- 1 En Ecuador y en Bolivia, por ejemplo, la interculturalidad se fue implementando a partir de la luch (...)
- 2 Ver el “Cuadro N° 8.11. Perú: Evolución de la atención del parto por un profesional de salud califi (...)
1Al contrario de sus vecinos1, en el Perú, el empleo de la noción de interculturalidad no surge tanto de reivindicaciones políticas de organizaciones indígenas sino del Estado, a través del Ministerio de Educación en una primera instancia con la Política de Educación Bilingüe Intercultural de 1989. En 1990, se crea el Instituto Nacional de Medicina Tradicional (INMETRA), como organismo público descentralizado del MINSA (Ministerio de Salud), con el fin de revalorizar las prácticas tradicionales y articularlas con la actividad médica científica en lugares donde representa el único recurso para atender las necesidades en salud de la población (INMETRA 1996, 2–3). A partir de los noventa, el MINSA empieza a implementar políticas interculturales particularmente enfocadas sobre las parteras tradicionales y las parturientas indígenas de las zonas rurales, justificadas por la necesidad de reducir la mortalidad materna e incrementar el parto institucional. El gobierno peruano usa a menudo este término para referirse a los partos que tienen lugar en un establecimiento de salud con “personal calificado” – es decir con un médico, una obstetra o una enfermera – y diferenciarlos del parto a domicilio con parteras tradicionales, que antes del final del siglo XX era mayoritario particularmente entre las mujeres indígenas de zonas rurales. En 1996, solamente un 15,6 % de las mujeres de zonas rurales eran atendidas durante el parto por un “personal calificado2”. En 2020, este porcentaje llegó al 85,6 %. El MINSA cumplió entonces su meta de reservar la atención del parto a sus agentes, del cual están excluidos todos los médicos y parteras tradicionales.
2En el Perú, casi 6 millones de personas se identifican como indígenas u originarias de los Andes (INEI 2017, 35) sobre un total de 36 millones de habitantes. Son 55 pueblos de los cuales 51 son de la Amazonia y 4 de los Andes (Ministerio de Cultura 2023). La mayoría son quechuas o aymaras y provienen del ámbito rural, donde los servicios de salud pública no son tan desarrollados como en Lima, la capital. Desde siempre, han recurrido a sus propios especialistas en salud que ahora son llamados y generalizados a menudo como médicos tradicionales. Entre ellos están los que se identifican como curanderos, sabios, los hierberos que manejan las plantas medicinales, los hueseros que curan las luxaciones y las fracturas, los yatiris en aymara, los hampicamayoc en quechua, etc. Las denominaciones son muy diversas, pero aquí usaremos el término genérico de médicos o de parteras tradicionales.
3Las parteras son las que acompañan a las mujeres en el embarazo, el parto y el posparto tanto física, espiritual y mentalmente. Algunos de sus conocimientos son los siguientes: se encargan de acomodar al bebé cuando está mal posicionado con la técnica del manteo, de tomar el pulso de la gestante para determinar la dilatación durante el trabajo de parto, de proporcionar masajes terapéuticos, de aconsejar alimentos y hierbas para aliviar los dolores, reducir la hinchazón de piernas, recuperar después del parto o evitar las hemorragias. En suma, proporcionan un acompañamiento físico y emocional, lo que en el occidente solemos designar como medicina holística. Son también llamadas peyorativamente “empíricas” por no haber seguido una carrera universitaria de medicina y por haber adquirido sus competencias de la experiencia o de la transmisión de familiares. Su aptitud no está basada en la obtención de un título universitario sino en el reconocimiento de sus pares dentro de su comunidad.
4El presente artículo parte de la observación siguiente: mientras las políticas públicas de salud intercultural en todos los países de América latina se multiplicaron desde el final del siglo XX, las prácticas tradicionales en cuanto al embarazo, parto y posparto casi desaparecieron. Aunque la interculturalidad supone valorizar y proteger las costumbres ancestrales y crear un diálogo horizontal entre diferentes culturas médicas, en los hechos, las parteras tradicionales siguen desapareciendo y las pacientes todavía están obligadas a encajar en el modelo inadecuado del parto institucional medicalizado. Varias investigadoras alertan sobre este “etnocidio programado” (Alarcón et al. 2021) muy relevante en el contexto peruano donde no existe ningún reconocimiento legal del oficio de partera tradicional.
- 3 Este trabajo es parte de la investigación de tesis de doctorado en estudios latinoamericanos realiz (...)
5Este análisis busca resaltar los desafíos pendientes para la verdadera inclusión de las parteras y las parturientas indígenas, subrayando la brecha entre la estrategia política y la práctica en cuanto a la salud materna. Este trabajo hace un breve recorrido por los últimos treinta años de la interculturalidad en la agenda política del Perú, ilustrado a través de tres ejemplos: los centros de salud, las Casas de Espera Materna y la Norma de Atención del Parto Vertical del 2005. Entre Historia y Antropología de la salud, se moviliza la documentación institucional del MINSA, comparándola con las observaciones y las entrevistadas realizadas con profesionales de salud – en su mayoría mujeres obstetras – y las pacientes. Las visitas a alrededor de 15 establecimientos de salud fueron realizadas entre 2022 y 2025, a razón de 2 a 4 meses por año en Lima y en las ciudades andinas de Cusco y de Ayacucho3. Para proteger a las profesionales encontradas, las pacientes y la autora, no se menciona el nombre de los establecimientos sino solamente la ciudad. El objetivo es demostrar porqué la interculturalidad, cuando no es co-construida con la población destinataria, acompañada de cambios estructurales y sometida al monopolio biomédico, no consigue incluir ni respetar sus necesidades.
6Pluricultural, multicultural e intercultural son de uso común en las Américas, y a primera vista términos afines. Sin embargo, según Walsh (2001), el multiculturalismo en el sentido de política multicultural no transforma las estructuras que perpetúan las desigualdades sociales e institucionales, dejando intactas y ocultando las jerarquías de origen colonial. Si bien el multiculturalismo reconoce la multitud de culturas diferentes en un mismo territorio, la interculturalidad en cambio se enfoca en teoría en las problemáticas siguientes:
hace énfasis en la necesidad de transformar la naturaleza de las relaciones entre estos grupos, lo cual implica no sólo empoderar a unos, sino también alterar las percepciones de la mayoría y promover los procesos recíprocos de identificación entre grupos que han sido privilegiados y aquellos que han sido excluidos históricamente. (Dietz 2017, 193)
- 4 A propósito de la importación de la obstetricia francesa en Lima en el siglo XIX, recomiendo leer e (...)
