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« L’imagination au pouvoir ! » Appropriation, matérialité et performance de la thérapie par réalité virtuelle en santé mentale

“Power to the imagination!” Ethnography of a virtual reality therapy unit
Elsa Forner-Ordioni

Résumés

Dernière-née des thérapies cognitives et comportementales, la thérapie par réalité virtuelle constitue une innovation récente dans le champ des interventions psychothérapeutiques non médicamenteuses. À partir d’observations réalisées en France lors des consultations d’un psychiatre utilisant la thérapie par réalité virtuelle, cet article vise à rendre compte des modalités d’appropriation du dispositif de soin par les patients ainsi que de la matérialité des ingrédients qui le composent. À la croisée des enjeux relatifs à la montée de solutions innovantes thérapeutiques en ligne et des modes d’intervention thérapeutiques favorisant l’autonomie, la thérapie par réalité virtuelle interroge la façon dont des dispositifs sociotechniques transforment le dispositif de soin. Je décrirai dans un premier temps comment le dispositif de thérapie par réalité virtuelle, à la fois standardisé et individualisé, permet une adaptation sur mesure en fonction du trouble du patient, compatible avec les enjeux contemporains de santé publique. Dans un second temps, nous verrons comment le patient, en recherche de nouvelles prises pour l’action, est partie prenante d’un dispositif qui requiert une performance au sein de l’environnement immersif, par le biais d’un apprentissage ludique où il devient « héros » de « l’aventure thérapeutique », confronté à un environnement anxiogène.

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Texte intégral

Introduction

1Face à la demande grandissante de nouveaux patients atteints de pathologies dites légères, mais de plus en plus utilisées pour des pathologies plus sévères, les thérapies cognitives et comportementales (TCC) constituent une technique d’intervention thérapeutique non médicamenteuse qui se développe dans le domaine de la santé mentale en France. Issues de l’hybridation du comportementalisme et du cognitivisme, les TCC visent à faire travailler le patient sur les dimensions cognitives et comportementales du trouble dont il est atteint. Le travail engagé a pour objectif d’isoler les « pensées erronées » du patient et d’en faire la cible thérapeutique, puis de modifier ces schémas de pensée, qui seraient la cause de comportements dysfonctionnels, par « restructuration cognitive ». Le dispositif thérapeutique confronte progressivement le patient à ces pensées ou situations anxiogènes, afin qu’il les affronte et développe des stratégies pour y faire face.

2Adossée à des outils standardisés émanant de la médecine et de la psychiatrie des preuves (Dodier & Rabeharisoa, 2006), l’introduction des TCC en milieu hospitalier correspond à une forme d’innovation thérapeutique qui permettrait, notamment par l’application de protocoles précis, faciles à énoncer et à contrôler, d’homogénéiser les pratiques psychothérapeutiques et de scientificiser la psychiatrie en fondant ses savoirs et pratiques sur les apports des neurosciences (Ehrenberg & Lovell, 2001 ; Rose, 2015). L’adoption de ces nouveaux outils constitue un tournant dans la conception des troubles psychiques et du soin et s’inscrit dans un mouvement de biologisation de la psychiatrie (Luhrmann, 2000 ; Chamak & Moutaud, 2014 ; Lemerle & Reynaud-Paligot, 2017 ; Craciun, 2018, 2019). Émergeant dans un contexte controversé en France (Panese et al., 2016), les TCC ont été évaluées comme les psychothérapies les plus efficaces pour soigner la plupart des troubles mentaux selon un rapport d’expertise de l’Inserm en 2004 (Inserm, 2004) qui a suscité des controverses dans les arènes professionnelles et médiatiques (Champion, 2008).

  • 1 Je mobilise dans cet article la notion de « dispositif » telle qu’elle est définie par Nicolas Dodi (...)

3Dernière-née des TCC, la thérapie par réalité virtuelle (TRV) se développe en France depuis 2012 comme une innovation psychothérapeutique. À la croisée d’innovations sociotechniques dans le domaine de la santé (Trompette & Vinck, 2009 ; Pols, 2012 ; Mathieu-Fritz & Gaglio, 2018) et de formes de management proches du coaching, elle s’apparente à un processus de gamification du soin (Deterding et al., 2014 ; Savignac, 2017) où le patient évolue dans un environnement virtuel ludique dont il est le héros. Simple d’abord, nécessitant peu de prérequis pour son utilisation, la TRV permettrait en outre une délégation des techniques d’intervention thérapeutiques à des professionnels non médecins, mais aussi le transfert de patients atteints de pathologies légères vers des supports de thérapie en ligne, à l’instar de l’organisation de l’accès aux psychothérapies dans le système de soin britannique (Champion et al., 2014). Par leur découpage standardisé et leur dimension protocolisée, les TCC et le dispositif1 de TRV répondent aux contraintes des acteurs institutionnels qui contribuent à définir la chaîne de transformation des soins dans un contexte de maîtrise des budgets de santé (Forner-Ordioni, 2019).

4Le patient, plongé dans un environnement immersif composé d’un système visuel et auditif, guidé par le psychiatre, évolue dans un univers interactif par le biais d’un casque de réalité virtuelle. Dans celui-ci, il doit affronter un univers mettant en scène, par exemple, une phobie dont il est atteint, en affrontant sa peur du vide en haut d’une falaise. Comme les TCC, la TRV est indiquée pour améliorer des troubles précis tels que les phobies ou les addictions, et traite en priorité de pathologies dites légères (Malbos et al., 2013). Envisagée pour permettre un retour à la vie ordinaire du patient, et vaincre, par exemple, une phobie de la conduite ou des hauteurs dont les manifestations ont des conséquences sur sa vie quotidienne, elle entend apporter une réponse rapide à des troubles ciblés. Elle fait l’objet de publications scientifiques de plus en plus nombreuses (Lallart et al., 2009 ; Lallart et al., 2014 ; Boutet et al., 2017 ; Klein & Borelle, 2019). Autrefois réservée à une poignée de services hospitaliers universitaires français de pointe, la chute du prix du casque de réalité virtuelle en 2017 (Michaud, 2017) a permis sa démocratisation auprès des psychothérapeutes installés en libéral. La TRV se développe également auprès d’une frange de thérapeutes d’orientation analytique, qui utilisent la thérapie virtuelle comme « espace de réalisation d’une intention, consciente ou inconsciente du patient » (Virole, 2007 : 3).

5Cet article est issu de mon travail de thèse de sociologie qui porte sur l’émergence et l’appropriation des TCC en France par des acteurs institutionnels de la santé publique, des psychologues, des psychiatres et des patients. Il s’appuie sur une diversité de matériaux d’enquête et d’archives recueillis entre 2011 et 2018. J’ai, en particulier, conduit une ethnographie en milieu hospitalier au sein d’une consultation de TRV, où j’ai réalisé des observations de séances (n =30) et des entretiens auprès de patients (n =10) et de thérapeutes (n =2) sur lesquels se fonde cet article.

