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L’automédication chez les usagers de drogues : de la constitution de savoirs expérientiels à leur confrontation aux médecins

Self-medication among drug users: from experiential knowledge to interaction with physicians
Lise Dassieu

Résumés

La dimension thérapeutique que peut revêtir la prise de drogues aux yeux des usagers reste peu explorée en sciences sociales. À partir d’une enquête qualitative, cet article étudie les pratiques d’automédication des usagers de drogues, ainsi que l’attitude des médecins généralistes à leur égard. La disponibilité des traitements de substitution aux opiacés sur le marché noir permet aux usagers de les utiliser en automédication pour soulager les symptômes de manque. Ces derniers consomment aussi divers médicaments et drogues illicites lorsqu’ils doivent faire face à des problèmes de santé courants (grippe, douleur, angoisse, par exemple). Par le biais de l’auto-expérimentation et de l’échange entre pairs, ils développent des savoirs expérientiels sur les produits et leur maniement, constitués et transmis au sein du monde des drogues. Mais ces savoirs ne sont pas toujours reconnus comme tels par les médecins, qui interprètent souvent l’automédication des usagers de drogues comme un mésusage ou une inobservance du traitement.

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Texte intégral

Introduction 

  • 1 Dans cet article, l’expression « usager/consommateur de drogues » sera utilisée au masculin par sou (...)
  • 2 « Le toxicomane avéré serait celui dont le rapport au produit, avec tout ce qu’il implique comme or (...)
  • 3 « On apprend à connaître les formes acceptables de consommation, les réactions au produit jugées ad (...)
  • 4 Les termes « savoirs » et « connaissances » sont utilisés comme des synonymes dans cet article.
  • 5 En santé publique, l’intérêt pour les savoirs expérientiels des usagers de drogues s’est centré sur (...)

1Les savoirs expérientiels des usagers de drogues1 suscitent depuis longtemps l’intérêt des anthropologues et des sociologues. En effet, les sciences sociales envisagent traditionnellement l’usage de drogues comme une pratique prenant racine au sein de sociabilités (Becker, 1985) et s’inscrivant quelquefois dans de véritables « styles de vie » organisés autour de la consommation et du trafic (Duprez & Kokoreff, 2000 ; Bouhnik, 2007 ; Fernandez, 2010). Tout particulièrement, les travaux fondateurs de Robert Castel et son équipe sur les « sorties de la toxicomanie » mettent en avant l’importance de « l’environnement social » dans les trajectoires des personnes qui consomment des drogues. Ces auteurs définissent le « toxicomane » comme un individu pour qui la recherche et la consommation d’un produit constituent la « ligne biographique dominante », le principe organisateur de sa vie en société2 (Castel et al., 1998). Albert Ogien (1994) insiste quant à lui sur la capacité des usagers de drogues à se forger une « morale », c’est-à-dire à organiser leur vie sociale selon des principes, ce qui contraste avec la réprobation dont font l’objet les substances psychoactives dans les sociétés occidentales. La « morale du drogué » repose sur des « savoirs experts » (Ogien, 1994), des normes de conduite résultant d’une socialisation entre usagers. Elle facilite la gestion du stigmate de consommateur et des risques liés à la consommation3. Marc-Henry Soulet (2003) propose une analyse semblable, en mettant en avant les « systèmes de gestion » mis en place par les usagers d’héroïne ou de cocaïne qui parviennent à maintenir une consommation occasionnelle. Ces études attirent l’attention sur l’existence de savoirs acquis et transmis au sein des « mondes de la drogue » (Duprez & Kokoreff, 2000), par le biais des sociabilités forgées autour des consommations. Si les savoirs des usagers de drogues ont été principalement étudiés du point de vue de la gestion des consommations et de l’identité stigmatisée de « toxicomane », un tel cadre d’analyse peut aussi être étendu aux techniques d’utilisation des produits. En effet, prendre des drogues et ressentir leurs effets implique bien souvent l’acquisition de connaissances4 et de savoir-faire transmis par les pairs (Becker, 1985). C’est là le sens de l’analyse proposée par Anne Lovell (2001) sur le « pharmaco-sociatif » chez les utilisateurs de drogues injectables : il existe une transmission de savoirs expérientiels au sujet des techniques d’injection5, au sein de cercles de sociabilités organisés autour des drogues et médicaments de substitution.

  • 6 Cette dualité est d’ailleurs déjà présente dans la racine grecque pharmakon, qui, en fonction du do (...)
  • 7 Bien que les pratiques d’automédication des usagers de drogues puissent impliquer d’autres médicame (...)

2La dimension thérapeutique que peut revêtir la consommation de drogues aux yeux des usagers reste largement inexplorée dans les travaux existants, qui envisagent généralement la prise de drogues comme une pratique à visée récréative ou venant combler le manque causé par la dépendance. Pourtant, une approche de l’usage de drogues sous l’angle de l’automédication prend toute sa pertinence, dès lors que de nombreuses substances détiennent, simultanément ou successivement dans le temps, le double statut de drogue et de médicament. Morphine, héroïne, cocaïne, cannabis, pour ne citer que quelques exemples, sont autant de substances qui, du fait de leurs propriétés pharmacologiques mais surtout des variations législatives, culturelles et historiques (Becker, 2001), sont alternativement définies comme des remèdes et des poisons6. À l’aide du cadre d’analyse des savoirs expérientiels, cet article documente les rationalités qui sous-tendent les pratiques d’automédication des usagers de drogues impliquant des substances illicites ou des médicaments (en particulier les traitements de substitution aux opiacés)7. À partir d’entretiens et d’observation de consultations médicales, nous montrerons comment les usagers de drogues utilisent une diversité de substances non pas simplement pour ‟se droguer”, mais aussi pour soigner ou soulager leurs problèmes de santé. Ces pratiques reposent sur des compétences et des savoirs que les usagers acquièrent principalement dans l’auto-expérimentation et l’échange entre pairs. Enfin, l’article explorera la réaction ambivalente des professionnels de santé face à l’automédication des usagers de drogues, en prenant l’exemple des médecins généralistes prescripteurs de traitements de substitution. La confrontation entre les savoirs expérientiels des usagers et ceux des médecins est productrice de tensions : les médecins doivent non seulement faire face au problème de l’ambiguïté entre médicaments et drogues, mais ils se voient également remis en cause dans leur expertise et dans le rôle qui leur est traditionnellement dévolu au sein de la relation de soin.

3L’article s’appuie sur des données qualitatives recueillies lors d’une thèse de doctorat en sociologie portant sur la prise en charge des usagers de drogues par les médecins généralistes en France (Dassieu, 2015). Il s’agit d’observations de consultations de médecine générale (plus de 200 consultations observées dans 3 cabinets médicaux, dont 45 consultations auprès d’usagers de drogues, toutes consignées dans un journal de terrain), d’entretiens auprès d’usagers en traitement de substitution (26 entretiens), d’entretiens auprès de médecins généralistes installés en cabinet libéral ou remplaçants (27 entretiens), et d’observations dans un Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) (10 journées d’observation et participation à un groupe d’entraide organisé par des usagers). Des entretiens complémentaires ont également été conduits auprès de pharmaciens et professionnels de l’addictologie (médecins addictologues, infirmiers, psychologues).

