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« J’ai peur quand je fais le docteur pour mes enfants » : l’automédication au cœur des pratiques de soins des jeunes enfants à Antananarivo, Madagascar

I’m afraid when I play doctor for my children”: self-medication and early childhood care practices in Antananarivo, Madagascar
Chiarella Mattern

Résumés

Le présent article s’appuie sur un corpus de données récoltées à Antananarivo, la capitale malgache, entre avril et août 2015. L’objectif de cet article est l’analyse des conditions sociales de production de la pratique de l’automédication pour les jeunes enfants en cas de survenue de maux dits « du quotidien ». Il interroge le recours aux acteurs privés et informels de la vente de médicaments pharmaceutiques, les modalités d’acquisition et les usages qui en sont faits, à la lueur des savoirs populaires sur le médicament. Nos résultats montrent que les médicaments sont au cœur des pratiques thérapeutiques des Tananariviens. Dans la gestion quotidienne et domestique des maladies, les choix sont basés sur une volonté pragmatique de guérison à moindre coût. Au regard des pratiques de recours aux soins des adultes, majoritairement caractérisées par l’autoconsommation de médicaments, les pratiques de soins du jeune enfant diffèrent. Cet article éclaire les spécificités des pratiques de soins de l’enfant, qui cristallisent à la fois les représentations autour de la santé de l’enfant et la défiance à l’égard de certains produits pharmaceutiques.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Tout au long de ce travail et pour plus de légèreté dans l’écriture, j’utiliserai le terme « médica (...)
  • 2 Grand-Filaire, 1992, cité par Fainzang, 2012, p.2.

1Les pratiques d’automédication ont été étudiées dans différents contextes (Baxerres et al., 2015 ; Desclaux & Egrot, 2015 ; Fainzang, 2010 ; Mahamé & Baxerres, 2015 ; Van der Geest, 1987). Leurs modalités sont variables en fonction du cadre dans lequel elles ont lieu (formel ou informel), de l’incitateur qui oriente le choix (entourage, professionnel de la santé, épicier, pharmacien, vendeur informel de médicaments) et des personnes pour et par qui l’automédication est pratiquée (quand un parent décide pour son enfant par exemple). Les produits de l’automédication sont divers : médicaments pharmaceutiques industriels1, plantes et remèdes traditionnels, remèdes traditionnels améliorés (RTA). La base de cette pratique d’automédication est la reproduction d’un traitement qui a fonctionné. En ce sens, c’est un acte essentiellement imitatif2.

  • 3 À Madagascar, les épiceries sont des commerces de proximité proposant à la vente des produits alime (...)

2À Madagascar, les produits pharmaceutiques autoconsommés peuvent être achetés dans des points de vente formels (pharmacie ou dépôts de médicaments) ou des lieux de vente informels (épiceries3, boutiques spécialisées dans la vente informelle de médicaments). Si l’autoconsommation de produits pharmaceutiques peut être banalisée, à Madagascar cette pratique est limitée en cas d’épisode de maladie d’un jeune enfant ou de survenue de maux spécifiques (Mattern, 2018). La littérature anthropologique faisant état des pratiques de soins portés à l’enfant en cas de maladie est riche (Bonnet, 1988 ; Baxerres & Le Hesran, 2004 ; Bonnet & Pourchez, 2007). Toutefois, il n’existe pas à notre connaissance de travaux traitant des recours et des usages des médicaments pharmaceutiques industriels pour le groupe social particulier que constituent les jeunes enfants à Madagascar. Pourtant, comme nous le verrons, ils font l’objet de recours particuliers.

3L’approche adoptée dans cet article, ciblant plus particulièrement les pratiques de soins du jeune enfant, met en évidence le rôle spécifique que revêt le médicament dans la gestion des maux quotidiens, ainsi que les conditions et les limites de l’automédication appliquée à cette catégorie spécifique d’individus. Les pratiques décrites cristallisent les représentations autour du médicament et des notions de « qualité » et de « garantie », de « corps faible » ou au contraire « robuste ».

  • 4 La soutenance de ma thèse s’est déroulée le 11 décembre 2017 à l’Université catholique de Louvain s (...)
  • 5 Cette formulation est généralement choisie en anthropologie pour désigner les pratiques de vente et (...)

4Le présent article s’appuie sur un corpus de données récoltées à Antananarivo, la capitale malgache, entre avril et août 2015, dans le cadre de mes recherches doctorales4. Il mobilise les données concernant le recours aux acteurs privés (pharmacies, dépôts de médicaments), publics et informels5 de la vente de médicaments, les modalités d’acquisition et les usages qui en sont faits, à la lueur des savoirs populaires sur le médicament. Son objectif est l’analyse des pratiques de soins, et plus spécifiquement l’évitement de l’automédication pour les jeunes enfants issus de classes socio-économiques diverses, en cas de survenue de maux dits « du quotidien ».

5Il convient à ce stade de définir quelques notions fréquemment utilisées dans le présent article. Les maux « du quotidien » sont définis par nos informateurs comme étant des douleurs de durée et intensité variables et survenant fréquemment. Ces maux se caractérisent par un certain nombre de symptômes jugés bénins et renvoient à un tableau clinique qui est familier pour les ménages interrogés : maux de dents, de ventre ou de tête, toux, fièvre, rhume. La survenue de ces maux n’implique pas forcément le recours à des soignants, mais peut donner lieu à l’automédication. Celle-ci est envisagée ici comme l’« acte, pour le sujet, de consommer de sa propre initiative un médicament sans consulter un médecin pour le cas concerné, que le médicament soit déjà en sa possession ou qu’il se le procure à cet effet (dans une officine ou auprès d’une autre personne) » (Fainzang, 2012 : 3).

6La définition de « jeune enfant » s’est construite empiriquement. Elle a été déduite des discours et des pratiques différenciées de recours aux soins, contrastées en fonction de l’âge de l’enfant. Les référents utilisés par les interlocuteurs pour caractériser les « jeunes enfants » ou les « petits enfants » renvoient au degré de dépendance de ces derniers à leurs parents (contrairement aux enfants plus âgés jugés autonomes), à leur incapacité à exprimer et énoncer les sources de la douleur et/ou le type de douleur ressentie. Selon les pères et les mères interviewés, ces éléments caractérisent plus spécifiquement les enfants entre 0 et 3 ans et en font des sujets dits « fragiles », tel que je le décrirai plus bas.

