Cette recherche est menée dans le cadre du subside n° 10001A_189019/1 du Fond national suisse de la recherche scientifique (FNS). Elle bénéficie des autorisations éthiques de la Commission cantonale d’éthique de la recherche sur l’être humain de Vaud (CER Vd) 2020-02074. Pour des questions de confidentialité, l’identification des professionnel·le·s de santé a été anonymisée. Je remercie Mathilde Lancelot pour nos échanges, Delphine Gardey et Xavier Guchet pour leur relecture.
- 1 La vitrification est une technique de congélation ultra-rapide.
- 2 C’est par exemple le cas d’une autoconservation ovocytaire effectuée avant des traitements gonadot (...)
- 3 Les femmes ou hommes cis, par opposition aux femmes ou hommes trans, sont des personnes qui sont r (...)
1Cet article prend pour objet une technique biomédicale, la cryopréservation des ovocytes, pour un usage particulier jusqu’à récemment interdit en France, l’autoconservation ovocytaire pour raison d’âge (ACOA). La cryopréservation des ovocytes consiste à congeler des ovocytes par vitrification1, en vue de concevoir ultérieurement des enfants à partir de ces gamètes. Si la procédure était déjà pratiquée pour des raisons dites médicales2, son recours hors indication thérapeutique est désormais remboursé par la sécurité sociale et accessible à toute femme entre 29 et 37 ans, et la réutilisation des ovocytes, réservée aux femmes cis3, est autorisée jusqu’à 45 ans (Art. R. 2141-37 - L. 2141-12, Code de la santé publique, 2 août 2021).
2L’objectif de cet article est d’analyser les rapports entre soin et technique tissés par l’ACOA, une procédure qui se singularise par le fait qu’il s’agit d’une technique biomédicale utilisée indépendamment de toute pathologie. Elle ne répond en effet à aucun problème de fertilité au moment de l’intervention mais anticipe une infertilité future et normale due au vieillissement (Martin, 2010). Cette caractéristique a soulevé de très nombreux débats. L’ACOA a été saluée avec enthousiasme par certains travaux académiques en vertu de l’extension des options reproductives des femmes qu’offre cette technique. Elle leur permet en particulier d’avoir plus de temps pour faire des enfants, de sorte que la précarité, l’absence de partenaire, la poursuite d’étude ou la recherche d’emploi, qui prennent une place de plus en plus étendue dans les parcours de vie, n’ont plus à être vécues comme des entraves à la possibilité d’avoir un enfant dans de bonnes conditions, l’attente étant possible (Baldwin, 2019, p. 25-36). Marcia Inhorn (2017) a crédité l’ACOA d’entraîner une nouvelle révolution reproductive, tandis que Roy Homberg et ses collègues (2009, p. 1319) comparent cette pratique à la pilule contraceptive. Aux côtés de la contraception et de l’interruption volontaire de grossesse, l’ACOA viendrait ainsi couronner un mouvement émancipatoire de choix et de contrôle de sa fécondité pour les femmes. Néanmoins, les critiques ont également été nombreuses. L’ACOA s’inscrit dans une tendance culturelle générale qui interprète le vieillissement comme une défectuosité appelant des mesures de surveillance, de ralentissement ou d’amélioration (Petersen, 2018). Elle a aussi été dénoncée pour son caractère anxiogène et pour la responsabilité individuelle qu’elle fait peser non pas seulement sur les femmes qui s’intéressent à la technique, mais sur toutes les jeunes femmes, placées désormais face à un risque inédit d’avoir des regrets ultérieurs si elles n’y recourent pas, assortis d’éventuelles conséquences à assumer pour leur manque d’anticipation (Rose, 2001 ; Baldwin, 2019, p. 36). Les promesses d’extension de la fertilité ainsi que de conservation des liens génétiques que tient l’ACOA ont en outre été mises en doute. Les faux espoirs placés dans cette procédure (Harwood, 2015 ; Mohapatra, 2014) incitent les femmes à « assurer » leur capital biologique reproductif en le mettant en biobanque, alors que le retour sur investissement, assuré et extrêmement profitable pour celleux qui en font commerce (Lafontaine, 2014 ; van de Wiel, 2020), est très incertain pour elles. Enfin, la proposition de Facebook et Apple en 2014 de prendre en charge l’ACOA pour leurs employées a soulevé de nombreuses inquiétudes (Baldwin, 2019, p. 31) relatives à la nature du message envoyé aux femmes quant à la possibilité de combiner famille et carrière, et à l’absence de mesures favorisant des maternités à un jeune âge comme la garde d’enfant subventionnée. Hautement controversée, cette pratique technique (l’ACOA) est ainsi habituellement abordée sous l’angle normatif d’une opposition entre empowerment et aliénation.
- 4 Le matériau empirique provient de 42 consultations, 2 journées au laboratoire, 7 réunions de staff (...)
- 5 Congrès de la FFER du 14 au 16 septembre 2022, qui réunit les sociétés savantes françaises de méde (...)
3Elle sera examinée ici d’un point de vue « pragmatique » et selon une perspective de philosophie empirique (Vollaire, 2017 ; Dekeuwer, 2019 ; Bénétreau et al., 2023), en suivant le fil rouge du rapport que femmes et professionnel·le·s entretiennent à son égard pour savoir s’il s’agit encore de soin, et de soin médical. Cette réflexion se base sur des observations menées pendant cinq mois au sein d’un centre clinico-biologique d’assistance médicale à la procréation (AMP) situé dans un centre hospitalo-universitaire4 ; huit entretiens semi-directifs menés avec des chefs de service d’AMP répartis sur l’ensemble du territoire national et une sage-femme en libéral ; la participation au congrès annuel 2022 de la Fédération française d’étude de la reproduction (FFER)5 ainsi que sur une semaine de formation à la technique de vitrification. Il ressort de ce travail que l’ACOA, cette stratégie de préservation de la fertilité dite sociétale (PFS), que nous nommerons de prévention (PFP), loin de creuser une différence avec la préservation de la fertilité dite médicale (PFM), met en œuvre un véritable soin technologique (Lancelot, 2019), qui à ce titre requiert la sollicitude des professionnel·le·s de santé pour pouvoir pencher du côté de l’empowerment pour les femmes.
4L’autorisation récente de l’ACOA en France, dans le cadre de la révision des lois de bioéthique (LBE) du 2 août 2021, rend cette analyse d’autant plus importante que cette évolution législative a entraîné un véritable bouleversement des services sous l’effet conjoint de (Villard et al., 2022) :
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la massification des « nouvelles » demandes (ACOA autorisée mais aussi AMP solo et AMP pour les couples de femmes) ;
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la révision des normes morales qui prévalaient jusqu’alors avec l’affranchissement partiel du modèle thérapeutique et de l’hétéronormativité (partiel au vu de la résistance des professionnel·le·s et car l’accès pour les personnes trans demeure problématique) ;
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l’insuffisance de moyens, laissant d’un côté le personnel hospitalier épuisé du fait de l’augmentation de son rythme de travail, de l’autre des patientes « sur le chemin » en raison de l’allongement des délais d’attente.
- 6 Données du terrain, notamment du congrès de la FFER de septembre 2022.