Une drogue comme médicament : la diversité des pratiques d’automédication des usagers de drogues 

4Dans le cas des usagers de drogues, l’automédication rend saillante la porosité des frontières entre drogue et médicament : le contexte d’obtention du produit (prescrit par un médecin, acheté à un dealer…) apparaît déterminant pour statuer sur la légitimité sociale de son utilisation (Dudouet, 2003 ; Lovell & Aubisson, 2008), mais ce contexte ne détermine pas pour autant la finalité de la consommation. En effet, le registre thérapeutique et le registre récréatif sont sans cesse entremêlés dans les récits des usagers. Nous explorerons ici deux formes d’automédication mises en œuvre par les personnes qui consomment des drogues : la première est quelquefois nommée « auto-substitution » (Langlois, 2011), et consiste à entreprendre un traitement de substitution ‟dans la rue”, sans l’aide d’un médecin, au moyen de médicaments obtenus sur le marché noir ou auprès d’autres usagers. La seconde forme d’automédication observée au cours de notre étude consiste à utiliser des drogues illicites pour soigner ou soulager des problèmes de santé courants tels que la douleur, les états grippaux ou l’anxiété.

Obtenir son traitement dans la rue pour s’affranchir des normes médicales

  • 8 En 2011, une autre spécialité à base de buprénorphine, le Suboxone®, a été mise sur le marché avec (...)

5Les traitements de substitution aux opiacés ont été autorisés en France au milieu des années 1990, dans le cadre d’une politique de réduction des risques liés à l’usage de drogues. En France, il existe principalement deux médicaments de substitution : la méthadone, classée comme stupéfiant, primo-prescriptible en centre spécialisé d’addictologie (un relais vers la médecine de ville est possible par la suite), et la buprénorphine haut dosage (plus connue sous son nom commercial, Subutex®), classée sur la liste 1 des substances vénéneuses, prescriptible par tout médecin, généraliste ou spécialiste8. En raison de sa grande accessibilité, le Subutex® est le traitement majoritairement prescrit et consommé en France, ce qui diffère de la plupart des pays occidentaux. Les deux médicaments de substitution font depuis longtemps l’objet d’un marché noir. Leur disponibilité dans le monde des drogues engendre la possibilité, pour les usagers, de les expérimenter en dehors du contexte médical, par le biais d’achats dans la rue ou de « dépannages » entre pairs. Ainsi, la plupart des usagers s’initient aux traitements de substitution dans le cadre de l’automédication de leurs symptômes de manque, pour pallier des pénuries ponctuelles d’héroïne, par exemple.

6Acheter son traitement au marché noir ou l’obtenir auprès d’autres usagers peut donc avoir un objectif d’automédication au sens défini par Sylvie Fainzang (2012), de consommation de médicaments s’affranchissant du recours aux services médicaux. Ces solutions permettent la gestion autonome du traitement, en dehors des normes imposées par les médecins et par les règles légales de prescription. En effet, les traitements de substitution aux opiacés requièrent la consultation d’un médecin et d’un pharmacien uniques, avec une prescription maximale de 14 ou 28 jours, selon le médicament, et une délivrance hebdomadaire. Pour de nombreux usagers de drogues, ces conditions d’obtention s’avèrent relativement contraignantes et difficiles à honorer. De ce fait, certains se tournent vers l’approvisionnement dans la rue car ils ne parviennent pas à satisfaire ces règles :

  • 9 Pour assurer l’anonymat des enquêtés, les prénoms et noms des personnes ont été modifiés.

Ça fait quatre ans que je suis sous Sub [Subutex] et, la première année, j’ai dû acheter à la rue, parce que je savais très bien comment ça allait se passer avec les médecins. J’étais toujours à droite à gauche et jamais dans la même ville donc, du coup, c’est dur de trouver un médecin. (Olivier9)

7Les pratiques d’auto-substitution sont comparables aux utilisations de spécialités codéinées en vente libre qui avaient cours jusqu’aux années 1990, avant la mise sur le marché de traitements de substitution officiels (Coppel, 2002). Les usagers soulagent le manque par leurs propres moyens et entreprennent quelquefois un traitement au long cours en se passant d’un prescripteur. Dans un registre proche, certains recours au marché noir sont irréguliers, lorsqu’un patient n’a pu obtenir un rendez-vous chez son médecin avant la fin de sa délivrance précédente, par exemple. Qu’ils soient systématiques ou occasionnels, ces recours à une substitution ‟de rue” s’inscrivent comme des adaptations aux contraintes légales et administratives qui régissent la dispensation des traitements et limitent leur accessibilité par la voie de la prescription.

8Néanmoins, dans plusieurs cas, les intentionnalités s’entremêlent entre automédication du manque et recherche d’un effet similaire à celui procuré par l’héroïne. Un usager explique qu’il préfère utiliser le Skénan®, un sulfate de morphine analgésique qui n’a pas d’autorisation officielle en tant que traitement de substitution, parce qu’il lui permet de ressentir un effet de « défonce » lorsqu’il l’injecte. Il considère toutefois ce médicament comme un traitement et cherche à l’officialiser en se le faisant prescrire par un médecin :

J’ai galéré, moi, avec le sken [Skénan], pour en trouver. J’avais ma métha [méthadone], je revendais ma métha pour acheter du sken [dans la rue]. À force de faire des docteurs, j’ai réussi à en trouver un qui m’a fait une ordo [ordonnance] de sken. Elle est là, d’ailleurs. (Il me la montre.) Le sken, c’est la première ordo qui est chiante [à obtenir]. Ils [les médecins] voient pas ça comme truc de substitution en fait, alors que si, tu vois, alors que c’est quand-même un produit de substitution. (…) J’ai été au sub [Subutex] pendant longtemps, mais le délire, c’est que ça défonce pas. Tu te fais des trucs pour rien du tout, quoi. Tu te shootes rien, le sub, ça sert qu’à te niquer les veines. Ça défonce pas, quoi. (Fred)

9Comme le remarque Maïténa Milhet (2006), le plaisir procuré par les produits est tabou dans la relation de soin en toxicodépendance. Il est souvent explicitement demandé aux usagers d’y renoncer pour entrer dans une démarche thérapeutique. Cet usager, au contraire, revendique la possibilité de consommer un traitement qui procure des effets psychotropes. C’est là une cause fréquente de désaccords entre les soignants et les usagers de drogues. Pour certains médecins, en effet, les sulfates de morphine équivalent à « de la drogue sur ordonnance ». Ainsi, si l’automédication rend possible un affranchissement des normes médicales d’usage des produits, c’est bien souvent au prix d’un renforcement de la tension entre une démarche thérapeutique et une démarche récréative, qui ne manque pas de questionner le sens de la substitution aux yeux des médecins prescripteurs.

10Le recours à une substitution ‟de rue” peut, en effet, correspondre à une recherche de liberté de gestion du traitement, rarement possible dans le cadre d’un suivi médical. Par exemple, les usagers qui ne souhaitent pas renoncer complètement à l’héroïne y trouvent la possibilité de maintenir une consommation occasionnelle, en alternance avec le médicament. L’approvisionnement au marché noir permet aussi une flexibilité du traitement, en laissant aux usagers le choix de la posologie et du rythme des prises :

Sinon, la métha [méthadone], je l’achetais dans la rue. Et je prenais 160 [milligrammes] tous les jours. Je prenais 80 le matin et 80 le soir. Je le divisais en 2. Pour éviter de piquer du nez. Quand j’ai commencé à faire des démarches [auprès des services de santé], ça faisait déjà 7 mois que je prenais de la métha, mais pas tous les jours. (Mickaël)

  • 10 La posologie d’entretien se situe entre 60 et 100 mg par jour, selon les recommandations de la Haut (...)

