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Comprendre les faibles taux d’adhésion et de cotisation aux mutuelles de santé : exploration dans quatre communes du Bénin

Understanding low membership and mutual health insurance contribution rates: survey conducted in four municipalities in Benin
Hervé Bonaventure Mêtonmassé Gbénahou

Résumés

Face à la persistance des faibles taux d’adhésion et de maintien dans les mutuelles de santé, la présente étude anthropologique a pris le parti de questionner les savoirs locaux et les pratiques des populations en matière de maladie, de prévoyance santé, d’épargne et de solidarité. Elle a été conduite dans quatre communes du département du Zou au Bénin. L’étude révèle tout d’abord un décalage entre les savoirs locaux sur la maladie et les principes mutualistes en matière de prévoyance santé. Elle indique ensuite un contraste entre les pratiques locales d’épargne et les faibles taux d’adhésion et de cotisation aux mutuelles de santé. Enfin, elle montre des congruences difficiles entre la solidarité mutualiste et les pratiques locales en matière de solidarité.

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Texte intégral

Introduction

1Sous l’égide du Fonds des Nations unies pour l’enfance (Unicef) et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les pays d’Afrique de l’Ouest, dont le Bénin, se sont réunis à Bamako en 1987 pour réfléchir et adopter une nouvelle politique sanitaire. Celle-ci devait garantir, sans discrimination, l’accès aux soins de santé primaires pour tous, assurer la qualité des services de santé et autonomiser les centres de santé. Dénommée Initiative de Bamako (IB), cette politique a consacré, entre autres, la participation directe des populations au financement de la santé à travers le système de recouvrement des coûts. Les initiateurs de l’IB étaient convaincus que ces nouvelles dispositions allaient contribuer à l’amélioration du taux d’accès aux soins de santé et de la qualité des soins dispensés aux populations, ainsi qu’à l’autonomisation des centres de santé.

  • 1 La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) n’offre pas de prestations d’assurance maladie.

2Au Bénin, cette nouvelle politique a été adoptée et mise en œuvre dans un contexte marqué par une double contrainte. D’abord, compte tenu des exigences du Programme d’ajustement structurel (PAS) imposé par les Institutions de Bretton Woods, l’État béninois a réduit drastiquement les dépenses liées à l’éducation et à la santé, à l’instar des autres États ouest-africains. Ensuite, la grande majorité des Béninois est exclue des systèmes d’assurance maladie existants, parce qu’ils ne concernent que les travailleurs du secteur formel et leurs ayant droits pris en charge par le Fonds national de la retraite du Bénin (FNRB) ou affiliés aux compagnies d’assurance privées. En effet, en 2009, 9 % seulement de la population béninoise était couverte par l’assurance maladie, à raison de 6 % pour le FNRB et moins de 1 % pour les compagnies privées d’assurance1 (Hodges et al., 2010). Ces contraintes ont complexifié l’accès aux soins de santé et engendré de nombreuses exclusions. Certains organismes ont saisi l’occasion pour promouvoir des mutuelles de santé qui se présentent comme des solutions alternatives et proposent aux populations des secteurs non structurés une assurance face aux aléas sanitaires, tout en les impliquant dans la gestion et le partage des risques liés à la maladie (Dujardin, 2007).

  • 2 Taux d’adhérents jouissant réellement des prestations des mutuelles de santé (membership).

3Selon Bénédicte Fonteneau, les mutuelles de santé ainsi créées « cherchent pragmatiquement à rendre les soins de santé plus accessibles par un mécanisme de partage des risques et de mise en commun des ressources » (Fonteneau, 2007 : 3). Déjà en 2004, cette auteure avait systématisé les cinq principes fondamentaux qui sous-tendent ces mutuelles de santé : « la recherche d’une protection sociale à travers un partage solidaire du risque lié à la maladie, une dynamique à base communautaire, un système de prise de décision participatif et une auto gestion par les membres, une participation libre et volontaire et enfin un caractère non lucratif » (Fonteneau, 2004, cité par Nyssens & Vermer, 2012 : 123). Constatant comme Bénédicte Fonteneau (2007) que l’émergence de ces mutuelles de santé a été techniquement et financièrement accompagnée, voire initiée, par des intervenants extérieurs, notamment des organismes internationaux, certains chercheurs tels que Jean-Philippe Platteau (1997) et Marcel Kagambega (2011) soutiennent qu’elles sont en déphasage avec les contextes d’implantation car inspirées de modèles européens. Bien qu’il soit difficile de trouver des chiffres concordants, les inventaires réalisés par différents acteurs font globalement état d’une croissance progressive du nombre des structures mutualistes exerçant au Bénin depuis 1990. Elles auraient été onze en 1997 (Labie et al., 2006 ; Labie et al., 2007 ; Nyssens & Vermer, 2012), quarante-trois en 2003 (Amégbédji U. S., 2004, cité par Labie et al., 2006 ; Labie et al., 2007), cinquante-quatre (Defourny et al., 2008) ou quatre-vingt-dix (Nyssens & Vermer, 2012) en 2003, cent (Ministère de la Santé et al., 2008), ou cent quarante-deux (Lokossou, 2005, cité par Nyssens & Vermer, 2012) en 2005, cent quarante-cinq en 2007 (Defourny et al., 2008) puis cent quatre-vingt-onze en 2010 (Hodges et al., 2010). Enfin, plus récemment, « le pays comptait 313 mutuelles de santé en 2012 et 203 mutuelles en 2014, ce qui correspond à une diminution de 1/3 » (Mutualités libres & Louvain coopération, 2017 : 14). Les chiffres évoqués ne prennent pas en compte les mutuelles de santé non fonctionnelles, en gestation ou en projet. Leur disparité pour certaines années questionne leur fiabilité et la pertinence des mécanismes de collecte et de traitement des données relatives aux initiatives mutualistes au Bénin. Elle met également à nu les difficultés à estimer le nombre exact de mutuelles de santé réellement fonctionnelles. En 2009, les mutuelles de santé existantes prenaient en charge 1,8 % des Béninois et leur taux global de pénétration dans les zones de couverture oscillait entre 5 % et 20 % (Hodges et al., 2010). « Le taux de pénétration se situait entre 6 % et 8 % en 2012, mais cet indicateur est caractérisé par une forte baisse les années suivantes. Ainsi, entre 2012 et 2014, le nombre d’adhérents est passé de 108 264 à 79 669 et le nombre de bénéficiaires de 598 494 à 224 297 » (Mutualités libres & Louvain coopération, 2017 : 14). Selon une estimation plus récente du Ministère de la santé (2015), 20 % des ménages ciblés auraient souscrit aux mutuelles de santé en 2013 et 25 % en 2014. Dans tous les cas, ces dernières font face à des taux d’adhésion, de bénéficiaires2 et de renouvellement généralement très faibles (Hodges et al., 2010 ; Kagambega, 2011 ; Dekker & Leliveld, 2013) à cause de la faible propension des populations à payer une prime ou à renouveler une cotisation à une mutuelle de santé.

