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Vulnérabilités en migration et gestion des risques : développement de stratégies individuelles et collectives

Accès aux soins dans la ville de Moscou : quelles stratégies chez les femmes migrantes originaires d’Asie centrale ?1

Access to care in Moscow city: strategies of migrant women from Central Asia
Доступ к медицинской помощи в Москве среди женщин-мигрантов из Средней Азиистратегии преодоления
Daniel Kashnitsky
Traduction de Sophie Hohmann
p. 177-197

Résumés

Selon les recherches réalisées sur les femmes migrantes originaires d’Asie centrale en Russie, celles-ci sont confrontées à des conditions de vie et de travail difficiles, peu protégées. De plus, l’absence d’assurance médicale, la discrimination qu’elles subissent et le manque d’information concernant l’accès aux soins dans les infrastructures médicales participent à leur vulnérabilité. Ces différents facteurs constituent des risques et des obstacles majeurs en matière d’accès aux services de santé. Les jeunes femmes migrantes sont plus vulnérables car elles sont confrontées à une double peine dans leur société d’origine et dans la société d’accueil. Les questions liées à la santé sexuelle et reproductive sont largement stigmatisées quand elles concernent des femmes célibataires issues d’Asie centrale. Cela conduit souvent à des avortements provoqués dans des conditions dangereuses ou des abandons de nouveau-nés. Dans cet article, nous étudierons les stratégies formelles et informelles mises en œuvre par les femmes migrantes afin de surmonter les obstacles qui jalonnent leur parcours visant à recevoir des soins de santé dans la ville russe. Cet article exemplaire est basé sur l’analyse de 34 entretiens semi-structurés menés auprès de femmes migrantes en provenance d’Asie centrale et auprès des établissements de santé russes et notamment les cliniques privées kirghizes de la ville de Moscou.

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Notes de la rédaction

Article traduit du russe par Sophie Hohmann

Texte intégral

L’auteur remercie le professeur Ekaterina Demintseva, Ph. D., chercheur coordinateur de l’Institut de gestion des processus sociaux et du Laboratoire de recherches sur la culture du Centre de recherches fondamentales de l’École supérieure d’Économie. Il remercie par ailleurs le Fonds Aga Khan en Russie pour son aide dans l’organisation des interviews.

Introduction

  • 1 Cette étude a été effectuée dans le cadre d’un programme de recherches fondamentales de la Haute Éc (...)

1Au cours de leur migration en Russie, les travailleurs migrants sont sans cesse confrontés à des obstacles institutionnels. L’obligation de procéder à l’enregistrement (sur leur lieu de vie en migration), d’obtenir un permis de travail et d’acheter une assurance médicale (Zimerman, 2011) est la principale contrainte administrative qui pèse sur les migrants pour accéder au marché du travail. En outre, l’accès au logement constitue une autre difficulté à laquelle se conjuguent une insécurité juridique et des complications financières engendrées notamment par les exigences de transferts d’argent réguliers. Dans ce contexte, les femmes migrantes apparaissent plus vulnérables et doivent faire face à des contraintes supplémentaires dictées notamment par les normes socio-culturelles et économiques propres aux sociétés d’Asie centrale très codifiées (Peshkova & Rocheva, 2013 ; Davies et al., 2006).

  • 2 Les entretiens ont tous été enregistrés avec le consentement éclairé des personnes interviewées. Ce (...)

2Cet article étudie les principaux obstacles auxquels sont confrontées les femmes migrantes originaires des pays d’Asie centrale lorsqu’elles font face à des besoins médicaux. Dans cette logique, il s’agit de déchiffrer leurs stratégies formelles et informelles de recours au système de soins dans la ville de Moscou. Afin de mieux comprendre quelles sont les difficultés rencontrées par les femmes migrantes dans l’accès aux soins à Moscou, nous avons réalisé de mai à juillet 2014 et de février à avril 2015, dix entretiens semi-structurés auprès des femmes migrantes économiques originaires du Kirghizstan et d’Ouzbékistan âgées de 20 à 50 ans dont sept femmes étaient issues du milieu urbain et trois du milieu rural, trois d’entre elles avaient obtenu un diplôme d’études supérieures. En outre, 24 entretiens semiouverts ont été effectués auprès des médecins travaillant dans les institutions médicales (publiques et/ou privées) de la ville de Moscou vers lesquelles se tournent les migrantes pour trouver une aide médicale : des hôpitaux, des cliniques privées kirghizes et d’autres cliniques privées « non-ethniques », un service d’urgence, une pharmacie, et une organisation non-gouvernementale de soutien social aux migrants dans le domaine de santé2.

  • 3 Dans le Caucase du Sud, les migrations féminines issues de Géorgie sont considérables et sont diffé (...)
  • 4 En 2015, la Russie comptait 11 millions de citoyens étrangers dont près d’un tiers en provenance de (...)

