2Notre objectif principal est de décrire et d'analyser dans un cadre micro‑social les interactions entre sages‑femmes et patientes ayant lieu dans les centres de santé maternelle et infantile et portant uniquement sur les consultations de planification familiale. La véritable trame du présent travail sera une description et une analyse de ces interactions. Elles supposent la prise en compte des mots autant que des gestes par lesquels se laissent décrypter, non sans une certaine complexité, une situation et une ambiance créées souvent par la violence que les sages‑femmes exercent sur leurs patientes. Venons‑en d'abord au sens que nous entendons donner au concept de violence.

3Pour l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), "par violence il est entendu l'usage interpersonnel ou la menace de la force physique ou du pouvoir contre soi‑même, une autre personne, un groupe ou une communauté, en entraînant ou en risquant fortement d'entraîner des conséquences négatives sur la santé physique, mentale ou sociale de celui ou celle qui est victime", F. Héritier (1996 : 17) définit plus explicitement ce concept : "Appelons violence toute contrainte de nature physique ou psychique susceptible d'entraîner la terreur, le déplacement, le malheur, la souffrance ou la mort d'un être animé, tout acte d'intrusion qui a pour effet volontaire ou involontaire la dépossession d'autrui, le dommage ou la destruction d'objets inanimés...".

4Au concept de violence correspond l'existence de niveaux, d'intensité et de caractéristiques très variables : on peut par exemple relever les violences politiques, économiques, raciales ou conjugales... La violence serait donc plurielle. A ce titre, Des Forts (2001) en a déterminé quatre catégories : les violences obstétricales, les violences démographiques, les violences sexuelles et les violences sexuées. Notre analyse sera circonscrite au seul domaine médical et consistera plus particulièrement à rapprocher violence et pouvoir à travers les relations thérapeutiques entre les sages‑femmes et leurs patientes.

5La violence dont il sera question ne s'appréhende pas sur le terrain judiciaire. Pour cela, elle interpelle moins le public ; mais il n'en demeure pas moins vrai qu'elle est souterraine et sournoise. On peut à ce titre la qualifier de "violence discrète", "violence occulte" ou "violence passive". Quelle que soit l'acception que l'on retiendra ici, il s'agit d'une violence "privée", généralement sous‑estimée, donc banalisée, acceptée et même légitimée. Les rapports qu'entretiennent en général les patients et leurs soignants reposent quasi‑exclusivement sur cette forme de violence et cela est surtout vrai lorsque l'on se situe dans le contexte des centres des soins maternels et infantiles (PMI et maternités).

7L'idée générale qu'il faut ici retenir, est qu'une forte violence est faite aux normes de bienséance. Cet état de faits dévoile l'existence d'une rupture évidente entre normes publiques officielles et normes pratiques et pragmatiques (Olivier de Sardan 2001). Le tout semble traduire une carence principielle et éthique (Jaffré & Olivier de Sardan 2002) chez le personnel soignant. Les patientes subissent les contrecoups de ce déficit et dans leur majorité, elles échappent rarement à l'arbitraire et à l'anonymat des centres de soins où les rapports thérapeutiques sont à la fois "dépersonnalisés" et "surpersonnalisés" (Olivier de Sardan 2001). L'éthique médicale semble s'exercer seulement dans la proximité relationnelle (Jaffré & Olivier de Sardan, op. cit.). Les relations de faveurs obéissent à une logique très répandue dans la fonction publique nigérienne et même sous‑régionale. En effet, des attitudes contrastées sont perceptibles chez une même personne qui, à une même période, peut manifester une bienveillance démesurée vis‑à‑vis de certaines personnes et une dureté tout aussi déréglée à l'encontre d'autres. Pour mieux appréhender l'univers des soins, nous avons utilisé comme concept exploratoire la notion de territoire.