7Degregori argumenta también que el multiculturalismo funciona en el caso de Estados Unidos, pero que en países como Perú el interculturalismo es más adecuado, ya que el término implica el reconocimiento de la interacción constante entre diferentes grupos de la población. Propone una mirada horizontal entre los grupos que “no son bloques diferenciados, ni con fronteras nítidas, y donde las relaciones de poder que existen desde hace muchos siglos son las que hay que cambiar” (1999, 2). Detenerse solamente en la terminología usada no ayuda en el análisis de la implementación concreta de estas políticas de inclusión que se quieren llevar a cabo en esta investigación. Incluso la interculturalidad tiene fallas. Hay que distinguir la “interculturalidad de hecho” y la “interculturalidad normativa” (Zúñiga Castillo, Ansión Mallet 1997, 6). La primera corresponde a la relación de facto que se ha llevado desde la Colonia entre la élite criolla y los pueblos indígenas de manera cotidiana e involuntaria. Aunque estuvieron en contacto, no implica que hayan sido reconocidas ni valoradas mutuamente, específicamente en tal contexto de jerarquización, dominación y explotación. Cuando la interculturalidad se convierte en un principio normativo, se ejecuta un proceso social desiderativo de reconocer estas culturas inferiorizadas y construir una relación de diálogo democrático, ya no solamente de coexistencia. Sin embargo, en el caso peruano, veremos a continuación que las normas no son suficientes para borrar siglos de dominación de la medicina y de la obstetricia por el modelo europeo4.
8Estudiando el caso ecuatoriano, Catherine Walsh considera la interculturalidad como un pensamiento alternativo “otro” arraigado en la lucha decolonial. No se trata simplemente de un término que describe la interacción entre culturas, sino de un proceso profundo de construcción de conocimientos, de prácticas políticas y sociales otras que desafían radicalmente las estructuras dominantes. Esta nueva lógica, basada en la experiencia colonial y en la resistencia subalterna, no se limita a reconocer la diversidad cultural, sino que busca una transformación estructural y sociohistórica profunda. Al ser absorbida dentro de las políticas estatales y multilaterales, la interculturalidad ha sido despojada de su carácter alternativo y novador, convirtiéndose en un instrumento para mantener las estructuras de poder existentes, en lugar de desafiarlas (Walsh 2001).
9En el Perú, la interculturalidad no tuvo ese sentido transformador y reivindicador que propone Catherine Walsh, ya que no fue impulsado, por ejemplo, por una organización de médicos tradicionales. Hasta la fecha, no existe ninguna organización de parteras tradicionales del Perú. Más que todo, fue primero implementada por el Estado y, particularmente, el Ministerio de Salud con poca inversión presupuestaria y pocos cambios estructurales. Esta preocupación por la inclusión en salud de las poblaciones rurales indígenas aparece en los años noventa con la fundación del Instituto Nacional de Medicina Tradicional (INMETRA) en 1990. Este organismo público tenía su sede en Lima y 16 filiales descentralizadas en zonas del país con una alta población indígena, especialmente en las regiones andinas. Este instituto dependía del Ministerio de Salud y tenía como objetivo promover y desarrollar la medicina tradicional. Fue el primer intento del Estado peruano por integrar la medicina tradicional en las políticas públicas de salud.
10En el año 2002, el INMETRA se transformó en el Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), un nuevo organismo encargado no solo de la medicina tradicional, sino también de temas relacionados con la medicina alternativa y complementaria. Es responsable de proponer políticas y normas, desarrollar investigación, innovación, tecnologías y servicios en materia de medicina tradicional, medicina complementaria e interculturalidad en salud (CENSI 2024). Sin embargo, cabe señalar que se encuentra muy poca información en Internet sobre el CENSI ya que no tiene su propio sitio web y no está indicada la dirección de la sede en la plataforma web del gobierno peruano. Además, no cuenta con presupuesto ni personal (Yon 2017, 37). Para la realización de esta investigación, se ha pedido en varias ocasiones una cita con representantes y médicos del CENSI, lastimosamente sin obtener una propuesta de encuentro.
11En la Política Sectorial de Salud Intercultural del 2016, el Ministerio redefine la interculturalidad como:
la habilidad para reconocer, armonizar y negociar las múltiples diferencias que existen en el interior y en cada sociedad. […] A través del diálogo horizontal, la interculturalidad aspira, entre otros objetivos, al reconocimiento y valoración de conocimientos y prácticas de salud locales, así como a su incorporación dentro de los sistemas de salud convencionales, contribuyendo a la estabilidad de los sistemas de salud y a la consolidación de un sistema más equitativo y participativo (MINSA 2016, 1).
12También menciona los problemas estructurales, sin proponer una solución: “si bien existe la necesidad de implementar más establecimientos de salud, así como contar con más profesionales de salud” (MINSA 2016, 1). Reconoce igualmente la necesidad de un “cambio de la relación entre la población y los servicios de salud, a fin de reconocer e incorporar dichos saberes y tradiciones en salud” (MINSA 2016, 2). Este eje es un elemento clave de la interculturalidad en la práctica.