6Celui-ci vise à rendre compte, dans la tradition de la sociologie des usages et des innovations, des modalités d’appropriation du dispositif de soin par les patients ainsi que de la matérialité des ingrédients qui le composent. À la croisée des enjeux relatifs à la montée de solutions thérapeutiques innovantes en ligne et des modes d’intervention favorisant l’autonomie, la TRV interroge la façon dont des dispositifs sociotechniques modifient la relation de soin et transforment le dispositif. Comment la TRV et les équipements qui lui sont associés s’intègrent-ils dans le cadre thérapeutique  ? Je décrirai dans un premier temps comment le dispositif de TRV, à la fois standardisé et individualisé, permet une adaptation sur mesure en fonction du trouble du patient compatible avec les enjeux contemporains de santé publique. Celui-ci s’apparente à une forme de guidance thérapeutique proche du coaching et transforme par certains aspects la nature de la relation de soin et le « travail » du patient (Strauss, 1982). Dans un second temps, nous verrons comment le patient, en recherche de nouvelles prises pour l’action, est partie prenante d’un dispositif qui requiert une performance au sein de l’environnement immersif, par le biais d’un apprentissage ludique où il devient « héros » de « l’aventure thérapeutique », confronté à un environnement anxiogène.

Un dispositif standardisé et individualisé centré sur l’apprentissage

  • 2 L’ethnographie a été réalisée dans un service de psychiatrie adulte universitaire en octobre 2017. (...)
  • 3 La cyberpsychologie (cyberpsychology), champ de recherches développé au Canada et en Australie dans (...)
  • 4 Un nouveau marché de création d’environnements virtuels, à la croisée de la technologie et du soin, (...)

7Le Dr Vallini2, médecin-psychiatre au sein du service de psychiatrie adulte d’un centre hospitalo-universitaire, a été recruté en 2012 pour développer une consultation de TRV. Pionnier en la matière, il a entrepris un travail d’intéressement (Akrich et al., 1988) auprès des patients et des médias depuis six ans, s’attachant à faire connaître la TRV dans des arènes plus ou moins spécialisées. Si celle-ci est davantage le produit de l’adaptation des TCC au casque de réalité virtuelle qu’une invention scientifique à part entière, la médiatisation de la thérapie auprès de publics variés a pourtant contribué à populariser cet outil comme une innovation thérapeutique majeure dans le domaine de la santé mentale en France. Le psychiatre s’est formé à l’animation 3D en parallèle de son cursus de médecine et de cyberpsychologie3. Cette double compétence lui permet de concevoir les environnements virtuels4 dans lesquels il fait évoluer ses patients au moyen du casque de réalité virtuelle. Qui plus est, la dimension « spectaculaire » de la thérapie, tant pour les patients que pour les médias, est un des points forts du développement du dispositif. À mi-chemin entre science-fiction et révolution thérapeutique, la mise en scène du soin par le casque de réalité se donne à voir autant qu’elle ouvre sur un nouveau monde du « visible » ; les reportages télévisés mettent ainsi en scène des patients debout, munis de casques reliés à des ordinateurs, qui évoluent dans des environnements virtuels. En ce sens, l’imaginaire que suscite le dispositif semble jouer un rôle crucial dans la diffusion de la TRV, au même titre que pour d’autres innovations scientifiques et techniques comme Internet (Flichy, 2001).

Un format thérapeutique conforme aux politiques de santé et à la médecine fondée sur les preuves

  • 5 La technique d’exposition graduée consiste à mettre en contact un patient avec des stimuli anxiogèn (...)

8Les TCC, comme la TRV, sont indiquées pour des troubles qui correspondent à la classification du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM). Outil de catégorisation de la psychiatrie des preuves, le DSM est solidaire, depuis sa troisième édition en 1980, d’un tournant de la psychiatrie vers une conception organique des troubles psychiques en accord avec les standards de classification internationale (Demazeux, 2013). Tout en valorisant au sein de son dispositif diagnostique les standards de la médecine des preuves, il inscrit la TRV dans le sillage des thérapies cognitives et comportementales afin de bénéficier de la dimension protocolisée des TCC, réputées privilégier un cadre serré incluant un nombre de séances prédéfini. Décrit dans les manuels de TCC, le découpage de la TRV en séquences de travail retient particulièrement l’attention des acteurs institutionnels, dont la priorité est de pouvoir anticiper et quantifier la pratique des professionnels autant que les trajectoires des patients et le potentiel de guérison associé à ces thérapies. Le format du dispositif de TRV s’inscrit dans «  l’esprit  » des TCC, ou du moins s’en inspire-t-il largement dans les outils mobilisés : le casque ne sert en réalité que de support de travail qui permet au patient de s’entraîner à affronter une situation extraite du monde réel qui lui est anxiogène, selon le principe de l’exposition graduée5.

9Le dispositif de thérapie virtuelle, présente deux caractéristiques a priori antagonistes, qui en font un atout pour différents acteurs du monde de la santé : sa dimension standardisée et sa dimension personnalisée.

10Lors de la première séance de consultation, obtenue après plusieurs mois d’attente, le psychiatre effectue un diagnostic à partir d’un questionnaire anglo-saxon standardisé inspiré du DSM. Il impose au patient, dès cette première séance, le cadre des futures interactions :

Dr Vallini : Je vais vous poser des questions auxquelles je vais vous demander de répondre uniquement par oui ou par non.

11Une fois ce questionnaire effectué, il demande ensuite au patient :

  • 6 Le nom de l’auteur varie ; il peut s’agir de Marcel Proust ou encore de Frank Herbert.

Dr Vallini : Maintenant, sans faire un roman de Tolstoï6, pouvez-vous me raconter la première fois où vous avez eu peur  ?

12Il réordonne ensuite l’entretien si nécessaire :

Patiente : Je ne me suis pas rendu compte tout de suite que j’étais phobique  !

Dr Vallini : On parlera de l’histoire après. Dites-moi d’abord, vous avez peur de quoi  ?

13Le patient est rappelé à l’ordre plusieurs fois au cours de cette première séance, afin de gagner en concision et de ne pas sortir du cadre des questions qui lui sont posées. Le médecin opère un guidage vers une modalité interrogatoire fermée, plutôt que vers un cadre d’interaction favorisant l’élaboration d’une trame par le patient : l’entretien se mue progressivement en questionnaire. Ces recadrages fréquents, qui peuvent paraître abrupts lors des premières observations – le ton est heurté, le thérapeute interrompt fréquemment le patient et le contredit parfois – visent à définir un style thérapeutique où le cadre et la relation d’apprentissage prévalent sur l’expression de la subjectivité du patient. Ce format thérapeutique est centré sur « l’opération de qualification médicale » (Borelle, 2017) que représente le diagnostic et se distingue par la même occasion d’autres interactions psychothérapeutiques – la psychanalyse par exemple – dont certains patients ont déjà pu faire l’expérience. Ici, il s’agit au contraire, au cours des séances, «  d’instaurer un langage neutre […] et d’apprendre à soumettre ses émotions à des procédures neutres d’examen et d’argumentation aboutissant ainsi à un “processus de commensuration” » (Illouz, 2006 : 72).

  • 7 L’amaxophobie désigne la peur de conduire.

