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Perspectives méthodologiques comparées sur l’entretien clinique et la relation ethnographique avec des personnes suivies en psychiatrie

Comparative Methodological Perspectives on Clinical Interviews and Ethnographic Encounters with Persons Followed in Psychiatry
Florence Weber et Astrid Chevance

Résumés

Cet article propose le concept de « scène sociale » issu de l’anthropologie sociale durkheimienne et de la sociologie interactionniste pour rendre possibles des réflexions méthodologiques entre psychiatre et ethnographe sur leur pratique professionnelle de l’entretien avec des personnes suivies en psychiatrie. S’intéresser plus particulièrement aux moments de troubles dans ces interactions permet d’identifier les modes de production et de saisie de la parole, et la construction des parties qu’elles entraînent. L’enjeu pour le psychiatre est de distinguer, parmi les manifestations déviantes (émotions, discours, comportements), celles qui relèvent d’une déviance sociale classique (conduisant potentiellement à des rituels de réparation) et sont exclues de ce fait des prérogatives de la médecine, de celles qui relèvent d’une « déviance résiduelle », fonctionnant hors norme. Pour l’ethnographe, l’enjeu est de parvenir à nouer une relation d’enquête potentiellement empêchée par les troubles psychiques et de circuler dans les coulisses de la scène sociale de l’entretien, là où se trouvent les soignants et les proches. Pour le psychiatre et l’ethnographe, la multiplication des situations d’observation et d’entretien est un prérequis pour la construction et la compréhension du cas clinique (dans un contexte thérapeutique) ou du cas ethnographique (dans un contexte de science fondamentale).

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Nous remercions ici Pauline Blum et Julien Bourdais pour leur contribution à la rédaction de cet ar (...)

1Cet article s’appuie sur le concept de « scène sociale », issu de l’anthropologie sociale durkheimienne et de la sociologie interactionniste, pour proposer une analyse commune du statut et du déroulement des entretiens menés dans des contextes différents avec des personnes suivies en psychiatrie, dans une période de renouveau des recherches sociologiques sur la souffrance psychique en France (Coutant & Wang, 2018). Les deux auteurs de cet article ont mis en commun leurs réflexions sur l’entretien clinique et sur l’entretien ethnographique. L’une est psychiatre et a exercé dans un hôpital public, avant de poursuivre des recherches en épidémiologie clinique de la dépression. L’autre est anthropologue, spécialiste des approches ethnographiques de la vie quotidienne dans différents milieux sociaux, et revient ici sur les travaux collectifs menés par l’équipe de sociologues dont elle a été responsable entre 2011 et 2015 pour faire avancer la connaissance empirique des « décisions pour autrui » dans le contexte des politiques du handicap psychique en France depuis la loi sur le handicap de 20051. Nous commencerons par préciser les préalables ayant permis de construire un objet commun, avant d’expliciter, l’une après l’autre, comment notre approche commune en termes de scène sociale nous amène à analyser le contenu et la forme des entretiens dans le contexte de la psychiatrie clinique et dans différentes situations rencontrées par des sociologues travaillant sur la vie quotidienne des personnes suivies en psychiatrie.

2L’objectif de cet article n’est pas de revenir sur le point de vue des patients ni sur la place des usagers en psychiatrie, mais d’analyser dans une perspective méthodologique les difficultés que peuvent rencontrer les chercheurs équipés de leurs méthodes classiques, dans leur rencontre avec les personnes suivies en psychiatrie. Ces difficultés ont été décrites et conceptualisées dans une synthèse récente des travaux sur les récits de maladie (illness narratives) (Henckes & Marquis, 2020, dans ce numéro). Ses auteurs explicitent le fait qu’il existe « une anthropologie pratique du répondant, c’est-à-dire une façon de penser les caractéristiques sociales des personnes en tant que répondants, et une logique de la relation sociale » propre aux situations d’entretien en général :

 […] les personnes interviewées disposent des compétences et de l’intérêt nécessaires pour que l’on puisse mener un entretien avec elles ; le chercheur pourra toujours […] comprendre et faire quelque chose du discours récolté ; le récit de maladie permet d’accéder à une forme d’authenticité du fait même de l’expérience de la maladie ; le dispositif dans lequel ce récit de vie est récolté doit faciliter l’expression de cette authenticité (Henckes & Marquis, 2020, dans ce numéro).

3Or, soulignent ces auteurs dans le texte cité, « c’est précisément cette anthropologie que les enquêtes auprès de personnes souffrant de troubles mentaux peuvent mettre à mal », et de conclure que ces présupposés ne peuvent donc être tenus pour acquis. Dès lors, le programme de recherche vise à « mieux comprendre comment interroger ce qui se passe dans un entretien avec une personne atteinte de troubles psychiques ». Les auteurs amènent en corollaire la question de la confrontation non pas seulement aux savoirs théoriques des cliniciens mais à leur savoir pratique des entretiens car « il n’y a pas de raison de supposer que les entretiens sociologiques échapperaient aux difficultés rencontrées par les entretiens cliniques ».

4À partir de réflexions croisées sur les entretiens, comme savoir-faire et comme pratiques, nous proposons de développer une lecture en termes de scène sociale qui permet de ne pas réduire les protagonistes à leur rôle dans l’entretien mais d’en saisir les coulisses (c’est-à-dire les autres scènes sur lesquelles évoluent l’un et l’autre des protagonistes), et d’expliciter les modalités de saisie de discours et d’interaction au sens large, en soulignant notamment leur aspect dynamique (le statut de la parole peut évoluer au sein de la même scène). Si l’intention est de ne pas réduire la personne à son trouble ou à l’étiquette de ce trouble, il ne s’agit pas non plus de faire comme si le trouble n’existait pas, ou du moins comme si la relation d’enquête et le déroulement même de l’entretien n’en étaient pas troublés.

Construire un objet commun : l’entretien comme pratique sociale

L’entretien comme interaction plus ou moins « cadrée » par une institution

5Tandis que les psychiatres mènent des entretiens cliniques dans un contexte professionnel, c’est-à-dire dans un cadre matériel et symbolique construit par des institutions dotées d’une histoire longue et complexe, les ethnographes des sociétés contemporaines sont amenés à réinventer, au cours de chaque interaction d’enquête, la signification même de la relation qu’ils co-construisent avec « leurs » enquêtés, de façon à ce que l’interaction puisse se poursuivre dans des conditions satisfaisantes pour chaque partie. En effet, d’abord construite dans un contexte de difficultés extrêmes de communication entre des individus dotés de langues et de cultures étrangères (une ethnographie « de l’autre », fondée sur la « familiarisation » avec un milieu social radicalement différent), la méthode ethnographique a été transposée dans des sociétés proches de l’ethnographe et cette nouvelle ethnographie « chez soi » repose sur la « distanciation » par rapport à son propre milieu social.

6L’entretien clinique mené par un psychiatre et l’entretien ethnographique en milieu étranger ont donc été conçus comme des moyens d’entrer en relation et de poursuivre une relation en l’absence de codes communs préexistants. Mais, tandis que le psychiatre peut s’appuyer continûment sur les codes de sa profession et sur le cadre matériel et symbolique offert par les institutions au sein desquelles elle s’exerce, l’ethnographe a dû apprendre à « bricoler » l’interaction en solitaire, une fois disparus les cadres dans lesquels sa discipline s’était construite.