13En países marcados por la colonización, la interculturalidad no se organiza fuera de las estructuras de dominación y de poder. No se trata de culturas percibidas como iguales, sino de una cultura dominante que ha venido borrando la cultura de los subalternos. Esta imposición y el maltrato han dejado huellas en la relación de las poblaciones indígenas rurales con los servicios públicos de salud. Todavía existe una gran desconfianza de las poblaciones indígenas hacia ellos (Yon 2017, 40), ya sea en las intenciones y las competencias del personal, los productos entregados como la píldora, los suplementos alimenticios, los medicamentos, las vacunas, etc. En uno de los centros de salud del Cusco, por ejemplo, una obstetra comenta sobre la dificultad de hacer ecografías ya que las pacientes rurales tienen miedo porque piensan que este procedimiento médico puede dejar ciego al bebé. De manera recurrente en mis visitas, las profesionales echaban la culpa a la cultura o a la “ignorancia” de estas mujeres, pero apuntaría más bien a esa relación histórica de violación de los derechos humanos de las mujeres indígenas para explicar porqué desconfían en las representantes del Estado que son, de facto, las obstetras. El Ministerio de Salud reconoce implícitamente esta relación de poder vertical entre los agentes de salud y las pacientes indígenas. En sus definiciones operativas plantea la necesidad de una atención intercultural de calidad que sea “cálida, entendiendo la calidez como un cambio de actitud en el trato, con pertinencia cultural en el diálogo horizontal con los pacientes y en la atención de sus demandas” (MINSA 2016, 20).
- 5 No existe una única definición de biomedicina, pero me inspiro de A.D. Gaines (2008), que subraya q (...)
14Desde la colonización, la biomedicina5 basada en el modelo europeo se impuso como el modelo dominante, acusando a las parteras tradicionales de ser ignorantes, peligrosas, antihigiénicas o de “sembrar muerte y terror” (Rabí Chara 2004, 20). El médico cirujano y ex director del Centro Nacional de Salud Intercultural del Ministerio de Salud, Oswaldo Salaverry, recuerda la historia violenta del encuentro entre las dos medicinas occidental y tradicional:
Se desarrolla durante la segunda mitad del siglo XVI la llamada “extirpación de idolatrías” que, conducida por sacerdotes que no supieron distinguir en los sanadores nativos el componente curativo de sus prácticas de los aspectos mágicos y religiosos que estas conllevaban, llevaron a la destrucción el sistema sanitario andino prohibiendo el ejercicio de sus curaciones y castigando a quienes las enseñaran o practicaran. (Salaverry 2010, 82)
- 6 Aquí no se usa el término “indígena” sino el de “indio” para referirse a la categorización social e (...)
15No solamente se menosprecia el sistema de salud precolonial, sino también a – de ahora en adelante – los sujetos indios6 :
La progresiva desvalorización y estigmatización del indio también alcanzó la medicina; a la inicial admiración de los conquistadores por las habilidades terapéuticas y quirúrgicas de los nativos le sucedió un progresivo menosprecio oficial a sus prácticas, ya no por razones religiosas que la vinculaban con actos demoníacos, sino porque paralelamente a la destrucción de los conocimientos indígenas, se fue construyendo una imagen del indio como un ser ya no sólo infantil, como fue su primera interpretación, sino como un ser degenerado en lo físico, en lo moral y en lo intelectual. (Salaverry 2010, 82)
16Este proceso resultó en la pérdida de conocimientos por la imposición del modelo occidental-académico de la medicina. Prefiero usar el término de biomedicina porque se aleja de la connotación de superioridad que implica el simple término de “medicina” hacia una descripción más objetiva de su forma de pensar la salud, ya que existen varias formas de concebir la medicina. De hecho, en comparación con los saberes ancestrales en salud de los pueblos indígenas, la biomedicina se enfoca en curar las enfermedades del cuerpo humano con tratamientos basados en la evidencia (evidence-based medicine). Al contrario, la medicina tradicional es más preventiva y holística, tiene que ver con el bienestar global, la dieta, la higiene, el entorno familiar o la naturaleza.
17Hasta hoy en día, persiste una relación históricamente arraigada de lo que podemos considerar como paternalismo y autoridad de ciertos médicos con sus pacientes, especialmente si son mujeres indígenas, pobres, analfabetas o con un bajo nivel de estudios. Esta superioridad permanece en el imaginario de muchos médicos cuya relación con las pacientes indígenas es “basada más que nada en una relación patriarcal, vertical, en la cual ambos creen que el profesional sabe más por ser universitario y el partero sabe menos por ser generalmente analfabeto” (Brocke et al. 2001, 11).
18Por otra parte, hay que tomar en cuenta que los médicos son mayormente egresados de las universidades públicas o privadas de la capital. De las 10 mejores universidades en medicina y ciencias de salud del Perú, 8 se ubican en Lima (SUNEDU 2018, 147). No obstante, cabe destacar que, en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, la más antigua del país, existe un curso teórico-práctico obligatorio de Medicina Tradicional Alternativa y Complementaria, sobre la medicina tradicional andina y amazónica.
19Puesto que la carrera de medicina se lleva a cabo en los centros urbanos y mayormente en la capital, los profesionales de salud no están preparados para ejercer en el ámbito rural donde todos tienen que ir para completar la carrera. En efecto, a través de la Ley N° 23330 promulgada el 2 de diciembre de 1981, el Ministerio de Salud establece el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUM) para solucionar este problema mandando jóvenes profesionales a “las comunidades mas alejadas y vulnerables del país” (MINSA 2016, 5). De este modo, se amplia la atención médica de primer nivel, es decir, en centros de salud de proximidad. Muchas jóvenes obstetras me confiaron la dificultad mental y física que implica este requisito obligatorio, lejos de sus familiares, con poca experiencia y sin puntos de referencia: “Son en su mayoría, recién egresados y colegiados, cuyas edades oscilan entre los 24 a 28 años […] que usualmente desconocen el lugar y las características laborales y culturales donde brindarán sus primeros (mayoritariamente) servicios profesionales” (MINSA 2016, 9).