Contexte et méthodologie

7Le milieu urbain tananarivien est au cœur de nos recherches. Le regard porté à une échelle urbaine montre une offre de soins plurielle et diversifiée (présence de cliniques privées, d’hôpitaux publics, de pharmacies, de médecins, etc.) mais inégalement répartie sur le territoire, les quartiers où vivent les populations vulnérables étant défavorisés à cet égard (Randremanana et al., 2001). L’accès aux soins de santé reste par conséquent une problématique de santé publique majeure pour les populations défavorisées de la capitale (Parizot et al., 2005 ; Wachsberger, 2006).

  • 6 Terme communément utilisé par les Malgaches pour désigner les quartiers de la Ville Basse, au nord- (...)
  • 7 « À propos de Madagascar », site du Programme des Nations Unies pour le développement [en ligne], h (...)

8Les données présentées ici sont issues d’un corpus de vingt-trois entretiens approfondis. Douze entretiens ont été réalisés avec des parents issus de familles pauvres, résidant dans les « bas quartiers6 » de la capitale et onze avec des personnes issues de la classe moyenne tananarivienne. Dans la suite de ce texte, je qualifierai de « pauvres », « précarisés » ou « vulnérables » les informateurs qui résident dans les bas quartiers de la ville. Selon Wachsberger, cette zone géographique se caractérise par un faible accès à l’eau courante (8 %) et une faible disponibilité de toilettes avec fosses sceptique (2 %), un environnement dégradé, une forte densité de population, un faible niveau de formation des populations qui y résident (53 % des chefs de ménage n’ont jamais fréquenté le collège), et un taux élevé d’emplois informels (69 %) (Wachsberger, 2006). À l’échelle nationale, une majorité écrasante de la population relève de cette classe socio-économique. En effet, en 2013, 72 % de la population malgache vivait sous le seuil de pauvreté national7.

  • 8 Trois interlocuteurs de classe moyenne n’avaient pas d’enfants au moment de l’enquête. Bien que por (...)
  • 9 En théorie, l’école est obligatoire entre 6 et 10 ans à Madagascar.
  • 10 Ce travail consiste à décharger des camions, porter des charges à travers les quartiers, etc.

9Les personnes interviewées sont âgées de 25 à 53 ans et ont entre zéro et neuf enfants8. Le niveau de scolarité le plus élevé parmi les ménages précarisés est le CM2, et certains n’ont jamais été à l’école9. Occupant principalement des emplois informels, la plupart ne disposent d’aucune protection sociale susceptible de prendre en charge les frais liés aux traitements des maladies (ce système d’assurance étant le plus fréquemment attribué aux fonctionnaires à Madagascar) (Parizot et al., 2005). Toutes les personnes issues des bas quartiers mènent des activités journalières informelles : lavandières pour les femmes et « porteurs10 » pour les hommes. Ces activités s’exercent grâce à un réseau de clientèle ; elles peuvent relever de demandes inattendues et ponctuelles ou être plus organisées. Construits sur d’anciens marécages, les bas quartiers sont fréquemment inondés durant la saison des pluies qui s’étend de novembre à mars. Dans cet environnement caractérisé par la promiscuité et les problèmes d’assainissement, les habitants sont exposés de manière récurrente aux maladies infectieuses ou diarrhéiques (Randremanana et al., 2001 : 74). Les entretiens ont été menés avec une interprète au domicile des ménages. L’accès au terrain a été facilité par deux travailleuses de service social employées par une association œuvrant dans ces quartiers. Ces entretiens ont été enregistrés avec le consentement des personnes interrogées, puis transcrits et traduits en français dans leur intégralité.

  • 11 En raison de leur manque de disponibilité en dehors des heures de travail.
  • 12 La recherche dont sont issues les données présentées ici a reçu la validation du Comité d’éthique d (...)

10Les informateurs issus de la classe moyenne ont été identifiés grâce à des réseaux d’interconnaissances, en fonction de leur niveau de diplômes (en majorité de l’enseignement supérieur) et du type d’activité professionnelle exercée. Les entretiens ont pour la plupart été menés en français, sans interprète et sur leur lieu de travail11. Ces personnes occupent des postes dans le secteur de l’enseignement, de la recherche ou au sein d’organismes internationaux de développement. De ce fait, elles bénéficient pour la plupart d’une protection sociale couvrant tout ou partie des frais de santé pour elles et leur famille. Conformément au souhait de la majorité d’entre eux, les entretiens n’ont pas été enregistrés et ont fait l’objet d’une prise de notes et d’une transcription.12

Une lecture biomédicale de la maladie

Une prise en charge biomédicale des maladies associées à des causes « naturelles »

11Les maux du quotidien sont principalement interprétés par l’ensemble des individus interrogés sur la base de notions biomédicales pour ce qui est de l’identification de leurs causes, la description des symptômes et les traitements requis pour leur prise en charge. Le champ thérapeutique de la maladie y est cependant caractérisé par une pluralité de pratiques, alliant simultanément le recours aux remèdes traditionnels et aux produits pharmaceutiques.

12Le diagnostic est principalement posé par les sujets interrogés en tenant compte des symptômes ressentis, de l’environnement matériel et climatique dans lequel ils apparaissent (poussière, humidité, présence de points d’eau stagnante, insalubrité de l’environnement, matériaux de construction de la maison) et de la saisonnalité des maladies, chaque saison apportant des maux et maladies spécifiques selon les interlocuteurs. Une corrélation entre la maladie et les circonstances de son apparition est souvent établie. Les causes identifiées sont principalement d’origine environnementale : survenue de diarrhée suite à la consommation d’eau saumâtre, épisode de fièvre et de toux consécutif à un changement de température, infections respiratoires si l’air est sec et poussiéreux.

  • 13 Cette notion de « savoir expérientiel » renvoie à la définition développée par E. Jouet et O. Las V (...)