L’entretien avec une personne suivie en psychiatrie

7C’est parce que nous étions confrontées à des interlocuteurs dotés d’une caractéristique commune – la distance au code conversationnel standard – que nous avons éprouvé la nécessité d’établir un dialogue entre nous. Pour respecter nos compétences respectives, fondées sur des socialisations professionnelles et scientifiques complémentaires (une ethnographe formée en anthropologie sociale et en sociologie, une psychiatre formée en histoire, en sociologie et en médecine), nous utilisons une définition neutre vis-à-vis des catégories médicales pour désigner nos interlocuteurs : ce sont des personnes « suivies en psychiatrie ». Nous utilisons cette définition pour : 1) signaler la possibilité que certaines personnes diagnostiquées comme souffrant d’un trouble psychique n’en soient effectivement pas atteintes ; 2) mentionner que des ethnographes peuvent rencontrer des personnes suivies en psychiatrie en dehors de toute référence à un diagnostic médical, et que cette caractéristique peut pourtant perturber le type d’accommodement et de négociation auquel ils ont habituellement recours ; 3) porter l’attention sur les questions proprement sociologiques attachées à la vie quotidienne des patients suivis en psychiatrie pour se démarquer des perspectives médicales, qu’elles soient soignantes ou scientifiques.

8La définition des troubles psychiques comme dysfonction préjudiciable (harmful dysfunction) permet de construire une base de travail commune entre sociologie et psychiatrie :

Je propose une explication hybride selon laquelle le trouble est une dysfonction préjudiciable, où « préjudiciable » est un terme évaluatif se rapportant aux conditions jugées négatives selon les standards socioculturels, et où « dysfonction » est un terme scientifique factuel basé sur la biologie évolutionniste, qui se rapporte à la défaillance d’un mécanisme interne dans l’accomplissement d’une de ses fonctions naturelles (Wakefield, 2006).

9La définition de Wakefield permet de prendre en compte les dimensions sociologiques constitutives du trouble sans le soumettre à une réduction constructiviste qui conduit au paradoxe de vouloir traiter de la maladie en abandonnant précisément la maladie comme contrainte biologique.

Résoudre un problème méthodologique en confrontant les pratiques et leurs conditions implicites

10Parce que les recherches sociologiques sur les personnes suivies en psychiatrie se sont récemment multipliées, et parce que l’outil classique de l’enquête de terrain en sociologie est l’entretien (Beaud, 1996), les sociologues ont été conduits à « mener » et à analyser des entretiens qui pouvaient déborder, plus ou moins largement, des codes conversationnels standard. Ces entretiens soulèvent des problèmes méthodologiques et épistémiques trop peu souvent investigués en propre dans la littérature. S’il existe d’importants travaux sur les ‘patient perspectives’, c’est-à-dire sur la façon dont sont saisis les discours des « patients » dans le contexte soignant (Velpry, 2008), la question pourtant axiomatique de l’entretien comme méthode ne s’est posée que récemment aux sociologues et aux anthropologues confrontés à ce qui pourrait apparaître comme une « étrangeté » radicale.

Un outil d’analyse : le concept de « scène sociale » comme espace de relations normées

11Le concept de « scène sociale » est utilisé par les ethnographes pour désigner un ensemble de relations sociales normées par un système de règles implicites, la méconnaissance de la règle étant sanctionnée par l’interruption de la relation (vous n’êtes plus admis dans le cercle des échanges mondains ou amicaux) et non par une sanction morale (ouverte comme le rappel à l’ordre ou discrète comme la diffusion de ragots) ou par une peine prononcée par une institution religieuse ou juridique. En sociologie et en anthropologie sociale, le concept de « scène sociale » s’enracine dans les analyses d’Émile Durkheim et de Marcel Mauss sur les origines religieuses et magiques de l’obligation morale, désignées dès 1904 par la notion polynésienne de mana ou « force active » (Tcherkézoff, 2015). La notion de mana est devenue en 1924, dans l’Essai sur le don de Marcel Mauss, la réponse à la question « quelle force y a-t-il dans la chose qu’on donne qui fait que le donataire la rend ? ». Elle s’est précisée, en 1967, dans Les Rites d’interaction d’Erving Goffman, grâce au concept de « face », en référence explicite à Émile Durkheim (Keck, 2012) mais aussi aux sociétés orientales (« perdre la face ») et à la métaphore du théâtre (la façade, le rôle et les coulisses). Erving Goffman y ajoute l’analyse des « cadres » de l’interaction (framing) : des points d’appui matériels et cognitifs pour la conduite de l’interaction, qu’ils soient déjà là, cristallisés dans des objets, institués par des codes linguistiques, des rituels ou un système bureaucratique et juridique, ou qu’ils soient sans cesse bricolés dans des relations informelles (Weber, 2000).

12Afin de pouvoir installer enquêteur et enquêté dans une situation d’entretien, l’enquête ethnographique suppose d’établir une relation d’enquête acceptable pour ses partenaires. Cette relation d’enquête peut entrer dans le cadre d’une scène sociale préexistante à laquelle semble renvoyer le comportement du sociologue et qu’il faudra mettre au jour, voire aménager en expliquant que les attentes de l’enquêté ne pourront pas être remplies, ou que la définition de soi de l’enquêteur n’a pas été bien comprise. Ainsi, accepter l’enquête peut signifier pour la personne interviewée : aider un jeune sociologue considéré comme étudiant ou « stagiaire » ; accepter une proposition d’accès à un espace public comme si le sociologue était un journaliste ; formuler une demande de secours personnel comme si le sociologue était un médiateur capable d’intercéder auprès des puissants, etc. La relation d’enquête peut également ouvrir un espace social spécifique, susceptible de se renégocier à plusieurs reprises, au moment de l’acceptation de l’entretien et des discussions sur son usage. Par conséquent, les discours, les définitions de rôles et plus largement les relations sociales n’échappent pas à une co-construction intra-scène (que sommes-nous en train de faire ?) ni à une détermination inter-scène (un vieux militant ne pourra pas passer pour un jeune stagiaire, une femme connue pour être psychiatre ne pourra pas passer pour une journaliste…).

Entretiens cliniques, entretiens ethnographiques

13Les observations et les entretiens occupent une place fondamentale dans les pratiques du psychiatre et de l’ethnographe. Bien sûr, les visées ne sont pas les mêmes (Freidson, 1986). Celle du psychiatre est thérapeutique : transformer l’état du patient qui le consulte en collectant des données pour fonder le diagnostic et les choix thérapeutiques, mais aussi en opérant dans l’interaction pour qu’elle soit thérapeutique. Lorsque l’ethnographe est fermement arrimé à la recherche fondamentale en sociologie ou en anthropologie sociale, sa visée est scientifique : augmenter un corpus de connaissances par la collection et la structuration de données de terrain dans des milieux sociaux divers et des contextes sociohistoriques différents. L’ethnographe ne cherche pas alors, au contraire du psychiatre, à agir sur les enquêtés. Le terme d’ethnographie peut pourtant prêter à confusion : en se diffusant notamment dans les milieux professionnels du travail social, de l’évaluation des pratiques et des organisations, du management et de la communication, la frontière se brouille entre la science fondamentale et la science appliquée en sciences sociales. Il en va de même pour les sciences biomédicales lorsqu’elles font appel à la participation volontaire des « sujets », entraînant le chercheur fondamental dans une relation d’enquête proche de la relation clinique, c’est-à-dire marquée par la confiance ou par l’espoir de salut (Bernelin & Supiot, 2015).