5C’est donc dans un contexte rapidement devenu difficile et tendu (avec plaintes adressées aux directions hospitalières)6 que la mise en place de ce nouveau parcours de soin a été opérée dans les services, entraînant parfois au sein de la communauté médicale nationale un discrédit porté sur la démarche d’ACOA elle-même.
6Eu égard à la transformation d’une pratique médicale devenue biomédecine dans la seconde moitié du xxe siècle — une évolution attribuable au « renforcement des liens entre la recherche scientifique fondamentale, les pratiques cliniques et l’industrie » (Löwy, 2011, p. 117) —, les approches critiques s’accordent pour déplorer une montée en puissance de l’aspect scientifique et technique de la médecine aux dépens d’une attention à la souffrance et à la perspective du malade. Jugée déshumanisante, il est reproché à la biomédecine de traiter les patient·e·s comme des objets à examiner, ausculter et analyser, de les réduire à leurs pathologies isolées et de mépriser ce faisant le sujet et ses besoins véritables, devenus inaudibles car toujours relatifs à un état de santé général ainsi qu’à un horizon global de vie (Mol, 2013, chap. 1, p. 10 ; Pols & Moser, 2009).
7Le recours à la vitrification ovocytaire, la technique au principe de la PFP qui nous intéresse, peut être jugé paradigmatique de ces nouvelles pratiques biomédicales. Les trois dimensions relevées — poids de la recherche fondamentale, évolution de la clinique, liens avec l’industrie (Löwy, 2011) — s’y retrouvent en effet de manière éclatante. D’abord, la vitrification ovocytaire est le fruit d’une longue quête scientifique sur les ovocytes, semée d’embûches tout au long de la seconde moitié du xxe siècle (Grino, 2020), pour ne perdre son statut expérimental et devenir une pratique de routine qu’en 2013 (ASRM, 2013). Or, l’absence de résultats probants n’a pourtant pas empêché que cette technique soit utilisée dans les laboratoires d’AMP partout dans le monde, en contradiction avec les règles de sécurité et d’éthique les plus élémentaires : les phases expérimentales ont majoritairement été réalisées sur des humaines, l’impossibilité de reproduire les protocoles sur les souris et les lapines n’a pas empêché son utilisation — première naissance en 1986 (Chen, 1986) — et il n’y a pas eu de recherche ou d’étude de suivi (des femmes et des enfants) avant la généralisation de son application clinique (Harper et al., 2012).
- 7 La vitrification ovocytaire (VO) contourne les éventuelles interdictions mais aussi les problèmes (...)
- 8 L’IntraCytoplasmic Sperm Injection consiste à injecter un spermatozoïde entier dans le cytoplasme (...)
8Sur le plan purement clinique ensuite, la vitrification ovocytaire participe d’une médicalisation accrue de la procréation (Zola, 1972 ; Clarke, 2010). Le recueil des ovocytes suit un protocole relativement long (une dizaine de jours), relativement lourd (injections quotidiennes pour la stimulation ovarienne pendant ces dix à douze jours, échographies de contrôle un matin sur deux, prises de sang fréquentes, bloc opératoire pour la ponction réalisée le plus souvent sous anesthésie générale) et relativement invasif (effets des hormones et de la ponction) (Kutten, 2019). Mais le renforcement de la médicalisation procède aussi de l’inscription de la vitrification ovocytaire dans une famille de techniques qu’elle agrandit et sans lesquelles elle ne saurait fonctionner. En amont, loin de servir une indication de préservation de la fertilité (PF), sa mise au point par une équipe italienne visait à ne pas perdre les ovocytes récoltés dans les protocoles de fécondation in vitro (FIV) (Argyle et al., 2016). Plus généralement, c’est pour l’allègement des protocoles d’AMP qu’elle était souhaitée par les médecins de la reproduction7. En aval, son usage pour la PF requiert non seulement une FIV, sans laquelle disposer d’ovocytes congelés n’est d’aucun secours pour procréer, mais en outre une technique spécifique et invasive pour l’ovocyte, l’IntraCytoplasmic Sperm Injection (ICSI)8, qui trouve ici un nouvel emploi du fait des contraintes sur la membrane cellulaire induites par la congélation. Dernier élément, la vitrification ovocytaire poursuit la voie de la parcellisation des corps initiée par l’AMP, aux dépens d’une approche « holiste ». Comme le souligne Hélène Rouch (2011, p. 75), l’insémination artificielle déplace déjà la différence des sexes (dans leur contribution à la procréation) du niveau du corps à celui de l’organe et la FIV la déplace au niveau de la cellule. On peut ajouter que la vitrification ovocytaire poursuit cette voie de la molécularisation des corps (Rose, 2007) en faisant des ovocytes des unités manipulables et transférables qui peuvent être déplacées non seulement d’un endroit à un autre (ils doivent être congelés pour cela), mais aussi beaucoup plus facilement qu’en étant frais d’un organisme à un autre (dans le cas d’un don).
9En troisième lieu, eu égard à l’industrie, la représentation des ovocytes comme des objets biologiques autonomes et rares (à l’œuvre dans les FIV mais renforcée par la capacité de les cryopréserver) a permis leur évaluation, leur gestion et leur échange dans le cadre d’une économie des ovocytes tant au niveau local que global (Waldby, 2019). Au-delà de leur valorisation personnelle par les individus, les ovocytes sont captés par des processus variés de capitalisation, à la fois sur le marché de l’innovation biomédicale — recherche sur les cellules souches embryonnaires et le clonage thérapeutique (Franklin, 2013) —, et sur celui de la fertilité, un marché en plein essor — PF, don, traitement de la fertilité, tourisme de la fertilité, crédit et assurances dédiés (van de Wiels, 2020). Sur le marché de la fertilité, le « oocyte banking » (ou l'ACOA), conçu comme une bonne gestion de soi et visant à optimiser les chances d’une maternité « génétique » future, représente une véritable aubaine dans la mesure où cette pratique s’adresse potentiellement à toutes les femmes : le bassin de clientèle n’est restreint ni par la contraction d’une pathologie (le vieillissement concernant tout le monde), ni par l’état d’un désir d’enfant au présent (toute femme étant réputée éprouver un désir d’enfant irrépressible un jour). S’ajoute à cela une remarque qui s’origine dans l’observation du fonctionnement d’un laboratoire de biologie de la reproduction. L’entrée dans une telle entité de travail plonge dans un univers extrêmement technicisé avec hottes, platines chauffantes, étuves, incubateurs, « ICSI Machine » ou système de micromanipulation, machines pour le traitement du sperme, incubateur avec timelapse (l’onéreux Embryoscope® avec caméra intégrée), et containers d’azote liquide stockés ailleurs, où sont conservés gamètes et embryons. Particulièrement imposant, l’appareillage technique détermine largement ce qu’il est possible ou impossible de réaliser. La dépendance vis-à-vis des équipements matériels se mesure également à la quantité impressionnante de déchets produits en une journée du fait des consommables à usage unique, la plupart du temps en plastique (embouts des stripper®ou pipettes, utilisés pour disposer le milieu ou manipuler les ovocytes ; boîtes de pétri ; tubes ; milieux ; puces d’identito-vigilance utilisées neuves pour chaque manipulation distincte ; habillement quotidien : coiffes, blouses longues, sur-chaussures). Il y a là ce qui pourrait sembler une débauche de moyens, si l’on oublie qu’il s’agit de l’infrastructure d’un service public.
