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Préface

Sophie Hohmann et Rukhshona Kurbonova
p. 15-33

Texte intégral

1Les migrations recouvrent une variété de situations très diverses qui néanmoins partagent une certaine universalité dans l’espace et le temps. Jusqu’en 1991, année qui marque la dislocation de l’Union soviétique, les mobilités s’effectuaient dans un cadre historique et administratif spécifique à l’urss étant donné l’absence de frontières politiques entre les républiques soviétiques. Une situation totalement nouvelle est apparue après 1991 imposant de mettre en place une législation, des collaborations entre États et ce, dans un contexte marqué par des crises majeures. Les pays d’origine des migrants subissent eux aussi des transformations inédites et inhérentes à la construction d’un nouvel ordre social et politique. En outre, les crises qui vont jalonner les années 1990 jusqu’à la crise économique de 2014 en Russie ont des répercussions qu’il est nécessaire de mettre en perspective avec les flux migratoires issus des Suds post-soviétiques. Les migrations se transforment et pourtant des idéaux-types les caractérisent selon des temporalités qui leur sont propres, témoins de l’inscription des pratiques et des processus migratoires dans un système établi de reproduction sociale.

  • 1 Le Ve Congrès des Soviets du Turkestan, qui eut lieu entre le 20 et le 30 avril 1918, annonça la cr (...)

2La fin de l’urss, suivie de la libéralisation des prix en février 1992 en Russie et de l’adoption de différents modèles par les républiques d’Asie centrale (allant du gradualisme au Kazakhstan à l’isolationnisme en Ouzbékistan, en passant par la neutralité au Turkménistan jusqu’au libéralisme au Kirghizstan), a des conséquences majeures sur le bilan socio-économique de ces pays 27 ans après leur indépendance. L’une des principales conséquences est à chercher dans la perte brutale des acquis socio-économiques pour une population encore largement marquée par des modes de fonctionnement soviétiques et une histoire des mentalités propre à ce système inédit. En termes de santé publique, 2018 marque le centenaire de la création du premier Commissariat à la Santé publique soviétique1 par Nikolaj Semaško (Premier Commissaire du Peuple à la Santé de rsfsr), qualifié d’architecte du système de santé soviétique et dont les ramifications s’étendirent à toutes les Républiques soviétiques quel que soit l’environnement de celles-ci (steppe, montagne, désert). Ce système de santé a enregistré de véritables performances partout en urss jusque dans les années 1970, période durant laquelle différents enjeux contribuèrent à son aporie puis à son déclin. Mais le mirage d’une économie qui était à bout de forces ne dura pas. Le retard pris dans le domaine de la prévention de pathologies connues en Occident (comme les maladies chroniques), la dégradation du système de santé, les questions sensibles de financement au moment où l’urss s’engageait dans le conflit afghan, le contexte de la « Guerre des étoiles » ainsi que la relance par Reagan au début des années 1980 de la course aux armements, les catastrophes écologiques puis les conflits séparatistes : tous ces facteurs allaient participer à l’effondrement de l’urss et à la perte des acquis sociaux. Il résulta de cette rupture un traumatisme social global, conjugué à un marché du travail étriqué et sans perspectives d’avenir pour une frange majeure de la population centrasiatique. Les inégalités se creusèrent et les systèmes de loyauté et d’autorité, caractérisant en grande partie les modes de fonctionnement locaux, allaient se transformer en base sociale et économique d’un système alternatif à la fin de l’État Providence dans les républiques d’Asie centrale.

  • 2 L’Ouzbékistan n’a pas effectué de recensement de sa population nationale depuis 1989.

3La démographie des pays d’Asie centrale tient une place essentielle dans la compréhension des évolutions et des tendances migratoires mais aussi en termes de stratification sociale de sociétés très jeunes et dynamiques. Les populations centrasiatiques sont passées de 50,9 millions d’habitants en 1991 à 66,9 millions d’habitants en 2016 (données demoscope.ru). L’Ouzbékistan est le pays d’Asie centrale qui pèse le plus dans la balance démographique avec une population de plus de 30 millions en 20162 dont la moitié a moins de 18 ans et constitue un enjeu social et économique de taille, mais aussi un enjeu politique. Parallèlement, la Russie a perdu environ deux millions de personnes entre 1991 et 2016, passant de 148,2 millions à 146,5 millions d’habitants. En 2015, les autorités russes estiment le nombre de migrants originaires d’Asie centrale à près de 5 millions dont plusieurs millions de migrants illégaux. Dans ces conditions, la jeunesse constitue un enjeu de taille en Asie centrale. Elle se trouve confrontée au vide post-soviétique, à la question anxiogène du chômage conjuguée à l’absence de perspectives d’avenir, à l’insécurité civile et sociale. Dès lors, la migration de travail apparaît comme une réponse à ces nouveaux défis.

Les migrations de travail comme réponse aux vulnérabilités globales

  • 3 La question du narcotrafic et des usagers de drogues injectables ne sera pas traitée dans ce numéro (...)