4Pour comprendre le rapport des populations aux mutuelles de santé, plusieurs études se sont intéressées à la problématique de la faible adhésion et/ou du faible renouvellement des cotisations. Jacques Defourny et Julie Failon (2011) font un exercice de synthèse des résultats de certaines de ces études empiriques réalisées dans les pays d’Afrique subsaharienne. Celles-ci traitent des déterminants des taux d’adhésion aux mutuelles de santé, et notamment des refus et des contraintes d’adhésion. Ces auteurs mettent en exergue quatre types de facteurs qui pourraient expliquer ces contraintes : ceux liés à l’individu (âge, éducation, religion, etc.), ceux liés aux ménages (capacité financière, recours thérapeutiques et perceptions de la santé, etc.), ceux liés aux prestataires de soins (qualité des soins de santé, confiance dans les compétences des prestataires de soins, distance géographique, etc.) et enfin ceux liés aux mutuelles de santé elles-mêmes (modalités d’affiliation, prestations offertes aux membres, confiance dans la mutuelle de santé, etc.). Pour Marthe Nyssens et Marie-Catherine Vermer (2012), l’appropriation culturelle du système mutualiste, l’amélioration de la qualité des soins de santé et du rapport entre la viabilité financière des mutuelles de santé et leur pérennité sont les facteurs primordiaux à prendre en compte pour comprendre la faible adhésion des populations aux mutuelles de santé. Malgré leurs imbrications, ces différents facteurs devraient être isolés, décryptés et analysés en profondeur, parce qu’ils constituent des « boîtes noires » que seules des études spécifiques et focalisées (sur le plan géographique, sur le plan thématique ou sur les deux à la fois) permettraient de cerner. Pourtant, outre les problèmes de données manquantes ou de qualité des données auxquels la plupart des études sont confrontées, rares sont celles qui isolent des facteurs spécifiques et procèdent à une exploration optimale pour comprendre les contraintes d’adhésion aux mutuelles de santé. S’inscrivant dans cette logique, cette recherche tente d’analyser la difficile appropriation des principes mutualistes par les populations, en questionnant les liens entre les savoirs locaux et la faible adhésion. Sans occulter les effets des facteurs structurels, financiers, gestionnaires et organisationnels ni essentialiser les facteurs sociaux, il s’agit de faire une analyse spécifique des principes-clés établis par les mutuelles de santé au regard des savoirs locaux et des pratiques des populations en matière de prévoyance santé, d’épargne et de solidarité. Ce prisme, qui fonde l’apport substantiel de cet article, se justifie dans la mesure où le « domaine de la maladie constitue, sans doute, le principal lieu de persistance et de résurgence de la logique locale face aux influences extérieures. Car, la souffrance éprouvée par un individu devient le déclencheur d’un affrontement symbolique entre les divers systèmes de soins et de valeurs en concurrence » (Gonseth, 1994, cité par Kpatchavi, 2011 : 30).

  • 3 Une expérience renvoie à un fait non planifié, ni conçu d’avance, vécu par hasard ou n’ayant frappé (...)

5Les « savoirs locaux » désignent ici l’ensemble des informations générales, de connaissances spécialisées ou non, disponibles dans le champ social, résultant des expériences et expérimentations3 quotidiennes et permettant à un individu ou à un groupe d’individus de gérer la maladie. Autrement dit, c’est l’ensemble des répertoires de valeurs, de connaissances, de modèles explicatifs et de recours thérapeutiques existants ou élaborés sur le champ qui permettent aux acteurs sociaux de faire face à la maladie, c’est-à-dire de l’identifier, de la nommer, de la classer et de la traiter. Les savoirs locaux dont il est question mêlent alors systèmes de connaissances, registres de valeurs et normes sociales, s’articulent dans le contexte social et se cristallisent autour des représentations populaires dans un processus d’appropriation et d’adoption (Kpatchavi, 2011). En tant que manifestation de connaissances cohérentes élaborées et acquises socialement, ils « ne se limitent pas à être des interprétations symboliques, mais correspondent aussi à la mise en œuvre d’observations et de savoirs » (Jaffré, 1999 : 60). En tant que tels, ils permettent à l’individu de vivre, s’orienter, penser, dire et catégoriser les réalités sociales, dont la maladie. Les savoirs locaux qui sont explorés ici émanent d’une réflexion a posteriori sur la gestion d’épisodes de maladies. Ce sont des récits approfondis d’épisodes de maladies qui ont été recueillis. Explorer ainsi les logiques qui guident les relations des populations avec les mutuelles de santé en questionnant les savoirs locaux sur la maladie, la prévoyance santé, l’épargne et la solidarité, c’est s’interroger sur le devenir de ces structures au Bénin.

  • 4 Les Amasco sont une initiative de CBDIBA, ONG béninoise sise à Saclo, un quartier de la ville de Bo (...)
  • 5 Habitant qui, indépendamment de son statut socio-économique, possède des savoirs locaux populaires, (...)

6Cet article est issu d’une étude anthropologique menée dans le département du Zou au Bénin entre 2008 et 2016. L’enquête qualitative a porté sur trente ménages. Au cours de cette phase, sur les neuf communes que compte ce département, quatre ont été parcourues. Il s’agit de trois des communes couvertes par les Associations de micro-assurance pour la santé communautaire (Amasco)4 et par la mutuelle de santé Azondjègbé (littéralement « le jour de la maladie » en langue fon), à savoir Agbangnizoun, Bohicon et Abomey, et d’une commune non couverte par ces mutuelles, Covè. Pour désigner ces quatre communes, nous utiliserons l’acronyme ABACo. Dans chacune des localités parcourues, un choix raisonné a été fait avec l’appui des gérants des mutuelles de santé et de certaines personnes ayant une connaissance approfondie des localités et communément appelées « personnes ressources5 ». En sus du statut d’adhérent ou de non-adhérent, le principal indicateur de choix a été la disponibilité. Nous avons réalisé en langue fↄngbἐ soixante entretiens individuels approfondis au sein des trente ménages d’adhérents et de non-adhérents ciblés. Trente-quatre l’ont été avec des femmes (dont deux âgées de 80 ans et plus) et vingt-six avec des hommes (dont quatre âgés de plus de 80 ans). Hormis les six personnes âgées de 80 ans et plus, les autres ont entre 27 et 70 ans. Nous avons également enquêté sur les femmes ou les maris des adhérents et des non-adhérents rencontrés car nous avons constaté que les avis divergeaient parfois au sein des ménages. En effet, les conjoints non membres des mutuelles peuvent être, à travers leurs perceptions, des « détourneurs de finalité », des obstacles au renouvellement de l’adhésion aux mutuelles de santé, ou au contraire des « veilleurs » œuvrant au renforcement de l’adhésion. Afin de trianguler les savoirs locaux recueillis avec les principes mutualistes, nous avons également interrogé les deux gérants des mutuelles de santé, ce qui porte le nombre d’entretiens réalisés à soixante-deux. Les extraits utilisés dans cet article sont ceux qui ressortent de la triangulation comme étant les plus expressifs.

7Outre l’analyse des savoirs locaux sur la maladie et la prévoyance en santé, nous aborderons les difficiles congruences entre les principes mutualistes et les pratiques des populations en matière d’entraide, de solidarité et d’épargne.

Savoirs locaux sur la maladie en tant que risque et prévoyance en matière de santé

Type de risque(s) considéré(s)

8L’anticipation financière de la maladie, la prise de conscience de son existence et le partage solidaire du risque qu’elle constitue forment la trame essentielle des principes sur lesquels se fondent les mutuelles de santé. Le risque est généralement perçu sous deux angles : l’angle réaliste et l’angle constructiviste. Dans cet article, il est envisagé sous l’angle constructiviste. Dans une telle optique, il ne caractérise pas un élément du monde extérieur (le danger), comme c’est le cas sous l’angle réaliste, mais il est conçu comme un artefact associé aux peurs collectives, résultat de l’interaction entre le contexte socioculturel et, dans une certaine mesure, le monde extérieur. Ce que met explicitement en lumière cette conception constructiviste, c’est l’influence du contexte socioculturel sur la manière dont le sujet conçoit les risques. On parle d’ailleurs dans ce cas de représentation plutôt que de perception du risque, puisque celui-ci n’est pas considéré comme quelque chose d’extérieur que l’on peut percevoir, mais qu’il est construit dans un contexte socioculturel donné (Peretti-Watel, 2003).

9Soulignons aussi l’interaction fréquente entre les dimensions individuelle et collective. De même, bien que la peur s’apparente de prime abord à une réaction individuelle face au risque, le cadre socioculturel au sein duquel évolue l’individu, et les représentations inhérentes à ce cadre façonnent les réactions de l’individu (Kermisch, 2012).

Inéluctabilité de la maladie

  • 6 Restitution en fↄngbἐ de ce qui précède en français (indexicalité). Cela s’applique à l’ensemble de (...)