10La prévalence de l’équipement technique se révèle aussi par un aspect comptable. Face à l’augmentation des demandes de prise en charge dans le sillage de la nouvelle LBE, la pression qui n’apparaît pas soutenable pour l’accueil des « nouveaux publics » est celle relative à la sérothèque, laquelle n’avait pas été prévue pour contenir autant d’échantillons biologiques (d’ovocytes vitrifiés en l’occurrence). S’il est vrai que les ovocytes ne peuvent être déposés à côté des cuves en attendant que des places se libèrent, le manque criant de salles de consultation et de personnel est tout aussi déterminant pour l’issue des parcours de certaines femmes qui ne peuvent pas non plus attendre les délais en augmentation constante du fait du manque de moyens, parce qu’elles atteignent la limite d’âge haute. Néanmoins, la direction hospitalière rechigne pour le financement de boxes et de nouvelles embauches, alors qu’elle a déjà prévu l’augmentation du nombre de cuves.
11Enfin, lors des 27es journées de la FFER tenues en septembre 2022, la présence du thème de l’intelligence artificielle en AMP confirme pour les prochaines années la tendance à un renforcement des plateformes techniques en biologie de la reproduction9. Une matinée intitulée « Le laboratoire 2.0 », animée à la fois par un retour réflexif sur la pratique des professionnel·le·s et une certaine crainte de ces dernier·e·s d’être dépassé·e·s par les machines, en a témoigné pareillement10. La forte présence des fournisseurs·euses de matériel pour les laboratoires de biologie à ce type de congrès (machines, milieux, consommables) mérite également d’être soulignée. Tout cela corrobore le constat d’un déséquilibre historique à l’œuvre, dans la pratique de l’AMP en général, entre clinique et laboratoire au profit indéniable de ce dernier.
- 11 Blog d’assistance médicale à la procréation ! Association de patients et d’ex-patients de l’AMP : (...)
- 12 Groupe d’information et d’action sur les questions procréatives et sexuelles : https://asso-giaps. (...)
- 13 Voir par exemple la pétition organisée par BAMP ! et mise en ligne en juin 2017 : https://www.chan (...)
12À la lumière de cette description, il peut paraître logique d’appliquer l’ensemble des reproches faits à la scientifisation et la technicisation de la médecine au cas particulier de l’ACOA (ingérence de la recherche fondamentale en clinique, parcellisation des corps, conflits d’intérêts entre les industriel·le·s et le bien-être des patient·e·s, déséquilibre entre technique, laboratoire et clinique au détriment d’une perspective centrée patient·e). Néanmoins, l’ACOA ne contrevient pas autant qu’on pourrait le penser aux principes relationnels et d’accompagnement typiques du soin, car sa pratique prend le contre-pied du présupposé de l’ensemble de ces critiques, selon lesquelles la technique mettrait presque automatiquement à distance la perspective et les besoins des patientes. Ici, la technique n’est pas imposée, mais demandée par les femmes, au point de motiver l’appel aux médecins. Dans le contexte français, où cet usage était interdit jusqu’à l’été 2022, cette technique fut même l’objet de vifs désirs, exprimés sur la place publique, comme en atteste l’activité de nombreuses associations de patientes (BAMP !11, GIAPS12…) engagées depuis plusieurs années à divers niveaux dans l’objectif de rendre l’ACOA possible en France13. L’accueil des patientes, l’écoute de leurs attentes, c’est, dans ce cas, fournir la technique — voire permettre la médicalisation de la reproduction.
13Le développement de la démocratie sanitaire, des associations de patient·e·s et des patient·e·s expert·e·s pour les maladies chroniques, les informations disponibles sur internet et l’encouragement général à faire des patient·e·s des acteurices de leurs soins depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002 ont contribué à un certain effritement de l’étanchéité entre profanes, personnes concernées et corps médical eu égard aux innovations biomédicales (Broca & Le Coz, 2000 ; Epstein, 2001 ; Akrich et al., 2013). Néanmoins, on assiste dans le cas de l’ACOA à une inversion des positions classiques d’appétence pour une technique de la part des médecins et des patient·e·s.
14Les femmes la demandent. Elles « la revendiquent », se plaignent les médecins. Différents éléments d’observation attestent en effet de leur intérêt irréfragable. Lors des observations, une large part des femmes arrivant en consultation pour demander une PF était déjà bien renseignée sur certains aspects de cette pratique. Son autorisation récente leur était connue et les femmes savaient globalement qu’elles faisaient partie des premières en France à y recourir. Plusieurs d’entre elles nourrissaient même ce projet depuis quelque temps et attendaient avec une impatience sourde le passage de la loi pour réaliser la procédure en France et non à l’étranger. L’avantage est à la fois pécuniaire (puisque la France est le seul pays à proposer le remboursement intégral de la procédure) et pratique (organiser des interventions médicales à l’étranger requiert du temps, de l’énergie et soulève des inquiétudes), mais les limites d’âge redoutées ont fait de cette attente un pari angoissant pour celles proches des 37 ans. Non seulement le temps qui passe altère la qualité des ovocytes, mais elles encouraient en outre le risque de se retrouver au-delà de la limite de la prise en charge. Le processus de révision des lois de bioéthique a ainsi parfois été suivi de très près, amenant les femmes à une connaissance de la loi qui inquiétait les praticien·ne·s.
- 14 L’AMH (antiMüllerian hormone), une hormone responsable du contrôle du développement des follicules (...)
15En outre, la technicité des termes qu’elles emploient (« AMH », « réserve ovarienne », « hystérosalpingographie »)14 révèle une certaine familiarité avec la problématique de la baisse de la fertilité, préalable à la consultation. La connaissance d’une baisse de la réserve ovarienne et de la fertilité avec l’âge est en général à la base de l’intérêt pour la PFP. Toutefois, la procédure de cryopréservation elle-même demeure la part restée dans l’ombre, avec les chiffres de succès et d’échec, point aveugle de la médiatisation de cette pratique, témoignant que le fort intérêt pour l’ACOA n’est pas porté par des connaissances approfondies. C’est aussi la conclusion à laquelle parvient la récente enquête PRESERVE menée en ligne par un groupe d’experts auprès de 2 000 personnes (Courbière et al., 2022). Souhaitant savoir mais n’ayant pas réuni toutes les informations, les femmes sont au final particulièrement actives dans le parcours qu’elles initient et surtout dans la relation au corps soignant. Ce public, dans l’ensemble de classe moyenne, pose beaucoup de questions. Cela est d’autant plus vrai que la procédure est très angoissante pour certaines femmes. Plusieurs ont demandé si cette procédure n’avançait pas la ménopause ou ne faisait pas diminuer la réserve ovarienne — à quoi le biologiste a répondu qu’il « ne cré[ait] pas de ménopause précoce ! ». Plusieurs autres, qui souhaitaient donner les ovocytes qui leur resteraient, ou bien qui envisageaient une AMP solo ultérieure, ont demandé comment les gamètes étaient distribués, redoutant que les enfants issus de ces dons ne se marient entre eux si les paillettes de sperme restent dans un seul centre et par conséquent une seule zone géographique. Il en résulte une longueur des consultations et une certaine mise sous pression des médecins. Ces derniers sont priés de répondre à de très nombreuses interrogations d’ordre divers : médical (quels sont les risques encourus à moyen et long termes ?), administratif (y a-t-il des jours d’arrêt maladie après la ponction ?), expérientiel (faut-il s’attendre à une douleur après la ponction ?) et sociétal (appariement des gamètes ?). Quand bien même l’ensemble des questions posées est légitime et dénoterait les qualités vantées des « bons » patients, certain·e·s médecins s’avouent épuisé·e·s, voire irrité·e·s, par ces consultations.