4La reconfiguration des mobilités (migrations économiques, environnementales, déplacements forcés, exil, etc.) implique un jeu d’échelles nouveau et multiple qui nécessite de s’intéresser aux stratégies migratoires et à la recomposition des sociétés d’origine à différents niveaux (macro et micro). En Asie centrale, le processus de décolonisation entamé dès la fin des années 1980 avec le renversement des soldes migratoires entre la Russie et l’Asie centrale qui concernait surtout les populations d’origine slave et européenne s’est accéléré après la dislocation de l’urss. Ce processus entraîna des flux de populations sans précédent portés par les conflits, les crises politiques (guerre civile au Tadjikistan, massacres en Ouzbékistan et au Kirghizstan, etc.). Les déplacements forcés de populations tenaient une place importante dans les mobilités, surtout dans les années 1990 au Tadjikistan durant la guerre, puis à l’été 2010 avec les événements sanglants de Och au Kirghizstan. De plus en plus, l’hémorragie concernait les populations éponymes des pays d’Asie centrale qui fuyaient les conflits (réfugiés, déplacés intérieurs), celles qui tentaient leur chance ailleurs pour se soustraire au contexte de crispation des États et de crise économique et sociale majeure, de financements en berne, de rupture ou presque avec Moscou, etc. Ces grandes tensions socio-économiques et politiques ont de fait alimenté la migration de travail, ainsi que la méfiance envers les gouvernements d’Asie centrale. Les flux de travailleurs migrants prirent très rapidement une proportion inédite, dirigés en majorité vers l’ancienne métropole : la Fédération de Russie (par exemple dans les années 2000, au Tadjikistan près de 40 % des hommes en âge de travailler partent en migration). La Russie faisait alors face à une dépopulation inquiétante dès 1992 jusqu’à 2012, année où les naissances dépassent légèrement les décès quittant le schéma dit de « croix russe » qui caractérisait les années d’inversion des courbes de natalité et de mortalité. Les autorités russes ne pouvaient qu’envisager positivement cet afflux de main-d’œuvre bon marché issue de ses anciens satellites ayant une langue et une expérience soviétique communes. En outre, les attentats du 11 septembre 2001, constituent l’événement politique qui marquera d’une manière inédite les bouleversements qui vont suivre, notamment l’intervention militaire sous l’égide des États-Unis en Afghanistan, scellant le retour de forces occidentales à la périphérie de l’espace centrasiatique postsoviétique. Cela eut des conséquences majeures sur l’ordre régional et sur les populations centrasiatiques, ces bouleversements alimentant de manière croissante les tensions socio-économiques, la politisation et la radicalisation de l’islam et, dans un autre registre, le narcotrafic. Ce contexte exacerbe les vulnérabilités à la pauvreté et à la santé, l’héroïne étant déjà un véritable fléau avec des répercussions sans fin dans des sociétés où la « déviance » reste un marqueur social très fort et entrave une prise en charge urgente3.

Des trajectoires migratoires enracinées

5Les migrations économiques issues d’Asie centrale sont anciennes, elles se sont développées durant l’époque soviétique (service militaire, système de répartition [raspredelenie] assignant des étudiants, des ingénieurs, des travailleurs, des cadres dans des régions spécifiques en dehors de leur république nationale, comme par exemple pour la construction du bam en Sibérie). Ces mobilités se sont diversifiées au gré des tensions interethniques de la fin des années 1980, puis la disparition de l’Union soviétique a induit de nouvelles trajectoires de migrants essentiellement basées sur la recherche d’un travail garant de la survie de la famille, de la communauté. En termes de flux, les pays d’Asie centrale sont les principaux pourvoyeurs de main-d’œuvre en Russie. La guerre civile au Tadjikistan et ses conséquences ont accéléré les départs définitifs mais surtout temporaires. Les flux vers la Russie s’intensifient notamment depuis le début des années 2000, moment où la situation économique en Russie s’améliorait nettement sous le premier mandat de Vladimir Poutine. Cette conjoncture a permis à des millions de Centrasiatiques de trouver une alternative et de tisser un filet de sécurité économique et social. Les migrations de travail constituent donc un fait social majeur dans le paysage centrasiatique en réponse à l’insécurité sociale et civile. Par ailleurs, l’enracinement dans le temps plus long de ces processus migratoires permet une mise en perspective des différentes générations de migrants et de leurs transformations, des réseaux et niches économiques mises en place, de la reproduction de hiérarchies entre nationalités. Dans son article sur les migrations vers le Grand Nord russe, Sophie Hohmann évoquera ces questions générationnelles et réticulaires qui sont au cœur des stratégies alternatives mises en œuvre par les nouvelles générations de migrants.

6Néanmoins, la migration sous-tend une grande dépendance à la situation globale, notamment politique et économique du pays d’accueil comme nous le voyons encore aujourd’hui en Russie. La migration implique en outre différentes formes d’allégeance aux réseaux et aux systèmes de loyauté dont dépendent les migrants. Dans ces sociétés post-soviétiques, l’assurance de la survie de la communauté, de la famille, de la parentèle, des systèmes de loyauté est à rechercher dans le retissage de normes et de réseaux qui ont préexisté à la fin de l’urss et se sont remodelés face à de nouvelles contingences. Ainsi, l’insertion dans des réseaux et le développement de relations interpersonnelles donnent la possibilité aux migrants d’élargir leurs champs d’opportunités en matière contractuelle et de desserrer les contraintes initiales. Les conditions dynamiques impliquées par « l’enchâssement social » de ces pratiques influent fortement sur la trajectoire contractuelle des migrants en leur permettant d’accéder aux arrangements jugés les plus intéressants à leurs yeux. Les réseaux sont la plupart du temps fondés sur le principe de réciprocité ; ce qui implique l’existence d’entités symétriques, où la réciprocité est définie comme un transfert double et non instantané. La contrepartie, ou le contre-transfert (idée du billet d’avion/transport financé par la famille du migrant contre transfert ensuite d’argent, ou de la mise en place d’un petit commerce pour faire fonctionner une noria familiale et communautaire, etc.) va dépendre de la tension existante dans le groupe et de la pression sociale, de l’obligation de redonner (et de rendre) – prescription qui peut mener à une exclusion du groupe au cas où celle-ci, voire la contre-obligation qu’elle induit, ne serait pas respectée. Les transferts d’argent représentaient 42 % de la valeur du pib au Tadjikistan en 2014. Le Tadjikistan est le pays le plus dépendant au monde des transferts d’argent et, lors de la récession économique russe de 2014, la valeur des transferts en dollars a baissé de 30 %. Il s’agit là d’un sujet crucial à différents égards.