8Les consultations de planification familiale sont en effet sous‑tendues par une logique de "bio‑pouvoir" (Clavreul 1978) qui révèle à bien des égards les rapports fort dissymétriques entre patientes et sages‑femmes. Ces dernières abusent le plus souvent du pouvoir de soigner que leur confère leur statut. Ceci structure d'une certaine manière une reproduction de la hiérarchisation ou de la différenciation sociale entre interactantes. Le complexe de supériorité assez fortement manifesté chez les sages‑femmes provoque à l'inverse chez certaines patientes, un complexe d'infériorité.

9Nous nous proposons de livrer les situations saillantes de la relation thérapeutique en les regroupant en quatre principaux thèmes qui représentent des dysfonctionnements structurels du système sanitaire, mais spécifiques aux centres de soins maternels et infantiles. De façon synthétique, les récriminations des patientes mais aussi certaines légitimations du personnel soignant ainsi que les résultats de nos observations se situent autour de la durée de l'attente sur les sites de soins, de la qualité de l'accueil, du déficit de communication (lieu d'expression des affects), de la confidentialité et au niveau du registre de la honte.

La durée de l'attente sur les sites de soins

10De longs moments d'attente sont imposés aux patientes, le plus souvent de façon injustifiée. Ces attentes sont étroitement liées aux retards, aux modes de tri des patientes lors de leur passage en consultation, aux occupations annexes, à la mobilité et bien souvent à l'absentéisme des soignantes. Le non‑respect des horaires fixés par l'administration médicale, de même que l'absence sur les lieux de soins, constituent les premiers manquements des agents au règlement officiel. De façon générale, les soignantes viennent rarement au travail avant neuf heures, longtemps après l'arrivée de leurs patientes qui dans leur majorité, se rendent dans les différents centres médicaux autour de sept heures afin "d'occuper les premières places". Ce long temps d'attente est généralement mis à profit par les patientes, assises dans le hall ou sous les arbres, dehors, pour fustiger cette attitude des sages‑femmes. C'est le cas de cette patiente, visiblement mécontente, qui confie à sa voisine :

12Les sages‑femmes, sans en donner l'air, s'arrangeraient pour privilégier certaines patientes. Ces "favorisées" ne sont pas tout à fait de vraies "passes" mais ont simplement des rapports de sympathie avec les sages‑femmes. On peut dire que cette catégorie de patientes fait surtout partie de la "périphérie" des "passes". C'est vraisemblablement le sens de la réflexion que nous fait cette femme : "il y a des patientes dont la tête plaît plus que celle des autres. Alors, bien qu'elles ne connaissent personne, elles ont la chance de passer vite". Des observations systématiquement orientées sur le parcours de ces fameuses patientes confirment largement ces dires. Quant aux "passes du centre", elle n'ont pas besoin de numéro d'appel puisqu'elles sont immédiatement reçues. Entre praticienne et "passe du centre", des relations existent déjà (de parenté ou d'amitié) ou ont pu se tisser après une longue fréquentation du centre de soins par la patiente.

13Pour ces "élues", il est possible d'avoir toute liberté d'expliquer longuement leur expérience génésique, contraceptive ou sexuelle. Le paternalisme légendaire du praticien s'affirme au point où la patiente peut même demander la prescription des produits qui lui conviennent et, mieux, avoir sur son ordonnance d'autres médicaments n'ayant aucun rapport avec la planification familiale ou sa pathologie (pour celle qui vient pour une simple consultation gynécologique).

14Le fait que cette catégorie de patientes soit reçue avant les autres, même quand elle n'y a pas logiquement droit, constitue un important facteur de dispute entre patientes. Bien souvent en effet, certaines sages‑femmes se rendent à la PMI accompagnées d'une proche (parente, amie ou voisine), elle‑même venant en consultation. Celle‑ci est bien sûr soignée avant tout le monde. En raison des rapports de proximité qu'elle entretient avec le personnel soignant, elle reste généralement, même après la consultation pour bavarder. Une sage‑femme peut également se faire le plaisir de raccompagner sa "passe".