11Cet usager décrit une utilisation personnalisée de la méthadone impliquant à la fois une posologie largement supérieure à la dose maximale recommandée10 et un fractionnement des prises. Il justifie le fractionnement par des raisons liées aux effets secondaires (ne pas « piquer du nez », c’est-à-dire éviter les somnolences) bien plus que par la recherche d’un effet euphorisant. Son discours illustre comment le recours au marché noir permet aux usagers de fixer eux-mêmes les modalités de leur traitement, indépendamment des normes imposées par les médecins.

12Enfin, d’autres personnes évoquent des raisons financières, qui leur font préférer l’automédication via le marché noir des traitements de substitution plutôt que la consultation d’un médecin. Une absence de couverture maladie peut empêcher les usagers les plus en difficulté de payer les consultations médicales et les médicaments délivrés. L’un d’eux explique qu’acheter un comprimé de Subutex® tous les jours dans la rue est plus avantageux comparé au prix de la boîte en pharmacie, additionné à celui de la visite mensuelle chez un médecin :

  • 11 Couverture Maladie Universelle.
  • 12 Revenu de Solidarité Active.

Quand on a eu le petit, ils m’ont supprimé la CMU11, parce que par rapport au couple, comme mon amie travaille, elle a un bon salaire, ils m’ont supprimé le RSA12 et la CMU. Et là, ils m’ont mis sur son assurance, sur son assurance j’ai le droit à 100 % [de remboursement]. Mais maintenant, j’ai peur d’aller chez le médecin avec ça, que l’organisme qui rembourse le médicament, ils vont le voir que c’est du Sub. Moi, j’ai arrêté d’aller chez le médecin, je les achète dans la rue.

- Tu vas plus chez aucun médecin ?

- Non, je vais pas payer 20 euros chez le médecin et 20 euros pour la boîte. Ça me coûte trop cher. (Hichem)

13Dans cette citation, l’achat de Subutex® dans la rue est également motivé par une préoccupation d’anonymat, l’usager ne souhaitant pas être repéré en tant que personne substituée. Le choix de l’automédication plutôt que le recours à la médecine s’apparente donc ici à une technique de dissimulation du stigmate (Goffman, 1975), associé à l’identité sociale dévalorisée d’usager de drogues.

14Ainsi, le recours au marché noir pour obtenir un traitement de substitution peut être lu comme une stratégie d’affranchissement des normes légales et médicales régissant la prescription et l’usage des traitements de substitution. De ce fait, les pratiques d’autosubstitution remettent en cause les frontières, tant juridiques que pharmacologiques, entre médicaments et drogues.

Se soigner avec des drogues

15Dans un autre registre, de nombreux usagers affirment utiliser, en automédication, des drogues ou des médicaments de substitution pour d’autres problèmes de santé. Le soulagement de la douleur, en particulier, est une raison couramment invoquée pour expliquer le recours à des drogues aux propriétés antalgiques, comme l’héroïne :

Il y a beaucoup de gens qui se disent, enfin même moi, ça m’arrive souvent, quand j’ai une rage de dents, si j’ai pas de médicaments, je vais prendre une trace de came [héroïne] et, au bout de cinq minutes, j’ai plus mal. (Aurore)

16Des enquêtes quantitatives menées en Amérique du Nord montrent que l’utilisation de produits illicites ou de médicaments obtenus dans la rue pour soulager la douleur concerne la quasi-totalité des utilisateurs de drogues injectables (Voon et al., 2014). Ces pratiques d’automédication sont, la plupart du temps, entremêlées aux consommations ayant pour objectif la sensation de plaisir ou le soulagement du manque (Davis & Johnson, 2008). Les traitements de substitution sont, eux aussi, très souvent utilisés comme antidouleurs. Par exemple, certains patients observés en consultation augmentent ponctuellement leur dosage de Subutex® ou de méthadone lorsqu’ils ressentent des douleurs. Ces pratiques se retrouvent tout particulièrement chez les usagers de drogues souffrant de maladies chroniques.

17D’autres usagers utilisent drogues et médicaments de substitution pour remédier à divers problèmes d’ordre psychique. L’augmentation ponctuelle de la posologie d’un traitement de substitution, mentionnée ci-dessus, leur sert quelquefois à faire face à des situations de stress ou d’angoisse. Cette forme de gestion personnalisée du traitement a également été observée par Saïd Megherbi, qui remarque que « les stratégies anxiolytiques et antidépressives sont probablement les plus répandues parmi les toxicomanes en traitement de substitution » (Megherbi, 2006 : 152). En addictologie, l’automédication est d’ailleurs considérée comme l’une des hypothèses expliquant la concomitance entre les troubles mentaux et l’usage de substances (Khantzian, 1997 ; Lukasziewicz, 2006). Un usager de drogues diagnostiqué pour un trouble bipolaire affirme que le cannabis lui permet de réguler sa maladie de façon plus efficace que les médicaments prescrits par son psychiatre :

J’avais arrêté mon traitement pendant presque deux mois, et je compensais que par de l’herbe de bonne qualité que je faisais moi-même, et j’allais bien. (…) C’est sûr que c’est pas un médicament, enfin c’est pas ce qu’il y a de mieux pour moi, mais j’ai plus confiance en ça qu’en certains traitements. (…) Ça va peut-être être une solution alternative à tout ce qui est Valium et tout, parce que franchement, moi, je me dis : mais un jour ou l’autre, quand ils se rendront compte des dégâts que ça a créé le Valium et les conneries comme ça et tout ce qu’ils ont prescrit, ils en auront gros sur la patate, c’est pas possible. (Antoine)

18Cet usager considère le cannabis comme une solution plus naturelle, donc moins nocive, que les médicaments psychotropes produits par l’industrie pharmaceutique. Durant l’entretien, il nous explique d’ailleurs qu’il a développé des savoirs lui permettant de cultiver la variété de cannabis qu’il juge la plus appropriée pour son trouble.

19Enfin, des substances comme l’héroïne sont régulièrement utilisées pour soulager une multitude de problèmes de santé courants, tels que les états grippaux, dans une finalité comparable à celle du paracétamol. Une usagère raconte que sa première prise d’héroïne a eu lieu dans un contexte d’automédication :

On a fait une soirée avec mon frère, j’étais malade comme un chien, fièvre, vraiment mal. Tout le monde faisait la fête, moi j’avais froid, le Doliprane, ça marchait pas. Mon frère est venu, il m’a dit : ‘‘écoute, il reste un peu d’héro’’. (…) ‘‘Prends-en un tout petit peu, tu verras, ça te fera du bien’’. Au début, j’ai dit non, et vers 4 ou 5 heures du matin, j’arrivais ni à dormir, ni à faire la fête, le Doliprane, j’en prenais je sais pas combien et ça faisait rien du tout. J’ai dit : ‘‘bon, ben vas-y, amène’’, mais j’ai pris très peu. Mais j’étais plus malade !

- Ça t’a soignée ?

