « dans la toute-puissance » et « tendu » tiennent lieu de signal d’alarme et se font souvent annonciatrices d’un passage à l’acte agressif, sous-entendant la nécessité d’augmenter le traitement sédatif ou de placer le patient en chambre d’isolement. En revanche, l’exaltation de l’humeur ou l’euphorie sont repérées moins aisément comme des symptômes maniaques, et plutôt connotées positivement, comme l'a souligné Anne, infirmière, lors d’un entretien :

[Il] faut pas oublier que, quand elle est bien, Ghislaine est un véritable abreuvoir à “narcissisation”. [...] C’est-à-dire que tu peux te désaltérer à ses compliments, à ses gentillesses, et c’est incroyable, il faut même limite s’en prémunir un peu quoi, parce qu’elle peut te faire monter sur un escabeau. [...] Tu t’aperçois que oui, [les maniaques] ils sont quand même assez efficaces des fois. Ils sont sensibles. Pour moi c’est évident que, en raison de leur excitation psychique, des fois ils sautent à des conclusions que d’autres n’auraient pas fait.

18Si l’on entend la définition de la morale comme un ensemble de normes et de valeurs répondant à une conception collective du bien et du mal, de ce qui est souhaitable, convenable, juste ou au contraire de “ce qui ne se fait pas” (Fassin & Eideliman, 2012), on peut observer que l’étape de qualification des comportements en symptômes maniaques intervient sur des critères strictement moraux. Il est attendu que les personnes hospitalisées témoignent du respect et de la déférence aux professionnels, selon une conception de ce qui est convenable à la fois interne au service et plus largement répandue dans la société autour des rapports entre “soignants” et “soignés”. C’est le repérage d’écarts à ces normes prescrites par le service qui donne lieu à la qualification en symptômes maniaques, lorsque la conduite des personnes hospitalisées devient inconvenante. La qualification en symptômes prend naissance au sein de discussions entre professionnels qui se déroulent dans les espaces qui leur sont réservés : « tisanerie » (petite cuisine où les professionnels se retrouvent pour prendre un café, manger, se reposer et dont l’accès est strictement interdit aux personnes hospitalisées) pour les discussions informelles, salle de soin, bureaux médicaux et salles de réunion pour les échanges plus formels, la validation collective du diagnostic d’épisode maniaque intervenant systématiquement lors de la réunion clinique hebdomadaire du jeudi. Cette activité de qualification apparait ainsi permise par le regroupement des professionnels dans des lieux leur étant dédiés et dont l’accès est barré aux personnes hospitalisées. Ces observations suggèrent l’existence d’un processus de production de savoir sur l’autre, de désignation et de tri entre les personnes qui serait permis par une organisation spatiale reposant sur trois mécanismes : regroupement des membres d’une catégorie sociale donnée dans un lieu protégé, exclusion des membres de l’autre catégorie sociale des échanges y ayant cours et attribution d’une fonction spécifique à ce lieu via le statut d’officialité des décisions qui y sont prises (Sarradon-Eck & Farnarier, 2014).

Neutralisation des symptômes, logique disciplinaire

  • 7 Pour un aperçu des pratiques liées à l’isolement en psychiatrie, voir Palazzolo (2002).

