1« Urgences : une crise inédite par son ampleur et sa durée » titrait Le Monde du 29 août 2019 en référence au mouvement de grève national qui a mobilisé plus de la moitié des services d’urgence publics sur tout le territoire français pendant plus d’un an. Interface entre l’hôpital et la société, les urgences symbolisent un lieu où se cristallisent de nombreuses tensions et semblent devenir « le miroir des dysfonctionnements de notre système de santé » (Rapport du Sénat, 2017). Crise de l’hôpital d’une part, puisque les urgences en sont la métonymie et reflètent les contradictions de cette institution prise entre des injonctions de tri et d’assistance ; et crise de la société d’autre part, puisque les urgences – services ouverts à tous – en sont un microcosme. En effet, les urgences sont généralement le service le plus visible et accessible de l’hôpital. Elles en sont même parfois la porte d’entrée et constituent le principal pourvoyeur de patients. Une grande diversité de population s’y croise et fait de ce service un laboratoire d’étude de la société. Mais si la « crise » des urgences laisse deviner un dysfonctionnement du système hospitalier dans son ensemble, on peut, à l’instar des auteurs de La Casse du siècle (2019), s’interroger sur ce qui se cache derrière le vocable de « crise » :
Une crise permanente, sans fin, n’est pas une crise. Constater la permanence de la crise hospitalière nous renvoie au fait que l’hôpital, parce qu’il est une institution au cœur du pacte républicain et de l’État social, est un révélateur, au sens photographique du terme, des tensions et des contradictions sociales. (Juven et al., 2019 : 157)
- 1 FAVEREAU E., « Décès aux urgences, la faute à qui ? », Libération, 14 janvier 2019 (https://www.lib (...)
2Comme le rappellent les membres du comité de rédaction de la revue Critique internationale, « La crise n’existe pas en soi, elle est mise en mots et en actes à travers l’implication de multiples acteurs » (Critique internationale, 2019 : 5). Pour le Collectif Inter-Urgences qui a coordonné cette grève, le but était d’alerter les pouvoirs publics et la population française sur le manque d’effectifs et de lits d’hospitalisation qui risquait de mettre en danger les patients ayant recours aux urgences. Le décès inexpliqué d’une patiente dans la salle d’attente des urgences de l’hôpital Lariboisière à Paris en décembre 2018 à la suite d’une attente prolongée1 avait d’ailleurs conduit son personnel à se mobiliser. Pourtant, ce n’est qu’à partir de mars 2019 que le mouvement a véritablement pris de l’ampleur. Le 18 mars 2019, le Quotidien du médecin titrait : « Face aux agressions à répétition les urgences de Saint-Antoine (AP-HP) en grève illimitée ». La « crise » des urgences est alors imputée à l’incivilité des patients, comme le suggère Agnès Buzyn, ministre de la Santé au moment des événements :
C’est une grève qui a lieu dans quelques hôpitaux qui est en fait liée à des problèmes de sécurité. C’est secondaire à une série d’agressions. Donc ça pose des problèmes particuliers, je ne nie pas les conditions de travail, mais ça n’est pas ce qui a déclenché la grève. […] Trouver les bons leviers pour protéger à la fois les professionnels hospitaliers, mais également les professionnels en ville qui souffrent aussi énormément d’insécurité et d’incivilités. [...] Beaucoup de patients sont parfois agressifs, ne supportent pas d’attendre. Or l’attente elle est liée évidemment à la gravité des patients qui précèdent, elle n’est pas liée à la volonté d’embêter les usagers.2
3Dans le cas du décès de la patiente de Lariboisière comme dans celui de l’agression d’un soignant à Saint-Antoine, la question de l’attente semble être au cœur du problème. Symptôme de l’engorgement des urgences, elle est considérée par les soignants comme la cause principale de l’énervement des patients et de leurs accompagnants, allant jusqu’à entraîner des actes de violence : insultes, menaces, agressions.
- 3 Dans une émission de Laura Dulieu sur France Culture intitulée « L’histoire des urgences pour en co (...)
4Pourtant, l’engorgement des urgences et la violence des patients ne sont pas des phénomènes nouveaux. Le sociologue Frédéric Pierru explique ainsi que les urgences sont « structurellement en crise depuis qu’elles ont été créées. Elles ont joué le rôle de tampon des défaillances de l’environnement de l’hôpital3 ». Les services d’urgence ont-ils vraiment toujours été en crise ? Que serait une crise qui n’en finit plus ? Un détour socio-historique sur leur création permet d’interroger la pertinence de l’usage de la notion de crise pour parler de ces deux phénomènes symptomatiques des urgences. Pour ce faire, nous analysons dans un premier temps la manière dont l’engorgement des urgences et la violence ont progressivement été constitués en problèmes publics. Nous verrons ainsi que la prise en charge de ces problèmes au niveau national et régional a entraîné la mise en place de dispositifs institutionnels visant à sécuriser et humaniser les services d’urgence. L’hôpital enquêté n’étant pas étranger à ces problématiques, nous illustrerons dans un second temps les conséquences de ces dispositifs avec l’exemple de la restructuration de l’accueil d’un service d’urgences dans le nord de la France et ses effets sur l’engorgement et les formes de violence subies par les soignants.
5Cet article s’appuie sur une enquête ethnographique menée lors d’un travail doctoral réalisé dans le service d’urgence d’un centre hospitalier public et non universitaire situé dans une ville de taille moyenne (environ 40 000 habitants) dans le nord de la France. Cette enquête s’est déroulée durant un moment de transition consécutif à une « crise » caractérisée par une grève du personnel des urgences en février 2016. À mon arrivée à l’hôpital, la direction m’a présentée au personnel des urgences comme doctorante en sociologie travaillant sur la violence. Initialement, la formulation est restée très vague afin que je puisse saisir le sens que les acteurs concernés donnent à ce mot et comprendre les représentations qu’ils en ont. Au fur et à mesure de la recherche, la question s’est recentrée autour des dispositifs institutionnels mis en place pour lutter contre la violence des patients et les diverses stratégies individuelles et collectives que les soignants mettent en œuvre pour s’en accommoder. Cette enquête a été menée en trois phases. La première consistait à faire de l’observation directe pendant quatre mois (juin-septembre 2016). Il s’agissait d’enquêter à la fois sur les divers secteurs des urgences en suivant le parcours d’un patient – accueil, zones d’attente, zones de soins (« externes » pour la petite traumatologie, « boxées » pour les patients nécessitant une observation plus longue et « déchocage » pour les urgences dites vitales) –, mais aussi les espaces de back office comme la salle de pause, les bureaux des médecins et les postes de contrôle (PC) infirmiers. Je suivais ainsi sur toute la durée de leur poste les soignants volontaires (médecins, infirmiers, aides-soignants, agents de service hospitalier, cadre de santé, secrétaires). J’ai également observé alternativement les postes de jour (9 h-17 h), du matin (7 h-14 h), de l’après-midi (14 h-21 h) et de nuit (21 h-7 h) ainsi que divers moments de la semaine et du week-end. La deuxième phase combinait une série d’une quinzaine d’entretiens avec le personnel des urgences et l’entrée sur un deuxième terrain dans une ville voisine entre septembre 2017 et janvier 2018. Enfin, j’ai réalisé une observation complémentaire dans le premier hôpital enquêté durant quatre journées, en août 2020, lors de laquelle j’ai pu constater une transformation radicale du service des urgences tant au niveau de l’organisation spatiale (le service avait connu une restructuration architecturale de l’accueil et des espaces d’attente) que du point de vue de l’organisation du travail (augmentation des effectifs et création de nouveaux postes).
