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Études

Le VIH au Chili. Usages politiques de la vérité technique

El VIH en Chile. Uso político de la verdad técnica
HIV in Chile. The political use of technical truth
Eduardo Carrasco-Rahal
p. 177-194

Résumés

La vérité technique est ici définie comme une vérité scientifiquement déterminée, validée par une communauté épistémique avant d’être entérinée par des instances politiques. Pour illustrer les usages politiques de la vérité technique, nous avons choisi l’exemple chilien de deux lignes d’argumentation en matière de prévention du VIH qui se posent toutes deux en argumentations scientifiques. La première, séculière, est inspirée par les organismes internationaux à vocation médicale et repose sur la promotion du préservatif, alors que la deuxième, d’inspiration catholique, promeut l’abstinence et la fidélité. Ces deux vérités techniques s’opposent dans une controverse publique dont le but n’est pas la suprématie scientifique, mais l’influence sur les décideurs et l’opinion publique. Nous verrons, à l’issue d’une analyse dont l’intérêt est tout aussi bien scientifique qu’épistémologique, que les hésitations du monde politique autour de ces deux vérités se sont traduites par une explosion du nombre de nouveaux cas de sida au Chili.

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Notes de la rédaction

Article reçu le 8 avril 2019, accepté le 26 février 2020

Texte intégral

Introduction

1Il sera ici question d’un objet étrangement négligé par la recherche universitaire, à savoir, la vérité technique, ses usages politiques ambivalents et ses effets sur la société et les individus. Notre analyse suppose que nous abordions plusieurs sujets : la construction d’une vérité scientifiquement fondée, son inscription, légitime ou illégitime, parmi les outils de gouvernement, sa validation politique, qu’elle soit technocratique ou issue du débat légitime entre opinions divergentes, et enfin son effectivité. Cette vérité spécifique qu’est la vérité technique est incluse dans une classe d’énoncés à laquelle appartiennent aussi les vérités d’opinion et les vérités de foi, mais s’en distingue par sa réfutabilité, condition d’appartenance au domaine technico-scientifique [Popper, 1998, p. 90-93].

  • 1 Comme nous le verrons plus loin, la question de la distinction entre une médecine séculière et des (...)

2Les faits dont il sera ici question relèvent de trois domaines examinés dans la thèse de doctorat soutenue en septembre 2018 et intitulée « Le VIH au Chili. Entre sécularisation et technocratie » [Carrasco-Rahal, 2018] : d’abord, de manière nécessairement diachronique, celui des traitements contre le VIH et de l’adaptation des politiques publiques chiliennes aux normes issues des organismes internationaux émetteurs de vérités techniques médicales comme l’OMS et l’Onusida ; ensuite, également sur la durée, celui des normes locales en matière de prévention de la transmission du VIH, émanant de ces mêmes corps et relayées par la médecine séculière chilienne ou contredites par des groupes de médecins et une presse médicale d’inspiration religieuse1 ; enfin, celui qui concerne l’inscription d’avancées sociales dans les politiques de santé publiques, avancées qui ont été vivement débattues par les instances parlementaires et par la société civile pendant plus de vingt-cinq ans.

3Si les deux premiers domaines, traitement et prévention du VIH, concernent bien des émissions et des validations de vérités techniques médicales, au Chili seul le deuxième a donné lieu à un débat animé et lisible permettant de comprendre les formes que doivent adopter les vérités partisanes pour devenir techniques. L’analyse du premier domaine, et du consensus dont il a bénéficié, permet d’illustrer clairement l’adoption des mesures techniques au sein du ministère de la Santé. L’analyse des politiques de prévention mettra en lumière la manière dont l’incertitude du politique, hésitant entre les arguments médicaux – d’une part séculiers et de l’autre teintés de religion – s’est traduite par une progression incontrôlée du nombre de nouvelles contaminations par le VIH dans le pays. Le troisième sujet, qu’il est aisé de résumer sous la formule de droit à la différence, ou d’ouverture à la diversité sexuelle, est d’un abord trop complexe pour que nous puissions le traiter ici. La présente réflexion est donc exclusivement centrée sur la mise en place de protocoles de soins réglementés, et sur la prévention du VIH et les différents moyens promus pour l’assurer.