20Como lo señala la antropóloga Lupe Camino “egresan con un gran desconocimiento de la realidad sociosanitaria del Perú […] todos los chicos dicen: llegué y no sabía que hablaban quechua, llegué y no sabía que no había agua, entonces uno se da cuenta que de las universidades egresan personas que no saben lo que es la realidad” (Aliaga Rodríguez 2014, 123). Su formación está enfocada en la biomedicina, lo que hace difícil entender otra concepción de la salud:
Existe un cierto grado de injusticia al juzgar duramente la supuesta falta de competencia intercultural de los profesionales de salud cuando se les exige que actúen en forma absolutamente contraria al modelo en que han sido formados. El problema es estructural y por eso las implicancias de aplicar la interculturalidad en salud significan para la medicina adoptar un nuevo paradigma, no adquirir algunas competencias adicionales dentro del paradigma vigente. La incorporación de la interculturalidad en la salud se torna así en un tema de doctrina médica, de formación de recursos humanos y sólo como consecuencia de esos cambios un problema de sistemas de salud. (Salaverry 2010, 90)
21Propongo también plantear el problema al revés. Si bien es problemático que exista una brecha cultural entre el personal de salud y las poblaciones indígenas, el problema fundamental es que estas poblaciones tienen menos oportunidades de acceder a las universidades donde se forman los futuros médicos, obstetras, enfermeras. ¿Por qué las poblaciones indígenas tienen que ser pacientes o aliados y no actores de la medicina oficial? Si existieran más médicos y obstetras quechuas, aymaras o shipibos egresados de las facultades, muchos de los puntos de incomprensión y que pueden resultar en una mala atención podrían ser resueltos. Se puede tomar el ejemplo de la Universidad Intercultural de las Nacionalidades y Pueblos Indígenas de Amawta Wasi, fundada en el año 2000 en Ecuador, mencionada por Catherine Walsh (2001, 29). Este modelo de enseñanza superior sería una solución para empoderar a los grupos de población racializados y marginados, pero desafortunadamente no propone una carrera de medicina.
22No es sorprendente entonces que algunos profesionales abandonen sus puestos cuando les toca trabajar en lugares ajenos, rurales y aislados con una gran falta de presupuesto o de estructuras nuevas. A veces, aunque se hayan integrado con éxito, los contratos de SERUMS llegan al fin y tienen que cambiar de lugar de trabajo. Este alto índice de rotación impide establecer vínculos sólidos y duraderos con la comunidad, y rompe la esperanza de reparar la confianza quebrada por siglos de discriminación y de violencia (Brocker et al. 2001, 11). Este problema es corroborado por todos los equipos de obstetras entrevistados, que están totalmente conscientes de que la confianza se gana con el tiempo y que permite trabajar mejor.
23Para garantizar una atención médica intercultural, se necesita entonces un personal de salud formado adecuadamente y dispuesto a implementarla. El idioma es, sin duda, otro obstáculo mayor en la atención médica que podría tildar como inclusiva hacia los y las que no manejan el español o no lo suficientemente para expresar sus dolores, sus necesidades o sus miedos, lo que fomenta aún más la desconfianza hacia los servicios públicos de salud. Se encuentran difícilmente médicos, obstetras, y enfermeras que hablen lenguas indígenas y cuando se logra encontrar un intérprete, “uno de los problemas detectados es la falta de recursos para cubrir este rol porque la norma solo sugiere, pero no coloca como un mandato legal que los municipios asignen presupuesto para cubrir sus honorarios” (Tovar, Torres, 2023).
- 7 Los centros de salud son a menudo llamados “postas” o “postas médicas” por la población y por los p (...)
- 8 Las cifras que datan de 2021 fueron encontradas en la Plataforma Nacional de Datos Abiertos, en la (...)
- 9 Véase: (Gobierno del Perú 2024).
24Solamente el 67 % de los pueblos indígenas cuentan con un establecimiento de salud en su comunidad (INEI 2017, 68). Los centros7 de salud son establecimientos de atención médica de primer nivel, es decir que están ubicados en zonas rurales lejos de un hospital o una maternidad. En 1990, solamente habían 3163 al nivel nacional. En el año 2000, eran 5085. Hoy en día existen 22926 establecimientos de salud de primer nivel8. En 2024, solamente 204 de estos centros eran acreditados para atender de forma intercultural9. Es decir, menos de 1 % de los centros de salud son interculturales. Estos criterios de acreditación son divididos en cuatro bloques que resumimos en el cuadro siguiente:
Cuadro 1: Criterios (no exhaustivos) de evaluación para la acreditación en salud intercultural del MINSA, Perú
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Gestión para la calidad de atención
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Revaloración del sistema de salud tradicional
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Recursos humanos que promueven la salud intercultural
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Participación ciudadana
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Horario diferenciado adaptado a la comunidad
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Cuenta con el listado de agentes de medicina tradicional (incluyendo a parteras y curadores) y organiza encuentros con ellos
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100 % del personal capacitado en salud intercultural
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Elabora planes comunales de salud con representantes de la población
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Organización de actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades
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Implementa un biohuerto medical
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Cuenta con al menos una persona bilingüe en el idioma local para traducir y facilitar la comunicación
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Participa en diálogos interculturales de salud al menos semestralmente
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Establecimiento adaptado (Kit de parto vertical, señalética en el idioma local, material de comunicación representativo de la etnia)
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Conoce la cosmovisión local y cuenta con un registro de “enfermedades” y “síndromes culturales” propios de la zona
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Realiza capacitaciones con metodología de diálogo horizontal e intercambio de saberes
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Participa en las reuniones una vez por mes con el Comité de salud local o las Asambleas de la Comunidad
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Promueve y respeta el parto vertical
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Refiere las pacientes en la casa materna
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Recomienda el uso de la medicina tradicional
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Registra la variable étnica en más de un 80 % de las atenciones
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Pueden derivar la atención hacia médicos tradicionales
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Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la Resolución Ministerial N°228-2019: (MINSA 2019).
25No todos los factores de inclusión son culturales, pueden ser también relativos a problemas estructurales como la ausencia de profesionales de la salud en los establecimientos, la rotación elevada de personal, la cobertura de salud restringida en zonas alejadas de las ciudades, la falta de medios logísticos, los horarios de funcionamiento restringidos, la presencia de una sola obstetra para un número alto de pacientes. Muchos centros de salud, sobre todo si están en la periferia de la ciudad o en zona rural, no cuentan con infraestructuras modernas, el personal o el equipamiento necesario para atender correctamente todos los motivos de consultas. En un centro de salud ubicado en la periferia de Cusco, una obstetra lamenta, por ejemplo, no tener impresora, pilas para la balanza, o un ecógrafo.