7Sandra Pellet étudie dans son article le lien entre la décision de migrer et l’état de santé des membres du ménage. Elle s’interroge sur les questions de solidarités collectives en termes de consommation de soins des autres membres du ménage. La migration de travail est devenue l’une des ressources majeures de l’économie dans la plupart des pays d’Asie centrale grâce notamment aux envois de fonds et à la tentative de restaurer un équilibre à différents niveaux : micro (famille, communauté) et macro (économie nationale). Les travailleurs migrants contribuent de manière non négligeable à l’économie de leur pays d’accueil, mais aussi de leur pays d’origine (en permettant par exemple de relancer la consommation). Néanmoins, ces équilibres sont extrêmement fragiles et soumis aux lois du marché global, aux tensions et aux crises qui peuvent bouleverser les équilibres (comme l’ont montré les crises de 1998 et 2008, et la crise actuelle en Russie). Les pays d’Asie centrale sont dépendants du contexte socio-économique et politique russe essentiellement, de la stabilité des prix, de la croissance économique, des politiques extérieures ayant des répercussions sur le marché russe (par exemple avec la crise ukrainienne). La vulnérabilité est donc multidimensionnelle et retentit sur les ménages, les communautés, les villages. En outre, les départs en migration de professionnels de la santé originaires du Tadjikistan sont une réalité qui exacerbe les vulnérabilités et l’accès aux soins. Ilhom Bandaev, Rukhshona Kurbonova et Marya Samuilova consacrent leur article à ce sujet peu étudié. Ils présentent les résultats d’une enquête réalisée en 2012 et 2013 par l’Organisation Internationale pour les Migrations (oim) portant sur les causes et les conséquences des migrations chez les agents de santé au Tadjikistan. Les auteurs montrent la conjonction de plusieurs facteurs inhérents à la situation post-soviétique du pays et à l’incapacité de mener des réformes adaptées aux besoins et à la sortie du soviétisme. Le manque d’incitations financières, la difficulté de travailler en milieu rural reculé, l’absence d’opportunités chez les professionnels de la santé constituent autant de facteurs répulsifs. Le processus de privatisation du système de santé ne permet pas toujours de les retenir. Nous verrons, néanmoins, dans l’article de Bandaev, Kurbonova et Samuilova que la privatisation peut être une stratégie du ministère de la Santé du Tadjikistan, notamment pour éviter les départs des professionnels de la santé, et que le contexte actuel impose de repenser des mécanismes de rémunération des prestations de soins ainsi qu’une nouvelle architecture du système de protection sociale et du système de santé publique adaptée aux contingences locales. Ces transformations peuvent opérer un effet attractif pour les médecins et agents de santé tadjiks. La question du gouvernement de la santé dans ses aspects socio-économiques et financiers est donc un point important que soulèvent les auteurs.

  • 4 Russie, Kazakhstan, Biélorussie, Arménie, Kirghizstan.
  • 5 Les politiques régionales de développement apparaissent dans ce contexte comme un puissant levier. (...)

8Au niveau régional, l’Union économique eurasiatique (ueea), entrée en vigueur le 1er janvier 2015, prend la suite de la Communauté économique eurasiatique (ceea) et joue un rôle important dans les orientations de politiques migratoires notamment des États qui en font partie4. Par exemple, l’entrée du Kirghizstan dans l’ueea a changé la donne car, depuis l’été 2015, les Kirghizstanais n’ont plus à acheter de patente pour pouvoir travailler5. En revanche, les migrants d’origines ouzbèque et tadjike qui n’ont pas pour le moment émis le désir d’entrer dans l’ueea sont davantage confrontés à l’illégalité, étant donné les lourdeurs administratives nécessaires à l’obtention de la patente. De fait, cette situation les plonge dans une vulnérabilité plus importante (économie informelle, assurance maladie inexistante, aucune garantie). Peu de migrants souscrivent une assurance médicale leur donnant accès à un panier de soins solide. La question de la santé est soulignée dans un contexte où l’assurance médicale des migrants, lorsqu’ils achètent une patente, est minimale et ne suffit pas à couvrir un problème de santé même sans gravité. L’épargne, la prévoyance des migrants en matière de santé apparaît comme un enjeu nouveau pour des populations habituées à s’en remettre au système de santé publique et les stratégies d’accès à la citoyenneté russe pour garantir son accès aux soins nous amènent à nous interroger sur « les entrepreneurs » de citoyenneté en Russie. Sophie Hohmann, dans son étude sur les trajectoires migratoires extrêmes entre l’Asie centrale et le Grand Nord russe, évoque également cette question sous l’angle de prises en charge différenciées spécifiques au Grand Nord (et aux industries des « monovilles »).

Féminisation des migrations

9Dans les années 1990, les migrations féminines étaient faibles et se caractérisaient par le « commerce de valise » (čelnočničestvo), typique d’une économie de survie après la fin de l’urss basée néanmoins sur la réorientation des réseaux existants. Lorsque, par la suite, les migrations se sont transformées, les femmes migrantes se sont professionnalisées dans d’autres niches économiques, notamment dans les secteurs du care ou d’autres types de service, la restauration, la vente sur les marchés, dans les kiosques, etc. Les femmes représentent 40 % des migrants originaires du Kirghizstan, environ 25 % pour l’Ouzbékistan et moins de 10 % pour le Tadjikistan. Cette féminisation de la migration entraîne des risques sanitaires non négligeables et la santé reproductive mérite une attention particulière. L’article de Mehriniso Rustamova dresse un bilan de la question et revisite les enquêtes et études qualitatives et quantitatives réalisées à ce jour. Elle souligne l’importance de la prévention et des possibilités de suivi de la santé reproductive des femmes migrantes originaires d’Asie centrale, des conséquences sur la santé génésique et les complications d’accès aux soins pour les migrantes en comparant avec d’autres régions de l’ex-urss et du monde. L’article de Daniel Kashnitskij aborde les questions de vulnérabilités des femmes migrantes kirghizes et de l’élaboration de stratégies autour notamment d’une étude de terrain auprès de la communauté kirghize de Moscou et des réseaux de médecins centrasiatiques de la clinique « Maâk » (le Phare) qui prend en charge de nombreux migrants centrasiatiques et fait le pont entre ici et là-bas, permettant d’aborder la maladie sous un angle plus « culturaliste » auquel les migrants accordent leur confiance.