La vérité technique : éléments de définition

4Le concept de vérité technique apparaît dans la pensée philosophique du xxe siècle dans deux orientations de recherche qui ne sont pas si différentes l’une de l’autre. En 1935, Bertrand Russell écrivait : « La science nous incite donc à abandonner la recherche de la vérité absolue, et à y substituer ce qu’on peut appeler la vérité “technique”, qui est le propre de toute théorie permettant de faire des inventions ou de prévoir l’avenir » [Russell, 1971, p. 12]. Il s’agit d’une vérité démontrable, soumise aux incertitudes et à l’évolution des domaines scientifiques et dont l’adjectif technique souligne la nature pratique.

5Quarante ans après Bertrand Russell, la question de la vérité telle qu’elle nous intéresse revient dans quelques textes et interviews de Michel Foucault : « La vérité est de ce monde ; elle y est produite grâce à de multiples contraintes. Et elle y détient des effets réglés de pouvoir. Chaque société a son régime de vérité, sa politique générale de vérité : c’est-à-dire les types de discours qu’elle accueille et fait fonctionner comme vrais » [Foucault, 2017, p. 158]. Cette fois, la vérité cesse d’intéresser l’épistémologie et la science pour devenir objet de la philosophie politique. Cette vérité devient tout à fait technique lorsque le même Michel Foucault la décrit sous forme d’invitation : « Donc, disons adieu à la scène politique, aux procédures de la scène politique, où les deux opinions s’opposent terme à terme et où les votes, par la loi du grand nombre, départagent les opinions. Faisons appel à autre chose qui est le critère de la compétence » [Foucault, 2009, p. 126]. Cette vérité-là, celle qui fonctionne comme moyen technique de la résolution des problèmes posés au monde politique, se fonde encore sur un savoir efficace, un substrat très différent de la croyance ou de l’opinion.

6L’idée de vérité, telle que nous l’entendons ici, est compréhensible depuis les textes d’Umberto Eco publiés sous le titre Les limites de l’interprétation et, plus particulièrement, depuis le texte « Modèles d’interprétation artificielle » [Eco, 1992, p. 343-367], dans lequel est brièvement énoncée la nature intersubjective de sa forme sociale. Serait vrai pour un groupe donné ce qui est reconnu comme tel par la majorité des personnes qui le composent, certains énoncés étant vrais pour la quasi-totalité d’une société donnée. Sans être exhaustive, cette définition est suffisante pour comprendre comment un relativisme progressif permet d’établir des échelles de vérité dont certaines jouissent d’un statut particulier, conféré par l’approbation quasi unanime de leurs principaux énoncés.

7Une faiblesse de l’intersubjectivité, y compris de l’intersubjectivité du fait technique, est perceptible de nos jours : si la méfiance envers certaines connaissances médicales augmente, c’est en partie parce que la médecine en tant que discipline technique peine à fournir un discours qui serait d’autant plus rassembleur qu’il serait unique, ou plutôt parce que la visibilité des débats qui visent à construire une vérité technique partagée en rend tout un chacun témoin.

8Un autre élément de définition permet de comprendre la double contingence à laquelle est soumise toute vérité scientifique, et depuis cette vérité, tout énoncé vrai. C’est que la vérité technique n’est pas seulement intersubjective, elle comporte aussi des niveaux variables d’incertitude. Ce deuxième principe a été résumé par Karl Popper : « On peut appliquer cette idée d’une vérisimilitude plus élevée ou plus faible aussi bien aux énoncés faux qu’aux énoncés vrais », [Popper, 1998, p. 115]. Selon ce point de vue, la vérité technique suppose une courbe ascendante le long de laquelle se situent des énoncés qui comportent des parts variables de vérité. Depuis Popper, si l’on se tient aux principes requis par une théorie pragmatique de la vérité et en dehors des énoncés constatifs, force est d’admettre qu’il y a du faux dans tout énoncé vrai, et du vrai dans tout énoncé faux. Une conséquence politique remarquable de ce fait est que toute vérité technique peut faire l’objet d’un débat.

La vérité technique et la technocratie

  • 2 Centro de Estudios Públicos. Fondation privée chilienne fondée en 1980.