6Si la grève nationale évoquée en introduction a été présentée dans les médias comme étant une crise des urgences, il semble que cette grève en soit plutôt la conséquence. En effet, la crise dans son sens vernaculaire désignerait une « conjoncture vécue de manière critique » (Velasco e Cruz, 2018 : 152), qui tel un événement marquant s’oppose au cours "normal" des choses (Benguigui, 2000). Cependant, il convient de prendre en compte la consistance des crises (Gaïti & Siméant-Germanos, 2018) et de les envisager « à la fois en tant que mobilisations et en tant que transformations d’état […] des systèmes sociaux » (Dobry, 2009 : 31). En d’autres termes, Michel Dobry explique qu’une crise peut s’inscrire dans une forme de continuité. Sara Angeli Aguiton, Lydie Cabane et Lise Cornilleau vont plus loin en expliquant que « la crise a […] souvent une face visible, légitime, proprement problématisée (à laquelle on cherche des "causes" et pour laquelle on construit des dispositifs visant à prévenir ses nouveaux sursauts) et des faces invisibles, activement ignorées » (Aguiton et al., 2019 : 19). Dans la crise des urgences, la face "visible" est celle décrite dans le discours politico-médiatique qui renvoie aux incivilités et à la montée de l’individualisme, tandis que la face "cachée" dénonce le manque de moyens et d’organisation du système de santé. C’est à cette position "ignorée" et portée par les soignants des urgences que nous allons nous intéresser dans cet article.
- 4 Émission de Laura Dulieu sur France Culture intitulée « L’histoire des urgences pour en comprendre (...)
7En effet, ces derniers se sont mis en grève pour dénoncer d’importants dysfonctionnements ayant engendré des conditions de travail difficiles (Saint-Antoine) et une prise en charge des patients défaillante (Lariboisière). La violence et l’engorgement des urgences seraient donc les deux facettes d’un même problème qui trouve sa source dans l’évolution récente des services d’urgences. D’une part, les urgences semblent être un service hospitalier intrinsèquement saturé puisque la question de son engorgement s’est posée dès sa création. Cette saturation serait par ailleurs amplifiée par la fermeture de lits d’hospitalisation, puisqu’après avoir trié et stabilisé les patients, les urgences ne parviennent plus à les adresser vers d’autres services hospitaliers (Belorgey, 2011, 2013 ; Ridel, à paraître). D’autre part, comme l’explique Frédéric Pierru, les urgences seraient « dévoyées » puisqu’elles « ont quitté leur vocation initiale de prendre les urgences vraiment urgentes. Elles sont devenues une sorte de sas d’entrée dans le système de santé pour des populations chassées des compartiments de l’offre de soins4 ».
- 5 Selon la DREES, « ces évolutions sont à interpréter avec prudence car la modification du questionna (...)
8D’abord organisées selon le modèle des « services-portes » ou « lits-portes » accolés à la chirurgie (Danet, 2008 : 41-42), ces structures visaient avant tout à traiter les « urgences vitales », à « sauver des vies » (Peneff, 1992, 2000). En effet, jusque dans les années 1970, aucun service n’était dédié à ce type de prise en charge et les médecins hospitaliers d’autres services se répartissaient le travail pour aller soigner les personnes qui se présentaient inopportunément aux portes de l’hôpital (Dodier & Camus, 1997). C’est au milieu des années 1970, alors que les accidents de la route augmentent considérablement, qu’apparaissent les premiers services dédiés d’urgence médico-chirurgicaux et de réanimation en France. Depuis, ces services n’ont eu de cesse d’accueillir de plus en plus de patients, comme en atteste le graphique ci-dessous établi à partir des données des statistiques annuelles des établissements de santé (SAE) traitées par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)5. Les services d’urgence connaissent une hausse quasi permanente du nombre de passages depuis un peu plus de vingt ans, ce qui correspond peu ou prou à la mise en place de l’organisation des urgences telle qu’on la connaît aujourd’hui.
Source : DREES, SAE 1996-2016, traitement réalisé par la DREES.
9En effet, ce n’est qu’à partir de 1995 qu’un décret donne naissance aux services d’accueil et de traitement des urgences (SAU)6. Ce décret fait suite aux alertes du rapport Steg (1989) dénonçant une médicalisation insuffisante de ces services7. Il fixe alors les critères d’habilitation des hôpitaux pour recevoir des urgences. Ceux-ci doivent bénéficier d’un environnement médico-technique conséquent, d’une équipe médicale dédiée et de locaux fonctionnels8. Ainsi, le nombre de médecins affectés aux urgences croît de 80 % au cours des années 1990.
- 9 À l’instar d’une maison médicale de garde construite en 2015 à proximité d’un des services d’urgenc (...)
- 10 Chiffres 2018 de la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) pour la France métropoli (...)
10Mais en l’absence de structure de soins non programmés adaptée, et du fait d’une médecine de ville de plus en plus débordée, la facilité d’accès aux soins dans un service ouvert en permanence a attiré de nombreux patients venant pour des consultations de médecine générale. Pour répondre à l’évolution du système de santé, de plus en plus de maisons médicales de garde sont construites aux abords des services d’urgence afin de les désengorger9, mais leurs horaires d’ouverture restreints ainsi que la non-prise en charge du tiers payant les rendent peu attractives (Ridel, 2020). En raison des besoins croissants de soins d’urgences des populations précarisées, des permanences d’accès aux soins de santé (Geeraert, 2017) et des dispositifs précarité (Parizot, 2003) sont également créés au cours des années 1990. Toutefois, ces nouvelles structures ne répondent pas totalement aux besoins de la population et les services d’urgence continuent d’accueillir une grande diversité de cas et de patients. Ainsi, 20 % des passages aux urgences donnent lieu à une hospitalisation, 80 % des patients étant renvoyés chez eux après avoir été pris en charge au sein même du service des urgences10.