14Après le diagnostic s’ensuit une évaluation chiffrée de la manifestation de la phobie à l’issue de laquelle le psychiatre énonce solennellement le diagnostic : «  vous êtes atteint d’amaxophobie7. C’est votre diagnostic, retenez-le pour la prochaine fois. Vous êtes à 7.  » Au patient de se saisir de ce diagnostic et du chiffre qui donne une idée de la gravité du trouble sur une échelle de 1 à 10. Pouvoir le quantifier et le nommer permet au patient de poursuivre ce travail d’objectivation du trouble. Une fois le diagnostic posé, le docteur Vallini décrit le protocole de soin au patient : quatre séances de groupe avec apprentissage des méthodes de thérapie cognitive, puis six séances de thérapie individuelle avec utilisation du casque de réalité virtuelle. Au rythme d’une séance tous les quinze jours, la thérapie dure quatre mois. Chaque séance dure une heure, mais l’exposition à la réalité virtuelle varie entre trente et quarante minutes. Cette première phase diagnostique, au cadre strict, vise d’une part à faire entrer le patient dans un dispositif découpé en séquences (Borelle, 2017) et à lui apprendre à se repérer à l’intérieur de celles-ci, et d’autre part à évaluer la progression de ses symptômes à l’aide d’échelles de cotation standardisées à mesure qu’il avance dans les séquences du dispositif.

Un style thérapeutique démocratique au cadrage standard

15L’acquisition par le patient de nouvelles compétences, telles que l’auto-évaluation et l’observation des émotions, fait partie intégrante du dispositif. Cet apprentissage permet au thérapeute de définir un cadre au sein duquel il s’agit d’élaborer un langage affranchi de sa fonction symbolique, d’identifier des symptômes et leur degré d’intensité, sans pour autant leur donner un sens dans l’histoire du patient. Cette phase du dispositif a donc également pour objectif de distinguer le déroulement de la TRV d’autres formats thérapeutiques comme celui de la psychanalyse. Au terme de cet apprentissage, le thérapeute substitue également au rôle d’interprète, traditionnellement attaché au psychanalyste, le rôle d’enseignant, de coach ou de médiateur, qualifiant ainsi l’interaction résultant de la thérapie de collaboration et de médiation autour de l’utilisation de la machine. En somme, lors de la mise en place du cadre thérapeutique, le médecin développe une interaction orientée vers la transmission de connaissances plutôt que vers la recherche d’une interprétation de l’histoire du patient. Après avoir apporté ces éléments de cadrage, le docteur Vallini propose un panel d’outils que les patients devront mobiliser lors de leur immersion dans l’environnement virtuel. Deux éléments incarnent plus particulièrement la nature démocratique du dispositif : l’énonciation régulière de consignes et d’injonctions et le rappel régulier du cadre par le thérapeute. La référence régulière au programme est caractéristique d’un style thérapeutique accessible au plus grand nombre. Par ailleurs, l’idée selon laquelle le patient dispose des ressources nécessaires pour s’en sortir (Marquis, 2014 : 190) et mettre en œuvre son propre changement constitue un autre élément illustrant la nature démocratique de la thérapie.

16Lors des premières sessions de groupe, le docteur Vallini dispense un cours de thérapie cognitive et comportementale aux patients. Il leur demande de restituer le diagnostic qui a été formulé lors de la première séance, leur explique les mécanismes de la phobie et n’hésite pas à rappeler les consignes :

Dr Vallini : Je vais vous apprendre les différentes techniques pour que vous puissiez gérer vos émotions. C’est bon  ? Alors vous pouvez commencer à sortir vos cahiers, vos smartphones si vous voulez enregistrer la séance hein, et comme je vous l’ai dit, me donner votre clef USB pour que je mette des fichiers. C’est bon  ? Alors, rappelez-moi votre diagnostic, je vous écoute. [Silence]

Patiente 1 : Bah j’ai des phobies de… comment dire.

Dr Vallini : Le diagnostic que je vous ai donné. Je vous ai donné un diagnostic puisque je vous ai vu au moins une fois. Donc rappelez-moi votre diagnostic.

Patiente 1 : De phobie.

Dr Vallini : Phobie de quoi  ? Agoraphobie  ? Il suffit juste de me dire ce que je vous ai dit hein. Agoraphobie, c’est ce que je vous ai dit  ? Oui  ? [la patiente acquiesce] et vous  ?

Patient 2 : Agoraphobie sociale.

Dr Vallini : Non, c’est deux choses différentes. Phobie sociale et agoraphobie.

Patient 2 : Y avait deux choses.

Dr Vallini : Donc phobie sociale et agoraphobie. Le diagnostic, c’est ce que je vous ai dit. Il y avait agoraphobie et phobie sociale. Il faut simplement me dire ce que je vous ai dit y a deux semaines, je vous ai dit précisément un diagnostic. Je vous le redirai tout à l’heure, j’ai pas mon ordinateur. Pour la prochaine fois, [il insiste] il faudra bien le marquer pour que vous puissiez bien savoir à chaque fois  !

17Cet extrait montre comment le thérapeute vise à établir un style thérapeutique neutre s’adressant à la «  part impersonnelle de l’individu  » (Ehrenberg, 2018) et à la capacité de celui-ci à objectiver son trouble. Ce cadrage engage toutefois l’autonomie du patient de façon assez directive sur le rôle actif qu’il doit jouer dans la thérapie et l’importance du contrat qui le lie au dispositif dont il doit être partie prenante.

  • 8 «  at the end of the therapy, you get your box with your toys in it, just like Mc Donald’s  ». Extr (...)

18L’entrée dans la phase d’apprentissage est facilitée par la mise à disposition d’une gamme d’éléments matériels avec lesquels les patients doivent se familiariser, un package composé d’un ensemble de repères matériels et langagiers qui constituent des «  appuis conventionnels de l’action  » (Dodier, 1993 : 63) qu’ils vont devoir mobiliser lors de la performance dans l’environnement virtuel. Ces supports de travail discursifs permettent différentes prises en dehors de l’espace thérapeutique : séances collectives à enregistrer et à écouter chez soi, fichiers audio avec techniques de relaxation, exercices d’exposition à réaliser en dehors des séances, slogans à apprendre par cœur ou encore exercices de visualisation et d’imagination pour s’exercer. Le format du package est perçu par certains thérapeutes comme l’une des raisons du succès des TCC, en particulier lorsqu’elles se retrouvent matérialisées et médiées par des outils tels que des stylos ou des cartes plastifiées où sont inscrites les formules à mémoriser. L’aspect personnalisé des outils offerts permettrait en outre une appropriation ludique et contribuerait à faire adhérer le patient au dispositif : « à la fin de la thérapie, vous avez votre boîte, avec vos jouets dedans, comme chez Mac Donald’s8 » me fait remarquer une psychologue britannique à propos de la TRV.