3Les processus migratoires se caractérisent par l’accroissement de la féminisation des flux et les États post-soviétiques voient cette tendance se confirmer mais à des rythmes très différenciés selon les pays3. Jusqu’en 2010, les femmes représentaient 14 % de la totalité des migrants centrasiatiques, depuis, leur proportion s’est accrue et en 2015 selon les données officielles russes, elles représentent 21 % des migrations centrasiatiques (fms, 2015)4. Les pays d’Asie centrale n’enregistrent pas les mêmes niveaux de migrations féminines. Au Tadjikistan, la féminisation des migrations est faible (environ 10 % de la totalité des migrants) alors qu’au Kirghizstan, les femmes migrantes représentent 39 % des migrants en provenance de ce pays (Tûrûkanova, 2011). Dans les grandes villes de Russie, les femmes migrantes sont la plupart du temps employées dans le secteur tertiaire, en particulier dans les petits commerces et les sociétés de nettoyage. Elles travaillent également comme aide-ménagère et garde d’enfants chez les particuliers (Tûrûkanova, 2011). Les processus migratoires chez les femmes centrasiatiques sont hétérogènes, elles migrent soit seule, soit en famille, avec leur mari, ou avec d’autres membres de leur famille. Elles partent parfois avec leurs enfants, mais la plupart du temps, elles les laissent au pays et ce sont les proches, les grands-parents ou d’autres membres de la famille élargie qui vont s’en occuper et parfois même les élever. Dans le pays d’accueil, les femmes migrantes vivent généralement dans des appartements loués à proximité de leur lieu de travail, partageant une chambre avec plusieurs voisin(e)s, souvent peu voire pas familiers avant la migration (Deminceva & Peškova, 2014).

Obstacles dans l’accès aux soins chez les femmes migrantes d’origine centrasiatique

4Ces femmes sont très vite confrontées à la question cruciale de l’accès aux soins, surtout durant leur grossesse puis au moment de l’accouchement mais aussi dans d’autres types de situations nécessitant des soins plus ou moins urgents et un suivi médical régulier (Peshkova & Rocheva 2013, Kuznecova & Muharâmova 2013). Or, l’écrasante majorité des femmes migrantes originaires du Kirghizstan, du Tadjikistan et d’Ouzbékistan qui ont été interviewées dans cette étude ne disposent pas d’une police d’assurance maladie obligatoire (obâzatel’noe medicinskoe strakhovanie) qui donne droit à des soins médicaux gratuits aux citoyens russes ou résidents permanents de longue durée (Tûrûkanova, 2012). Pour bénéficier d’une couverture médicale, les migrants doivent acheter une police d’assurance médicale volontaire (dobrovol’noe medicinskoe strakhovanie). Selon un récent sondage réalisé auprès de migrants au Tatarstan, seulement 23 % ont indiqué disposer d’une carte d’assurance médicale volontaire, ce qui signifie qu’ils paient une assurance privée (Kuznecova & Mukharâmova 2014). Les exigences de base en matière de couverture médicale s’appliquent à tous les citoyens travaillant en Russie mais celles-ci restent circonscrites aux soins d’urgence. Ce qui signifie qu’en règle générale, la plupart des soins médicaux restent inaccessibles aux migrants.

  • 5 Il faut souligner ici que les migrants font face à plusieurs dépenses quasiment incompressibles : l (...)

5Si l’on s’en tient aux règlements administratifs entrés en vigueur en 2015, tout migrant étranger souhaitant obtenir une licence ou un permis de travail en Russie doit disposer d’une police d’assurance médicale volontaire. Cette mesure a entraîné une augmentation du nombre de travailleurs migrants assurés. Néanmoins, les migrants achètent des polices d’assurance bon marché (au maximum 100 dollars par an), et ces produits couvrent uniquement les soins médicaux d’urgence, notamment les accidents de travail (Deminceva & Kašnitskij, 2015) ; le ministère de la Santé de Russie a statué sur l’établissement d’une liste de soins de base pouvant être fournis dans des cas précis (Ordonnance du Ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 27). Cette liste comprend notamment des soins médicaux d’urgence, le transport en ambulance et les soins médicaux visant à soulager la douleur aiguë. La liste des soins et actes médicaux dans laquelle est incluse l’hospitalisation s’est trouvée considérablement réduite durant ces deux dernières années. Dans ce contexte, les médecins ambulanciers se limitent de plus en plus à de brefs examens et quelques recommandations concernant les traitements à suivre. Durant l’été 2015, les offres commerciales de soins médicaux complets se montent au minimum à 300 dollars5 par an, de ce fait, les migrants travaillant en Russie sont souvent contraints d’ignorer leurs besoins de santé tant que cela reste possible, soit d’utiliser des services médicaux payants lorsqu’ils n’ont pas le choix, ou encore de recourir à des stratégies informelles pour contourner les obstacles inhérents à l’accès au système de santé en Russie en milieu très urbanisé. Ainsi, leurs stratégies vont de l’automédication aux conseils des pharmaciens, en passant par les conseils d’un « ami médecin » consultant dans une polyclinique publique jusqu’à l’utilisation des « cliniques kirghizes » privées (Kuznecova & Mukharâmova, 2013 ; Deminceva & Kašnitskij, 2015).