14Lorsque l’ethnographe enquête auprès de personnes suivies en psychiatrie, on peut considérer que les situations d’entretien – conversations duelles entre un psychiatre ou un ethnographe et une personne suivie en psychiatrie – sont suffisamment proches pour les confronter afin de mieux comprendre leur dynamique et la construction des parties qu’elles impliquent. Pour simplifier, nous ne parlerons ici que des entretiens en face à face, laissant de côté l’analyse des interactions avec une médiation humaine (Wang, 2016) ou technique (Chevance & Weber, 2018 ; du Marais, 2019).

15S’intéresser aux entretiens comme pratique conversationnelle pose la question de leur mode de production, des modalités de saisie des paroles ainsi « recueillies », des enjeux de traduction et/ou de construction d’un langage commun entre les partenaires de l’entretien, de l’interprétation qui est faite de l’interaction et de la définition des parties elles-mêmes actualisées par l’entretien.

16Plus précisément, ce sont les moments de troubles dans l’interaction, vécus par une psychiatre et des ethnographes, qui permettent de révéler les différences entre des pratiques professionnelles distinctes et les significations qui leur sont attribuées : nous faisons le pari qu’il est possible d’objectiver grâce à cette comparaison les difficultés spécifiques des entretiens avec les personnes suivies en psychiatrie. Cette réflexion ne prétend pas épuiser la question mais plutôt montrer qu’une collaboration entre psychiatre et sociologue, sous la forme d’un échange autour de situations cadrées différemment, pourrait être un support méthodologique fécond qui reste à formaliser. Par ailleurs, si nos situations d’entretien ont certainement été teintées d’effets d’autres variables sociologiques fortes, comme le genre, nous manquons de place pour développer ce point ici. À titre d’exemple, l’entretien clinique qui met en scène des patients dotés de positions sociales préexistantes à leur troubles (hommes d’âge mûr, de classes supérieures au faîte de leur carrière professionnelle) et une interne de psychiatrie entre 25 et 30 ans qui se voit contester sa légitimité médicale, son statut étant assimilé à un statut d’infirmière ou de stagiaire.

Trouble dans l’entretien clinique : est-ce la personne ou sa maladie qui parle ?

17Dans leur pratique professionnelle, les psychiatres sont amenés à rencontrer des personnes dont les expressions langagières, émotionnelles ou comportementales (que nous subsumons sous le terme de comportement) s’éloignent de la norme. On peut en effet globalement considérer que la psychiatrie est cette branche de la médecine qui définit des comportements pathologiques, parce qu’ils sont insensibles au contexte. Ou, autrement dit, que la psychiatrie propose une interprétation (et une solution) médicale à une catégorie de déviances, une « déviance résiduelle ». Ce concept, construit par Thomas J. Scheff (1966), qualifie les infractions pour lesquelles la société n’a pas de labels définis et qui conduisent à qualifier l’auteur de ces déviances de « malade ». Thomas J. Scheff replace les troubles psychiques dans leur contexte social, c’est-à-dire comme déviance (rule-breaking actions), et attire l’attention sur le fait qu’ils puissent être à ce titre confondus avec d’autres types de déviance. Erving Goffman (1973) différencie la déviance propre aux troubles psychiques de la déviance sociale en ce qu’elle ne provoque aucune activité réparatrice de type « excusez-moi ». Tout se passe comme si les individus fonctionnaient « hors » des normes et voire même hors tout système normatif, et non pas « contre » les normes. La signature des troubles psychiques serait, dans les cas les plus graves, l’incapacité à prendre en compte l’existence d’un système normatif ou du moins à s’y conformer. Cette théorisation des troubles psychiques est particulièrement opérationnelle pour décrire le rôle du psychiatre : démêler la déviance résiduelle des autres formes de déviance pour un patient donné afin de proposer un diagnostic mais aussi une thérapeutique. Par ailleurs, cette action diagnostique, longtemps vue sous l’angle de l’étiquetage (labelling), peut se révéler, selon les modalités propres de la scène clinique, normalisante – au sens de la réintégration du sujet comme acceptable pour la société – ce qui peut être considéré comme une action soignante à part entière (Scheff, 2010).

Pratique et usages des entretiens cliniques en psychiatrie

18Ainsi, la pratique clinique consiste à repérer les expressions déviantes qui relèvent de symptômes, et à en dégager une cohérence syndromique pour proposer un diagnostic qui conduit ensuite vers une proposition de traitement. Le symptôme est compris comme l’expression d’une pathologie sous-jacente qu’il s’agit d’identifier (conception médicale essentialiste actuellement dominante). En conséquence, la sémiologie est cette science des signes qui propose un lexique de symptômes permettant d’identifier les maladies. Il est à noter que le terme « maladie » est réservé aux troubles qui ont reçu une explication physiopathologique, c’est-à-dire une explication causale par la biologie. Les médecins parlent donc aujourd’hui de « trouble psychique » plutôt que de « maladie », puisqu’à ce jour, aucun n’a reçu d’explication causale démontrée biologiquement. C’est ainsi que le Diagnosis Statistical Manual (DSM) propose une classification des troubles psychiques (mental disorders). Dans le cas particulier de la psychiatrie, la psychopathologie recherche des causes psychologiques aux troubles psychiques, mais si beaucoup d’hypothèses et de modèles sont proposés, leur démonstration notamment expérimentale est difficile.

19Ce défaut de facteurs causaux, ou au moins de marqueurs biologiques de la pathologie, contraint l’exercice psychiatrique à être une pratique clinique, c’est-à-dire reposant sur l’observation des discours, pensées, émotions et comportements. Les examens complémentaires (analyse de sang, imagerie cérébrale, enregistrement de l’activité électrique du cerveau) permettent d’éliminer des diagnostics différentiels (comme par exemple une hypothyroïdie qui pourrait mimer une dépression), de vérifier l’absence de contre-indication à un traitement biologique, mais pas d’objectiver positivement la présence d’un trouble psychique. C’est pour cette raison que le diagnostic est dit «  clinique » : il repose sur l’observation et l’entretien avec le patient.