13D’un point de vue thérapeutique, la biomédecine est considérée comme opérante dans la gestion des épisodes de maux du quotidien. Ceux-ci sont largement traités par des médicaments pharmaceutiques, éventuellement en complément de remèdes traditionnels pris en automédication ou prescrits par un tradipraticien. La nosologie de la maladie et des traitements associés repose sur l’accumulation d’un « savoir expérientiel13 » qui procure un fort sentiment de maîtrise du couple symptômes-traitement chez les personnes interrogées. Les individus « s’approprient » donc les médicaments, en ce sens où ils les utilisent de leur propre chef, pensant, selon leurs propres logiques et perceptions, en connaître les effets (Baxerres, 2013). Ce savoir expérientiel associe à la fois savoir et expérience et conduit notamment à la reproduction d’un traitement jugé efficace, en cas de réapparition de symptômes présumés analogues. La logique de gestion des maux du quotidien repose donc sur la reconnaissance de symptômes (autodiagnostic sur la base de symptômes connus, ressentis ou décrits) suivie de l’autoconsommation (souvent sur conseil de l’entourage) d’un traitement pressenti comme adéquat.

Un recours nécessaire à un professionnel de santé en cas de maladie de l’enfant

14Parmi les nombreuses classifications dont les maladies font l’objet, une a été particulièrement invoquée par les informateurs : les maux « du quotidien » opposés aux maladies « graves ». Une maladie est perçue comme « grave » lorsqu’il y a échec du traitement de première intention (par exemple, l’augmentation de la température malgré la prise d’antipyrétiques, la récurrence de vers malgré la prise répétée d’antihelminthiques, l’infection d’une plaie malgré l’application d’antiseptiques) ou lorsque les symptômes sont méconnus et/ou dépassent un tableau clinique familier. Les discours se construisent alors autour de l’observation des différents symptômes de la maladie (amélioration ou au contraire aggravation). Passé un certain délai (pouvant aller jusqu’à une semaine après apparition des premiers symptômes), les familles s’orientent vers un professionnel de santé issu du secteur biomédical.

  • 14 Tous les noms d’informateurs figurant dans cet article sont fictifs.

Quand un de mes enfants a de la fièvre, que sa température monte vraiment et qu’en plus il commence à tousser, c’est là que je l’emmène chez le docteur. (Anjara14, 44 ans, vendeuse de légumes)

Il [le nourrisson] avait d’abord commencé à tousser et il ne tétait plus. Et puis le lendemain, il a beaucoup vomi et c’est sorti par sa bouche, par son nez. Il ne voulait toujours pas téter. C’est le troisième jour qu’on l’a emmené chez le docteur. (Hery, 32 ans, porteur).

15Qu’elle survienne dans un contexte de grande vulnérabilité ou de relative prospérité économique, la prise en charge d’une maladie grave peut signifier le début d’une longue errance, comme l’illustre le récit d’Anna, une jeune mère de quatre enfants vivant dans une grande précarité.

Mon fils de 6 ans Eli souffrait d’une infection aux oreilles. Ses enseignants refusaient de continuer à le scolariser tant que l’infection n’était pas soignée. Nous sommes alors allés consulter un médecin dans un centre de santé de base (CSB). Mais les coûts des médicaments prescrits étaient trop élevés, je n’ai pas pu les acheter. Et du pus et du sang s’écoulaient de son oreille, le docteur m’a dit qu’il ne pouvait pas le prendre en charge, que c’était trop grave, qu’il fallait qu’on aille à l’Institut d’hygiène à Analakely. Alors on y est allé. Mais de nouveau on lui a prescrit une liste interminable de médicaments que je ne pouvais pas acheter. Durant l’attente à l’Institut, des malades m’ont conseillée d’emmener mon fils chez les sœurs. Mais dans le dispensaire le plus proche, les médicaments recherchés n’étaient pas disponibles. Dans le second, il y avait les médicaments mais le coût est trop élevé (120 000 ariarys, soit 35 euros). Finalement, plusieurs jours sont passés et mon entourage m’a conseillé d’aller chez les sœurs étrangères situées un peu en dehors de la ville. C’est là qu’on a trouvé un traitement gratuit pour Eli.

16Ce récit révèle la pluralité et l’inégalité de l’offre de soins disponibles à Antananarivo, ainsi que les limites qu’imposent les impératifs financiers en termes de recours aux soins. Il illustre également le temps passé à trouver des soins adéquats et à moindre prix. Ces multiples obstacles représentent d’importants coûts directs ou d’opportunité pour des ménages déjà vulnérables. Ces errances et essais/erreurs de diagnostic, couplés à l’automédication constituent des dépenses considérables et augmentent les frais restants à la charge du malade (Ulgade & Homedes, 1988).

  • 15 Insuffisance et/ou absence des ressources humaines au sein des formations sanitaires, vétusté des i (...)
  • 16 Les expressions locales « docteurs libres » ou « médecins libres » sont communément utilisées à Mad (...)

17Face aux nombreux dysfonctionnements du système public15, les ménages toutes classes socio-économiques confondues se réfèrent aux « médecins libres16 » qui constituent des recours connus et familiers en cas de maladies infantiles. Plusieurs raisons président au recours à cette catégorie de soignants. La flexibilité dont font preuve les « docteurs libres » (plus grande disponibilité horaire, flexibilité en termes de paiement, avec notamment la possibilité de crédits) est fortement valorisée. Par ailleurs, le temps d’attente est estimé moins long qu’au sein des structures de santé publique et la qualité de l’accueil y est jugée très positivement. Pour la plupart, leur offre de soin est plus complète car ils proposent à la fois consultation, prescription et traitements.

Des traitements médicamenteux « bricolés » pour les enfants

  • 17 Ce sont des usages parfois différenciés de ce qui est prévu par les recommandations biomédicales. P (...)

18Les familles de médicaments fréquemment mobilisées pour la gestion des maux du quotidien sont les mêmes pour l’ensemble des sujets : antalgiques (paracétamol et ibuprofène), anti-inflammatoires (Diclofénac®), antibiotiques (amoxicilline, metronidazole, cotrimoxazole et tétracycline). L’association faite entre les maux et les médicaments correspondants, ainsi que les termes utilisés pour se référer aux médicaments utilisés révèlent une interprétation spécifique des signes par les mères. En effet, cette interprétation est basée sur l’expérience et sur les savoirs fondés à la fois sur les informations accumulées par les parents durant les consultations médicales passées et sur les échanges avec l’entourage concernant l’efficacité et l’adéquation des traitements. Par exemple, le paracétamol et le cotrimoxazole sont pris en cas de maux de tête, l’amoxicilline et/ou le métronidazole pour les maux de ventre et diarrhées, le Diclofénac® pour calmer les maux de dents17. Pour référer à ces différents médicaments, les diminutifs des noms génériques des médicaments sont utilisés : « métro », « cotrim », « amoxi », « tétra ». Ces appellations traduisent une grande familiarité avec les médicaments omniprésents dans le quotidien des ménages, comme en témoignent les nombreux blisters vides accumulés autour des habitations dans les bas quartiers. La couleur des médicaments est également utilisée pour y faire référence : « médicament moitié bleu clair/moitié bleu foncé » (amoxicilline).