19Au cours de la deuxième phase du protocole, lors de «  l’exposition virtuelle  » proprement dite, phase la plus médiatisée mais qui ne constitue en réalité qu’une partie de la thérapie, le patient s’approprie le casque. Les six séances consistent à mettre en scène le corps dans un espace virtuel afin de revivre et de remanier certaines expériences douloureuses, tout en prenant de la distance grâce à la dimension ludique et interactive de l’immersion dans la réalité virtuelle. Alors que le patient évolue dans un environnement anxiogène et qu’il apprend à se servir du casque, il doit procéder à la répétition des techniques de thérapie cognitive apprises lors des «  cours  » : l’imagerie mentale, la relaxation ventrale, ou encore des formules ou des « slogans ». C’est lors de cette phase que le thérapeute va pouvoir personnaliser les sessions d’immersion en fonction des singularités du trouble du patient.

Un dispositif d’immersion dans un environnement anxiogène taillé sur mesure

20Lors de ces séances individuelles, le patient « passe commande » pour une séquence virtuelle coconstruite sur mesure. Plusieurs modalités peuvent être modifiées dans les réglages de la session, en fonction de la demande du patient, comme dans le cas de cette patiente phobique de la conduite :

Dr Vallini : C’est bon vous êtes installée  ? Qu’est-ce que vous voulez comme environnement  ? L’autoroute  ? La nationale  ? C’est vous le maître.

Patiente : Euh je vais commencer par la nationale.

Dr Vallini : [il coche des cases sur le logiciel] Je vous écoute pour les conditions météorologiques  ? Il fait beau  ? Il pleut  ?

Patiente : Euh... normales.

Dr Vallini : [il coche d’autres cases] Et au niveau du trafic  ? Des embouteillages  ?

Patiente : Euh... moyen.

Dr Vallini : [coche encore d’autres cases] Allez, c’est parti.

[Le médecin règle la séquence de simulation sur son ordinateur, puis se lève pour placer les écouteurs audio dans les mains de la patiente qui est déjà dans l’univers immersif.]

21Par sa dimension standardisée et son suivi individualisé, la TRV répond à deux priorités des objectifs de santé publique. Fondée sur une conception biologique des troubles mentaux et sur les outils plébiscités par la médecine des preuves, la TRV replace le patient au centre de la thérapie et permet de résoudre la tension liée à la dimension technique de la thérapie virtuelle et aux craintes d’une éventuelle déshumanisation du soin. En outre, l’originalité du dispositif socio-technique, qui présente l’avantage de produire un réel « réaliste » mais inoffensif et contrôlable pour le patient au sein de l’espace thérapeutique, semble être un appui majeur de la TRV. La clé se trouverait dans ce mouvement quasi contre-intuitif consistant à ramener le réel au laboratoire sous forme d’épure, pour pouvoir en maîtriser les aléas et augmenter la difficulté de l’expérience immersive en fonction de la progression du patient. Ainsi, l’atout majeur du dispositif de TRV est d’être à la fois standardisé et personnalisé. Tout en cumulant un ensemble de vertus propres à la rationalisation de l’activité, il permet d’introduire de la souplesse lors du réglage de la session immersive.

  • 9 Traduction du modèle AWARE «  AWARE model for coping with anxiety  », modèle de gestion de l’anxiét (...)

22Lors de l’immersion dans l’environnement virtuel, le patient doit pouvoir s’appuyer sur des formules mémorisées durant la phase d’apprentissage. Il s’agit pour le patient de parvenir à mener deux actions de concert : évoluer dans un environnement virtuel anxiogène (le vide, la conduite) tout en restituant des formules discursives apprises, guidé par les injonctions du thérapeute. C’est par exemple l’acronyme ACARA9, outil phare de la mise en exposition :

Extrait d’une consultation en réalité virtuelle avec une patiente qui a peur de conduire.

Dr Vallini : vous calez, oui vous calez… c’est bon vous pouvez y aller. [La patiente est silencieuse, elle roule] Allez faites un petit peu ACARA pour terminer.

Patiente : Euh donc euh accepter le stress...

Dr Vallini : Ça veut dire…  ?

Patiente : Ça veut dire… Oups  !

Dr Vallini : Vous avez heurté une glissière ou quoi que ce soit  ?

Patiente : Ah oui une glissière.

Dr Vallini : Allez on reprend, mettez au point mort s’il vous plaît.

Patiente : Je n’arrive pas à démarrer.

Dr Vallini : Vous avez calé, allez-y passez en première.

Patiente : À chaque fois je cale… [elle reprend la conduite]

Dr Vallini : Donc on reprend, ACARA, j’ai pas entendu la fin  ? le C  ?

Patiente : Euh… accepter l’anxiété, le stress euh donc euh le pas le… ne pas essayer de le contrôler, C… euh je m’en rappelle plus.

Dr Vallini : Contempler…

Patiente : Contempler…  ? [elle continue de conduire]

Dr Vallini : Contem l’anxie-, l’anxie-…  ?

Patiente : Contempler l’anxiété  ?

Dr Vallini : Bien, ça veut dire qu’il faut la me-su-... ?

Patiente : La mesurer… sur une note de 1 à 10.

Dr Vallini : Une échelle de 1 à 100, vous vous en rappelez l’anxiété est toujours tem-po-…  ?

Patiente : Temporaire  !

23Une fois que le patient a acquis les outils proposés lors des premières séances collectives, qu’il s’est familiarisé avec le casque et que l’interaction se fait naturellement autour de la machine, le thérapeute, devenu médiateur de l’exercice, intervient de moins en moins. Il passe à l’arrière-plan et s’éclipse. Le « travail » réalisé par le patient et l’apprentissage qui en découle résultent de la manipulation simultanée de plusieurs techniques et plusieurs espaces-temps : il s’agit de parvenir à restituer des outils discursifs tout en se déplaçant dans l’environnement virtuel.

Des « clics » et des mouches qui volent

24Quand il n’y a pas d’interruption liée aux problèmes techniques, les séances sont fluides et ponctuées de longues séquences silencieuses, où l’on entend seulement le clic de l’une des trois souris du psychiatre, qui règle l’environnement en fonction de la demande du patient. Celui-ci continue d’évoluer, maître de ses mouvements, dans l’univers virtuel. De longs moments de silence, entre trois et cinq minutes, s’écoulent alors que le thérapeute, de l’autre côté du bureau, s’occupe à autre chose sur un autre écran. Quand je lui demande ce qu’il «  fait  » pendant ces moments où le patient n’a pas besoin de son intervention, le Dr Vallini m’explique que ses cinq années d’expérience à pratiquer les mêmes consultations introduisent une routine qui ne requiert plus qu’une attention mineure. Lors des séances d’observation, pendant ces temps de latence, alors que le psychiatre règle la session d’environnement virtuel dans laquelle le patient va être plongé, celui-ci regarde dans le vague, par la fenêtre, fixe un point au sol, attendant que le thérapeute lui fasse signe de mettre le casque et de commencer sa séquence. Il adapte à son tour son comportement à ces moments d’attention flottante.

  • 10 Le virtual sickness (mal virtuel) désigne les sensations de malaise (nausées, vertiges) qui peuvent (...)

