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Aspects macro-économiques de la migration : conséquences sur le secteur de la santé et les inégalités

L’effet des transferts de migrants sur l’accès à la santé des ménages au Tadjikistan

Effects of the migration of a family member on access to hospital care for households in Tajikistan
Воздействие миграции родственника на доступ к стационарному медицинскому обслуживанию семей в Таджикистане
Sandra Pellet
p. 269-303

Résumés

Cet article aborde la question des transferts internationaux et de leur usage en matière de soins. Si la question de l’usage des remises de fonds a été abondamment étudiée au Tadjikistan et ailleurs, celle du lien entre migration et santé des membres restés au pays a fait l’objet de moins d’études. Le Tadjikistan fait partie des pays pourvoyeurs de migrants les plus dépendants au monde. Or, la faillite du système de protection sociale après l’indépendance et la guerre civile a induit de fortes dépenses de santé informelles et formelles et de ce fait un accès inégal aux soins en fonction du statut socio-économique et de la situation géographique. Sur la base d’une enquête statistique et d’entretiens semi-directifs, nous analysons l’effet de la réception de remises de fonds sur la consommation de soins. En considérant le ménage comme une unité sociale et économique, où les individus prennent des décisions interdépendantes, cet article propose de vérifier l’hypothèse de l’usage des transferts envoyés par un membre en migration pour financer les soins d’un autre membre du ménage. Finalement, la migration peut-elle être un moyen détourné d’assurance ?

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Texte intégral

1La question de l’usage des remises de fonds a été abondamment étudiée au Tadjikistan et ailleurs, en revanche, celle du lien entre migration et santé des membres restés au pays a fait l’objet de peu d’études. Le Tadjikistan fait partie des pays pourvoyeurs de migrants les plus dépendants au monde. Or, la faillite du système de protection sociale après l’indépendance et la guerre civile a induit de fortes dépenses de santé informelles et formelles et de ce fait un accès inégal aux soins en fonction du statut socio-économique et de la situation géographique. Sur la base d’une enquête statistique et d’entretiens semi-directifs, nous analysons l’effet de la réception de remises de fonds sur la consommation de soins. En considérant le ménage comme une unité sociale et économique, où les individus prennent des décisions interdépendantes, cet article propose de vérifier l’hypothèse de l’usage des transferts envoyés par un membre en migration pour financer les soins d’un autre membre du ménage. Finalement, la migration peut-elle être un moyen détourné d’assurance ?

1. Une forte dépendance aux migrations et un accès limité à la santé

2L’étude des transferts internationaux est cruciale pour comprendre la situation sociale en Asie centrale, et particulièrement au Tadjikistan, du fait de sa grande dépendance aux remises de fonds. Au-delà de la dimension purement économique des transferts, nous nous intéressons à leurs usages, en étudiant le lien entre le fait de bénéficier des transferts d’un migrant et le niveau des dépenses individuelles de santé. La méthode combine l’analyse statistique d’une enquête de ménages menée par la Banque mondiale en 2007 et 2009 et l’étude de cas basée sur des entretiens individuels semi-directifs menés à Douchanbé en 2014 et 2015.

Le contexte migratoire tadjikistanais

3Le Tadjikistan appartient à une aire géographique marquée par des traditions de mobilité, migrations liées aux travaux agricoles, mobilités estudiantines, transhumances. Ainsi, au xixe siècle, les historiens rapportent-ils l’existence de migrations saisonnières des populations montagnardes vers les cultures de coton de la vallée du Ferghana (Hohmann, 2010, 190 ; Cleuziou, 2016, 335). Par la suite, les flux migratoires se sont internationalisés et intensifiés, puis inversés à la fin du xxe siècle. Alors que pendant la phase de colonisation puis de soviétisation arrivent en Asie centrale des populations dites « européennes » (Russes, Allemands, Ukrainiens, Juifs), à partir des années 1970, ces flux ralentissent et les premières politiques d’accueil de la main-d’œuvre d’Asie centrale apparaissent. Cette période est marquée par une forte baisse de la natalité et par le vieillissement de la population dans l’Ouest de l’Union.

4La chute de l’urss accélère la tendance. Les flux de la périphérie vers l’ancien centre s’intensifient dans l’espace postsoviétique, notamment ceux en provenance du Tadjikistan. En effet, après l’indépendance, le Tadjikistan entre en guerre civile (1992-1997), ce qui provoque l’émigration de nombreuses familles et le « rapatriement » des populations européennes. C’est la République la plus fortement touchée, en proportion, par l’émigration des populations russes, ce qui fait suite à la promulgation de la loi sur la langue tadjike en 1989 et au début des affrontements. Avant l’entrée du pays dans la guerre civile en 1992, les Russes représentaient encore 7,6 % de la population totale, mais entre 1992 et 1993 la moitié de la communauté aurait quitté le Tadjikistan (Peyrouse, 2007 ; Olimova, 2005).

  • 1 Comme un grand nombre de migrants sont en situation irrégulière en Russie et souvent en séjour temp (...)

5Après cette première vague d’émigration liée à la crise humanitaire et politique, une deuxième vague à composante plus économique démarre à la fin des années 1990. Avec la fin des financements de Moscou et la désorganisation du système de production – qui a entraîné une très forte baisse de la production de coton, d’or et d’aluminium - le chômage serait passé, officiellement, de 0,6 % en 1993 à 46 % en 2005 (Hohmann, 2010, citant les statistiques du fmi). Les migrations de travail, temporaires et saisonnières, prennent alors une ampleur considérable au début des années 2000. Ces migrations à plus de 90 % masculines et en direction de la Russie concernaient entre 600 000 et 1,2 million de Tadjikistanais en 2000 (Hohmann, 2010, citant l’oim), certaines estimations allant jusqu’à 2 millions (Laruelle, 2006)1. Depuis les années 2000, les remises de fonds des migrants sont devenues une des seules sources de revenu stable pour une large frange de la population, sans emploi stable et souvent sans patrimoine.

L’usage des remises de fonds

  • 2 Reeves (2012) donne ce chiffre en citant une recherche de Inter-American Dialogue (2007).

6Si les migrations posent un problème sanitaire, ce qui nous intéresse ici c’est la santé des membres du ménage au Tadjikistan. En effet, la migration est dans bien des cas la meilleure ou la seule opportunité de rémunération pour les ménages ; la contribution des remises de fonds au pib du pays est donc considérable. Les estimations oscillent entre 37 %2, 45 % (Danzer & Ivaschenko, 2010) et 49,6 % en 2008 (Clément, 2011 ; World Bank, 2010). Dans tous les cas, le Tadjikistan figure parmi les pays aux transferts les plus élevés en proportion du revenu intérieur, avec la Guinée-Bissau et l’Érythrée.

7La littérature économique, après s’être longtemps intéressée à l’impact sur le pays d’arrivée, s’est tournée dans les années 2000 vers l’étude des conséquences sur le pays de départ et notamment sur l’usage des remises de fonds : dans la consommation courante et dans l’investissement productif en capital physique ou humain. Il n’y a pas de consensus quant au caractère « productif » de l’utilisation des remises de fonds. De nombreux auteurs montrent que, selon les pays, elles viennent combler un besoin insatisfait de consommation immédiate (Adams, 2007 ; Clément, 2011), permettent l’achat de biens durables comme le logement, ou de financer l’accès à l’éducation et à la santé des membres du ménage, comme c’est le cas en Amérique latine (Amuedo-Dorantes et al., 2007, Amuedo-Dorantes & Pozo, 2009, Cardona Sosa & Medina, 2006). Amuedo-Dorantes et al. (2011), trouvent une élasticité significativement positive des dépenses de santé aux remises de fonds au Mexique.

8Dans le contexte centrasiatique, les remises de fonds jouent un rôle économique et social de premier plan. Leurs usages quotidiens, productifs mais aussi rituels ont été finement étudiés. L’usage des transferts pour les cérémonies de mariage et les conséquences des migrations sur toute l’économie rituelle et sur ses normes en retour ont été montrés à plusieurs reprises (Reeves, 2012 ; Roche & Hohmann, 2011 ; Cleuziou, 2013). Les cérémonies de mariage seraient le troisième poste de dépenses des remises de fonds au Tadjikistan (Cleuziou, 2016, citant Khakimov & Mahmadbekov, 2009). Cleuziou (2016) note d’ailleurs le rôle des femmes dans la négociation sur l’usage de ces transferts, un élément qu’on ne peut vérifier dans l’analyse statistique mais visible dans les entretiens.

9Nous nous intéressons dans cet article à un usage moins étudié, celui du financement de soins, qu’il soit perçu comme une consommation de court terme ou un investissement. En effet, le coût de la santé n’a fait qu’augmenter au Tadjikistan après l’indépendance.

Le contexte sanitaire au Tadjikistan

  • 3 Proche collaborateur de Lénine, il est directeur du premier Commissariat du peuple à la santé, puis (...)

10Le système de santé au Tadjikistan est hérité du socialisme, dont le principe était un système universel, accessible à tous gratuitement et « irriguant » au mieux le territoire. Les principes fondateurs du système de santé soviétique sont proposés par Semaško3 et adoptés dès 1919 dans le deuxième programme du parti. Comme l’accès à l’éducation, l’accès aux soins est considéré comme un droit social fondamental garanti à tous les citoyens soviétiques. Même si en pratique des différences de qualité et d’accès aux médicaments, ainsi que des pratiques de compensation informelle existaient, les changements liés à la trajectoire postsoviétique ont fortement augmenté les inégalités de santé et détérioré la situation sanitaire en général (baisse de la couverture vaccinale, réapparition des maladies infectieuses, épidémies de poliomyélite, vih et tuberculose, mortalités maternelle et infantile très élevées).

