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Oser l’incertain. L’imputation des effets indésirables médicamenteux.

Daring the uncertain. Imputing adverse drug effects
Anne-Chantal Hardy

Résumés

Comment les médecins imputent-ils un problème à un médicament ? Cette opération, ni évidente ni naturelle, engage tout le système de pharmacovigilance, puisque sans imputation, pas de déclaration ni de surveillance des médicaments en population générale. En s’appuyant sur des données produites à l’occasion d’une recherche qualitative portant sur la gestion des effets indésirables des médicaments en médecine générale et en oncologie, le texte montre comment l’imputation se fait (ou non) et sous quelles formes complexes elle s’affiche ou s’évite. Après une description des enjeux collectifs et individuels du processus d’imputation, les résultats de l’étude montrent par quels chemins subtils et parfois détournés se dit ou se masque l’énonciation des effets indésirables médicamenteux : effet attendu, toxicité du médicament ou intolérance du patient ? Comment les médecins peuvent-ils oser énoncer ce qui n’est qu’une incertitude ?

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Texte intégral

Introduction

Le problème, c’est souvent qu’on a du mal à relier la causalité entre l’effet secondaire qui arrive et la molécule. On a un doute. Ça, ça arrive régulièrement, et dans ces cas-là, bon ben après, c’est toujours pareil, on est dans des pathologies graves, donc ça dépend du rapport bénéfice-risque, de poursuivre ou pas le traitement.  (Entretien oncologue)

  • 1 « Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens déclarent tout effet indésirable (...)

1Depuis 1984, les professionnels de santé sont tenus par l’obligation légale de déclarer au centre de pharmacovigilance dont ils dépendent, tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament, obligation aujourd’hui inscrite dans le Code de la Santé Publique1. Une sanction à titre de contravention est prévue mais n’a jamais, à notre connaissance, été appliquée. Cette obligation, formulée sur le mode d’une action de routine, laisse entendre que cette déclaration revêt dans la pratique un caractère quasi automatique. Pourtant, déclarer un effet indésirable (EI) est un acte exceptionnel, voire inédit, au cours d’une carrière médicale.

2L’extrait d’entretien ci-dessus illustre de façon très claire la complexité de la situation, qui pourrait se résumer par la question : comment être sûr que l’on se trouve devant un effet indésirable de médicament ? Imputer, nous dit le CNTRL2, signifie « attribuer à quelqu’un (des actions, des faits ou des comportements jugés blâmables) ». De fait, on impute un crime ou une dépense, mais rarement une qualité. Imputer un effet indésirable à un médicament décrit une action négative à l’égard de ce dernier, presque une accusation. Sur le terrain, la question suscite des émotions et déclenche des polémiques. Faut-il, à travers les EI médicamenteux, dénoncer l’industrie pharmaceutique et ses abus ? Faut-il, au contraire, faire confiance au système de pharmacovigilance et avant tout reconnaître les grands services rendus par les médicaments ? L’imputation du médicament engage-t-elle aussi ceux et celles qui le prescrivent ou l’administrent ?

3L’effet indésirable du médicament est un sujet « chaud », il relève de faits sociaux généraux, voire globaux, autant que de détails de la pratique quotidienne et de choix pragmatiques. Loin de la volonté d’attiser la polémique, d’accuser les non-déclarants, de vanter ou accabler la pharmacovigilance française, nous avons voulu mieux comprendre ce que signifiait, pour les médecins, le fait d’imputer un problème à un médicament. Car l’EI n’est qualifié comme tel qu’à l’issue d’un processus parfois complexe faisant intervenir de nombreux acteurs, inscrits dans des rapports sociaux pluriels, combinant l’économique, le social et le politique, relevant autant des sciences que de la morale.

  • 3 Coordonnée par Marie-Christine Perault-Pochat et Isabelle Ingrand.
  • 4 En attente de la publication des résultats dans une revue scientifique internationale par l’équipe (...)
  • 5 Anne-Chantal Hardy (UMR CNRS Droit et changement social) et Sylvie Morel (MSH Ange-Guépin).
  • 6 Jean-Paul Canévet et Céline Girard (animateurs des focus group de médecins généralistes) et Maud Jo (...)
  • 7 En particulier l’équipe de l’ORS des Pays de la Loire, avec laquelle a été conduite l’interrogation (...)
  • 8 19 entretiens individuels et 3 entretiens collectifs auprès de professionnels de santé (médecins gé (...)

4L’imputation de l’EI doit être distinguée de sa déclaration. Si cette imputation est une condition nécessaire à la notification de l’EI à un Centre régional de pharmacovigilance (CRPV), elle est loin d’être suffisante. En effet, l’imputation reste une opération relativement courante dans le quotidien médical mais la déclaration est tout à fait exceptionnelle. Nous avons exploré ce processus dans le cadre d’une recherche visant à comprendre les mécanismes de (non-) déclaration des effets indésirables (EI) des chimiothérapies anticancéreuses auprès des CRPV. L’interrogation est née au sein du CRPV de Poitiers : alors que la déclaration, par les médecins, des effets indésirables des médicaments aux services de pharmacovigilance est rendue obligatoire par la loi depuis 1984, celle-ci reste rare. Pourtant, ces notifications restent les principales sources de surveillance des médicaments après leur mise sur le marché. Elles sont d’autant plus précieuses que les médicaments présentent des risques élevés et que les essais se déroulent sur des périodes raccourcies et auprès de personnes moins nombreuses, ce qui est le cas pour les chimiothérapies anticancéreuses. Or, les CRPV constatent que ces médicaments font moins souvent l’objet de déclarations d’effets indésirables que les autres classes médicamenteuses. Devant ce fait alarmant et face à la nécessité d’agir, le service a voulu mener une recherche visant d’une part à objectiver le nombre important d’effets indésirables graves (EIG) survenus lors de chimiothérapies, ainsi que l’ampleur de leur sous-déclaration et d’autre part, à comprendre les raisons pour lesquelles les médecins ne faisaient pas cette démarche. Ce projet pluridisciplinaire a rassemblé des épidémiologistes, des pharmacologues, des soignants et des sociologues, autour de deux volets. L’équipe pharmaco-épidémiologique3 a eu en charge un volet quantitatif visant à estimer l’incidence des EIG consécutifs à la chimiothérapie dans la région Poitou-Charentes et les caractériser4. Une deuxième équipe, composée de sociologues5, de médecins généralistes6 et de santé publique7 a développé un volet socio-anthropologique, visant à comprendre le phénomène de sous-notification qui repose sur cinq types de matériaux récoltés dans les régions Poitou-Charentes et Pays de la Loire8.