10Depuis la fin de l’urss, peu de travaux questionnent les politiques sociales ou s’intéressent aux conséquences sociales de la fin d’un système de fonctionnement sur des sociétés qui sont, depuis les années 1990, bousculées par de nouveaux modèles, souvent importés et normatifs. Les questions sociales ont été trop longtemps laissées à l’arrière-plan alors qu’elles sont cruciales dans la compréhension des mécanismes et des réactions socio-économiques aux perturbations des années 1990. Depuis les années 2000, alors que les migrations sont devenues un enjeu majeur dans l’espace post-soviétique et que les questions épidémiologiques se posent dans un système resté très axé sur la prophylaxie sociale et sanitaire, les travaux scientifiques basés sur des enquêtes quantitatives et qualitatives souvent exemplaires font l’objet de publications et questionnent la construction des politiques de prévention, les modes de représentation de la maladie et notamment de l’infection par vih/sida, de la tuberculose, des hépatites et des infections sexuellement transmissibles (ist).

Politiques de prévention versus stigmatisation du vih

11L’infection par le vih est incontestablement un problème de santé publique inquiétant en ex-urss, qui plus est dans un contexte de fortes migrations de travail depuis les années 2000. La corrélation entre les migrations temporaires et les épidémies de ist et de vih est bien connue à travers le monde. La diffusion de ces infections est à replacer dans le contexte de bouleversements sociaux et économiques rapides et complexes qui facilitent les changements de mode de vie, et impliquent des comportements à risques et des comportements dits « déviants ». L’isolement social des migrants, la ségrégation « résidentielle » sur les lieux de travail, la pauvreté ainsi qu’une faible attention accordée à l’hygiène et à la santé de manière générale exacerbent les risques face à la maladie. Cependant, les pratiques individuelles diffèrent selon les générations de migrants et le caractère de leur migration. Les migrants temporaires/saisonniers apparaissent comme étant des populations plus à risques que les migrants de plus longue durée. Chez les migrants temporaires en Chine, par exemple, qualifiés de populations « flottantes », les différentiels sont importants lorsque l’on compare les types de migration, les populations stables (non migrantes) et les générations de migrants. L’aspect générationnel doit donc être souligné. En effet, les jeunes migrants de moins de 30 ans sont plus aventureux et ont davantage tendance à acquérir de nouveaux modes de comportement et de vie. Ils cherchent à reproduire les modèles auxquels ils sont soumis dans une société qui les fascine autant qu’elle les rejette. L’article de Saodat Olimova va d’ailleurs dans ce sens concernant les travailleurs migrants originaires du Tadjikistan notamment.

12De manière générale, l’accès au système de santé est complexe et absolument pas généralisé pour les migrants même lorsqu’ils disposent d’un permis de travail. L’infection par vih les disqualifient d’emblée car elle entraîne leur expulsion selon la loi russe, mais encore parce que l’existence de ces traitements censés être accessibles à tous, comme par exemple au Tadjikistan, n’est que virtuelle. C’est aussi la raison pour laquelle les migrants évitent le dépistage. Le travail étant au cœur de leur mission économique et sociale et de leur requalification par la communauté de départ mais aussi de leur accès à un statut social plus élevé, la question du rapport à la santé – et en ce qui concerne l’infection par vih de la contamination du ou des partenaires – n’est pas appréhendée de manière rationnelle (même si les mentalités en fonction des générations se transforment peu à peu au contact des réseaux sociaux, de l’information démultipliée sur ces questions).

  • 6 La Fédération de Russie enregistre l’augmentation de nouveaux cas de vih/sida la plus rapide au mon (...)
  • 7 Cependant, le nombre de dépistages réalisés auprès des toxicomanes aurait baissé de 2,6 % par rappo (...)

13Au début des années 2000, les usagers de drogues injectables (udi) constituaient près de 70 % des personnes infectées par le vih enregistrées en ex-urss. D’autres facteurs de risque sont réunis tels que les comportements sexuels à risque, auxquels il faut ajouter l’augmentation de la prévalence de la tuberculose, dont les nouvelles formes de résistance sont en grande partie la conséquence d’une détérioration du système de santé publique, de la perte de la gratuité des traitements, de la rupture des protocoles stricts pour la tuberculose, de l’absence d’une couverture de la population générale et des phénomènes de migrations. Par ailleurs, la tuberculose est une maladie opportuniste chez les séropositifs, ce qui complique grandement le traitement des personnes infectées par le vih en Russie et implique aussi des multi-résistances. L’infection par vih/sida n’a pas atteint officiellement le seuil de l’épidémie dans les pays d’Asie centrale alors qu’en Russie, ce seuil est atteint depuis 20106. En 2014, 28 millions de personnes habitant en Russie ont été testées, ce qui représente une hausse sensible par rapport à 2013 (26 millions de tests)7.

14Les données de prévalence et d’incidence sont sensibles et biaisées puisque peu de cas sont enregistrés par les autorités sanitaires et que l’infection par vih reste synonyme de déviance et d’une très forte stigmatisation. Pourtant, la menace existe notamment en raison de l’importante offre de drogues injectables à coûts très bas conjuguée à une forte pauvreté et à une démission sociale inquiétante depuis les années 1990. Pourtant, les recherches et les enquêtes réalisées par plusieurs auteurs de cet ouvrage montrent combien l’infection par vih, lorsqu’elle touche les migrants dans l’espace post-soviétique, reste une maladie disqualifiante et n’a pas du tout le caractère « requalifiant » qu’elle peut (ou qu’elle a pu) avoir en Europe et notamment en France où le SIDA pouvait devenir une « raison sociale » pour certains migrants qui, du corps banni par la discrimination et la maladie, « passent » au corps retrouvé par les droits qu’ils vont recouvrer « grâce » à la maladie (jusqu’à la fin des années 1990). Parallèlement aux enquêtes spécifiquement quantitatives, de nombreux travaux basés sur des entretiens biographiques, des focus group ont permis de déchiffrer les réponses et les réactions de la communauté, de la famille dans un système de fonctionnement traditionnel très patriarcal : par exemple, la stigmatisation qui pèse sur le jeune migrant tadjik célibataire infecté par le vih lorsqu’il est de retour de Russie dans son village au Tadjikistan le disqualifie d’autant plus qu’il n’aura pas accès au mariage et ce, malgré la valorisation qu’il aurait pu attendre de sa migration et de l’aide financière rapportée. Ici l’exclusion est double, même triple puisqu’il n’aura plus accès non plus à sa propre communauté. Néanmoins, les migrants développent des stratégies en Russie, témoignant de l’autonomie des comportements lorsque le migrant homme « communautaire » qui existe traditionnellement de par son appartenance au groupe prend progressivement conscience de sa disponibilité et découvre qu’il est devenu disponible, « libre ». Le migrant devient acteur de son destin et peut vouloir donner un sens à sa masculinité en migration, c’est aussi une manière de se désinfantiliser en se désaffiliant de l’autorité parentale.