- 15 Elles doivent signer un consentement de prise en charge en AMP, fournir une photocopie de leur car (...)
- 16 L’échographie ovarienne ou « monitorage » permet de contrôler l’efficacité du traitement hormonal.
16Enfin, l’investissement dont font preuve les femmes pour avoir accès à la cryopréservation de leurs ovocytes est alimenté par le travail administratif qu’il leur est demandé de fournir. Une fois la PFP convenue avec le médecin, ce sont huit formulaires15 qu’on leur remet et qu’elles devront retourner au secrétariat. Ainsi, à partir de la deuxième consultation, pour peu que d’autres considérations médicales entrent en ligne de compte, certaines femmes étalent devant elles un nombre impressionnant de papiers, couvrant le bureau du cabinet. Par ailleurs, pendant la phase de stimulation ovarienne, elles devront s’injecter elles-mêmes quotidiennement les hormones et se présenter aux échographies certains matins pour le monitorage16. Il s’agit donc d’un public déterminé et qui se prend en charge afin de recourir à un dispositif médical qui leur semble important pour leur projet de vie.
17Voilà qui tranche avec une partie des médecins, guère enthousiaste à l’égard de la PFP. Dans la période récente, les positions institutionnelles prises en France ont été marquées par une nette réticence de certaines instances influentes et un certain antagonisme entre gynécologues et biologistes, ainsi qu’entres professionnel·le·s favorables et défavorables à la nouvelle loi, qui se sont écharpé·e·s lors des auditions entourant la révision des lois (Pérèz & Rozée, 2019 ; Mesnil, 2020). Si le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF, 2012) et l’Académie nationale de médecine (2017) se sont prononcés en faveur de l’ACOA, la Fédération française des centres d’études et de conservation des œufs et du sperme (CECOS, 2013) est en revanche restée longtemps opposée à cette pratique. Pour sa part, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE, 2017), soulignant les risques (médicaux, d’échec, de pression sociale), a émis un avis défavorable avant de réviser sa position suite aux État généraux de la bioéthique (CCNE, 2018). Largement relayée dans les médias, c’est l’opposition initiale du CCNE qui a donné lieu à la pétition sur Change.org17, une réponse organisée par le collectif BAMP !. La culture professionnelle de l’AMP est donc travaillée par des lignes de clivage bien établies. Ces désaccords peuvent toutefois s’effacer en faveur d’une solidarité corporatiste quand les professionnel·le·s de l’AMP se croient attaqué·e·s. Tel fut le cas du véritable coup d’éclat d’une sommité de l’AMP en France lors d’une session de la dernière FFER consacrée à « L’accès de l’AMP aux femmes non mariées »18, pour laquelle la Société de médecine de la reproduction (SMR) avait choisi d’inviter en plénière des chercheur·euse·s de sciences humaines et des représentant·e·s d’associations de patient·e·s. Le renommé chef de service s’est indigné avec émotion, et appuis véhéments de ses confrères et consœurs dans la salle entière, s’emportant contre un droit inapplicable, s’offusquant qu’on ne cesse de leur dire quoi faire (à l’adresse des intervenant·e·s sur scène), pour conclure à rebours de la nouvelle LBE que « le médecin doit soigner la maladie », déclenchant un concert d’applaudissements.
18Les médecins défavorables à la PFP auraient à leur disposition une belle gamme d’arguments. D’abord, la vitrification ovocytaire est une technique qui ne fonctionne pas bien, puisqu’il est d’usage de compter environ 5 % de chance d’obtenir une naissance vivante par ovocyte vitrifié dans des conditions optimales et avant 35 ans (au moment de la vitrification). Car l’âge auquel les ovocytes sont recueillis fait varier cette probabilité : si l’on dispose de 20 ovocytes, entre 30 et 34 ans, on a un taux de succès de plus de 80 %, entre 34 et 37 ans, un taux légèrement inférieur à 80 %, entre 38 et 40 ans, on passe à 60 %, et à 41-42 ans, on est à 40 % (Doyle et al., 2016). Or, puisqu’on recueille de moins en moins d’ovocytes avec l’âge, il faudrait ou bien multiplier les cycles de stimulation, ce qui est néfaste pour la santé, ou bien se contenter de très peu d’ovocytes, à un moment où les chances par ovocyte d’avoir un enfant sont très basses, de sorte que l’intérêt de l’ACOA diminue drastiquement après 35 ans. L’une des raisons de ces échecs tient au fait que l’AMP dans son ensemble est une très mauvaise médecine, avec une activité qui se solde dans 80 % des cas par un échec19. Comme nous l’enseigne la littérature récente, il faut également considérer que très peu de femmes reviennent utiliser leurs ovocytes : sur cinq études considérées (entre 2018 et 2021)20, les taux d’utilisation sont respectivement de 7,3 % (Nekkebroeck et al., 2020), 8,5 % (Baker et al., 2020), 12,1 % (Cobo et al., 2018), 15 % (Wennberg, 2020) et 38,1 % (Blakemore et al., 2021). Finalement, deux études ont fait état d’une satisfaction mais aussi d’un regret chez des femmes qui avaient recouru à une ACOA (sur 128 femmes, 17 regrettaient, soit 13 % (Wafi et al., 2020) et sur 201, 98 regrettaient, soit 49 % (Greenwood et al., 2018)). Les raisons invoquées étaient une mauvaise information reçue, un faible soutien émotionnel au cours du processus et un faible nombre d’ovocytes récoltés. L’information et le conseil s’avèrent par conséquent des enjeux cruciaux d’une bonne pratique de PFP.
19Au vu de ces chiffres, on comprendrait que les professionnel·le·s nourrissent des doutes quant à la pertinence de l’ACOA. Pourtant, les réticences exprimées se retranchent derrière une résistance historique du corps médical vis-à-vis de la PFP. On remarque même que ce sont les acteurices les plus favorables à la PFP qui s’intéressent à ses limites et à la nécessité de leur diffusion. L’association BAMP ! ne cesse par exemple d’alerter les pouvoirs publics à ce propos. Le Pr. Hamamah, rédacteur du Rapport sur les causes d’infertilité (Hamamah & Berlioux, 2022) prévu dans le cadre du suivi de la nouvelle LBE et donc sensible à « la cause », a également martelé lors du congrès de la FFER les piètres résultats de l’AMP (pour demander plus de moyens en recherche embryologique fondamentale). Enfin, deux professionnel·le·s de Universitair Ziekenhuis Brussel21, qui est l’une des plus grandes cliniques belges d’AMP proposant l’ACOA depuis 2007, présentaient à ce même congrès les difficultés connues de cette PFP. On a donc des femmes qui souhaitent recourir à une technique médicale en dépit de ses résultats, et une majorité de médecins français mal à l’aise avec cette pratique pour des raisons étrangères aux doutes issus de l’expérience. Quels leviers cette « médicalisation », « scientifisation », « technicisation » de l’infertilité due à l’âge actionne-t-elle pour susciter autant de résistance d’un côté, d’attirance de l’autre ?