11Si ces chiffres témoignent du dévoiement de la fonction même des services d’urgences (terme utilisé aussi bien dans le discours politico-médiatique que dans le discours professionnel), il faut néanmoins les remettre en perspective. En effet, l’attention des pouvoirs publics s’est progressivement focalisée sur la diminution de l’attente aux urgences comme vecteur de désengorgement. Or pour Nicolas Belorgey (2010), cette focalisation sur la question du temps d’attente et de passage aux urgences dans une perspective de rentabilité a eu des effets contre-productifs : plus les patients étaient renvoyés rapidement chez eux, plus ils étaient susceptibles de revenir aux urgences.
12L’ouverture de fait des services d’urgences à une population ne requérant pas de soins vitaux et immédiats n’est pas sans rappeler les transformations qu’ont connues les caisses d’allocations familiales (CAF) dans les années 1990. Initialement créées pour allouer des aides aux familles, elles ont connu une diversification et une précarisation de leurs usagers lors de la mise en place des minima sociaux (Dubois, 2015 : 38). Le décalage entre les fonctions latentes et explicites (Merton, 1997) de ces deux institutions et la diversification de leurs usagers les rendent vulnérables à une forme de violence sociale.
13Partant des faits observés, d’une violence des usagers venant de l’extérieur rendue visible dans leurs interactions avec les agents, Dubois montre que celle-ci est principalement « réactive » (Dubois, 2015 : 37) à une forme de violence symbolique engendrée par des rapports de domination au sein d’une institution qui traite la misère sociale en même temps qu’elle représente l’ordre social qui la génère. Dans le cas qui nous intéresse, l’hôpital public est à la fois le dernier recours des patients précaires et un lieu de reproduction des inégalités sociales de santé. La violence aux urgences se caractérise non seulement par cette « violence intrusive » (Moignard, 2009), mais aussi par une contestation d’un pouvoir arbitraire, d’un ordre social établi (Bourdieu, 2016). Dès lors, on constate un antagonisme entre deux visions différentes de la violence sociale : violence situationnelle provenant des patients d’une part et violence structurelle provenant de l’institution d’autre part, que nous appellerons ici "violence institutionnelle".
- 11 « Pour lutter contre la violence aux urgences, Martin Hirsch annonce 40 % de caméras supplémentaire (...)
- 12 « Le personnel des urgences désormais formé au self-defense », La voix du Nord, 7 janvier 2015 (www (...)
14Fondée sur le postulat que la violence est uniquement imputable aux patients, la réponse institutionnelle à la crise des urgences consiste d’abord à prendre un virage sécuritaire. Par exemple, en 2018, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris – figure de proue du système hospitalier français – a mis en place un système de visio-surveillance, débloquant pour ce faire un budget de trente millions d’euros dans le cadre d’un plan de lutte contre les violences aux urgences11. D’autres hôpitaux, à l’instar du centre hospitalier Gustave Dron à Tourcoing, choisissent d’initier leurs soignants aux techniques de self-defense12. D’autres enfin instituent le caractère obligatoire des formations pour le personnel d’accueil des urgences afin qu’ils apprennent à réagir et à gérer les situations de violence lorsqu’elles surviennent.
- 13 À noter que dix ans après les faits, l’hôpital a été condamné à verser des dommages et intérêts à l (...)
15De manière générale, on peut dater l’émergence d’une préoccupation politico-médiatique au début des années 2000. Les politiques commencent à s’intéresser à cette problématique à la suite d’un événement survenu en 1999, considéré comme un paroxysme de violence : Geneviève, infirmière des urgences au CHU de Saint-Etienne, meurt sous les coups d’un patient13. Comme l’explique la sociologue Madeleine Monceau, un seuil est franchi :
L’émotion suscitée, au cours de l’été 1999, par la mort tragique d’une jeune infirmière, tuée par le malade qu’elle accompagnait, montre qu’un seuil a été franchi, semble-t-il, non seulement dans l’ordre de la gravité, mais aussi du point de vue de la préoccupation professionnelle. (Monceau, 2003 : 121)
- 14 À ce sujet, Raphaël Cos (2019) évoque une » conversion » des socialistes aux questions sécuritaires (...)
16Cet événement coïncide avec une « frénésie sécuritaire » (Mucchielli, 2008a) dans laquelle versent les pouvoirs publics dès la fin des années 1980 et plus encore à partir du début des années 2000, en partie inspirée des doctrines anglo-saxonnes de gestion de la délinquance (de Maillard & Goff, 2009 ; Wacquant, 2010). Ce « nouveau sens commun punitif » (Wacquant, 2010 : 140) partagé par les partis politiques de droite comme de gauche en France14 se traduit notamment par une judiciarisation accrue de la petite délinquance, des incivilités et des désordres quotidiens. Dans ce contexte politique, le meurtre d’une infirmière a été appréhendé non comme un fait divers, mais comme le révélateur d’un problème de sécurité touchant la société dans son ensemble. « Élément déclencheur » et « terreau fertile » : deux éléments, mis en lumière par Patrick Champagne (2000, 2011) dans ses analyses des dynamiques médiatiques, qui sont réunis pour créer un événement digne d’intérêt pour les pouvoirs publics.
17Pourtant, le secteur public fait déjà l’objet de dispositions juridiques particulières. La loi du 13 juillet 199315 stipule en effet que « les fonctionnaires hospitaliers bénéficient de protections particulières (en particulier quand ils sont l’objet d’insultes, de menaces, de voies de fait) en tant que personnes chargées d’une mission de service public » (Monceau, 2003 : 123). Toutefois, cela n’a pas empêché la survenue d’autres phénomènes de violence extrême. Depuis la mort de Geneviève, d’autres événements se soldant par la mort de soignants ont eu lieu : à Bron le 10 avril 2002 et au centre hospitalier de Pau le 18 décembre 200416. La thématique de la violence s’inscrit progressivement dans les discours des soignants, où elle est considérée comme faisant partie des risques du métier. C’est en tout cas ce dont témoigne l’accueil qui m’est fait par les soignants lorsque je présente mon objet de recherche dans les services enquêtés : « On a bien besoin d’une étude sur les violences ! Ici, c’est tous les jours ! » ou encore « La violence aux urgences ? Vous allez être servie ! » (extraits du journal de terrain 2016 et 2017). En atteste également l’intérêt grandissant pour ce sujet dans les travaux de fin d’études des étudiants infirmiers ou dans les thèses de médecine d’urgence.