26Las condiciones socioeconómicas también influyen sobre la salud y el hecho de enfocarse solamente en la cultura desvía la atención sobre las problemáticas fundamentales causantes de desigualdad: el acceso al agua, a la electricidad, a una buena alimentación, a una vivienda correcta, la contaminación del medioambiente, las malas condiciones de trabajo, el acceso dificultado por el costo del transporte, etc. (MINSA 2016, 11). En muchas zonas rurales, no hay carreteras, las familias no tienen suficientes recursos para tener un carro personal y el transporte público no es frecuente. Por otro lado, cuando hay una emergencia, la ambulancia puede tardar más de una hora en llegar hasta el domicilio de la paciente (Brocker et al., 2001).
- 10 En el Perú, el término “comunero” se usa para referirse a un miembro de la comunidad rural, en este (...)
27En Ayacucho, en la ficha del plan de parto, se debe prever quién dentro de la comunidad llevará a la parturienta cuando empieza a sentir los dolores del trabajo de parto. Tienen que encontrar un comunero10 que tenga un carro y que esté disponible, con todos los imprevistos que implica un fin de embarazo. No hay ambulancias que vayan hasta las comunidades lejanas. Lo señala también el equipo de la médica Angela Brocker, quien hizo una investigación en la región andina del Cusco:
Es necesario también que el sistema de referencia y contrarreferencia tenga una buena capacidad de derivación rápida y eficiente, para lo cual se requiere una adecuada infraestructura, ambulancias con provisión de combustible, helicópteros, etc. […] para que una parturienta sea llevada lejos de su comunidad antes o durante su parto, se debe haber logrado que ella y toda su familia incluyendo al partero confíen en este medio de transporte, en este chofer, en este profesional y en esta institución hospitalaria. Sin esta confianza, [prefiere morir en su casa antes de pisar un hospital]. (Brocker et al. 2001, 25)
28Para ser verdaderamente inclusiva, la estrategia de interculturalidad que se practique debe tomar en consideración la variedad de factores otros, que no tienen que ver con la cultura, el idioma o la cosmovisión. Al encerrarse en un enfoque culturalista, se ocultan las verdaderas necesidades de la población como lo explica el antropólogo del CENSI Julio Portocarrero:
El discurso intercultural es un discurso bien cómodo, si vamos a rescatar lo cultural de la gente, cómo piensan, pero no dicen voy a tener que invertir tantos millones en centros de salud de calidad, comprar avionetas, contratar gente, en ese sentido, la interculturalidad se puede convertir, desde mi perspectiva, en algo que yo denomino un concepto mistificador que vela más que revela, se echa la culpa a la cultura de la gente o a la diferencia cultural de problemas que no tienen nada que ver con diferencia cultural. (Julio Portocarrero en Aliaga Rodríguez 2014, 90)
29La antropóloga María Elena Planas denuncia también las incoherencias y la instrumentalización de la cultura como causa de las pobres condiciones socioeconómicas de las poblaciones indígenas en Perú:
Hice una consultoría y nos pidieron que hagamos un análisis de las barreras que limitaban el acceso a los servicios del MIDIS […] había un montón de barreras geográficas, eran barreras como las de cualquier ciudadano […] solo teníamos que hablar sobre diferencias culturales, […] sabes que es lo que querían, si ellos podían coger la tarjeta o si les iba ser muy difícil meterla en el cajero, se da cuenta un culturalismo absurdo, a mí me parece obsceno. (María Elena Planas en Aliaga Rodríguez 2014, 90)
30En la mayoría de las entrevistas y observaciones, resulta que las mujeres indígenas practican la interculturalidad en su vida cotidiana, tratando de navegar entre los dos mundos. Es decir, si tomamos el ejemplo de la maternidad, irán a sus controles prenatales en los centros de salud por deseo o por obligación, pero también seguirán los consejos de la partera, de su madre o de su abuela que relevan de la medicina tradicional si se debe categorizarlos. En cuanto al parto, muchas comentan que prefieren ser atendidas en un establecimiento de salud “por si algo pasa”, porque “ya no se hace” o porque el esposo tiene miedo del parto en casa. Es difícil determinar en qué medida son libres de pensar y expresar dónde y cómo tener su parto, o si están atemorizadas por toda la comunicación del MINSA entorno al peligro del parto a domicilio. Cuando se les pregunta dónde hubieran querido dar a luz, simplemente parecen cumplir con las obligaciones del parto institucional: “así es ahora”.
31Aunque no ha sido promulgada como una política intercultural, el MINSA impulsó otra iniciativa para que la atención médica en salud materna llegue a toda la población. Las Casas de Espera Materna fueron así creadas en 1998 en lugares aislados de los establecimientos de salud mayores para reducir la mortalidad materna e incrementar el parto institucional frente al parto a domicilio. Existen actualmente un total de 478 Casas Maternas en el Perú. Éstas constituyen un punto intermedio entre el domicilio de la parturienta y el lugar de parto institucional para acogerla durante los días previos al alumbramiento y atender posibles complicaciones. Incorporan elementos de la partería tradicional andina, como las mantas de cuero, la preparación de mates o infusiones con distintas hierbas y el acompañamiento de familiares. En las casas de espera las mujeres pueden seguir desarrollando muchas de sus actividades cotidianas, como lavar, cocinar o atender a su familia, y en algunos casos se organizan talleres productivos (Nureña 2009, 372).
32Sin embargo, se ha observado en Ayacucho que, aunque efectivamente pueden lavar su ropa, cocinar y tener un cuarto donde dormir, siempre están bajo la supervisión de una obstetra y el uso de prácticas tradicionales no es visible. Ella está encargada de vigilar lo que consumen las pacientes, ya que tienen que justificar cada gasto, puesto que el Seguro Integral de Salud financia 25 soles por gestante por día. Sin embargo, las mujeres tienen que ir con sus propios recursos hacia el hospital, ya que la Casa de Espera Materna no cuenta con un carro proprio. Se ha observado que a veces van al hospital y regresan sin haber sido atendidas, porque no había un médico disponible o porque sin razón clara no se había coordinado una cita. Durante el embarazo, como no pueden ir a una Casa de Espera Materna ya que se reserva para las últimas semanas antes del parto, algunas mujeres prefieren alquilar un cuarto o un departamento en la ciudad para ser atendidas en postas con mejor calidad de atención y no tener que hacer idas y vueltas desde su comunidad para cada control prenatal.