9Les travaux chiliens sur la technocratie sont rares, presque inexistants, les questions liées au régime militaire (1973-1989) ayant monopolisé l’attention des sciences sociales pendant ces cinquante dernières années, et ce jusqu’à l’émergence de sujets récents quasi systématiquement liés aux mouvements sociaux. Nous trouvons pourtant la technicité des décisions politiques comme gage d’efficacité – mais également comme gage d’apolitisme – dans le travail récent sur la réforme de l’État d’une jeune droite libérale représentée par Evopoli, mouvement qui a pris ses distances avec le passé trouble de l’ancienne droite conservatrice et pinochétiste. L’exemple le plus abouti de cette réflexion est le travail dirigé par Isabel Aninat au sein du CEP2, dans lequel le mot technocratie est absent en tant que tel mais présent à travers l’idée de rationalisation de l’État. Le lecteur minutieux de son dernier opus, Un état pour la citoyenneté, y découvrira 35 occurrences du mot technique en une centaine de pages, dont certaines, remarquées, où il se trouve associé au mot neutralité.

10Faute d’avoir développé une pensée originale sur la question de la technocratie, le Chili présente l’avantage d’offrir à ce sujet des situations contrastées. Entre 1990 et 2018, pas moins de douze docteurs en médecine se sont succédé à la tête du ministère chilien de la Santé. Pendant la même période, et en dehors d’intervalles de mise en sommeil, la direction de Conasida – service ministériel chargé de la prévention et de la surveillance de l’épidémie de sida – a également connu une succession de professionnels de santé, que ce soit à sa direction ou au sein de ses équipes, dont Michelle Bachelet, présidente de la République chilienne entre 2006 et 2010, puis entre 2014 et 2018. Entre 1973 et 1989, période de la dictature militaire, le ministère de la Santé a été principalement dirigé par des militaires sans formation médicale. La nature technique de l’administration publique de la santé, marquée par la nomination de spécialistes, est donc caractéristique du retour à la démocratie. Est-ce à dire que la nature politique de la charge était plus prégnante pour les militaires que pour les civils qui leur ont succédé ? L’idée d’une légitimité du pouvoir, que les militaires ont pensé immanente à leur fonction jusqu’à la constitution de 1980, apporte une ébauche de réponse à cette question.

11En France, après une vague de publications au cours des années 1930, le pouvoir de la technique et de ceux qui la transforment en pratique politique, autrement dit en technocratie, n’a intéressé les sciences politiques que pendant une quinzaine d’années. Entre 1960 et 1975, on la retrouve dans les travaux désormais classiques de Jean Meynaud dont la première vertu est d’établir une distinction entre le domaine du technicien et celui du technocrate, le premier n’étant politique que de manière indirecte [Meynaud, 1964, p. 32-35]. Raymond Boisdé, la même année que Jean Meynaud, insiste sur l’évolution de la technique, anciennement instrument d’action sur la nature et désormais instrument d’action sur les hommes [Boisdé, 1964, p. 227]. Au chapitre des ouvrages polémiques, on trouve la technocratie dans une publication de Jacques Duclos dans laquelle le terme « technocratie » est associé au pouvoir du général De Gaulle et à la réduction du domaine de la démocratie au bénéfice d’une pratique technocratique du pouvoir qui serait propre à la ve République [Duclos, 1963, p. 31-34]. On la retrouve un peu plus tard dans un ouvrage d’Yves Lenoir sur l’industrie nucléaire, publié par l’organisation Les amis de la terre, dans lequel l’auteur remplace l’expression de traitement technique des problèmes par celle de « traitement technocratique », autrement plus menaçante, même si elle ne fait l’objet d’aucune définition [Lenoir & Lalonde, 1977, p. 25]. Elle disparaît ensuite pendant une dizaine d’années et ne revient sur le devant de la scène qu’à travers la figure du technocrate bruxellois.

12Si les rapports ambigus entre la technocratie et la démocratie sont bien présents dans la plupart des travaux cités, et dans d’autres des mêmes périodes dont il serait trop long de faire ici la liste, des questions restent le plus souvent sans réponse : Pourquoi perdure-t-elle dans un univers politique qui combine l’expression des opinions à celle des savoirs ? Comment cohabite-t-elle avec la démocratie ? Autant d’interrogations importantes à l’heure de comparer son intrusion dans le champ du politique et dans celui de la politique : la technocratie s’immisce dans des pratiques qui réservent même l’appellation de « techniques » à certains ministères [Lequesne, 1985, p. 506], et son domaine semble souvent échapper aux débats parlementaires, si ce n’est en tant que commission d’un pouvoir.