- 17 Circulaire N° DHOS/P1/2000/609 du 15 décembre 2000 relative à la prévention et à l’accompagnement d (...)
- 18 Somme correspondant à 20 millions d’euros environ en 2020, selon le convertisseur de l’Insee.
18Si les phénomènes de violence entraînant la mort d’un soignant sont rares, ils ont tout de même eu pour effet d’alerter les instances décisionnaires des dysfonctionnements dans le système de santé et ont engendré une série de mesures préventives. En 2000, une circulaire17 voit le jour sur la « prévention et l’accompagnement des situations de violence ». Celle-ci prévoit un budget de 100 millions de francs18 pour les établissements de santé financés par dotation globale, qui se traduit dans le secteur hospitalier par des formations, une amélioration de l’accueil, la mise en place d’équipement de sécurité et un renforcement des personnels d’accueil et de sécurité. Un rapport est commandé en 2001 à l’Inspection générale des affaires sociales par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Ses auteurs évoquent deux « situations à part » : la psychiatrie et les urgences hospitalières, « identifié[e]s comme des lieux de manifestation de la violence ordinaire » (Costargent & Vernerey, 2001 : 43). En 2003, la loi pénale de protection spécifique de certaines professions est étendue aux professionnels de santé. En 2005, une nouvelle circulaire instaure une remontée systématique des faits de violence dans les établissements de santé. C’est la genèse de l’Observatoire national de la violence en santé (ONVS). La même année, un protocole visant à rapprocher l’hôpital et les forces de l’ordre est signé entre les ministères de la Santé et de l’Intérieur. Celui-ci se traduit, entre autres, par la surveillance des services d’urgence par les forces de l’ordre, l’établissement d’un système d’alerte privilégié entre l’hôpital et le commissariat, et une procédure de dépôt de plainte facilitée pour les personnels hospitaliers victimes de violence.
19Le contexte post-attentats de ces dernières années accentue la tendance dans les établissements de santé par des mesures architecturales et sécuritaires afin de protéger les urgences de toutes intrusions indésirables : fermeture des portes aux familles des patients, plaque de plexiglas installée à la borne d’accueil, recrutement et présence de vigiles à l’entrée, détachement d’un agent du service de sécurité aux urgences, etc. Enfin, depuis 2017, un rapport sur la violence dans les établissements de santé est rendu chaque année au ministère de la Santé19. Cependant, il ne répond que partiellement au problème car il se fonde uniquement sur une mesure quantitative de la violence.
20Le dernier rapport de l’ONVS consacre sept pages aux urgences pour spécifier quelques particularités de ce service. On peut y lire que 83 % des violences reportées sont verbales et 14 % physiques, qu’elles ont principalement lieu en soirée ou la nuit, et sont dues à des personnes faisant preuve d’incivisme ou de « comportements anti-sociaux », des personnes sous l’emprise de l’alcool ou de stupéfiants, des personnes atteintes de troubles psychiatriques et neuropsychiatriques ou encore des personnes prenant les urgences comme lieu de règlement de comptes (Terrenoir & Barat, 2019 : 97-103).
21Il faut cependant se méfier des statistiques administratives. C’est en tout cas ce que nous conseille Laurent Mucchielli (2007, 2008a, 2008b, 2011) lorsqu’il parle de l’invention de la violence. Qu’il s’agisse des rapports de police ou des chiffres de la justice, il importe de s’interroger sur les conditions de production des données et de vérifier à qui elles sont destinées. Les statistiques proposées par l’ONVS sont donc à prendre avec précaution. Par exemple, l’analyse de la base de données permet de mettre en évidence la construction biaisée des indicateurs établis selon une échelle de gravité d’événements figés (coups, blessures, insultes, menaces). Par conséquent, l’ONVS ne prend pas en compte la perspective dynamique qui consisterait à percevoir la violence comme un processus. Par ailleurs, les statistiques évoquées plus haut sont établies sur la base du volontariat ; seuls 7,35 % de l’ensemble des établissements inscrits sur la plateforme de l’ONVS ont fait des signalements en 2018 (Terrenoir & Barat, 2019 : 9). Elles ne sont donc pas représentatives de l’intégralité des formes de violence aux urgences. Enfin, l’augmentation constante du nombre d’établissements participants au recueil des données depuis 2005 et l’absence de données chiffrées avant cette date ne permet pas de savoir si l’augmentation des faits de violence est réelle ou si elle doit être imputée à l’augmentation des déclarations (Mucchielli, 2008b).
22Pourtant, c’est bien sur la base de ces chiffres que les pouvoirs publics décident de mettre en place des dispositifs de lutte contre la violence. Cela confirme la contradiction intrinsèque aux statistiques, à la fois outils de preuve scientifique et outil de gouvernement, mise en lumière par Alain Desrosières (2014). Dans les analyses de l’ONVS, l’accent est mis sur la seule violence des patients. La dissonance entre cette vision de l’extérieure et celle des professionnels des urgences pour qui la violence n’est pas seulement imputable aux patients, est source d’incompréhensions et peut expliquer l’inadéquation des mesures prises sur le terrain.
23En effet, les soignants craignent l’inutilité des dispositifs juridiques mis en place. Les affiches à destination des patients, placardées dans les zones d’accueil et d’attente des urgences qui informent des peines encourues par les personnes qui agresseraient, menaceraient ou insulteraient le personnel hospitalier ne seraient selon eux, pas assez lues :
T’as déjà vu des gens les lire ces affiches ? Moi non. De toute façon elles sont toutes déchirées et jaunies par le temps. Tout le monde s’en fout de ce qu’ils risquent ! De toute façon, ils sont là pour leur problème urgent et puis c’est tout. (Extrait du journal de terrain, secrétaire d’accueil, juin 2016)
24De la même manière, les formations sont souvent jugées trop théoriques par les soignants qui éprouvent des difficultés à les appliquer dans leur travail quotidien, comme en témoigne cet aide-soignant d’accueil :
Tu parles ! Ces formations où ils t’apprennent la soi-disant non-violence et la communication non verbale… Pffff, quand t’as un agité en face de toi et que tu dois le mettre sous contention, essaye un peu "d’apaiser la situation", de "faire diversion" comme ils disent… Ben non, ce qui marche dans ces cas-là, c’est la force, la force physique. (Extrait du journal de terrain, janvier 2018)
25Faisant écho aux propos de Michel Naepels pour qui « la notion de violence est moins une catégorie opératoire pour l’analyse que l’index d’un champ d’expériences qui demeurent à spécifier » (Naepels, 2006 : 489), il semble que la violence vécue par les soignants soit plus larvée, plus invisible. Pour beaucoup, les insultes, les menaces ou coups et blessures dont ils font l’objet sont relativisés du fait de la pathologie des patients auteurs de ces violences.