19C’est la dimension de crise attribuée à l’épisode maniaque qui justifie le plus souvent l’usage de la chambre d’isolement dans le service7. La chambre d’isolement est une pièce fermée à clé de l’extérieur, avec un hublot sur la porte pour permettre la surveillance visuelle par les professionnels, ne comportant pour mobilier qu’un sommier métallique pourvu d’un matelas et des sanitaires intégrés, afin de limiter les possibilités d’automutilation des patients placés à l’intérieur. Les objets et les vêtements ne sont pas permis, hormis le “pyjama” de l’hôpital et une bouteille d’eau (sans bouchon). Les entrées et sorties dépendent exclusivement des professionnels, la personne isolée exprimant ses demandes en tapant à la vitre ou tout simplement en criant. L’utilisation de l’isolement est décrite comme exceptionnelle par les professionnels du service, et ne concerne pas, selon eux, spécifiquement les personnes “maniaques”. Néanmoins, selon les données issues du recueil d’activité du service, l’isolement a concerné plus de 50 % des patients hospitalisés pendant la durée de l’enquête, dont la quasi-totalité des patients présentant une symptomatologie maniaque. Lorsqu'une personne “agitée” est isolée, le service peut alors retrouver son rythme habituel, les professionnels peuvent prendre le temps à la fois de s’occuper des autres personnes hospitalisées et de se reposer. La prise en charge en isolement permet de rétablir un rapport apaisé entre les membres de l’équipe et le patient isolé : les interactions deviennent alors rythmées par l’emploi du temps du secteur fermé, le patient n’étant en contact avec les professionnels qu’à certains moments bien précis dont la maîtrise leur revient. Les arguments de la mise en isolement peuvent être soit thérapeutiques (mise à l’abri des stimulations extérieures, instauration d’un rapport privilégié entre le patient et les soignants par le biais de l’“intimité” du secteur fermé, contrôle des prises médicamenteuses, mise en place d'un cadre spatio-temporel permettant de retrouver un rythme physiologique satisfaisant), soit préventifs (protection des autres patients du service, anticipation d’un éventuel passage à l’acte agressif). Cet extrait d’entretien avec Bérangère, infirmière, indique la position consensuelle des professionnels du service par rapport à la pratique de l’isolement :

[Aux patients,] je leur présente comme je te l’ai présenté là, moi je leur dis que c’est un moment pour eux, pour se couper du monde, pour se reposer, c’est là que j’intègre aussi le traitement, parce que c’est souvent des traitements un peu plus lourds, je leur dis « voilà, effectivement, c’est un traitement un peu plus lourd », mais c’est aussi parce qu’être enfermé dans une pièce toute la journée, à tourner en rond, il faut se poser, il faut dormir, il faut récupérer un peu un sommeil correct. Le traitement je l’embraye comme ça, quand c’est des premières hospit’, ou alors c’est un premier jour où ils sont complètement réfractaires au traitement, j’essaie de leur fixer comme ça, pour qu’ils le prennent mieux. Je leur explique comme ça. Que c’est un soin, que c’est un moment pour se rassembler, que c’est aussi une opportunité de se poser seuls avec nous, par moments dans la journée, mais voilà. Je leur explique comme ça. Pour essayer de faire passer la pilule un peu mieux, parce que c’est pas évident.

20Pendant la période d’isolement, il est attendu que les symptômes maniaques « s’amendent » grâce aux effets pharmacologiques du traitement médicamenteux – une fois son observance assurée – et aux effets de l’isolement en soi : mise au calme et mise à distance des autres, matérialisation d’un cadre psychique par un cadre physique « contenant ». La sortie est décidée sur des critères moraux et comportementaux : diminution de l’accélération psychomotrice, mode de communication respectant les convenances sociales du service, adhésion et observance au traitement médicamenteux, reconnaissance des troubles et des effets des troubles sur les autres, et engagement à adopter une conduite en adéquation avec les règles du service. Ces critères sont testés selon un protocole progressif de “sorties aménagées” : le patient est invité à passer quelques heures dans le service. Si cela se passe bien et s’il regagne sa chambre d’isolement sans difficulté, on élargit ses horaires de sortie aménagée jusqu’à son retour définitif auprès des autres patients dans le “pavillon”. On voit donc ici que l’usage de la chambre d’isolement dans le processus de neutralisation des symptômes maniaques intervient dans une logique disciplinaire, c’est-à-dire la mise en place de mesures coercitives ayant pour but de produire un retour à l’ordre. Cette logique disciplinaire a elle aussi son espace : le secteur fermé, annexe à la marge du service, lieu dédié au contrôle physique, bien délimité et séparé du “pavillon”, tout en y étant directement lié.

Rationalisation des symptômes, logique compassionnelle

  • 8 Voir Le Monde du 15 avril 2010, « Au-delà de la réforme des retraites, il faut réussir la révolutio (...)
  • 9 Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’ob (...)