10Le regard porté sur la maladie dans les communes ABACo converge vers celui porté sur la maladie par les populations de Tègon (commune de Zogbodomey) et analysé par Adolphe Codjo Kpatchavi (2011). Comme le mentionnait cet anthropologue, ce regard « s’articule autour des terminologies Măwŭ (Dieu), Gbἑ (vie), Gbἑmἑ (l’univers) et Gbἑtↄ (la nature, l’homme). Autrement dit, la maladie y est vue comme une œuvre par essence divine (“azↄn ↄ, mahu sin nuɖi do wἑ6”), un évènement de la vie ou de la nature (“azↄn ↄ, Gbἑ alo Gbἑmἑ sin nuɖi do wἑ”) et enfin un phénomène qui peut être provoqué par l’homme (“azↄn ↄ, Gbἑtↄ sin nu wiwa wἑ”) » (Kpatchavi, 2011 : 111-112). En effet, la plupart des enquêtés ont exprimé la même idée, résumée ainsi par ces deux personnes :

Dieu en créant l’homme, l’a créé avec la maladie (femme non adhérente, 55 ans, Covè).

L’homme qui naît et se meut vit avec deux choses : ce qui donne la douleur dans le corps et la mort. [...] La maladie [qui fait référence à ce qui donne la douleur dans le corps] fait partie intégrante de l’être et partout où il passe, il se déplace avec elle (mari d’une adhérente, 43 ans, Agbangnizoun).

11Cette consubstantialité de la maladie et de la mort implique une acceptation passive de celles-ci, car « le jour où l’homme pousse son premier cri, il se rend disponible pour deux choses : la maladie et la mort. C’est la maladie qui le conduit à la mort » (femme d’un non-adhérent, 30 ans, Agbangnizoun). La maladie et la mort sont donc des contraintes auxquelles l’homme ne peut se soustraire : « La maladie n’est pas quelque chose à éviter. Si elle survient, on cherche les moyens pour la surmonter » (homme non adhérent, 36 ans, Agbangnizoun). En effet, en dehors de la conception étiologique des maladies qui relève plus de la logique de l’imputation ou de la nomination (Olivier de Sardan, 1994), l’imaginaire collectif dans les communes ABACo reconnaît que « le corps qui dure dans la vie » doit tomber malade. Les personnes rencontrées partagent toutes l’idée exprimée par cet enquêté de Bohicon : « de même qu’une voiture révèle une panne à un moment donné, de même il arrive au corps humain de connaître des défaillances. Qu’on le veuille ou non, quoi qu’on fasse, il finit par connaître ces défaillances qui le désorganisent » (homme adhérent, 45 ans, Bohicon). Cette analogie dit tout de ce qu’elles pensent de la maladie. Elle est perçue, in fine, comme une épée de Damoclès qui plane, mais qui finit toujours par s’abattre sur l’individu quelle que soit la surveillance qu’il s’impose. D’autres discours populaires selon lesquels il n’y a rien que l’homme puisse faire (précaution ou dispositif) pour éviter la maladie confortent cette idée et confirment l’analyse faite par Kpatchavi (2011) à propos du cas de Tègon. En soutenant que « la maladie est dans l’organisme de l’homme », les savoirs locaux expriment l’idée que l’homme est potentiellement porteur de la maladie. Innée et inéluctable, celle-ci se manifeste donc à partir du moment où il vit. Largement partagé dans les communes ABACo, ce regard sur la maladie serait également très répandu chez les fↄn de Cotonou (Baxerres, 2012). Certains discours locaux insistent même sur le rôle régénérateur de la maladie (Kpatchavi, 2011). Il en ressort une vision duale de la maladie : « la maladie […] n’est pas que destructrice. Elle participe également au renouvellement du corps parce qu’une fois guéri, le malade retrouve une nouvelle vie, c’est-à-dire renaît d’une façon ou d’une autre » (femme adhérente, 47 ans, Abomey). Cette dualité se cristallise d’abord autour de la consubstantialité de la maladie et de la mort, puis autour de l’intersectionnalité des effets néfastes et des effets positifs de la maladie. Ainsi, au-delà de sa dimension de malheur, la maladie est aussi, dans certaines situations, considérée comme un évènement heureux et nécessaire parce qu’elle permet à l’homme de recommencer une nouvelle vie après une épreuve et une victoire, de grandir, de passer d’un âge à un autre, d’évaluer sa conduite sociale ou encore d’apprécier ses relations par rapport à ses pairs et par rapport aux puissances tutélaires qui veillent sur la société. De ce fait, il n’y a pas de mesures susceptibles d’empêcher son apparition car « en son temps, le corps la sort [la maladie] et réclame qu’on l’examine et qu’on lui donne du repos » (homme non adhérent, 40 ans, Abomey).

Regards portés sur les maladies ordinaires

12Généralement, lorsque les individus des communes ABACo font face à une maladie dont les symptômes perdurent dans le temps, ou à d’autres types d’infortunes, ils s’emploient à questionner leur passé, leur présent et leur avenir pour évaluer autant les origines et les revers de ce qui advient que leurs perspectives. Il y a là une triple temporalité : avant, pendant et après qui ne s’applique pas forcément aux maladies ordinaires. En effet, les maladies que les personnes rencontrées érigent au rang de maladies ordinaires sont généralement de deux sortes : celles qu’elles considèrent comme banales (« azɔn kpa a »), et celles qu’elles disent être contagieuses (« azɔn kↄn nyi mἑ hu »). Pour elles, ces deux catégories de maladies n’ont pas d’autres causes assignables et donc sont naturelles. Dans les communes parcourues, ce ne sont pas ces maladies ordinaires qui sont les plus redoutées, mais celles dont celui qui en souffre est jugé victime ou responsable. Les maladies qui entrent dans cette catégorie sont celles qui sont provoquées (« azɔn do nu mἑ ») ou héritées (« azɔn djo kpo do mἑ kpↄ »), considérées comme courantes ou subites, et présentant donc des risques évidents. Les stratégies de quête de sens et de guérison qui sont alors élaborées pour y faire face reposent sur l’idée que tomber malade est moins préoccupant que le type de maladie dont on souffre. On comprend mieux ainsi le propos de cette femme adhérente de 47 ans rencontrée à Abomey, pour qui « la maladie ordinaire est certes l’ennemi de l’homme, mais on ne peut pas la redouter au point de s’emballer ». En tant que risque potentiel, cette dernière n’est donc pas associée à un sentiment de menace et de danger. Elle ne constitue pas un risque encouru par les personnes mais subi, à certains moments, lorsqu’elle apparaît.

Conditions d’émergence des maladies ordinaires

  • 7 On peut penser ici à l’assainissement et aux caractéristiques bioclimatiques.
  • 8 Les dispositions éventuellement prises pour la prévenir ne dénient pas cette réalité.