25Cette situation de coprésence physique transforme la relation de soin. Le thérapeute et le patient partagent un même espace physique qualifié comme lieu et temps de l’activité de soin, mais portent à certains instants leur attention sur des espaces réels et virtuels distincts. Trois cadres de l’expérience se superposent alors durant une même séance : à certains moments, au début de la séance en particulier, le thérapeute configure la session à venir. Thérapeute et patient sont donc en situation de coprésence, mais ce dernier doit attendre que le thérapeute ait fini de s’affairer sur son ordinateur. Le Dr Vallini ne lui accorde à ce moment-là qu’une attention mineure, absorbé par les réglages de la session. Ensuite, à d’autres moments, tout particulièrement au lancement de la session, le thérapeute consacre toute son attention à l’observation de la session virtuelle sur son propre écran. Il guide le patient dans l’environnement et lui fait réciter les formules apprises. Dans cette configuration, patient et thérapeute sont en situation de coprésence physique et interagissent en même temps à propos des actions réalisées dans l’environnement virtuel. À d’autres moments, en revanche, le thérapeute laisse le patient évoluer dans l’environnement virtuel sans y prendre part de façon continue. Il est toujours en situation de coprésence physique avec le patient, mais concentré sur un autre écran d’ordinateur, dans un environnement non immersif. Il consacre alors une attention mineure au déroulement de la performance virtuelle, la conversation s’arrête. Le patient consacre quant à lui une attention mineure à ce qui se passe dans la situation réelle, absorbé par sa performance virtuelle. Une bonne partie des séquences se déroule ainsi dans le silence et se caractérise par des formes d’attention flottante de la part du thérapeute et du patient, tels « des flux qui s’entrecroisent et s’interpénètrent » (Auray, 2016 : 28). Ces intervalles sont bien souvent interrompus par les pauses imposées par le logiciel afin de vérifier que le patient ne souffre pas de virtual sickness10, ce qui a pour effet de rompre les différents degrés d’engagement à l’activité dans lesquels patient et thérapeute sont pris et de revenir à une interaction active. L’interruption de la session virtuelle par un message d’alerte renvoie les deux protagonistes à une préoccupation du dispositif qui pourrait nuire au patient, et rappelle dans le même temps, par sa signification particulière, le décalage entre expérience physique et expérience virtuelle, qui se matérialise par le risque du virtual sickness.

26Je vais à présent montrer comment la mise en œuvre de l’expérience de la TRV vise à privilégier la dimension ludique de l’exercice dont l’essentiel réside pour le patient dans l’apprentissage de la capacité à « performer le réel en mode sans échec » en maniant plusieurs espaces-temps et plusieurs techniques en même temps.

L’expérience de la réalité virtuelle : performer le réel en mode sans échec

27Pour le patient, l’action de performer le réel vise à reproduire un comportement habituellement réalisé en situation réelle et dont il a en tête le modèle : l’activité réelle (conduire, traverser un pont, prendre l’ascenseur) sert de fondement à l’action reproduite de façon ludique dans le cadre de l’interaction virtuelle (Goffman, 1991 : 51). En effet, la dimension performative du dispositif repose sur deux éléments. Le premier tient à la capacité de la réalité virtuelle à reproduire un cadre d’expérience «  assez réaliste  » pour qu’il puisse exister visuellement pour le patient. Et cette capacité est avant tout liée à l’objet technique du dispositif (casque de réalité virtuelle) et aux propriétés qui lui sont associées (nombre de pixels, dispositifs sensoriels reproduisant le réel). Le second élément réside dans le travail réalisé en amont par le Dr Vallini pour proposer au patient un cadre et des outils auxquels ce dernier adhère et qui contribuent à susciter son adhésion à la thérapie. C’est l’ensemble du dispositif, et l’engagement du patient dans celui-ci, qui lui permettent de réaliser une performance au sein de la réalité immersive. L’originalité du dispositif lui permet d’apprivoiser le réel en mode « sans échec », c’est-à-dire dans une réalité virtuelle propice à la réalisation d’une performance corporelle suffisamment réaliste pour être perçue comme vraie, mais toutefois épurée des dangers liés à son imprévisibilité.

28Une fois engagé dans le dispositif, l’essentiel du travail du patient consiste alors à réaliser une performance, sous les injonctions du thérapeute, qui lui demande d’alterner de façon fluide actions dans le monde réel (faire un exercice de respiration ou réciter un acronyme, par exemple) et actions dans l’environnement virtuel (entrer à l’intérieur d’un ascenseur, appuyer sur le bouton, redescendre). La nature affective des liens entretenus par les patients avec l’environnement virtuel et les émotions qui surgissent au cours de la performance (peur, excitation) contribuent à rendre le patient acteur de la thérapie. À ce titre, la TRV s’inspire largement des postulats de l’hypnose. Il s’agit, par la suggestion, de mettre en mouvement le patient, et de prendre appui sur ses transports émotionnels et imaginatifs pour réaliser le travail thérapeutique. Ainsi, c’est « dans la mesure où le patient peut, grâce à l’hypnose, se souvenir du trauma passé et le revivre affectivement que la charge affective qui détermine le symptôme peut être éliminée » (Stengers & Chertok, 1989 : 48).

Le patient comme héros de l’aventure thérapeutique

  • 11 Le Dr Vallini exploite d’ailleurs cet imaginaire dans la décoration de son bureau, où l’on trouve d (...)

29L’un des éléments qui semble en outre activer la performativité de la TRV réside dans la figure du patient devenu « héros de l’aventure thérapeutique ». De manière générale, le Dr Vallini cherche à introduire, au cours de la thérapie, un univers imaginaire faisant référence à des héros provenant d’univers de fiction. Ce faisant, il tente de solliciter chez le patient des figures positives auxquelles il peut s’identifier et qu’il peut constituer en ressources au cours du travail thérapeutique. La figure du héros ou de l’héroïne luttant contre l’adversité, comme le patient lutte contre son trouble, s’apparente d’autant plus au dispositif de la thérapie virtuelle que celui-ci plonge le patient dans un environnement au sein duquel il doit voir matérialisées ses angoisses et les affronter. Le processus d’apprentissage vise ainsi pour le thérapeute à « convertir une passion négative en une passion positive et [à en] théâtraliser les multiples épreuves, dilemmes et limites » (Hume cité par Ehrenberg, 2016 : 2). Sous les atours d’un jeu vidéo, le dispositif de TRV s’inscrit dans la tradition du jeu de rôle, exploitée de longue date dans diverses traditions psychothérapeutiques. Plus encore, il met en scène un héros ordinaire, le patient, qui va affronter ses ennemis intérieurs matérialisés dans un espace virtuel. Ainsi, la TRV emprunte largement aux procédés mobilisés par l’hypnose comme la suggestion et l’exploration d’univers intérieurs et d’images, à cela près que la thérapie virtuelle soumet le patient à un environnement virtuel standardisé. Révéler le « potentiel caché » du patient (Ehrenberg, 2018) en travaillant sur ses émotions constitue en ce sens un levier thérapeutique majeur. Pour maintenir à distance les émotions fortes provoquées par l’immersion dans l’environnement virtuel, le Dr Vallini recourt à une imagerie fictionnelle qui introduit le patient progressivement dans un univers où la thérapie virtuelle serait une forme d’aventure thérapeutique dont il serait le héros11. Dans ce cadre, le recours à l’imagination par le biais de ces narrations thérapeutiques serait une forme de créativité susceptible de «  faire bouger  », de provoquer chez le patient un élan bénéfique à la poursuite de la thérapie et qui maximiserait les effets du dispositif et le « pouvoir de transformation des individus placés à son contact » (Dodier & Barbot, 2016 : 422).