19Les modalités de prise des médicaments diffèrent : prise « classique » des médicaments selon un schéma classique (matin/midi/soir), ou prise novatrice telle que l’insertion d’un comprimé de Diclofénac® près d’une dent douloureuse, ouverture d’une gélule d’amoxicilline pour n’en extraire et consommer que la quantité désirée. Aucune différenciation n’est faite dans les modalités de prise relatives aux différentes familles de médicament, pour ce qui concerne les antibiotiques ou les antipyrétiques par exemple.

20La posologie et la durée du traitement sont calquées ou déduites d’épisodes analogues passés. Elles sont adaptées principalement en fonction de l’âge de la personne malade : par exemple, si un adulte doit prendre un comprimé entier, un enfant souffrant des mêmes maux se verra administrer le même médicament, mais en plus petite quantité.

L’enquêtrice : Comment vous saviez qu’il fallait prendre trois comprimés [d’amoxicilline] ?

Hery (32 ans, porteur) : C’est moi qui ai choisi d’en prendre trois. À l’épicerie, j’ai vu un enfant en prendre un et demi donc moi, comme je suis un adulte, je dois en prendre trois normalement.

Hoby (26 ans, lavandière) : Quand mon fils [6 ans] a mal à la tête, je lui donne un demi-comprimé le matin et l’autre le soir.

L’enquêtrice : Comment avez-vous su combien de médicament lui donner ? 

Hoby : Quand moi j’ai mal à la tête, je prends du paracétamol. Pour moi, c’est un comprimé donc pour un enfant c’est un demi.

21Quels que soient le médicament et les conditions de prise (sur prescription médicale ou non), les traitements sont suivis jusqu’à ce qu’une amélioration de l’état général soit constatée – « quand ça va mieux, je ne continue plus » – ce qui correspond rarement aux délais prévus par les recommandations thérapeutiques biomédicales (pour les traitements antibiotiques en particulier). L’arrêt du traitement est justifié par la crainte de voir apparaître des effets secondaires. Ce constat rejoint celui établi par Pound et ses collègues selon lequel les malades « mal observants » le sont en raison des effets secondaires redoutés (Pound et al., 2005). La » conviction d’inutilité » (Fainzang, 2007 : 197) est invoquée également, le médicament étant jugé inefficace devant la persistance ou l’aggravation des symptômes.

Le docteur nous a prescrit trois piqûres. Mais j’ai constaté que l’enfant n’a pas supporté la première piqûre donc je ne suis plus retournée chez le docteur. (Lalaïna, 34 ans, lavandière)

On achète la boîte complète. Mais on prend souvent le traitement deux à trois jours. Quand ça va mieux, on arrête. Ça dépend de l’évolution de la maladie. (Emma, 24 ans, étudiante)

22Ainsi, comme l’indiquent ces extraits d’entretiens, outre la peur de l’apparition des effets secondaires et la perception de l’inefficacité du produit pharmaceutique, il arrive que le traitement soit interrompu si le malade « réagit mal » à celui-ci.

Des pratiques familiales différenciées : généralisation de l’automédication…

23À Antananarivo, l’enquête de terrain révèle que la prise en charge des maux quotidiens repose généralement sur l’automédication, indépendamment du niveau de revenu et d’éducation. À l’instar de ce qui se passe sur le reste du territoire malgache, cette pratique constitue souvent la première étape de la quête de soins pour les malades (Mestre, 2014 ; Mattern et al., 2016). Cela est d’autant plus vrai si les maux sont reconnus et considérés comme simples à traiter.

24Les pratiques d’autoconsommation des médicaments se situent à la frontière entre une automédication prescrite (mobilisation d’une prescription de médicaments reçue à l’occasion d’un épisode de maladie passé et dont les symptômes sont analogues) et automédication conseillée (mobilisation de l’entourage pour l’orientation des choix thérapeutiques).

  • 18 J’entends ici par « renoncement aux soins » l’abstention du passage formel devant un professionnel (...)

25Si le non-recours à un soignant est commun aux différentes familles, les formes de renoncement aux soins18 diffèrent, ainsi que les modalités de l’automédication. La base de l’automédication est donc l’expérience sociale autour du médicament ; elle peut engager des relations soignant/soigné lors de consultations passées, ou l’entourage intra ou extra-familial.

26Toutes les personnes interrogées ont exprimé un fort sentiment de maîtrise du couple symptômes-traitement, de la posologie ainsi que de la durée du traitement pour les maux du quotidien. Ce phénomène, couplé à l’omniprésence de médicaments destinés soigner ces maux, contribue à renforcer l’exercice de la pratique d’automédication, la rendant totalement banale.

27Mais ces logiques d’autodiagnostic et d’autoconsommations et les pratiques de soins qui en découlent sont remises en question au moment de la survenue de maux du jeune enfant. Nos informateurs s’appuient sur plusieurs facteurs expliquant la mise en place de pratiques de soins spécifiques pour cette catégorie spécifique d’acteurs.

… excepté pour les jeunes enfants

28Les récits relatant les recours aux soins pour les jeunes enfants sont ponctués de phrases normatives concernant la nécessité de consulter un professionnel de la santé : « c’est toujours mieux d’aller chez le docteur », « quand il s’agit des enfants, il faut aller chez le docteur ». Ces discours témoignent d’une part de l’exposition de nos informateurs aux savoirs biomédicaux et aux messages de sensibilisation dispensés aux mères lors des consultations prénatales (CPN), des séances de vaccinations au CSB, et plus globalement des consultations auprès de soignants biomédicaux. Ces savoirs circulent ensuite entre les familles, l’entourage ayant un rôle essentiel dans l’orientation thérapeutique des enfants comme des adultes (« ce sont les gens qui disent que le paracétamol est très efficace »). D’autre part, ces discours laissent transparaître l’existence d’une norme communément admise, indépendamment du statut socio-économique. Cette norme structure les pratiques des sujets autour de l’évitement de l’automédication dans le cas de la prise en charge de la santé des jeunes enfants. En effet, dans ce cas, le recours à l’automédication par usage de produits pharmaceutiques ou remèdes traditionnels est limité.