11En effet, après la chute de l’Union soviétique, le système universel est, en théorie, conservé et l’entière charge budgétaire revient au nouvel État indépendant en pleine crise. La guerre civile rend encore plus difficile le maintien des budgets à la santé et le système connaît alors de fortes difficultés : émigrations et décès de médecins, destructions et désaffections d’infrastructures (Hohmann, 2010). Outre la baisse extrême des salaires du personnel médical, déjà bas à l’époque soviétique, l’État ne parvient parfois plus du tout à payer les médecins. Certains médecins parlent de plus d’un an d’arriérés au début des années 2000, avant le démarrage de la réforme du système de santé rendue possible par la reprise de la croissance et l’aide au développement. Cette réforme vise entre autres à garantir la gratuité pour la santé maternelle et infantile, suivant la promulgation des Objectifs du millénaire pour le développement et d’autres populations vulnérables ciblées ; à augmenter le salaire des médecins afin de limiter les paiements informels ; à mettre l’accent sur les soins primaires et préventifs, non prioritaires dans le système soviétique.

  • 4 Bien que le Président ait décrété un doublement en 2005 et une autre augmentation à 38$ en 2009, le (...)
  • 5 Elles sont désignées comme tel par les institutions internationales lorsqu’elles atteignent une cer (...)

12Malgré tout, les dépenses publiques en santé restent parmi les plus basses d’Asie centrale (5,7 % des dépenses publiques totales et 1,7 % du pib, en 2007). Les salaires ne réaugmentent que très lentement (en 2007 le salaire moyen n’est encore que de 17 $ alors qu’il est de 50 $ dans les autres secteurs)4 et la pratique du « remerciement » au médecin reste officieusement la règle. De plus, depuis 2008, le gouvernement a créé plusieurs exceptions par décret (le droit de facturer certains actes comme les tests biologiques, le droit de faire payer des frais d’entrée dans un établissement public) sans remettre en cause la gratuité officielle toujours inscrite dans la Constitution. Les ménages paient donc une partie des soins officiellement et une partie officieusement sans qu’aucun système d’assurance obligatoire n’existe. Les assurances privées commencent à peine à apparaître dans une petite partie de la population et essentiellement à Douchanbé. Peu protégée, les dépenses de santé deviennent vite « catastrophiques5 » pour les ménages en cas de maladie ou d’accident. Les dépenses plus courantes et de confort représentent elles-mêmes un budget conséquent, envisageable seulement par une partie de la population. Les services en polyclinique sont les moins coûteux, censés être gratuits, seul le « remerciement » coûte, tandis que les hospitalisations sont les plus coûteuses, car s’additionnent les dépenses de traitement, les « remerciements », les frais d’admission officiels et les autres frais (draps, nourriture). Dans certaines familles, une hospitalisation d’urgence nécessite des stratégies de solidarité collective : une participation financière de tous les enfants, la vente d’actifs (agricoles par exemple), voire un endettement de tout le ménage.

  • 6 Nous analysons l’iniquité du système à l’aide d’outils statistiques dans « Vertical and Horizontal (...)

13Ainsi ces dépenses privées, généralement appelées « out-of-pocket », ont-elles été estimées à 70 % des dépenses totales de santé en 2010 (Khodjamurodov & Rechel, 2010). Sans système de remboursement redistributif, cela a généré des inégalités d’accès aux services et un fort taux de renoncement aux soins dans les tranches les plus pauvres de la population6. L’hypothèse intuitive est que, pour un même niveau de vie, appartenir à une famille de migrants permet de mieux faire face aux dépenses de santé en cas d’épisode de maladie ou d’accident. En effet, dans un cadre de contrainte de liquidités, la mobilisation du migrant et la réception d’une aide monétaire permettraient d’améliorer l’accès aux soins en cas de besoin. Pour vérifier cette hypothèse, nous nous basons à la fois sur une enquête statistique auprès des ménages et sur des entretiens de patients et médecins.

14La question de la causalité inverse : est-ce que la migration peut être elle-même motivée par des questions de santé ?

15Le système de santé génère des difficultés d’accès aux soins. En contexte de contrainte de liquidités, ces obstacles peuvent-ils devenir une raison suffisante pour envoyer un membre en migration ? De nombreux chercheurs en sciences sociales ont décrit les migrations comme un moyen de compenser l’absence d’assurance contre les risques sociaux. Certains économistes (Lucas & Stark, 1985; Stark & Lucas, 1988 ; Shaw, 1988) ont montré l’aspect intentionnellement assurantiel des migrations (diversifier « le portefeuille », les sources de revenu du ménage dans un cadre fortement incertain). En cas d’absence de dispositifs d’assurance, les ménages exposés au risque envoient des membres dans d’autres pays non sujets aux mêmes chocs. Dans une tout autre perspective, Lautier (2004), soutient qu’en cas de retrait de l’État Providence ou d’absence d’intervention étatique dans les pays en développement, des solidarités informelles et notamment des solidarités familiales, se mettent en place pour essayer de compenser les défaillances d’État, comme l’absence de protection sociale, ou d’autres dispositifs officiels de mutualisation des risques.

  • 7 Cette question de l’endogénéité fait l’objet d’un chapitre de ma thèse. Le biais de sélection serai (...)

16En suivant cette littérature, on peut se demander dans quelle mesure les migrations temporaires du Tadjikistan essentiellement vers la Russie ont, dans certains cas, pour but premier de combler le manque de dispositifs de socialisation ou de mutualisation des risques. Dans quelle mesure la décision de migrer peut être motivée par le mauvais état de santé d’un membre du ménage, par l’impossibilité de financer la prise en charge ? Si ces migrations le sont, alors nos résultats pourraient souffrir d’un biais de sélection positif7. Cependant, le but de cette étude n’est pas de trouver un lien causal, mais de décrire la relation entre migration et accès aux soins au niveau individuel et collectif. Si dans les entretiens certains enquêtés pointaient un besoin de soins non satisfait comme une raison suffisante pour migrer, au niveau national, la migration est motivée par tant de facteurs que la santé n’apparaît pas comme déterminante. C’est pourquoi cette question de la causalité inverse n’est considérée que dans la dernière partie de cet article.

17Ainsi dans une première partie, nous estimons l’effet de la présence d’un migrant dans son ménage, à revenu équivalent, sur la consommation de soins d’un individu, à caractéristiques sociodémographiques données. Dans une seconde partie, en analysant différents cas types, nous verrons comment s’organisent le soutien financier et sa relation aux besoins de santé (qui aide qui ? et dans quelle mesure ?). Différentes relations de la migration à la santé se dessinent en fonction des singularités mais aussi des caractéristiques démographiques, sociales et économiques des personnes interrogées.

2. Corrélation entre la consommation de soins et l’aide d’un parent en migration

18Le système de santé n’étant pas gratuit de fait, y compris dans le public, les ménages fortement contraints budgétairement limitent leurs consultations, les reportent le plus longtemps possible quitte à ce que leur état se dégrade, ou renoncent totalement aux soins. L’aide du migrant pourrait permettre d’alléger un peu la contrainte et d’augmenter le taux de consultations et/ou la qualité du service. Pour tenter d’identifier un lien entre la migration d’un membre et la consommation de soins, nous procédons à une analyse statistique ceteris paribus sur un échantillon représentatif.

2.1. Présentation des données d’enquête

19L’analyse qui suit a été effectuée à partir d’une enquête menée par la Banque mondiale et l’agence statistique gouvernementale du Tadjikistan en 2007 et en 2009 (Tajikistan Living Standards Measurement Survey), sur un échantillon représentatif à l’échelle nationale, ayant pris en compte les disparités régionales, de 4 860 ménages (soit 29 798 individus). Un module santé et un module migration permettent de chercher une corrélation entre les comportements migratoires des individus et l’état de santé des membres de la famille ainsi que les dépenses qui y sont liées.

20Pour mesurer la consommation de soins nous utilisons une variable d’accès aux soins (variable binaire de recours à des services de soins ambulatoires ou hospitaliers) et une variable de dépenses ambulatoires et hospitalières. Comme il n’y a pas de remboursements et que la plupart des actes sont payants au moins informellement, les dépenses déclarées peuvent servir d’approximation de la consommation de soins.

21Les dépenses ambulatoires sont composées du coût de transport multiplié par le nombre de visites, les frais de visite – principalement les « remerciements » au médecin et les tests – et le coût des médicaments, du dernier mois. Les dépenses hospitalières sont la somme d’items que le patient a payés lors de sa dernière visite (copayment, remerciements au personnel, tests biologiques, médicaments, nourriture, draps), multipliée par le nombre de visites dans l’année, le tout ramené à une moyenne mensuelle. Nous n’avons pas d’information quant au coût de transport vers l’hôpital, sans doute plus important qu’en ambulatoire, donc les dépenses hospitalières sont sous-estimées.

2.2. Profil des familles de migrant dans la base statistique

  • 8 On se base sur les questions : « Avez-vous été absent dans les 12 derniers mois ? – si oui : était- (...)
  • 9 Elle repose sur une question qui s’adresse au chef de ménage.

22Afin de comparer les profils nous avons créé quatre catégories de ménage avec et sans migrants. La première identifie tous les ménages n’ayant pas eu un seul membre en migration depuis janvier 2004 pour la vague 2007 (et depuis 2006 pour la vague 2009). La seconde, « ancien migrant », regroupe les ménages où un membre au moins a migré pour la dernière fois en 2005. La troisième catégorie, « migrant de retour/récent », désigne les ménages dont le membre était en migration pour la dernière fois en 2006 ou 2007 et est de retour ; il est présent dans le ménage au moment de l’enquête8. Parmi eux, beaucoup ont fait plusieurs fois l’aller-retour depuis 2004. La quatrième catégorie9 concerne les ménages dans lesquels les migrants sont « absents » lors du passage de l’enquêteur, c’est-à-dire ceux qui sont « actuellement » (en 2007 et en 2009) en migration.