Repenser sa santé en migration ?

15Un double challenge s’exerce sur les travailleurs migrants, la circulation des migrants les expose à des risques sanitaires et épidémiologiques qui sont des réalités en toute situation de migration. Les enjeux de l’accès aux soins se posent de manière aiguë et en fonction de paramètres différenciés : la durée de la migration, la génération à laquelle appartient le migrant, son pays et sa région d’origine, son rapport à la santé et au corps, son niveau d’éducation. L’accès aux soins et à l’hygiène se trouve au cœur des vulnérabilités de santé chez les migrants saisonniers. Les migrants mieux ou bien installés en Russie peuvent tout à fait représenter un groupe à risque étant donné leur accès à la prostitution et à leur perception erronée de la notion de risque, comme nous le verrons dans l’article de Saodat Olimova qui dresse une typologie des comportements sexuels et matrimoniaux des travailleurs migrants en Russie. Elle montre l’importance des stratégies déployées pour s’adapter, mais aussi par le contact avec la société russe, le développement de comportements parallèles qui constituent d’une certaine manière une alternative pour supporter sa mission « là-bas ». Elle s’interroge également sur la façon dont les migrants originaires du Tadjikistan vont jouer de ce paradigme qu’est la migration de travail pour échapper en partie aux contingences dictées par l’ordre social de leur communauté d’origine.

16D’un autre côté, les autorités responsables des enjeux de santé publique et confrontées aux flux de migrants dans le système de soins soulignent l’importance cardinale de mettre en œuvre des politiques sanitaires réfléchies et adaptées à ces transformations rapides. Les recommandations ou/ et les réflexions portées par les ONG locales (qui sont actives au Tadjikistan et au Kirghizstan malgré les difficultés institutionnelles) montrent à quel point la question des migrations face à la santé et aux vulnérabilités se pose à différents niveaux de la société d’origine. Dans leur article, Stevan Weine, Mahbat Bahromov, Linda McCreary et Chloe Polutnik étudient la mise en œuvre d’un modèle de prévention du vih intitulé « Healthy Home » et suivis par les femmes de migrants dans deux cliniques de soins primaires à Douchanbé. Cet article montre un impact positif de ce modèle préventif sur les comportements des migrants saisonniers et de leurs épouses, sur leur connaissance des risques (vih, ist, violence). Sergej Sergeev explore, quant à lui, dans son étude, la question de la sensibilisation aux pathologies telles que le vih, les ist, la tuberculose, les hépatites sur un échantillon exemplaire de migrants originaires d’Asie centrale à Saint-Pétersbourg, tout en mettant en évidence divers facteurs socio-économiques et comportementaux qui peuvent les exposer à un risque d’infection. Il souligne par ailleurs le rôle des personnels de santé, la question des financements qui pourrait permettre un meilleur accès à la prévention sans distinction de genre. Dans la même logique, Dmitrij Poletaev présente les résultats d’une enquête réalisée en Russie, au Kazakhstan, au Tadjikistan et au Kirghizstan, auprès de travailleurs migrants centrasiatiques sur la tuberculose. Il analyse l’accès au dépistage et à la prévention pour différents groupes de migrants ayant eu accès ou non à des formations spécifiques. Il souligne les différences entre les nationalités centrasiatiques quant à la sensibilisation et à la perception de la tuberculose, des aspects préventifs, des traitements et il dresse un tableau des différents outils et acteurs ayant un rôle à jouer dans les politiques de lutte contre la tuberculose chez les travailleurs migrants originaires d’Asie centrale.

17Les vulnérabilités qui caractérisent les populations en mouvement se traduisent notamment par une fragilisation de l’état de la santé de ces populations migrantes qui peut s’expliquer par différents paramètres comme pour les plus évidents – de mauvaises conditions de vie, de travail, des difficultés d’accès au système de soins, l’isolement social, la stigmatisation. Néanmoins, d’autres facteurs interagissent à un autre niveau moins évident, obligeant une réflexion plus fine, car ils relèvent davantage d’explications socioculturelles et de schémas intégrés par des modes de vie et des normes intégrées depuis l’époque soviétique constituant des obstacles de taille à l’optimisation du rapport à la santé chez plusieurs générations de migrants.

18Les migrants venus de pays non anciennement soviétiques, comme la Chine, l’Iran, la Turquie, l’Afghanistan sont très peu étudiés par les chercheurs en lien avec les politiques de santé, de prévention et de réflexion portant sur des populations n’ayant pas la même histoire des mentalités. Dans leur article, Rukhshona Kurbonova, Marya Samuilova et Ilhom Bandaev explorent ces enjeux à travers des enquêtes réalisées auprès de ces populations migrantes au Tadjikistan, notamment les coopérations existantes ou non avec le pays d’accueil. La question de l’accès aux soins pour ces migrants étrangers se pose dans la mesure où le Tadjikistan est confronté à une situation difficile depuis la fin de l’urss et a du mal à se remettre de la guerre civile. Cet article montre aussi des disparités importantes en termes de rapport à soi, à la maladie, aux besoins médicaux. L’automédication peut être soulignée comme une forme de méfiance envers les institutions, l’État et la disqualification du système de santé depuis la fin de l’époque soviétique.