29Pour l’ensemble des sujets, l’évitement de l’automédication s’explique pour plusieurs raisons. Tout d’abord, s’agissant du jeune enfant, les parents se trouvent face à l’impossibilité d’appliquer le schéma « identification des maux-recherche du traitement correspondant » habituellement mis en œuvre par les ménages, et ce, indépendamment de la classe socio-économique d’appartenance. Ensuite, l’automédication est évitée par les familles vulnérables en raison de la piètre qualité et de la faible garantie supposées des médicaments achetés en épiserie, lieux de référence pour l’achat de médicaments. Comme nous le verrons, les pratiques de soins du jeune enfant dépendent donc en partie des lieux habituellement fréquentés par les familles pour l’acquisition de leurs médicaments.

Un diagnostic difficile à poser pour cette catégorie de sujets

30« J’ai peur quand je fais le docteur pour mes enfants », me dit une mère issue d’une famille précaire. Ces propos traduisent une certaine méfiance à l’égard du soin par automédication pour les jeunes enfants. La principale raison de l’évitement de l’automédication commune aux deux catégories de familles interrogées est l’incapacité de poser un diagnostic pour un enfant qui ne peut pas encore décrire ses maux.

L’enquêtrice : Et si Sitraka [un mois et demi] ne se sent pas bien, est-ce que vous achetez les médicaments à l’épicerie ?

Hoby (26 ans, lavandière) : Je n’ose pas car elle est trop petite. Vous pouvez penser que c’est un simple mal de tête alors que ça peut être autre chose. […] Il est très difficile de deviner quel médicament lui est adapté alors il faut aller chez le docteur.

L’enquêtrice : À partir de quel âge on peut donner les médicaments de l’épicerie ? 

Hoby : C’est quand l’enfant commence à être conscient qu’il ne se sent pas bien, qu’il est malade. Comme l’âge de Luc [6 ans]. 

Hery (32 ans, trois enfants, porteur) : La raison pour laquelle on est allé chez le docteur pour celle-là [petite fille de 4 mois] c’est parce qu’on ne la connaît pas encore, c’est un nourrisson, elle est encore très fragile. Son frère il est grand, on peut lui donner des médicaments. Mais celle-là on ne sait pas quel médicament lui donner car elle est encore un bébé. […] Un bébé on ne peut pas savoir ce qu’il a, s’il a mal au ventre, seul le docteur le sait. Son frère il est grand, on peut facilement savoir et lui demander où il a mal. [..]

L’enquêtrice : À partir de quand peut-on donner des médicaments sans voir le docteur ?

Hery : C’est quand l’enfant commence à parler, à peu près 3 ou 4 ans.

31Ces extraits d’entretiens illustrent clairement les variations de recours aux soins entre les jeunes enfants et les enfants plus âgés, décrits comme capables de s’exprimer et d’indiquer le type de douleurs ressenties et la source de leurs maux. Il s’agit donc essentiellement de l’aptitude à poser un diagnostic et à identifier le traitement adéquat pour gérer ces maux.

32Les logiques d’autodiagnostic et d’identification des symptômes par le malade pour l’orientation des choix thérapeutiques ne sont donc pas transposables à l’échelle du jeune enfant, considéré comme inapte à cet exercice.

33La fragilité supposée du jeune enfant, telle qu’évoquée dans le dernier extrait, a également fréquemment été invoquée pour fonder les discours normatifs concernant la nécessité de recourir à un professionnel de santé en cas de maladie infantile. Dans cette perspective, les traitements consommés par les sujets font l’objet d’une adaptation : un traitement peut être valable pour une personne, mais pas pour une autre : « Si quelqu’un est fort, le médicament de l’épicerie lui suffira mais quelqu’un de faible, il doit forcément acheter les médicaments en pharmacie » (Lalaïna, 34 ans, lavandière).

34Comme l’indiquent ces extraits, la posologie et les lieux d’acquisition des médicaments sont fonction de l’usager : un médicament pharmaceutique peut s’avérer nocif pour un usager à l’état de santé fragile et à l’inverse, pleinement efficace pour une personne robuste. L’efficacité perçue des médicaments est relative et dépend, selon nos interlocuteurs, de l’état de santé, de l’âge de l’usager et du lieu d’acquisition (épiceries versus pharmacies). La notion de « force » du corps est souvent mise en avant par nos interlocuteurs : un organisme fort et robuste (souvent associé aux hommes) s’oppose à un organisme vulnérable, celui des femmes enceintes et des jeunes enfants le plus souvent.

Impact du lieu d’acquisition des médicaments sur les pratiques de soins de l’enfant

35Les lieux d’acquisition des médicaments destinés à l’automédication diffèrent. Pour les ménages vulnérables, les médicaments sont presque exclusivement achetés via le secteur informel (en épicerie). Les individus plus aisés puisent quant à eux dans leur pharmacie familiale ou recourent à une officine pharmaceutique.

Le non-recours aux épiceries pour les jeunes enfants des ménages vulnérables

36À Antananarivo, les points de vente informels de médicaments sont nombreux. L’offre informelle se décline sous plusieurs formes. Quatre types d’acteur participent à la circulation et à la vente de médicaments informels : les marchands ambulants qui sillonnent les grands marchés de la capitale et approvisionnent les épiceries en médicaments ; les épiceries dont la vocation première est la vente de produits à usage quotidien mais qui disposent également d’une dizaine de références pharmaceutiques pour la vente au détail ; les vendeurs dans les grands marchés qui commercialisent « au gros » des références pharmaceutiques sous couvert de la vente d’autres produits (poissons séchés, bonbons, etc.) ; et enfin les commerces et boutiques exclusivement dédiés à la vente de médicaments, situés dans le quartier d’Ambohipo, au sud-est de la capitale.