6La prise en charge des migrants par le système de santé publique est une question très sensible et il n’existe pas d’approche unifiée de l’intégration des migrants dans le système de santé (Collantes 2007). Des pays tels que l’Italie et la France ont un système de santé publique qui fournit une assistance médicale à tous (cmu pour la France) néanmoins, ces couvertures universelles héritées des modèles assurantiels beveridgien et bismarckien ont tendance à connaître des limites. Dans la pratique, nombreux sont les cas où les administrateurs de soins demandent les papiers d’identité des patients, ou refusent de les recevoir, bien que la loi le leur interdise (Davies et al., 2011). Il existe également d’importantes barrières culturelles (Bäärnhielm & Ekblad, 2000) et linguistiques (Wilson, 2005) qui empêchent les migrants d’accéder aux soins de santé. Les migrants peuvent s’attendre à une discrimination de la part des médecins et s’inquiéter des schémas thérapeutiques et des procédures qu’ils ignorent et qui pourraient entrer en conflit avec leur religion ou leur culture. Les expériences des femmes africaines en France, des femmes turques en Suède, des membres des communautés musulmanes asiatiques au Royaume-Uni (Al-Shahri, et al., 2002 ; Sauvegrain, 2012, Bäärnhielm & Ekblad, 2000) par exemple montrent qu’il existe des barrières considérables qui peuvent jouer un rôle dans le traitement médical et la confiance dans l’institution médicale. Les faibles compétences linguistiques compliquent la communication avec les médecins, le personnel de santé (Zanchetta & Poureslami, 2006). Et il n’est pas toujours possible de trouver une assistance en interprétariat dans les hôpitaux et les cliniques de Moscou.

Analyse de la mise en œuvre de stratégies formelles et informelles d’accès aux soins

7La majorité des femmes migrantes interrogées sans distinction d’âge, de profession et de mode de vie, disent être « en bonne santé » et insistent sur le fait qu’elles recourent rarement à une aide médicale. Cependant, au fil des interviews, ces représentations émiques ne se sont avérées que partiellement justes. En effet, le quotidien difficile de ces femmes migrantes masque les réalités (nombreux soucis de santé non résolus, ou passés sous silence) qui sont assez éloignées de leurs réponses : « en bonne santé », ou « ne pas avoir besoin de se rendre chez le médecin », les horaires de travail extensifs et abusifs entre 12 et 14 heures par jour ainsi que l’absence d’assurance médicale et les coûts élevés des services médicaux poussent ces femmes dans la vulnérabilité et d’une certaine manière elles vont disqualifier leur rapport à la santé, à leur Moi.

J’ai connu des femmes de ménage qui pratiquent l’automédication parce qu’elles ont peur de s’absenter du travail. Elles achètent elles-mêmes des médicaments à la pharmacie – sur le conseil du pharmacien, et ensuite il y a des complications.
Migrante originaire du Kirghizstan, 45 ans, responsable de la réservation des billets d’avion, Moscou.

8En cas de rhume, de céphalée ou d’autres types d’affections mineures, les migrantes se limitent généralement à consulter un pharmacien dans la pharmacie la plus proche ou à appeler un personnel de santé familier qui réside le plus souvent en Asie centrale. Plusieurs de nos interlocutrices se sont plaint de maux de tête fréquents, elles expliquent prendre régulièrement des analgésiques apaisant les symptômes, sans connaître la cause de la douleur. On observe les mêmes comportements concernant les cas de douleurs abdominales et d’autres maux.

Elles demandent des vitamines, elles se plaignent souvent de maux de tête, mais nous n’en connaissons pas la cause. J’explique qu’il faut comprendre pourquoi elles souffrent de maux de tête et faire une prise de sang.
Pharmacien originaire du Tadjikistan, 55 ans, pharmacie sur le marché « Sadovod ».

9La qualité des soins n’est malheureusement pas une priorité chez la majorité des migrantes interrogées en raison de leur prix, qui vont privilégier les traitements peu coûteux. Il faut ajouter à cela l’absence de diagnostic qui entrave le traitement, son orientation et surtout pose le problème fondamental des récidives, des résistances et des complications. Ceci est attesté par les pharmaciens interrogés à Moscou :

Elles demandent le moins cher. Pas plus de 100 roubles habituellement. Elles n’ont pas d’argent. Elles achètent des analgésiques, des bandages, des médicaments pour les maux de tête.
Administrateur d’une pharmacie privée de la ville de Moscou.

10Il faut néanmoins souligner que la population locale non migrante est elle-aussi confrontée en grand nombre à ces problèmes d’accès aux services de santé et de financement des soins. Les migrantes voient leur situation se compliquer en raison des obstacles d’ordre socio-économique et des discriminations.

  • 6 Il est important de souligner ici que les femmes migrantes sont essentiellement en âge de procréer.