21Le processus de rationalisation des symptômes maniaques est vu ici comme une sorte de “méta-étape” du traitement institutionnel global, en ce sens qu’il représente une forme de légitimation des trois étapes précédentes, tout en en étant l’organisateur politique. La raison d’être du traitement institutionnel de la folie semble trouver actuellement sa justification dans ce qu’on pourrait appeler une économie morale du soin (Fassin & Eideliman, 2012). La notion de “soin” est au cœur des préoccupations de la société contemporaine ; le soin apparaît comme un concept refondateur des rapports sociaux en général, qu’il conviendrait même d’étendre au-delà du champ des pratiques soignantes relatives à la santé, comme on a pu le voir dans le projet politique défendu en 2010 par Martine Aubry, alors première secrétaire du Parti Socialiste : il s’agissait de refonder la solidarité sociale sur « les chaînes du soin, les solidarités familiales et amicales, l’attention du voisinage »8. La notion de soin charrie des valeurs connotées positivement, comme le souci de l’autre, la sollicitude, l’attention, le don de soi, la responsabilité morale, la mise en action de ses valeurs, la reconnaissance (Tronto, 2008). Ainsi, le soin est érigé en caution morale indiscutable des formes de rapports sociaux auxquels il s’applique, au risque que le souci de l’autre et l’attention à sa vulnérabilité ne deviennent légitimation de sa surveillance. En psychiatrie, un simple glissement sémantique associé à la réforme de la loi de 1990 a permis en 20119 d’assimiler la contrainte à un soin : la notion d’“hospitalisation sans consentement” a été substituée par celle de “soins sans consentement”. Des pratiques psychiatriques aussi contraignantes que l’hospitalisation à temps complet ou l’obligation de se rendre au centre médico-psychologique (CMP) pour un suivi ambulatoire se sont retrouvées par ce biais assimilées de manière consensuelle à des soins (Doron, 2013).

22Selon cette dynamique de légitimation à travers les valeurs positives du care (Lovell, 2013), les professionnels du service qualifient volontiers la plupart de leurs pratiques de soignantes, même les plus coercitives. Au cours des entretiens, le “soin” apparaît comme étant le cœur et la raison d’être de leur métier, et il est décrit principalement à travers la notion de “relation” : tout ce qui s’inscrit dans le champ du « relationnel » – la « communication », la « confiance », l’« échange » – semble être crédité de qualités soignantes. Des notions relevant d’un “savoir-être”, comme l’« authenticité », l’« humanité », le « naturel », sont également valorisées, par opposition aux aspects « techniques » des pratiques, relevant du plutôt du domaine du “savoir-faire”. Déborah, infirmière, l’expliquait en ces termes :

Alors déjà, le soin technique on s’en fout, moi le soin technique c’est pas une priorité. Faire une piqûre, tout le monde est capable de le faire, faire une prise de sang, tout le monde est capable de le faire. Je pense que ça va être plus un travail sur de l’éducation, de l’écoute, du travail au quotidien avec le patient, mais que le patient, on arrive à l’intégrer dans le soin, c’est-à-dire qu’il soit acteur. […] Je pense que c’est vraiment un travail d’accompagnement, mais c’est un travail qui se fait à deux, la psychiatrie. [Entre] le patient et le soignant. Voilà, c’est vraiment un échange… entre les deux, pour pouvoir justement aider… […] Le relationnel avant tout. C’est vraiment le relationnel avant tout. La base de tout. Le relationnel.

23Ainsi s’opère une superposition entre “soin” » et “relation”, les deux notions étant de toute façon considérées comme essentielles et indubitablement bénéfiques aux patients. Une fois ces préalables relationnels posés, les professionnels avancent les notions de « vulnérabilité » et de « souffrance » des patients pour consolider la justification des pratiques les plus coercitives mises en œuvre dans le service, comme le suggère cet extrait d’un entretien avec Sarah (infirmière) :