15Pour les sages‑femmes, l'attente des patientes est indépendante de la volonté du personnel soignant qui est "aussi soumis à d'autres contraintes incompressibles" (une sage‑femme). Par rapport au retard, le personnel soignant adopte un jugement ambigu en s'accommodant de certains paradoxes. On constate qu'au sein des structures de soins, les agents semblent considérer leur retard comme un droit alors que la ponctualité des patientes est présentée comme un devoir (Souley 2001). Là où le retard de la sage‑femme paraît normal et ne devant même pas faire l'objet de débat, celui de la patiente est par contre sévèrement sanctionné par un renvoi pour une date ultérieure ou une réprimande verbale :

16Par ailleurs, les occupations annexes, telles que les repas, les repos ou les activités de petit commerce (vente d'articles divers : encens, pagnes, aliments réfrigérés, etc.), sont fréquents aux heures de consultation.

18Pour les sages‑femmes, "la prise des repas sur les lieux de travail est une chose tout à fait normale, qui ne doit pas être mal vue" puisqu'elle leur est imposée par les "contraintes familiales et professionnelles" souvent difficiles à gérer conjointement. La plupart d'entre elles estiment en effet que c'est une chose qui doit d'ailleurs être réglementée avec la création des cantines comme cela est envisagé et appliqué dans certains pays, mais en attendant de telles actions, "il n'y a pas d'autre choix que celui‑là". En quittant leur domicile "tôt le matin", elles avouent ne pas avoir le temps de prendre leur petit déjeuner.

19Un dernier facteur de mésentente est la mobilité des sages‑femmes à l'intérieur même du centre. Donner ou recevoir un appel téléphonique "urgent", orienter une passe, la présenter à un collègue ou la raccompagner sont autant de prétextes pour abandonner le poste de travail. Ainsi, avons‑nous chronométré la présence effective (correspondant ici au temps consacré aux consultations) d'une sage‑femme dans la salle de consultation. Sur les 4 heures et demie (de 8h à 12h30) réglementaires qu'elle devrait normalement consacrer aux consultations, elle n'a travaillé en pratique que durant une heure et dix‑huit minutes (1 h 18mn). Les après‑midi dans les différents centres, la présence des sages‑femmes sur les lieux de la consultation ne dépasse par deux heures par jour. Les "demandeuses de soins", bien que n'étant pas dans une situation d'hospitalisées, semblent alors occuper, le "terrain médical" plus longuement que ceux ou celles qui y travaillent. Certaines des patientes s'interrogent d'ailleurs sur ce qui favorise la constance de ce type de situation. A l'analyse, le personnel semble jouir d'une large, voire d'une infinie autonomie vis‑à‑vis de sa hiérarchie que d'aucuns jugent "laxiste à l'instar de l'ensemble de l'administration nigérienne face à tous les actes que les agents posent" (conjoint d'une patiente). On peut alors se demander si cette autonomie vis‑à‑vis de la hiérarchie ne justifie pas les comportements liés à l'accueil et à la prise en charge.

La qualité de l'accueil

20Considérant les normes de sociabilité en vigueur dans l'ensemble de la société nigérienne, la qualité de l'accueil ne semble pas intégrer les mœurs des agents à l'intérieur des centres de soins. Pour la plupart des patientes, l'accueil reste particulièrement dissuasif. La bonne humeur, les salutations, l'offre de siège, l'empressement, l'écoute, la disponibilité, qui participent de la qualité d'un accueil, ne se manifestent qu'épisodiquement.