11Les chercheurs qui travaillent sur les migrations évoquent souvent la notion de « facteur santé du migrant » (Kuznecova & Mukharâmova, 2013), idée selon laquelle seul(e)s les migrant(e)s en bonne santé viendraient travailler dans le pays d’accueil et que ces migrant(e)s seraient très rarement malades et n’auraient donc pas besoin de se tourner vers les services de santé. Chez les migrantes, seule la maladie grave ou la grossesse les oblige à cesser de travailler et à se rendre dans les services de santé. Les délais en termes de grossesse vont être conditionnés par la première visite chez le gynécologue que les femmes ont tendance à retarder6. Jusqu’en 2010, les femmes migrantes pouvaient se tourner gratuitement vers le système de santé de protection maternelle et infantile, même en l’absence d’assurance médicale, cependant cette possibilité a été annulée en 2010 ; dorénavant, le suivi de la grossesse, l’accouchement et les soins sont à la charge de la parturiente. Cette situation de tension pour les femmes migrantes enceintes ou malades va les inciter à développer des alternatives au recours habituel aux soins en fonction de critères qui sont les leurs, de pratiques mixtes de la santé. Elles vont solliciter d’autres acteurs médicaux publics mais aussi privés, acteurs qui ont développé des cliniques répondant à des besoins mais se présentant aussi comme des entrepreneurs de santé et de citoyenneté.

Les « cliniques kirghizes » dans le paysage moscovite : des centres médicaux pour migrants en quête de lien social ?

12Au tournant de l’année 2010-2011, la communauté des médecins originaires du Kirghizstan de Moscou a décidé de créer les deux premières cliniques dédiées aux migrants. Ils sont en quelque sorte devenus des “entrepreneurs de santé” pour les migrants de l’Asie centrale qui habitent à Moscou. Au moment de la rédaction (2017), il y a plus de deux douzaines de cliniques kirghizes à Moscou, toutes des institutions médicales privées, officiellement enregistrées et autorisées en Russie. Typiquement, les ressortissants du Kirghizstan qui ont la citoyenneté russe dirigent ces institutions. Les médecins employés dans les centres peuvent ou non avoir la citoyenneté russe et sont des migrants du Kirghizstan, recrutés parmi la communauté des migrants kirghizes en Russie ou directement du Kirghizstan. Tous les médecins parlent leur langue d’origine – le kirghiz ; en outre, certains parlent ouzbek, tadjik et tous parlent le russe, la lingua franca de toute l’ex-Union soviétique.

13La première clinique kirghize, « Daryger » (médecine en langue kirghize), a ouvert à Moscou en 2010 et occupait une partie du pavillon “Kirghizstan” du Centre panrusse des expositions (vdnkh) à Moscou créée dans les années 1930 pour rendre hommage aux différents groupes ethniques vivant en urss.

Photographie n° 1

Pavillon kirghize au vdnkh

Daniel Kashnitsky

Photographie n° 2

Couloir de la clinique kirghize Maâk

Daniel Kashnitsky

14La clinique a rapidement gagné en popularité parmi les migrants, car elle se trouvait à proximité d’autres infrastructures kirghizes : des échoppes, boutiques, agences de voyages, un restaurant kirghiz, etc. Le pavillon est devenu une partie importante de l’infrastructure kirghize dans la ville. Une autre clinique appelée « Maâk » (le phare en russe) a ouvert en 2011. Cette clinique se trouve dans un espace loué au quatrième étage d’un bâtiment industriel reconverti dans le quartier Mar’ina Rošča de Moscou, un vieux quartier industriel près du centre-ville. Une quinzaine de spécialistes y sont employés : un dentiste, un gynécologue, un chirurgien, un neurologue, un endocrinologue, un cardiologue, et d’autres. Au moment des enquêtes, Maâk est la plus importante clinique kirghize de Moscou.

15Pour faire reconnaître leur diplôme, les médecins formés au Kirghizstan ou à l’étranger doivent payer environ 2 000 euros en 2015. Selon un médecin interrogé durant l’enquête, il lui a fallu attendre un an pour que sa licence médicale soit pleinement reconnue en Russie. D’autres médecins sont venus en Russie dans le cadre d’un programme national destiné aux professionnels étrangers de santé (immigration sélective), ce qui permet d’accéder plus facilement à une carrière médicale en Russie. Par exemple, une gynécologue de Bichkek est arrivée en Russie dans le cadre de ce programme et a travaillé pendant trois ans dans un hôpital public d’une petite ville de la région de l’Oural. Elle a obtenu la citoyenneté russe et à la fin de son contrat, elle a déménagé à Moscou, où elle a trouvé un emploi dans une clinique kirghize.

16En outre, les médecins kirghizes bénéficient d’une réputation traditionnellement très bonne car durant la Seconde Guerre mondiale, de nombreux spécialistes très qualifiés (d’origines russe, juive et européenne) ont été évacués à Frounze (devenue Bichkek en 1992). Les universités de médecine au Kirghizstan ont donc conservé cette réputation d’une très bonne formation médicale.

Photographie n° 3

Entrée d’une petite clinique kirghize à Moscou

Daniel Kashnitsky

17Dans ces cliniques kirghizes de Moscou, les médecins originaires d’Asie centrale ont une meilleure compréhension que les médecins russes des problèmes sociaux et psychologiques des migrants issus d’Asie centrale ainsi que de leurs mentalités. De nombreuses migrantes sont issues du milieu rural et ne parlent pas bien le russe, le fait de pouvoir s’exprimer et communiquer en langue nationale est une manière de cibler les questions de santé et d’avoir une interface bien plus efficace avec ces migrantes. Dans certaines cliniques, les médecins d’origine kirghize mènent une politique de double prix afin de permettre aux migrantes d’accéder aux soins.