20On entend par « entretien clinique » un mode de conversation codifié entre un médecin et un patient, où l’horizon d’attente est celui de l’identification (diagnostic) et de la résolution (proposition thérapeutique) d’un problème d’ordre médical. On distingue l’entretien clinique de l’entretien thérapeutique qui vise une efficacité propre. Nous nous appuyons ici sur l’exemple des entretiens conduits dans des services psychiatriques hospitaliers. Dès lors, les interactions entre le médecin psychiatre et le patient sont des moments cruciaux où se joue la construction des lectures diagnostiques et soignantes. Les psychiatres ont deux usages de l’entretien. Le premier est un recueil d’informations sous forme d’un « interrogatoire » (terme médical). En pratique hospitalière, les informations sont idéalement croisées avec celles recueillies par d’autres professionnels de santé (médecin traitant par exemple) ou auprès de membres de l’entourage (en présence ou en l’absence du patient mais pas à son insu). Le deuxième usage est l’observation du discours en lui-même, les mots, la grammaire, la structure, son ajustement dans l’interaction, son maintien dans le temps, sa congruence avec la gestuelle et les manifestations émotionnelles. Ici la directivité du psychiatre est différente mais bien présente, avec des techniques visant à explorer les registres de présentation de soi, les capacités d’adaptation à l’interaction, etc. Constater ou non la possibilité d’une interaction est en soi une évaluation d’ordre sémiologique. Par exemple, une conversation impossible pourra être interprétée comme un symptôme du trouble : que ce soit un mutisme, ou bien une agitation, ou encore un langage hermétique (comme la schizophasie par exemple). Plus finement, certains entretiens peuvent avoir l’apparence d’une conversation banale, avec une succession de prises de parole qui semblent en lien, mais où l’adaptation se révèle être en fait superficielle, plaquée, lorsqu’elle ne résiste pas à des demandes d’ajustement plus rapides ou plus fines (par exemple dans le cas de l’autisme ou de la schizophrénie). Pour le psychiatre, ce deuxième usage de l’entretien nécessite à la fois de participer, de mener et d’observer. On peut se demander si les patients sont parfaitement insensibles à cette succession de rôles, notamment en termes de déstabilisation et de désorganisation de facultés cognitives souvent déjà mises à mal par le trouble. Cependant, la directivité propre du patient ne doit pas être sous-estimée. Le patient peut « mener » l’entretien, même à l’insu du psychiatre, notamment lorsqu’il a une expérience de la psychiatrie, ce qui pointe l’importance de la présence d’un tiers qui peut tenir cette position d’observateur de l’interaction.

21Dans le cadre général, les entretiens médicaux sont des interactions ritualisées et découpent ce qu’on pourrait appeler une « scène sociale clinique ». Le patient apporte une plainte au médecin, attendant de lui un remède (« je tousse », « j’ai mal ici », « je n’arrive plus à monter les escaliers », etc.). La caractérisation de cette plainte par le médecin marque les prémisses de l’enquête sémiologique qui passe par la traduction d’un langage non médical – lui-même largement hétérogène, comme l’ont montré Aude Béliard et Jean-Sébastien Eideliman (2014) – en un langage médical (construit par une profession), lequel permettra au médecin de circuler plus facilement dans l’ensemble de ses savoirs professionnels. Dans le cas de la psychiatrie, les patients sont souvent anosognosiques, c’est-à-dire qu’ils n’ont pas conscience des troubles. Parfois, ils ne se plaignent de rien spontanément, et il faut aller chercher l’explicitation de la souffrance (de l’angoisse notamment) pour nouer une relation thérapeutique.

22Le plus souvent, ils peuvent rapporter des symptômes sans en donner une lecture pathologique, mais plutôt une interprétation culturelle. C’est par exemple le cas de M. M qui entend des voix masculines l’insulter et le menacer. Il attribue ces voix au diable et à ses démons. Il a été hospitalisé après s’être rendu à la police en se dénonçant comme terroriste. Lorsqu’il est reçu par le psychiatre, il est prostré et mutique en dehors de soliloques chuchotés. Dans le cas de M. M, la plainte d’ordre médical est absente, le patient qui donne une interprétation religieuse à son expérience ne comprend pas ce qu’il fait à l’hôpital. Dès lors, un travail préliminaire pour faire émerger la plainte permet de donner un sens à l’interaction médecin-patient, et plus largement à la relation de soin qu’elle veut établir. Au cours de l’entretien, le psychiatre a d’abord cherché à identifier les raisons de la prostration et du mutisme – ici l’angoisse – avant d’aller chercher les causes de cette angoisse. Peu à peu, M. M a pu expliciter l’angoisse intense, empêchant même le sommeil, que provoquaient les voix « démoniaques ». L’accord sur l’angoisse a conduit M. M à accepter un traitement anxiolytique. Dans les jours qui suivirent, il a pu témoigner de l’intensité de la souffrance générée par ces voix, au point qu’il ne voyait que la mort comme remède à sa portée. Comme sa religion (l’islam) proscrit le suicide, il s’est rendu à la police pour demander la peine de mort en se déclarant terroriste et en portant atteinte à un agent. Traduit dans la langue médicale, M. M a des hallucinations auditives permanentes, source d’une angoisse importante qui le conduit à des équivalents suicidaires.

23Pour que la traduction fonctionne et que la relation médecin-patient s’installe, il faut que le patient et le psychiatre puissent s’approprier les narrations de l’un et de l’autre. Si le psychiatre ne parvient pas à traduire le récit du patient, il aura des difficultés à remplir son rôle diagnostique et thérapeutique. Dans cette situation, le psychiatre peut faire appel à un confrère, en général plus expérimenté. Il peut aussi conclure que la difficulté de traduction tient au fait que la langue médicale est aveugle à ce qui est dit. Dans ce cas, deux conclusions peuvent être tirées : soit le trouble est mal identifié, soit le patient n’est pas malade. Symétriquement, lorsque le patient ne peut pas s’approprier le récit médical, cela compromet la relation soignante. L’explication proposée par le médecin et les soins qui en découlent ne permettent alors pas au patient de se sentir réintégré dans une normalité, et celui-ci va poursuivre cet objectif dans d’autres espaces sociaux (médecine parallèle, activité spirituelle, etc.).

24On voit donc que le pivot de la scène clinique est un enjeu de traduction d’une langue à l’autre, qui se joue dans cette forme particulière d’interaction qu’est l’entretien médical. Soulignons que cette scène clinique est imbriquée (dans ce cas particulier) dans une scène hospitalière elle-même prise dans une scène sanitaire macrosociale, bien que nous ne puissions pas ici développer ce télescopage de scènes. La spécificité de la psychiatrie par rapport aux autres spécialités médicales est que le discours, le langage, la pensée et plus globalement le comportement du patient font le trouble. À vrai dire, la psychiatrie a commencé par se construire sur la seule observation du langage du corps, la parole du patient étant considérée comme un écran :

Le corps reste donc pour Kraepelin le support et le médium de toute pathologie mentale […]. Il est inutile, selon son enseignement, d’écouter véritablement le malade psychiatrique. « L’ignorance de la langue du malade est en médecine mentale une excellente condition d’observation » (Postel & Allen in Kraepelin, 1993 : 18).

« L’état de base du patient » : pour une ethnographie des interactions médecin-patient

25Les liens intellectuels entre la psychiatrie (pour qui le malade mental est l’Autre par excellence) et l’anthropologie sociale construite sur la figure de l’altérité ne se sont pas relâchés depuis le début du xxe siècle, et les discussions sur la place de la langue dans la science de l’Autre ont évolué parallèlement dans les deux disciplines. Dès lors, la traduction acquiert un degré supplémentaire de complexité : il y a bien, d’un côté, la langue médicale (qui est un lexique) et, de l’autre, les langues non médicales (très riches, mêlant un langage discursif et corporel) plus ou moins affectées par le trouble. Il peut y avoir des atteintes formelles du langage, comme par exemple une logorrhée, une tachyphémie, des jeux de mots, des coq-à-l’âne dans le cadre d’un épisode maniaque. Bien sûr, le signifié est aussi atteint comme dans la dépression par exemple, où le registre est exclusivement pessimiste (plainte, crainte, etc.).

26Par conséquent, au cours de l’interaction, le psychiatre est amené à se demander « qui parle », la « personne » ou le « trouble », ce dernier étant conçu comme un parasitage de la première.