23Les familles avec un ou plusieurs migrants n’ayant pas migré depuis 2005 représentent seulement 3 % de la population, les familles de migrant récemment parti et revenu représentent 16 %, et les familles ayant actuellement un migrant à l’étranger représentent 14 %. On peut supposer que les migrants rentrés, qui sont allés pour la majorité plusieurs fois en séjour à l’étranger, travailler à plus de 55 % dans le secteur de la construction, sont des travailleurs « saisonniers », faisant des allers-retours de quelques mois en fonction des opportunités d’embauche. En revanche, au moins une partie des migrants actuellement absents effectuent probablement des séjours de plus long terme. En effet, les données ont été collectées entre septembre et novembre, donc plutôt en « fin de saison » de migration, les migrants saisonniers rentrant en général en automne et hiver (Cleuziou, 2016).

24Un des premiers obstacles est donc la forte hétérogénéité au sein des familles avec migrant et a fortiori entre migrants eux-mêmes, ainsi qu’au sein des familles sans migrants. Une partie des familles sans migrants peuvent ne pas avoir besoin de soutien financier, ayant une situation stable au Tadjikistan, ou à l’autre extrême, n’avoir même pas de quoi payer le billet pour la migration, n’avoir aucun réseau ou encore d’autres caractéristiques inobservables qui les empêchent ou les font refuser de partir en migration. Ainsi, lorsqu’on compare directement les familles avec migrant toutes catégories confondues et les familles sans migrant, les coefficients ne sont pas statistiquement significatifs, même après contrôle des principaux observables.

25En 2007, les familles de migrant récent et celles de migrant absent sont relativement comparables : plus faiblement éduquées, plus rurales, et légèrement plus nombreuses que la moyenne (tableau 1). Leurs activités à l’étranger sont similaires (construction et vente). La principale différence vient de la répartition géographique de ces familles de migrants : les familles avec un migrant absent sont plus souvent issues des districts de subordination républicaine (Varzob, Rudaki, Faizobod, Gharm, Hisor, etc.) et du Badakhshan (gbao) que celles de migrants récents, qui se trouvent en région Khatlon (sud du Tadjikistan) plus souvent que la moyenne (Graphiques 1 et 2).

  • 10 Ils envoyaient probablement des remises ou sont revenus avec, mais nous ne disposons pas de cette i (...)

26Si les profils sont proches, les familles de migrants actuellement en migration reçoivent, à 87 % au moins, des transferts tandis que les familles de migrants de retour n’en reçoivent plus10 : ils reçoivent moins d’aide, mais ils partent aussi potentiellement d’un niveau de vie inférieur. Il est donc important de distinguer ces catégories dans l’analyse économétrique et de contrôler pour les caractéristiques observables, comme la région d’origine, si l’on veut trouver une corrélation entre le fait d’avoir un proche en migration et la consommation de soins.

27En revanche, on remarque que les migrants « passés » (qui ne sont plus partis depuis deux ans) ont des profils différents, ils sont en moyenne beaucoup plus éduqués et plus urbains (tableau 1). C’est un constat généralement fait dans la littérature : les premières vagues de migration sont constituées des populations les mieux dotées. Par ailleurs ils ne sont que 166 dans tout l’échantillon, leur représentativité et leur poids sont faibles, on ne commentera pas les résultats de ce groupe. Nous les conservons seulement pour ne pas les compter dans les familles sans migrants.

Tableau 1
Description de l’échantillon de ménages 2007 et 2009

2007

Type de ménage

Sans migrant

Ancien migrant

Migrant de retour

Migrant absent

Indice de richesse (agrégat de consommation par tête)

218,5

212,5

192,9

208,7

Réception de remises

0 %

.

.

87 %

Dépenses de santé conditionnelles (som/mois)

240,5

457,1

195,5

238,9

Homme - chef mg

82 %

89 %

88 %

67 %

Nb d’enfants

2,1

2,1

2,4

2,0

Nb de femmes

3,2

3,5

3,6

3,5

Nb de +65 ans

0,3

0,3

0,2

0,2

Nb d’actifs

1,8

2,0

2,0

1,6

Chef de famille diplômé du supérieur

20 %

14 %

14 %

13 %

Aire urbaine

35 %

34 %

24 %

20 %

Taille du ménage

6,2

6,8

7,1

6,2

Effectifs

3232

134

603

736

2009

Type de ménage

Sans migrant

Ancien migrant

Migrant de retour

Migrant absent

Indice de richesse (agrégat de consommation par tête)

288,8

213,7

216,0

299,0

Réception de remises

0 %

.

.

86 %

Dépenses de santé conditionnelles (som/mois)

230,7

183,5

213,3

247,2

Homme - chef mng

80 %

85 %

89 %

78 %

Nb d’enfants

1,9

2,5

2,4

1,6

Nb de femmes

3,2

3,8

3,8

3,4

Nb de +65 ans

0,3

0,3

0,2

0,2

Nb d’actifs

1,8

2,3

2,0

1,6

Chef mng diplômé du Supérieur

21 %

15 %

17 %

12 %

Aire urbaine

40 %

21 %

19 %

27 %

Taille du ménage

6,1

7,4

7,6

6,4

Effectifs

819

89

397

199

Source : tlss 2007 et 2009.

Graphique 1
Provenance des ménages ayant un migrant actuellement à l’étranger (2007)

Graphique 1Provenance des ménages ayant un migrant actuellement à l’étranger (2007)

Graphique 2
Provenance des ménages ayant un migrant récent (2007)

Graphique 2Provenance des ménages ayant un migrant récent (2007)
  • 11 En Russie, après une période de flou institutionnel rendant les frontières poreuses, puis une phase (...)
  • 12 Nous n’utilisons pas dans cet article les montants de remises pour deux raisons. Premièrement parce (...)

28Afin de voir comment évoluent ces profils au cours du temps, nous les comparons à ceux de la vague d’enquête 2009. Il est intéressant de noter que les différences entre familles de migrants récents revenus et familles de migrants absents en 2009 se creusent. Premièrement en effectif, la proportion totale de migrants et de famille de migrants passés et récents augmente. La proportion de migrants absents est en légère baisse. En effet, à cause de la réduction de quotas (Demoskop, décembre 2008) de postes à pourvoir par les migrants qui a lieu en 200811, puis du fait du choc temporaire du début de la crise en Russie en 2009, de nombreux migrants reviennent et ne peuvent pas repartir. Les raisons sont variées : le moindre nombre d’autorisations de travail délivrées, la crainte plus grande des contrôles et des rapatriements, la baisse des offres d’emploi et des salaires. On note que le profil des migrants en migration en 2009 (« absents ») est différent de 2007. Ce sont ceux qui peuvent rester malgré les conditions peu propices. Comparés aux absents de 2007, ils ont un peu plus souvent une résidence légale, une autorisation de travail et des revenus légèrement meilleurs (ces données sont à prendre avec précaution, étant déclarées par le chef du ménage resté au Tadjikistan). Ce sont les plus stables, avec un réseau social plus développé, qui peuvent continuer d’aider leur famille. Cependant, les remises de fonds individuelles connaissent une baisse temporaire de 30 % environ par rapport à 2007, d’après Danzer et Ivaschenko (2010), et le montant agrégé perd environ 22 % de sa valeur entre 2007 et 2009 (Danzer, 2013)12.

29Ces différences sociales justifient notre variable à trois alternatives et le contrôle par les caractéristiques observables dans la régression des variables de santé sur la catégorie de migration. Le but est de voir s’il y a corrélation forte entre le fait d’avoir un proche actuellement en migration et la consommation de soins d’un des membres du ménage.

2.3. L’effet de la présence d’un migrant sur le niveau de dépense de santé

  • 13 Le coût initial de la migration est important (billet, etc), mais dans la plupart des cas de migrat (...)

30L’idée sous-jacente que l’on teste ici est la différence d’utilisation des centres de soins des individus en fonction de leur appartenance à une famille avec ou sans membre en migration. Nous faisons l’hypothèse (forte) que l’individu envoie de l’aide quelle qu’en soit la forme (en nature, ou en liquide). En effet, dans un contexte fortement contraint, les ménages bénéficiant d’une aide ont plus de chance de « consommer » des soins lorsqu’ils ont un problème de santé que les autres. Par ailleurs, ceux qui ont des migrants dans leur entourage peuvent être plus pauvres que les familles qui n’ont pas besoin de complément de revenu, et plus riches que ceux qui ne peuvent même pas envoyer un membre en migration. Ce sont rarement les populations les plus pauvres qui migrent (Olimova & Bosc, 2003). La migration présente des bénéfices mais elle a également un coût13. C’est pourquoi, outre les variables de contrôle habituelles, nous ajoutons des interactions entre les indicateurs de migration et de revenu.

31Dans ce qui suit, nous ne reportons que le résultat de la régression du niveau de dépenses de santé sur la catégorie de migration (le statut d’appartenance à une famille avec ou sans migrant) et non sur le niveau de transferts (voir note de bas de page n° 10).

32Nous avons testé l’effet de la présence d’un migrant sur le recours aux soins ambulatoires ou hospitaliers (variable binaire : avoir eu recours ou non aux services), mais il n’y a pas de différence significative entre les groupes d’individus bénéficiant de la présence d’un migrant dans le ménage et ceux qui n’en bénéficient pas ou plus. Cela est dû au fait que les différences se creusent surtout dans l’intensité de la consommation de soins (achat des médicaments, nouvelles consultations) et non dans le fait d’y avoir eu recours, ne serait-ce qu’une fois.