5Au départ, la question posée aux sociologues était orientée vers une étude des « obstacles » à la déclaration des EI, les pharmacologues ayant du mal à comprendre qu’une norme légale ne suffise pas à produire la norme professionnelle. Pour avancer sur cette question, nous avons adopté une posture inductive reposant sur la méthodologie de la théorie ancrée (Glaser & Strauss, 2010), conduisant à une double déconstruction de la question et à l’élaboration, par étapes, d’un modèle compréhensif. Cette déconstruction s’est opérée autour de l’idée que nous ne savions rien de la façon dont les médecins géraient les EI médicamenteux. Il fallait donc, d’une part, situer la question très spécifique de la déclaration dans le processus plus général de gestion des EI et, d’autre part, l’élargir à des situations plus diverses que la chimiothérapie anticancéreuse pour en comprendre la spécificité. Nous avons donc inclus le champ de la médecine générale, non pour faire une comparaison, qui n’avait pas de sens à ce stade, mais pour disposer d’un panel plus large de situations au-delà de l’oncologie, et avons décentré notre problématique en nous attachant aux processus de gestion des EI, afin de voir où se situait alors la déclaration.

  • 9 L’intégralité des résultats de la recherche est consultable en ligne (Hardy, 2018).
  • 10 Le courrier reste un mode d’expression libre, dans un univers communicationnel de plus en plus prot (...)

6Nous n’exposons dans cet article qu’une partie de nos résultats, centrée sur la phase d’imputation d’un problème à un médicament9. Nous avons porté une attention particulière à cette phase car elle constitue un enjeu majeur à différents niveaux, tant d’un point de vue de santé publique qu’au niveau individuel pour chaque médecin. Nous exposerons ces enjeux dans un premier temps, avant de montrer, sur la base des entretiens, des observations et des courriers médicaux10, par quels chemins, parfois tortueux, l’imputation se fait jour. Enfin, nous verrons que les mots de l’imputation sont chargés d’implicites, contribuant à en modifier le sens et, par là-même, les conséquences.

Les enjeux de l’imputation

7Le processus d’imputation d’un problème à un médicament s’inscrit dans un mécanisme plus général de gestion médicale du risque médicamenteux dont l’enjeu est à la fois collectif et individuel. L’enjeu collectif relève de la santé publique en ce qu’il détermine l’efficacité des systèmes de pharmacovigilance mis en place par les pouvoirs publics afin de garantir les connaissances permettant d’établir les avantages procurés par les médicaments mis sur le marché, au regard de leur toxicité potentielle. Il se double d’un enjeu plus individuel pour chaque médecin confronté à la prescription de substances potentiellement délétères pour ses patients.

Des enjeux de santé publique

8Durant les différentes phases précédant la mise sur le marché d’un médicament, sont étudiés, selon des méthodes différentes et dans des contextes très codifiés, l’efficacité du traitement au regard de l’indication pour laquelle il est préconisé ainsi que les principaux risques toxiques qu’il présente, afin de déterminer en particulier les dosages adaptés. Ces procédures sont soumises à des enjeux complexes (Urfalino, 2001), et dépendent de la nature des médicaments. En oncologie, domaine où la frontière entre recherche et soins tend à s’estomper (Bourret & Le Moigne, 2014 ; Derbez, 2018), elles sont souvent accélérées (Cambrosio et al., 2014), en particulier lors de la phase 1, testant en principe la toxicité des médicaments sur des sujets sains, qui ne se pratique pas sous cette forme pour les chimiothérapies anticancéreuses (Gateau, 2014). Chaque médicament mis sur le marché entre ensuite dans un suivi à long terme, appelé pharmacovigilance, au cours de la phase IV des essais cliniques qui étudie les effets du médicament sur une population beaucoup plus large et diversifiée. Des effets indésirables, non repérés ou jugés significatifs lors des phases précédentes, peuvent alors apparaître, et la fréquence des effets déjà repérés peut se modifier. En outre, les polymédications, très fréquentes en cancérologie, peuvent faire émerger des formes de toxicité jusqu’alors inconnues.

  • 11 Depuis juin 2011, les patients et les associations de patients peuvent également notifier les EI di (...)

9La déclaration médicale spontanée aux Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) des cas semblant suspects constitue un maillon central de la surveillance des médicaments après leur mise sur le marché. En effet, si un médicament fait l’objet de nombreuses notifications, une enquête est déclenchée afin d’évaluer l’imputabilité des problèmes signalés au produit. En dehors de ce système, l’ensemble des médicaments fait l’objet d’une réévaluation systématique dont la fréquence et l’ampleur sont fortement déterminées par le niveau de suspicion généré par les déclarations. La surveillance de ces médicaments mis sur le marché dépend donc surtout de la vigilance des prescripteurs et de leur capacité à faire remonter, dans des proportions suffisantes, leurs observations11.

  • 12 86 % des médecins généralistes interrogés ont déclaré moins de deux EI durant toute leur carrière e (...)

10Par définition, ce qui n’est pas fait est difficile à compter. C’est la principale raison pour laquelle le CRPV de Poitiers désirait évaluer la sous-déclaration des EI liés aux chimiothérapies anticancéreuses, qu’il constatait au quotidien. Les rares données disponibles sont éparses mais toutes concordantes. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ayant qualifié les médecins généralistes de « mauvais élèves » car ils ne sont responsables que de 7% des déclarations (contre 64% de la part des spécialistes), ces derniers se sont emparés du problème et plusieurs travaux ont été réalisés (Chouilly, 2009 ; Bulcourt, 2014 ; Ferry, 2015), dont celui de Jean-Claude Grange, qui a recueilli de façon systématique, durant l’année 2010, l’ensemble des effets indésirables des médicaments dont il a été témoin dans le cadre de son exercice (Grange, 2012). En rapportant ces résultats aux données de l’ANSM (ANSM, 2017), on s’aperçoit que plus de 99% des EI graves ne sont pas déclarés en médecine générale. Ces données sont confirmées par nos propres résultats de l’étude réalisée auprès du panel des médecins généralistes de l’Observatoire Régional de Santé (ORS) des Pays de la Loire12. Mais surtout, ces données sont confirmées par les médecins eux-mêmes : généralistes et oncologues disent clairement ne déclarer qu’exceptionnellement un EI, même grave ; certains d’entre eux ne savent même pas comment le faire. Enfin, nos observations confirment le caractère très exceptionnel de la déclaration lors des chimiothérapies anticancéreuses, car si nous avons assisté à la gestion de dizaines d’EIG, un seul a fait l’objet d’une notification au CRPV.

11Tous les pays occidentaux connaissent le même phénomène de sous-déclaration et de nombreuses études ont été menées à l’international pour tenter de le comprendre. Celles-ci reposent sur des questionnaires explorant les obstacles à la notification (Vallano et al., 2005 ; Palleria et al., 2013 ; Elkalmi et al., 2014 ; Herdeiro et al., 2004 ; Lopez-Gonzalez et al., 2009). Les réponses varient selon les items proposés par les enquêteurs mais on y retrouve quasi systématiquement des problèmes liés à l’opération d’imputation, où tous semblent situer la principale raison des faibles notifications, quel que soit le système.