13Dans les communes où nous avons conduit les enquêtes, la maladie ordinaire porte en elle une double réalité. Premièrement, elle est innée, inéluctable et indubitable, et elle est considérée comme un risque potentiel. Cependant, ce risque ne deviendra objectif, c’est-à-dire réel, mesurable et tangible – ou du moins une maladie déclarée (« lanmἑ gblἐ ») – que lorsque l’organisme humain présentera les signes de la maladie (symptomatologie). Ensuite, la manifestation de la maladie dépend des facteurs internes et externes à l’individu qui sont sources de déséquilibres. La maladie « n’émerge du corps » que lorsque l’équilibre de ce dernier est mis à mal. « La maladie est en l’homme et il vit quotidiennement avec elle. Il suffit d’un rien du tout pour qu’elle se déclenche. […] Ici, tout le monde est conscient du fait que si rien ne crée une ouverture en vous, la maladie ne vous submergera jamais » (femme non adhérente, 70 ans, Covè). Le corps malade ne reflète alors que cette rupture causée par des facteurs internes et externes à l’individu. Les savoirs locaux documentés dans le cadre de cette recherche mettent davantage l’accent sur ces derniers : « C’est ce qui nous entoure qui réveille la maladie en/sur nous » explique une femme adhérente de 33 ans rencontrée à Agbangnizoun. Dans ce registre, il est généralement fait référence au rôle déclencheur des facteurs tels que l’hygiène, l’environnement (humain et naturel7), la « fatigue », les caractéristiques de chaque individu, l’alimentation (Olivier de Sardan, 1999) et l’exposition à certaines intempéries (froid, chaud, vent, poussière, saletés) (Baxerres, 2012). Cependant, malgré la prégnance de ces facteurs extérieurs dans les discours, certaines personnes rencontrées estiment que les comportements, c’est-à-dire toute inconduite vis-à-vis de l’organisme ou de la nature (Kpatchavi, 2011), ainsi que l’état psychique et émotionnel de l’individu favorisent aussi l’émergence de la maladie. Eu égard à l’action de ces facteurs, il est généralement dit de quelqu’un qui tombe malade dans les communes ABACo qu’il a « ramassé » ou « pris » la maladie (« e bɛ azɔn », « e ze azɔn » en langue fↄngbἐ) ou qu’il est « tombé dans le piège de la maladie » (« Ejἑ azɔn » en langue fↄngbἐ). Lorsque l’individu « ramasse » les facteurs qui activent la maladie ou tombe dans leur piège, le corps la révèle. Une expression locale exprime bien ce processus, qui se joue en deux temps : « l’eau de ruissellement ne circule jamais seule, mais elle porte toujours des débris d’objets » (« ayi sun nɔ zɔn nu vɔ a » en langue fↄngbἐ). Cette analogie entre l’eau de ruissellement et la maladie indique que cette dernière ne se manifeste et ne se donne à voir qu’à travers ses symptômes qui aident à l’inscrire dans des entités nosologiques et étiologiques et à orienter le processus de quête de guérison. Ainsi, tant qu’aucun déséquilibre de l’organisme humain ne contribue à son émergence, la maladie demeure en latence, et donc à l’état de risque potentiel puisqu’elle ne devient un phénomène inquiétant que lorsque ses symptômes se manifestent et/ou qu’elle offre une possibilité de gestion8.

L’existence de la maladie et de ces facteurs ne suppose pas qu’elle apparaîtra à tout moment. De même, ce n’est pas parce qu’elle n’a pas émergé actuellement qu’elle n’émergera jamais ou qu’elle n’existe pas (homme non adhérent, 48 ans, Abomey).

14Cette latence inscrit son avènement dans une temporalité diffuse et fluide et dans le rang des incertitudes. C’est pourquoi, localement, si son existence relève de l’inéluctable, et donc de la certitude, son avènement est rangé dans l’ordre des phénomènes ordinaires et aléatoires. Toutefois, si en devenant réelle, c’est-à-dire en apparaissant, la maladie remet en cause l’incertitude qui entoure sa manifestation, elle reprend son rang, c’est-à-dire redevient un évènement imprédictible une fois la guérison advenue.

Prévoyance de la maladie

15Ces différents modèles explicatifs à travers lesquels les maladies sont dites et décrites sont largement partagées par les populations des communes ABACo de sorte que l’on peut facilement les identifier et les solliciter dans les discours de tout un chacun (Olivier de Sardan, 1999). D’après notre étude, ils ne favorisent pas les pratiques d’anticipation financière de la maladie ordinaire. En effet, comme l’exprime cette femme, « bien qu’on soit conscient qu’on sera inéluctablement malade, on n’y pense pas à temps perdu. On ne se souhaite pas la maladie. On ne s’en charge que lorsqu’elle apparaît, parce qu’elle n’est pas une bonne chose » (femme d’un non-adhérent, 29 ans, Covè). La maladie est acceptable et ne présuppose pas une adhésion à une mutuelle de santé. La notion de prévention en cas de maladie se heurte donc à ces modèles explicatifs. Dans les communes ABACo parcourues, ils ne correspondent pas à « un ensemble de prudences sociales » (Jaffré, 2003 : 57) et ne conduisent pas à inscrire la maladie ordinaire dans des processus d’anticipation. La faible adhésion ou le non-renouvellement des adhésions est alors lié(e) aux discordances sur la quintessence même de la maladie, sur les grilles de lecture mobilisées pour la caractériser, sur la notion même de risque, sur la façon d’estimer et d’évaluer les conséquences liées à chaque type de maladie (risque) et sur l’identification du type de maladie qui mériterait une prévoyance. Bien que les différents modèles explicatifs analysés ci-dessus n’expliquent pas, à eux seuls, la faible appropriation par les populations des principes mutualistes, ils montrent que les rapports aux mutuelles de santé sont façonnés par les contextes socioculturels et les savoirs locaux qui en émergent. La réticence face aux mutuelles de santé dont témoignent les refus d’adhésion ou de renouvellement d’adhésion nous semble également déterminée par une construction sociale de valeurs, de savoirs et de savoir-faire.

Savoirs locaux sur l’anticipation financière en matière de santé

Regards sur la prévoyance

16Quel que soit l’itinéraire thérapeutique emprunté, la quête de la guérison nécessite la mobilisation et la dépense d’une ressource financière. Toutes les personnes rencontrées en ont conscience. Toutefois, les discours tenus tant par les adhérents que par les non-adhérents ne sont pas favorables à l’épargne anticipative de ressources financières pour la prise en charge de la maladie ordinaire. En effet, pour la plupart des personnes rencontrées, « c’est l’argent même qui indique ce à quoi il doit être utilisé. On n’appelle pas le nom de la maladie sur un revenu financier que l’on a. De même, puisqu’elle est un malheur, on ne met pas de l’argent de côté pour la maladie » (homme non adhérent, 35 ans, Covè). En dépit des vertus régénératrices accordées à la maladie dans les communes ABACo, elle y est d’abord et avant tout perçue comme une infortune. En tant que telle, elle ne doit pas être envisagée au point qu’une part des ressources financières du ménage lui soit affectée préventivement. Cette posture n’élude pas la réalité de la maladie, mais témoigne une fois de plus de l’attachement de ces populations à la santé.

Mettre de l’argent de côté et souhaiter le dépenser en cas de maladie, c’est souhaiter soi-même que la maladie arrive. Quand on se met à dire “cet argent je l’utiliserai en cas de maladie”, on a déjà décrété soi-même ce que l’argent fera et il ne fera que ça. L’homme qui réserve de l’argent pour la maladie, pour son jour de malheur, ressemble à la poule mère qui trouve de l’argent et va domestiquer l’épervier. Ce faisant, elle a trouvé elle-même ce qui détruira sa famille (homme non adhérent, 40 ans, Abomey).

  • 9 Sans savoir réellement ce qu’il adviendra.

17À l’instar de cette femme d’Agbangnizoun, la plupart des adhérents interrogés sur les raisons de leur adhésion aux mutuelles de santé (en dépit de leur souscription à ces modèles explicatifs) répondent ainsi : « même si nous ne savons pas réellement de quoi il retourne et où nous allons réellement, nous ne manquerons pas de cotiser » (« mi na ɖo dji djo wɛ sin9 ») (femme adhérente, 33 ans, Agbangnizoun). La tonalité « sin » qui achève ce discours en langue fↄngbἐ exprime à la fois l’espoir que l’innovation constituée par les mutuelles de santé ouvrira, au-delà de l’anticipation financière, d’autres portes (l’accès au crédit par exemple), et de fortes incertitudes, voire des craintes. En effet, la plupart des adhérents sont sur le qui-vive car ils pensent que leur affiliation aux mutuelles peut réellement leur attirer, à tout moment, des maladies qui vont au-delà des maladies ordinaires. Et cette femme adhérente de poursuivre : « de toute façon, je sais que, quoi qu’il en soit, si le serpent attrape la grenouille, il sera surpris par un tiers ». Elle exprime ainsi l’idée que si son adhésion devait lui porter malheurs, il y aurait toujours, dans son entourage, des personnes pour la secourir. Nombreux sont les adhérents qui, comme cette femme, tentent l’expérience mutualiste en dépit de ce savoir parce qu’ils savent qu’ils auront toujours des secours lorsqu’ils seront en mal d’alternatives face à la maladie subite que pourrait provoquer leur adhésion.