33En revanche, on trouve des résultats significatifs lorsqu’on observe l’effet de la présence d’un migrant sur les dépenses. Or, comme il n’y a pas de système de remboursement, comme le système est en partie financé par le budget d’État et en grande partie par les dépenses privées, les dépenses reflètent bien au Tadjikistan le niveau de consommation de soins et donc d’accès aux services.

34Le tableau 2 présente uniquement la régression des dépenses hospitalières, car ce sont elles qui influencent ces résultats significatifs sur les dépenses de santé totales. On ne trouve rien de significatif lorsqu’on procède à la même régression sur les dépenses ambulatoires et ce pour deux raisons. Premièrement les dépenses ambulatoires sont beaucoup moins élevées même si elles sont plus fréquentes. On compte parmi elles l’achat de médicaments non prescrits. L’automédicamentation est une pratique très répandue au Tadjikistan : pour les petits problèmes de santé, afin d’éviter d’avoir à payer les soins, les ménages recourent directement aux médicaments vendus en pharmacie. Les comportements et le montant des dépenses sont plus homogènes entre familles de migrants et familles sans migrants et entre différents types de migrants, c’est pourquoi la différence n’est pas significative. Deuxièmement, l’héritage soviétique marque encore les mentalités, malgré les campagnes en faveur des soins primaires menées par les organisations internationales et les réformes gouvernementales en ce sens, les gens continuent de valoriser plutôt les spécialistes hospitaliers contre les soins primaires et la médecine de famille et attendent souvent que l’état s’aggrave pour aller ensuite à l’hôpital, lorsqu’ils le peuvent. Enfin, le recours aux soins ambulatoires est fortement homogénéisé par l’imposition d’un médecin de famille à tous.

35On étudie donc ci-dessous les dépenses d’hospitalisation en s’appuyant sur une régression linéaire (mco). On s’intéresse à la variable explicative « type de famille » à quatre modalités : appartenir à une famille sans migrant, avec un ancien migrant, avec un migrant actuellement en migration qui continue de soutenir le ménage, ou avec un migrant récent de retour au domicile. La principale différence entre « actuels » et « de retour » est le fait de continuer à recevoir des transferts ou non. Cela permet de mesurer indirectement leur usage. La modalité de référence est « famille avec migrant récent de retour ».

36Tout d’abord par rapport au niveau de vie, toute chose égale par ailleurs, l’individu appartenant à une famille sans migrant a tendance à moins dépenser que celui d’une famille avec un migrant de retour. Cela peut s’interpréter de plusieurs façons. Soit le migrant est justement rentré de migration avec l’argent parce qu’un proche avait besoin de soin. Soit la décision de partir était elle-même motivée par l’état de santé dégradée de l’individu. Ou encore, les migrants de retour, dont la santé s’est dégradée du fait de mauvaises conditions de travail, grossissent les rangs des patients en nécessitant une hospitalisation une fois rentrés.

37Cependant lorsqu’on étudie plus précisément les dépenses de ménages suivant le revenu (en croisant l’appartenance à un ménage sans migrant avec les quintiles de revenu), un effet positif et significatif apparaît pour les plus hauts quintiles. Cela signifie que l’effet de structure des groupes diminue. Du fait du coût élevé des soins, la consommation de soins est un bien dit « normal », si ce n’est un bien de luxe, sa consommation augmente avec le revenu. Autrement dit, l’effet « migrant » ne parvient pas à compenser l’effet du niveau de vie.

  • 14 Avec ce modèle linéaire, nous ne pouvons pas estimer la possible endogénéité : un proche reste à l’ (...)

38Enfin, si, concernant le niveau de vie, avoir un proche actuellement en migration n’a pas d’effet significatif (une fois contrôlé pour les observables, le groupe est comparable aux autres), en revanche une fois croisé avec le revenu, cela a un effet positif. Cela peut signifier que parmi les familles avec migrant appartenant aux plus hauts quintiles, les migrants qui restent à l’étranger sont ceux qui ont probablement la meilleure situation professionnelle, la plus stable, apportent un soutien et un complément de revenu, envoient davantage de remises de fonds, ce qui permet aux membres de leur famille d’accéder aux soins si besoin. Cela semble bien montrer un lien entre soutien d’un migrant et capacité (ou nécessité) de consommer des soins. La non-significativité dans les premiers quintiles pourrait signifier que ce complément de revenu (supérieur à celui des saisonniers) ne fait que compenser le manque général de moyens pour affronter le quotidien sans alléger suffisamment la contrainte budgétaire au point d’améliorer la prise en charge sanitaire. Cette interprétation argumente en faveur de la définition de la santé comme un bien de luxe au Tadjikistan14.

39Une autre interprétation de ce coefficient positif est possible. Il pourrait révéler une « norme sociale » imposée aux familles : quand on sait qu’elles ont actuellement un migrant à l’étranger, elles se sentent obligées de donner plus au médecin, ou le médecin réclame davantage, pour la partie « informelle » de la dépense hospitalière. En effet, la société tadjike repose sur un système de parenté étendu et de voisinage. Le tissu social est donc assez serré, et il est aisé de savoir qui a un proche en migration. Or comme il y a peu d’activité productive stable, le niveau de richesse et le statut social fluctuent et sont bien souvent corrélés au fait d’avoir actuellement, même temporairement, un proche en migration, ce qui implique certaines « obligations » dans le système d’entraide.

40Indépendamment de la migration et du niveau de vie, d’autres caractéristiques influencent significativement la consommation de soins : la région, l’âge, le sexe. Parmi elles, la plus déterminante est l’état de santé (approximé par une indicatrice de maladie chronique).

  • 15 Cet article fait suite à notre participation à un colloque en 2015. Entre-temps de nouvelles donnée (...)

41En 2009, les déterminants des dépenses changent : seules les variables économiques et géographiques restent significatives et non plus celles relatives à l’existence ou non d’un migrant dans la famille. Quelle que soit la tranche de revenu, le simple fait d’avoir un migrant à l’étranger ne représente pas un plus en termes de consommation de soins. Soit les migrants à l’étranger en raison de la période instable préfèrent ne pas envoyer d’argent (ou ne sont pas en mesure de le faire), soit la proportion de migrants rentrés par rapport à ceux qui ont pu rester est telle que les différences ne sont plus significatives. Par ailleurs, la plupart des caractéristiques significatives en 2007 ne le sont plus en 2009, la constante l’est et le R2 diminue fortement. Cela montre qu’on capture moins bien les déterminants des dépenses. Or, en 2009, pour une raison inconnue toute l’information sur l’état de santé est manquante. Donc le modèle perd en pouvoir explicatif. Cela pourrait aussi expliquer les différences observées avec 200715. Sans pouvoir contrôler pour l’état de santé, c’est-à-dire à états de santé plus ou moins graves, la réception de remises ne fait pas de différence car on mêle des personnes en situation d’urgence avec d’autres, la seule différence vraiment significative qui se maintient est l’effet de la richesse et le renoncement aux soins des plus pauvres. Les plus riches, qu’ils soient un peu malades ou extrêmement malades iront toujours plus chez le médecin que les plus pauvres.

Tableau 2
L’effet des remises de fonds sur la consommation de soins

Variables dépendantes :

Dépenses hospitalières en 2007 (log)

Dépenses hospitalières en 2009 (log)

Famille sans migrant

-0.078

0.046

  

(2.00)**

(1.03)

Famille avec ancien migrant

0.032

0.050

  

(0.29)

(0.64)

Famille avec migrant absent

-0.051

0.030

  

(0.97)

(0.47)

Famille avec migrant de retour

Ref.

Ref.

1er quintile d’indice de richesse

Ref.

Ref.

2e quintile d’indice de richesse

0.033

0.159

  

(0.68)

(2.91)***

3e quintile

0.042

0.216

  

(0.74)

(3.31)***

4e quintile

0.091

0.281

  

(1.59)

(3.08)***

5e quintile

0.264

0.389

  

(3.59)***

(3.47)***

Famille sans migrant *2e qtile

0.044

-0.082

  

(0.83)

(1.14)

Famille sans migrant *3e qtile

0.130

-0.011

  

(2.13)**

(0.12)

Famille sans migrant *4e qtile

0.154

-0.111

  

(2.68)***

(1.00)

Famille sans migrant *5e qtile

0.303

0.033

  

(3.42)***

(0.26)

Famille de migrant absent *2e qtile

0.005

-0.140

  

(0.07)

(1.47)

Famille de migrant absent *3e qtile

0.089

-0.144

  

(1.13)

(1.27)

Famille de migrant absent *4e qtile

0.172

-0.101

  

(2.16)**

(0.74)

Famille de migrant absent *5e qtile

0.298

0.137

  

(2.63)***

(0.63)

Statut sur le marché du travail (inactifs par rapport à actifs)

>0**

n.s.

  

  

  

Maladie chronique

0.640

non renseignée

  

(12.61)***

  

Taille du ménage

0.023

0.008

  

(7.27)***

(1.43)

Age

0.017

0.013

  

(4.79)***

(2.29)**

Santé auto-estimée

n.s.

  

Sexe (femme)

0.066

0.128

  

(3.48)***

(3.87)***

Sogd

0.224

0.150

  

(7.44)***

(3.18)***

rrp

0.139

0.110

  

(3.90)*** (1.83)*

gbao

0.236

0.145

  

(5.79)***

(2.45)**

Khatlon

0.148

0.203

  

(4.68)***

(3.08)***

Urbain

-0.036

-0.071

  

(1.31)

(1.81)*

Variables d’offre (Présence d’un hôpital, etc.)

n.s.

n.s.