13Toutes les interrogations que suscite la technocratie ne concernent que partiellement la vérité technique. Dans une démocratie représentative, cette dernière s’installe plutôt au point d’intersection entre l’information et la décision, entre la consultation d’experts et l’élaboration, puis l’application de programmes, là où les responsables politiques concilient la connaissance scientifique et leurs points de vue. La vérité technique peut devenir un outil de la technocratie, mais elle est tout aussi bien un outil propre aux pratiques démocratiques. La vérité technique est une alternative de réponse savante à des problèmes politiques qui n’exclut pas les opinions, et en cela, elle trouve une place légitime dans l’art de gouverner.

La vérité technique et ses formes de validation

14La question de la validation du discours scientifique et de sa saillie technique a rarement été abordée dans la littérature des sciences politiques. On en trouve des références tout à fait pertinentes dans les actes d’un colloque du Groupe d’études et de recherches en anglais de spécialité [Martin, 1996, p. 13-31], qu’il nous semble plus utile de paraphraser que de citer : si un discours d’apparence scientifique est supporté par une modalisation (la forme traduisant l’adhésion d’un auteur issu de l’univers technico-scientifique à son propos), cette dernière n’est évidemment pas suffisante pour en faire une vérité. Pour qu’une affirmation scientifique devienne véridiction, il est impératif que son émetteur soit accrédité, c’est-à-dire, admis par ses pairs à contribuer au macrotexte d’une discipline. Le macrotexte mais aussi le macrodiscours sont les discours dominants dans une communauté scientifique. Pour qu’une formulation d’apparence scientifique prenne valeur de vérité, pour qu’elle soit admise comme un apport au macrotexte d’une discipline, il faut donc qu’elle soit reconnue vraie par les pairs de son émetteur. C’est là sa part intersubjective : son émission devient véridiction au sein d’une communauté épistémique.

  • 3 Des définitions postérieures, comme celles de M. Meyer et de S. Molyneux-Hodgson, ajoutent les cond (...)
  • 4 Traduction libre de l’anglais.

15Simplifiant considérablement notre travail, Peter Haas a donné une définition opératoire des communautés épistémiques qui permet de fusionner science et technique en un tout cohérent3 : « Une communauté épistémique est un réseau de professionnels possédant une expertise et une compétence reconnues dans un domaine particulier et pouvant revendiquer une autorité sur des connaissances pertinentes en matière de politiques publiques dans ce domaine4 » [Haas, 1992, p. 3]. S’il est nécessaire d’admettre une communauté de langage entre la science et la technique, leurs idiolectes comportant une part largement majoritaire d’expressions identiques, force est également d’admettre une communauté d’origine, scientifiques et techniciens étant issus des mêmes institutions et partageant un même savoir dans des intentions dont seules les visées pratiques des techniciens, jugées impures par l’univers « désintéressé » de la science [Bourdieu, 2001, p. 25-34], pourraient fonder une différence.

16Dès lors que l’énoncé scientifique trouve des applications pratiques, le politique peut arbitrer un jeu entre courants majoritaires et courants minoritaires, ou concilier deux points de vue s’excluant pourtant mutuellement. Ce qui émerge par la validation politique d’une vérité technique, c’est une vérité officielle sur laquelle peuvent se fonder des politiques publiques. Dans le cas cité plus haut des politiques de soins du VIH, l’écart entre le guide clinique des autorités sanitaires chiliennes et la ligne directrice des organismes internationaux, autrement plus exigeante, signifie qu’un choix présentant une vérisimilitude moindre a été adopté pour des raisons non techniques ou appartenant à une autre spécialité (par exemple l’économie).

  • 5 Le lecteur intéressé trouvera des exemples de cette situation dans la légalisation de l’avortement (...)
  • 6 Dans le domaine des traitements contre le VIH, un exemple notable de ce que nous décrivons ici est (...)