Des enjeux individuels

12Si les médecins notifient si peu les effets indésirables aux CRPV, ce n’est pas seulement par manque de temps ou par ignorance de la procédure. Une telle insoumission à l’obligation ne peut se faire sans un ensemble complexe et dense de raisons à ce point intriquées qu’elles ne laissent filtrer qu’exceptionnellement quelques actes isolés. Car le paradoxe est bien là : l’obligation légale n’est pas devenue la norme de la profession, se soumettre à l’une semble bien relever d’une transgression à l’autre.

13Sur le terrain, ce paradoxe se traduit par un malaise palpable dès que l’on aborde la question. Pour avancer, il nous a fallu établir une relation de confiance avec les professionnels de santé, nous dégageant de toute posture laissant craindre une évaluation de leur conformité à l’injonction de déclaration. Cela nous a permis d’élaborer progressivement un modèle de compréhension des mécanismes de gestion médicale des effets indésirables, modèle applicable autant pour les médecins généralistes que pour les oncologues et permettant d’interroger, étape par étape, les variations de son application. Nous avons représenté ce modèle sous la forme graphique suivante (Figure 1), mettant en évidence quatre phases décisives du processus.

Figure 1 : Dynamique générale du processus de qualification et gestion des EI par les médecins

14La première phase est l’émergence du problème. Elle est fortement liée au patient puisque c’est souvent par lui que des dysfonctionnements sont rapportés. Cela nous a conduit à étudier la dynamique de gestion des EI par les patients, que nous n’aborderons pas ici mais qui est décisive pour comprendre les conditions de visibilité de l’effet indésirable. Les situations sont très variées : un problème peut apparaître en urgence et mettre en jeu des fonctions vitales, mais il peut ne pas se manifester directement et rester silencieux jusqu’à sa résolution (par l’arrêt du traitement) ou son aggravation.

15Une fois exposé, le problème doit être pris en compte et validé comme une question concernant le médecin et relevant de sa compétence. Une situation reconnue problématique devient alors une question à traiter et le processus peut se poursuivre.

16La phase d’imputation du problème nous est apparue comme une des phases majeures du processus. C’est une étape clé car, si elle ne conduit que très rarement à une notification, elle modifie l’action du médecin, impacte sa relation avec le patient, et modifie aussi souvent ses pratiques ultérieures. Mais cette imputation peut être difficile à faire, complexe à élaborer, voire douloureuse à reconnaître. Cette phase fait basculer l’ensemble de l’investigation, et la charge morale la rend particulièrement difficile. Ces constats nous ont conduits à l’étudier tout particulièrement, et le terrain de la chimiothérapie anticancéreuse nous fournissait un contexte propice à ces investigations, dans la mesure où cette question se pose quotidiennement dans les services, en particulier lors des consultations dédiées au repérage et à l’évaluation des effets indésirables.

17La dernière étape correspond à l’action ou la réaction au problème. Celle-ci se traduit par la tentative de le résoudre, mais aussi par un ensemble d’actes d’information permettant d’alimenter un socle de connaissances individuelles, collectives ou publiques, sur le médicament concerné. On y trouve l’action de notification aux centres de pharmacovigilance.

18Ces différentes actions ne se déroulent pas toujours dans cet ordre. Lorsque le problème est majeur et représente une urgence, l’action médicale est première afin de sauvegarder les fonctions vitales du patient. C’est loin d’être rare : les études évaluent autour de 5 à 10 % des hospitalisations, celles dues à une iatrogénie médicamenteuse (Ventelou & Rolland, 2009 ; Queneau et al., 2005). Dans ce cas, la gestion du problème est prioritaire, mais la question de l’imputation se pose presque toujours ensuite : à quoi le problème est-il dû ?

19Nos travaux ont montré, tant qualitativement que quantitativement, de très fortes variations dans les postures médicales à chacune de ces phases, nous rapportant souvent aux modalités de l’imputation. L’enjeu est donc fondamental et justifie de tenter de décrypter les chemins et les formes de cette opération, en allant au plus près des pratiques et de ce que les acteurs en disent.

Les chemins de l’imputation

20L’obligation de déclaration des effets indésirables pourrait laisser croire qu’il s’agit de faits aisément repérables et identifiables : on les voit, on les évalue, on les déclare. Or l’effet indésirable est une interprétation du problème soulevé au regard de l’action d’un médicament et non pas d’une maladie du patient. Cette interprétation s’effectue de façon plus ou moins rapide, consensuelle ou spontanée. Devant ce qui est couramment appelé un effet indésirable “attendu”, l’imputation est facile puisqu’elle est prévue. Mais souvent les chemins sont plus tortueux, qu’ils aboutissent à des formes de reconnaissances intermédiaires parfois fortement négociées avec les patients ou à des refus francs.

Quand l’“attendu” fait “écran”

21Il n’existe pas de médicaments sans effets indésirables potentiels, mais il en existe pour lesquels ces effets sont si courants et si connus qu’ils sont quasiment associés à la prescription. Ce sont les effets indésirables attendus, autrement dit ceux que le médecin anticipe et s’attend à voir apparaître à l’issue de sa prescription.

Parce que, parce qu’il y a ceux que… Dont les patients se plaignent ! Et puis ceux que, qu’on attend ! Et puis ceux que tu attends, ceux que tu attends et dont tu parles aux patients. (Entretien généraliste)

22La fréquence de ces effets indésirables peut inciter à la prescription de médicaments correcteurs, ce qui est souvent le cas lors des chimiothérapies. L’effet indésirable attendu entre alors dans une routine de surveillance médicale, surtout lorsqu’il s’agit de médicaments souvent prescrits par le médecin. La bonne connaissance de ces effets indésirables et de leur gestion est un élément pris en considération dans le choix d’un traitement, les praticiens étant moins à l’aise avec des médicaments dont ils sont moins familiers et connaissent peu les effets secondaires.

  • 13 Période comprise entre deux administrations de chimiothérapie anticancéreuse (les cures) durant laq (...)

23Les pratiques des oncologues reflètent des particularités par rapport à celles des médecins généralistes. La première est liée à la nécessité, devant certains effets potentiellement très graves, d’alerter les patients afin qu’eux-mêmes ne négligent pas ces signes et demandent de l’aide à temps. C’est le cas par exemple de la fièvre chez des patients immunodéprimés qui est un signe d’alerte. En dehors de ces cas particuliers, les oncologues ne préviennent pas systématiquement leurs patients de tous les effets indésirables, ils alertent souvent sur les situations potentiellement urgentes et sur les effets les plus courants, mais ils restent plus vagues sur l’ensemble des autres effets possibles. La seconde différence réside dans le mode de surveillance des chimiothérapies, en particulier celles administrées par perfusion en hospitalisation de jour. Avant chaque cure, les patients ont une consultation avec un médecin pour évaluer les effets indésirables survenus durant l’intercure13, dont l’enjeu est la poursuite du traitement ou sa modification.