- 22 Cela est vrai du point de vue de la demande mais aussi de l’offre technologique : il faut noter un (...)
20L’intérêt inversé des soignant·e·s et des « soignées » pour la PFP se traduit par une temporalité inhabituelle de la mobilisation de la technique, qui remet en cause la relation classique entre patientes et professionnel·le·s. Chronologiquement, la technique (vitrification ovocytaire) est première22. La congélation des ovocytes se situe en effet au seuil du « soin » initié par les femmes (et qu’il s’agit justement de qualifier), dans la mesure où elle en conditionne l’exercice : sans la vitrification ovocytaire, les femmes ne se tourneraient pas vers l’institution médicale et ne s’engageraient pas dans un parcours de PFP.
- 23 Si la personne qui consulte est en état de troubles psychologiques, ce n’est sans doute pas le bon (...)
21En premier lieu, la technique précède la présence de tout trouble, puisque c’est même le principe de la PFP d’intervenir avant que la chute de la fertilité n’ait débuté (ou au tout début). Les femmes qui se présentent ne sont donc pas dans la situation de vulnérabilité habituelle que le médecin a pour mission de prendre en charge. Or, faute de fragilité, le rôle du praticien devient flou. Certains avancent la piste d’une fragilité psychologique, mais cela pose différents problèmes23. Le déplacement dans la relation de soin qui concerne toutes les femmes et mérite en revanche d’être souligné a trait au type d’asymétrie et plus précisément de dépendance en jeu : le besoin de l’aide d’un médecin ne s’enracine pas dans une souffrance à soulager mais réside prioritairement dans le fait qu’il détient la clef de l’accès à la technique. C’est cela qui décale les attentes des femmes vis-à-vis des médecins, et par voie de conséquence leurs positions respectives. On notera que faute de symétrie, quand bien même les femmes sont en bonne santé, il n’y a pas élimination des attentes mais production d’un autre type d’attente.
22En second lieu, venant avec la demande d’une technique à utiliser, comme le dit un biologiste, « les femmes posent l’indication ». Les médecins se voient ainsi débouté·e·s de l’une de leurs prérogatives. Posée par l’intéressée, l’indication précède le diagnostic, et c’est finalement le raisonnement clinique usuel avec ses étapes traditionnelles qui se trouve miné. Tout se passe donc comme si les compétences à la fois de soin (indication) et cliniques (raisonnement) des praticien·ne·s étaient écartées, jugées inutiles. Les médecins vivent mal cet état de fait et se sentent instrumentalisé·e·s (dans leur autorité de prescription, leurs compétences médicales et leurs moyens techniques) : les femmes ne s’adresseraient à elleux qu’en tant que moyens de parvenir à des fins qu’elles ne voudraient pas soumettre à leur jugement professionnel — en somme, elles les prendraient pour des pourvoyeurs de technique. Le chef de service explique que « ce n’est plus le même métier » et qu’il n’y a « aucun défi », car stimuler des femmes en bonne santé, ils savent faire. Cela lui pose problème pour l’enseignement aux internes, qui n’apprennent rien si les consultations ne donnent à voir que des ACOA. Une praticienne renchérit : « C’est sûr que pour un professeur, faire des PFS, c’est pas gratifiant ».
23Le contexte rappelé plus haut d’arrivée des premières demandes d’ACOA n’a rien arrangé, puisque les services ont dû accueillir une très forte augmentation des demandes24 à moyens relativement constants (8 millions à partager sur le territoire). Le nombre de dossiers à examiner dans les réunions pluridisciplinaires hebdomadaires a par exemple évolué d’une moyenne de 5 à 30, s’avérant chronophage et demandant à ce que les médecins consacrent du temps à la législation. Le malaise est prégnant. Le congrès de la FFER lui était en quelque sorte dédié, sous le titre Nouveaux horizons en fertilité : nouvelle loi, nouveaux publics et avancées technologiques25. « On vit un tsunami » fut un slogan rassembleur scandé au cours de ces journées par les médecins ; « on est noyé sous les demandes », « on l’avait dit ». Rancœur vis-à-vis des pouvoirs publics n’ayant pas accompagné la loi des moyens nécessaires à son application, absence de formation pour recevoir des demandes que la loi et la culture médicale dominante taxaient d’illégales et d’illégitimes jusqu’en 2021 : les nouveaux parcours de soin ont été mis en place en urgence dans chaque service selon les possibilités et contraintes locales, et des initiatives illégales ont été prises, telles que des passages obligatoires par le psychologue (non prévus par la loi pour l’ACOA) ou des quotas pour les consultations, menant à des ordres de passage différenciés en fonction du motif du rendez-vous (AMP solo, ACOA, AMP hétéro). C’est sur ce point qu’ont porté de nombreuses plaintes de patientes26. En regard du malaise des médecins se trouve donc la colère des femmes, confrontées à des discriminations et à des délais qui risquent d’interdire toute intervention pour celles qui ont 35 ou 36 ans. Force est de constater que la confiance est rompue.
24Les professionnel·le·s de santé se plaignent d’une instrumentalisation de leurs compétences, les femmes ont à déplorer des abus de pouvoir : autant dire que le (re)calibrage des positionnements n’est pas encore trouvé. Mais le sera-t-il un jour et faut-il le souhaiter ? Le statut de cette technique biomédicale en l’absence de vulnérabilité présente pose question, et on peut se demander si les inflexions des pratiques qu’elle entraîne ne la feraient pas sortir de la logique du soin pour la faire entrer dans la logique qu'Anne-Marie Mol (2009) qualifie de choix, et qui renvoie en réalité, chez elle, à une logique commerciale. C’est une des grandes critiques adressées à la pratique de l’ACOA par une certaine frange féministe (Lafontaine, 2014), qui recoupe en partie le malaise des médecins. De fait, l’un des éléments distinctifs de la situation de choix telle que présentée par Mol (2009, p. 41-66) se retrouve dans l’ACOA : il est possible ici d’avoir ce qu’on souhaite (un enfant plus tard), contrairement aux situations de soin qui interdisent de facto le choix en obligeant à vivre avec la maladie (dans le cas des maladies lourdes, incurables). Cette technique souhaitée par les patientes et décriée par de nombreux médecins est-elle encore médicale, est-elle encore du soin ? Ne relèverait-elle pas de l’idéal du choix personnel, avec pour horizon un idéal de mise à l’écart des interlocuteurs·trices médicaux·ales si cela était possible ?
- 27 Préservation de la Fertilité. La PFM est définie par son ancrage dans un contexte thérapeutique ta (...)
- 28 On peut citer des systèmes de garde insuffisants, l’absence de logements spacieux bon marché dans (...)