30Pour se saisir de ce modèle analogique, les patients les plus aptes à «  imaginer  » ou à être réactifs aux différentes sollicitations du Dr Vallini sont souvent des patients dont le trouble n’affecte pas trop les fonctions cognitives : ils sont bien « cortiqués », et même ceux qui sont soumis à un traitement médicamenteux ne connaissent aucune altération de leur capacité à passer d’un cadre référentiel à un autre et à répondre aux attentes du dispositif. Le trouble anxieux, qui s’exprime par une phobie, n’altère généralement pas leurs « inscriptions sociales » (Velpry, 2008) : ce sont des patients non chronicisés et en emploi. Les patients doivent ainsi faire appel à des situations provenant cette fois-ci de leur imaginaire. Aussi, le caractère ludique de l’interaction humain/machine fait concurrence à la situation qui relève quasiment d’un jeu thérapeutique à double contrainte : « retenir » et « réciter » tout en lâchant prise, répondre à des injonctions en étant plongé dans un univers virtuel angoissant ; rester proche du cadre en étant capable de s’en détacher ; s’approprier certains outils plutôt que d’autres ; être sommé d’imaginer en s’auto-évaluant ; développer son autonomie tout en répondant à un cadre rigide.

Dr Vallini : La substitution positive, c’est le fait de substituer, en fait, vos pensées catastrophe et de les remplacer par des souvenirs agréables [il insiste], donc quand vous êtes anxieux ou anxieuse, de vous concentrer sur des souvenirs agréables, enfance, adolescence, en impliquant tous vos sens, hein, bien sûr. Alors, je vous écoute, donnez-moi un souvenir agréable de votre passé  ? [Silence. Le patient cherche une réponse] Un premier baiser, une soirée agréable avec des amis, un voyage inoubliable… ce que vous voulez [silence]…

Patient : Euh… une plage  ?

Dr Vallini : Vous êtes seul sur la plage  ? Y a-t-il quelqu’un  ? Votre femme  ?

Patient : Ça dépend. Un peu mais pas beaucoup.

Dr Vallini : Comment est l’eau  ? Transparente  ?

Patient : Couleur très claire.

Dr Vallini : Vous êtes comment, pieds nus  ?

Patient : Euh oui.

Dr Vallini : Comment êtes-vous, assis, ou allongé  ?

Patient : Les deux.

Dr Vallini : Ah non, vous ne pouvez pas faire les deux en même temps. Choisissez, assis, debout  ? C’est comme ça qu’il faut faire. Alors, ensuite, deuxièmement, l’image symbolique [il répète] l’image symbolique. [voix calme et lente] Au moment de la situation vous pouvez faire ça : je suis sur la plage, je peux sentir sous mes pieds les granulés du sable, je peux percevoir l’odeur iodée, j’entends le ressac. Une réminiscence [voix calme]. Alors, ensuite, le cinquièmement : le modèle, vous allez imaginer qu’il y a une personne qui vous rassure avec vous.

Patient : Mais on n’est pas toujours avec des gens…

Dr Vallini : Mais on imagine  !

Patient : Je marche avec quelqu’un, un groupe, je ne les connais pas, alors ce sera peut-être la première personne que je croise du coup.

Dr Vallini : [l’interrompt] Mais ce n’est pas la question, vous imaginez, vous pouvez faire venir n’importe qui  ! Vous faites venir une personne, qui que ce soit, en imagination.

Patient : Je n’ai pas des idées comme ça. Vous voulez que je fasse venir Batman c’est ça  ! [ils rient]

31Cet extrait de séance illustre comment le patient peut faillir à l’exercice de visualisation proposé par le thérapeute et comment celui-ci réalise un travail auprès des patients pour stimuler leur imagination, véritable levier de la thérapie à la fois pour l’expérience immersive, mais également dans la mise en œuvre des outils mobilisés lors de cette même immersion. La capacité à manier plusieurs espaces-temps et plusieurs techniques à la fois, à improviser et à revenir au cadre de façon simultanée constitue le cœur du travail de la TRV.

Manier plusieurs espaces-temps et plusieurs techniques simultanément

  • 12 Le fait de placer le patient dans une situation de surcharge cognitive est au centre de certaines t (...)

32Cette superposition d’activités concurrentes, génératrice de tensions, peut être perçue comme un style thérapeutique particulièrement cadré et susceptible de supplanter l’écoute du patient au profit d’injonctions multiples. Ce style thérapeutique entrerait en contradiction avec la notion de soin, en soumettant le patient à une nouvelle forme d’anxiété liée à l’échec éventuel de la performance. À ce titre, le format de la thérapie virtuelle, focalisé sur l’apprentissage et la réalisation de la performance virtuelle, se distingue des consultations d’une séance de psychothérapie classique, qui n’ont pour ainsi dire que peu en commun eu égard aux éléments qui composent l’interaction. Pour autant, si la performance que requiert cet exercice peut apparaître comme paradoxale vue de l’extérieur, il semblerait que ses bienfaits soient recherchés dans d’autres psychothérapies12 partageant la même vision computationnelle de l’esprit. Fonctionnant comme un ordinateur, le cerveau aurait besoin d’être mis temporairement en multi-activités (Bidet et al., 2017) pour pouvoir supporter le stress engendré par la situation phobique.

  • 13 Le flooding est une technique qui peut entraîner des formes d’épuisement chez le patient. Lorsqu’il (...)

33Ainsi, la superposition d’éléments dans un double espace réel et virtuel aurait pour objectif d’entraîner le patient à exécuter plusieurs actions à la fois, ce qu’il ne parvient précisément pas à faire quand il affronte une de ses phobies. La stratégie de détournement de l’attention par la multi-activités, et le fait d’avoir à disposition une variété de formules et d’objets associés favoriserait un processus d’empowerment du patient face à la situation redoutée. Cette stratégie, adaptée du flooding (inondation, immersion) in vivo, une technique des TCC, consiste à soumettre le patient à une situation anxiogène jusqu’à épuisement de la réponse13. Le casque de TRV semble constituer un catalyseur de cet exercice habituellement réalisé par évocation de la situation anxiogène.

La leçon de piano : ré-habituation cognitive et virtuosité de la performance

34Le Dr Vallini compare le dispositif de TRV à une leçon de piano : le gros du travail de répétition et d’apprentissage s’effectue selon lui entre les sessions. L’analogie faite avec la leçon de piano semble d’autant plus pertinente qu’elle permet à la fois de prendre en compte un modèle d’apprentissage cognitif dans lequel la répétition d’une séquence (musicale ou situationnelle) permet par la suite de répéter ces séquences et à terme, en exerçant la plasticité du cerveau, à reproduire cette même séquence avec plus de virtuosité pour pouvoir éventuellement improviser autour de la séquence apprise et réaliser plusieurs activités de façon simultanée, comme lors de l’acquisition de l’indépendance des doigts. La finalité attribuée au dispositif se cristallise dans le retour à un «  réel  » non contrôlé et à son caractère intrinsèquement aléatoire. Au sortir de la thérapie, le patient conserve ainsi les outils appris, qui lui permettent de développer une marge de manœuvre face à un ensemble d’aléas du réel qui n’apparaissaient pas dans l’environnement virtuel.