21La dimension relationnelle des pratiques de soins, parce qu'elle demeure un des thèmes les plus courants des sciences sociales appliquées à la santé et à la maladie, a été abordée par de nombreux chercheurs. Pour Vaysse (1993 : 99) qui étudie la gestualité en consultation de cardiologie : "Dans une relation de soins, de la qualité de l'interaction entre le médecin et son patient découle une meilleure perception de la problématique somatique, de la souffrance présentée et de la charge émotionnelle adjacente. Tout état dont le corps est à la fois le support, le contenant et l'expression". Didier Fassin, pour sa part, définit plus explicitement les contours de ce concept de qualité : "Dans la notion de qualité, il faudrait pouvoir prendre en compte la façon dont les gens sont traités, au double sens que peut revêtir ce mot, c'est‑à‑dire comment ils sont soignés mais aussi comment ils sont reçus" (1990 : 47). C'est surtout sous cet angle que nous avons étudié la question de la qualité des soins en général et de l'accueil en particulier.

22L'idée générale qui se dégage tout au long de cette étude est que la qualité de l'accueil ne répond pas aux attentes exprimées par les utilisatrices des méthodes contraceptives. On estime que les règles de bienséances sont loin d'être respectées. En dehors de quelques patientes qui signalent une cordialité soudaine et passagère à l'intérieur des centres étudiés, la majorité s'accorde sur le fait que "les sages‑femmes sont des personnes hautaines, les plus autoritaires et les plus impitoyables du corps soignant". Cette catégorie de personnel soignant est généralement décrié comme accordant peu de considération, souvent aucune, aux personnes venant en consultation. L'insatisfaction est le sentiment exprimé avec le plus de force par les femmes rencontrées à la fin d'une consultation.

23L'accueil, comme nous venons de le voir, devrait reposer sur certaines habitudes telles que les salutations et l'offre de siège qui sont pour les patientes, des préalables à toute forme de sociabilité. Or, les salutations comme nous avons pu le remarquer ne sont pas adressées de façon systématique dans un sens comme dans l'autre : les sages‑femmes, dans leur majorité, n'adressent pas les premières les salutations à leurs patientes. L'observation empirique nous a permis de constater qu'en dehors de certaines d'entre elles, qui font naturellement exception et généralement quand elles sont en dehors de la relation thérapeutique, les soignantes se donnent très peu la peine de saluer les patientes qui sont dans un contexte socio‑culturel où cette règle est pourtant de vigueur. Les plaintes des patientes les plus récurrentes sont les suivantes :

24De même, la femme venant en consultation n'étant pas dans son propre univers social (domicile, lieu de travail) espère que la soignante va l'inviter à s'asseoir. Dans nombre de cas, les patientes estiment qu'elles s'autorisent à prendre place sur une chaise qu'une précédente vient de libérer. D'autres, au contraire plus réservées, restent debout jusqu'à la fin de la consultation. De l'avis de plusieurs patientes, parfois confirmé par nos observations, le ton utilisé est rarement amical et le langage corporel ne communique aucune chaleur ni compassion. L'expression de la chaleur au moment de l'accueil suppose qu'il y a eu entre patientes et sages‑femmes ces échanges dits rituels (Goffman 1974) qui participent à la création d'une proximité entre soignant et soigné. Faute de cela, on assiste plutôt à une distanciation entre ces deux acteurs. Dans l'ensemble, les patientes déplorent une absence de toutes formes de civilités :

25Et pour d'autres encore, l'accueil n'est bon que lorsque l'on a recouru à l'intermédiation. Celle‑ci apparaît comme la seule" réductrice d'incertitude" pour paraphraser Crozier et Friedberg (1977). Le recours à l'intermédiation est pour les patientes un moyen de maîtriser la sphère médicale à laquelle elles sont étrangères et d'en assouplir les contraintes.

26A ce propos, Y. Jaffré (op. cit. : 9) souligne justement qu'il faut "utiliser différents médiateurs qui ont pour fonction de personnaliser les relations avec les personnels soignants, de remettre de la "proximité sociale" dans ce qui semble étranger et éloigné dans son fonctionnement". Dans les formations sanitaires que l'usager soit malade ou bien portant (dans le cas des femmes venant pour les consultations prénatales et postnatales), il est presque toujours à la recherche d'un médiateur qui va favoriser et surtout "adoucir" sa mise en contact avec le corps soignant. Cette démarche est en effet renforcée par l'idée d'"espace clos" que se font les patientes de la structure de soins. Celle‑ci représente beaucoup plus un espace de sociabilité pour le personnel soignant qui ne semble pas être disposé à faire de la place aux patientes.