Après, y a des patients qui sont difficiles dans leur souffrance, leur souffrance est telle qu’elle renvoie à des choses sur les soignants, ou l’équipe en général, qui peuvent être difficiles…[...] Une patiente qui est peut-être maniaque, qui souffre tellement, qui appelle au secours et que, nous on est là, on n’arrive pas à la stabiliser, que ni la médiation orale, ni la médiation par les médicaments ne marche... Sabrina, qui était tellement dans une grande souffrance qu’elle savait pas comment faire en sorte... qu’elle a trouvé la violence, entre guillemets, verbale et physique pour appeler au secours. Ça fait souffrir l’équipe parce que l’équipe est sans cesse... c’est comme une cocotte-minute. Les patients ils font quand même sur nous... on n’est pas des robots, on a des émotions, ça renvoie à des choses forcément difficiles. [...] Je pense qu’on a entendu sa souffrance, on a essayé de pallier, avec ce qu’on a pu bien sûr, avec les outils qu’on a du service, mais on pensait pas, en gros, pour moi ce que ça veut dire c’est que, on pensait qu’elle avait pas besoin d’isolement, mais en fait elle était tellement en souffrance qu’elle en avait besoin au moins quelques jours pour se recentrer.

24On retrouve ici une dimension de contrainte qui s’impose au soignant autant qu’au patient : on voudrait faire autrement, mais cela n’est pas possible. Ainsi, la mise en isolement peut provoquer un malaise, voire une “souffrance” chez les professionnels, qui est corrélée à ce que l’on imagine être celle de la personne hospitalisée. Mais le dilemme éthique posé par la coercition est compensé par un argument de “nécessité thérapeutique”. En situation de crise, l’enfermement des personnes maniaques est revendiqué comme moyen de mise à l’abri dans un contexte de vulnérabilité accrue. En témoigne cette conversation informelle que j’ai eue avec Bérangère (infirmière) au sujet de la prise en charge de Sabrina : alors que les psychiatres tentaient de jouer sur une dynamique d’allers et retours entre l’intérieur et l’extérieur pour apaiser la situation, Bérangère (comme une grande partie de l’équipe) pensait qu’il fallait au contraire privilégier la dimension de protection sur celle de liberté, en mettant en avant la notion de responsabilité de l’équipe par rapport à la gravité de l’état de santé de Sabrina, et la crainte qu’elle soit en danger à l’extérieur :

Vous l’avez laissée sortir ? Je ne suis pas d’accord avec ça, vous croyez vraiment qu’elle va revenir ? [...] Moi je l’aurais gardée au pavillon, avec un traitement, je l’aurais faite dormir. [...] De toutes façons, vous faites ce que vous voulez, c’est vous qui en prenez la responsabilité. [...] Elle est maniaque ! On sait pas ce qu’elle peut faire dehors, elle a pas ses repères, elle va chercher à fumer, elle va boire, et de la voir, comme ça, perdue, au portail, elle m’a fait de la peine, je me suis même pas dit que c’était vous qui l’aviez autorisé à sortir, j’ai cru qu’elle s’était barrée, elle va pas revenir.

25Le registre de la compassion apparaît ainsi comme un ressort de légitimation du traitement parfois coercitif des symptômes maniaques (Calzolaio, 2012). Les personnes maniaques suscitent l’empathie, parfois même l’attendrissement ; elles sont considérées comme des êtres vulnérables, sans défense, incapables de procéder à leur propre accomplissement et dont il faut absolument “prendre soin”. A ce propos, Bérangère, toujours, me confiait son ressenti au cours d’un entretien :

En fait c’est les patients vulnérables, que tout le monde rejette ; moi, j’ai une empathie sur-démesurée pour ce genre de patient. Je m’en rends compte hein, pour ce genre de patient et pour les animaux. Je m’en rends compte ! La dernière fois, j’ai failli pleurer à la caisse de Casino parce qu’il y avait un petit couple de papi et mamie qui s’en sortait pas avec leur carte bleue ; dans ma tête, je me suis dit : « putain, mais le premier profiteur qui passe, il va les arnaquer » ; ça m’a mis les larmes aux yeux, c’est con, hein ! Mais je pense que pour le patient en psychiatrie, je suis pareille, j’ai une empathie démesurée. Ça me fait de la peine, ils ont été frappés par cette maladie, ils ont rien demandé. En plus de leur situation défavorisée. Ils ont rien demandé, donc je me dis que voilà...