25La réalité de l’offre et de la mise en œuvre de l’ACOA, telle qu’observée dans un centre clinico-biologique situé au sein d’un CHU, et rapportée par sept chefs de service ainsi qu’une sage-femme en libéral répartis sur l’ensemble du territoire, se présente sous un tout autre jour. Contrairement à ce qu’une certaine terminologie opposant la PF27 « médicale » à la PF « sociétale » laisse croire, toute vitrification ovocytaire à visée de PF est médicale par les enjeux de sécurité et les risques de santé qu’elle charrie. Même si les femmes sont dans une démarche d’autonomisation, choisissant la meilleure option pour elles au vu des contraintes qu’elles rencontrent28, contrairement à l’insémination intra-utérine qui peut se réaliser artisanalement à domicile par exemple, la PFP ne saurait faire l’économie d’une prise en charge médicale. La stimulation ovarienne requiert que des examens cliniques et des bilans hormonaux soient réalisés et interprétés, afin que soit prescrit le traitement le plus adapté — et les prérogatives du médecin sont reconquises ici, puisque l’interprétation des examens à la deuxième consultation peut en principe conduire à un refus de la PFP si les résultats sont jugés trop faibles. La stimulation ovarienne suppose aussi qu’un monitorage soit mené pendant la période d’injection pour vérifier que tout se passe bien et pour déclencher l’ovulation au moment opportun. Cette première étape est couronnée par une ponction réalisée au bloc opératoire, la plupart du temps sous anesthésie générale, tandis que les ovocytes recueillis doivent être apportés immédiatement dans des conditions déterminées au laboratoire afin que leur propre traitement commence, pour finir par être vitrifiés dans les heures qui suivent. On a là, rassemblés, autant de gestes techniques, de compétences spécialisées et d’imposants moyens cryobiologiques spécifiquement médicaux, en cela qu’ils altèrent des processus physiologiques (ovulation) en vue d’en seconder d’autres (fécondation) tout en gérant des risques de santé (hyperstimulation) induits par la stratégie retenue (PFP), inappropriables par des profanes hors des centres d’AMP. Que les femmes posent elles-mêmes l’indication de la technique (vitrification ovocytaire) ne suffit pas à faire sortir celle-ci du périmètre médical.
26Outre les enjeux de sécurité, il y a deux autres voies par lesquelles le médical s’immisce aujourd’hui dans la PFP de manière inattendue. En premier lieu, la distinction entre PFM et PFP n’est pas si évidente. La procédure pour vitrifier ses ovocytes, on l’a dit, suppose un examen clinique, un bilan hormonal et sérologique. Or, il est arrivé que des femmes se présentent pour une PFP et découvrent par cet intermédiaire une réserve ovarienne basse. Leur demande est donc passée en PFM. Cela n’est pas toujours facile à vivre, mais cela ne change pas grand-chose du point de vue de la procédure, en dehors de la prise en charge par la sécurité sociale des 40 € annuels de conservation qui restent sinon à la charge de la patiente. La PFP est donc un levier de prévention qui loin de dénaturer la mission médicale des professionnel·le·s de santé, leur permet au contraire de faire du dépistage (certes auprès d’un public déjà averti pour l’instant). Par ailleurs, les femmes sont assez régulièrement adressées par leur gynécologue ou sage-femme, auprès de qui elles se sont exprimées dans un premier temps. Cela atténue l’idée reçue d’une volonté rétive au milieu médical. L’indécidabilité du caractère « médical » ou « sociétal » de certaines PF concerne aussi les femmes atteintes de plusieurs pathologies ou d’une pathologie sévère : l’idée selon laquelle une PF pourrait les aider et faciliter une éventuelle future grossesse fait sens, quand bien même les pathologies ne sont pas connues pour affecter la fertilité.
27Une première patiente souffrait ainsi de hernie hiatale, de narcolepsie, de dépression, de problèmes gastriques et d’asthme d’effort : sa condition de fertilité n’était pas médicale. Mais les limites d’âge l’excluaient de la PFP car elle n’avait pas 29 ans. La qualification de médicale lui permit, à sa grande satisfaction, de la réaliser. Une seconde patiente avait une greffe de rein, était sous antidépresseur et souffrait d’une péritonite. Sa crainte était qu’en cas de perte de ce rein, la dialyse ne lui permette pas de tomber enceinte. Bien qu’il n’en soit rien et que le problème soit indépendant de la fertilité, après discussion au staff et échanges avec le néphrologue, il a été décidé un protocole pour lui permettre une congélation finalement estampillée médicale, par contraste avec d’autres parcours sans aucun trouble. Une troisième patiente, souffrant d’endométriose sévère, est adressée par sa gynécologue « pour une PFS » : « Comme toute grossesse sera difficile et douloureuse, autant assurer la partie conception », lui aurait dit la gynécologue. Mais l’endométriose est pleinement une indication de PFM.
28On voit donc que la PF commence à être connue par les femmes comme par certains professionnel·le·s de santé, spécialisé·e·s ou non, les un·e·s et les autres la demandant selon des termes qui ne reçoivent pas si aisément l’assentiment de tou·te·s, faisant intervenir à l’occasion des conditions extra-médicales (jeu avec la casuistique de la loi pour y accéder), pour finalement donner lieu à des parcours de soin de toutes les façons similaires et pouvant être requalifiés au cours de leur déroulé. La PF se fraye dès lors un chemin dans la palette des préoccupations et outils médicaux, au-delà de son étiquetage très secondaire.
29Mais l’opposition qui a tant fait couler d’encre entre PFM et PFS est supplantée dans la pratique à un second niveau, qui déroute les praticien·ne·s : c’est celui d’une porosité entre la PF et l’AMP en tant que telle. Le parcours d’AMP solo, quoique bien distinct de celui de PFP, se voit en effet régulièrement mêlé à ce dernier par les femmes. Supposant un don de sperme, les délais d’attente pour l’AMP solo s’allongent, par manque de moyens et potentiellement, bientôt, par manque de gamètes. Il a été question de deux ans d’attente dans certains centres. Il en va de même pour un RDV avec le/la psychologue, obligatoire lorsqu’il y a don, par manque de places de consultation. Mais les femmes engagées dans ces parcours savent qu’à partir de 35 ans, leurs chances de grossesse diminuent avec le temps qui passe. C’est pourquoi celles qui ont moins de 37 ans se sont tournées vers la PFP, en guise de pis-aller, en attendant d’être prises en charge. D’autres, ayant de plus importants moyens financiers, ont poursuivi les « filières » belges ou espagnoles d’ACOA pour une prise en charge plus rapide, selon le témoignage de la sage-femme interviewée et d’après les chiffres de la clinique belge AZB29.
30Loin de l’idée reçue selon laquelle la PFP représente une figure d’exception, voire une anomalie dans l’écosystème de l’AMP, force est de constater la labilité des usages des techniques d’AMP, formant une unité intégrative aussi bien sur le plan fonctionnel, on l’a dit (pas de vitrification ovocytaire sans ICSI), que stratégique (améliorer l’issue d’une AMP reportée grâce à une PF). Ainsi, les pratiques d’AMP utilisent toutes les ressources techniques disponibles afin de répondre au mieux aux nouveaux problèmes qui se présentent. En l’occurrence, la PF(P) est intégrée aussi bien par les médecins (voir paragraphes précédents) que par les femmes dans leurs stratégies respectives.