Croisements méthodologiques

19Étudier les questions de migrations en lien avec celles de santé nécessite une approche pluridisciplinaire s’appuyant sur des données quantitatives et qualitatives. Nous avons encouragé les auteurs à présenter leurs résultats d’enquêtes, le plus souvent quantitatives, basées sur des échantillons exemplaires. Néanmoins, ce n’est pas parce qu’un échantillon n’est pas représentatif de la population générale qu’il n’apporte pas des résultats intelligibles sur lesquels se fonder. Les enquêtes quantitatives sur lesquelles se basent les auteurs permettent d’avancer sur la compréhension des questions aussi sensibles que la tuberculose, l’infection par vih/sida, les infections sexuellement transmissibles chez les migrants et, en amont, sur l’enjeu des mobilités en termes de santé et de politiques publiques.

20L’apport des grands programmes internationaux n’est pas toujours établi et les études de terrain présentées ici montrent que la mise en œuvre de politiques appropriées doit se fonder sur une compréhension à différentes échelles des expériences multiples en termes de migrations et de santé publique tout en tenant compte des transformations subies par ces sociétés et en les replaçant dans un cadre historique et politique intelligible.

Santé et statistiques dans l’espace post-soviétique8

  • 8 Il ne s’agit pas ici de faire une revue exhaustive de toutes les enquêtes statistiques mais de fair (...)
  • 9 Notons ici à titre indicatif que l’Ouzbékistan est le seul pays d’ex-urss à ne pas avoir réalisé de (...)

21Au moment de la fin de l’Union soviétique, le système statistique a subi des revers importants, les enregistrements de données n’étaient plus aussi systématiques durant les années 1990 qu’auparavant. De plus, au Tadjikistan, la guerre civile a créé un vide majeur dans le système d’enregistrement qui, conjugué à la question générale de la manipulation statistique, entrave considérablement la qualité des données sur lesquelles travailler. En Ouzbékistan, la question migratoire était passée sous silence jusqu’à l’élection de Mirziiëev à la présidence du pays en décembre 2016 après le décès d’Islam Karimov. Il s’agissait de nier une mauvaise gestion des politiques économiques et sociales dans un régime autoritaire ayant gardé un modèle soviétique fort de la statistique. La question des données statistiques en ex-urss n’est plus à débattre et il est nécessaire de rester prudent lorsque l’on travaille avec des données officielles9. Néanmoins, d’autres sources statistiques existent. À partir des années 1990, l’arrivée des grands programmes internationaux a permis la réalisation, entre autres, de grandes enquêtes spécifiques – les Demographic and Health Survey (dhs) – qui sont effectuées sur des échantillons de ménages représentatifs de la population générale (et avec des moyens financiers importants, financées par usaid depuis 1984), sont réalisées dans la plupart des pays en développement : en Afrique sub-saharienne, en Amérique latine et en Asie. Ces enquêtes sont faites en collaboration avec les ministères de la Santé des pays dans lesquels elles ont lieu, avec une méthodologie standardisée, ce qui permet la comparaison internationale, interrégionale des différentes études et autorise par ailleurs des analyses longitudinales.

22En Asie centrale, plusieurs dhs ont été menées (1995 et 1999 au Kazakhstan ; 1997 et 2012 au Kirghizstan ; 2000 au Turkménistan ; 1996 et 2002 en Ouzbékistan ; 2012 au Tadjikistan, où une dhs est également en cours), mais ces enquêtes offrent peu de données sur les questions migratoires en lien avec la santé publique. En revanche dans les dernières dhs, des questions portant sur la sensibilisation et les connaissances du vih, des ist, des hépatites et de la tuberculose offrent des pistes de réflexion pour la recherche. D’autres enquêtes impulsées par l’unicef (conjointement avec les comités de la statistique des pays étudiés) dans les années 1990 produisent des données sur la santé reproductive. Ces enquêtes mics (The Multiple Indicator Cluster Survey) sont réalisées elles aussi sur des échantillons représentatifs de la population auprès des femmes en âge de procréer (15-49 ans). Tous les pays d’Asie centrale ont réalisé des mics depuis les années 2000, ce qui permet la comparaison.

  • 10 http://econ.worldbank.org//WBSITE/EXTERNAL/EXTDEC/EXTRESEARCH/EXTLSMS/0,,,contentMDK:21478196~menuP (...)
  • 11 http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---europe/---ro-geneva/---sromoscow/documents/publication/w (...)

23Enfin, les enquêtes de niveau de vie des ménages lsms10 (Living Standards Measurement Survey), impulsées par la Banque mondiale, méritent aussi d’être mentionnées ici. En Asie centrale, ces enquêtes ont été réalisées au Tadjikistan (1997, 2003, 2007, 2009) et au Kazakhstan seulement (1996). Elles visent à améliorer la qualité des données statistiques sur les ménages et ont une utilité notable dans les recherches sur les déterminants socio-économiques des ménages en étudiant leurs revenus, leur consommation, ce qui nous offre des informations intéressantes en termes d’économie de la santé. Ces enquêtes sont effectuées conjointement par un groupe de recherches de la Banque mondiale avec les Comités de la statistique des pays étudiés. En outre, l’Organisation internationale pour le Travail (oit) a réalisé une enquête au Tadjikistan en 2009 et au Kazakhstan en 2017, une enquête portant spécifiquement sur les rémittences au Tadjikistan a été publiée en 201011.

  • 12 Un autre centre étudie ces questions, il s’agit du Center for strategic research créé en 2000 sous (...)