27Pour définir la pathologie du patient, outre bien évidemment la connaissance théorique du trouble, le psychiatre a besoin de définir la normalité de ce patient, qui sera assimilée à la définition de sa « personne ». Cette normalité va jouer comme référent dans l’évaluation diagnostique, mais aussi dans les objectifs thérapeutiques. Si la maladie est épisodique (comme la dépression par exemple), cette normalité est appelée « état de base du patient » et correspond à l’état antérieur au trouble. Les personnes rapportent fréquemment qu’elles ne se reconnaissent plus, forme de refus de s’identifier à « ce qu’elles sont avec ce trouble », sans pouvoir pour autant y échapper puisque ces comportements/émotions/discours contribuent malgré elles à redessiner leur identité pour elles et pour autrui. Erving Goffman, dans « La folie dans la place », article publié dans une revue de psychiatrie et traduit en appendice à La Mise en scène de la vie quotidienne (1973), résume les concepts de personne, de moi et de personnalité et les articule au concept de trouble psychique. Il montre que les troubles psychiques d’un individu perturbent également la « personne » de ses proches. Pour aller plus loin, on pourrait dire que les atteintes aux « territoires du moi » (qui font vaciller la perception intime du « moi ») sont également des atteintes aux « territoires du nous » (qui font vaciller la perception du « moi » comme partie prenante d’un « nous ») (Weber, 1998).

28Cette sensation de désunion extrême avec soi-même, et d’impuissance à pouvoir être différemment, est corroborée par les proches des patients (famille, amis) qui rapportent un changement chez la personne, des comportements « qui ne lui ressemblent pas », voire des difficultés à reconnaître la personne, souvent interprétées comme un changement de personnalité (donc quelque chose de radical et définitif). Cet état incertain de flou identitaire est par ailleurs très douloureux pour les patients, comme pour leur famille. Si le psychiatre rencontre le patient pour la première fois, il construit cette normalité à partir des descriptions du patient par lui-même et ses proches, de ce qu’il était avant d’être atteint (« j’étais comme ça avant » versus « je suis comme ça maintenant »), rapportée à la normalité pour le groupe du patient (essentiellement énoncée par ses « proches ») et la normalité plus large de la société. L’interprétation des paroles/comportements du patient se fait donc à l’aune de cette image fictive mais nécessaire, que le psychiatre se représente comme étant l’état de base du patient, sa personne. Dans le cas bien différent, que nous laissons ici de côté, d’un trouble chronique évoluant depuis longtemps, la normalité est ramenée au « rétablissement » (« je me sens suffisamment bien ») puisque le découpage entre un état antérieur normal et un état présent pathologique est beaucoup moins évident.

29Lorsque la conversation est éloignée des règles sociales et que la violation des normes s’apparente à une déviance résiduelle, le psychiatre a peu de doutes sur l’identification d’un trouble psychique. Ainsi, un statut flou ou franchement aberrant par rapport au référent (délire), un discours qui reste insensible à toute argumentation ou confrontation, jusqu’à desservir la personne, sont un exemple de déviance résiduelle : le patient ne « ment » pas ou ne se « trompe » pas, il est authentiquement convaincu de ce qu’il avance et reste inflexible, et notamment indifférent à la norme et aux rappels à la norme, sans aucun motif. Autre exemple, le maintien de la parole dans le temps, c’est-à-dire sa cohérence inter-temporelle, est considérée comme l’un des fondements de la capacité à consentir – capacité cruciale puisque lorsqu’elle est défaillante, le patient peut être légalement hospitalisé « sans consentement ». Or une présentation de soi incohérente, qui passe notamment par une parole changeante (labilité, désorganisation) souvent imprévisible parce qu’incompréhensible au regard des normes, donne une tonalité particulière à l’interaction, celle d’une impasse qui n’est pas un désaccord (déviance classique), mais le constat d’un fonctionnement hors norme propre à la déviance résiduelle.

30Le doute s’immisce cependant lorsque la normalité est très proche, ou lorsque les normes ont l’air d’être enfreintes volontairement ou par méconnaissance (culturelle par exemple). C’est précisément dans l’interprétation du positionnement par rapport aux normes sociales que le psychiatre doit être ethnographe : est-ce une déviance volontaire ? Est-ce une ignorance culturelle ou une déviance résiduelle (échappement au système de normalité) ? Multiplier les entretiens, notamment en faisant varier les dispositifs, s’avère précieux pour différencier la nature de l’infraction aux normes. Les lieux de conversation entre médecin et patient sont multiples : dans un bureau, dans la chambre du patient à l’hôpital, en présence ou non d’un autre professionnel (infirmier, étudiant en médecine, etc.). Il en va de même pour les modalités de conversation, qu’elles soient formelles – elles peuvent s’effectuer en blouse blanche ou en civil pour le médecin, en « pyjama » ou en civil pour le patient – ou informelles, notamment entre psychiatre et patient : au détour d’un couloir, devant la machine à café du service, sur le pas de la porte de la consultation, au téléphone, lors d’une sortie thérapeutique, lors d’un déplacement médicalisé, parfois même au hasard d’une rue ou d’un magasin, en dehors de toute activité professionnelle. Ces différentes modalités de la conversation ne font pas que coexister mais se construisent en écho, et il est particulièrement riche sémiologiquement pour le praticien de faire varier les dispositifs conversationnels pour mieux construire et comprendre le cas clinique. Il est frappant pour un psychiatre hospitalier habitué à ne rencontrer que des patients en crise, de les croiser plus tard dans un état qu’il n’aurait pas même cru possible. Les interactions informelles sont essentielles pour ajuster la définition de la « normalité » du patient, et donc le diagnostic et la thérapeutique. C’est dire à quel point la présentation de soi dans l’interaction définit une identité qu’il est difficile de ne pas figer. C’est dire à quel point les troubles psychiques mettent à mal notre rapport à la normalité, mais aussi nos modes de saisie de l’individu. Et c’est du ressort de l’imagination, tout autant que d’une forme de foi pour le psychiatre, de pouvoir justement envisager pour le patient une autre présentation de soi et peut-être un autre soi, s’il est possible de les distinguer, et de l’y accompagner.

L’autorité psychiatrique, l’étrangeté ethnographique

31La différence entre l’entretien clinique et l’entretien ethnographique ne réside donc pas seulement dans la finalité différente de ces deux types d’entretien, mais dans leur cadrage institutionnel. Le psychiatre a une identité professionnelle codifiée et visible, surtout lorsqu’il s’agit d’une consultation hospitalière : il est doté d’une blouse, d’un badge et symbole d’une autorité, celle qui lui permet de prendre des décisions (hospitaliser, diagnostiquer, donner un pronostic, prescrire un traitement). Cette autorité se manifeste dans la relation avec les professionnels comme avec les patients ; il décide de la tenue ou non d’un entretien, commence et conclut l’entretien par des formules qui ouvrent et ferment le moment de la consultation. Par ailleurs, des grilles de lecture théoriques et issues de sa pratique lui permettent de circuler et de s’approprier les interactions avec les personnes suivies en psychiatrie : la boîte à outils du psychiatre lui permet de tout interpréter (sans présumer de la justesse de l’interprétation au regard de cadres concurrents internes ou externes au champ). Au contraire, le cadrage institutionnel de l’entretien ethnographique doit être bricolé par l’ethnographe et son interlocuteur. L’ethnographe cherche davantage à être surpris qu’à pouvoir tout interpréter d’emblée : son premier travail est d’examiner ce qui rend possible ou impossible un entretien avec une personne quelle qu’elle soit. Pour lui, les personnes suivies en psychiatrie ne sont finalement qu’un cas particulier de l’étrangeté sociale à laquelle il a été formé. Cependant, lorsque l’entretien ethnographique porte spécifiquement sur la santé mentale, les enquêtés s’inspirent souvent des entretiens cliniques pour donner sens à cette interaction peu définie. Nous appuierons la suite de nos remarques sur l’examen des arrangements institutionnels qui ont permis à plusieurs sociologues travaillant dans le cadre de la chaire « Handicap psychique et décision pour autrui » d’établir une relation d’enquête solide avec des personnes suivies en psychiatrie. À quelles conditions cette relation peut-elle s’inscrire au sein d’une scène sociale hospitalière ou être définie comme un espace « à part » ?