Forts décalages avec le prépaiement des soins promu par les mutuelles de santé

  • 10 C’est la différence entre le taux de cotisation brut et le taux de ceux qui sollicitent et utilisen (...)

18La logique qui sous-tend les adhésions aux mutuelles de santé n’est donc pas une logique novatrice régie par des principes bienséants partagés par un certain nombre de personnes et qui s’opposeraient aux savoirs locaux partagés par le plus grand nombre. Elle ne balaie pas d’un revers de mains les savoirs locaux et les modèles explicatifs qui en émanent, même si l’on pourrait y lire un début de mutation syncrétique (Jaffré & Olivier de Sardan, 1995). A contrario, ces savoirs locaux régissent en grande partie la relation aux structures mutualistes et expliquent aussi, au-delà des faibles taux d’adhésion, les faibles taux de bénéficiaires10. En dépit des problèmes réels ayant suscité les réformes sanitaires conduites après l’IB, des dispositions législatives, réglementaires et opérationnelles qui soutiennent et encadrent l’émergence des mutuelles de santé au Bénin et malgré les grilles tarifaires appliquées par les structures mutualistes pour favoriser les adhésions, les données produites dans les quatre communes d’enquête montrent que la constitution d’une épargne de précaution pour gérer la maladie est très mal perçue, voire mal acceptée et mal vécue. Les conclusions auxquelles nous parvenons ici convergent vers celles de De Allegri et al. (2006), Kagambega (2011) et Atchouta (2017) qui indiquent que, dans leurs contextes d’étude, il n’est pas permis de cotiser pour des événements hypothétiques et négatifs tels que les décès, les accidents et la maladie, car cela peut attirer d’autres événements malheureux, et en l’occurrence une maladie plus complexe et mystérieuse.

19La conjugaison des savoirs locaux sur la maladie en tant que risque potentiel mais non subi hic et nunc, et de ceux sur la prévoyance en santé qui viennent d’être restitués prouve que la notion d’anticipation de la maladie sur laquelle reposent les mutuelles de santé est localement dépourvue de sens. Cela indique une disjonction claire entre les conceptions locales et les principes mutualistes. On ne peut pas dire pour autant que « l’ensemble des prudences sociales qui sous-tendent la démarche d’anticipation du risque » (Jaffré, 2003 : 57) soient absentes des communes ABACo.

Pratiques locales d’épargne et de solidarité et principes mutualistes : des congruences difficiles ?

Fortes pratiques locales d’entraide et d’épargne

20Les communes ABACo sont caractérisées par des pratiques fortes et anciennes de solidarité et d’entraide. Celles-ci s’incarnent tout d’abord dans des groupes locaux d’entraide et de solidarité sociale tels que les « nu djɛ mɛdji gbɛ » (littéralement « association ou club des événements non prévus qui tombent sur nous »). Ce sont des groupes d’assistance mutuelle en cas d’événements heureux ou malheureux. Il existe ensuite les groupements villageois de production ou de transformation tels que les « mi do sɔ » ou les « asu su » (littéralement « nous avons mis en place un co-engagement » ou « tu me rembourses ma dette ») qui sont des groupes d’entraide réciproque dans le secteur agricole. Il existe également des associations de métiers, des corporations professionnelles du secteur informel ou encore des associations confessionnelles ou religieuses qui assurent entraide et renforts divers. Il y a enfin les tontines. Ces dernières sont fondées ou non sur une interconnaissance entre les membres ou sur des rapports solidaires. Les associations de type solidaire sont les plus nombreuses et les plus prisées. Dans les communes étudiées, elles sont l’instrument de réciprocité par excellence. Elles offrent une diversité de prestations de couverture de risques économiques et sociaux au profit de chaque membre, sur une base rotatoire et paritaire. Parmi elles, les plus nombreuses et les plus évoquées par les personnes enquêtées sont les tontines et les « nu djɛ mɛdji gbɛ ». Ces groupes ne prennent pas officiellement en charge les cas de maladie, mais des événements considérés comme sources de honte sociale.

21Dans les zones parcourues, la contribution individuelle aux tontines varie en fonction des capacités financières de chacun, tandis que celle aux « nu djɛ mɛdji gbɛ » s’élève au moins à 500 francs CFA (soit 0,76 euro) par semaine. Cette somme thésaurisée est gardée par les trésoriers ou caissiers de ces groupes qui sont régis par des principes bien définis. Dans les deux cas, à la fin de la rotation ou de l’année (selon les cas), l’épargne est reversée à l’épargnant, déduction faite d’un « alo », c’est-à-dire une mise journalière, hebdomadaire ou mensuelle. En effet, une ponction est effectuée sur la « mise » de chacun pour organiser, annuellement, une fête au nom des membres. Ces fêtes constituent des occasions d’extériorisation et de manifestation du sentiment d’avoir appartenu au même creuset. Les responsables de ces groupes sont choisis au sein des membres par leurs pairs. En cas de difficultés, le membre comme le non-membre peuvent solliciter un emprunt. Les prêts sont avalisés par les principaux responsables après une analyse approfondie des cas. Ils sont frappés d’intérêts allant de 100 francs (0,15 euro) à 200 francs CFA (0,30 euro) pour 1 000 francs CFA (1,52 euro) empruntés par un non-membre. Généralement, les membres en sont exonérés. Dans certains groupes, toutefois, aucune différence n’est faite entre le membre et le non-membre sollicitant le prêt. La plupart des personnes rencontrées s’adonnent à ces pratiques. C’est ce qu’exprime cet adhérent de 45 ans rencontré à Bohicon lorsqu’il affirme : « pour acheter des motos, pour payer des voitures, pour doter une femme, pour bien réussir une cérémonie funéraire, notamment dans la belle-famille, pour construire une maison, etc., nous […] faisons tous ces épargnes hebdomadaires ». Les ressources épargnées sont donc réservées à des investissements imminents ou ultérieurs valorisant l’image sociale de l’individu et/ou du ménage. Certaines personnes rencontrées, surtout celles qui prévoient d’engager de lourds investissements, sont membres à la fois de tontines et de « nu djɛ mɛdji gbɛ ».

22Les contributions hebdomadaires des membres de ces groupes de tontines et d’entraide dépassent généralement les cotisations mensuelles des systèmes mutualistes. Par exemple, un membre d’une tontine qui paye 500 francs CFA (0,76 euro) par semaine serait en mesure d’acquitter, en plus de la sienne, la cotisation mensuelle de cinq autres personnes à Azondjègbé (soit 300 francs CFA), et celle de neuf autres à une Amasco (soit 200 francs CFA). Ainsi, il est difficile, dans ces contextes, de se fonder uniquement sur le niveau de revenu pour expliquer les faibles taux d’adhésion et de cotisation. Par ailleurs, la maladie, et plus particulièrement l’assurance maladie, revêt un caractère intrinsèquement individuel car sa prise en charge n’engage pas systématiquement une solidarité de la part de la communauté mais, à la limite et de façon ponctuelle, de la part de la famille ou du lignage (Kagambega, 2011). Cela se comprend, du moment où les préférences des ménages des communes parcourues portent davantage sur les dépenses évoquées ci-dessus par l’adhérent de Bohicon, qui sont des dépenses sociales ou de prestige. Le même constat a été fait par Fernand Bationo (2001) au Burkina Faso qui montre que les mobilisations sociale et financière concernent davantage les mariages, les funérailles et, dans une moindre mesure, les baptêmes.