Je dispose d’une liste de prix distincte pour les Moscovites et pour les migrantes. Par exemple, nous avons un traitement qui coûte 5 000 roubles [70 euros], et pour une Kirghize en fonction de ses moyens, de sa situation, elle coûtera 4 000 ou 3 000 roubles [55 et 45 euros respectivement].
Gynécologue d’origine kirghize, 43 ans, clinique kirghize à Moscou.

18Selon les médecins et administrateurs des deux principales cliniques privées kirghizes de Moscou, ils disposent également d’un fonds spécial de bienfaisance en cas d’insolvabilité des patients, de besoins urgents d’assistance médicalisée qui seront pris en charge par ce fonds. Ces cliniques kirghizes se distinguent par un niveau tarifaire assez bas : le coût des consultations médicales et des visites auprès de spécialistes est en moyenne inférieur de 20 à 30 % à celui des autres cliniques privées de la ville de Moscou. Et ce principalement en raison du niveau plus faible des salaires du personnel médical. Cependant, la question des tarifs n’est pas le seul avantage des « cliniques kirghizes ». Une des raisons majeures du recours à ces cliniques est l’unité de l’espace culturel et linguistique qui les caractérise et cela a bien entendu un impact considérable dans la compréhension de la maladie, des représentations culturelles de chaque patient(e). Les médecins du Kirghizstan sont plus disposés à comprendre les caractéristiques sociales et psychologiques des migrant(e)s économiques.

Il arrive souvent que je pratique non pas en tant que généraliste ou cardiologue mais surtout en tant que psychologue. Je comprends les problèmes des migrants, j’ai trouvé une langue commune avec eux.
Médecin généraliste originaire du Kirghizstan, 30 ans, « clinique kirghize privée » de Moscou.

  • 7 Les médecins d’origine centre-asiatique qui exercent dans ces cliniques, ont été formés dans différ (...)

19Les médecins7 de ces cliniques « ethniques » s’accommodent des demandes spécifiques et parfois sensibles émanant des femmes migrantes originaires d’Asie centrale dont certaines refusent par exemple d’être examinées par des médecins de sexe masculin. Dans ce cas, une femme médecin effectuera la consultation. Du fait de l’attention particulière dont ils bénéficient dans ces cliniques, les migrant(e)s les considèrent comme des centres de santé leur étant spécialement dédiés.

Stratégies informelles de recours aux soins pour les femmes migrantes : contournement du système légal ?

20Lorsque les migrantes ne peuvent assumer les coûts de santé, notamment en cas de grossesse, elles ont recours à des ruses et se tournent par exemple vers le service d’admission de l’hôpital pour un diagnostic et pour effectuer les tests de base.

Elles [les migrantes] disent “nous allons très mal”. Nous procédons à des test sanguins, analyses d’urine, nous faisons une échographie, elles sont examinées par un urologue mais ensuite elles ne restent pas et refusent l’hospitalisation ... C’est pour elles le seul moyen [gratuit] d’être examinées. Presque toutes les migrantes issues des pays de la cei qui n’ont pas de papiers viennent dans notre établissement. Et personne donc à part nous, personne ne les verra.
Femme médecin échographe du service de consultation, Moscovite, 27 ans, hôpital public.

21Se tourner de cette manière vers l’hôpital au moment de la grossesse leur permet d’économiser du temps et de l’argent, sachant que leurs conditions de vie et de travail ne leur permettent pas vraiment d’autre type de compromis pour accéder à un service de santé. Les conditions de vie difficile et d’exclusion sociale qui caractérisent une frange importante des migrantes sont exacerbées par une très faible connaissance des possibilités de recours aux soins, et des différentes infrastructures vers lesquelles elles pourraient se tourner avec confiance. La question de l’information est cruciale et revient très souvent au cours des différentes enquêtes menées sur ces questions auprès de travailleurs migrants en Russie.

Le problème est qu’elles ne savent pas vers qui se tourner pour recevoir de l’aide, elles craignent qu’on leur prenne beaucoup d’argent, qu’on soit impolis avec elles. Récemment, une femme migrante ouzbèque a acheté un billet d’avion pour retourner chez elle en Ouzbékistan, elle avait des problèmes dentaires, elle s’apprêtait à partir car elle ne savait pas où se soigner ici [à Moscou]. Je lui ai dit qu’à Tulskaâ et Krasnoselskaâ [quartiers de Moscou] il y avait des cliniques peu coûteuses pour se faire soigner.
Femme kirghize, 45 ans, responsable de la réservation de billets d’avion à Moscou.