26Aux urgences, on observe un phénomène de sous-déclaration des événements indésirables, qui constituent la base des statistiques nationales, par rapport aux autres secteurs hospitaliers. En effet, rares sont les faits de violence que j’ai pu observer qui ont fait l’objet d’un signalement (fiche de signalement d’événement indésirable, plaintes, etc.). Lorsque je les ai interrogés à ce sujet, les soignants ont évoqué plusieurs raisons.
27Une raison pratique d’abord : un manque de temps ou une méconnaissance du système. Par exemple, un aide-soignant me dit : « Moi je ne savais pas qu’on pouvait aller porter plainte sur notre temps de travail. » Prendre le temps de remplir une fiche de signalement d’événement indésirable (FEI) ou aller porter plainte n’est pas toujours possible non plus lorsque les soignants doivent gérer plusieurs patients en même temps, comme me l’a relaté une infirmière : « si je devais faire des démarches administratives alors qu’on est déjà en sous-effectif, je ne sais pas comment les collègues feraient pour gérer la situation. »
28Une raison empathique ensuite : comment signaler un fait lorsqu’on considère que "l’agresseur" n’est pas responsable ? En effet, de nombreux soignants ont tendance à minimiser certains faits considérés habituellement comme violents (gifles, crachats, menaces, insultes ou même coups de poing, etc.) s’ils ont été commis par une personne du fait de sa pathologie, notamment pour les maladies psychiatriques. À ce sujet, surprise par le fait que la plupart des soignants interrogés me disaient n’avoir jamais été victimes personnellement de violence alors que le sujet était omniprésent dans les discussions informelles, je demande des précisions à un infirmier qui me répond : « Oh si, ça arrive, mais c’est souvent des éthyl’ ou des psy, après c’est vrai que c’est dur à vivre, mais c’est pas de leur faute en vrai. » Il existe aux urgences une forme de déresponsabilisation du patient violent du fait de circonstances atténuantes ou d’altérations du discernement : « c’est un patient psy, il savait pas ce qu’il faisait ! » (Agent de service hospitalier)
29Une raison éthique enfin, car pourquoi porter plainte contre une personne lorsque l’on considère que c’est la situation d’attente et d’incertitude dans laquelle le patient se trouve qui est "violente" ? « Moi aussi, si j’attendais quatre heures alors que je douille comme pas possible, je crois bien que je deviendrais méchant ! » me dit un médecin. Comment faire lorsqu’il y a concordance de plusieurs événements qui rendent la situation violente ? Comment faire lorsqu’il n’y a pas d’agresseur identifié ou identifiable ? Que faire enfin face à la violence institutionnelle ? L’analyse des entretiens effectués avec le personnel paramédical et médical montre d’ailleurs que la surcharge de travail les amène également à se considérer « violents malgré eux ». La violence se jouerait alors dans l’interaction entre les soignants et les patients, les uns répondant de manière "réactive" à la violence des autres. C’est pourquoi nous allons voir à présent comment les dispositifs institutionnels mis en place localement tentent de répondre à cette violence plus structurelle que conjoncturelle.
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30Au niveau national, un plan interministériel vise à sécuriser l’ensemble des établissements publics, dont les établissements de santé20 et a fortiori les services d’urgence. Si deux mannes financières sont mises à disposition des hôpitaux avec les fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMSEPP)21 et les fonds interministériels de prévention de la délinquance (FIPD)22, il semblerait toutefois que les services d’urgences soient amenés à bricoler pour assurer concrètement leur sécurisation.
31Au niveau régional, deux dispositifs institutionnels sont préconisés par l’Agence régionale de santé (ARS) des Hauts-de-France, auxquels l’hôpital enquêté a participé ces cinq dernières années. Il s’agit d’une part d’un projet d’« humanisation des soins » intégré à l’amélioration des soins non programmés, et d’autre part d’un projet de « sécurisation » des établissements de santé (PES) en lien avec le plan Vigipirate23.
32En avant-garde du « pacte de refondation des urgences » proposé par le ministère de la Santé24 en réaction à la grève des urgences de 2019, on constate à l’échelle de l’hôpital enquêté une transition entre ces deux dispositifs et un changement de paradigme favorisant l’"humanisation" par rapport au "tout sécuritaire" qui prévalait auparavant. Selon la responsable qualité et gestion des risques de l’hôpital, ces transformations ont pour effet de diminuer l’attente et la violence aux urgences. Cependant, par manque de préparation, d’information et de formation, cette amélioration semble se faire au détriment des soignants.
33Au milieu de cet imbroglio se trouvent les groupes professionnels les moins qualifiés. Agents de service hospitaliers (ASH) et aides-soignants (AS) sont des groupes professionnels invisibilisés (Arborio, 2012) dont le travail fait office de « bouche-trou » (Sainsaulieu, 2007 : 78) tantôt pour mettre les patients sous contention, tantôt pour faire de la médiation auprès des familles de patients. Glissements de tâches, déqualification du travail, délégation du « sale boulot » (Hughes, 1997), les conséquences de la crise des urgences semblent particulièrement peser sur les épaules de ces professionnels. À l’instar de Ghyslaine, ASH qui par les diverses positions occupées aux urgences ces cinq dernières années estime faire les frais de ces transformations.
34Comment se traduisent concrètement les décisions politiques dans les services enquêtés ? C’est la question que nous allons traiter à présent en évoquant d’une part, la manière dont les soignants se représentent les divers dispositifs déployés pour lutter contre la violence et l’engorgement aux urgences, et d’autre part en analysant les conséquences de ces dispositifs sur le travail des soignants en termes de changements organisationnels.
35Lors de ma première journée de terrain en juin 2016, j’ai assisté à une réunion d’équipe au cours de laquelle le nouveau directeur général de l’hôpital (ancien gestionnaire d’une ARS) est venu présenter la « sécurisation » du service des urgences. Pendant l’été, la ville allait connaître des événements de grande ampleur qui pouvaient directement impacter l’activité du service des urgences : la fête de la musique, le Grand’Place festival et l’Euro de football 2016. Quelques mois après les attentats de Paris, la nécessité d’un dispositif de sécurisation était présente à l’esprit de chacun des soignants.