- Ah, mais soignée ! Et puis, je veux dire, déjà le fait d’être soignée c’était génial, et puis, il y avait le bien-être aussi. Donc parfait, là j’ai pu faire la soirée avec eux. (Rosa)

20On remarque une fois de plus un mélange entre le registre de l’automédication et celui du plaisir procuré par l’héroïne (le « bien-être »). De même, un autre usager raconte comment il a conseillé à son amie de prendre de l’héroïne pour soigner une angine :

- Ta copine n’en a jamais pris [d’héroïne] ?

  • 13 Lignes d’héroïne à sniffer.

- Une fois elle a pris deux traces13 parce qu’elle était malade. Quatre jours qu’elle avait une angine. Moi, je lui ai dit : ‘‘vas-y !’’. Au début c’était mon bon truc : ‘‘la came [héroïne], c’est bien parce que quand t’es sous came, t’es jamais malade !’’, c’est vrai. Quand tu prends de la came, ça te renforce tes défenses immunitaires. Et t’es absolument jamais malade, quasiment impossible de choper un truc. (Charlie)

21Outre les vertus multiples attribuées à l’héroïne, décrite ici comme une sorte de ‟médicament miracle”, cet extrait, tout comme le précédent, souligne l’importance de la transmission des savoirs et techniques d’automédication entre pairs. L’automédication des usagers de drogues doit en effet être comprise comme une pratique collective ne se limitant pas au simple rapport entre un individu et un produit. Comme nous allons le voir, l’automédication repose sur un ensemble de savoirs et de compétences apprises et véhiculées au sein du monde des drogues.

Une automédication génératrice de savoirs expérientiels sur les produits

22Chez les usagers de drogues comme ailleurs, l’automédication est une activité sociale : elle mobilise des savoirs, compétences et techniques transmises au sein de réseaux de sociabilités. Ces savoirs, qui peuvent, dans certains cas, être revendiqués comme une véritable « expertise expérientielle » (Akrich & Rabeharisoa, 2012) concurrente à celle des médecins, ouvrent la voie à des réappropriations personnalisées des médicaments.

Des savoirs construits sous l’influence de sources plurielles

23Comme le remarque Sylvie Fainzang, les savoirs qui fondent les pratiques d’automédication sont « composites » : les personnes les forgent à partir d’influences variées, au premier rang desquelles l’expérimentation sur leur propre corps, mais aussi l’expérience de leur entourage, les médias et les professionnels de santé (Fainzang, 2012 : 115).

24Chez les usagers de drogues, à l’instar des individus interrogés par S. Fainzang, l’auto-expérimentation des médicaments se construit souvent sur la base d’un fonctionnement par essais-erreurs sur le modèle scientifique de la réfutation. C’est en éprouvant les effets de tel ou tel type d’utilisation que les usagers parviennent à mieux connaître les produits et les aménagements qu’ils peuvent faire :

Le Sub, faut pas le mélanger avec la méthadone, sinon ça te fait une crise de manque, en fait. Ouais, t’as des trucs que tu peux pas. Méthadone et Skénan, tu peux ; Subutex et Skénan, tu peux pas ; méthadone et Subutex, tu peux pas non plus. Il y a quelques trucs que tu peux pas mélanger. C’est comme le Sub, aussi, ça t’enlève les effets de la came, parce que le Sub, ça t’enlève… la méthadone, c’est une sorte d’héroïne, alors que le Sub, ça t’enlève les, ça t’empêche les neurotransmetteurs de… de transmettre ; du coup, ton cerveau, il croit qu’il est plus en manque. Donc c’est pas tout à fait pareil, c’est juste que ça empêche de passer, alors que la méthadone c’est vraiment comme… c’est une molécule qui se rapproche de l’héroïne. (Rémi)

25Rémi emprunte un vocabulaire scientifique sur les propriétés des médicaments, qu’il agence à sa manière pour donner une explication causale aux effets ressentis. Son récit témoigne de l’intrication de différentes sources de connaissance dans la constitution des savoirs sur lesquels repose l’automédication : s’il s’agit principalement de savoirs expérientiels, ils sont aussi pour partie alimentés par les « savoirs médico-scientifiques » (Akrich & Rabeharisoa, 2012).

26De même, lorsqu’un autre enquêté aborde les vertus antalgiques de l’héroïne et de la cocaïne, s’entremêlent des réappropriations de connaissances issues du monde médical et des savoirs d’expérience :

[L’héroïne], c’est un antalgique, mais tu sens la douleur quand-même. La coke, c’est un anesthésiant, par contre, mais quand tu le mets dans le muscle. Si tu te piques, tu la mets dans le muscle ou si… sinon ça va t’anesthésier le nez, mais si tu les mets dans les veines, ça va pas trop t’anesthésier, vu que ça va se répartir direct dans tout le corps. Mais si t’en mets à côté de la veine, par exemple, tu vas… comme l’anesthésiant au dentiste, tu vas avoir plus aucune sensibilité autour du truc. La coke, c’est le premier anesthésiant, avant, médical, c’était l’éther ; le second, c’était la coke ; le troisième, c’était la morphine. Et la morphine, c’est… l’héro c’est fait à partir de la morphine. (Charlie)

27Comme le montre Monique Membrado (1993), si les représentations à l’œuvre chez les malades « empruntent bien à une logique et une rationalité propres à chacun, issues de son expérience de la maladie, de son vécu des événements corporels, [elles] n’en sont pas pour autant autonomes des catégories produites par la médecine en tant que ‟science” légitime. » (Membrado, 1993 : 527).

28La transmission de savoirs entre usagers de drogues autour de l’automédication a souvent lieu de manière informelle, comme c’est le cas dans les exemples cités en première partie de cet article : des usagers se font ‟initier” à l’automédication par un de leurs proches à l’occasion d’une pathologie courante comme la grippe. Ils apprennent à cette occasion les effets thérapeutiques des produits et peuvent ensuite renouveler l’expérience sans recourir à l’aide de leurs pairs. Dans d’autres cas, la transmission des savoirs expérientiels peut prendre une allure plus institutionnalisée, par le biais des groupes d’entraide ou d’auto-support d’usagers de drogues, véritables organes de formalisation des savoirs expérientiels (Jauffret-Roustide, 2002). Dans les groupes que nous avons observés, comme dans les associations de malades du sida décrites par Janine Barbot (2002), les savoirs produits par les usagers relèvent à la fois d’une valorisation de l’expérience comme socle pour la production de connaissances, mais aussi d’une réappropriation, d’une diffusion et d’une vulgarisation de savoirs issus de la médecine.

29Néanmoins, certains usagers adoptent une attitude hostile vis-à-vis des savoirs médicaux. Ils affirment la préséance des savoirs issus de l’usage des médicaments et des drogues illicites, sur les connaissances des médecins, qu’ils jugent trop théoriques et abstraites. L’expérience devient, pour certains, la seule source légitime d’expertise et de connaissance au sujet des produits :

Mon médecin, il sait pas ce que c’est, le Sub. À la longue parfois… Je dis pas que pour savoir de quoi on parle il faut prendre le produit, mais il y a des fois oui, j’ai envie de leur dire, oui, ‘‘prends-toi une défonce au Sub’’ ou autre chose. (…) Pour moi, ces gens-là, ils sont pas faits pour prescrire tout ça. Ils ont pas assez de connaissances pour pouvoir… ils ont la connaissance mais ils ont pas… c’est comme tout, on va vous dire le savoir, savoir-faire… là c’est : ‘‘-Il est bon le vin ? - Ouais. - Mais tu l’as goûté ? - Non. - Alors ne dis pas qu’il est bon !’’ Faut le goûter pour le voir. Vous allez pas parler d’un vin que vous connaissez pas, ben voilà, c’est pareil. (Christian)

30Avec la métaphore du vin, Christian revendique la supériorité d’un savoir fondé sur l’auto-expérimentation, par rapport à une connaissance spéculative ou relayée par l’observation d’autrui (que le médecin peut acquérir, par exemple, en interrogeant ses patients). Pour savoir si le vin est bon et le conseiller à quelqu’un, il faut l’avoir goûté. Cet usager refuse la hiérarchisation entre ses propres savoirs et ceux des médecins. La revendication d’un savoir expérientiel semble ici s’inscrire dans une tentative de retournement du rapport de pouvoir dans la relation de soin. En affirmant détenir des connaissances plus étendues que celles des médecins, cet usager refuse de se laisser imposer le « rôle du malade » (Parsons, 1951) passif et simple réceptacle de l’action des professionnels.