Parce que les plus fréquents (EI) ils arrivent toujours, puisqu’ils sont fréquents, donc c’est toujours un peu les mêmes hein, c’est : diarrhée, nausée, plus ou moins perte de cheveux avec certaines chimiothérapies. Donc on les avertit toujours de ça. Et (de) ceux qui sont graves. Parce que bien sûr ceux qui sont graves, même s’ils sont pas fréquents, souvent ceux qui sont graves ils sont très rares mais ils peuvent toujours arriver, et ceux-là on les dit toujours au patient. (Entretien oncologue)

24Les effets indésirables qualifiés d’attendus ne correspondent en fait qu’à une petite quantité d’effets indésirables pouvant survenir lors d’un traitement, dont la liste est souvent longue. Les médecins généralistes associent souvent un médicament à un ou deux effets indésirables, qu’ils vont éventuellement repérer rapidement. Les oncologues en connaissent souvent plus, mais ils ne les connaissent jamais tous. Rapidement, ces effets connus et attendus concentrent l’attention des médecins et guident leurs interrogatoires, mais limitent l’observation ou la prise en compte d’autres effets, moins courants ou moins connus. L’effet “attendu” devient un effet “écran”. En outre, si cet effet est fréquent, il tend aussi à être considéré comme un signe « normal » de l’action du médicament, et revêt un caractère légitime, tandis que d’autres plaintes sont considérées comme moins conformes et donc non retenues :

Mais je sais plus avec quel médicament, une dame m’a dit « avec tel médicament, j’ai eu tel effet secondaire ». Je dis « ah bon ?! », je dis « c’est étonnant parce que… », avec Amoxicilline. Je sais plus ce que c’était… Je lui ai dit « écoutez, je suis surprise, parce qu’en général Amoxicilline… [Hésite] Il est bien toléré et il y a pas cet effet secondaire là », je sais plus ce que c’était, je peux pas dire… (Entretien généraliste)

Bon je suis toujours surprise d’entendre qu’il y a des gens qui ont mal au ventre avec le paracétamol, ça, ça me fait toujours halluciner, mais on l’entend souvent !

Q : Ah oui, c’est quelque chose que tu rencontres souvent ?

Oui, j’ai du mal à piger, j’avoue que j’écoute que d’une oreille mais… [Rire] Mais je l’entends souvent… » (Entretien généraliste)

25Dans les courriers envoyés systématiquement aux médecins généralistes après chaque cure de chimiothérapie, on retrouve plusieurs façons de décrire ces effets : certains n’indiquent que ce qui est apparu ; d’autres “cochent”, comme dans une liste mentalement pré-établie, les problèmes rencontrés, signifiant ainsi qu’ils étaient prévisibles, ont bien été recherchés et ne sont pas étonnants au vu du traitement, les rangeant implicitement au registre des “effets attendus”. La liste peut être longue, mais elle donne au final l’impression que les “dégâts” sont limités, d’autant plus que des qualificatifs minimisant le problème (« petit », « léger », « faible », etc.) émaillent le texte.

La tolérance au traitement est correcte avec des nausées pendant 2-3 jours mais elle ne prend pas d’anti-vomitifs, son transit au niveau de sa stomie est plus ou moins liquide, pas de mucite, paresthésies 4-5 jours uniquement au froid, pas de problème infectieux, pas de syndrome mains-pieds, pas d’hypertension artérielle, de rares épistaxis au mouchage. (Courrier d’un oncologue au généraliste)

26Lors d’une consultation classique, visant à résoudre un problème relevant d’une pathologie, les comptes rendus médicaux ont tendance à insister sur ce qui ne va pas et justifient un traitement jusqu’à disparition du problème. En revanche, les relevés symptomatiques des effets indésirables ont plutôt tendance à minimiser la gêne et la plainte pour tenter de les rendre acceptables. On voit que le symptôme n’a pas le même statut : ici, il signale un risque d’arrêt du traitement principal et c’est ce risque qu’il faut éloigner en priorité.

  • 14 L’effet nocebo est envisagé comme antinomie d’un placebo, définit comme une « substance sans princi (...)

27L’effet attendu n’est pas toujours annoncé au patient. Certains médecins craignent que cette information ne déclenche un effet nocebo14, souvent invoqué pour justifier un silence autour des EI :

MG1 : Du coup c’est vrai que …. moi par contre je leur dis ça va peut-être vous donner des œdèmes, je leur annonce la couleur parce que comme c'est un effet secondaire souvent retrouvé, j'ai tendance tout de suite à leur dire pour cet effet secondaire. Après j'insiste sur l'observance aussi, si il est pas habitué à prendre un traitement […]

MG2 : Moi je n'insiste pas du tout sur les effets indésirables en particulier pour l'Amlor® puisque je leur dis de prendre le soir et je leur déballe pas effectivement la liste parce que sinon je suis à peu près sûre qu'ils vont tous les retrouver …. (Focus group médecins généralistes)

  • 15 En particulier lorsqu’elle est précisée sous une forme standardisée : « le patient a été informé de (...)

28Comme pour toutes les situations d’information entre médecin et patient (Fainzang, 2006), on retrouve différentes postures. Celles-ci vont de l’information systématique livrant au patient les principaux risques associés au médicament et lui conseillant de bien lire la notice, voire le responsabilisant vis-à-vis d’une éventuelle prévention de ces effets, à l’omission caractérisée par un défaut réfléchi d’information. Notons que, souvent, les oncologues précisent dans leur courrier que les patients ont été informés des effets indésirables des traitements, mais cette précision a plus l’allure d’une protection légale15 (Adenot, 2015) que d’un réel échange. À l’inverse, le médecin peut faire un lien entre un problème et un traitement sans en informer le patient, qui ne le soupçonne pas. Dans l’extrait suivant, un généraliste rapporte un propos attribué à un patient s’étonnant de la disparition d’un problème sans avoir fait le lien avec l’arrêt de son traitement. Ce médecin laisse entendre qu’il a omis d’informer son patient sur l’origine de ce symptôme :

Et des fois en arrêtant le traitement… Les gens reviennent, sans faire du tout le rapport. Il me dit “tiens c’est marrant, j’avais toujours des tendinites ou mal là… Et puis bah je vais beaucoup mieux là maintenant”. (Entretien généraliste)

29Enfin, l’imputation directe du traitement peut apparaître sous la forme sémantique d’une toxicité. Ce terme est utilisé autant pour le médicament ou la molécule que pour ses prescripteurs. « On ne doit pas être trop toxiques non plus » ou « là on est un peu toxiques » sont des expressions fréquemment entendues, dont l’interprétation peut être double. On peut y lire une identification du médecin au produit qu’il administre, mais il peut s’agir aussi d’une façon de ne pas incriminer le produit, en responsabilisant le médecin : ce n’est pas tant le produit qui est toxique que le médecin, en augmentant déraisonnablement la dose. En incriminant le dosage via son prescripteur, on innocente implicitement le produit.