36Concrètement, cela signifiait qu’une patrouille de police allait passer trois fois par jour, qu’un "agent de sécurité" allait être posté à l’entrée pour vérifier les sacs des personnes entrant dans le bâtiment et que les portes habituellement ouvertes du service seraient fermées – notamment aux familles des patients –, obligeant les agents administratifs d’accueil à se lever dès qu’un patient était admis dans le service pour lui ouvrir la porte. Ces mesures restrictives ne faisaient pas l’unanimité chez les soignants : « c’est inhumain de laisser attendre les familles sans qu’elles sachent ce qui se passe pour la personne qui a été prise en charge. » (extrait journal de terrain, AS, 15 juin 2016) En effet, pour beaucoup, la fermeture des portes allait à l’encontre de la mission d’hospitalité des urgences.
37Contrairement à ce qui avait été annoncé lors de la réunion, ce n’est pas à un agent du service de sécurité qu’est proposé le poste pour contrôler les entrées à l’accueil des urgences, mais à un agent de service hospitalier, qui a normalement pour fonction l’entretien des locaux. Interrogée sur les raisons de ce choix, la cadre de santé des urgences m’explique que c’est « une solution transitoire », qu’il faut « faire avec les moyens du bord », que « l’hôpital n’a pas les moyens d’embaucher ».
38Ce poste revient alors à Ghyslaine, ASH de 46 ans. Elle travaillait jusqu’alors aux cuisines et désirait une mutation pour être « plus près des patients ». C’était son souhait initial en postulant à l’hôpital en 2009 après n’avoir pas travaillé pendant de nombreuses années pour s’occuper de ses enfants. Considérant le nouveau poste de "vigile" à l’accueil des urgences comme une possibilité d’y répondre, la direction des ressources humaines annonce à Ghyslaine qu’elle sera mutée aux urgences le 5 septembre 2016.
39Ghyslaine m’explique qu’elle s’était renseignée au préalable auprès des ASH du service : « tu verras, les urgences c’est bien, les médecins sont pas chiants et les patients ben c’est nous qui nous en occupons. On parle avec, on les écoute, on est là, on les croise. » Elle me raconte qu’elle était contente d’aller aux urgences. C’était ce qu’elle avait demandé, mais elle n’était pas au courant de la fonction qui allait lui être attribuée. Elle est donc surprise quand la direction des ressources humaines l’informe qu’elle a rendez-vous avec le chef de service "sécurité" pour prendre ses fonctions. Au service sécurité, un encadrant lui explique alors simplement qu’elle devra vérifier les entrées et sorties du service des urgences, et notamment vérifier les sacs des gens. L’encadrant lui désigne une référente (c’est la seule autre femme du service sécurité) qu’elle peut solliciter au besoin, mais aucune instruction supplémentaire ne lui est communiquée. Quand Ghyslaine me relate ces faits, elle m’avoue qu’elle ne s’attendait pas « à devenir le videur du service ».
40Au cours de la première semaine, j’observe une lente adaptation de son poste de travail. Il fallait quelqu’un pour vérifier les sacs à l’entrée, mais aucune préparation n’avait été pensée à cet effet. D’abord, Ghyslaine essaye de faire son travail avec le sourire. Lorsque la première personne entre aux urgences, elle lui dit : « Bonjour Monsieur, vous pouvez ouvrir votre sac s’il vous plaît ? » Le monsieur lui répond sur un ton surpris « Euh non pourquoi ? ». En effet, Ghyslaine est habillée en civil et aucun élément sur elle ne permet de penser qu’elle fait partie des effectifs de l’hôpital. Le monsieur passe alors sans avoir été contrôlé. Ghyslaine se tourne vers moi avec un regard gêné. Elle semble déconfite, mais très vite une autre personne arrive. Elle se ressaisit, marque un léger sourire et change sa manière de s’adresser aux nouveaux entrants : « Bonjour, je suis là pour vérifier vos sacs, est-ce que vous pouvez l’ouvrir s’il vous plaît ? » Après quelques heures, le chef de la sécurité vient la voir : « comment ça se passe ? » Ghyslaine en profite pour lui dire que « les gens sont surpris, ils ne comprennent pas… ». L’agent de sécurité l’interrompt : « en même temps avec ta petite chemise à fleurs, c’est normal que les gens aient un doute », et lui tend un brassard qu’il sort de sa poche sur lequel est écrit « sécurité ». Quelques heures plus tard, un jeune homme arrive un peu stressé avec une grosse valise. C’est un jeune papa dont la femme vient d’accoucher. Ghyslaine lui demande d’ouvrir sa valise au milieu de l’accueil des urgences. Situation embarrassante, le jeune père s’exécute de manière très maladroite et étale ses affaires à même le sol.
41Le lendemain, je m’aperçois qu’une petite table a été positionnée devant le sas d’accueil. Quand Ghyslaine arrive pour reprendre son poste, son ton est déjà moins avenant. La journée précédente a été éprouvante pour elle. Pendant de longs moments, rien ne se passe, personne ne rentre aux urgences, Ghyslaine s’appuie alors contre le mur et me dit : « c’est pas facile de rester debout sans rien faire à piétiner toute la journée. » Dès que les agents de sécurité font leur ronde, elle les interpelle pour qu’ils viennent la remplacer le temps qu’elle aille aux toilettes. Aucune pause « clope », toilette ou café n’a été pensée pour elle. Cette sollicitation agace les agents de sécurité : « elle en demande trop ! » ; « faut toujours qu’on vienne l’aider » ; « elle passe son temps aux toilettes ». La secrétaire d’admission présente lors de cette discussion surenchérit : « en plus elle nous les énerve les patients ! » Quand elle revient des toilettes, Ghyslaine a les yeux humides et larmoyants.
42Je constate en effet que les personnes qui entrent aux urgences ont tendance à s’énerver et ne s’attendent pas à devoir montrer patte blanche en entrant. Et si parfois rien ne se passe, il arrive aussi que tout le monde arrive en même temps, provoquant un encombrement dans l’entrée le temps que Ghyslaine vérifie chaque sac. Une phase d’attente supplémentaire est difficilement compréhensible pour les patients. Aussi Ghyslaine me dit : « Les gens s’énervent. Qu’est-ce que tu veux que je fasse moi ? En plus je suis une femme, je suis toute fine, j’ai pas la gueule de l’emploi. On me ferait ça [elle mime une chiquenaude] et je tomberais à terre. »
43Endossant ainsi le rôle de gate-keeper, Ghyslaine est la représentante du service des urgences aux yeux des patients et de leurs accompagnateurs. C’est elle qui représente l’image du service. La création même de ce poste est un indicateur du climat de méfiance à l’égard des personnes qui entrent dans le service des urgences en période post-attentat. La fermeture des portes d’un service dont la principale caractéristique est d’être ouvert en permanence et accessible à tous suscite de nombreuses questions. Le contrôle qui est opéré tant bien que mal par Ghyslaine est ainsi révélateur de la fin de l’hospitalité inconditionnelle de l’institution hospitalière, ce qui la place dans une position qu’elle a du mal à assumer.