22Les migrantes n’ayant qu’un faible accès à l’information quant aux personnes et aux services vers lesquels se tourner en cas de besoin, font appel à des « assistantes communautaires » informelles afin de se faire orienter et aider. Il s’agit souvent de femmes migrantes qui sont à Moscou depuis assez longtemps et qui disposent d’une formation médicale : elles sont capables d’effectuer des diagnostics et des soins d’infirmerie. Leur rôle est d’aider ces femmes nouvelles arrivantes à contacter un médecin, à prendre une décision sur le service vers lequel se tourner. Bien entendu les services de ces « assistantes » sont facturés dans la plupart des cas même s’il peut arriver qu’elles le fassent gratuitement dans certaines situations. Ces assistantes médicales sont souvent les premières personnes qui sont informées de la grossesse d’une migrante par exemple, de leurs soucis de santé et elles jouent un rôle clé dans le diagnostic si elles sont capables de le fournir, et bien sûr dans l’orientation de la parturiente notamment vers les services compétents pour le suivi de la grossesse. Ces assistantes sont en quelque sorte des personnes-ponts entre les migrantes vulnérables et les services de soins les plus adéquats qui vont prendre en charge ces femmes originaires d’Asie centrale.

23Les jeunes femmes migrantes ont parfois recours à ces « assistantes communautaires » afin d’avorter parce qu’elles ont peur de se rendre chez le médecin et qu’elles n’ont pas ou peu d’argent. L’assistante leur donne une adresse d’un collègue gynécologue qui applique des tarifs plus bas. Il y a aussi des cas où ces assistantes communautaires font tout pour provoquer une fausse couche chez la migrante afin que celle-ci puisse être emmenée vers les services d’urgence et ce sera à elle que reviendra alors le choix de décider quoi faire. L’avortement a toujours enregistré des niveaux élevés dans l’espace post-soviétique, certes avec des différences entre les républiques et les régions, mais il faut rappeler que l’avortement avait été légalisé par un décret de Lénine en 1920 et qu’il était et reste conçu dans les mentalités comme un moyen de contraception d’espacement (Avdeev et al., 1995). Malgré la disponibilité depuis les années 1980 du stérilet, les femmes continuent à recourir à l’avortement. Ainsi, des médecins qui exercent dans une clinique privée de Moscou racontent :

Non seulement les jeunes filles ont peu de connaissances concernant la contraception, mais même les mères ne savent pas. J’ai connu une jeune fille qui est venue chez nous à cinq reprises pour pratiquer des avortements !
Gynécologue d’origine kirghize, 43, clinique privée de Moscou.

24Сes « assistantes communautaires » jouent un rôle cardinal dans la mise en place de pratiques informelles destinées aux migrantes nouvellement arrivées à Moscou et ne disposant que de très peu, voire d’aucune information, que ce soit sur les infrastructures de santé ou sur ces actrices de la santé. En outre, parmi les migrantes originaires d’Asie centrale, nombreuses sont celles qui sont issues du milieu rural et peu éduquées, ce qui constitue un obstacle supplémentaire dans leur rapport au corps et à la santé reproductive et sexuelle.

Stigmatisation et double peine

25Dans les pays d’Asie centrale, le mode de vie familial patriarcal resté traditionnel participe à une attitude négative de la communauté envers les rapports hors mariage et surtout envers les naissances hors mariages (Harris, 2004 ; Smolak, 2010). Le contexte de la migration sous-tend un contrôle familial plus faible, les jeunes hommes et les jeunes femmes, qui ne se connaissaient souvent pas avant la migration et sans aucune obligation maritale les uns envers les autres, se retrouvent dans des appartements en location entassés à 10 ou 15 personnes (Deminceva & Peškova, 2014). De plus, les mobilités brassent souvent la composition des « locataires », ce qui crée un contexte propice à l’instabilité des rapports sexuels souvent non-protégés.

Beaucoup de jeunes qui ont entre 17 et 25 ans viennent et nombreux sont ceux qui veulent établir des sortes de relations, des contacts. Au début, ils vivent ensemble et ensuite le gars part et la fille reste ici, parfois avec un gamin, ou pas. Comme beaucoup de filles viennent de petites villes, elles ne veulent pas repartir avec un gamin chez elles, du coup, elles avortent. J’ai entendu beaucoup d’histoire de ce type-là.
Femmes d’origine kirghize, 23 ans, consultante en téléphonie mobile, Moscou.

26De plus elles vivent souvent dans des conditions démunies :

Elles vivent dans les appartements de demi-sous-sol des « concierges » ou dans des appartements communautaires. Les chambres sont vides, il n’y a pas de lit, pas de table, pas de chaises. Elles dorment à même le sol sur des matelas qu’elles retournent pendant la journée.
Femme pédiatre Moscovite, 50 ans, service des urgences.

27Lorsque les jeunes femmes migrantes sont enceintes, c’est la double peine, les conditions de vie et de travail difficiles d’un côté et la menace qui pèse sur elles de se voir rejetées par leurs parents, leur communauté en raison de leur grossesse hors mariage.

C’est un sentiment très fort de honte qui pèse sur elles, c’est-à-dire qu’elles vont devoir par n’importe quel moyen mettre un terme à leur grossesse. Nous pratiquons l’avortement jusqu’à 12 semaines selon la législation. Et les jeunes femmes arrivent avec des termes dépassés, elles arrivent avec ces ventres [déjà gros], parfois elles accouchent quelque part, parfois, elles abandonnent ces enfants. C’est le problème numéro un.
Gynécologue d’origine kirghize, clinique kirghize à Moscou.