37Pour des raisons d’ordre économique (possibilité d’achat au comprimé), géographique (abondance des épiceries vendant des médicaments) et social (proximité sociale avec l’épicier, à l’opposé du sentiment de honte que peut induire le fait de s’adresser à un pharmacien en blouse blanche quand on est issu des quartiers pauvres), le recours aux épiceries pour l’achat de médicaments est totalement banalisé et routinisé dans ces quartiers. Le choix d’une épicerie plutôt qu’une autre repose sur des arguments pratiques de proximité géographique. En cas de besoin, l’achat de médicaments se fait dans l’épicerie la plus proche et sous forme de demande directe (Djralah et al., 2015). Les médicaments recherchés sont généralement achetés hors prescription et au détail, comprimé par comprimé. La miniaturisation des unités de mesure n’est pas spécifique au médicament à Antananarivo. Les produits de la consommation alimentaire du quotidien sont systématiquement achetés en petites quantités : une boîte de conserve (kapoaka) est utilisée comme unité de mesure pour le riz, la viande s’achète par dizaines de grammes, l’huile au centimètre dans une bouteille vide. Comme l’indique Blanc-Pamard (1998), cette miniaturisation des unités de mesure des capacités dans le commerce peut être vue comme une adaptation économique à un contexte de crise.

38Pour la gestion des maux quotidiens, les ménages vulnérables ont recours par défaut aux épiceries pour l’achat de médicaments. Les parents interrogés soulignent leurs incertitudes quant à ces produits : la date de péremption est possiblement dépassée (pas de vérification possible de cette date par l’acheteur car l’achat se fait au comprimé prédécoupé) ; l’efficacité est supposée moindre ou nulle (à cause des conditions de conservation et de stockage des médicaments et du dépassement de leur date de péremption) ; le coût à l’unité est jugé plus élevé qu’en pharmacie ; la qualité est considérée comme douteuse de par leur provenance (majoritairement Inde et Chine). Ils questionnent donc la qualité des médicaments des épiceries et sont inquiets quant à leurs éventuels effets secondaires. Ils les jugent potentiellement nocifs, particulièrement s’ils sont consommés inadéquatement ou durant une trop longue durée.

  • 19 Ces campagnes de sensibilisation visaient la « lutte contre les médicaments périmés » selon nos inf (...)

39Selon les représentations de nos informateurs les médicaments vendus en épicerie sont « laissés juste comme ça », à l’opposé des médicaments en pharmacie où « tout est calculé avec la température dont le médicament a besoin ». De nombreuses rumeurs circulent sur la falsification de la date de péremption des médicaments issus du secteur informel soit par les épiciers eux-mêmes, soit par les personnes en charge de l’approvisionnement. Si les campagnes de lutte contre le marché informel menées par le ministère de la Santé19 sont rares (une seule campagne d’information orale et d’affichage durant l’année précédant l’enquête et quelques spots radio), les messages concernant les dangers du recours aux médicaments informels restent inscrits dans les mémoires.

En pharmacie, on peut faire confiance. Là-bas on n’a pas peur que la date soit périmée. Parce qu’ici dans les épiceries, on ne sait pas si la date est déjà passée. Ils font tout pour les vendre. Peut-être, ils changent la date de péremption à l’épicerie. (Julien, 39 ans, vendeur de ceintures et portefeuilles)

40Les discours à l’égard des médicaments vendus en épiceries oscillent donc entre une grande méfiance et une relative confiance basée sur des expériences thérapeutiques réussies. Afin de réduire les multiples incertitudes liées à la consommation de ces médicaments, les individus mettent en place des stratégies de limitation des risques. Une part importante des parents vulnérables cherchent à vérifier la date de péremption des produits. Les incertitudes qu’ils expriment concernant la qualité des médicaments de l’épicerie rendent la pratique d’automédication non transposable à la gestion de la santé des jeunes enfants. « Ça use la santé », « ce n’est pas garanti », « ça affecte les enfants quand c’est périmé », me disent-ils. La vulnérabilité et la fragilité des enfants les exposent donc davantage aux risques que présentent les médicaments des épiceries.

Le recours à la pharmacie familiale pour les familles de classe moyenne

41Pour la gestion quotidienne des maux du jeune enfant, les familles de classe moyenne ont recours soit aux secteurs de distribution formels de médicaments, soit à leur propre pharmacie familiale. La constitution d’une telle pharmacie est pratique courante chez ces ménages. Elle est composée de médicaments non utilisés lors d’un épisode de maladie passé et de médicaments fréquemment utilisés (en cas de maladies chroniques par exemple, ou de maux ou maladies touchant l’enfant de manière répétitive : toux, fièvre, rhume). Certains médicaments sont achetés en prévision d’une maladie, pour les enfants principalement (antipyrétique en sirop).

On a une petite boîte à pharmacie. Pour les enfants on a du Doliprane®, ensuite des trucs pour les diarrhées, le Colicalm®, le Célèstène® pour les enfants car ça se répète tout le temps la toux et la grippe. Puis le Doliprane® pour les grands. (Lucie, 30 ans, professeure à l’université)

  • 20 Deux mères issues des bas quartiers ont mentionné avoir eu par le passé une pharmacie familiale con (...)
  • 21 L’indisponibilité d’un médicament recherché, ou la survenue d’une maladie chronique non prise en ch (...)

42Ce phénomène n’a que rarement été observé parmi les individus issus de la première classe socio-économique20. Ce phénomène peut s’expliquer par le fait que ces ménages acquièrent principalement leurs médicaments auprès de pharmacies qui délivrent les médicaments à la plaquette voire la boîte, ce qui leur permet de constituer une pharmacie familiale avec les médicaments restants. Contrairement aux ménages des bas quartiers, ces familles disposent pour la plupart d’une couverture sociale qui leur assure une prise en charge de leurs dépenses de santé (frais de consultation des professionnels de santé et achats de médicaments en officines). Le fait de bénéficier d’une prise en charge des frais de santé fait donc considérablement varier les types de recours aux traitements pharmaceutiques. Néanmoins, le facteur financier est rarement isolé et ne peut à lui seul expliquer les choix concernant les lieux d’achat des médicaments21.