44Dans l’après-midi, sa référente viendra lui amener une chaise et le lendemain, on lui confiera un talkie-walkie, « en cas de pépin ». Alors que son poste de travail est progressivement aménagé pour améliorer ses conditions de travail, Ghyslaine s’effondre : « De toute façon, quand on demande quelque chose, on est mal vu. Ils veulent me faire plier je le sais… je suis haïe de tous. Les patients, je les aide pas, les secrétaires me râlent dessus et les chefs disent que je comprends rien. » Selon elle, le fait qu’elle se retrouve à occuper ce poste, en inadéquation avec sa fonction d’ASH, résulte de ses demandes insistantes de mutation. Elle aurait « mieux fait de [s]e taire », me dit-elle. Par manque d’information et de visibilité sur le contenu de ce nouveau poste, Ghyslaine interprète l’énervement des patients comme un échec personnel.
45Alors qu’une autre solution aurait pu être envisagée – augmenter par exemple le nombre de soignants pour prendre en charge le nombre croissant de patients ayant recours aux urgences et ainsi pallier l’engorgement, source de violence et symptôme de la crise des urgences –, la direction de l’hôpital a semblé préférer mettre en place de manière ad hoc de nouveaux postes aux contours flous. Ceux-ci présentaient l’avantage de ne pas nécessiter d’embauche (considérée comme coûteuse) en utilisant les forces vives d’un personnel hospitalier déqualifié et réformé.
46Quand je reviens faire mon observation complémentaire, je suis surprise de retrouver Ghyslaine dans le hall d’accueil des urgences. Elle porte un gilet sur lequel il est écrit : « Ambassadrice de convivialité » en grosses lettres phosphorescentes. Je constate également que son précédent poste est à présent occupé par un "vrai" agent de sécurité dont la tenue vestimentaire et l’hexis corporelle rappellent celles des vigiles de supermarché. Constatant assez rapidement que la mise en place du poste de Ghyslaine à l’entrée des urgences n’a pas réduit la violence, mais a eu tendance au contraire à l’augmenter, l’hôpital a finalement sous-traité ce poste à une entreprise de sécurité quelques mois plus tard.
- 25 L’appellation équivoque d’ambassadrice de convivialité permet de s’assurer qu’aucune qualification (...)
- 26 Une plaquette de présentation du nouveau service des urgences permet seulement de savoir que le coû (...)
47En retravaillant mes données de terrain, je me suis souvenue que lors de ma première rencontre avec le directeur de l’hôpital, celui-ci avait évoqué son souhait de réaménager l’espace et le mobilier des urgences et d’instituer un poste de médiateur25. J’avais d’ailleurs assisté à plusieurs réunions de service organisées par la cadre de santé pour réfléchir aux aménagements possibles à « iso-ressource » (sic.), c’est-à-dire sans que des moyens supplémentaires ne soient attribués à ce projet. Depuis, l’hôpital a répondu à un appel à projets de l’ARS lui permettant de le financer26.
48Ce projet a été mené à bien et a permis plusieurs améliorations notables : réaménagement de l’accueil, espaces d’attente plus conviviaux avec un mobilier neuf et boisé, des écrans informatifs diffusant une musique calme, mais aussi des couloirs de circulation plus larges donnant l’impression que l’espace, qui était toujours encombré par des brancards quelques années auparavant avec des allées et venues incessants, a été miraculeusement agrandi. Pourtant, les urgences occupent toujours le même espace, seules quelques cloisons internes ont été abattues.
49Le changement majeur consiste en une nouvelle organisation du travail. Deux boxes d’accueil ont remplacé le petit local dans lequel l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) faisait le tri des patients à leur arrivée. Un espace plus grand, mieux aménagé et favorisant une plus grande intimité permet à l’IAO de recevoir les patients plus rapidement. Enfin, la création d’un poste de médecin d’accueil et d’orientation (MAO) permet de fluidifier davantage les entrées. Ce poste n’est pourtant pas une innovation. Il fait partie des outils managériaux destinés à diminuer l’afflux des patients. Et sa création ne manifeste en rien une préoccupation "humaniste". Il procède au contraire d’un souci de gestion des flux, et par conséquent d’économies budgétaires. Ce poste est donc vivement critiqué par de nombreux soignants (Belorgey, 2010). Cependant, ce n’est pas tant la réaction à cet impératif managérial qui est jugé ici, mais son impact sur la gestion des patients impatients et violents aux urgences. Du point de vue des médecins et IAO enquêtés, ce poste comporte plusieurs avantages. En cas de polypathologies, le médecin peut plus facilement orienter le patient sans faire d’erreur d’adressage entre les divers secteurs des urgences. Il peut également rédiger les ordonnances et prescriptions en imagerie médicale en amont des soins et surtout, en tant que médecin, il a la possibilité de renvoyer les personnes se présentant pour des problèmes non urgents alors que l’infirmière aurait été obligée de les prendre en charge. En effet, juridiquement, toute personne se présentant aux urgences doit pouvoir être vue par un médecin. Le patient non urgent, s’il n’était pas vu dès son entrée par un médecin aurait dû attendre très longtemps que l’on s’occupe de lui puisque la priorité est donnée aux problèmes vitaux.
50Parmi tous ces changements, le rôle de « l’ambassadrice de convivialité » est de naviguer entre back et front office afin de communiquer avec les familles des patients sur l’avancement de leur prise en charge. Elle passe ainsi son temps à se déplacer entre le bureau des médecins pour demander des nouvelles de ces patients et les différents espaces d’attente à l’accueil où elle répète aux familles ce que lui ont dit les médecins. La direction de l’hôpital avait donc anticipé la création du nouveau poste de Ghyslaine, qui aurait dû répondre a priori à son souhait d’être « plus proche des patients » et de faire un travail plus relationnel que celui qu’elle faisait en cuisine. Mais le projet d’« humanisation » n’ayant pu voir le jour tout de suite et afin de pallier les besoins immédiats de vérification des sacs à l’entrée des urgences, Ghyslaine a d’abord dû occuper le poste de vigile sans qu’elle y ait été préparée. Cette première expérience éprouvante ne lui permet pas d’apprécier le nouveau poste qu’on lui propose. En effet, les multiples altercations qu’elle a connues en tant que vigile avec les patients et avec ses collègues ne la placent pas dans de bonnes dispositions pour le poste d’ambassadrice de convivialité. De plus, elle n’a pas été formée à la médiation.
- 27 Ceux-là même que j’avais pris l’habitude moi aussi de plier lorsque mon inaction d’observatrice se (...)