27Le discours dénonciateur sur le mauvais accueil dans les services de planification familiale est relayé par certains responsables de l'administration politico‑médicale et des projets.

28D'autres patientes préfèrent relativiser le problème de l'accueil dans les centres de soins en attribuant ce déficit au tempérament de l'agent ainsi qu'à ses dispositions psychologiques :

29Bien entendu, face à cela, le personnel soignant ne reste pas indifférent. Ainsi, certaines sages‑femmes semblent‑elles reconnaître le bien‑fondé de telles critiques par un discours qui ménage une large place au registre de la justification :

31Certaines soignantes imputent la difficulté de la relation thérapeutique au "comportement très belliqueux" des patientes, qui serait dû à leur caractère ou à des circonstances particulières. Ainsi, les patientes seraient elles conditionnées à l'avance pour adopter un comportement agressif en réponse à des stéréotypes galvaudés sur le corps soignant. Le volume de travail est aussi, de l'avis des sages‑femmes, générateur de critiques et de mésententes, d'autant plus que le "surcroît de travail" serait à l'origine du raccourcissement du temps de la consultation, expliquant que celle‑ci soit bâclée.

32Certaines enquêtes réalisées dans des formations sanitaires (Hahonou 2000, Souley 2000, Olivier de Sardan 2001) ont montré que le retard de paiement des salaires constituait, selon les agents de santé, l'une des principales justifications à leur démotivation. Ils se disent souvent contraints d'abandonner les lieux de travail ou de bâcler leur tâche. Il s'agit pour les agents de trouver des subsides en ville ou à l'intérieur du centre où ils exercent. Pourtant, le versement des salaires de la fonction publique semble s'être régularisé, la période de "crise salariale" ayant pris fin. Le personnel continue cependant à faire référence à cette question. Certains de ces agents de santé, dont les sages‑femmes que nous avons rencontrées, nous rappellent que même versés avec une régularité constante, "les salaires sont insuffisants". Les conditions d'exercice du travail finissent par donner forme et consistance à cette précarité : "les moyens matériels manquent aussi", nous dit‑on souvent. Il s'agit pour une sage‑femme de Lamordé "des moyens didactiques" permettant de bien mener une consultation de planification familiale : il faut des images, des maquettes... et faute de cela "la consultation ne peut être que fictive".

33A l'inverse de toutes ses autres collègues, une sage‑femme pose le problème de l'interaction tout autrement. Selon elle, il subsiste une extrême idéalisation des principes d'accueil par les patientes les conduisant à "un désir déraisonné" de personnalisation de la consultation. Les réalités objectives étant tout autres, les patientes ne peuvent qu'essuyer "une déception tout à fait naturelle et normale" quand bien même elles sont en droit de prétendre à bénéficier de la même attention qui est accordée aux "passes".

Le déficit de communication

37Aussi bien pour celles qui sont âgées que pour celles qui ont un intervalle inter‑génésique court, le personnel rappelle qu'elles doivent se mettre au diapason de l'évolution, donc sous contraception parce que "le temps n'est plus à la pondaison active. Il n'y a que les rats qui peuvent s'accommoder d'une telle situation" (propos d'une sage‑femme rapportés par une patiente). La violation par les sages‑femmes des "préséances statutaires" (Olivier de Sardan 2001) répond‑elle à un souci à visée pédagogique permettant "d'enseigner" les mesures anticonceptionnelles aux patientes ou relève‑t‑elle d'une volonté de vexer celles‑ci ? Pour les patientes, cette dernière idée leur semble la plus plausible. Vis‑à‑vis des jeunes filles, les sages‑femmes sont encore plus sévères comme nous souligne cette patiente : "la sage‑femme m'a dit l'année dernière lors de mon accouchement, qui a été très difficile, que je faisais honte à la société". Ainsi, en faisant la morale à certaines de leurs clientes, les sages‑femmes condamnent de façon à peine voilée, l'hypertrophie de leur libido :