24Les offices de migrations gouvernementaux effectuent régulièrement des études sur les migrations mais les données sont souvent difficiles à récupérer. L’Organisation internationale des migrations (oim) a développé des méthodologies appliquées à ces questions et permet des études ciblées et pertinentes portant sur les enjeux migratoires et de santé notamment au Tadjikistan où l’oim s’est implantée en 1993 en pleine guerre civile. Le Tadjikistan en deviendra membre permanent en novembre 1994. Le bureau de l’oim à Douchanbé aura très vite un rôle majeur dans la question notamment de la gestion de plus de 700 000 déplacés au Tadjikistan mais aussi en Ouzbékistan et en Afghanistan. En Russie12, le centre de recherches sur les migrations (Centr migracionnykh issledovanij) a pris la suite en 2004 du Centre d’études sur les migrations forcées dans la cei, créé en 1997. Ce centre, dirigé par Dmitrij Poletaev qui participe à ce numéro, est très actif sur les questions migratoires à différents niveaux et les nombreuses publications de qualité qu’il produit en sont un bon révélateur. Ce centre travaille de concert avec d’autres institutions comme le centre de sondages et de recherches tadjik sharq/Oryo créé en 2003 à Douchanbé par Muzaffar Olimov. Le centre sharq/Oryo est lui aussi très dynamique et dispose d’une base de données de ménages importante, mise à jour chaque année et permettant entre autres de réaliser des études longitudinales sur un éventail très large de questions sociologiques (santé, société, religieux, etc.).

  • 13 tacis est un instrument financier d’assistance technique, il a pour objectif d’encourager l’établis (...)

25À côté de ces organisations locales, on assiste depuis décembre 1991 avec la création des projets tacis13 (Technical Assistance to the Commonwealth of Independant States-cei) à une inflation de projets européens en matière de réflexion sur l’intégration, les expériences migratoires, les cadres législatifs, etc.

26Finalement, malgré le nombre croissant d’études et programmes réalisés sur la question des migrations dans l’espace post-soviétique, peu de travaux de recherches ont été consacrés à la santé des migrants originaires d’Asie centrale. C’est pour remédier à cette absence que ce numéro spécial des Cahiers d’Asie centrale souhaite faire dialoguer les chercheurs spécialisés sur ces questions et issus de différentes disciplines.

27Ce dialogue a eu lieu durant la Conférence internationale organisée à Douchanbé au Tadjikistan les 5 et 6 octobre 2015 par l’Institut français d’études sur l’Asie centrale (iféac) en partenariat avec l’Organisation internationale pour les migrations au Tadjikistan (oim) et avec le soutien financier de l’institut Français à Paris, du ministère de l’Éducation et de la Recherche et l’Organisation des Nations Unies pour les Femmes. Son objectif était de rassembler des chercheurs et des praticiens d’organisations professionnelles d’Asie centrale, de France et d’autres pays d’Europe pour aborder ces questions et explorer les nouvelles relations entre la migration et la santé en Asie centrale. Ce numéro spécial s’articule autour de trois grands axes de recherches qui traversent l’ensemble des articles déjà évoqués.

28Dans le premier axe, la migration sera analysée comme un véritable défi pour la santé. D’une part, il mettra en évidence les processus migratoires en Asie centrale et en Fédération de Russie, l’impact sur le secteur de la santé. Il s’agira par ailleurs d’étudier les liens entre les statistiques de la migration et de la santé. D’autre part, cet axe décryptera l’accès aux soins de santé parmi les travailleurs migrants et s’interrogera sur la manière dont les migrants sont pris en charge dans le pays d’accueil. Le deuxième axe s’intéressera aux vulnérabilités et à l’état de santé des travailleurs migrants dans leur pays de destination tant sur leur lieu de travail (conditions de sécurité, risques de tuberculose et de vih/sida) que dans leur lieu de vie (hygiène, promiscuité, etc.), à la perception que les migrants ont de leur santé et de leur corps pendant la migration. Cet axe mettra en lumière les transformations des comportements matrimoniaux et sexuels, ainsi que les stratégies mises en œuvre par les migrants pour s’adapter à des conditions particulières, voire exceptionnelles dans leur migration. Il s’agira par ailleurs de déchiffrer les stratégies développées par les migrants pour accéder aux services de soins ou se faire soigner dans leur pays d’accueil (avec un accent particulier sur la santé reproductive) et de comprendre comment les solidarités influencent leurs choix, leur accès aux soins de santé. Le troisième axe étudie l’impact économique de la migration sur les soins de santé, l’économie de la santé, les inégalités. Il a pour objet d’explorer l’aspect macro-économique de la migration et son impact sur les capacités étatiques dans le secteur de la santé. Nous nous intéresserons d’une part à la question cruciale de l’allocation du budget de l’État à la santé et de la manière dont ce budget a évolué dans les pays d’origine et d’accueil, et d’autre part à la manière dont la migration de la main-d’œuvre influence la santé publique en termes d’infrastructures et de personnel médical.

29En définitive, à travers les études présentées dans ce numéro spécial, nous nous appuierons sur une grille de lecture à ancrages multiples pour comprendre les constructions temporelles et spatiales des migrations. Il s’agira de repenser les enjeux de développement non pas à travers un prisme normatif mais grâce à une réflexion articulée autour de la diversité de la question migratoire, de ses stratégies de recours aux soins et au travail, des transformations socio-culturelles qu’elle engendre, mais aussi de sa visibilité et de son invisibilité.

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Bibliographie

Blum Alain & Mespoulet Martine, 2003, L’Anarchie bureaucratique, Paris, La Découverte, 372 p.

Hohmann Sophie, 2010, La Mortalité chez les jeunes enfants en Ouzbékistan. Des particularismes soviétiques aux réalités contemporaines, Sarrebruck, eue, 67 p.

Hohmann Sophie, 2018, “Development Practices, Insecurity and Risks: Injectable Drug Users in Gorno-Badakhshan,” in Marlène Laruelle (ed.), Tajikistan on the Move: Statebuilding and Societal Transformations, Lanham (md), Lexington book.

Latypov Alisher (ed.), 2014, International Journal of Drug Policy, n° 25: Illicit drugs in Central Asia.