35Dans ce lieu virtuel où il faut à la fois lâcher prise et mémoriser des slogans, faire cohabiter plusieurs dimensions et apprendre à coordonner plusieurs actions stimulant des fonctions cognitives multiples, l’exploitation de cette mise en tension multi-attentionnelle semble être constitutive de la thérapie. La métaphore utilisée est, comme précédemment, celle du cours de piano : selon le docteur Vallini, pour acquérir «  l’indépendance des doigts  », il est nécessaire de travailler en dehors des séances afin d’exercer son cerveau à «  tenir la charge  » cognitive de l’exercice sans «  fausse note  », toujours selon ce dernier. Ainsi, la capacité à développer avec habileté plusieurs cadres d’expérience de façon simultanée constitue l’essentiel du défi de la TRV. L’exercice, qui demande une certaine virtuosité cognitive de la part du patient, semble d’autant plus délicat qu’il fait appel à des compétences de cadrage autant que d’improvisation. Si cette dimension peut engendrer une tension pendant les séances, et être perçue comme un ensemble d’injonctions contradictoires par les patients, c’est pourtant sur celle-ci que le thérapeute engage le patient à travailler sous forme de jeu dont il est le héros, pour que celui-ci apprenne progressivement à développer des formes de multi-activités lui permettant, par la même occasion, de se réhabituer à une situation anxiogène tout en s’appropriant des outils pour la maîtriser. Aussi, l’esprit d’initiative et l’autonomie que requiert la thérapie virtuelle en fait une thérapie compatible avec le modèle entrepreneurial où règnent la figure du manager et du coach (Boltanski & Chiapello, 1999).

36Les médiateurs de la TRV défendent dans la littérature scientifique le dispositif depuis une dizaine d’années face aux craintes qu’il suscite par le biais d’expérimentations auprès de patients (Lallart et al., 2014 ; Gorini & Riva, 2008 ; Opris et al., 2012). Face aux sceptiques qui craignent la déshumanisation thérapeutique qu’elle pourrait engendrer, substituant une relation psychothérapeutique centrée autour de l’interaction humaine à une relation homme-machine, certains acteurs scientifiques défendent l’idée que la TRV est profondément «  humaniste  » dans la mesure où elle permet aux patients d’apprivoiser le réel sous une forme inoffensive et de façon progressive. L’agentivité du monde virtuel perçu comme réel agissant comme un leurre thérapeutique permet au cerveau du patient d’effectuer de nouveau des actions dont la phobie l’avait éloigné. Les chercheurs mobilisent ainsi de façon originale la notion d’agentivité (agency), interrogeant le statut ontologique de l’agir dans la réalité virtuelle (Lallart et al., 2009 ; Spagnolli et al., 2014 ; Virole, 2010). Ainsi, ces derniers affirment que, pour le cerveau, «  simuler une action peut dispenser de la réaliser effectivement » (Lallart et al., 2014 : 85). L’atout de la thérapie virtuelle réside en partie dans sa capacité à allier esprit pragmatique – en plaçant au centre les vertus de l’acquisition par l’exercice là où «  l’acquisition par l’exercice est la grande intuition de l’empirisme », comme le souligne le philosophe Jocelyn Benoist (Benoist, 2003 : 21, cité par Ehrenberg, 2016) – et intuition neuroscientifique fondée sur la plasticité du cerveau. Le Dr Vallini a initié plusieurs protocoles de recherche au sein du service, centrés sur l’activation des zones de l’activité motrice par IRM (imagerie par résonance magnétique) chez les patients pendant leur immersion dans un environnement virtuel.

37Prouver au moyen de l’IRM que le cerveau fonctionne comme s’il était en mouvement revient à démontrer du point de vue des neurosciences que, comme le soulignait William Isaac Thomas dans son «  théorème  » repris par Erving Goffman, «  si elles sont vécues comme réelles, les actions sont réelles dans leurs conséquences  » (Goffman, 1991 : 9). En outre, ces innovateurs mettent en évidence la possibilité qu’offre la thérapie virtuelle de «  performer le réel  », et de soumettre ainsi le patient à ce qui l’angoisse sans avoir à se rendre sur place, ce qui présente des avantages pratiques pour le patient et le thérapeute, en offrant un outil de «  réalité accélérée  » permettant de découper des séquences du réel et de les manipuler.

38La spécificité du dispositif de TRV réside dans la capacité du support «  virtuel  », projeté à l’intérieur d’un casque, à être désigné comme une imitation du réel, mis en acte (enacted) par le thérapeute et le patient comme s’il était réel. Lors d’une session, les échanges linguistiques autour de la performance que constitue le temps passé à l’intérieur du casque de réalité virtuelle visent à entretenir l’idée que la situation doit être vécue comme réelle. En cela, au sein même de la consultation, les acteurs – patient, thérapeute et casque – contribuent grandement à faire exister un monde commun qui se matérialise par un réel virtuel. La performance induite par le dispositif dessine ainsi deux types de patients. Ceux qui adhèrent au dispositif, « motivés », qui font leurs « expositions en dehors des séances », et en miroir ceux pour qui réaliser une performance, alliant mise en scène du corps dans l’environnement virtuel et restitution des techniques, est difficile.

39D’autres patients ne sont tout simplement pas « sensibles » à la dimension virtuelle de l’environnement qui ne suffit pas à stimuler leur anxiété. Cette tension est rapidement résolue par le psychiatre : ce dernier compare le patient à un pilote de chasse qui utilise un simulateur pour « s’entraîner » à répéter des techniques afin d’être prêt pour la prochaine exposition in vivo, même si la réalité virtuelle ne provoque pas de stimulation particulière. L’image du « pilote de chasse », par son aspect noble et consensuel, tend à faire accepter à ces patients une nouvelle visée dans leur aventure thérapeutique : mener à bien l’exercice. Cependant, lorsque les patients présentent des troubles cognitifs associés qui les limitent dans la qualité de leur performance ou peinent à faire preuve d’imagination pour improviser des scénarios agréables (plage, personne rassurante), la tension persiste parfois jusqu’au terme du dispositif. Aussi, l’esprit d’initiative et l’autonomie que requiert la thérapie virtuelle mettent en évidence un risque de rupture du cadre thérapeutique pour des patients désignés comme moins « cortiqués ».

Conclusion

40La TRV paraît incarner de façon idéale-typique l’esprit des TCC. La grammaire protocolisée, démocratique et pragmatique du dispositif mis en place par le thérapeute, le nombre prédéterminé de séances et le découpage séquentiel du programme permettent d’introduire progressivement une gamme d’outils à même de s’adapter aux singularités des patients et des pathologies et visent à rendre le dispositif accessible au plus grand nombre.