L’imputation discutée

30Une fois le problème soulevé et s’il ne s’agit pas d’un effet attendu, la discussion est ouverte et peut durer plus ou moins longtemps. Nous avons repéré sur le terrain trois formes d’issues à une suspicion d’effet indésirable.

31La première exprime un refus immédiat d’établir un lien entre la plainte et le médicament. Cela peut se dire de façon directe : « ce ne peut pas être ce qu’on vous donne qui vous fait ça » ; ou plus détournée : « vous étiez sujette aux migraines avant ? » ; « vous êtes angoissé en ce moment ? ». Parfois seule l’absence de réaction et la poursuite sur un autre sujet signale ce rejet : un refus sec de l’imputation n’est pas discuté et ne s’accompagne pas d’une investigation exploratoire.

  • 16 Les « tests d’imputation » visent à expérimenter le retrait puis la réintroduction du médicament, a (...)

32La seconde réaction relève d’une négociation s’ouvrant entre le patient et le médecin. Celui-ci annonce que « ça n’a jamais été décrit », faisant ainsi référence à la littérature scientifique et s’appuyant sur ce qui, pour lui, a valeur de “vérité”. Cette expression est d’ailleurs souvent mal comprise par les patients qui peuvent en déduire qu’ils sont les seuls à rapporter ce type de plainte. Pour autant, les médecins tiennent compte de la parole de leur patient et leur proposent, soit d’arrêter temporairement le traitement ou de changer de molécule, soit de diminuer les doses, ce qui est parfois proposé lors des chimiothérapies anticancéreuses. Ils pratiquent alors ce qu’ils appellent un « test d’imputation »16 pour voir, avec le patient, si le problème peut être lié au médicament. Parfois, le patient teste lui-même l’effet de l’arrêt du traitement afin d’apporter des arguments à la négociation (Fainzang, 2018). Dans le même temps, les praticiens peuvent aussi investiguer pour rechercher d’autres causes dans la presse médicale, les bases de données, auprès de collègues, etc. Comme l’ont relevé Sylvie Fainzang (2009) et Anne Vega (2014), ces négociations dépendent aussi très largement du niveau socioculturel du patient et de la façon dont il impose son problème.

33Enfin, une troisième réaction consiste à accorder, a priori, de la valeur à la parole du patient et tenter de trouver une solution. Celle-ci peut être l’arrêt du traitement s’il n’est pas indispensable et si le patient le demande, mais dans le cas des chimiothérapies, l’interruption est souvent négociée et discutée. Dans cette configuration, le médecin n’affirme jamais que ce n’est “sûrement pas” le traitement qui provoque ce problème. Au contraire, il prend en compte systématiquement la plainte comme une information sur laquelle il convient de travailler.

34Lors des entretiens, les médecins s’exprimaient également selon des formes très différentes face à ce type de situation. En contexte de chimiothérapie, un des éléments récurrents était la difficulté de faire la différence, à un stade avancé de la maladie, entre les problèmes liés au traitement que les personnes supportent de moins en moins bien, et l’avancée même du cancer. On y trouve une partie de l’explication des faibles déclarations aux CRPV des décès survenus lors des chimiothérapies. Les extraits ci-dessous situent bien l’ampleur du problème à travers les réactions de deux oncologues dont les postures à l’égard des effets indésirables sont contrastées, en réponse à une question de notre part concernant les décès sous chimiothérapie :

 … Un décès c’est grave mais, est-ce qu’il est lié à la molécule ou au cancer ? Voilà si… c’est vraiment très rare enfin on a quasiment jamais de décès lié à des… à des mol… à des chimiothérapies, mais ça pourrait arriver. Non dans ces cas là…………(silence) je ne sais pas si je (déclarerais), ça dépendrait de l’effet secondaire euh……  (Entretien oncologue).

Ouais ça m’est arrivé, bien sûr ça m’est arrivé. Le patient qui décède de chimiothérapie alors qu’en plus on avait mis des facteurs de croissance leucocytaire, que grosso modo il y avait pas eu d’erreur dans la décision intrinsèque. Le malade il avait été bien évalué, j’aurais pas…. je……… la faute à pas de chance… je… il meurt de sa chimiothérapie alors qu’on avait… on s’était donné en plus les moyens, y’avait une indication de chimiothérapie, chimiothérapie adaptée au profil du patient et il était euh…adapté au profil du patient et à la situation clinique. On prend des précautions en plus parce que c’est un patient post-opératoire qu’on peut guérir ; on fait une chimiothérapie complémentaire pour essayer de gagner à long terme, voilà. Peut-être le patient il est guéri seulement par la chirurgie, on fait de la chimiothérapie histoire de le guérir encore un peu plus dans les années à venir et on le tue dès la première cure.  (Entretien oncologue)

35On comprend à travers ces deux entretiens que l’imputation est à la fois une rhétorique et une posture jouant aussi un rôle protecteur face à des situations éprouvantes. Dans le premier extrait, le médecin annonce très clairement qu’il ne déclarerait pas systématiquement un décès lié à un médicament, tout en laissant entendre que cet évènement était peu probable. D’emblée, il le met de côté et le qualifie d’effet secondaire, ce qui, concernant un décès, est un euphémisme éclairant. Le deuxième oncologue reconnaît en revanche que cela arrive « bien sûr » dans son métier. Son discours est truffé justifications apparaissant comme des suppléments d’informations : « alors qu’en plus […] grosso modo il y avait pas eu d’erreur […] on s’était donné en plus les moyens […] des précautions en plus […] histoire de le guérir un peu plus ». Ces deux discours portent sur des situations extrêmes et sensibles, mais ils se rejoignent quant à l’information principale qu’ils dispensent : si l’imputation est une accusation, elle mérite toujours d’être discutée.

36Tous les médecins rencontrés, généralistes comme oncologues, savent qu’un médicament est un produit dangereux mais tous aussi, en le prescrivant, espèrent qu’il sera d’abord bénéfique. S’ils le prescrivent, c’est donc avant tout qu’ils y croient et comptent sur le produit pour les aider à corriger l’anomalie et soutenir leur « travail de guérison » (Hardy, 2013). C’est le paradoxe du médicament, de condenser l’ambiguïté du travail médical : le “bien” fait n’est jamais seulement bon. On perçoit à quel point le médicament est, pour certains praticiens, un prolongement d’eux-mêmes : il agit par délégation médicale et c’est tout le sens de la prescription.

Les formes de l’imputation

37Si l’imputation prend des chemins plus ou moins directs, elle revêt des formes aussi plus ou moins déguisées. L’imputation se dit rarement clairement, elle se travestit, se maquille, se transforme à l’aide d’artifices sémantiques et discursifs complexes, comme s’il s’agissait de brouiller les pistes de son identification. Elle peut alors se détourner au “profit” du patient, devenu un « terrain favorable » de l’EI, ou se nicher dans les multiples replis de l’implicite où elle se camoufle au cœur d’associations énigmatiques.