Des compétences expérientielles : les usages « détournés » comme réappropriations personnalisées des traitements

31Si l’automédication des usagers de drogues repose sur un certain nombre de savoirs, elle est également productrice de compétences expérientielles, entendues comme capacités d’application concrète des connaissances acquises. Par exemple, c’est en expérimentant les traitements de substitution dans le monde des drogues que la plupart des usagers apprennent progressivement à trouver le médicament qui leur convient et à fixer leur posologie, comme l’explique ce médecin généraliste :

Ils connaissent souvent leur dose. Ils la connaissent parce qu’ils ont pris ça dans la rue, le plus souvent. Donc il y a une prise, il y a, d’abord ils passent dans la rue, ils achètent ça et après ils me disent : ‘‘bon, j’en ai besoin d’un comprimé, j’en ai besoin d’un comprimé et demi, deux’’ (Dr Hamid)

32Comme on le verra dans la troisième partie de l’article, cet usage spécifique contribue à créer des conflits avec les professionnels de santé autour du contrôle de la prescription.

33Les compétences issues de l’automédication favorisent le développement d’utilisations personnalisées des traitements de substitution. Comme on l’a vu, l’automédication donne aux usagers une certaine marge de liberté dans la gestion des traitements. De ce fait, même lorsque le médicament est prescrit par un médecin, certains patients prennent de la distance vis-à-vis des normes d’usage officielles, dans la continuité des utilisations hors prescription. En cela, ils cherchent à adapter les traitements à leurs besoins et à leur quotidien, dans une démarche proche de ce que décrivent Strauss et Glaser (1975), Conrad (1985) ou encore Baszanger (1986) à propos des malades chroniques.

  • 14 Sur la dimension récréative de l’injection Subutex®, voir Lovell (2001).

34Plusieurs patients substitués se livrent à des modifications de la galénique ou du mode d’administration de leur traitement : injection ou inhalation du médicament, fractionnement de la prise à plusieurs moments de la journée, ou encore changements ponctuels de posologie. Si, dans certains cas, ces pratiques visent à retrouver des effets similaires à ceux de l’héroïne14, elles peuvent aussi constituer des tentatives d’adaptation du traitement à la singularité des patients, dans la perspective de maîtriser ses effets secondaires. Par exemple, un usager explique qu’il injecte le Subutex car la prise sublinguale le fait vomir :

En ce qui concerne mon traitement, j’ai jamais vraiment eu de problème. Si, sauf que… ça, ça pourra sûrement te servir : moi, le Subutex, par exemple, si je le prends sous la langue ou en sniff, je le vomis. Dès que ça passe, là, je le vomis. Du coup, je suis obligé de l’injecter. (Mickaël)

35Une autre fractionne son traitement de méthadone pour atténuer les maux de ventre provoqués par la prise de sirop le matin au lever :

[La méthadone], des fois ça m’arrive de la prendre en deux fois. (…) C’est qu’en fait, suivant le dosage, on a deux ou trois fioles à boire, mais ça donne mal au ventre quand on les boit. C’est vachement sucré, et il y a un petit peu d’alcool dedans, et ça donne mal au ventre quand on boit deux fioles pleines d’affilée le matin, comme il faut la prendre le matin, ça fait mal au ventre. » (Mélanie)

  • 15 Pour une analyse critique de la notion d’usage non médical en épidémiologie, voir Voon & Kerr (2013 (...)

36Comme le souligne Saïd Megherbi (2006), ces pratiques peuvent être analysées comme des « stratégies de soin », visant à s’accommoder de la vie avec la dépendance et le traitement. Elles revêtent une fonction thérapeutique aux yeux des usagers de drogues. Pourtant, à l’instar de certains auteurs qui désignent ces pratiques sous le terme d’usage « détourné » (Lovell & Aubisson, 2008) ou « non médical » (terme courant en épidémiologie15), les médecins les interprètent souvent comme des inobservances qui reviendraient à utiliser le médicament ‟comme une drogue”, à des fins récréatives. Or, si l’on abandonne une analyse en termes d’écart à la règle prescrite, on peut au contraire considérer que les patients créent de nouvelles « pratiques de médication » en fonction de leurs besoins quotidiens, dans un processus d’«  autorégulation » des médicaments prescrits (Conrad, 1985). Les usages personnalisés du Subutex® et de la méthadone posent ainsi la question de la frontière entre inobservance et automédication. Un comportement qualifié d’inobservance ou de mésusage par les médecins, peut représenter une tentative de prise de contrôle du patient sur sa pathologie et son traitement, en d’autres termes une forme d’automédication, dont la rationalité diffère de celle reconnue par la médecine (Conrad, 1985 ; Fainzang, 2001). Les usagers de drogues cherchent à adapter le traitement aux contraintes propres à leur corps et à leur mode de vie, s’éloignant d’un usage unique et standardisé pour tous, tel qu’il est promu par les normes médicales.

  • 16 Par rapport, notamment, à la définition adoptée par le Conseil national de l’ordre des médecins fra (...)

37Ces considérations incitent à élargir le sens de la notion d’automédication16, en incluant la modification, à l’initiative du patient, d’un traitement prescrit.

Les médecins généralistes face à l’automédication des usagers de drogues : entre rejet et reconnaissance

38Lorsqu’ils se présentent pour la première fois dans un cabinet médical, les usagers dépendants aux opiacés connaissent déjà leur diagnostic. Ils ont généralement une demande précise concernant le traitement et parfois une idée de la posologie qui leur conviendrait, l’ayant fixée eux-mêmes par l’auto-expérimentation de médicaments obtenus dans la rue. En cela, ils sont particulièrement susceptibles de mettre à mal le partage usuel des tâches entre le médecin qui élabore un diagnostic et cherche une solution, et le patient qui s’en remet à sa compétence. La confrontation entre les savoirs expérientiels et les normes médicales peut donc avoir lieu sur le mode du conflit, le médecin se considérant comme le seul en mesure de prendre les décisions relatives au traitement. Dans d’autres cas, les pratiques d’automédication des usagers de drogues sont tolérées par les médecins, sans pour autant que ces derniers reconnaissent la rationalité des savoirs sur lesquels elles reposent. Enfin, dans certaines situations, les médecins accordent aux patients une compétence basée sur les savoirs issus de l’automédication. Ils leur délèguent certains actes, en particulier les ajustements de la posologie.