31Que depuis le 2 août 2021, l’âge fasse désormais partie des motivations recevables pour entreprendre une vitrification ovocytaire n’a donc pas mis le monde médical à distance, ni promu une pratique technique ignorant ses valeurs fondamentales. Il faut même reconnaître que cela a « densifié » le champ de l’AMP, plutôt que d’introduire une pratique OVNI à nulle autre pareille. L’opposition entre PFP et PFM, dont le rôle a largement été idéologique pour discriminer entre AMP légitimes et illégitimes (Vialle, 2017), se redessine dans un contexte légal renouvelé, et se mue entre autres en labilité entre AMP et PFP, source d’étonnement dans le discours des professionnel·le·s français·es. Un tel balancement est pourtant bien connu dans l’histoire de la PF, puisque pendant longtemps, faute de savoir congeler les ovocytes, on proposait aux femmes atteintes d’un cancer de congeler pour elles des embryons si elles avaient un mari (première étape avancée d’un protocole de FIV). Serait-ce du côté du soin que les choses se compliquent ? Qu’en est-il de la valeur de soin de cet usage technique, l’ACOA ?
- 30 Les chiffres de cliniques espagnoles dédiées à la PFP ne correspondent pas à ceux qu’un service fr (...)
32Comme l’ont montré les cas cliniques esquissés, lors d’un parcours d’ACOA, les choses sont souvent plus compliquées qu’on ne le pense (risques de santé à maîtriser, présence d’autres pathologies, stratégie du parcours à décider). Cela implique du stress, et le besoin d’être accompagnée dans une telle démarche. La durée des consultations découlant des nombreuses questions des femmes l’indique bien. Les observations ont donné à voir des femmes qui cherchent des informations précises et contextuelles nécessaires pour pouvoir faire leur choix, mais qu’elles n’ont pas30, et des femmes qui sont preneuses de conseils issus de l’expérience. Les premières consultations avec un gynécologue lors desquelles une femme hésitait entre PFP et AMP solo se sont montrées longues et le fruit d’un véritable échange qui fut apprécié. Une relation de soin est bien à l’œuvre. Dans l’ensemble, le discours médical tenu s’emploie à faire prendre de la distance sur les idées reçues entourant la technique, à s’assurer que les personnes ont bien compris les conditions de réalisation et d’usage de la congélation ovocytaire, à mettre en perspective les projets des patientes et les services rendus par la technique, à modérer les espoirs placés en elle. La biologiste montre systématiquement aux patientes un diagramme indiquant les espoirs d’obtenir une naissance vivante selon l’âge de la femme et le nombre d’ovocytes congelés. Elle s’emploie aussi à relativiser l’intérêt (sans le nier) de la vitrification, en rappelant par exemple qu’avoir congelé des ovocytes à un jeune âge ne doit pas empêcher, quand un désir d’enfant se présentera, d’essayer d’abord de manière « spontanée » pour celles qui sont hétérosexuelles. C’est seulement en cas de difficulté que les œufs congelés pourraient alors se révéler d’un précieux secours pour celles-ci. Ainsi, le contraste entre une volonté de recourir à la cryopréservation ovocytaire chez les femmes et des propos qui semblent plus mitigés de la part des médecins, surtout lors de la première consultation menée par les gynécologues et qui sert à prescrire, ou non, la technique, ne peut être interprété uniquement, chez tou·te·s, comme le signe d’un rejet de la technique, puisqu’il participe de la relation de soin. L’attention portée aux limites de la technique précisément par les médecins favorables à son emploi s’explique aussi par ce point.
33On retrouve en somme un certain nombre d’éléments relevés par Mol qui interdisent de rabattre la démarche des femmes sur une logique de choix de produit. On l’a vu, les femmes sont grandement actives dans leur démarche ; quand elles hésitent entre deux parcours, l’hésitation n’est pas condamnée (contrairement à une logique marketing insistante) et le choix se fait en partenariat avec le médecin, dans le cadre d’un échange qui aide la patiente à bien comprendre les implications de chacun d’eux. Les femmes ne sont ainsi pas considérées comme un groupe cible (et même pour la prévention, il ne saurait y avoir ici d’incitation, juste des informations), mais elles sont plutôt considérées comme déposant une demande à une équipe avec laquelle il va s’agir de collaborer. Enfin, et surtout, loin qu’on leur promette monts et merveilles, les femmes n’ont de cesse d’être rappelées aux réalités biologiques de la physiologie féminine (parfois avec rudesse), l’un des rôles majeurs des professionnel·le·s de santé en la matière aujourd’hui étant précisément de déconstruire les préjugés concernant la fertilité féminine. Cela inclut de fausses représentations véhiculées aussi bien par la culture mainstream (les magazines vantant les maternités tardives de stars sans mentionner ni les complications, ni les parcours AMP, ni le recours à un tiers-donneur) que par la culture médicale non sensibilisée à ce sujet (des gynécologues affirmant à leurs patientes en fin de trentaine qu’elles ont le temps pour faire un enfant). Bref, on a bien affaire à « des acteurs flexibles et tenaces » (Mol, 2013, chap. 2, p. 25), collaborant sur un projet à l’issue incertaine mais entrepris s’il est jugé réalisable par l’ensemble des parties au terme de leurs échanges. Nul doute que les professionnel·le·s de santé constitueront des interlocuteur·trice·s de premier choix si la confiance érodée dans la période qui a suivi la révision de la LBE peut être rétablie pour de bonnes raisons.
- 31 Le fait de lyser consiste à se dissoudre par l’action d’agents physiques, chimiques ou enzymatique (...)
34Enfin, paradoxalement, le lieu le plus technique, à savoir le laboratoire de biologie de la reproduction, est loin d’être un espace affranchi d’un intérêt pour le bien-être des personnes prises en charge dans le service. La fragilité extrême des objets biologiques qui sont confiés aux technicien·ne·s pour être manipulés les amènent à déployer en conscience une attention particulièrement intense. Quand le fruit d’une ponction arrive, il faut faire la recherche des ovocytes dans le liquide folliculaire, pour les décoroniser (dénuder en quelque sorte) deux heures plus tard. Leur maturité sera évaluée, et ceux qui sont retenus seront vitrifiés dans la matinée, car ils risquent de lyser31 rapidement. Le protocole de vitrification s’apparente alors à une véritable « chorégraphie » (Thompson, 2005) entre l’opérateur·trice et l’ovocyte. Aspiré dans la pipette, rejeté dans un milieu, aspiré, rejeté plusieurs fois encore avant d’être laissé pour une durée déterminée (de l’ordre quelques minutes) dans un premier milieu, cette danse de l’ovocyte de milieu en milieu est répétée trois fois (il s’agit de faire pénétrer des cryoprotecteurs qui se trouvent de plus en plus concentrés dans les quatre milieux). L’ovocyte, qu’il ne faut pas perdre, sera au final placé sur un support et plongé dans l’azote. Cela demande un·e agent·e qualifié·e et formé·e, qui opère en outre ovocyte par ovocyte. La vitrification est donc opérateur·trice-dépendante et chronophage. Les biologistes et technicien·ne·s prennent soin de chaque ovocyte, l’un d’eux confie : « on les respecte ». Dira-t-on qu’on prend soin des ovocytes au détriment des femmes ? Que la finalité des opérations est négligée ? Ce serait méconnaître que les procédures techniques sont loin d’être réalisées en rupture totale avec le reste du service. À lui seul, le système d’identito-vigilance assure déjà ce lien, car il contraint à associer systématiquement avant chaque manipulation le matériel biologique à une ou des personnes. La destination des actes, tantôt palliative en cas de FIV, tantôt préventive en cas de congélation, est continuellement présente, comme en attestent les commentaires des médecins et technicien·ne·s. Celleux qui n’ont pas réalisé une procédure et se retrouvent en attente s’enquièrent très souvent de son issue, pour savoir par exemple s’il y a eu beaucoup d’ovocytes dans le dernier recueil arrivé du bloc. Le repérage des patientes donne lieu à des témoignages d’empathie, surtout si les précédentes tentatives n’ont pas été fructueuses. De plus les ponctions ont lieu le matin très tôt et les femmes sont toujours prévenues avant de quitter l’hôpital, en fin de matinée, du nombre d’ovocytes congelés. Au final, il faudrait plutôt dire que soigner les ovocytes, c’est prendre soin des femmes en les accompagnant dans leur projet.