L’ambivalence des médecins face aux femmes migrantes à Moscou

28Les médecins qui travaillent aux urgences et dans les hôpitaux disent respecter les standards établis par la loi en matière éthique et ne pas faire de distinction selon une « base nationale ». Ils suivent donc les normes et remplissent la liste des admissions propre à chaque hôpital, liste sur laquelle figure la catégorie « citoyen russe » ou « étranger » et qui est destinée aux services statistiques. Les médecins affirment que ces catégories normatives n’influencent pas la qualité de leur travail quant au placement ensuite des patients dans les différents hôpitaux de la ville de Moscou (qui sont de qualité très hétérogène).

29Néanmoins, malgré une attitude bienveillante reconnue et une conscience professionnelle, de fait, les médecins considèrent les migrant(e)s comme étant des « étrangers », comme les « autres » qui sont caractérisé(e)s non seulement par leur appartenance ethnique, mais aussi par tout un ensemble de caractéristiques sociales et culturelles. Il ressort des entretiens et des conversations réalisés avec les femmes migrantes que les barrières sont immenses entre elles et le personnel médical à Moscou et l’attitude qu’elle juge discriminatoire à leur égard entrave les possibilités de communication.

[Ma soeur] a reçu une police d’assurance. Je lui ai dit de se rendre à une certaine adresse, dans une polyclinique pour enfants et qu’elle pourrait inscrire son fils dans cette polyclinique. Et elle a dit ensuite qu’elle y était allée, mais qu’ils [le personnel médical des admissions] lui avait crié dessus en l’humiliant et du coup elle ne veut plus y retourner.
Thérapeute, 45 ans, employée de la hotline pour les questions médicales, Moscou.

30Les comportements discriminatoires de la part du personnel administratif et médical des polycliniques et des hôpitaux de la ville de Moscou se répètent non seulement envers les femmes migrantes sans assurance maladie, mais aussi envers celles qui en disposent. Les différents niveaux d’exclusion et de discrimination sociale, ethnique, économique, juridique, conjugués à la question sensible des grossesses et/ou naissances hors mariage, et à la vulnérabilité à laquelle sont soumises les femmes migrantes originaires des sociétés d’Asie centrale très patriarcales et virilocales constituent ce que l’on pourrait qualifier une triple peine.

Conclusion

31Les femmes migrantes sont donc confrontées à de multiples obstacles de différentes natures durant leur migration à Moscou. Elles doivent recourir à des ruses, des contournements et des stratégies souvent informelles pour accéder au système de soins (Kuznecova & Mukharâmova, 2014 ; Peshkova & Rocheva, 2013, Demintseva & Kashnitsky, 2016). La question de l’assurance maladie est, bien entendu, au coeur de l’accès à la santé, mais il faut ajouter à cela tous les facteurs inhérents à la condition de ces femmes migrantes qui assument des journées de travail très longues, l’éloignement des lieux de travail qui ne favorisent guère la possibilité de consulter quand cela est nécessaire, les coûts rédhibitoires et le manque d’informations sur les possibilités d’accéder à d’autres services plus adaptés, comme les cliniques kirghizes qui sont capables de trouver des compromis si besoin est. La consultation par téléphone avec un pharmacien, un ami, ou une connaissance médecin est donc privilégiée de fait dans les conditions de vie et de travail des femmes migrantes. Néanmoins, ce moyen de consulter est comme souvent peu fiable en fonction des pathologies et en fonction de la manière qu’ont les femmes migrantes d’expliquer, de présenter leurs maux, sachant que la question de la langue, du ressenti va agir fortement dans la conversation. La qualité du diagnostic peut se trouver altérée par le rapport émique que la patiente entretiendra avec son corps, sa santé, ses représentations culturelles, ses tabous aussi. Surtout, ce type de consultations téléphoniques appelle à une auto-médication, à une prescription par téléphone des traitements et médicaments ce qui peut entraîner des risques supplémentaires pour leur santé et des complications sévères.

32En outre, les faibles connaissances des femmes migrantes en termes de santé sexuelle et reproductive constituent un autre facteur de risque important pouvant avoir comme conséquence des grossesses non désirées, mais aussi la contraction d’infections sexuellement transmissibles, et de l’infection par vih/sida. Ces femmes migrantes souvent jeunes et en âge de procréer cumulent des difficultés dans de nombreux domaines de leur vie quotidienne et dans leurs conditions de travail, elles doivent faire face à toutes sortes de discriminations sociales, culturelles, ethniques, ainsi qu’à des difficultés financières. Surtout, les grossesses hors mariage sont très stigmatisées dans les sociétés d’Asie centrale où les systèmes de parentèles rejettent la naissance d’un enfant sans père et renforcent le sentiment de honte qui pèse alors sur les femmes migrantes, qui plus est, lorsqu’elles sont loin de chez elles, et souvent seules. Ces situations participent aussi à éprouver les systèmes de loyauté dans la société d’origine et peuvent entraîner la déstructuration sociale des familles, des liens sociaux qui maintiennent d’une certaine manière les systèmes de solidarité locale.