43Les interlocuteurs de classe moyenne évitent systématiquement l’automédication pour leur premier enfant. Les arguments avancés concernent principalement le manque de connaissances, d’expérience et de maîtrise de la santé. Durant les premiers mois de la vie de leurs aînés, les ménages recourent donc majoritairement à la consultation médicale en cas de maladie. Ces pratiques changent pour le reste de la fratrie : les parents administrent aux enfants suivants les traitements prescrits à l’aîné. Par exemple, Lucie a deux garçons. Peu importe les maux dont souffrait son aîné, elle avait pour habitude de l’emmener consulter un pédiatre dans une clinique privée. Deux ans plus tard, son deuxième fils naît. Lorsqu’il a des problèmes de santé considérés comme bénins, elle reproduit alors les traitements prescrits à son grand frère lors d’épisodes de maladie analogues. Une autre mère me dit encore :

Pour le premier enfant, j’ai consulté régulièrement le médecin. Et le docteur prescrivait d’une fois à l’autre les mêmes médicaments, à titre répétitif. J’ai donc commencé à comprendre : quand il s’agit de telle maladie, on prend tel médicament. Et avec le deuxième enfant, j’ai tout de suite commencé l’automédication. À partir de ce moment-là, on commence à connaître qu’on ne doit pas recourir à un médecin, qu’on peut le faire nous-mêmes. (Mbola, 39 ans, informaticienne dans une agence internationale de développement)

  • 22 À l’instar d’autres pays, Madagascar est inondé de produits fabriqués en Chine (vêtements, ustensil (...)

44Ainsi, l’expérience de la réussite ou de l’échec d’un traitement est reportée et mise à profit pour toute la fratrie. La reproduction d’un traitement initialement adapté à un autre enfant de la fratrie se fait dans un cadre bien circonscrit : elle ne peut avoir lieu qu’au sein d’une même catégorie d’individus (les jeunes enfants) et à condition que les produits utilisés répondent aux exigences de qualité telles que définies par les parents. Selon nos interlocuteurs, c’est l’achat en pharmacie qui offre la garantie de conformité des médicaments aux standards biomédicaux, notamment en termes de conservation, de stockage, de respect de la date de péremption. Outre ces arguments, le pays de fabrication constitue pour eux une garantie de la qualité des médicaments : les produits en provenance d’Europe sont considérés comme plus efficaces que ceux venus d’Inde ou de Chine. La méfiance à l’égard de ces derniers s’explique par la crainte d’un manque de contrôle des processus de fabrication des médicaments dans ces pays22.

45Les pratiques d’automédication décrites plus haut pour les deux catégories de famille interrogées reposent donc sur l’accumulation d’un certain savoir-faire et d’un « savoir-expérientiel » rendant possible la gestion domestique des maux quotidiens pour le jeune enfant.

Conclusion

  • 23 OMS, « Les femmes enceintes doivent pouvoir bénéficier de soins adaptés au bon moment », Genève, 7 (...)

46Dans le cadre de la prise en charge de la santé, les normes officielles véhiculées par les professionnels de la santé, et plus globalement par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) orientent le malade vers le secteur des soins biomédicaux. L’apparition d’un épisode de fièvre prolongé devrait selon ces normes aboutir à une consultation biomédicale. Dans un autre registre, aujourd’hui, le nombre de consultations prénatales, requises par l’OMS pendant la grossesse est passé de quatre à huit23. Le champ de la santé se construit donc sur un nombre incalculable de normes officielles dictant les conduites à tenir qu’il s’agit de respecter si l’on souhaite préserver sa santé. Cette culture professionnelle ou biomédicale est le fait d’une série d’injonctions standardisées, qui une fois mises à l’épreuve des contextes peuvent être « contournées ou désarticulées » (Olivier de Sardan, 2018).

47Dans le contexte malgache, mes résultats mettent en évidence l’éloignement entre ces normes officielles de santé et les pratiques de soins réelles, sans que celles-ci soient pour autant des phénomènes « non conformes, aléatoires ou erratiques » (Olivier de Sardan, 2001). Cette recherche témoigne de l’importance de l’automédication, largement exercée à Madagascar. Les résultats montrent que le fait de se « soigner par soi-même », en tant que pratique de renoncements-barrière (contraintes budgétaires qui ne permettent pas d’accéder au soin souhaité) et renoncement-refus aux soins (abstention volontaire de recours à une offre de soins spécifique) (Després et al., 2011) est une norme pratique complexe et régulée par une série de règles qui structurent les pratiques des acteurs : mise en place de stratégies limitant les incertitudes et les risques de l’autoconsommation, comme par exemple l’évitement de cette pratique pour le jeune enfant. Comme nous l’avons vu, ces règles sont communément admises et non dépendantes des catégories socio-économiques des sujets.

48En termes de recours aux médicaments, les pratiques de soins du jeune enfant à Antananarivo résultent d’un arbitrage opéré par ses parents et son entourage entre la représentation de la vulnérabilité de l’enfant, son état de santé et les lieux d’acquisition des médicaments. Cet arbitrage entraîne une remise en question de la pratique de l’automédication, pourtant largement banalisée et routinisée face à des épisodes de maladie pour les autres membres de la famille. Ainsi, en matière de soins du jeune enfant, la culture profane familiale et la culture professionnelle se rencontrent (Bonnet & Pourchez, 2007) et convergent, dans la mesure du possible, vers une prise en charge de l’enfant par le secteur biomédical.

49L’observation de craintes formulées par les parents face à la pratique de l’automédication pour leurs jeunes enfants n’est pas spécifique à Madagascar. Mais ce qui ressort spécifiquement de mon étude est l’idée que ces craintes ne reposent pas uniquement sur la possibilité de se tromper de diagnostic ou de thérapeutique. C’est plus précisément sur la qualité perçue des médicaments, largement corrélée à leur lieu d’acquisition (secteur formel ou informel) et à leur pays de fabrication, qu’elles se fondent. Car comme le montre le présent travail, l’automédication est « permise » dans la limite de la certitude de la qualité des médicaments, qui selon nos informateurs est garantie par les offres formelles de médicaments.