« C’est moi qui décide » : le rejet des pratiques d’automédication

39Certains médecins relèguent les pratiques d’automédication des usagers de drogues et les compétences qui en sont issues au rang de résurgences de la « toxicomanie ». Les usages qui s’écartent des normes médicales, tels que l’injection du traitement, peuvent donner lieu à des interruptions de prise en charge, le médecin considérant qu’il n’est pas en train de soigner le patient mais au contraire de lui fournir sa drogue :

Actuellement, je pense que la personne, je la préviens que ceux qui s’injectent je vais pas les… je vais pas délivrer de produits. (Dr Raymond)

  • 17 Expression utilisée publiquement par les détracteurs des traitements de substitution dans les année (...)

40Pour ces généralistes, l’enjeu principal est de résister à l’étiquette de « dealer en blouse blanche »17, afin de se convaincre du sens thérapeutique de leur action auprès de ce public.

41De même, certains médecins ne tiennent pas compte des compétences issues de l’expérimentation des médicaments achetés au marché noir. Ils considèrent que les usagers de drogues essaient systématiquement de les berner en demandant un dosage plus élevé que ce dont ils ont besoin. Plusieurs généralistes refusent de se laisser guider par le patient lors d’une première prescription. Une praticienne explique qu’elle donne toujours « un peu moins » que ce que les personnes demandent :

Ils savent aussi, avant d’arriver, ils ont souvent été en ville, ils ont acheté dans la rue donc ils savent à peu près quelle est la dose qu’il leur faut, à peu près, quoi. Moi, je fais en sorte, toujours, de leur en donner un peu moins que ce qu’ils disent, bon, et puis après on voit comment ça se passe. (Dr Geneviève)

42Même si elle considère que les patients « savent » fixer leur posologie, cette généraliste garde la mainmise sur la prescription en la réajustant à la baisse. Le soupçon d’abus si la dose est trop élevée est omniprésent chez de nombreux médecins, avec l’idée que le discours des usagers sur leur consommation n’est pas fiable car guidé par la recherche de drogues. En fait, c’est la rationalité de ces patients qui est mise en doute : la représentation collective du ‟toxicomane” dominé par le produit, tout comme celle de l’‟addict chronique compulsif, renvoient l’image d’une personne inapte car dépossédée de sa raison, incapable de penser et d’agir avec discernement car elle serait, en quelque sorte, ‟agie” par sa dépendance. Ces représentations, parce qu’elles impliquent une imprévisibilité des comportements, inspirent la méfiance et contribuent à instaurer une relation où le médecin exige l’obéissance du patient à ses directives. On retrouve là une propriété du « paternalisme médical » : « c’est parce que le malade n’est pas une personne autonome lorsqu’il est affecté par une maladie que le médecin est en droit de prendre des décisions à sa place. Dans la théorie paternaliste stricte, le malade est traité comme un enfant structurellement incapable de prendre des décisions le concernant. » (Jaunait, 2007 : 70). Cette configuration apparaît donc peu propice à la prise en compte des savoirs expérientiels des patients.

43Par ailleurs, durant certaines consultations, les savoirs du patient entrent en conflit avec ceux du médecin, car le patient s’empare d’une partie des attributions de ce dernier en proposant lui-même une prescription à partir de son expérience de l’automédication (ou de celle de ses pairs, comme c’est le cas ici). La réaction du médecin peut être un refus de reconnaître les savoirs expérientiels :

Le patient se plaint de mal de dos, « colonne vertébrale toute tordue ».

Il montre au médecin un morceau de papier écrit par un de ses amis, qui lui a conseillé un médicament pour son dos.

Le médecin : « C’est bien, mais le problème c’est que ça ne va pas avec le Subutex, c’est de l’opium, ça, (…) si tu en prends beaucoup, tu ne seras pas bien. Mais je vais t’en marquer ! »

Le patient veut 6 boîtes.

Le médecin : « Je vais pas te marquer 6 boîtes ; ça, c’est le copain qui veut que tu l’approvisionnes (…) tu diras au copain qu’il aille voir son médecin. »

Le patient : « (…) c’est pour moi, je viens pas chercher les médicaments pour les autres. »

Le médecin lui prescrit finalement 3 boîtes. Puis il refait sa mise en garde : « tu t’en rappelles, ce que je t’ai dit, ça peut te faire très très mal. »

Le patient répond qu’il va essayer et qu’il arrêtera si ça ne marche pas.

Le médecin : « Il faut que tu le saches, c’est tout, je te fais confiance. ». Il ajoute, en me regardant : « Je devrais pas mais je le fais quand-même. »

Après la consultation, le médecin m’explique que la feuille de papier que le patient lui a montrée est une véritable ordonnance, avec le nom du médicament (Efferalgan codéiné), « 6 comprimés par jour pendant 10 jours », rédigé par un ami du patient. Le médecin pense que le patient était de bonne foi, mais que son ami voulait se réapprovisionner par son intermédiaire. (Extrait de journal de terrain, consultation de médecine générale, Dr. André)

44Ce patient se présente muni d’une véritable ‟ordonnance profane” : il propose lui-même un traitement, une posologie, un rythme et une durée de prise. La présence de cet objet, calqué sur le modèle d’une ordonnance de médecin, dépossède le généraliste de son rôle habituel. Malgré l’existence d’une requête initiale du patient concernant des douleurs dorsales, le médecin ne fait pas d’examen clinique car il interprète d’emblée la plainte comme une demande déguisée de médicaments destinés à être revendus, donnés à un tiers ou consommés dans un but non thérapeutique. Privé de sa fonction diagnostique, le médecin réinterprète la demande comme un détournement. Même s’il finit par prescrire au patient quelques boîtes de codéine assorties de recommandations sur son association avec le Subutex® – ce qui implique la reconnaissance minimale d’une compétence de gestion des médicaments – il n’accepte pas pour autant sa version du diagnostic (le mal de dos). Bien qu’il accepte de répondre à la demande de son patient, le médecin continue de se considérer comme le seul compétent pour faire un diagnostic et choisir un traitement. De plus, dans cet exemple, le médecin considère son patient comme particulièrement vulnérable (il soupçonne son ami d’abuser de sa crédulité), ce qui renforce son attitude paternaliste. La posture vis-à-vis des savoirs expérientiels peut, en effet, varier pour un même médecin en fonction du degré d’autonomie et de discernement qu’il attribue à un patient donné (Membrado, 2014).

45Ainsi, outre la problématique de la confiance du médecin en la parole des usagers de drogues souvent jugée peu fiable, la réaction des généralistes face aux savoirs issus de l’automédication soulève la question du contrôle sur la prescription. Certains médecins refusent de céder une partie du contrôle aux usagers et se considèrent seuls aptes à décider du déroulement du traitement. Ils protègent leur domaine d’expertise en revendiquant l’une des prérogatives principales de la médecine : le monopole de la prescription.

« Ça soigne tout » : tolérer les pratiques d’automédication tout en discréditant les savoirs sur lesquels elles reposent

46Pour d’autres généralistes, les pratiques d’automédication des usagers de drogues sont tolérées, mais les savoirs sur lesquels elles reposent ne cessent pas pour autant d’être relégués au rang de croyances irrationnelles. Plusieurs médecins mettent en avant la dimension « psychologique » de ces pratiques. Par exemple, l’un d’eux accepte que son patient prenne son traitement en plusieurs fois car cela « rassure » ce dernier :

En fait, il ne prend qu’un demi [comprimé] le matin et un demi le soir, c’est vraiment des doses totalement, euh… amulettes, quoi.