51En l’accompagnant sur une journée de travail, j’observe qu’elle se trompe régulièrement en transmettant aux familles le jargon médical des médecins. Elle justifie ses erreurs en soulignant qu’elle n’a aucune connaissance médicale et « qu’ils [les médecins] n’expliquent rien ! ». Ghyslaine a du mal à s’imposer auprès de ces derniers pour demander des précisions sur la prise en charge des patients. Elle ne se considère « pas légitime pour les déranger ». Eux-mêmes surchargés, ils ont tendance à l’ignorer et elle doit parfois attendre cinq à dix minutes debout dans l’entrebâillement de la porte avant que l’un d’eux ne lève la tête de son écran d’ordinateur, quand elle n’est pas houspillée par des médecins ou infirmières pressés : « bouges, tu gênes le passage ! » Après une journée d’observation, je m’aperçois qu’elle passe son temps à esquiver les familles : « un instant s’il vous plaît » ; « je vais revenir vers vous ». Cette attitude fuyante suscite de nombreux commentaires de la part des familles de patients comme des soignants : « convivialité, t’as vu sa tête ? C’est plutôt glacial ! » Pour éviter ces interactions, elle rase les murs et tente de trouver « des petites choses à faire qui [lui] donne l’air d’être occupée ». Ainsi, je passe une heure avec elle à plier des dossiers patients vierges27, ce qui nous permet d’avoir une discussion prolongée. Elle m’explique ainsi qu’elle sait bien que ça se voit qu’elle n’est « pas bien dans ses bottes », « mais qu’est-ce que tu veux, on attend la retraite ! ». Pourtant, elle vient tout juste d’avoir 50 ans, elle n’en est donc pas si proche. Elle m’explique alors qu’elle ne peut pas se passer de son salaire et qu’elle espère au moins que la retraite sera meilleure si elle arrive à « mettre de l’argent de côté ».
52Finalement, Ghyslaine se retrouve en bas de l’échelle (Cours-Salies & Le Lay, 2006), au banc du service, dans une position subalterne, voire humiliante. Elle est seule à gérer la frustration et l’inquiétude des familles et forme ainsi un rempart supplémentaire en prenant en charge la violence pour permettre aux autres groupes professionnels de travailler dans les meilleures conditions possibles. En effet, les différentes observations menées permettent de constater que si les patients et leur famille expriment un certain mécontentement à son égard, ils évacuent ainsi leurs tensions et auront davantage tendance à se montrer respectueux voire « dociles » avec les autres soignants. Comme le souligne une aide-soignante, « telle une cocotte-minute », Ghyslaine fait office de soupape de « décompression ».
- 28 Il s’agit de personnes affectées à des postes ne relevant pas initialement de leurs prérogatives ma (...)
53Le poste de Ghyslaine a permis la transition entre la sécurisation et l’humanisation des urgences, mais le manque d’information préalable sur le contenu du poste qu’elle doit occuper et l’absence de formation à ces différentes fonctions ne permettent pas réellement l’apaisement des patients. Si les deux positions occupées par Ghyslaine peuvent sembler ubuesques, elles ne sont pourtant pas anodines. Il existe en effet des postes similaires dans d’autres services d’urgences. En l’occurrence dans l’autre service enquêté, des aides-soignants « réformés28 » (Arborio, 2012) sont placés à l’accueil des urgences pour informer les familles de l’avancement de la prise en charge des patients.
54Pour lutter contre l’attente aux urgences – élément de crise et principale cause de l’engorgement et de la violence –, l’idée suggérée par les pouvoirs publics est de restreindre l’accès aux urgences et au système hospitalier de manière générale.
55Pourtant, les sociologues ont souligné les dérives d’une telle stratégie depuis de nombreuses années. Nicolas Belorgey dans L’Hôpital sous pression (2010) a parfaitement démontré comment le « nouveau management public » s’est infiltré dans les services d’urgence, incitant les médecins à faire sortir le patient le plus vite possible, quitte à ce que celui-ci revienne quelques jours plus tard avec un problème plus grave. Enfin, Frédéric Pierru n’a eu de cesse de rappeler dans ses diverses contributions comme dans L’Hôpital en réanimation (Mas et al., 2011) que le tournant gestionnaire de l’hôpital n’est pas tant un sujet économique que politique et que les réformes successives visant à résoudre la crise de l’hôpital sont en fait le reflet de choix politiques bien précis. Le nouveau management public ne serait donc pas la solution aux problèmes des urgences, mais constituerait plutôt un facteur de malaise des soignants (Sainsaulieu, 2003).
56Le choix d’illustrer la mise en place des diverses politiques publiques en matière de lutte contre la violence à l’hôpital à travers le travail d’une ASH a permis de souligner l’écart entre les préoccupations des instances décisionnaires et celles des acteurs de terrain. Cet exemple précis montre que les choix politiques opérés par les plus hautes sphères de l’État n’anticipent pas les conditions de possibilité concrètes de leur mise en œuvre, déléguant ainsi en chaîne la charge du travail d’organisation (Dujarier, 2006). En d’autres termes, en attribuant à un ASH le travail d’un médiateur ou d’un agent de sécurité, la direction de l’hôpital enquêté a décidé de « faire porter le poids de l’ajustement [organisationnel] sur les épaules du personnel » (Juven et al., 2019 : 158).
57Les changements organisationnels visant à lutter contre les violences aux urgences ont ainsi conduit à un brouillage des frontières et des hiérarchies professionnelles. Ils comportent leur lot d’effets pervers, tout comme les dispositifs de surveillance et de lutte contre la violence ou la délinquance dans des domaines aussi divers et variés que l’école, les villes, les aéroports, les espaces de travail, etc. (Bonelli, 2001 ; Jobard & Linhardt, 2011 ; Lorcerie & Moignard, 2017 ; Marx, 1988 ; Mucchielli, 2017). La prise en compte du point de vue des patients pourrait d’ailleurs être un développement de la présente recherche afin de ne pas invisibiliser également leur expérience de la crise des urgences.
58Il semblerait que les dispositifs étudiés contribuent à accentuer la crise des urgences en donnant aux soignants l’impression de débloquer des fonds pour la sécurisation des bâtiments plus que pour la sécurité des soignants. En effet, la fermeture des portes aux familles des patients, la plaque de plexiglas installée à la borne d’accueil ou la présence d’un vigile à l’entrée n’ont pas protégé les soignants puisque la violence ne diminue pas pour autant. En somme, qu’elles soient exogènes ou endogènes, les violences aux urgences sont les symptômes d’une crise de l’institution hospitalière qui s’inscrit dans la durée.