23Au-delà des contributions aux groupes de solidarité et d’entraide, l’intensité de ces dépenses, parfois effectuées au prix d’un endettement important, a des effets décisifs sur le rapport des individus à leur environnement social (Dukhan, 2010). Les implications sociales, économiques et assurantielles de ces groupes de solidarité mériteraient d’être analysées de façon plus approfondie, comme l’a fait Robert Vuarin (2000) à travers son étude sur les mécanismes d’entraide quotidienne à Bamako. La brève description faite ici prouve que les ménages des communes investiguées ont une pratique forte et ancienne de thésaurisation et d’épargne. Ce n’est donc pas l’épargne en soi qui explique les refus d’adhésion et les faibles taux de cotisations et de renouvellement des adhésions. Au contraire, les pratiques hebdomadaires voire quotidiennes d’épargne contrastent avec les réactions des populations face aux mutuelles de santé. Cette apparente contradiction peut s’expliquer par le fait que ce qui est attendu des groupes d’épargnes et de tontines locaux en cas d’infortunes ou d’évènements heureux va au-delà de ce que l’individu a pu épargner. Ce qui importe réside surtout dans les soutiens en tous genres qu’il reçoit de la part des autres membres. Or les mutuelles de santé n’offrent pas ces opportunités. Cela s’explique également par le fait que, contrairement aux mutuelles de santé, ces systèmes d’épargne relèvent à la fois d’une démarche individuelle et collective, et qu’ils autorisent le retrait de l’épargne en fin de cycle. Ainsi, si la perception de l’épargne par rapport aux risques ne pose pas de problèmes, c’est la nature même des évènements à couvrir qui constitue un blocage (Kagambega, 2011).

Logiques solidaires locales et solidarité mutualiste

24Dans les communes ABACo, la solidarité est basée sur des systèmes de dons et de contre-dons qui aboutissent à la création d’un lien très fort entre les individus. Suivant Robert Vuarin (2000), nous pouvons avancer au regard des données produites sur le terrain qu’il n’y a, pour les personnes rencontrées, qu’un seul moyen de parer aux vicissitudes de la vie : appeler les autres au secours. En effet, comme il l’écrit, celles-ci ne se combattent pas avec des arcs et des bâtons, mais avec les billets de banque fournis par ceux qui accourent. Ces derniers volent à votre secours parce qu’ils savent qu’ainsi vous n’oublierez pas votre dette à leur égard le jour venu. Employant l’expression « afɔ wɛ nyi gbɛtɔ » (littéralement « c’est le pied qui est et qui fait l’homme »), les personnes enquêtées vont même plus loin que ce qu’évoque Robert Vuarin et indiquent que la présence humaine prime sur les offres pécuniaires et matérielles. Le soutien porté à un tiers à l’occasion d’un évènement heureux ou malheureux n’est donc pas (et ne doit pas être) que financier et matériel. Ce qui est attendu au-delà de ces dons c’est l’implication chaleureuse et active de la personne qui assiste et, à défaut, sa présence physique. Comme toutes les personnes enquêtées l’ont soutenu, quelle que soit la valeur du don, s’il ne s’accompagne pas d’un acte de présence, à tout le moins par procuration, seuls des dons passifs et silencieux (financiers et matériels) seront accordés en retour. Car « si tu lui masses la bosse [excroissance dans le dos], il te la massera en retour » (homme non adhérent, 40 ans, Abomey). Or, pour « masser la bosse » de quelqu’un, il faut être proche de lui, donc être présent quand il en a besoin.

Si tu affrontes une situation heureuse ou malheureuse, ce ne sont pas la quantité et la joliesse des billets de banque que les gens te tendent qui te rehaussent. […] Ce que les gens alentours regardent, c’est le nombre et le type de voitures garées et la prestance des convives qui viennent t’assister. C’est le nombre et la qualité des personnes qui font que, malgré ton rang social ordinaire parmi eux, ils te confèrent, au-delà des billets de banque qu’ils s’imaginent que tu as reçus, le statut de personnalité importante (homme adhérent, 52 ans, Bohicon).

25C’est donc bien plus le nombre et la qualité des individus qui assistent la personne dans le besoin que les billets de banque ou les dons matériels qui font le statut social. Les dons et la présence physique sont donc indissociables. Les personnes rencontrées estiment qu’on ne peut assister tout le monde et de n’importe quelle manière, car « pour danser, le bossu ne tourne le dos qu’à la direction qu’il maîtrise le plus » (femme non adhérente, 65 ans, Agbangnizoun). Cela suppose que la relation de don et de contre-don s’insère dans des liens primaires et secondaires, autrement dit dans des réseaux de relations sociales où se contractent et se remboursent des dettes sociales qui ne reposent pas uniquement sur les dons financiers et matériels. Il semble vital de maintenir ces réseaux relationnels pour continuer à s’inscrire dans la logique trinitaire « donner, recevoir et rendre » afin d’éviter la déchéance sociale (Caillé, 1994).

  • 11 Au travers des réseaux relationnels.

26Au-delà des qualités intrinsèques de la personne, l’honorabilité sociale dans les communes d’investigation dépend alors fortement de l’action cumulée du don financier et matériel et de la présence physique. Cette conception perdure et le statut d’adhérent ou de non-adhérent n’y change rien. Au contraire, comme le souligne Frédéric Dubois (2002), les valeurs de solidarité et d’entraide semblent similaires chez les membres et les non-membres des mutuelles de santé. Nous pouvons ainsi affirmer, en référence aux écrits de Robert Vuarin (2000) portant sur le Mali, que les multiples collectifs d’entraide et de solidarité évoqués se caractérisent davantage par le particularisme des identités et la personnalisation des solidarités que par l’individualisme égalitariste propre aux mutuelles de santé. En effet, alors que dans les communes ABACo la solidarité s’organise de manière sélective11, à l’instar de ce que rapporte Kagambega (2011) dans le cas burkinabé, les systèmes mutualistes enquêtés offrent des systèmes de solidarité et de don « faussement horizontaux » que Maria-Pia Waelkens et Bart Criel (2004) dénomment « solidarité redistributive » entre malades et non-malades.

Ce principe de payer aujourd’hui pour bénéficier des soins ultérieurement (en cas de maladie) et le fait de ne pas pouvoir avoir des intérêts, tout de suite, sur sa cotisation aux mutuelles de santé ont fait reculer beaucoup de gens quand le projet a démarré. […] C’est alors ce principe de solidarité qui reste à être réellement ancré dans la mentalité des gens. La solidarité, de façon concrète, est intéressée dans la région. Quand on parle de tontine, des associations de femmes, des “nu djɛ mɛ dji gbɛ”, il y a en dessous une réciprocité inéluctable de l’action. Mais, cette manière de faire, cette entraide n’est pas altruiste et désintéressée. Elle est physique, palpable, spontanée parfois ostentatoire, concrète et visible. Or, dans les mutuelles de santé, on s’associe de façon délibérée pour partager des risques sans attendre en retour une contrepartie (homme dirigeant de mutuelle, 35 ans, Abomey).

27Ces propos confirment que l’adhésion aux mutuelles de santé dépend aussi des perceptions que les populations (adhérents et non adhérents) ont des coûts et des bénéfices courants et attendus. En effet, plusieurs personnes adhérentes rencontrées ont dit s’interroger sur ce qu’il adviendrait de leurs cotisations si, finalement, elles ne tombaient pas malades. Ces questionnements, qui se fondent sur les pratiques locales d’épargne, auraient largement influencé les adhésions et leur renouvellement, et ce négativement. En soutenant que l’adhésion aux mutuelles de santé peut se décomposer en plusieurs étapes au cours desquelles la perception des coûts et des bénéfices courants et attendus de l’assurance va varier en fonction de facteurs liés tantôt à la situation des personnes, tantôt à l’environnement général, Johannes P. Jütting (2005, cité par Defourny & Failon, 2011) prévenait déjà, entre autres, des revers que les appréhensions à propos des retours différés des bénéfices pourraient avoir sur les mutuelles de santé. Avant lui, Jean-Philippe Platteau (1997) soulignait les limites et les risques d’échec des mutuelles de santé inspirées des modèles européens qui ne seraient pas fondées sur une « réciprocité équilibrée ». Il pointait ainsi du doigt la difficulté de faire adhérer des personnes ou des ménages qui ne verraient pas clairement leurs cotisations leur revenir, d’une manière ou d’une autre, et ce, dans un laps de temps limité. Une contradiction semble ainsi s’établir entre la solidarité proposée par les systèmes mutualistes et la solidarité vécue dans les communes étudiées. En effet, l’une est redistributive, anonyme et institutionnalisée tandis que l’autre est présentielle, palpable, spontanée, chaleureuse, concrète, visible voire ostentatoire.