- Il le prend en deux fois ?

- Oui. Ah, ça, cette fameuse multi-prise, je crois que la pharmacologie est loin de la psychologie, hein.

- Il y a beaucoup de psychologique ?

- Ah, la multi-prise rassure. C’est pas parce qu’on leur dit ‘‘une fois par jour’’, ils préfèrent fractionner. (Dr Patrick)

47Le praticien accorde une fonction à cette utilisation, tout en la discréditant du point de vue « pharmacologique », de ses effets, relégués au domaine du placebo. Il tolère cette pratique justement parce qu’il lui reconnaît une utilité, fût-elle « psychologique », mais en aucun cas il n’adhère aux rationalités sur lesquelles elle est fondée.

48Il en est souvent de même lorsque les patients utilisent leur traitement en automédication pour d’autres problèmes de santé. Les généralistes évoquent ces pratiques avec ironie. L’un d’eux dira, en consultation, que le Subutex®, d’après les patients, « soigne tout » :

Le patient, qui a une maladie du poumon, doit dormir avec un « masque » (respirateur) mais ne le supporte pas, « parce que j’ai de gros problèmes de sommeil depuis quelques jours ». Il explique que « c’est la machine » qui le gêne, il n’arrive pas à s’endormir avec le masque, car quand il y pense, il ne parvient pas à respirer naturellement. Il dit que même s’il sait que c’est lui qui contrôle la machine, il a l’impression que c’est la machine qui le contrôle. Lorsqu’il n’y pense pas, cela se passe bien et il s’endort, mais dès qu’il pense à la machine, il ne trouve pas le sommeil. Il explique avoir augmenté les doses de Subutex car il a l’impression que cela l’aide à respirer. C’est pour cette raison qu’il a une semaine d’avance sur l’ordonnance. Il demande au médecin si c’est un effet « optique », il se reprend, veut dire un effet de son imagination, ou si c’est possible que le Subutex puisse l’aider à mieux respirer.

Le médecin répond : « tu le sais très bien, ça soigne tout ! ».

Le patient a l’air surpris une seconde, mais il comprend ensuite que le médecin est ironique et veut dire que « c’est dans la tête ». Le patient demande un médicament pour dormir. (Extrait de journal de terrain, consultation de médecine générale, Dr André)

49Le patient fait part au médecin d’une augmentation de posologie qui correspond non pas à une logique récréative mais à l’automédication de ses problèmes respiratoires et de sommeil. Le médecin ne blâme pas le patient pour cette pratique, mais il la tourne en dérision lorsque le patient demande si ses sensations ont une explication scientifique. En répondant ironiquement que « ça soigne tout », le médecin ne nie pas les effets ressentis par le patient, mais il les invalide sur le plan médical. D’ailleurs, lorsque le patient obtient la confirmation que les effets ressentis ne correspondent pas à une réalité pharmacologique, il se montre désireux d’abandonner cet usage du Subutex®, en le remplaçant par un « médicament pour dormir ».

  • 18 Pour une analyse anthropologique des rapports de pouvoir en jeu dans l’opposition entre « savoirs » (...)

50Tolérer l’automédication et les usages personnalisés des traitements de substitution ne porte finalement pas à conséquence pour ces généralistes, dès lors que ces pratiques restent perçues comme irrationnelles : elles ne remettent pas en question la position d’expert du médecin. Les compétences issues de l’automédication ne représentent pas des savoirs concurrents, mais des « croyances » jugées scientifiquement infondées18.

51Proscrire totalement les pratiques s’écartant des normes médicales apparaît, de fait, peu réaliste aux yeux de nombreux praticiens, car ils cherchent avant tout à maintenir la relation thérapeutique avec leurs patients substitués. Ils considèrent, par ailleurs, que ces pratiques sont vouées à disparaître avec le temps et que l’observance s’acquiert progressivement dans la négociation :

Pour un certain nombre, ceux qui restent avec moi, il y a une relation de confiance qui s’instaure, à travers laquelle je peux quand-même faire passer un certain nombre de messages et obtenir un certain nombre de choses, pas tout ce que je veux mais un peu, quand-même. (Dr Raymond)

52On retrouve ici une spécificité de la médecine générale en tant que médecine relationnelle, dont les objectifs s’inscrivent dans le temps long de la relation de soin (Bloy, 2005 ; Bachimont et al., 2006). Cette spécificité force les généralistes à opérer des ajustements entre la théorie (ce qu’il faudrait faire selon les normes de bonne pratique, ou encore la réaction attendue d’un point de vue « pharmacologique ») et la pratique, c’est-à-dire les objectifs raisonnablement envisageables compte tenu de la situation d’un patient particulier.

La reconnaissance des savoirs issus de l’automédication : vers un partage des tâches dans la relation de soin ?

53Enfin, certains médecins reconnaissent les savoirs issus de l’automédication, ce qui les conduit à attribuer un rôle actif aux patients dans la gestion du traitement. Certaines relations de soin sont régies par la « participation mutuelle » (Szasz & Hollander, 1956 ; Freidson, 1984), voire par la « coopération guidée par le patient » (Freidson, 1984). Les généralistes impliquent les patients dans les décisions relatives au traitement, en prenant en compte leurs compétences expérientielles, en particulier au moment de fixer le dosage, de l’augmenter ou de le diminuer. Une praticienne explique qu’elle confie aux patients plusieurs boîtes de Subutex®, puis les laisse déterminer par eux-mêmes le nombre de comprimés dont ils ont besoin :

Je les laisse déterminer leur dose. Au démarrage, je prescris des comprimés à 2 mg et puis c’est eux qui me disent combien ils ont besoin d’en prendre sur la journée pour être bien. (Dr Isabelle)

54D’autres médecins affirment « suivre » la demande des patients concernant la posologie, voire même « apprendre » auprès d’eux des méthodes de diminution progressive :

- Ils connaissent les médicaments ?

- Évidemment. Mieux que moi, souvent. (…) Parce qu’on n’a pas de formation, en sortant des facultés, on n’a pas de formation sur la toxicomanie, enfin quasiment pas. Donc on apprend avec eux.

- Qu’est-ce qu’ils vous ont appris, par exemple ?

- Les effets secondaires, les doses, comment diminuer, comment sevrer… voilà, on le fait tranquillement avec eux, ils connaissent bien, vraiment très, très bien. Les anxiolytiques, ils connaissent très bien ; les hypnotiques, ils connaissent très bien, ils ont tout essayé, souvent. (…) En tout cas, pour les sevrages, on le fait ensemble. Bon, maintenant, ça va, je maîtrise mon sujet (rire). Mais au début, non, hein, pas du tout ! (Dr Patricia)

55En mettant en parallèle les formations universitaires avec les connaissances qu’elle a acquises par l’intermédiaire des patients, cette praticienne suggère que les savoirs expérientiels des usagers de drogues sont en mesure d’alimenter les savoirs médicaux. Les patients substitués sont jugés aptes à réguler leur posologie indépendamment d’indications fournies par les médecins. L’imputation d’une connaissance et d’une compétence expérientielles aux patients autorise ainsi les généralistes à leur céder une part du contrôle sur la prescription. Les patients sont jugés capables de gérer leur traitement sur la base des savoirs issus de l’automédication.