26La compassion envers les personnes hospitalisées se situe donc aussi dans l’idée qu’elles sont seules au monde, qu’elles n’ont pas de famille, ou que leur famille n’est pas en mesure de prendre soin d’elles, conception qui comporte un effet de disqualification les familles des personnes hospitalisées, renforçant l’idée que le “soin” ne peut se réaliser qu’à l’intérieur du service, protégé de l’extérieur. Ces formes de distinction entre les êtres humains – “vulnérables” versus “dangereux” – s’inscrivent dans des économies morales contemporaines qui semblent fondées par une idéologie “humanitaire”, rendant encore plus complexe le travail de décryptage des formes de coercition dont elles peuvent s’accompagner. Ainsi, les professionnels privilégient les justifications compassionnelles aux justifications cliniques, médicales ou scientifiques pour légitimer les pratiques coercitives du service. Ces justifications se développent dans les espaces d’échanges entre professionnels, qu’ils soient formels ou informels, mais aussi dans la circulation entre l’intérieur et l’extérieur du service. En effet, les échanges donnant lieu à ce type de formulation compassionnelle sont nourris par les expériences personnelles, familiales, culturelles et sociales des professionnels. C’est donc une dynamique d’allers et retours, de confrontation entre leurs pratiques à l’intérieur du service et la diversité des relations nouées à l’extérieur de l’hôpital, qui contribue pour une grande part à permettre la production de ces énoncés légitimateurs.

27Les résultats de cette recherche tendent à enrichir le modèle de l’interactionnisme symbolique : tout système social est un système dynamique, en mouvement, basé sur des échanges entre plusieurs unités sociales interactives (ici les professionnels et les personnes hospitalisées) répondant à des règles à la fois explicites (la répartition des rôles soignants/patients selon une logique de soin) et implicites (la hiérarchisation des statuts selon des rapports de domination) et construisant un ordre négocié qui à la fois organise les échanges et résulte de ces derniers. La dimension symbolique apparaît ici fortement : la perception de la forme particulière de déviance représentée par la “non-docilité” des patients préalablement étiquetés bipolaires est interprétée systématiquement à travers le prisme du raisonnement clinique en termes d’épisode maniaque. Le diagnostic reflète donc une réalité intersubjective, construite de façon consensuelle par les agents en co-présence au sein du cadre situationnel du service, et non une réalité physique ou naturelle absolue préexistante aux interactions. L’effet iatrogène des interactions entre professionnels et hospitalisés apparaît alors comme central dans le fonctionnement du service. Les espaces hospitaliers incarnent des lieux de confinement directement producteurs de décompensations psychiatriques sous la forme de comportements déviants par rapport aux normes établies ; ils sont aussi indirectement producteurs d’énoncés symboliques et performatifs construisant la réalité sociale des pathologies mentales (Rhodes, 2005). Il semble enfin que la notion d’économie morale représente un pivot intéressant de l’approche interactionniste mise en avant dans cette étude, dans la mesure où elle en souligne les aspects symboliques. Objets de dynamiques contradictoires, les symptômes maniaques se révèlent protéiformes du point de vue de leur fonction politique : signes de désordre, ils deviennent la cible d’une lutte incessante des professionnels pour ramener le calme, à travers l’utilisation de contraintes spatiales, temporelles et morales ; marqueurs du partage des rôles entre “patients” et “soignants” ils deviennent au contraire pourvoyeurs d’ordre en tant qu’ils sont garants des hiérarchies sociales implicites du service ; ils peuvent être enfin vecteurs de liens puissants, sous la forme de pactes affectifs scellés tacitement entre les personnes hospitalisés et les professionnels. Dans tous les cas, ils mobilisent des régimes de rationalisation et de légitimation médicale très élaborés qui témoigne de la sur-spécialisation des logiques explicatives de nos sociétés contemporaines (Garcia, 2011).