L’imputation “boomerang”

38Cette métaphore du boomerang désigne des situations où l’imputation est déviée du médicament pour retourner, de façon plus ou moins directe, au patient. En effet, la mise en lien entre un problème et un médicament se heurte à une inconnue qui n’est pas des moindres : le patient. Rappelons que les premières phases d’expérimentation des médicaments se font in vitro afin de tester l’action d’une molécule sur des cellules, puis sur des modèles animaux et, en dernière instance, chez l’homme, si possible sain d’abord, malade ensuite mais rigoureusement sélectionné (Gateau, 2014). Si l’on pousse l’idée, la question se pose en ces termes : si la preuve de l’efficacité d’une molécule sur des cellules cancéreuses est faite et que cela ne marche plus aussi bien chez le patient, cela ne viendrait-il pas de lui ?

39Le stigmate (Goffman, 1975) est alors porté vers le patient qui « tolère mal », « ne supporte pas », « réagit mal », « a des fragilités », constitue « un terrain défavorable », etc. Le médicament, pensé dans son action bénéfique, devient empêché par un corps malade de lui procurer le bénéfice attendu, ce qui n’est pas le moindre paradoxe du raisonnement. Dès lors que la clinique suit une pensée de type algorithmique (Chauvière, 2015), les liens subtils entre différents problèmes se transforment rapidement en vérité imputable à l’une ou l’autre cause.

40Cette façon d’imputer le problème au patient s’exprime en particulier par l’usage du verbe tolérer et de ses dérivés. La tolérance devient une notion générale, mobilisable aussi bien pour des problèmes biologiques, somatiques, psychiques ou sociaux. On entend ainsi d’un patient qu’il « ne tolère pas grand-chose », ou qu’il a un « niveau de tolérance assez faible ». Dans les courriers des oncologues adressés aux généralistes, la “tolérance” permet aussi de neutraliser le phénomène, il n’est plus vraiment attribué à quelqu’un ou à quelque chose, il devient un simple constat :

Madame XX a bien toléré le GRANOCYTE.

Patient hospitalisé pour intolérance aux facteurs de croissance leucocytaire avec une 1ère réaction dès les 1ères injections de Granocyte 34, puis une réaction plus importante après Neulasta.

Le patient a été sous chimiothérapie de type CISPLATINE VP 16 dont la tolérance étant moyenne voire mauvaise.

La tolérance au traitement est correcte.

41L’autre événement en général imputé au patient est l’allergie. Celle-ci peut advenir lors de l’administration de n’importe quel médicament, sans signe précurseur, et elle est considérée comme une propriété du patient. C’est lui qui « fait une allergie », qui a « une réaction allergique », mais rarement le médicament qui provoque une allergie. Pour certains médecins interviewés, l’allergie est quasiment synonyme de l’effet indésirable du médicament : on s’aperçoit au fil des échanges qu’ils n’envisagent pas d’autres manifestations problématiques, à l’exception de quelques « effets secondaires », répertoriés, connus et dans tous les cas peu dangereux. En revanche, l’allergie est l’événement imprévisible qu’il est nécessaire de repérer assez vite pour éventuellement, le signaler.

Q : Par rapport à la thématique des effets indésirables, il y a pas eu trop dans les consultations que tu m'as décrit de... De confrontation à une problématique d'effets indésirables, il me semble ? À moins que...

Alors j'ai des patients qui avaient présenté des allergies... […] Donc là c'était identifié, donc j’ai pas eu de problèmes » (Entretien généraliste)

Notamment un des évènements indésirables le plus grave avec la chimiothérapie, c’est l’allergie. Euh, qui peut aller jusqu’à, jusqu’à ce qu’on appelle le choc anaphylactique, c’est-à-dire une hypotension, voire même un arrêt cardiorespiratoire, à cause de l’allergie.  (Entretien oncologue)

42Si le lien avec le médicament est fait, l’allergie permet de ne pas l’imputer directement, mais de faire reporter le problème à une certaine forme d’intolérance propre au patient. Dans l’extrait ci-dessus la cause devient l’allergie, “innocentant” le médicament.

43L’imputation au patient peut également se manifester à travers la mise en évidence d’une « fragilité » de sa part. Comme les essais cliniques s’opèrent sur des patients triés et ne présentant pas (ou peu) de polypathologies, cette situation devient la référence. En population générale, on se trouve donc rapidement devant des « cas spéciaux » qui valent explication du problème. Le corps malade joue alors volontiers le rôle de “circonstance atténuante” de la iatrogénie. De même, il est fréquent d’impliquer « la réaction » du patient. Là encore, le mouvement est inversé : ce n’est pas le médicament qui agit sur le patient, mais ce dernier qui réagit au médicament.

Le lendemain de la chimiothérapie, le patient a reçu une injection de NEULASTA suite à laquelle il avait présenté une réaction anaphylactique avec hypotension et douleur thoracique qui a nécessité une courte hospitalisation dans le service. (Extrait de courrier de l’oncologue au généraliste)

44Enfin, une cause psychologique est aussi souvent invoquée, autant dans les courriers que dans les entretiens, de façon plus ou moins directe. L’extrait ci-dessous témoigne d’un type de réaction médicale qui impute au patient l’arrêt d’un traitement pour cause d’EI qualifiés de « psychosomatiques ».

Ça a pu m’arriver des fois de, d’arrêter des traitements quand les patients allèguent de, de choses… mais c’est des, c’est des contextes très particuliers, des gens… qui refusent tout en bloc… alors je dis pas qu’ils ont pas les symptômes qu’ils disent ! Ils les ressentent probablement ces symptômes mais… euh… c’est probablement un peu psychosomatique quoi. (Entretien oncologue)

45Le recours à l’explication psychologique peut aussi bien refléter une préoccupation réelle pour les inquiétudes du patient qu’une dévalorisation de sa plainte. Elle donne lieu chez les médecins généralistes à diverses réponses (Haxaire et al., 2010) où les médicaments viennent parfois se substituer à la parole (Vega, 2012), en particulier via une prescription de psychotropes.

46Il nous faut ici mentionner les situations dans lesquelles la responsabilité directe du patient est mise en cause : mauvaise observance de la posologie, refus de prendre les médicaments correcteurs, suspicion d’usage d’autres produits “non conventionnels”, etc. Ces situations sont plus souvent relatées sous une forme implicite qu’exposées clairement alors que ces marques d’autonomie du patient face aux prescriptions sont fréquentes, y compris en cancérologie (Joël & Rubio, 2015).