  • 12 Augmentation exagérée de tarifs de consultation.
  • 13 Recours abusif aux soins de santé pour rentabiliser ses cotisations.
  • 14 Les ménages qui se sentent en bonne santé n’adhèrent pas car ils jugent trop importantes les cotisa (...)

28Dans les communes où l’étude a été conduite, la connexion censée s’établir entre les pratiques locales d’entraide et de solidarité et les stratégies des systèmes mutualistes ne s’est pas faite. Les pratiques locales n’ont donc aucune influence réelle sur l’organisation, les principes et la régulation des mutuelles de santé, ce qui crée des dissonances brusques ou fluides. Dans un tel contexte où l’adhésion n’est pas obligatoire, les pratiques réciprocitaires locales apparaissent comme une difficulté à surmonter au lieu de constituer un socle d’appui pour les structures mutualistes. Jean-Philippe Platteau prévenait également des méfaits de l’opposition entre pratiques locales et principes mutualistes sur l’appropriation de ces derniers par les populations. Les problèmes de surconsommation, de surprescription demandée12, de risques moraux13 et de sélection adverse14 dont se plaignent les gérants des mutuelles de santé avec lesquels nous nous sommes entretenus, confirment ces craintes car ces pratiques relèvent des stratégies déployées pour compenser le retour (parfois trop) différé des cotisations versées. Ces stratégies prouvent que loin d’être symétriques, les bénéfices retirés par chacun d’un système mutualiste sont au contraire très asymétriques, puisque résultant des seuls aléas de santé (Defourny & Sarambe, 2006).

Conclusion

29Cette recherche a choisi de questionner les savoirs locaux en matière de maladie et de prévoyance santé et les pratiques d’entraide, de solidarité et d’épargne. Cette exploration empirique était indispensable car ces facteurs sont souvent évoqués mais peu investigués. Leur décryptage et leur analyse contribuent à une meilleure compréhension et connaissance des raisons pour lesquelles seule une infime partie des populations adhère aux mutuelles de santé dans les communes d’étude, mais également des raisons pour lesquelles celles qui adhèrent n’en sont pas pour autant convaincues ou le font pour des raisons autres que celles avancées par les mutuelles de santé (anticiper les risques en matière de santé et pouvoir y répondre rapidement). Un double paradoxe a été relevé. Tout d’abord, les savoirs locaux sur la maladie dans les communes ABACo contrastent avec les principes mutualistes en matière de gestion de la maladie et de prévoyance santé. Ensuite, les pratiques hebdomadaires voire quotidiennes d’épargne contrastent avec le refus d’adhésion et les faibles taux de cotisation aux mutuelles de santé. En sus de ce double paradoxe, l’exploration révèle des incohérences entre la solidarité proposée par les mutuelles de santé (redistributive, anonyme et institutionnalisée) et les pratiques locales (chaleureuses, concrètes, réciprocitaires). Cette étude révèle aussi l’ancrage insuffisant des structures mutualistes dans les contextes locaux. Les facteurs analysés n’étant pas les seuls permettant d’appréhender les dynamiques et les revers des structures mutualistes, il faut ouvrir les « boîtes noires » restantes afin de constituer de réels savoirs anthropologiques. La mise en place en 2017 de l’Assurance par le renforcement du capital humain (ARCH) par le gouvernement béninois, dans le but d’assurer la régulation et la fédération des dispositifs existants ainsi que la péréquation des ressources mobilisées, devrait notamment mobiliser la recherche anthropologique.

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Bibliographie

AMEGBEDJI U. S., 2004. Inventaire des systèmes d’assurance maladie en Afrique. Rapport du Bénin, Document de la Concertation entre acteurs de développement des mutuelles de santé en Afrique.

ATCHOUTA R. A., 2017. « De la mutualisation de la santé communautaire à la gouvernance de santé publique : analyse des déterminants d’adhésion aux mutuelles de santé dans un contexte de dynamique sociale au Centre-Bénin », Afrique et développement, 42, 1 : 33-54.

BATIONO F., 2001. « Approche culturelle de la mutualité au Burkina Faso », communication lors du Colloque international sur la mutualité, Bruxelles.

BAXERRES C., 2012. « Les usages du médicament au Bénin : une consommation pharmaceutique sous influences locales et globales », Revue internationale sur le médicament, 4, 1 : 14-38.

CAILLÉ A., 1994. Don, intérêt et désintéressement. Bourdieu, Mauss, Platon et quelques autres. Paris, La Découverte/Mouvement anti-utilitariste en sciences sociales (MAUSS).

DE ALLEGRI M., SANON M. et SAUERBORN R., 2006. « To enrol or not enrol ? A qualitative investigation of demand for health insurance in rural West Africa », Social Science & Medicine, 62, 6 : 1520-1527.

DEFOURNY J. et FAILON J., 2011. « Les déterminants de l’adhésion aux mutuelles de santé en Afrique subsaharienne : un inventaire des travaux empiriques », Mondes en développement, 153 : 7-26.

DEFOURNY J. et SARAMBE I., 2006. « Les approches de l’économie sociale et solidaire face aux mutuelles de santé en Afrique ». Actes du séminaire régional sur « Les dynamiques d’économie sociale et solidaire en Afrique de l’Ouest et du Nord, économie sociale, développement local, cohésion sociale », Ouagadougou, du 2 au 4 mai.

DEFOURNY J., FAILON J. et SARAMBE I., 2008. « Les approches de l’économie sociale et solidaire face aux mutuelles de santé en Afrique », Working Paper du Centre d’économie sociale, Université de Liège.

DEKKER M. LELIVELD A., 2013. « Understanding participation in Community Based Health Insurance : findings from Togo », The Netherlands Discussion Paper for the Netherlands Ministry of Foreign Affairs, African Studies Centre, Leiden.

DUBOIS F., 2002. Les Déterminants de la participation aux mutuelles de santé : étude appliquée à la mutuelle Leeré Laafi Bolem de Zabré. Mémoire de fin d’études, DES en gestion du développement, Université de Liège.

DUJARDIN A., 2007. « Analyse des organismes mutualistes pour le financement de la santé en Afrique de l’Ouest. Le cas du Bénin », Working Paper n° 2007/01, CIRIEC, Université de Liège.

DUKHAN Y., 2010. Améliorer l’efficience des systèmes de santé et la protection financière contre le risque maladie dans les pays en développement. Thèse Nouveau Régime en sciences économiques, Université d’Auvergne-Clermont-Ferrand I.

FONTENEAU B., 2004. « Les défis des systèmes de micro-assurance santé en Afrique de l'Ouest : cadre politique, environnement institutionnel, fonctionnement et viabilité », KUL-HIVA, Vlaamese Interuniversitaire Raad/Direction Générale de la Coopération au Développement.

FONTENEAU B., 2007. « Protection sociale en Afrique : contribution de l’économie sociale et enjeux politiques », 7e rencontre du RIUESS Rennes, 24 et 25 mai [en ligne], http://base.socioeco.org/docs/fonteneau_benedicte_rennes_2007.pdf (page consultée le 07/02/2019).