Conclusion

28L’analyse du traitement institutionnel des symptômes maniaques, confirme bien que ce n’est pas un régime médical scientifique strict qui préside à la mise en œuvre des pratiques diagnostiques et thérapeutiques hospitalières mais plutôt un régime basé sur une économie morale du soin, saturé d’affects, de valeurs et de normes implicites. La catégorie “épisode maniaque” révèle ici un rôle politique, en ce sens qu’elle représente un outil d’organisation et de légitimation de la hiérarchisation des rapports sociaux entre professionnels et personnes hospitalisées. Les symptômes maniaques apparaissent ainsi, non comme des marqueurs séméiologiques d’une pathologie bio-psychologique individuelle, mais comme une stratégie relationnelle élaborée en tacite collaboration entre les personnes hospitalisées et les professionnels, une construction collective et consensuelle garantissant le respect de l’ordre établi au sein de l’hôpital. Cette lecture interactionniste s’enrichit ici de la notion de spatialité : la répartition spatiale des étapes du traitement institutionnel des personnes hospitalisées intervient comme un acteur à part entière de l’ordre négocié de l’hôpital. L’hôpital, hétérotopie du “soin”, se révèle en fait lieu de production d’inégalités sociales via une topographie favorisant des rapports de domination d’un groupe social sur un autre, à travers la construction et la gestion de comportements étiquetés en symptômes. Ainsi, la circulation des discours, des affects, des normes et des valeurs liés à l’épisode maniaque semble suivre un circuit géographique bien balisé dans le service : si les comportements déviants prennent naissance dans l’espace clos et commun du “pavillon”, leur qualification en symptômes est permise par l’octroi aux professionnels d’espaces bien délimités au sein du service et dédiés à l’entre soi. Et tandis que la neutralisation des symptômes est rendue possible par leur confinement dans des espaces d’isolement en marge du service, c’est la capacité à circuler entre l’intérieur et l’extérieur de l’hôpital qui permet aux professionnels d’élaborer des régimes de justification de leurs pratiques (Rhodes, 2005). Dès lors, les catégories diagnostiques psychiatriques contemporaines, prenant corps dans et par l’espace de l’hôpital, peuvent être lues comme le renouvellement d’instruments d’administration des populations (Lézé, 2008), via l’assignation à des rôles sociaux aux attributions inégalitaires : le rôle de “patient”, à travers la notion de carrière morale, apparaît comme contraint, subi et immuable (Goffman, 1968), tandis que celui de “soignant” déploie une dimension proactive de construction de compétences professionnelles. L’hôpital se fait alors espace d’exclusion pour les uns et lieu d’ascension sociale pour les autres. Ce sont ces enjeux de pouvoir que l’anthropologie de la santé doit continuer à rendre visibles, en déconstruisant la logique globale de scientificité revendiquée par les experts du champ de la santé mentale pour mettre au jour les logiques locales d’agentivité des acteurs qui en façonnent l’expérience quotidienne.

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Notes

1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. La cinquième et dernière édition date de 2013.

2 Description que l’on retrouve dans son ouvrage : KRAEPLIN E., 2008 [1899]. La folie maniaco-dépressive, (M. Géraud, trad.) Bordeaux/Mollat.

3 Il suffit d’un épisode maniaque sur toute la vie pour recevoir le diagnostic de trouble bipolaire. La dépression, bien que très fréquemment retrouvée dans le trouble bipolaire, n’est pas un critère nécessaire au diagnostic.

4 La filière spécifique d’infirmier psychiatrique a été supprimée en 1992. Tous les infirmiers reçoivent désormais la même formation pour obtenir le diplôme d’état. Ils sont nommés dans les services de psychiatrie les « infirmiers DE » ou les « nouveaux DE ».

5 Depuis la loi de 2011 réformant les modalités de soins sans consentement, une audience auprès du Juge des Libertés et de la Détention est prévue dans les premiers temps des hospitalisations sous contrainte pour en vérifier la validité.

6 Tous les prénoms mentionnés dans l’article ont été modifiés.

7 Pour un aperçu des pratiques liées à l’isolement en psychiatrie, voir Palazzolo (2002).

8 Voir Le Monde du 15 avril 2010, « Au-delà de la réforme des retraites, il faut réussir la révolution de l'âge », tribune de Martine Aubry.

9 Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Elodie Berenguer, « La crise psychiatrique à l’hôpital », Anthropologie & Santé [En ligne], 16 | 2018, mis en ligne le 20 février 2018, consulté le 15 décembre 2018. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/2895 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.2895

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Auteur

Elodie Berenguer

Equipe DSM - IHRIM (UMR 5317), ENS de Lyon, 15 parvis René Descartes, BP 7000, 69342 Lyon Cedex 07, France, elodiejrb@gmail.com

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