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Notes

1 Le Ve Congrès des Soviets du Turkestan, qui eut lieu entre le 20 et le 30 avril 1918, annonça la création de la République soviétique socialiste autonome du Turkestan (rssa), d’un Comité central exécutif (cik) et d’un soviet des Commissaires du peuple (snk) au Turkestan. Ce dernier se composait de 16 Commissariats du peuple dont le Commissariat à la santé : le Narkomzdrav [Narodnij Komissariat zdravookhraneniâ], et celle, en son sein, d’un véritable service de statistiques sanitaires chargé notamment d’enregistrer les maladies infectieuses. Le Narkomzdrav de la rssa du Turkestan reposait sur un mode de fonctionnement autonome dès sa création jusqu’à ce qu’il se rapproche du Narkomzdrav de rsfsr, qui fut créé le 11 juillet 1918, soit plusieurs mois après le Narkomzdrav de la rssa du Turkestan. En effet, la situation catastrophique au Turkestan, ainsi que l’incertitude pesant sur toute la Russie, exacerbée par le blocus d’Orenbourg qui empêchait toute aide de parvenir au Turkestan, ont poussé les autorités compétentes à s’organiser de manière autonome. Une disposition spéciale du 19 avril 1918 transférait le pouvoir décisionnel en matière d’organisation sanitaire, de mesures anti-épidémiques au seul Narkomzdrav de la rssa du Turkestan. Le 21 avril 1918, l’Université du Turkestan ouvrit ses portes à Tachkent, une école de médecine y verra le jour le 15 août 1919. Le Narkomzdrav fut la première institution de l’histoire russe à unifier l’administration de la santé publique, se démarquant ainsi de l’autorité du ministère de l’intérieur sous laquelle elle se trouvait auparavant et qui entravait considérablement les tentatives de réformes en Russie tsariste. L’instauration du système de contrôle et de décision du Narkomzdrav sur toutes les instances de santé publique et de surveillance épidémiologique du pays bouleversa considérablement le mode de gestion de la santé publique.

2 L’Ouzbékistan n’a pas effectué de recensement de sa population nationale depuis 1989.

3 La question du narcotrafic et des usagers de drogues injectables ne sera pas traitée dans ce numéro, de nombreux articles y sont consacrés. À ce sujet, voir par exemple : le numéro spécial d’International Journal of Drug Policy (Latypov, 2014) ; Sophie Hohmann (2018).

4 Russie, Kazakhstan, Biélorussie, Arménie, Kirghizstan.

5 Les politiques régionales de développement apparaissent dans ce contexte comme un puissant levier. La Chine joue un rôle cardinal dans les nouvelles perspectives économiques et elle investit des sommes colossales dans son méta-projet de Route de la Soie (China’s Belt and Road Initiative (bri), qui a été annoncée par le président chinois Xi Jinping en septembre 2013 à l’université Nazarbaïev au Kazakhstan). Ce projet gigantesque va-t-il permettre à la jeunesse centrasiatique de trouver de nouveaux débouchés en Asie centrale ? La Chine va-t-elle favoriser le marché du travail local ou poursuivra-t-elle plutôt une politique d’exportation de sa propre main-d’œuvre ?

6 La Fédération de Russie enregistre l’augmentation de nouveaux cas de vih/sida la plus rapide au monde depuis le début des années 2000. En 2016, un million de cas de vih y étaient officiellement enregistrés, contre 177 000 en 2001. Selon Vadim Pokrovsky, le directeur de l’Agence russe de lutte contre le vih/sida, d’ici 2020, le pays comptera plus de deux millions de personnes infectées. La dernière déclaration du gouvernement russe portant sur la stratégie à adopter en matière de lutte contre le vih d’ici à 2020 semble témoigner d’une réelle inquiétude tant le vih/sida touche des couches entières de la population représentant notamment la force de travail du pays, dans un contexte de crise démographique durable.

7 Cependant, le nombre de dépistages réalisés auprès des toxicomanes aurait baissé de 2,6 % par rapport à l’année précédente, de même pour les prisonniers (-4,1 %), les homosexuels (-19,5 %) et les personnes souffrant d’infections sexuellement transmissibles (-2 %), alors que ces groupes sont, précisément, les plus à risques et les plus marginalisés. Par ailleurs, la couverture régionale en termes de dépistage est très inégale en Russie. Ceci se traduit par des taux d’incidence très éloignés de la réalité de l’infection, et par l’existence de séropositifs non identifiés se surajoutant aux risques de propagation de l’épidémie.

8 Il ne s’agit pas ici de faire une revue exhaustive de toutes les enquêtes statistiques mais de faire un état des lieux de celles qui peuvent intéresser tout chercheur ou expert travaillant sur les questions posées par ce numéro spécial.

9 Notons ici à titre indicatif que l’Ouzbékistan est le seul pays d’ex-urss à ne pas avoir réalisé de recensement depuis le dernier recensement soviétique de 1989 (Blum & Mespoulet, 2003). Sur la question de la manipulation des données de mortalité, consulter Sophie Hohmann (2010).

10 http://econ.worldbank.org//WBSITE/EXTERNAL/EXTDEC/EXTRESEARCH/EXTLSMS/0,,,contentMDK:21478196~menuPK:3359066~pagePK:64168445~piPK:64168309~theSitePK:3358997,00.html

11 http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---europe/---ro-geneva/---sromoscow/documents/publication/wcms_308938.pdf

12 Un autre centre étudie ces questions, il s’agit du Center for strategic research créé en 2000 sous l’impulsion de Vladimir Poutine, qui s’articule autour de différents gros projets dont le développement industriel, technologique et spatial mais aussi la question du capital humain dans laquelle les migrations sont intégrées comme un enjeu important. http://www.csr-nw.ru/en/about/

13 tacis est un instrument financier d’assistance technique, il a pour objectif d’encourager l’établissement de conditions favorables à l’économie de marché et de renforcer la démocratie dans les pays concernés.

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Pour citer cet article

Référence papier

Sophie Hohmann et Rukhshona Kurbonova, « Préface », Cahiers d’Asie centrale, 27 | 2018, 15-33.

Référence électronique

Sophie Hohmann et Rukhshona Kurbonova, « Préface », Cahiers d’Asie centrale [En ligne], 27 | 2018, mis en ligne le 01 août 2019, consulté le 14 octobre 2019. URL : http://journals.openedition.org/asiecentrale/3392

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Auteurs

Sophie Hohmann

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