33Ainsi, nombreuses sont les femmes migrantes à vouloir avorter quel que soit le type de recours et donc les risques encourus. La question de l’abandon d’enfants est un phénomène non négligeable dans les hôpitaux de Moscou et cela montre à quel point ces femmes se retrouvent dans des situations ingérables et cornéliennes : garder son enfant ou garder son travail ? Ici aussi la question des normes établies par la société d’origine pèse sur les décisions de ces femmes migrantes. Pour éviter ou contourner ces situations très anxiogènes, elles vont alors recourir à différentes stratégies comme nous l’avons vu dans cette étude. Leur préférence va vers les cliniques kirghizes qui sont assez récentes dans le paysage médical à Moscou mais qui favorisent les consultations en langues nationales et réduisent les barrières psychologiques des migrantes. Par ailleurs, ces cliniques offrent une alternative de qualité (en matière de diagnostics et de soins) à une population vulnérable et peu informée, voire peu éduquée en fonction des lieux d’origine et des générations.

34Comme dans de très nombreuses situations de migrations féminines, la question de l’accès aux soins est certes cruciale, mais il ne faut pas oublier que l’ordre moral et social institué par les sociétés d’origine centrasiatique (qui par ailleurs ne sont pas homogènes), ainsi que l’histoire des mentalités jouent un rôle cardinal sur les choix de vie des femmes migrantes.

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Notes

1 Cette étude a été effectuée dans le cadre d’un programme de recherches fondamentales de la Haute École d’Économie en 2015. L’auteur remercie le professeur Ekaterina Demintseva, Ph. D., chercheur coordinateur de l’Institut de gestion des processus sociaux et du Laboratoire de recherches sur la culture du Centre de recherches fondamentales de l’École supérieure d’Économie. Il remercie par ailleurs le Fonds Aga Khan en Russie pour son aide dans l’organisation des interviews.

2 Les entretiens ont tous été enregistrés avec le consentement éclairé des personnes interviewées. Cette enquête est exemplaire, le volume de ses échantillons de travail n’étant pas celui d’une enquête représentative.

3 Dans le Caucase du Sud, les migrations féminines issues de Géorgie sont considérables et sont différenciées quant aux pays d’accueil. Plus de 55 % des migrants originaires de Géorgie sont des femmes en 2014 et elles migrent vers la Turquie, l’Europe du Sud ou les États-Unis et le Canada (Ferry, 2013 ; 2015).

4 En 2015, la Russie comptait 11 millions de citoyens étrangers dont près d’un tiers en provenance des républiques d’Asie centrale : 3,6 millions (Kirghizstan – 501 000, Tadjikistan – 1 212 000, Ouzbékistan – 1 904 000), venus essentiellement pour travailler (fms, 2015). Les migrations issues des pays d’Asie centrale se caractérisent essentiellement par des stratégies économiques, ces pays sont les principaux pourvoyeurs de main-d’œuvre en Russie.

5 Il faut souligner ici que les migrants font face à plusieurs dépenses quasiment incompressibles : l’enregistrement (propiska), le permis de travail, le logement, l’assurance maladie.

6 Il est important de souligner ici que les femmes migrantes sont essentiellement en âge de procréer.

7 Les médecins d’origine centre-asiatique qui exercent dans ces cliniques, ont été formés dans différentes universités de médecine en Asie centrale et en Russie. Ils peuvent se tourner vers des professeurs moscovites pour des questions spécifiques, ou s’ils rencontrent des cas complexes. La publicité pour les « cliniques kirghizes » vise essentiellement les populations originaires des pays d’Asie centrale ; elle se fait par le biais de réseaux diasporiques. Néanmoins, des patients moscovites d’origine russe se tournent parfois vers ces cliniques.

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Table des illustrations

Légende Pavillon kirghize au vdnkh
Crédits Daniel Kashnitsky
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Légende Couloir de la clinique kirghize Maâk
Crédits Daniel Kashnitsky
URL http://journals.openedition.org/asiecentrale/docannexe/image/3676/img-4.png
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Légende Entrée d’une petite clinique kirghize à Moscou
Crédits Daniel Kashnitsky
URL http://journals.openedition.org/asiecentrale/docannexe/image/3676/img-6.png
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Pour citer cet article

Référence papier

Daniel Kashnitsky, « Accès aux soins dans la ville de Moscou : quelles stratégies chez les femmes migrantes originaires d’Asie centrale ? »Cahiers d’Asie centrale, 27 | 2018, 177-197.

Référence électronique

Daniel Kashnitsky, « Accès aux soins dans la ville de Moscou : quelles stratégies chez les femmes migrantes originaires d’Asie centrale ? »Cahiers d’Asie centrale [En ligne], 27 | 2018, mis en ligne le 01 janvier 2020, consulté le 26 octobre 2020. URL : http://journals.openedition.org/asiecentrale/3676

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Auteur

Daniel Kashnitsky

Chercheur junior, Haute École d’Économie, Moscou, Russie. Courriel : kashnitsky@gmail.com

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Droits d’auteur

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