Troubles dans l’entretien ethnographique : qui définit la relation d’enquête ?

32En sciences sociales, l’entretien, contrairement à une opinion largement répandue, n’est pas la seule méthode qui permet d’entrer dans la logique des personnes enquêtées : l’observation participante en milieu d’interconnaissance, l’observation discrète et l’entretien à plusieurs représentent des variantes ou des compléments dotés de caractéristiques bien différentes. De plus, l’entretien dans sa version la plus ritualisée (présenter la thématique, demander l’autorisation d’enregistrer, faire signer un formulaire de consentement, fournir une grille d’entretien, etc.) est une méthode critiquée par certains ethnographes, soit parce qu’elle ne permettrait de recueillir que des discours convenus, dictés par la nécessité d’un accord de façade entre deux inconnus, soit parce qu’elle entraînerait le sociologue à consteller son propos d’extraits d’entretiens décontextualisés pour montrer la diversité des opinions, au risque de renforcer le relativisme (toutes les opinions se valent) ou les préjugés sociaux.

33Malgré ces défauts, il faut réaffirmer la très grande importance de la pratique de l’entretien sous toutes ses formes pour construire une connaissance de l’homme qui ne repose ni sur l’introspection philosophique (tous les humains sont supposés réagir comme le chercheur, qui impose ainsi son point de vue en arguant de l’universalité de la nature humaine), ni sur l’observation muette (qui dénie à la fois la capacité réflexive de l’enquêté, le pouvoir performateur des discours et la négociation du sens des actions). L’analyse d’un entretien par un sociologue se rapproche fortement de l’analyse d’une source par un historien : il n’est pas question de « s’en remettre » simplement à ce que dit l’enquêté, mais au contraire de mener une analyse serrée, pour chaque individu rencontré, de ses discours recueillis « en situation », de ses pratiques observées ou reconstituées, et des indices disponibles sur sa position sociale objective. L’analyse sociologique rendra compte ensuite du système de contraintes dans lequel est pris l’enquêté, de ses capacités de jeu dans les différentes scènes sociales où il joue un rôle, et de la pente de sa trajectoire, et tiendra compte à la fois des positions sociales objectivées et des rapports de force reconstitués dans ses différents groupes d’appartenance. C’est à ce prix que la société cesse d’apparaître comme une structure abstraite ou au contraire comme un agrégat de joueurs isolés les uns des autres.

34Lorsque, à partir de 2011, l’équipe de la chaire « Handicap psychique et décision pour autrui » a mené une recherche collective sur la vie quotidienne de personnes suivies en psychiatrie (Weber, 2012 ; Dantou et al., 2015), les sociologues ont mis en commun leurs expériences d’entretiens interrompus ou perturbés par la référence à des épisodes liés à l’existence, présente ou passée, d’un suivi psychiatrique. Ils ont alors constaté qu’ils engageaient dans ces situations moins un point de vue théorique ou un préjugé social qu’une certaine perception du danger, elle-même située socialement. Ces dangers perçus par l’enquêteur pouvaient renvoyer à une crainte pour soi-même, pour l’enquêté ou pour un tiers. En tant que membres des classes moyennes éduquées, tirant ou espérant tirer leurs revenus d’une profession dotée d’une éthique professionnelle forte, ils partageaient une obligation morale intériorisée : ne jamais s’autoriser un comportement qui pourrait être qualifié de « non-assistance à personne en danger ». De ce point de vue, ils étaient en phase avec des professionnels de la psychiatrie qui leur opposaient l’argument du danger, qu’il soit couru par l’enquêteur ou par l’enquêté, lors des négociations concernant la présence d’une ethnographe au sein d’un service intra-hospitalier. Mais comment certaines de ces perceptions du danger deviennent-elles légitimes, et d’autres illégitimes ?

Définir les conditions de l’entretien dans l’hôpital : confidentialité et prudence

35Dans le cadre d’une étude sur l’automutilation en France dans les années 2000, Baptiste Brossard avait enquêté sur des forums internet dédiés à cette pratique, puis dans deux services hospitaliers qui accueillaient des jeunes (surtout des jeunes femmes) dans des moments de crise. Il avait alors construit deux alliances d’enquête : l’une avec des patients, l’autre avec des soignants. Avec les premiers, il passait le pacte de confidentialité classique en ethnographie (Béliard & Eideliman, 2008), qui stipule que les informations nominatives détenues par l’ethnographe ne sont jamais divulguées ni dans l’espace public ni dans les différentes scènes sociales d’interconnaissance auxquelles participe l’enquêté : c’est aux patients qu’il promettait de ne rien divulguer du contenu de l’entretien, y compris au personnel soignant. Avec les seconds, il passait un pacte de prudence, et s’adressait aux soignants lorsqu’il sentait l’enquêté en danger, par exemple lorsque l’un ou l’une témoignait en entretien d’un projet suicidaire (Brossard, 2014) : c’est alors aux soignants qu’il livrait, par exception et au nom d’un impératif de prudence, ces seules informations.

36Pour ne pas casser le pacte de confidentialité avec les patients, Baptiste Brossard présentait aux soignants ses impressions personnelles ou ses émotions : au lieu de dire « untel a déclaré des intentions suicidaires », il disait plutôt quelque chose comme « je me suis senti mal à l’aise avec la manière dont untel a abordé le sujet du suicide, je me demande si cette inquiétude est justifiée, etc. ». Ce détail est pratique pour garder une position claire sur le terrain, alerter l’équipe sans se mettre dans une posture de circulation d’information ou d’expertise.

37Ainsi, la délibération intérieure (chez l’ethnographe) ou institutionnelle (chez le statisticien) qui met en balance l’intérêt pour la connaissance (la poursuite du travail scientifique) et la protection de l’enquêté – protection poursuivie en sciences sociales à travers un impératif de confidentialité et en médecine à travers un impératif d’alerte – était devenue une délibération collective à l’échelle locale, où étaient impliqués les différents membres de l’équipe hospitalière, le patient et l’ethnographe. Il faut du temps, du tact et une confiance mutuelle pour qu’une telle délibération puisse fonctionner.