38Dans le second cas de figure, le paternalisme de l'agent soignant prend souvent le dessus lors des consultations. La méthode contraceptive est alors prescrite et conseillée à la femme de façon unilatérale. Il est vrai que cette attitude n'est pas systématique (et cela peut à la limite paraître paradoxal) puisque cette séquence est, dans certains cas, la seule où la patiente peut prendre la parole pour indiquer la méthode de son choix. Certaines sages‑femmes rappellent que, durant les sessions de counseling et les procédures de planification familiale, "les agents doivent encourager les patientes à poser des questions de suivi sur les effets secondaires éventuels ou à demander des éclaircissements sur les instructions communiquées". Il faut ici dire que l'activité consultative est subie par les patientes, vu l'absence d'un interrogatoire interactif et longuement mené. Les patientes ne disposent presque d'aucune information sur les produits qui leur sont livrés ou prescrits. C'est d'ailleurs l'une des principales raisons qui fait que les effets secondaires connaissent une gestion induisant fortement les rumeurs (Moussa 2002). Toutes ces situations se manifestent sur fond d'une mise à distance délibérée des patientes. Ce qui fait dire à Fall (2002 : 217) que : "tout fonctionne comme si les pratiques biomédicales ne s'accommodaient pas des exigences de la communication sociale". Cette mise à distance est surtout sociale en ce qu'elle dévoile des formes de hiérarchisation ou de différenciation sociale.

39La restriction de l'échange dialogique conduit à une totale mésestimation et un désintérêt marqué pour la parole des patientes, En un mot, nous avons relevé une absence d'écoute aussi bien verbale que corporelle. Ce déficit communicationnel lors de la rencontre sanitaire met en évidence une réalité des centres de soins où les agents de santé se soustraient à une double exigence fondamentale, à la fois sociale (ou morale) et professionnelle : le non‑respect des patientes d'abord en tant que personnes et ensuite en tant que patientes ayant logiquement certains droits dans les structures publiques.

La confidentialité et le registre de la honte

41L'extériorisation d'une expérience sexuelle est sujette, dans nombre de sociétés et particulièrement celle dans laquelle cette étude a été réalisée, à ce que H. Schelsky (1972 : 7) appelle une "censure d'ordre sentimental" mais aussi d'ordre moral. C'est pourquoi, dit cet auteur : "L'acte sexuel est partout soustrait aux regards indiscrets ; il est interdit de parler des faits sexuels, ainsi que de tout ce qui s'y rattache. Les phénomènes physiologiques de la sexualité, surtout en ce qui concerne la femme, tels que la menstruation, la grossesse, l'accouchement, etc., sont considérés comme des sujets "impurs". Un sentiment de pudeur, (…) existe à l'égard de tout ce qui se rapporte à la sexualité" (op,cit. : 168).

42Retraçant l'histoire de la sexualité M, Foucault (1986 : 26) aboutit à peu près à la même conclusion : "Nommer le sexe serait, (…), devenu plus difficile et plus coûteux. Comme si, pour le maîtriser dans le réel, il avait fallu d'abord le réduire au niveau du langage, contrôler sa libre circulation dans le discours, le chasser des choses dites et éteindre les mots qui le rendent trop sensiblement présent. Et même ces interdits auraient peur. dirait‑on de le nommer. Sans même avoir à le dire, la pudeur moderne obtiendrait qu'on n'en parle pas, par le seul jeu de prohibitions qui renvoient les unes et les autres : des mutismes qui, à force de se taire, imposent le silence : censure ". Même si cela est peu pertinent aujourd'hui et donc, discutable surtout si l'on se place dans certains environnements socio‑culturels où la mise en image de l'activité sexuelle relève désormais du domaine du banal, ces propos reproduisent néanmoins assez bien les sentiments des patientes interrogées. Il n'en demeure pas moins vrai que les thèmes à caractère sexuel sont discutés avec beaucoup de gêne et de pudeur. H.P. Duer (1997) rejoint l'analyse de Schelsky en soutenant que la pudeur est un sentiment universel, quoique son expression varie selon les contextes. L'utilisation de toute méthode contraceptive étant associée à des questions d'ordre sexuel, l'abord de ce sujet est naturellement chose délicate durant l'interaction. Le sentiment de gêne, de pudeur, d'embarras est le plus souvent exprimé et largement partagé par beaucoup de patientes :