56Ce positionnement implique un minimum de confiance du médecin en son patient et une mise à distance des craintes d’instrumentalisation de la prescription à des fins d’abus ou de revente. Néanmoins, même dans ces cas, l’asymétrie de la relation n’est pas abolie puisque le partage des tâches et la reconnaissance des savoirs expérientiels ont toujours lieu au bon vouloir du médecin et peuvent être remis en cause à tout moment par ce dernier.

Conclusion 

57À partir du cas des usagers de drogues, cet article a permis de mettre en lumière plusieurs tensions entre les normes médicales et les pratiques d’automédication. D’une part, la tension omniprésente entre médicaments et drogues pose le problème du sens accordé par les acteurs à la prise d’une substance. Ici, contrairement à la perspective adoptée par Lovell et Aubisson (2008), ce n’est pas à proprement parler le changement de « monde », du monde médical vers le monde des drogues, qui modifie le sens accordé au produit par le glissement d’un usage thérapeutique vers un usage récréatif. Au contraire, un médicament obtenu dans la rue ou une drogue illicite, peuvent être consommés à des fins thérapeutiques lorsque les usagers se tournent vers le monde des drogues plutôt que vers le monde médical pour soulager leurs problèmes de santé. Le monde des drogues, support de la construction de savoirs expérientiels, devient une ressource alternative ou complémentaire au système de soins officiel. S’automédiquer, c’est se soigner en s’affranchissant des normes médicales, légales et administratives qui encadrent le médicament. L’automédication permet alors aux usagers de créer leurs propres normes d’utilisation des produits, mais elle les oblige également à se plier aux normes en vigueur dans le monde des drogues et du trafic.

  • 19 « Le ‟sens du bien” n’est pas seulement un signifiant de la santé, il traduit une signification soc (...)

58Du côté des médecins, la tension entre « mésusage » et automédication renvoie, elle aussi, à l’intentionnalité problématique de la consommation de médicaments. Les pratiques d’automédication des usagers de drogues déstabilisent les médecins sur le plan moral, car elles viennent questionner le sens de leur intervention, en les renvoyant à l’ambiguïté fondamentale de leur rôle en tant que prescripteurs, entre soignants et dealers. Le « sens du bien »19(Hardy, 2012), par lequel les médecins justifient généralement leurs actes de prescription, peut leur sembler dès lors moins évident.

59Enfin, le cas des usagers de drogues alimente une analyse des rapports de pouvoir que l’automédication fait surgir dans les relations médecin-malade. La rhétorique médicale opère une hiérarchisation des savoirs : savoirs de la médecine jugés légitimes et basés sur les données de la science, versus savoirs expérientiels des patients, souvent relégués au rang de croyances. Cette hiérarchisation, qui occulte le fait que les savoirs médicaux sont, eux-aussi, en partie des savoirs expérientiels (voir l’analyse de Freidson, 1984), s’inscrit, aux yeux de nombreux médecins, comme une condition pour conserver le monopole de l’expertise et du contrôle sur le déroulement des prises en charge. Dès lors, l’avènement d’une véritable « démocratie sanitaire », qui a fait l’objet de tant de préoccupations dans les politiques de santé de ces dernières décennies, ne semble vraisemblablement pas pouvoir se passer d’une reconnaissance, par les professionnels du soin, de la rationalité des savoirs des patients.

Les recherches sur lesquelles repose cet article ont été conduites dans le cadre d’un doctorat au Laboratoire Interdisciplinaire Solidarités Sociétés Territoires (LISST), de l’Université Toulouse Jean Jaurès. Je remercie François Sicot qui a supervisé ces travaux. Merci également à Line Pedersen pour ses conseils et relectures de l’article.

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Notes

1 Dans cet article, l’expression « usager/consommateur de drogues » sera utilisée au masculin par souci de concision, pour désigner des hommes et des femmes. Nous regrettons que cette formulation renforce l’invisibilisation des usagères/consommatrices, car là n’est pas notre intention.

2 « Le toxicomane avéré serait celui dont le rapport au produit, avec tout ce qu’il implique comme organisation de l’existence, devient la ligne biographique dominante, qui pollue les autres tracés de sa trajectoire et la déstabilise. » (Castel et al., 1998 : 26).

3 « On apprend à connaître les formes acceptables de consommation, les réactions au produit jugées adéquates, les bons usages et les maximes permettant de consommer sans danger. On se forge un savoir expert à propos des lieux à fréquenter, des manières de s’y conduire, des types de contact à entretenir, des modalités de gestion de ses relations avec le monde extérieur » (Ogien, 1994 : 62).

4 Les termes « savoirs » et « connaissances » sont utilisés comme des synonymes dans cet article.

5 En santé publique, l’intérêt pour les savoirs expérientiels des usagers de drogues s’est centré sur la thématique de l’injection, du fait des enjeux de transmission infectieuse (VIH, hépatites). L’étude des savoirs et des habitudes des usagers peut ainsi avoir pour objectif le développement d’outils et de conseils de réduction des risques adaptés aux réalités du terrain.

6 Cette dualité est d’ailleurs déjà présente dans la racine grecque pharmakon, qui, en fonction du dosage administré, désigne tour à tour le remède et le poison (Dagognet, 1964).

7 Bien que les pratiques d’automédication des usagers de drogues puissent impliquer d’autres médicaments (notamment des médicaments psychotropes tels que les tranquillisants ou les anxiolytiques), cet article se centre sur l’utilisation des traitements de substitution et des drogues illicites. Certaines logiques d’automédication et de transmission de savoirs analysées dans l’article sont transposables à d’autres produits utilisés par les personnes consommatrices de drogues.

8 En 2011, une autre spécialité à base de buprénorphine, le Suboxone®, a été mise sur le marché avec les mêmes conditions de prescription que le Subutex®. Au moment de l’enquête, elle était encore relativement peu prescrite.

9 Pour assurer l’anonymat des enquêtés, les prénoms et noms des personnes ont été modifiés.

10 La posologie d’entretien se situe entre 60 et 100 mg par jour, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (ANAES, FFA, 2004).

11 Couverture Maladie Universelle.

12 Revenu de Solidarité Active.

13 Lignes d’héroïne à sniffer.

14 Sur la dimension récréative de l’injection Subutex®, voir Lovell (2001).

15 Pour une analyse critique de la notion d’usage non médical en épidémiologie, voir Voon & Kerr (2013).

16 Par rapport, notamment, à la définition adoptée par le Conseil national de l’ordre des médecins français (Pouillard, 2001).

17 Expression utilisée publiquement par les détracteurs des traitements de substitution dans les années 1990, en France.

18 Pour une analyse anthropologique des rapports de pouvoir en jeu dans l’opposition entre « savoirs » et « croyances », voir les travaux de Geneviève Delbos (1993).

19 « Le ‟sens du bien” n’est pas seulement un signifiant de la santé, il traduit une signification sociale de la ‟bonne” action. » (Hardy, 2012 :104).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Lise Dassieu, « L’automédication chez les usagers de drogues : de la constitution de savoirs expérientiels à leur confrontation aux médecins », Anthropologie & Santé [En ligne], mis en ligne le 12 septembre 2018, consulté le 22 septembre 2018. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/3707

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Auteur

Lise Dassieu

Docteure en sociologie, Chercheuse postdoctorale à l’Université de Sherbrooke, Campus de Longueuil, 150 place Charles-Le Moyne, Longueuil, J4K 0A8, Québec (Canada), lise.dassieu@usherbrooke.ca ; lise.dassieu@gmail.com

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