Constant

-0.432

-0.698

  

(1.38)

(4.09)***

0.10

0.04

N

18,246

7,050

* p<0.1; ** p<0.05; *** p<0.01

Lecture : Si on compare les dépenses d’individus appartenant à des ménages de même niveau de vie (5e quintile par exemple), le fait d’avoir un migrant actuellement à l’étranger plutôt que de retour, augmente d’environ 27% les dépenses hospitalières (exp[0.298 + (-0.051)]= 1,27). L’exposant ** indique une significativité à 5%.

3. Quatre configurations familiales témoignant d’un lien entre santé et migration

42On a montré que, toutes choses égales par ailleurs, l’effet de la réception de remises de fonds est différencié en fonction du niveau de vie des ménages : il n’est significatif que dans les quintiles supérieurs. La relation entre le comportement de santé et la migration d’un membre peut aussi dépendre de la configuration familiale, du niveau de gravité et d’urgence du souci de santé ou du niveau d’éducation et du pouvoir de négociation de la mère. C’est la limite d’une analyse linéaire. Les facteurs interdépendants se composent de façon complexe et il n’est pas possible d’interagir sur toutes ces variables. L’analyse d’entretiens semi-directifs nous permet d’investiguer plus finement des configurations familiales, chacune modelant un rapport entre santé et migration. En outre, nous allons voir qu’il existe des cas où la migration non seulement aide à « consommer » en matière de santé, mais peut être elle-même motivée par la santé d’un membre.

3.1 Présentation des entretiens

  • 16 Qŭrghonteppa est la capitale de la région de Khatlon, au sud-ouest du Tadjikistan. L’économie de la (...)
  • 17 Dans cette enquête nous avons mené des entretiens avec des patients et des médecins. Le propos port (...)

43L’analyse qui suit repose sur une enquête qualitative menée pendant cinq mois, au printemps 2014 et à l’été 2015. Parmi 39 entretiens longs (30 minutes à 3 heures) et 12 entretiens courts effectués à Douchanbé ainsi que Qŭrghonteppa16, nous nous référons à quatre d’entre eux menés à Douchanbé17 : Nodira, Shamsiya, Malika et Oisha. Chacun décrit une configuration particulière de la migration d’un proche et de son lien à l’accès aux soins des autres membres.

44Dans cette enquête, beaucoup d’entretiens ont été menés avec des femmes et notamment des jeunes femmes. En effet, la grossesse, l’accouchement et les soins pédiatriques étant des facteurs de recours aux soins chez les jeunes femmes, ils permettaient une entrée plus aisée sur le terrain. Cependant, des entretiens ont aussi été effectués avec des patients des deux sexes sortant d’hospitalisation.

  • 18 La plupart sont des centres de diagnostics et ne disposent pas du matériel chirurgical. Lorsqu’il s (...)

45Nodira est médecin de famille et rapporte deux cas évocateurs parmi ses patients : ils sont à la retraite et ne perçoivent presque rien, pourtant ils peuvent parfois se payer des soins de confort en clinique privée18. Shamsiya et Malika sont voisines et ont toutes deux un fils ayant de sérieux soucis de santé. Au-delà des points communs, leurs milieux, leurs discours et le rapport entretenu à la migration d’un proche diffèrent fortement, révélant deux types de relation migration-santé bien différents. Enfin, Oisha est une jeune femme de 23 ans qui a besoin en urgence de subir une opération. Comme le tarif informel augmente sans arrêt, elle est obligée de demander au frère d’une amie qui travaille en Russie.

3.2. La présence d’un migrant : « un plus » et « un mieux » dans un contexte fortement contraint

46Dans un premier cas de figure, le soutien financier apporté par un migrant à sa famille permet une amélioration de l’accès aux soins, qui peut prendre plusieurs formes : examens ou tests médicaux auxquels on aurait renoncé sinon, fréquence accrue des visites chez le médecin, achats de plus de médicaments, choix des traitements ou des établissements de santé de meilleure qualité et plus coûteux. Dans ces discours le fait qu’un des proches soit en migration n’est pas présenté comme essentiel, vital, mais comme une manière d’améliorer le quotidien, de contourner le secteur public en allant chercher dans les cliniques ou cabinets privés, « de meilleurs médecins ». En schématisant, on trouve, dans ce cas de figure, des cas de ménages peu aisés avec un parent à l’état de santé un peu dégradé (une personne âgée, par exemple) mais sans état d’urgence et des cas de ménages de classes moyenne ou supérieure avec une maladie assez grave à charge, qui pourraient sans doute s’en sortir sans l’aide du migrant bien que les soins soient coûteux. L’aide permet d’accéder à des services de meilleure qualité.

  • 19 Cet entretien de 2h30 a été mené à Douchanbé en mai 2014.

47Nodira19, médecin de famille de 38 ans, née dans le district de Shughnon, dans un village tout près de Khorog (gbao), relate également ce type de situation où les transferts de la migration permettent d’améliorer l’accès aux soins. Après avoir évoqué les conséquences négatives de la migration sur la santé (mauvaises conditions de travail, conséquences psychologiques, mst...), Nodira en évoque les avantages. « Papa ne travaille pas, maman ne travaille pas, seulement lui, en Russie. Il gagne de l’argent et aide tout le monde. C’est aussi un plus d’avoir un migrant. N’est-ce pas ? » La présence d’un proche à l’étranger est avant tout un soutien financier pour tout le ménage. Elle rapporte les cas de deux patients, peu aisés mais bénéficiant parfois d’envoi de fonds ponctuels d’un fils en Russie. En tant que médecin de famille, elle est censée suivre tous les ménages sur son « territoire », elle est responsable de leur santé et doit vérifier qu’ils viennent la voir régulièrement en consultation. S’ils ne peuvent pas se déplacer ou lorsque cela fait trop longtemps, elle leur rend visite chez eux.

J’ai des patients, ils sont soignés en clinique privée. L’un d’eux par exemple, je vais chez lui, les conditions sont mauvaises, personne ne travaille, ses parents sont retraités, ils ne reçoivent que la pension de retraite et lui il va en clinique privée. J’ai demandé […] : « D’où vient ce budget pour la clinique privée ? » Il a dit : « j’ai un fils, il travaille en Russie, il m’envoie de l’argent, et je peux aller me faire soigner en clinique privée. » C’est son droit, on n’a rien à redire. On se fait soigner où on veut.

48Le transfert permet surtout un plus qualitatif, sur des consultations ponctuelles et non une hospitalisation d’urgence. Elle note aussi la volatilité de ces revenus instables et les conséquences sur la régularité des soins.

Voici un autre cas : une femme se fait soigner en clinique privée. La fois d’après elle nous dit qu’elle ne peut pas venir à la polyclinique, car elle n’a pas l’argent pour le taxi. Mon collègue cardiologue devait la voir, pour lui faire passer un cardiogramme. Il me dit « elle peut se permettre de se faire soigner en clinique privée le reste du temps, mais pas se payer un taxi pour venir à sa consultation ? » […]. Quand son fils lui envoie de l’argent, elle peut se le permettre, là il ne lui en envoie pas, elle ne peut pas se le permettre. Parfois y a de l’argent, parfois y en a pas. […] Mais moi, je ne dis rien : si vous pouvez, venez, et quand vous pouvez pas, c’est moi qui viens chez vous.

  • 20 Cet entretien de 45 minutes a été effectué à Douchanbé en août 2015.
  • 21 Département des visas et de l’enregistrement du Ministère des Affaires Intérieures.

49Développons maintenant un cas un peu plus singulier, celui de Shamsiya20. Elle a 26 ans, est mère d’un petit Omar de deux ans et demi assez fortement atteint à l’œil depuis sa naissance. « Au début on pensait qu’on ne pourrait pas le soigner ». Il a de forts maux de tête, une vision altérée et un œil tombant. Le nerf optique a apparemment été touché. Shamsiya habite un quartier populaire de la capitale, qu’elle considère comme n’étant pas assez bien et qu’elle souhaite quitter au plus vite pour un appartement un peu plus grand et un voisinage qui lui ressemble plus. D’ailleurs, lorsque je cherche à la retrouver deux mois plus tard, on me dit « qu’on ne la voit plus par ici ». Née au Tadjikistan, de mère tadjike et de père saoudien, Shamsiya vient d’un milieu ethniquement mixte, à capital culturel relativement élevé (comme le montrent la pratique des langues et le niveau d’éducation des membres de sa famille), et relativement aisé (Omar est le seul de la cour d’immeuble à posséder un vélo), sans appartenir à l’élite économique. Elle parle un russe irréprochable et a une formation pharmaceutique. Son grand-père était traducteur en persan, russe et ouzbek. Sa mère travaillait dans l’administration, elle faisait « les passeports et les visas à l’ovir21, c’est là qu’elle a commencé à apprendre l’anglais » et son père est un enseignant saoudien, venu rejoindre sa femme « par amour » au Tadjikistan. Elle n’a qu’un seul enfant et n’en souhaite pas plus, elle « en a assez, [elle veut] retourner travailler ». Ce jour-là, elle est habillée en t-shirt et pantalon. La famille de son mari semble plus traditionnelle, elle est la seule des belles-filles à ne pas vivre sous le même toit et à aller les voir « comme invités, seulement pour une heure ou deux ». Elle a l’air de tenir beaucoup à cette indépendance. Son mari est « quelqu’un de bien, qui ne jure pas et ne crie pas, tolérant et bienveillant ». Cette indépendance, tout en étant sans doute un choix du couple, semble tout de même indiquer qu’elle a suffisamment d’argent (par sa famille à elle) et/ou de pouvoir de négociation pour bénéficier d’un statut à part dans la belle-famille et pour ne pas endosser le rôle de belle-fille, chargée des tâches domestiques et obéissant à la belle-mère (Cleuziou, 2016).

  • 22 À l’été 2015, 60 somoni représentaient environ 8,5€ et 9,2$ (us). En 2016, cela représente 7,8$.
  • 23 Depuis 2008, certains établissements publics sont autorisés à se financer eux-mêmes pour partie et (...)