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Notes

1 Tout au long de ce travail et pour plus de légèreté dans l’écriture, j’utiliserai le terme « médicament » pour référer aux médicaments pharmaceutiques industriels. Depuis les années 1980, l’anthropologie du médicament se développe en tant que domaine majeur de l’anthropologie de la santé (Baxerres et al., 2017). Les modalités d’acquisition et les usages des médicaments font l’objet d’une littérature abondante (Hardon, 1987 ; Sussman, 1988; Fainzang, 2007 ; Sarradon-Eck et al., 2007 ; Baxerres & Le Hesran, 2012). Au vu de la place centrale que ce « dispositif » (Akrich, 1995) occupe dans les pratiques de soins, le médicament est aujourd’hui au Nord comme au Sud un objet de recherche incontournable (Desclaux & Egrot, 2015 ; Mamadou & Desclaux, 2015).

2 Grand-Filaire, 1992, cité par Fainzang, 2012, p.2.

3 À Madagascar, les épiceries sont des commerces de proximité proposant à la vente des produits alimentaires ou non alimentaires à usage courant : riz, huile, gâteaux, recharges téléphoniques, etc.

4 La soutenance de ma thèse s’est déroulée le 11 décembre 2017 à l’Université catholique de Louvain sous la direction de P.-J. Laurent et D. Pourette.

5 Cette formulation est généralement choisie en anthropologie pour désigner les pratiques de vente et d’achat de médicaments qui se déroulent hors du cadre formel imposé par l’État et par le système de santé biomédical qui prévaut dans un pays (Baxerres, 2015). La vente informelle de médicament participe plus largement à ce que certains auteurs nomment le secteur informel de la santé (SIS) (Nsarhaza, 1997 ; Bloom et al., 2011).

6 Terme communément utilisé par les Malgaches pour désigner les quartiers de la Ville Basse, au nord-ouest de la capitale, où se concentrent les populations les plus vulnérables de la capitale, en opposition aux quartiers plus riches situés dans la Haute Ville.

7 « À propos de Madagascar », site du Programme des Nations Unies pour le développement [en ligne], http://page .mg.undp.org/content/madagascar/fr/home/countryinfo.html (page consultée le 5/10/2018).

8 Trois interlocuteurs de classe moyenne n’avaient pas d’enfants au moment de l’enquête. Bien que portant sur les pratiques de soins du jeune enfant, cet article exploite en partie les données issues de ces entretiens, sur la thématique de l’automédication notamment.

9 En théorie, l’école est obligatoire entre 6 et 10 ans à Madagascar.

10 Ce travail consiste à décharger des camions, porter des charges à travers les quartiers, etc.

11 En raison de leur manque de disponibilité en dehors des heures de travail.

12 La recherche dont sont issues les données présentées ici a reçu la validation du Comité d’éthique de la recherche biomédicale auprès du ministère de la Santé publique de Madagascar.

13 Cette notion de « savoir expérientiel » renvoie à la définition développée par E. Jouet et O. Las Vergnas (2011), à savoir « L’ensemble des savoirs acquis (savoirs, savoir-faire, savoir être) par les malades au cours ou à la suite du vécu de la maladie (dans des cadres non formels, informels, voire exceptionnellement formels) ». Cette notion se base donc sur une expérience personnelle et éminemment collective à la fois, en ce qu’elle se structure fondamentalement sur la confrontation et l’échange dans l’entourage familial.

14 Tous les noms d’informateurs figurant dans cet article sont fictifs.

15 Insuffisance et/ou absence des ressources humaines au sein des formations sanitaires, vétusté des infrastructures et équipement sanitaires aggravée par les carences dans leur gestion et leur maintenance, mauvaise qualité de l’accueil, non-disponibilité des intrants nécessaires (« Plan de développement du secteur santé 2015-2019 », Ministère de la Santé publique de Madagascar, 2015).

16 Les expressions locales « docteurs libres » ou « médecins libres » sont communément utilisées à Madagascar pour désigner des médecins libéraux, c’est-à-dire ceux qui exercent au sein de cabinets privés, hors du système de santé public.

17 Ce sont des usages parfois différenciés de ce qui est prévu par les recommandations biomédicales. Par exemple, selon les recommandations biomédicales, le paracétamol peut effectivement être utilisé en cas de maux de tête, ou le Diclofenac® en cas de maux de dents. Mais le cotrimoxazole et l’amoxicilline, étant des antibiotiques, sont indiqués en cas de signes d’infection et non pas comme décrit par nos informateurs en cas de maux de tête ou de ventre ponctuels, ou de diarrhées.

18 J’entends ici par « renoncement aux soins » l’abstention du passage formel devant un professionnel de la santé pour la prise en charge d’un épisode de maladie.

19 Ces campagnes de sensibilisation visaient la « lutte contre les médicaments périmés » selon nos informateurs.

20 Deux mères issues des bas quartiers ont mentionné avoir eu par le passé une pharmacie familiale constituée des médicaments n’ayant pas été utilisés lors d’un épisode de maladie passé. Mais suite à des prises accidentelles de médicaments par leurs enfants, elles ont préféré arrêter de stocker les médicaments chez elles.

21 L’indisponibilité d’un médicament recherché, ou la survenue d’une maladie chronique non prise en charge par les organismes de santé, sont autant de facteurs incitant le recours aux circuits informels de vente de médicaments pour toutes les classes socio-économiques confondues.

22 À l’instar d’autres pays, Madagascar est inondé de produits fabriqués en Chine (vêtements, ustensiles de cuisine, produits alimentaires). Globalement, ces produits sont appréciés pour leur faible coût, mais leur qualité médiocre est déplorée. Les nombreux scandales alimentaires (lait infantile intoxiqué en 2008 notamment) ont clairement terni la réputation commerciale du pays, jusqu’à s’étendre également aux produits pharmaceutiques qui y sont produits.

23 OMS, « Les femmes enceintes doivent pouvoir bénéficier de soins adaptés au bon moment », Genève, 7 novembre 2016 [en ligne], http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/antenatal-care-guidelines/fr/ (page consultée le 5/10/2018).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Chiarella Mattern, « « J’ai peur quand je fais le docteur pour mes enfants » : l’automédication au cœur des pratiques de soins des jeunes enfants à Antananarivo, Madagascar », Anthropologie & Santé [En ligne], mis en ligne le 10 novembre 2018, consulté le 18 janvier 2019. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/4115

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Auteur

Chiarella Mattern

Institut Pasteur de Madagascar, Antananarivo, Madagascar et CEPED, IRD, Université Paris Descartes, INSERM, équipe SAGESUD, Paris, France, chiarella.mattern@gmail.com

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