L’imputation implicite ou neutralisée

47Le lien entre le médicament et un problème peut aussi relever de ce que nous avons qualifié d’« implicite de connaissance » (Hardy & Jourdain, 2016), désignant des savoirs communs entre deux interlocuteurs, ne nécessitant pas d’explication. Dans les courriers entre médecins, lors de leurs échanges ou lors des Réunions de Concertations Pluridisciplinaires (RCP), les implicites de connaissance sont fréquents et constituent une des difficultés d’analyse de ces interactions par les non-initiés. Ils se repèrent néanmoins par des associations produisant des effets d’évidence, par exemple : « Aplasie fébrile avec thrombopénie sévère et insuffisance rénale post chimiothérapie par VP 16 CISPLATINE » (extrait de compte-rendu sur dossier). Ici, l’imputation au Cisplatine® des signes décrits constitue un implicite de connaissance.

48Un autre implicite de l’imputation se retrouve dans la prescription visant à prévenir ou à corriger l’EI. Ainsi, on peut ne pas trouver dans le courrier de mention d’un problème, mais seulement une décision visant à le corriger :

Je poursuis le traitement avec dose adaptée pour CARBOPLATINE pour une meilleure tolérance au niveau de la fonction rénale. (Extrait de courrier de l’oncologue au généraliste)

Je prescris NEULASTA, une injection sous cutanée, pour réduction de l’incidence de la neutropénie. (Extrait de courrier de l’oncologue au généraliste)

49L’implicite peut être encore plus neutre, et n’être pas associé à un médicament ni à une réaction particulière du patient. C’est ce que nous avons appelé la neutralité clinique, qui se contente de décrire :

Elle a également présenté une petite éruption cutanée au niveau des mains et au niveau du décolleté, sans problème de dyspnée et d’érythème associé. (Extrait de courrier de l’oncologue au généraliste)

50Ici, le médecin généraliste, destinataire du courrier, sait de quoi il s’agit ; il est évident que les symptômes mentionnés sont associés à la chimiothérapie et, contrairement à l’adage, “ça va mieux en le taisant”.

51Enfin, l’imputation peut être neutralisée par un vocabulaire qualifiant la survenue des problèmes sous la forme de l’exception. C’est par exemple l’usage des termes « aléa » ou « complication », désignant des événements qu’il est toujours possible de voir dans une situation donnée et qui sont classés dans le vaste ensemble de l’imprévu. Dans le courrier ci-dessous, on comprend que la prévention de l’EI a été faite, donc il était “attendu”, mais ce qui devient alors une « complication » est sa survenue malgré ce traitement :

La première cure de carboplatine Etoposide a pu avoir lieu le 20 octobre. Celle-ci s’est compliquée d’une aplasie fébrile malgré la prévention primaire par Granocyte (extrait de courrier de l’oncologue au généraliste)

52La complication devient ainsi un terme permettant de neutraliser l’opération, sans mise en cause (Barbot et al., 2015) ; c’est une sorte “d’imprévu attendu”.

53L’effet indésirable du médicament se dit et se laisse entendre de multiples façons, montrant ainsi qu’il n’est pas si aisé à reconnaître et, surtout, que son imputation claire au médicament constitue un problème multidimensionnel. En conclusion, je soulèverai des pistes autour de deux dimensions de ce problème : l’incertitude de la preuve et la transgression de la norme.

Conclusion

54Un médecin ne notifie jamais un effet indésirable sans que son imputation médicamenteuse ne soit fortement fondée. Pour qu’ensuite la notification soit prise en compte, l’événement est soumis à une évaluation au sein des CRPV (Miremont-Salamé et al., 2016), selon une méthode reposant sur un ensemble d’indices plus ou moins objectivables, conduisant à une probabilité, non pas d’incidence, mais plus généralement d’imputabilité. La démarche statistique d’établissement d’une preuve n’est pas utilisée pour l’effet indésirable, mais seulement pour l’effet recherché. En matière d’effet indésirable, on cherche une probabilité d’imputation. La preuve en revanche, est fournie par l’essai clinique, via une autre opération statistique (Kohler, 2013 ; Bourret & Le Moigne, 2014) et elle concerne l’efficacité du médicament. C’est sur cette preuve que les médecins appuient leurs prescriptions de médicaments, puisqu’elle est parée de tous les atouts de la vérité scientifique. En revanche, pour imputer à un médicament un effet indésirable qui n’est ni attendu ni anodin, les médecins doivent accorder une légitimité à leur propre jugement, et supporter d’inscrire une incertitude au registre d’une connaissance partagée. Autrement dit, au nom de quoi un médecin, formé à la confiance dans la production des médicaments et à s’appuyer sur des preuves, pourrait-il s’autoriser cette imputation ?

55Les subtilités de langage et de raisonnement déployées par les médecins pour contourner une imputation d’EI médicamenteux ne s’intègrent pas à des stratégies visant explicitement à se protéger ou à défendre les médicaments. Ces façons de dire (ou ne pas dire) les événements constituent des conventions linguistiques à partir desquelles les médecins apprennent leur métier et instruisent leur expertise (Cicourel, 2002). En les utilisant, ils témoignent d’une identité professionnelle acquise et intégrée tout au long de leur formation (Becker, 1976). Parler plus volontiers de tolérance que d’effet indésirable relève d’une convention professionnelle et la prescription de médicaments ne peut s’opérer sans un contrat de confiance établi entre les médecins et l’industrie pharmaceutique (Vega, 2012). De ce point de vue, l’imputation ressemble à une transgression : transgression d’un savoir légitime avancé par l’industrie pharmaceutique et approuvé par les plus hautes instances décisionnaires en santé ; transgression d’une loyauté de principe entre professionnels de santé (Freidson, 1984) ; mais aussi trahison du patient et de sa confiance dans la prescription médicale et mise en cause de sa propre certitude de faire le mieux. Il faut oser l’imputation, et plus encore oser la dire et la faire connaître, dans un contexte où elle n’apparaît que floutée par les effluves d’une incertitude contingente (Fox, 1988 ; Carricaburu, 2007 ; Castel, 2008).

56Certains l’osent pourtant. Nous en avons rencontré peu, mais il existe des médecins qui défendent la déclaration et ne s’arrêtent pas à l’incertitude de l’imputation. Ils considèrent alors que déclarer un EI médicamenteux relève de leur mission de contribution à la pharmacovigilance, s’inscrivant plus globalement dans une perspective de contribution à un service public. L’imputation pour eux n’est pas une incertitude mais une vigilance, et déclarer n’est pas une transgression mais un devoir. La norme dont ils se réclament n’est pas celle de la confiance dans le médicament, mais de la confiance dans leur capacité à jouer un rôle d’acteur de santé publique. Ce profil de médecin se retrouve plus souvent chez des généralistes et chez les plus jeunes et montre que l’on ne peut pas expliquer les obstacles à l’imputation uniquement par une incertitude inhérente à la profession médicale (Turrini, 2018), mais qu’il est nécessaire d’introduire des éléments de contexte économique et politique pour bien comprendre où se nichent les difficultés de mise en cause des médicaments, ce que contient potentiellement toute opération d’imputation.