50La mère de Shamsiya a obtenu la green card à la loterie et a migré avec son père à Brooklyn où ils vivent depuis 5 ans. Sa mère a trouvé un emploi de nounou et parle parfaitement anglais, si bien qu’elle a déjà obtenu la citoyenneté, tandis que c’est plus compliqué pour son mari saoudien. Leur migration n’a rien à voir avec la maladie du petit Omar, qu’ils n’ont d’ailleurs vu que par appel vidéo. Les conditions de migration elles-mêmes n’ont rien à voir avec la moyenne des migrations, à plus de 90 % en Russie et majoritairement temporaires. À aucun moment Shamsiya ne relie dans son discours la migration de ses parents, l’aide financière et la consommation de soins médicaux d’Omar. Pourtant Omar est suivi depuis sa naissance par « la meilleure neuropathologue » (« meilleure, parce qu’elle est russe ») de Douchanbé, qui accueille en cabinet privé pour 60 somoni22. Elle lui a prescrit une séance par mois jusqu’à ses 3 ans au moins. C’est-à-dire 2 160 somoni en tout, en dehors des médicaments : « Chaque fois que je vais la voir elle lui prescrit une longue liste de médicaments! ». À titre de comparaison, pour une consultation de routine en polyclinique on « remercie » par une somme entre 5 et 20 somoni ; un acte technique sophistiqué comme un électrocardiogramme dans un centre de diagnostic autofinancé23 bien équipé est d’environ 70 somoni. Sachant que Shamsiya a arrêté de travailler depuis sa grossesse, ils vivent au mieux sur un salaire. Accéder à ce genre de service de façon aussi régulière ne serait pas possible sans l’aide de ses parents en migration. Dans son cas, l’appoint financier permet une meilleure prise en charge d’Omar, bien que la migration elle-même n’ait rien à voir avec son état de santé. La migration est un plus et aussi le résultat d’une meilleure situation initiale. L’argent de la migration n’est pas « fléché » vers les dépenses de santé mais améliore globalement son niveau de vie, dont la prise en charge médicale. Sans cela, Omar recevrait sans doute des soins, mais de moindre qualité ou moins régulièrement.

  • 24 Cela est vrai pour d’autres postes de dépenses. Cleuziou (2016) montre le rôle des femmes dans l’al (...)

51Cet exemple me permet d’aborder un autre élément déterminant de l’usage des transferts rarement visible dans les enquêtes de ménages à large échantillon : la négociation intra-ménage. Un résultat classique, bien que contesté, d’économie du développement est que l’argent remis à la mère a plus de chance d’être utilisé pour l’éducation et la santé des enfants (Thomas, 1990 ; Yoong, 2012). Plus la mère a de pouvoir de négociation, plus elle peut utiliser l’argent comme il lui convient24. Shamsiya n’est pas seulement plus éduquée et plus indépendante que les autres belles-filles, elle cumule plusieurs « capitaux » (économiques et culturels) qui lui permettent d’utiliser l’argent envoyé par sa mère pour la santé de son fils. Cela est sans doute renforcé par le fait que dans le couple de ses parents, l’argent est aussi du côté de l’épouse. C’est elle qui a permis leur migration, elle qui a la citoyenneté et gagne de l’argent en tant que nounou.

52Ces premiers cas de figure illustrent bien les résultats obtenus dans le tableau 2 : les plus hauts quintiles bénéficient d’un effet de revenu lié à la réception de remises et accèdent à une consommation supérieure, plus régulière ou de meilleure qualité. D’autres cas de figure moins visibles dans les statistiques ont pourtant été observés : la décision de migrer peut être elle-même motivée par l’état d’urgence de santé d’un membre et l’incapacité à financier la prise en charge avec les ressources dont le ménage dispose au Tadjikistan.

3.3 Le migrant à l’étranger comme seul recours

3.3.1 La migration motivée par l’état de santé d’un proche

  • 25 Deux entretiens de 30 et 45 min ont été effectués avec Malika, en août et octobre 2015.

53C’est le cas de Malika25, 29 ans mère de trois enfants entre 3 et 9 ans, née dans un village de montagne du district de Varzob, environ 25 km au nord de Douchanbé. Malika est la voisine de Shamsiya, elle appartient au groupe de voisins que Shamsiya considère, même si les jeunes femmes semblent bien s’entendre, comme des femmes du kišlak (« village »). Malika s’est mariée dès qu’elle a fini l’école vers 18 ans, c’est pour cela qu’elle « parle mal russe » et « n’a même jamais appris l’anglais ». Elle n’a pas de diplôme et ne travaille pas en dehors du domicile. Elle a un beau visage, son sourire laisse voir des dents en or. Elle est habillée de façon traditionnelle (« national ») et porte un fichu (rūjmol en tadjik, platok en russe) sur les cheveux. Elle paraît plus intégrée que Shamsiya dans le voisinage. Au milieu de ses amies, elle a d’abord refusé de me parler et m’a recommandé de m’entretenir avec Shamsiya. Après cela elle est revenue me chercher et m’a fait monter prendre le thé. Dans son appartement une pièce (outre cuisine et salle de bain), elle explique :

  • 26 La mention aux « dollars » revient presque systématiquement dans les entretiens lorsqu’il s’agit de (...)

Mon fils, lui aussi, a des problèmes aux yeux. Il a besoin de soins et de plusieurs opérations. Il en a déjà eu une en septembre l’année dernière. Voilà pourquoi mon mari est en Russie. Tout cela est très cher ! Où trouver l’argent pour l’opération ? Il y a très peu d’argent ici. Il faut payer le sang, les analyses c’est déjà dans les 100 somonis, puis encore des tests. Et puis l’opération elle-même c’est encore bien plus cher ! Ils prennent en dollars26... Combien exactement je ne sais pas. C’est mon mari qui sait. C’est pour ça qu’il est en Russie, il faut beaucoup d’argent pour payer cela ici [...]. C’est quelqu’un de bien, il revient avec l’argent en septembre car mon fils a besoin d’une deuxième opération de l’œil.

54Malika est d’un tout autre milieu que Shamsiya : ses parents habitent une petite maison dans le district de Varzob, à 25 km au nord de Douchanbé. Ils sont pauvres, ne touchent pas de retraite et vivent de leur potager. Ils vivent avec sa sœur, abandonnée par son mari parti en Russie « qui n’envoie pas d’argent » et ses neveu et nièce qui font des colliers de perles qu’ils vendent sur le marché pour aider leur mère. Ses parents sont aidés par l’argent de la migration : son beau-frère (mari de son autre sœur) et son propre frère travaillent en Russie, dans un magasin et les soutiennent un peu. Dans son cas, comparé à Shamsiya, le lien à la migration est beaucoup plus direct puisque c’est son mari qui a dû partir. Lorsque le fils de Malika a eu besoin de soins plus intensifs et d’une opération, son mari a rejoint son beau-frère en Russie : « ici il y a vraiment trop peu d’argent. Mais là-bas ça va, il travaille dans un magasin, il vend des trucs, il gagne de l’argent ». De plus, comme le nombre d’aller-retour par semaine, de Varzob vers l’hôpital de Douchanbé, a augmenté lorsqu’il a eu besoin de soins plus réguliers, cela devenait trop cher. Ils ont acheté cet appartement à l’entrée de la ville, en partie grâce à l’argent de Russie et en partie à crédit. « On est propriétaires ! » dit-elle avec une certaine fierté.

  • 27 Après le retour de son mari, l’opération a bien eu lieu en septembre, je suis retournée la voir. «  (...)

55Étant donné le statut économique et social du ménage, le faible niveau d’éducation et compte tenu du peu d’activité au Tadjikistan, ils auraient sans doute eu besoin de recourir à la migration comme de nombreuses familles. Cependant, ce qui est très important c’est que dans son discours, cela ne fait pas l’ombre d’un doute : pour Malika, c’est pour payer l’opération que son mari a dû rejoindre son beau-frère. Toute sa vie s’est réorganisée autour de cette maladie, d’après elle : le départ de son mari, l’acquisition d’un appartement et le déménagement en ville. Les choses sont ainsi : son mari est « quelqu’un de bien » qui prend ses responsabilités pour soigner son fils, mais il n’y a pas d’argent ici, donc il est obligé de partir une partie de l’année. Il revient toujours avec l’argent27.

56Il semble que le problème d’œil soit un traumatisme à la naissance dû à une mauvaise manipulation avec les forceps obstétricaux. Sa benjamine a le même traumatisme « mais elle, c’est moins grave » (elle a quand même un traitement antimigraineux à trois ans). Or son fils a déjà 9 ans et la première opération date de ses 8 ans. Peut-être a-t-il été pris en charge trop tard, que l’opération ait été différée ou qu’ils aient d’abord essayé des traitements plus légers et moins chers. Son état aurait ensuite empiré au point de nécessiter une opération. Devant le coût d’une opération et des soins intensifs, que seul un salaire de migrant saisonnier pouvait couvrir, la décision de migrer s’est imposée. On le voit dans ce cas, la migration n’est pas un plus, un complément, ni le moyen d’améliorer une prise en charge qui serait faite. C’est une nécessité, la condition pour pouvoir faire soigner l’enfant ou le proche parent.

57Que cela soit dans le sens père-enfant, mère-enfant, fils-parents âgés ou grands-parents-petit fils, on le voit, la relation entre santé et migration s’établit autour du schéma de la parenté (les noms d’origine arabe, passés en persan – nasl, génération – et en ouzbèk – avlod, lignée –, sont employés en Asie centrale pour désigner cette importante relation en lignage). Le poids de la parenté dans les décisions, notamment celle de migrer ou non, est très important et il en découle de fortes solidarités familiales. Cependant, la parenté n’est pas le seul réseau mobilisé pour faire face aux difficultés rencontrées, par exemple celles sur le plan médical. Un réseau élargi d’interconnaissances peut être également mis à disposition dans le cas d’urgence médicale.