33Además, se nota cierta estrategia de control en estas Casas de Espera Materna. Las obstetras observadas hacen comentarios sobre el número de hijos que juzgan alto entre las pacientes que llegan de zonas rurales. Oficialmente el motivo es proporcionar información sobre planificación familiar. Lo que se argumenta como promoción de métodos anticonceptivos, en realidad es una obligación para todas las pacientes de irse de la casa materna con un método escogido y comunicado a la obstetra, para que lo transmita al centro de salud cercano a su domicilio. En su mayoría, las mujeres rurales de los Andes eligen los preservativos, porque la anticoncepción es vista como innatural o peligrosa. Podría suponerse que los condones son escogidos porque no son invasivos, y al llegar a su hogar son libres de usarlos o no. No implica tener un seguimiento ginecológico como si fuera un implante o un dispositivo intrauterino. Sería interesante para futuras investigaciones analizar más profundamente la relación con los anticonceptivos y la influencia patriarcal. En todas las entrevistas realizadas tanto con obstetras como con las pacientes critican la oposición del esposo al uso de anticonceptivos. De todas formas, la presión ejercida para adoptar un método anticonceptivo es inadecuada en este tipo de establecimiento que son las Casas de Espera Materna. Lo que se promueve como un lugar seguro para preparase al momento del parto, resulta ser una forma de cooptar a las mujeres que vienen para imponer reducir su fecundidad.
34En 2005, el Ministerio de Salud implementa la Norma técnica para la atención del parto vertical con adecuación intercultural, definiéndolo así:
El parto vertical es aquel en el que la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atiende el parto se coloca delante o detrás de la gestante, espera y atiende el parto. Esta posición permite al producto que actúa como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo, orientarse principalmente al canal de parto y de esta manera facilita el nacimiento, disminuyendo los traumatismos en el recién nacido. (MINSA 2005, 16)
35Así, en el mayor centro de salud autorizado a atender partos sin riesgos del Cusco, se presenta un afiche promocionando la interculturalidad antes de entrar en la sala de parto, que cuenta con una sala de parto vertical (ver Figura 1):
Figura 1: Sala de partos intercultural (Cusco, Perú)
Fuente: Foto tomada por la autora en un centro de salud del Cusco (Perú), el 4 de diciembre del 2024.
36La coordinadora nacional, la doctora Lucy Del Carpio Ancaya introduce la nueva norma de la manera siguiente:
La gran mayoría de las mujeres andinas y amazónicas prefieren la posición vertical, ya sea en cuclillas, sentada, arrodillada, entre otras (parto tradicional). El personal de salud ha sido entrenado para atender el parto en posición horizontal (acostada). Estas dos prácticas totalmente diferentes ocasionan un desencuentro cultural entre el personal que atiende y las mujeres rurales que muchas veces prefieren abstenerse de acudir a los establecimientos, poniendo en riesgo la salud y la vida tanto de ella como la del/la niño/a por nacer en el caso de que se presenten complicaciones. (Ministerio de Salud 2005, 1)
- 11 “Una muerte materna se define como una defunción debida a complicaciones relacionadas con el embara (...)
37En efecto, las muertes maternas11 afectan mayormente a las mujeres de las zonas rurales, con menores recursos, de menor nivel educativo y con menor acceso a los servicios de salud. A inicios de los años 2000, las mujeres del área rural tenían una probabilidad dos veces mayor de morir por causas maternas en comparación con las mujeres del área urbana y Perú era el tercer país de Latinoamérica con más muertes maternas por año (Brocker et al. 2001, 10). No obstante, hay que ver mas allá del vínculo reductor y simplista que asocia partería tradicional y muerte materna. Propongo hacer la pregunta siguiente para desviarse del discurso de criminalización de las parteras: ¿Son ellas las responsables de las muertes maternas, o permiten evitar que sean aun más numerosas cuando ningún profesional de salud llega a sus comunidades?
- 12 Sobre este tema, recomiendo leer: (Davidson 1983).
38Además de ampliar la posición del parto, la norma autoriza a las familias a disponer de las placentas. En los Andes, la placenta es considerada como un ente vivo de suma importancia12. Se lo entierra en un sitio específico o se quema según la tradición de la comunidad. También se limita el tacto vaginal a lo estrictamente necesario. Durante una visita de observación en una casa materna de Ayacucho, una obstetra nos comenta que a veces, las parturientas vienen con su partera tradicional y esto causa tensiones. Por ejemplo, una partera la reprendió por hacer tactos vaginales repetidos a su paciente diciéndole: “no tienes que tocarla así a cada rato, tienes que dejarla”. Cabe destacar que, si bien la partera puede quedarse en la casa materna, no puede estar presente en la sala de parto ni en cualquier consulta en el hospital.
39Además, la norma planea ajustar las infraestructuras, a través de un ambiente de luz tenue y temperatura agradable de aproximadamente 24 °C, proporcionando calor con estufas u otros sistemas de calefacción, cortinas y paredes no claras. Esto se debe a que, en los Andes, se concibe al frío como un peligro para la madre y el recién nacido. La mujer suele dar a luz “en el hogar […] con la calidez necesaria, no solamente emocional y espiritual, sino también ambiental, de allí que elige la cocina como el lugar ideal para dar a luz, en donde estará rodeada del calor de su hogar y de su familia” (Brocker et al. 2001, 4–5). Entonces, el parto vertical se propone como un compromiso entre el parto domiciliario e institucional, reproduciendo lo mejor posible las condiciones culturalmente adecuadas en el hospital, un lugar normalmente blanco, frío y con poca privacidad.