41Qu’il s’agisse des TCC dans leur format traditionnel ou bien des TCC assistées par le casque de réalité virtuelle, l’essentiel du travail du patient consiste à se familiariser avec la palette d’objets techniques pour passer à l’action plutôt qu’entrer dans une démarche d’introspection, à l’instar d’autres modes d’intervention thérapeutique. En ce sens, le dispositif de thérapie virtuelle s’apparente de manière plus générale aux interactions installées dans le traitement de maladies chroniques et s’inscrit dans une politique d’autonomisation des patients.

42Fondée sur une conception biologique des troubles mentaux, l’atout majeur de la TRV réside dans sa capacité à proposer un dispositif standardisé et individualisé. Elle répond à la fois aux contraintes de la médecine des preuves et aux objectifs des politiques de santé publique actuelles, tout en replaçant le patient au centre, en «  réhumanisant  » le dispositif technique. Elle privilégie par ailleurs l’empowerment des patients en articulant ses objectifs autour de son retour à l’autonomie.

43Aux yeux des patients, la performance de la TRV semble «  agir  » à trois niveaux : la croyance forte en l’innovation, l’adhésion à un protocole thérapeutique guidé et standardisé, et enfin, un dispositif permettant d’apprivoiser et de «  performer  » progressivement le réel dans un espace inoffensif, qui vise à se réhabituer à des expériences positives et à désensibiliser la phobie. Si elle est construite par ses alliés comme une innovation dans le champ de la santé mentale, la TRV emprunte toutefois largement à d’autres procédés antérieurs mettant au centre l’exploration de l’imaginaire et l’utilisation du jeu de rôle en psychothérapie. À ce titre, l’environnement virtuel standardisé sur lequel s’appuie la TRV semble limiter l’exploration de l’alliance thérapeutique entre patient et thérapeute. À la croisée de la psychanalyse, dont le dispositif s’appuie sur l’exploration de la subjectivité du patient, et des TCC, qui tendent à privilégier l’objectivité de la méthode, la TRV s’apparente à une technique thérapeutique assez souple pour stimuler l’imagination du patient tout en répondant aux impératifs de la médecine des preuves et de la rationalisation de l’activité médicale. C’est pourquoi, contrairement à l’hypnose, elle peine à laisser s’exprimer le « film intérieur » du patient au profit d’un dispositif thérapeutique standard plus conciliable avec les enjeux contemporains de santé publique.

Je tiens à remercier mon laboratoire, le CEMS, pour le soutien apporté durant cette recherche ainsi que Thomas Angeletti, Céline Borelle, Vincent-Arnaud Chappe, Nicolas Dodier, Nadia Garnoussi, Marie Le Clainche-Piel, Nicolas Marquis, Baptiste Moutaud et Gabriel Nau pour leur relecture et conseils.

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Notes

1 Je mobilise dans cet article la notion de « dispositif » telle qu’elle est définie par Nicolas Dodier et Janine Barbot dans leur article intitulé « La force des dispositifs », c’est-à-dire « un enchaînement préparé de séquences destiné à qualifier ou à transformer des états de choses par l’intermédiaire d’un agencement d’éléments matériels ou langagiers » (Dodier & Barbot, 2016 : 431).

2 L’ethnographie a été réalisée dans un service de psychiatrie adulte universitaire en octobre 2017. Les noms des personnes rencontrées lors l’enquête ont été anonymisés.

3 La cyberpsychologie (cyberpsychology), champ de recherches développé au Canada et en Australie dans les années 2000, s’intéresse aux relations entre individu et machine. Ses objets de recherche sont l’exploration des effets de la technologie sur les individus et les effets de l’introduction d’éléments virtuels, comme la TRV ou la psychothérapie à distance, dans la pratique clinique. Le premier diplôme universitaire français de cyberpsychologie a ouvert ses portes en septembre 2019 à l’Université Paris-Diderot.

4 Un nouveau marché de création d’environnements virtuels, à la croisée de la technologie et du soin, émerge depuis cinq ans en France. Plusieurs start-ups se sont spécialisées dans la conception de ces films et proposent leur location sous forme d’abonnement mensuel à des praticiens qui souhaitent développer la TRV.

5 La technique d’exposition graduée consiste à mettre en contact un patient avec des stimuli anxiogènes jusqu’à atteindre une réduction de la réaction face à la phobie.

6 Le nom de l’auteur varie ; il peut s’agir de Marcel Proust ou encore de Frank Herbert.

7 L’amaxophobie désigne la peur de conduire.

8 «  at the end of the therapy, you get your box with your toys in it, just like Mc Donald’s  ». Extrait d’un entretien réalisé en marge du dispositif TRV avec une psychologue écossaise dans le cadre de l’enquête sur les praticiens TCC en libéral.

9 Traduction du modèle AWARE «  AWARE model for coping with anxiety  », modèle de gestion de l’anxiété, issu de la théorie d’Aaron Beck, un des pères de la thérapie cognitive. Accepter l’anxiété (ne pas tenter de la contrôler), Contempler l’anxiété (et l’évaluer de 0 à 10), Agir avec l’anxiété (ralentir ses gestes mais continuer d’agir), Répéter ces trois premières étapes ACA, Attendre le meilleur (arriver à destination, se récompenser de l’exposition réalisée).

10 Le virtual sickness (mal virtuel) désigne les sensations de malaise (nausées, vertiges) qui peuvent résulter de l’écart entre l’évolution corporelle perçue à l’intérieur de l’environnement virtuel et les mouvements corporels réalisés dans l’environnement non virtuel.

11 Le Dr Vallini exploite d’ailleurs cet imaginaire dans la décoration de son bureau, où l’on trouve deux posters de films d’animation japonais et des figurines de Star Wars. Il évoque le héros du film Bad Lieutenant avec une patiente, avec une autre, la série Games of Thrones, et sollicite ses patients pour savoir à quoi se réfère leur imaginaire pour le mobiliser dans le cadre des sessions virtuelles.

12 Le fait de placer le patient dans une situation de surcharge cognitive est au centre de certaines thérapies comme l’EMDR où le patient doit revivre son traumatisme tout en suivant des yeux un stimulus.

13 Le flooding est une technique qui peut entraîner des formes d’épuisement chez le patient. Lorsqu’il est soumis à un stimulus anxiogène trop longtemps, son attention devient « flottante » et l’exercice de « réhabituation » et de confrontation face à la situation est moins efficace.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Elsa Forner-Ordioni, « « L’imagination au pouvoir ! » Appropriation, matérialité et performance de la thérapie par réalité virtuelle en santé mentale »Anthropologie & Santé [En ligne], 20 | 2020, mis en ligne le 20 novembre 2019, consulté le 10 juillet 2020. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/5399 ; DOI : https://doi.org/10.4000/anthropologiesante.5399

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Auteur

Elsa Forner-Ordioni

Docteure en sociologie EHESS/CEMS, Post-doctorante IRESP/Lille 3 (France), Elsa.forner@gmail.com

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Droits d’auteur

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