Définir en amont les conditions de l’entretien : l’intérêt des professionnels et des patients pour l’enquête

38De son côté, Julien Bourdais a démontré la possibilité et l’efficacité des entretiens de type sociologique, longs et répétés, avec des patients dès lors que la question posée par le sociologue correspond à une préoccupation de l’enquêté dans la durée et à un intérêt de l’institution (Bourdais, 2019). Loin des entretiens menés en situation de crise, qui permettent au psychiatre de détecter une pathologie et d’envisager une thérapie, les entretiens menés par Julien Bourdais ont permis aux patients de réfléchir, avec le sociologue, sur l’enchaînement des hébergements à domicile (chez leurs parents ou leurs proches) et en institution psychiatrique, et sur les effets de cet enchaînement sur leur biographie. Julien Bourdais avait déjà passé un an à observer le fonctionnement de l’institution enquêtée (une clinique privée héritière du mouvement de la psychothérapie institutionnelle des années 1960). Grâce à la confiance établie sur cette scène institutionnelle, il a obtenu un accès aux patients étroitement encadré par l’institution : le psychiatre référent autorise l’entretien du sociologue avec « son » patient hospitalisé, le directeur de la clinique envoie une lettre aux patients sortis depuis deux ans. Il est ensuite resté entièrement libre quant à la conduite et au lieu de l’entretien : à l’intérieur de la clinique pour les personnes hospitalisées et en dehors pour les autres.

39En d’autres termes, pour obtenir le droit d’enquêter auprès d’elles, Julien Bourdais avait dû reconnaître que ces personnes appartenaient au public de l’institution, c’est-à-dire à un groupe de personnes dont les psychiatres s’estimaient responsables. En ce sens, la scène de l’entretien était enclose, comme l’est habituellement la scène clinique, dans la scène institutionnelle. Une telle ouverture a certainement été facilitée par le relatif consensus, à l’intérieur du groupe des psychiatres de cette clinique, quant à l’utilité de la sociologie pour la pratique clinique, qui s’appuie sur la proximité construite depuis les années 1950 entre les défenseurs de la psychothérapie institutionnelle et quelques sociologues.

40Dans ce contexte, il a eu les moyens de valider, au moins provisoirement, l’hypothèse des trois usages de l’hospitalisation selon la position sociale des patients (Verhaegen, 1985 ; Rapport TRAPSY, 2017) : le répit, la parenthèse thérapeutique et l’évitement. Pour les patients dont le milieu familial et professionnel n’offre aucune ressource, l’hospitalisation est un répit nécessaire pour économiser ses forces financières et préserver sa santé physique. Pour les patients dotés de ressources importantes, patrimoniales et sociales, l’hospitalisation est une parenthèse thérapeutique, une façon comme une autre de se soigner avant de revenir à leur vie ordinaire, statistiquement exceptionnelle. Pour les patients appartenant aux classes moyennes stables et dont la maladie met en danger le mode de vie, l’hospitalisation psychiatrique est envisagée avec une grande crainte, parce qu’elle concrétise la déchéance sociale causée par la maladie mentale chronique.

L’entretien ethnographique comme scène sociale « à part »

41C’est pour analyser directement la scène domestique bouleversée par les troubles psychiques (Goffman, 1973) que Pauline Blum (2017) a mené des entretiens ethnographiques. Elle a travaillé sur le passage à l’âge adulte, un moment où les troubles psychiques sont, de prime abord, difficiles à distinguer des « crises d’adolescence », un moment de conflit ritualisé entre un adolescent et ses parents pour que le premier accède à une autonomie légale et morale, sinon financière et sociale. Elle a donc enquêté au cœur des conflits, parfois d’une très grande violence, entre la scène institutionnelle de la psychiatrie et la scène domestique, chacun des partenaires d’une situation impossible se renvoyant la responsabilité de l’impasse sous forme d’accusations croisées. Elle a procédé par touches successives, négociant tantôt l’accès aux proches tantôt l’accès aux patients par différents intermédiaires : le bouche-à-oreille au sein de son propre milieu d’interconnaissance, des structures d’aide aux familles mises en place par l’institution hospitalière et un service intra-hospitalier.

42Lorsqu’elle rencontrait des parents ou des patients sans passer directement par l’hôpital, c’est parce que ces personnes avaient saisi avec plus ou moins d’empressement l’occasion de s’exprimer en privé, loin des scènes publiques où les difficultés sont tues jusqu’à ce que les conflits s’expriment ouvertement, et de montrer ce qu’il en coûtait dans les coulisses pour maintenir les apparences d’une vie sociale ordinaire.

43Dans le service intra-hospitalier, elle a pu mettre en place un protocole d’observation qui préservait le caractère exceptionnel de la relation ethnographique. Elle participait à l’ensemble de la vie à l’hôpital, de la consultation médicale aux moments de vie collective surveillés par différents professionnels. Elle notait ses observations dans son carnet d’enquête, pour lequel elle avait explicité son exigence ethnographique de confidentialité, et qui s’est vu consacré comme tel par l’une des patientes enquêtées. La couverture offerte par cette patiente (voir figure) matérialise le rôle pris par ce carnet et par l’ethnographe, devenue ainsi la garante du respect de la « personne » de chacun des enquêtés (professionnels et patients). Défendre le carnet de l’ethnographe comme un espace « à part » dans la scène hospitalière, réaffirmer le pacte de confidentialité de la relation ethnographique, c’est permettre aux notes consignées d’échapper à la fois à la scène thérapeutique (les médecins n’y ont pas accès) et à ses coulisses (les autres patients n’y ont pas non plus accès). C’est ainsi restaurer la possibilité d’un « territoire du moi », selon le terme de Erving Goffman, au sein même de l’institution.

Le carnet de la sociologue, avec l’aimable autorisation de Pauline Blum

44Ces différents travaux montrent ce qu’il faut de prudence et de ténacité à l’ethnographe pour qu’il soit possible d’établir une relation d’enquête, explicite et confidentielle, mais aussi partielle et provisoire, dans un univers régi par les troubles des interactions ordinaires. Pour les mener, il a fallu faire reconnaître le savoir-faire de l’ethnographe – ou « la sagesse de l’ethnologue » pour reprendre le titre d’un livre de Michel Agier (2004) – dans l’univers de la psychiatrie, sans pour autant nier la souffrance des patients ni les compétences propres de professionnels rompus à des situations impossibles.

Conclusion générale

45C’est en nous penchant sur la question méthodologique de l’entretien en psychiatrie clinique et dans le cadre de l’enquête ethnographique que nous avons pu comprendre le sens de ce qui est désigné comme pathologique. Nous avons découvert, au fil de notre dialogue, qu’un entretien clinique gagne à être enrichi par la multiplication des situations d’observation et des observateurs, une façon notamment d’accéder à une plus grande finesse sémiologique, de prendre la mesure des capacités d’adaptation de l’individu aux différentes scènes, prérequis à la vie sociale, et surtout de discriminer le normal du pathologique – c’est-à-dire, dans le cas de la psychiatrie, la déviance de la déviance résiduelle –, ce qui est à la base du travail du médecin. Pour l’ethnographe, la seule analyse de l’entretien comme moment de production d’un discours, qui révèlerait une ontologie spécifique du patient, est loin d’être satisfaisante. Il faut resituer la personne dans son contexte social (qui inclut les scènes clinique, hospitalière et sanitaire mais ne s’y réduit pas), à la fois en termes de configuration au moment de l’observation et en termes de trajectoire biographique, à condition de ne pas oublier que la personne est observée à un moment donné, et que l’ethnographe, contrairement au médecin, doit s’interdire toute hypothèse sur l’avenir.