43Comme mécanisme de contrôle social, la honte est une notion très présente dans toutes les sociétés humaines et peut‑être plus nettement en Afrique. Pour Fatoumata Ouattara (1999), la honte est un sentiment d'ordre relationnel et de ce fait, "il se manifeste en fonction du regard des autres. Il naît avant tout d'une relation à l'opinion d'autrui". Leighton et Kluckhohm (1947), signalent à ce titre que "la notion de honte fonctionne dans des sociétés d'interconnaissance, où il est difficile de dissimuler le moindre écart de comportement par rapport aux normes sociales" (Ouattara op. cit. : 218). Cette réflexion mérite néanmoins d'être complétée : la honte s'exprime sous forme de contrainte sociale, au sens durkheimien de l'expression. Notre sentiment de honte peut préexister à notre contact avec autrui, avec un public, car nous l'avons profondément intériorisé à travers le processus de socialisation. En conséquence, nous pouvons éprouver un sentiment d'indignité, qui n'est pas à notre sens différent de la honte, même dans le rapport que nous avons à nous‑mêmes.

44On peut naturellement comprendre la gêne occasionnée par l'évocation des questions sexuelles dans le contexte nigérien. L'univers du sexuel est rendu si ésotérique que même lorsqu'il s'agit de se référer aux organes sexuels, on est tenu de s'appuyer sur une rhétorique allusive et métaphorique. Par exemple, pour désigner le sexe de la femme, on dit ahunta en hausa, qui veut dire "sa chose" ou katsa ta qui indique "son dessous" et en zarma, a weyhoro tara qui signifie "sa féminité". Il s'agit avant tout d'éviter le "malaise linguistique" (Abega 1997) et aussi social que l'énonciation du sexuel peut impliquer. Ceci est surtout vrai, dans le contexte sanitaire, pour les femmes venant en consultation plutôt que pour les sages‑femmes. Dans l'ensemble des quatre centres, le cadre des consultations n'assure pas tout à fait la confidentialité tant recherchée par les patientes. Tant du point de vue visuel qu'auditif, les consultations ne se font pas de manière privée. La salle des consultations reste le plus souvent ouverte et même quand elle est fermée, l'atmosphère ne garantit pas pour autant la discrétion voulue. Pour accélérer leur travail, les sages‑femmes y font entrer les patientes par deux ou trois. L'arrière‑salle réservée à l'examen gynécologique n'étant pas non plus fermée, la conversation entre la patiente et la sage‑femme est entendue par toutes les personnes occupant la première salle.

45A l'inverse de leurs patientes qui font preuve de beaucoup de retenue langagière, en évoquant les questions sexuelles avec moins de solennité, les sages‑femmes ne se gênent pas souvent pour "appeler le chat par son nom".

46Elles font violence à une règle sociale majeure : l'indicibilité du sexuel. Les sages‑femmes donnent ainsi l'impression de n'avoir jamais été soumises, à travers l'éducation familiale et sociale, à une "orthopédie discursive sur le sexe" (Foucault 1986) à laquelle sont censées échapper normalement et seulement les catégories sociales non nobles : griots, esclaves, artisans (Olivier de Sardan 1976). En effet, vis‑à‑vis de ceux‑ci, la société nigérienne en général fait preuve d'une extrême tolérance qui leur laisse toute latitude de discuter des sujets aussi tabous que celui de la sexualité.