3.3.2. La mobilisation du réseau élargi en cas d’urgence

58Si le départ d’un mari, d’un fils, d’un frère, d’une mère, peut être conditionné par la maladie chronique d’un des membres de la famille, certains soucis de santé nécessitent une intervention d’urgence sans laisser le temps de la migration. L’aide d’autres proches amis ou parents en migration est alors le seul recours.

  • 28 Oisha, rencontrée par interconnaissance, nous a raconté son histoire en octobre 2015.

59Ainsi Oisha28, jeune femme de 23 ans, doit-elle effectuer en urgence une opération. Oisha vient d’un petit village du nord du Tadjikistan, près d’Ayni, ses parents ne sont pas riches mais ils sont instruits. Ils l’ont encouragée à faire des études littéraires à Douchanbé, où elle a retrouvé Firuz, le fils de voisins au village, étudiant en master et auquel elle est fiancée depuis peu. Alors qu’elle a rassemblé, à la surprise du médecin, l’argent pour l’opération (300 $) grâce à diverses connaissances, le médecin augmente ses exigences et lui demande 50 $ de plus (soit plus de 400 somonis) pour qu’elle puisse être opérée en urgence. En effet, si les frais d’entrée ou de consultation sont en général affichés à l’entrée des cliniques, le coût total d’une intervention est quant à lui très variable et imprévisible, car en grande partie informel. Le médecin, voyant qu’elle avait réussi à rassembler 300 $ rapidement, a pensé qu’elle avait des ressources bien qu’elle n’ait pas l’air aisé elle-même. Il y a vu une bonne « manne » et a littéralement fait monter les enchères sur la partie informelle de l’opération. Oisha s’est alors tournée en désespoir de cause vers sa camarade de classe dont le frère travaille en Russie et soutient ses parents. Elle a demandé au seul migrant qu’elle connaissait dans un cercle élargi d’interconnaissances. En effet, il est le seul à pouvoir lever en deux jours une telle somme et l’envoyer par des intermédiaires – informels, puisque la voie formelle aurait pris trop de temps et serait plus coûteuse. Dans son cas, c’est un contact taxi qui a transmis les 400 somonis du frère de son amie. Il s’agit bien d’un exemple de mobilisation d’un réseau d’interconnaissances dans le but de permettre une opération d’urgence, pour laquelle une somme non officielle était réclamée par le médecin.

Conclusion

60Que ce soit dans les sources qualitatives ou quantitatives de l’analyse, on voit que dans le contexte incertain du Tadjikistan, la migration d’un proche joue un rôle dans l’accès et la consommation de soins.

61Alors que les études économiques sur les migrations peinent à trouver un lien entre les remises de fonds et des postes d’investissement dans l’avenir (micro-entreprise) ou dans le capital humain (éducation), montrant qu’il s’agit souvent simplement d’un moyen de « joindre les deux bouts », on voit que l’accès à la santé peut, quant à lui, être amélioré par l’envoi d’aide au Tadjikistan. En effet, la santé est un « bien » particulier, il fait à la fois partie des consommations quotidiennes et exceptionnelles, un bien « nécessaire » pour survivre et pourtant certains soins sont réellement des « biens de luxe ». À l’échelle individuelle, il y aurait donc un effet bénéfique des migrations, en ce qu’elles permettent de satisfaire un besoin de soins non satisfait, ou d’améliorer la qualité des soins auxquels certains ont déjà accès. Or la santé a des répercussions positives sur les autres plans de la vie, comme le travail, augmentation de l’activité et de la productivité, ou l’éducation plus régulière des enfants. Les migrations pourraient avoir un impact positif sur des secteurs indirectement concernés.

62Il s’agirait alors de montrer l’effet global des migrations sur l’accès aux soins. Peut-on parler d’un effet d’égalisation de l’accès (sans jugement normatif), d’amélioration de l’équité, ou de creusement des inégalités ? En effet, si les remises de fonds soutiennent des personnes qui, en leur absence, ne pourraient pas satisfaire ce besoin en santé alors elles contribuent à réduire les inégalités. En revanche, et on le voit à l’occasion de la diminution des quotas et de la crise en Russie, les migrations sont elles-mêmes affectées par les inégalités, elles peuvent donc renforcer les inégalités. Si seuls les ménages qui peuvent se permettre d’envoyer un membre en migration, parmi les populations qui en ont besoin, reçoivent cette aide complémentaire, cela diminue encore l’équité d’accès au système. C’est ce que nous avons fait de façon exploratoire : il semblerait que le rôle des remises dans l’équité du système soit « pro-riche », mais extrêmement faible, en contribuant à moins de 3 % à l’iniquité d’accès aux soins. Par ailleurs, la migration ne remplit pas réellement une fonction assurantielle contre le risque, étant elle-même soumise à l’instabilité.

63Si la migration peut jouer un rôle de solidarité informelle, d’assistance ponctuelle, elle ne remplace pas l’existence d’un mécanisme formel et redistributif, d’assurance sociale contre le risque. Or l’idée d’une assurance maladie obligatoire a été récemment incluse à la stratégie nationale (2010), mais il a été évalué que les prérequis n’existaient pas encore au Tadjikistan. En l’absence d’un très gros effort budgétaire et d’un changement de mentalités, seules ces solidarités informelles, partielles et inégalement réparties continueront de jouer un rôle assurantiel par défaut – un « sparadrap » assurantiel –, sachant que ces solidarités s’appuient sur des migrations elles aussi fortement dépendantes de la conjoncture économique et politique.

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Annexe

Détail de la régression complète des dépenses de santé hospitalières sur les profils de migrations et les variables de contrôle

  

Hospital expenditure (log) 2007

Hospital expenditure (log) 2009

Non-migrant family

-0.078

0.046

  

(2.00)**

(1.03)

Family of past migrant

0.032

0.050

  

(0.29)

(0.64)

Family of migrant currently abroad

-0.051

0.030

  

(0.97)

(0.47)

2nd quintile of expenditure index

0.033

0.159

  

(0.68)

(2.91)***

3rd quintile

0.042

0.216

  

(0.74)

(3.31)***

4th quintile

0.091

0.281

  

(1.59)

(3.08)***

5th quintile

0.264

0.389

  

(3.59)***

(3.47)***

Non-migrant family*2nd quintile

0.044

-0.082

  

(0.83)

(1.14)

Non-migrant family*3rd quintile

0.130

-0.011

  

(2.13)**

(0.12)

Non-migrant family*4th quintile

0.154

-0.111

  

(2.68)***

(1.00)

Non-migrant family*5th quintile

0.303

0.033

  

(3.42)***

(0.26)

Past migrant family*2nd quintile

-0.205

-0.006

  

(1.60)

(0.04)

Past migrant family*3rd quintile

0.000

0.017

  

(0.00)

(0.10)

Past migrant family*4th quintile

-0.005

0.070

  

(0.03)

(0.39)

Past migrant family*5th quintile

-0.160

-0.280

  

(0.96)

(1.64)

Migrant family*2nd quintile

0.005

-0.140

  

(0.07)

(1.47)

Migrant family*3rd quintile

0.089

-0.144

  

(1.13)

(1.27)

Migrant family*4th quintile

0.172

-0.101

  

(2.16)**

(0.74)

Migrant family*5th quintile

0.298

0.137

  

(2.63)***

(0.63)

2bn.workstatus (student)

0.064

0.050

  

(2.49)**

(1.04)

3.workstatus (housewife)

0.113

0.111

  

(4.72)***

(2.47)**

4.workstatus (retired)

0.207

0.340

  

(2.82)***

(3.24)***

5.workstatus (other inactivity)

0.111

0.132

  

(3.06)***

(2.77)***

chronic disease

0.640

  

  

(12.61)***

  

Family size

0.023

0.008

  

(7.27)***

(1.43)

age

0.017

0.013

  

(4.79)***

(2.29)**

age2

-0.000

-0.000

  

(4.36)***

(1.66)*

1bn.educ (primary degree)

0.144

0.158

  

(1.97)**

(1.95)*

2.educ (second degree)

0.101

0.167

  

(1.35)

(2.15)**

3.educ (higher degree)

0.049

0.173

  

(0.58)

(1.80)*

Mother’s educ 1 (primary degree)

-0.021

  

(1.06)

Mother’s educ 2 (second degree)

0.051

  

(1.88)*

Mother’s educ 3 (higher degree)

-0.048

  

(0.64)

Self Assessed Health 1 (very good)

-0.288

  

(0.96)

Self Assessed Health 2

-0.322

  

(1.08)

Self Assessed Health 3

-0.157

  

(0.53)

Self Assessed Health 4

0.347

  

(1.04)

sex

0.066

0.128

  

(3.48)***

(3.87)***

Ethnic

-0.036

-0.015

  

(2.93)***

(0.60)

Sogd

0.224

0.150

  

(7.44)***

(3.18)***

rrp

0.139

0.110

  

(3.90)***

(1.83)*

gbao

0.236

0.145

  

(5.79)***

(2.45)**

Khatlon

0.148

0.203

  

(4.68)***

(3.08)***

urban

-0.036

-0.071

  

(1.31)

(1.81)*

Presence of hospital

-0.005

-0.014

  

(0.24)

(0.41)

Presence of polyclinic

0.027

0.024

  

(1.38)

(0.77)

Presence of feldsher****

0.007

-0.015

  

(0.32)

(0.30)

Constant

-0.432

-0.698

  

(1.38)

(4.09)***

R2

0.10

0.04

N

18,246

7,050

* p<0.1;
** p<0.05;
*** p<0.01
**** Auxiliaires de santé

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Notes

1 Comme un grand nombre de migrants sont en situation irrégulière en Russie et souvent en séjour temporaire, il est très difficile d’évaluer leur nombre avec précision. Le rapport du pnud (2010) indique qu’environ 1 million de Tadjikistanais partent travailler en Russie (cité par le rapport du Centre des Droits de l’homme du Tadjikistan, 2011). Le service fédéral de la migration de Fédération de Russie (fsm) estimait en 2013 que 1,15 million de Tadjikistanais résidaient sur le sol russe (cité dans Tajik Migrants with Re-entry Bans to the Russian Federation, rapport de l’Organisation Internationale des Migrations, 2014). Human Right Watch parle de 1 à 2 millions de migrants tadjikistanais (en 2011).