GONSETH M. O. (Dir.), 1994. Les frontières du mal : approches anthropologiques de la santé et de la maladie. Kranksein und Krankwerden im Spannungsfeld der Kulturen, Société Suisse d’Ethnologie, Bern.

HODGES A., MEDEDJI D., MONGBO J.-J. et O’BRIEN C., 2010. Étude sur l’état des lieux et les perspectives de protection sociale au Bénin. Cotonou, Unicef.

JAFFRÉ Y., 1999. « Les maladies et ses dispositifs », In JAFFRE Y. et OLIVIER DE SARDAN J.-P. (dir.), La Construction sociale des maladies. Les entités nosologiques en Afrique de l’Ouest. Paris, PUF : 41-68.

JAFFRÉ Y., 2003. « Transmissions, prudences et préventions en pays mande », In BONNET D. et JAFFRÉ Y. (dir.), Les Maladies de passage. Transmissions, préventions et hygiènes en Afrique de l’Ouest. Paris, Karthala : 29-60.

JAFFRÉ Y. et OLIVIER DE SARDAN J.-P., 1995. « Tijiri, la naissance sociale d’une maladie », Cahier des sciences humaines, 31, 4 : 774-795.

JÜTTING J., 2005. Health Insurance for the Poor in Developing Countries, Aldershot, Ashgate Publishing.

KAGAMBEGA M., 2011. L’Assurance maladie au Burkina Faso. De la logique thérapeutique des acteurs sociaux, à l’appropriation des systèmes de mutualisation des risques sanitaires. Thèse de doctorat de sociologie, Université de Bordeaux 2.

KERMISCH C., 2012. « Vers une définition multidimensionnelle du risque », VERTIGO, 12, 2 [en ligne], https://journals.openedition.org/vertigo/12214 (page consultée le 14/01/2019).

KPATCHAVI A. C., 2011. Savoirs, maladie et thérapie en Afrique de l’Ouest. Pour une anthropologie du paludisme chez les fon et les waci du Bénin. Cotonou, Editions Ablodé/UAC.

LABIE M., NGONGANG I., NYSSENS M. et WELE P., 2006. « Analyser l’articulation entre micro finance et micro assurance santé : réflexion à partir de trois cas béninois », Working Paper n° 2006/2, Centre de recherche Warocque, Académie universitaire Wallonie-Bruxelles [en ligne], http://www.polesud.ulg.ac.be/site_grap/PDFs/rapports/Working_paper_2006.pdf (page consultée le 14/01/2019).

LABIE M., NYSSENS M. et WELE P., 2007. « Microfinance et micro-assurance santé : réflexions sur des articulations possibles à partir de quelques expériences au Bénin et au Burkina Faso », Mondes en développement, 3, 139 : 57-71.

LOKOSSOU C., 2005. Diagnostic sur le mouvement mutualiste au Bénin, Atelier au Bénin, 6-8 juillet, du projet BIT-STEP d’Appui à la construction d'un cadre régional de développement des mutuelles de santé dans les pays de l'UEMOA.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ, USAID, PROMUSAF et LA CONCERTATION, 2008. Plan stratégique de développement des mutuelles de santé, 2009-2013. Cotonou, Direction nationale de la protection sanitaire.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ, 2015. Projet annuel de performance du programme d’amélioration du mécanisme de financement du secteur. Cotonou, Direction des ressources financières et du matériel et direction de la programmation et de la prospective.

MUTUALITÉS LIBRES et LOUVAIN COOPÉRATION, 2017. L’Avenir des mutuelles de santé au Bénin et Togo, rapport d’étude [en ligne], https://www.mloz.be/fr/content/lavenir-des-mutuelles-de-sante-au-benin-et-togo-0 (page consultée le 14/01/2019).

NYSSENS M. et VERMER M.-C., 2012. « La régulation des mutuelles de santé au Bénin », In LELOUP F., BROT J. et GERARDIN H. (dir.), L’État, acteur du développement. Paris, Karthala : 123 -140.

OLIVIER DE SARDAN J.-P., 1994. « La logique de la nomination. Représentations fluides et prosaïques de deux maladies au Niger », Sciences sociales et santé, 12, 3 : 15-45.

OLIVIER DE SARDAN J.-P., 1999. « Les représentations des maladies : des modules ? », In JAFFRE Y. et OLIVIER DE SARDAN J.-P. (dir.), La Construction sociale des maladies. Les entités nosologiques en Afrique de l’Ouest. Paris, PUF : 15-40.

PERETTI-WATEL P., 2003. Sociologie du risque, Paris, Armand Colin.

PLATTEAU J.-P., 1997. « Mutual insurance as an elusive concept in traditional rural communities », Journal of Development Studies, 33, 6 : 764-796.

SÉHOUÉTO L., 1996. Savoirs locaux ou savoirs localisés ? La production et la diffusion des savoirs agricoles au Bénin. Éléments pour une anthropologie des savoirs “locaux”. Thèse de doctorat, Université libre de Berlin.

VUARIN R., 2000. Un système africain de protection sociale au temps de la mondialisation ou Venez m’aider à tuer mon lion. Paris, L’Harmattan.

WAELKENS M.-P. et CRIEL B., 2004. « Les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne. État des lieux et réflexions sur un agenda de recherche », HNP Discussion Paper, Banque mondiale, Washington DC, CIRIEC Université de Liège.

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Notes

1 La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) n’offre pas de prestations d’assurance maladie.

2 Taux d’adhérents jouissant réellement des prestations des mutuelles de santé (membership).

3 Une expérience renvoie à un fait non planifié, ni conçu d’avance, vécu par hasard ou n’ayant frappé l’esprit qu’a postériori, et une expérimentation relève d’un fait planifié, dont on fixe en toute conscience le déroulement ou les objectifs (voir Séhouéto, 1996 ; Kpatchavi, 2011).

4 Les Amasco sont une initiative de CBDIBA, ONG béninoise sise à Saclo, un quartier de la ville de Bohicon.

5 Habitant qui, indépendamment de son statut socio-économique, possède des savoirs locaux populaires, élaborés et/ou spécifiques en matière de maladie. Il constitue une référence pour plusieurs personnes.

6 Restitution en fↄngbἐ de ce qui précède en français (indexicalité). Cela s’applique à l’ensemble de l’article.

7 On peut penser ici à l’assainissement et aux caractéristiques bioclimatiques.

8 Les dispositions éventuellement prises pour la prévenir ne dénient pas cette réalité.

9 Sans savoir réellement ce qu’il adviendra.

10 C’est la différence entre le taux de cotisation brut et le taux de ceux qui sollicitent et utilisent réellement les services mutualistes.

11 Au travers des réseaux relationnels.

12 Augmentation exagérée de tarifs de consultation.

13 Recours abusif aux soins de santé pour rentabiliser ses cotisations.

14 Les ménages qui se sentent en bonne santé n’adhèrent pas car ils jugent trop importantes les cotisations exigées par rapport à la faible fréquence de leurs maladies, alors que les ménages qui se savent malades adhèrent massivement afin de régler leurs problèmes de santé.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Hervé Bonaventure Mêtonmassé Gbénahou, « Comprendre les faibles taux d’adhésion et de cotisation aux mutuelles de santé : exploration dans quatre communes du Bénin », Anthropologie & Santé [En ligne], 18 | 2019, mis en ligne le 04 mars 2019, consulté le 19 juillet 2019. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/4847 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.4847

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Auteur

Hervé Bonaventure Mêtonmassé Gbénahou

PhD en Sciences Politiques et Sociales, Laboratoire d’Analyse des Dynamiques et Etudes du Développement (LADyD)-Faculté des Sciences Agronomiques (FSA) et Faculté des Sciences Humaines et Sociales (FaSHS), Université d’Abomey-Calavi, 01 BP 526 Cotonou (Benin), Herve.gbenahou@gmail.com ou gmb_rvpp@yahoo.fr

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Anthropologie & Santé est mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution - Pas d'Utilisation Commerciale - Pas de Modification 4.0 International.

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