47Observation à la PMI (3 Septembre 2001)

49Aucune des structures n'échappe aux critiques des patientes sur le caractère public, collectif et à la limite "exhibitionniste" de la consultation. C'est une situation vraisemblablement constitutive de la plupart des centres des soins de l'Afrique de l'Ouest. Ainsi, analysant les interactions entre soignants et populations dans les centres de santé, Yannick Jaffré (1999 : 10) note qu'"on y est souvent aux dépens de la pudeur, dénudé. On y est parfois confronté à l' obligation d'a vouer certaines pratiques embarrassantes... ".

50Consciente apparemment des réactions de gêne que cette promiscuité pourrait engendrer, une sage‑femme du CNSR précise par rapport à la consultation :

51Par rapport à ce registre de la honte, les sages‑femmes ne semblent pas unanimes. Pendant que certaines trouvent qu'il n'est pas fondé de parler de honte dans un centre s'occupant de PF et par delà, d'accouchement, d'autres au contraire préfèrent clamer une sorte d'impuissance elle‑même liée à la conception architecturale des lieux de consultations qu'elles ne sont pas en mesure de corriger. Si les sages‑femmes justifient leur conduite avec une étonnante promptitude sur le problème de l'accueil et celui de la communication, elles préfèrent le silence lorsqu'il s'agit d'aborder la question de la confidentialité. Une seule sage‑femme a voulu plus ou moins clairement répondre en arguant que la PMI et la maternité doivent être considérées par les patientes comme des espaces de "non‑honte". Le rapport des individus à la honte peut donc expliquer certaines difficultés dans la prise en charge des patientes dans les centres de soins.

Conclusion

52La violence altère amplement les rapports entre le corps médical et le monde des usagers : les patients et souvent même leurs accompagnants. Le malaise créé par une interaction chaotique est le plus souvent perçu comme une épreuve subie par le demandeur des soins. La virulence de la rencontre thérapeutique se traduit, pour ce dernier, en termes de mortification et l'individu assiste dans certains cas à une sorte de dépossession de son statut ou de son identité (Goffman 1967). Le contexte des consultations de planification familiale provoque une perte des certitudes et de l'assurance des femmes. C'est une situation qui crée également les conditions de leur éloignement progressif sinon brutal des centres des soins. La rudesse dans l'échange verbal (quand celui‑ci est véritablement instauré) impose le plus souvent à ces dernières, déférence et docilité vis‑à‑vis des "blouses roses". La violence thérapeutique reflète aussi l'insouciance et la légèreté dans la gestion des embarras par ailleurs sciemment causés et entretenus par certains membres du personnel soignant.

53En établissant une confusion entre l'espace professionnel et l'espace social, les sages‑femmes donnent ‑ souvent inconsciemment ‑ la preuve de ce que le terrain médical est un lieu qui répond beaucoup plus à leurs exigences et à des préoccupations extra‑thérapeutiques qu'à l'activité médicale proprement dite, telle que consignée dans les textes réglementaires.

54Néanmoins, les rapports soignants‑soignés ont aussi un caractère dynamique qu'il est utile de relever au terme de cette analyse. Le désir constant de "dulcification" de l'espace vraisemblablement "inhospitalier" des centres de soins, encourage les patientes à se comporter le plus souvent en manipulatrices expertes. Ceci est la preuve que les rapports qu'elles entretiennent avec les sages‑femmes ne sont ni statiques, ni définitivement déterminées. Le recours aux médiateurs, à diverses stratégies de séduction et de rapprochement (parenté à plaisanterie, gratification en nature des saignants) concourt à la construction d'une certaine proximité que nous appellerons "proximité par défaut", désignée comme telle parce qu'elle trouve son fondement dans divers artifices. Cette "proximité par défaut" est en vérité une proximité qui n'existe pas naturellement, qui reste donc fictive.