L’étude présentée dans ce document a été réalisée en collaboration avec le centre de pharmacovigilance de Poitiers, dirigé par le professeur Marie-Christine Perrault-Pochat, qui a porté le projet. Elle a bénéficié du financement de l’ANSM et de l’INCa. Je remercie l’ensemble des participants à cette recherche : le département de médecine générale de l’Université de Nantes (J.-P. Canévet, C. Girard, M. Jourdain), la Maison des Sciences de l’Homme Ange-Guépin (S. Morel), de l’ORS des Pays de la Loire (M.-C. Bourmot, J.-F. Bruyck, M. Dalichampt, A. Tallec) et le Service de Pharmacologie clinique et Vigilances du CHU de Poitiers (I. Ingrand et M.-C. Pérault-Pochat).

Surtout, ce travail a été accompli avec le soutien des soignants de plusieurs services hospitaliers des régions Pays de la Loire et Poitou Charentes, dont nous tairons les noms par souci de confidentialité. La disponibilité et la confiance des personnels médicaux, infirmiers et aides-soignants, face à un sujet délicat, nous a permis de travailler dans des conditions optimales. J’exprime également ma gratitude aux patients, dont la participation fut généreuse et impliquée, alors qu’ils étaient eux-mêmes éprouvés par leur maladie. Je leur dédie ce travail.

Ce texte a bénéficié de nombreuses relectures. Je remercie les évaluateurs de la revue pour leur lecture attentive et leurs propositions pertinentes, ainsi que mes collègues, Adeline Perrot, Mauro Turrini et Didier Lecordier, pour leurs conseils et leur vigilance.

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Notes

1 « Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens déclarent tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament ». Article L5121-25 du Code de la Santé Publique.

2 Centre National des Ressources Textuelles et Lexicales : http://www.cnrtl.fr/.

3 Coordonnée par Marie-Christine Perault-Pochat et Isabelle Ingrand.

4 En attente de la publication des résultats dans une revue scientifique internationale par l’équipe de biostatistique, il ne nous est pas possible de communiquer les données issues de ce travail au moment où nous écrivons cet article.

5 Anne-Chantal Hardy (UMR CNRS Droit et changement social) et Sylvie Morel (MSH Ange-Guépin).

6 Jean-Paul Canévet et Céline Girard (animateurs des focus group de médecins généralistes) et Maud Jourdain (entretiens auprès des médecins généralistes).

7 En particulier l’équipe de l’ORS des Pays de la Loire, avec laquelle a été conduite l’interrogation auprès du panel de médecins généralistes, avec le concours de l’Union régionale des médecins libéraux (URMIL) des Pays de la Loire (Hardy, ORS Pays de la Loire, URML Pays de la Loire, 2019).

8 19 entretiens individuels et 3 entretiens collectifs auprès de professionnels de santé (médecins généralistes, oncologues et infirmiers) ; 140 heures d’observations de consultations et d’interactions dans les services dispensant la chimiothérapie ; 14 entretiens avec des personnes sous chimiothérapie, avec parfois un suivi sur plusieurs mois ; une enquête par questionnaire, réalisée avec l’ORS des Pays de la Loire, auprès des médecins généralistes constituant leur panel (http://www.santepaysdelaloire.com/ors/node/74).

9 L’intégralité des résultats de la recherche est consultable en ligne (Hardy, 2018).

10 Le courrier reste un mode d’expression libre, dans un univers communicationnel de plus en plus protocolisé et soumis à de nombreuses grilles standardisant les informations. Il fait apparaître les logiques implicites et explicites partagées entre médecins et son statut est toujours complexe. En effet, s’il est un moyen de communication entre confrères, il s’adresse parfois indirectement au patient, soit parce que le médecin dicte le courrier devant lui, soit parce que le médecin généraliste reprend souvent les informations qui y sont consignées. Cette diversité des usages des courriers médicaux en fait un matériau particulièrement riche si l’on prend le temps de le décrypter.

11 Depuis juin 2011, les patients et les associations de patients peuvent également notifier les EI directement aux CRPV, sans passer par un professionnel de santé. Cette disposition a eu un effet très limité jusqu’en 2017, puisqu’en 2016, seulement 3061 EI ont été déclarés par des patients, sur un ensemble de 55761 déclarations (soit 5,5 %) (ANSM, 2017). La « crise du Levothyrox » (Dupagne, 2017), a changé la donne, puisqu’on a dénombré en 2017, 31798 déclarations par les patients sur un total de 82077, soit 38,7 % des déclaration (ANSM, 2018). Les données par type de médicament n’étant pas disponibles pour le public, il est difficile de savoir si ce mouvement s’est étendu à d’autres médicaments, sachant qu’il masque partiellement le fait que le nombre d’EI déclarés par les professionnels de santé et les laboratoires a baissé cette même année.

12 86 % des médecins généralistes interrogés ont déclaré moins de deux EI durant toute leur carrière et seuls 3% le font plusieurs fois par an (Hardy, 2018 : 103).

13 Période comprise entre deux administrations de chimiothérapie anticancéreuse (les cures) durant laquelle surviennent en général les EI.

14 L’effet nocebo est envisagé comme antinomie d’un placebo, définit comme une « substance sans principe actif mais qui, en raison de son aspect, peut agir par un mécanisme psychologique sur un sujet croyant prendre une substance thérapeutique » (CNTRL). Le nocebo dans ce cas n’est pas une substance, mais une information sur une substance, qui suffirait à provoquer l’effet indésirable. Il a été utilisé par exemple pour justifier les nombreuses plaintes faisant suite aux problèmes soulevés par la nouvelle formule du Levothyrox, durant l’été 2017 (Dupagne, 2017).

15 En particulier lorsqu’elle est précisée sous une forme standardisée : « le patient a été informé des effets indésirables/des risques associés à ce traitement ».

16 Les « tests d’imputation » visent à expérimenter le retrait puis la réintroduction du médicament, afin de voir si les problèmes sont liés à ce traitement. Pour être significatifs, ils nécessitent un temps parfois difficile à obtenir et sont pratiqués par les généralistes de façon plus ou moins rigoureuse, mais ils s’intègrent dans une stratégie de négociation avec le patient.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Anne-Chantal Hardy, « Oser l’incertain. L’imputation des effets indésirables médicamenteux. », Anthropologie & Santé [En ligne], mis en ligne le 07 février 2019, consulté le 19 avril 2019. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/4777

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Auteur

Anne-Chantal Hardy

Directrice de recherche CNRS en sociologie, UMR 6297 Droit et changement social, MSH Ange-Guépin, 5 allée Jacques Berque, BP 1210544021 Nantes cedex 1, France, anne-chantal.hardy@univ-nantes.fr

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