35À la lumière de ces divers éléments, force est de reconnaître qu’il y a, en droit, de la place du côté de la clinique comme du côté du laboratoire pour qu’un soin médical de qualité soit proposé aux femmes en parcours d’ACOA. Étonnamment, c’est la clinique, et non la biologie qu’on pourrait pourtant penser amatrice d’innovations, qui s’avère à la fois la plus réceptive et la plus troublée par la PFP. Il faut dire que du point de vue du laboratoire, qui intervient en milieu de parcours pour assurer le meilleur développement possible des gamètes confiés, ce qui importe, c’est la qualité des matériaux reçus, plus que le nombre, qui lui a augmenté avec la LBE. L’histoire de leur obtention plus ou moins aisée n’affecte pas le cœur du travail à la paillasse. En revanche, l’état de santé général de la patiente, de même que son âge, se révèlent d’une importance cruciale pour la fertilité et par conséquent pour la réussite des traitements de stimulation ovarienne et de recrutement des ovocytes, qui sont de la responsabilité des gynécologues. Tandis que l’ACOA a provoqué une augmentation des cadences au laboratoire, en clinique, elle promet de faciliter les protocoles de FIV des femmes plus âgées et d’éviter les consultations délicates avec des couples en situation d’échec du fait de l’âge de la femme, qui se multipliaient avant le passage de la loi.
- 32 Voir prises de position en 2).
36Cela peut expliquer en partie la réception contrastée de l’ACOA par ces spécialistes32, mais non les références au thérapeutique pour décrier cette pratique alors que le thérapeutique n’a jamais constitué l’horizon de l’AMP. Pour reprendre les termes de la sociologue Simone Bateman (2004, p. 902), « l’AMP est couramment présentée comme un traitement palliatif de l’infécondité ; elle ne constitue pas moins une déviation évidente de la manière habituelle de soigner les maladies » car le symptôme étant l’absence d’enfant, la démarche palliative conduit le médecin à prendre « directement pour objet la conception d’un être humain ». Autrement dit, les entorses au faire et aux postures habituelles des médecins sont au fondement de la spécialité. La spécificité de l’ACOA ne tient donc pas à une dérogation vis-à-vis du curatif — on reste dans le palliatif — mais se situe plutôt dans son indifférence de principe vis-à-vis du pathologique : on anticipe des symptômes qui s’enracinent dans une dysfonction organique non pathologique
37Première implication : sur le plan de la philosophie morale, contrairement aux maladies, le vieillissement concerne toute femme, indépendamment notamment de sa sexualité. C’est pourquoi toute différence de traitement entre femmes seules, en couple hétérosexuel ou homosexuel s’avère dénuée de fondement et discriminatoire. En second lieu, l’absence de pathologie entraîne des déplacements qui concernent prioritairement la clinique, appelée à se centrer sur des besoins d’explication, d’information et de conseil (sur les parcours de soin possibles, leurs déroulés et implications, leurs prises en charge financière, les risques de santé, la douleur à laquelle s’attendre, les marges de manœuvre possibles pour débuter un cycle, les taux de succès, le nombre d’ovocytes souhaité, la probabilité de les utiliser, etc.). Les attentes de la part des femmes a priori sans trouble de la fertilité sont donc nombreuses, mais la mesure de cette évolution ne semble pas avoir été encore perçue par les clinicien·ne·s, et encore moins identifiée comme un appel à leur professionnalisme, sollicité peut-être, paradoxalement, moins sous son angle technique que pour ses compétences en matière de soin.
38L’ACOA est un dispositif technique biomédical souhaité et demandé par les femmes. Il a été soupçonné de sortir de la logique du soin, comme si son autorisation par la LBE allait inviter au cœur du quotidien hospitalier une pratique en rupture avec les préoccupations ordinaires d’un centre d’AMP. À la faveur de la dissolution entre PFM et PFS que l’ACOA, au contraire, véhicule, il faut plutôt reconnaître que ce nouveau dispositif procède à une recomposition du modèle du soin, à un moment justement où d’autres forces sociales vont dans un tel sens. L’hypertechnicisation de l’opération convoitée, qui s’appuie sur un renforcement constant de la part prise par le laboratoire dans les soins médicaux d’AMP, s’accompagne, non pas d’un mépris pour le/la clinicien·ne, mais d’attentes spécifiques à son égard. Le/la clinicien·ne doit bien entendu prescrire les bons traitements aux patientes, mais face à des femmes qui viennent non pas pour soulager leur présent mais pour gérer leur futur, iel doit avant tout leur fournir un support dans la prise de décision (comme dans le cas des hésitations entre AMP ou PFP, mais plus généralement un support d’information) et un support dans le déroulé d’un processus très complexe, qui se complique encore s’il advient une mauvaise nouvelle, par exemple l’évolution d’une PFP en PFM.
39Pour répondre à ces attentes d’un type nouveau, certain·e·s praticien·ne·s mettent sur pied des consultations préconceptionnelles qui peuvent se comprendre comme du coaching de la part d’expert·e·s en santé, évacuant rapidement l’anamnèse et procédant rarement à un examen clinique pour discuter des projets d’enfant des personnes et les informer sur leurs possibilités, quand d’autres à l’inverse proposent des bilans de fertilité aux femmes inquiètes de leurs propres conditions, sans avoir nécessairement un désir d’enfant au présent (même s’il n’existe aucun marqueur de fertilité, c’est là tout le problème). L’écosystème de l’AMP semble en pleine mutation. Comme d’autres secteurs, le recours à une digitalisation des consultations suite à la période COVID a été autorisé pour les sages-femmes et accéléré pour les médecins ; une tendance qui s’accorde bien avec ces nouveaux besoins. On constate également une prolifération des applications personnelles et des autotests pour mesurer son ovulation et son score de fertilité — répondent-ils vraiment au besoin d’information ? Enfin, les centres d’AMP commencent à proposer ou suggérer des soins dits « de support » comme le yoga, l’hypnose ou des conseils alimentaires. La clinique se retrouve ainsi écartelée entre le laboratoire, incontournable, et une gamme de soins dont certains d’entre eux ont longtemps été perçus comme illégitimes par le corps médical et d’autres aux frontières extrêmement minces avec les produits commerciaux. Il faut espérer que ce nouveau paysage n’entravera pas les conditions du rétablissement d’une relation de confiance entre femmes et professionnel·le·s de santé, parce qu’iels sont les mieux placé·e·s pour répondre à certaines de leurs interrogations et que seul un cadre médical pourra réguler les informations diffusées sur ce soin technologique afin qu’elles soient correctes.
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