40Por otra parte, la norma no menciona la posibilidad de usar su ropa personal, pero muchas mujeres prefieren guardar su pollera por miedo al aire y al frío, el pudor y por respeto a su intimidad. Cabe precisar que no todas las mujeres indígenas quieren dar a luz de forma vertical, durante las entrevistas una de ellas nos comenta “no es porque soy indígena que tengo que parir así, que tengo que agarrar una soga”. Muchas veces, las pacientes mismas son las que practican concretamente la interculturalidad, lo esencial sería entonces escucharlas. Sin embargo, a pesar de estas directivas del MINSA, los profesionales no están necesariamente preparados para atender el parto vertical:
Siete de cada diez médicos dijeron que no se sentían capacitados para realizar esta práctica, según un estudio en seis hospitales y centros de salud de Lima Metropolitana, Apurímac, Cusco y Loreto. (Tovar, Torres 2023)
- 13 Comunicación personal durante una entrevista a distancia con la autora el 25 de marzo del 2023.
41Cidanelia Salas, obstetra y docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en Lima, comenta que, en el marco del curso de medicina tradicional, los estudiantes preguntan cómo atender un parto vertical, traduciendo la inquietud de no saber hacerlo. Una solución escogida por los responsables del curso es invitar a parteras tradicionales a clases de práctica para que muestren cómo hacen13. Esta iniciativa es un ejemplo concreto de interculturalidad.
- 14 Entrevista con la autora en el INMP el 17 de enero del 2024.
42Diez años después de su creación, la implementación concreta de la norma todavía es superficial: “solamente 16 de los 47 establecimientos supervisados contaban con el servicio de parto vertical. De ellos, únicamente siete habían realizado un parto vertical en el último año” (Defensoría del Pueblo 2015, 130). El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP o Maternidad de Lima, las más antigua del país creada en 1826) cuenta con una sala de parto vertical y de parto en agua. Sin embargo, casi nunca se usa y no conviene a estas necesidades. Las sábanas y las cortinas son blancas, las ventanas no se pueden cerrar y no puede entrar más de un acompañante, menos aún una partera tradicional. Durante una visita en el INMP, una obstetra nos confía que no tienen suficientes recursos humanos y que quisiera tener tiempo para “hacer como las parteras, dar la mano a las pacientes, ponerles una cobija si tienen frío, darles de comer14”. Demuestra que los profesionales de salud muchas veces no son maltratantes porque quieren, sino porque son también víctimas de un sistema que no asienta condiciones de trabajo favorables para el buen trato.
- 15 Se emplea la palabra “captar” a propósito, ya que es un término constantemente usado por los profes (...)
43Por último, aunque se presentan como iniciativas inclusivas y respetuosas de las necesidades de las parturientas indígenas, en realidad se trata de una estrategia para aumentar el parto institucional, es decir, el parto ya no domiciliario sino en una institución de salud pública: “con el fin de contribuir a incrementar la incidencia del parto institucional y reducir las complicaciones obstétricas que ocasionan la muerte materna” (Ministerio de Salud, 2005, 1). El parto institucional ha adquirido un carácter obligatorio. No existe una ley explícita que prohíba el parto a domicilio, pero se presiona a las mujeres para que den a luz en un establecimiento de salud, de ahí la preocupación del MINSA por captar15 a las pacientes a través de políticas interculturales. Cuando las mujeres dan a luz en su domicilio con su partera tradicional, se les puede rechazar la entrega de certificado de nacimiento del bebé. En un estudio de caso llevado en un centro de salud de Huancavelica, una región andina, las mujeres comparten esta obligación tácita:
Para casi la totalidad (96 %) de las mujeres entrevistadas, es obligatorio dar a luz en el centro de salud. El 71 % de las mujeres dijeron que si no daban a luz en el CS [centro de salud] pueden ser denunciadas a la fiscalía, ser sancionadas o multadas por el centro de salud u otras instituciones (por ejemplo, no poder sacar la partida de nacimiento de su hijo), y el 19 % indicó que dejaría de recibir las transferencias del programa JUNTOS. Si bien tener un parto institucional no es parte de las condicionalidades para recibir el dinero del programa JUNTOS, las entrevistadas indicaron que durante el control prenatal (que sí es una condicionalidad) se les suele exigir que tengan un parto institucional. (Yon 2017, 38)
44De igual manera, podemos señalar que existen los mismos mecanismos de coerción en Ayacucho, otra región andina:
Intentos de coaccionar a la población para que se comporte de la manera que los profesionales de la salud desean siguen siendo comunes, como por ejemplo con la práctica ilegal de imponer multas de facto por proporcionar certificados de nacimiento para niños nacidos en casa, una práctica utilizada por algunos profesionales de la salud bajo presión para cumplir objetivos. (Gabrysch et al. 2009).
- 16 Entrevista con una obstetra en una posta de salud del Cusco, realizada el 2 de diciembre del 2024.
45Cuando se preguntó a una obstetra de Cusco si era verdadero el hecho de no poder sacar una partida de nacimiento en el caso de un parto a domicilio, respondió: “sí es posible, pero les digo que no [a las pacientes], que va a demorar, que es complicado, así tienen miedo y nos hacen caso16”.
46En varios países de América latina, se observa la misma estrategia de instrumentalización de las parteras, “vistas como un recurso estratégico en la atención del embarazo, el parto y el puerperio” (Sánchez Ramírez, Laako 2018, 15). Durante los años noventa, el Ministerio de Salud difunde manuales de capacitación destinados a las parteras tradicionales, lo que implica, de hecho, que no son consideradas capaces de atender un parto. En estos manuales, se expresa la obligación de referir a sus pacientes a un establecimiento de salud. Gracias a ellas, los profesionales de salud pública tienen acceso a las gestantes alejadas de sus centros de salud. De la misma manera que ocurrió en México, se implementaron políticas similares de captación de parteras. Al igual que en Perú, tenían que asistir a talleres mensuales y compartir información sobre sus pacientes para ser “capacitadas” (El Kotni, Ramírez Pérez 2017, 99). Durante estos talleres, también se alienta a las parteras tradicionales a transferir a sus pacientes en trabajo de parto al sistema de salud (El Kotni 2022, 2.) A la diferencia de México, en Perú no son invitadas ni autorizadas a participar en el parto institucional.