2 Reeves (2012) donne ce chiffre en citant une recherche de Inter-American Dialogue (2007).

3 Proche collaborateur de Lénine, il est directeur du premier Commissariat du peuple à la santé, puis du Commissariat à la santé de rsfsr en 1922 à la création de l’urss (Hohmann, 2014).

4 Bien que le Président ait décrété un doublement en 2005 et une autre augmentation à 38$ en 2009, le salaire moyen dans le secteur de la santé reste bas comparé au reste de l’économie (65 $) (Khodjamurodov & Rechel, 2010).

5 Elles sont désignées comme tel par les institutions internationales lorsqu’elles atteignent une certaine proportion des dépenses de ménages. Le seuil reconnu varie entre 5 et 25 % des dépenses totales du ménage.

6 Nous analysons l’iniquité du système à l’aide d’outils statistiques dans « Vertical and Horizontal Equity in Healthcare Access in Postsoviet Tajikistan », 2015, Université Paris-Dauphine-legos, document de travail.

7 Cette question de l’endogénéité fait l’objet d’un chapitre de ma thèse. Le biais de sélection serait en fait négatif, ce qui corrobore d’autres résultats de la littérature (Amuedo et Pozo, 2011). Cela s’expliquerait par des obstacles locaux à la migration (comme le manque de transports) corrélés positivement à la présence de fortes dépenses de santé. Par ailleurs nous avons travaillé sur les besoins de santé dans le ménage comme déterminant du départ d’un membre et il n’y a pas d’évidence à ce stade.

8 On se base sur les questions : « Avez-vous été absent dans les 12 derniers mois ? – si oui : était-ce pour travailler dans un autre pays de cei ? Hors cei ? » et « avez-vous été à l’étranger pour au moins 1 mois depuis janvier 2004 ? ».

9 Elle repose sur une question qui s’adresse au chef de ménage.

10 Ils envoyaient probablement des remises ou sont revenus avec, mais nous ne disposons pas de cette information.

11 En Russie, après une période de flou institutionnel rendant les frontières poreuses, puis une phase de repli sécuritaire (première guerre de Tchétchénie), une réforme de libéralisation passe en janvier 2007. Elle simplifie les procédures de demande d’autorisation de séjour et de travail. Il suffit dès lors au migrant d’entrer dans les quotas, qui varient par secteur et région, pour avoir une autorisation de travail. Le nombre de quotas est supérieur au nombre estimé de migrants. Mais dès décembre 2007, les quotas de permis de travail sont très fortement abaissés, au point de ne plus couvrir les migrants travaillant déjà en Russie, faisant d’eux des illégaux. Les quotas décrétés pour 2008 étaient d’environ 3,4 millions (Demoskop, 2008). Mais dès novembre, les anticipations, dans le contexte de la crise économique mondiale, sont pessimistes. Répondant aux inquiétudes des Russes, le Président Poutine annonce, en décembre 2008, la réduction par deux des quotas 2009. Dans les faits, la réduction est de 0 % à 50 % selon les besoins des régions, donc il s’agit plus d’un effet d’annonce que d’une réelle division par deux. Mais l’année d’après la crise touche l’économie russe et la demande de travail s’effondre.

12 Nous n’utilisons pas dans cet article les montants de remises pour deux raisons. Premièrement parce que nous comparons plusieurs catégories de migrants, alors que nous ne disposons de l’information que pour les migrants absents, ce qui ne permet pas de prendre en compte l’aide potentiellement envoyée au cours des douze derniers mois par les migrants de retour. Deuxièmement, la question concernant les remises a été modifiée entre les deux vagues d’enquête rendant leur comparaison difficile. Le montant est demandé en dollars en 2009 (et non plus en somoni), alors que les remises sont généralement rapportées en roubles (Cleuziou, 2016) et une moyenne mensuelle doit être calculée in situ par le chef de ménage et l’enquêteur, alors que c’est le montant annuel qui est demandé en 2007. Enfin, d’après nos estimations, l’élasticité aux dépenses de santé est proche de zéro et non significative.

13 Le coût initial de la migration est important (billet, etc), mais dans la plupart des cas de migration « réussie », il s’agit d’un investissement si par la suite il y a retour sur investissement (rentabilisation du coût de la migration, génération de nouveaux revenus). Il s’agit d’un coût fixe dans les cas où les ménages n’ont aucun autre moyen de « produire », aucune autre opportunité de revenu, puisqu’il faut alors partir pour commencer à générer un revenu. Dans les cas où le ménage a le choix entre un travail informel, agricole et la migration, alors les coûts du départ en migration sont plutôt un investissement (plus ou moins risqué et plus ou moins rentable) qu’un coût fixe.

14 Avec ce modèle linéaire, nous ne pouvons pas estimer la possible endogénéité : un proche reste à l’étranger justement parce qu’un membre du ménage a besoin de soins hospitaliers, nous n’estimons qu’une corrélation.

15 Cet article fait suite à notre participation à un colloque en 2015. Entre-temps de nouvelles données (2011) ont été mises à la disposition et le module état de santé a été réintégré, permettant une comparaison plus pertinente à la vague 2007. Elle fait l’objet d’un travail ultérieur.

16 Qŭrghonteppa est la capitale de la région de Khatlon, au sud-ouest du Tadjikistan. L’économie de la région repose essentiellement sur la culture du coton et depuis les années 2000 sur les remises de fonds de migrants. La région est pauvre et une grande proportion des migrants en Russie vient de Khatlon.

17 Dans cette enquête nous avons mené des entretiens avec des patients et des médecins. Le propos portait d’abord sur l’accès aux soins et plus largement sur les comportements de santé, la relation au corps médical, les paiements, les stratégies de réseaux et de solidarité familiale mises en places et l’aide d’un migrant. Du fait de sa place dans l’économie et la société, la migration et son lien à la santé sont souvent abordés spontanément par les enquêtés.

18 La plupart sont des centres de diagnostics et ne disposent pas du matériel chirurgical. Lorsqu’il s’agit d’un traitement lourd ou d’une opération délicate, ils se font en général soigner à l’hôpital public. Et lorsqu’il s’agit de soins, de suivis, de tests, ceux qui le peuvent préfèrent le centre de diagnostic privé.

19 Cet entretien de 2h30 a été mené à Douchanbé en mai 2014.

20 Cet entretien de 45 minutes a été effectué à Douchanbé en août 2015.

21 Département des visas et de l’enregistrement du Ministère des Affaires Intérieures.

22 À l’été 2015, 60 somoni représentaient environ 8,5€ et 9,2$ (us). En 2016, cela représente 7,8$.

23 Depuis 2008, certains établissements publics sont autorisés à se financer eux-mêmes pour partie et donc à charger le patient de certains frais, pour certains actes.

24 Cela est vrai pour d’autres postes de dépenses. Cleuziou (2016) montre le rôle des femmes dans l’allocation des remises de fonds dans les cérémonies de mariage.

25 Deux entretiens de 30 et 45 min ont été effectués avec Malika, en août et octobre 2015.

26 La mention aux « dollars » revient presque systématiquement dans les entretiens lorsqu’il s’agit de patients qui ont été hospitalisés, même dans le cas d’un accouchement. Le dollar représente, comme dans de nombreux pays, une valeur refuge. Pour se prémunir contre les variations de change (bien que contrôlées) du somoni, les médecins réclament le plus souvent des dollars. Or, les banques de la capitale sont souvent en pénurie de dollars et celui-ci se vend parfois de façon informelle.

27 Après le retour de son mari, l’opération a bien eu lieu en septembre, je suis retournée la voir. « Ici mon mari ne travaille pas. À quoi bon, il n‘y a rien ici pour travailler. Il travaille quand il est en Russie, quand il est ici il travaille pas. »

28 Oisha, rencontrée par interconnaissance, nous a raconté son histoire en octobre 2015.

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Table des illustrations

Titre Graphique 1Provenance des ménages ayant un migrant actuellement à l’étranger (2007)
URL http://journals.openedition.org/asiecentrale/docannexe/image/4130/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 604k
Titre Graphique 2Provenance des ménages ayant un migrant récent (2007)
URL http://journals.openedition.org/asiecentrale/docannexe/image/4130/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 604k
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Pour citer cet article

Référence papier

Sandra Pellet, « L’effet des transferts de migrants sur l’accès à la santé des ménages au Tadjikistan »Cahiers d’Asie centrale, 27 | 2018, 269-303.

Référence électronique

Sandra Pellet, « L’effet des transferts de migrants sur l’accès à la santé des ménages au Tadjikistan »Cahiers d’Asie centrale [En ligne], 27 | 2018, mis en ligne le 01 janvier 2020, consulté le 26 octobre 2020. URL : http://journals.openedition.org/asiecentrale/4130

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Auteur

Sandra Pellet

Attachée temporaire d’enseignement et de recherche, Sandra Pellet finit sa thèse à l’Université Paris-Dauphine (psl Research University, laboratoire leda, équipe legos).

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