46Dans les deux cas, comprendre ce qui se joue dans une scène sociale donnée (par exemple la scène clinique) suppose de prendre en compte ses coulisses et les multiples scènes dans lesquelles elle est imbriquée (scène hospitalière, scène sanitaire par exemple). Le concept de scène sociale inscrit tout événement (l’événement qui nous intéresse ici, c’est l’entretien ici et maintenant) dans la séquence d’actions et d’interactions – autorisées ou interdites – qui lui donne son sens lorsque les « conditions de félicité » de cet événement sont remplies, autrement dit lorsqu’il ne dégénère pas dans la violence ou l’embarras. Ce concept désigne une structure, souvent implicite, qui détermine le déroulement même de chacun des « moments » observés (Winkin, 1988). Dans les coulisses, se trouvent aussi des jeux d’alliance avec des acteurs physiquement extérieurs à la scène, mais pourtant présents et tout aussi déterminants. Avec ce style mordant caractéristique, Erving Goffman (1973) avait pu décrire la psychiatrie comme une alliance entre famille et psychiatre contre les patients et la psychanalyse comme l’alliance du patient et du psychanalyste contre la famille. L’ethnographe, lorsqu’il réussit à trouver sa place sur ces terrains difficiles (en contexte intra-hospitalier ou non), vient mettre au jour ces implicites, en créant une scène sociale qui n’est ni familiale ni clinique, et qui relève parfois d’une scène sociale privée (comme un journal intime), parfois d’une scène sociale publique (lorsque ses interlocuteurs attendent de ses publications une certaine visibilité politique).

47Travailler ensemble comme psychiatre et ethnographes nous a permis d’un côté comme de l’autre d’avancer dans nos compréhensions clinique et scientifique. Cette collaboration n’est pas chose évidente, dans un contexte intellectuel où les psychiatres se méfient d’une certaine forme de sociologie qui rejette a priori l’idée même de l’existence du trouble psychique et où certains sociologues refusent d’être enrôlés dans les débats intellectuels et politiques sur la psychiatrie, sans doute particulièrement virulents en France (voir par exemple Leboyer & Llorca, 2018). Comme pour toute interdisciplinarité, un important travail de traduction des langages professionnels de la psychiatrie et des sciences sociales, ainsi que la construction de cadres pour le travail commun, sont des prérequis nécessaires à toute collaboration. Deux approches nous ont permis de construire ce dialogue. À une échelle proche de la clinique, le concept de dysfonction préjudiciable proposé par Jérôme Wakefield (2006) permet, tout en préservant l’idée de pathologie, de questionner les pratiques de la psychiatrie avec pour horizon d’améliorer le quotidien de ceux qui subissent le préjudice de ces dysfonctions. À une échelle plus macrosociologique, la théorie des « niches écologiques » construite par Hacking (2004, 2005), avec les prolongements proposés par Baptiste Brossard (2019), inscrit les troubles psychiques dans leur contexte socio-historique. Dans cette perspective, pour qu’un trouble soit socialement reconnu (« existe »), il faut qu’un certain nombre de conditions soient remplies : inscription du trouble dans les classifications médicales, observabilité du trouble dans une fraction de la société, position sociale des malades en décalage par rapport à des figures sociales bien établies et caractère libératoire du trouble ou de sa reconnaissance pour les malades pris dans des contraintes sociales fortes.

48Notons que cette extension permet d’appliquer la théorie des niches écologiques à toutes les maladies et pas uniquement aux troubles psychiques, comme par exemple la récente reconnaissance de l’endométriose ou les enjeux actuels autour de la fibromyalgie. Du côté des troubles psychiques, les discussions cliniques et scientifiques autour du burn out sont un exemple de pathologie émergente. Une telle hypothèse, aujourd’hui encore en discussion, a le mérite de mettre en perspective les conflits autour des diagnostics médicaux (et pas seulement autour des diagnostics psychiatriques), et offre de nombreuses perspectives d’études empiriques, tant à l’échelle clinique qu’aux échelles socio-historiques permettant de comparer des maladies et des troubles psychiques émergents dans différents contextes tout en examinant leur circulation contemporaine à l’échelle mondiale.

49Il se pourrait ainsi que ces étapes qui paraissent préliminaires conduisent immédiatement à des résultats intéressants. C’est ce que nous avons voulu montrer ici : en cherchant à clarifier ce que sont les entretiens conduits par des psychiatres et par des ethnographes, nous avons finalement interrogé ce que sont les troubles psychiques dans leur articulation aux scènes sociales (elles-mêmes fortement bouleversées par l’émergence des interactions médiées par les technologies des relations sociales à distance) et ce qui permet de les distinguer de conduites peut-être déviantes mais non pathologiques, dans un contexte où les bouleversements des déséquilibres planétaires soumettent les individus à de fortes contraintes, multipliant peut-être les niches écologiques – éventuellement éphémères – pour l’émergence de nouveaux troubles psychiques.

Les auteurs remercient la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et l’École des hautes études en santé publique pour le financement de la chaire « Handicap psychique et décision pour autrui » (2011-2015) ; la Fondation pour la recherche médicale pour le financement du doctorat (FMD20170637634) ; les collaborateurs : voir note 1.

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Notes

1 Nous remercions ici Pauline Blum et Julien Bourdais pour leur contribution à la rédaction de cet article, notamment dans la description des conditions spécifiques de leurs enquêtes au sein de diverses unités d’hospitalisation. Ils avaient déjà joué un rôle substantiel dans la conception du projet collectif « Handicap psychique et décision pour autrui », ainsi que dans l’élaboration, l’analyse et l’interprétation des résultats sur lesquels s’appuie cet article, aux côtés des autres membres de la Chaire EHESP-ENS qui se sont réunis une fois par semaine de septembre 2011 à décembre 2015: Solène Billaud, Baptiste Brossard, Jean-Robert Dantou, Emmanuel, Gaëlle Giordano, Hervé Heinry, Julie Minoc, Samuel Neuberg, William Vega et Jingyue Xing. Nous remercions également Géraldine Bensasson, Jean-Marc Goudet et Olivia Vieujean pour les nombreuses discussions auxquelles ils ont participé lorsque l’équipe a dû réduire ses activités au suivi des thèses de doctorat.

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Table des illustrations

Légende Le carnet de la sociologue, avec l’aimable autorisation de Pauline Blum
URL http://journals.openedition.org/anthropologiesante/docannexe/image/5921/img-1.png
Fichier image/png, 3,5M
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Pour citer cet article

Référence électronique

Florence Weber et Astrid Chevance, « Perspectives méthodologiques comparées sur l’entretien clinique et la relation ethnographique avec des personnes suivies en psychiatrie »Anthropologie & Santé [En ligne], 20 | 2020, mis en ligne le 15 avril 2020, consulté le 10 juillet 2020. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/5921 ; DOI : https://doi.org/10.4000/anthropologiesante.5921

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Auteurs

Florence Weber

ENS, Centre Maurice Halbwachs, 48 boulevard Jourdan, 75014 Paris (France), florence.weber@ens.fr

Astrid Chevance

Université Paris-Descartes/Équipe METHODS, CRESS, Hôtel-Dieu, 1 place du parvis Notre-Dame, 75004 Paris (France), astrid.chevance@gmail.com

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Droits d’auteur

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