47En los más de 15 centros de salud y Casas de Espera Materna visitados, nunca estuvo presente una partera tradicional acompañando a una paciente. Esta misma estrategia se encuentra en un manual destinado a los parteros y parteras elaborado por el MINSA, en el cual se los incentiva a visitar todas las embarazadas para llevarlas al centro de salud. Si no quieren ir, se les invita casi como una denuncia a reportarlas al personal de salud. Hasta hoy día, un funcionamiento similar existe a través del “radar rural de gestantes” que se encuentra en cada posta, a veces bajo la forma de un mapa o de un calendario que indica todas las mujeres embarazadas de la zona asignada a tal centro.
Figura 2: “¿Qué hago durante el embarazo?” Ilustración en manual para parteras (2000)
Fuente: Ministerio de Salud (Perú), Manual de la partera, Lima, Ministerio de Salud, 2000, p. 11.
48Por ende, las parteras tradicionales sirven para atraer a las pacientes indígenas hacia los establecimientos de salud para controlarlas y sacar estudios cuantitativos, pero no se les considera suficientemente para ser reconocidas como parte de los agentes de salud al igual que los médicos universitarios. En el programa de capacitación de parteras tradicionales del Ministerio de Salud lanzado en 2000, se prevén incentivos y estrategias de cooptación para que refieran las parturientas hacia un establecimiento de salud, en vez de parir a domicilio:
Para asegurar la continuidad de la relación de la partera(o) tradicional con el establecimiento de salud, será prioritario brindarle continuamente estímulos que fortalezcan su motivación. Será importante tener en consideración los siguientes estímulos: Entregar una credencial de identificación de la partera(o) ; durante las reuniones de seguimiento se buscará dar gratificaciones a la partera(o), felicitándole por sus logros, celebrando sus cumpleaños o algún otro motivo de reconocimiento; se propiciará que los establecimientos de salud brinden atención médica gratuita a la partera(o) y a sus familiares; cuando la partera(o) realice referencias debe obtener un reconocimiento por el personal del establecimiento felicitación verbal, pasajes si hubiese presupuesto para ello, entrega de material para la atención del parto, etc.); visitas periódicas al domicilio de la partera(o). (MINSA 2000, 26)
- 17 Esta pregunta es una referencia a la que hacen en Alarcón et al. (2021, 7): “¿Para qué luchan por l (...)
49En definitiva, la multiplicación de las postas de salud y de las Casas de Espera Materna no fueron pensados para transmutar hacia la interculturalidad normativa. El objetivo es el control de toda la población hasta los lugares más remotos, para que estén obligados a asistir a los establecimientos de salud pública e imponer un modelo institucional del parto medicalizado. Se observa la misma estrategia en México, donde “los hospitales interculturales son un mecanismo de aculturación a la biomedicina para las parteras y sus pacientes” (El Kotni 2022, 3). Desde el año 2000, las parteras no han sido incluidas de una manera mejor a través de estas políticas. Cada vez que se pregunta por ellas, las obstetras dicen que ya son viejas, que ya no existen. Por otro lado, de manera paradójica, en la misma ciudad donde se fomentaba ese discurso de desaparición natural de las parteras, otros médicos a favor del parto tradicional confirmaron que todavía existían y que eran muy requeridas por las pacientes. Entonces, ¿están desaparecidas o están escondidas17?
50Las ciencias de la salud tienen la costumbre de evaluar el éxito de un programa con cifras. Se hace énfasis en la reducción de la mortalidad materna e infantil y en el incremento del parto institucional, pero cuando se trata de interculturalidad, es indispensable incluir datos cualitativos. La doctora Angela Brocker propone hacer las preguntas siguientes: “¿cuántas veces trabajaron juntos los parteros con los profesionales?, ¿cuántas veces un profesional se fue a casa de algún comunero?, ¿cuántas veces un partero fue al establecimiento de salud?, ¿cuántas veces comieron juntos?, y finalmente, ¿de qué conversan durante estos encuentros? ¿Se produce el trabajo conjunto de manera voluntaria o hay dinero de por medio?” (Brocker et al. 2001, 13).
51Este análisis crítico de las políticas de salud materna intercultural no busca menospreciar ni incriminar a los profesionales de salud que también sufren de las carencias de implementación concreta de mejores condiciones de trabajo y de atención. Tampoco niega que hubo mejoras gracias a las iniciativas interculturales del MINSA. Invita a reflexionar sobre la construcción de la interculturalidad, sin colaboración con los principales sujetos de ella. La creación de centros de salud, del SERUM, de las Casas de Espera Materna y de la Norma Técnica del Parto Vertical, funcionan como instrumentos para fomentar el parto institucional e implícitamente prohibir el rol de las parteras tradicionales, sin reconocerlas como agentes legítimos del sistema de salud. La interculturalidad se ha reducido a una herramienta de captación de pacientes, sin llegar a constituir una plataforma de diálogo real entre saberes médicos diversos. En este contexto, la medicina tradicional no es integrada de manera equitativa, sino tolerada de forma periférica, mientras se reproduce un modelo biomédico dominante, centrado en el conocimiento universitario y ajeno a las cosmovisiones locales.
52Además, no puede hablarse de interculturalidad práctica sin enfrentar los desafíos estructurales que afectan a las poblaciones indígenas rurales: la falta de infraestructuras sanitarias equipadas, la escasez de personal de salud debidamente capacitado, las barreras lingüísticas, la rotación constante de profesionales, la desconfianza hacia el sistema de salud pública, producto de una larga historia de violencia y de discriminación.
53Frente a este panorama, este artículo plantea la necesidad de repensar la interculturalidad no solo como una política pública sino como un proceso social y político que tiene que ser co-construido con los propios pueblos indígenas. Esto implica reconocer activamente a las parteras tradicionales como agentes de salud y asegurar su participación en los espacios de decisión, así como escuchar a las pacientes. Asimismo, urge una reforma profunda en la formación médica, incorporando los enfoques interculturales y comunitarios, no como contenidos complementarios, sino como pilares fundamentales de una medicina más adaptada al contexto peruano. En última instancia, el análisis sugiere que mientras la interculturalidad siga siendo diseñada e impuesta desde el centro hacia la periferia, y no desde las comunidades hacia el Estado, difícilmente cumplirá su promesa transformadora.