17Il devient donc possible pour le politique, dont les attributions sont préservées, de choisir parmi un échantillon de vérités techniques discordantes ou contradictoires celles qui s’accordent le mieux avec ses opinions, ou – même si le cas est de plus en plus rare dans les démocraties occidentales – d’opter pour des solutions dénuées d’argumentation technique au nom de ses opinions ou de sa morale. Le cas paradoxal de politiques optant pour une vérité technique contraire à leur morale et à leurs opinions peut d’ailleurs se présenter5. L’ambiguïté d’une décision techniquement soutenue ou l’indécision elle-même apparaît donc, et c’est ainsi que le définit Jürgen Habermas, comme un privilège du politique : « En dernière instance, l’action politique n’a pas un fondement rationnel ; elle fait au contraire un choix entre certains ordres de valeur et certaines croyances religieuses qui sont en concurrence » [Habermas, 1973b, p. 99]. C’est après tout cette prérogative, telle qu’elle est exigée par le jeu politique, qui fait tout l’intérêt du débat démocratique. Dans le domaine qui nous intéresse, celui du VIH, de son traitement et de sa prévention, la démocratie suppose que des discours fondamentalement techniques se partagent l’espace décisionnel avec des vérités d’opinion soutenues par un discours scientifique ou pseudoscientifique. Le cas de certains négationnismes en matière de sida est un exemple de discours issu d’experts en médecine jouissant du prestige de leur discipline et s’y opposant pourtant6.

Les politiques d’accès aux soins et la prédominance des critères techniques

  • 7 ARV est l’acronyme d’antirétroviraux. Il s’agit de médicaments destinés à lutter contre une famille (...)
  • 8 Les CD4 sont la population lymphocytaire à laquelle s’attaque préférentiellement le VIH. Leur dimin (...)

18À partir de 1995, année de la révolution thérapeutique qui a vu la première mise sur le marché de médicaments efficaces contre le VIH, des organismes internationaux à vocation médicale comme l’OMS et Onusida ont publié des lignes directrices de plus en plus exigeantes concernant la mise sous ARV7 des personnes contaminées par le VIH. Une ligne directrice peut être conçue comme une indication de conduite que l’on s’efforce de suivre ou comme une ligne qui détermine le mouvement d’une autre ligne, ce qui suppose un niveau élevé de contrainte. Depuis cette époque, et par bonds successifs, les pratiques chiliennes en matière de soins du sida sont passées par la mise en place progressive de protocoles médicaux de prise en charge des personnes dont le taux de CD48 était inférieur à 200/ml de sang, puis par celle des personnes dont le taux de CD4 était inférieur à 500/ml de sang, et pour finir, par la mise sous traitement de toutes les personnes diagnostiquées séropositives au VIH indépendamment de l’état de leur système immunitaire.

19Les politiques publiques chiliennes de soins du VIH n’ont pas adhéré de manière synchrone à la vérité technique telle qu’elle était émise par l’Onusida. Mais elles ont mis en place un système d’émission de normes propres qui s’en inspiraient, et ce à travers ce que le ministère chilien de la Santé appelle des guides cliniques. Ces derniers ont force de loi sur tous les services de santé du pays. La mise en place de cette politique de soins reposait sur la reconnaissance d’un savoir, et sur l’acceptation collective de celui-ci. En l’occurrence, il s’agissait de reconnaître l’efficacité d’un traitement précoce et l’innocuité des personnes qui le reçoivent.

  • 9 Ministerio de Salúd.

20Il est à noter que, bien que le pays bénéficie de services d’épidémiologie dans toutes ses instances sanitaires, que ce soit le Minsal9 ou l’Institut de santé publique, lorsqu’il s’agit d’autoriser la mise sur le marché de nouveaux traitements ou de promouvoir des pratiques médicales, ces départements valident essentiellement le fruit de recherches étrangères. Les normes médicales chiliennes en matière de soins et de pharmacopée destinées aux porteurs de VIH sont la redite avec un temps de retard de normes issues des organismes internationaux ou des instances sanitaires étrangères.

  • 10 Il s’agit de Renovación Nacional, le parti dont était issu le président Sebastián Piñera, et de son (...)

21Ce qui est intéressant à propos de l’adoption de traitements par antirétroviraux au Chili, dont la décision est politique, notamment à travers son versant budgétaire, c’est qu’elle s’inscrit dans des visions de la santé publique et du système de santé que la polarisation du monde politique autour de deux modèles économiques et de deux modèles de société supposait antagonistes. La prise en charge sociale d’un problème de santé dont les médicaments sont chers et non curatifs – c’est-à-dire, obligeant les patients à rester sous traitement pendant toute la durée de leur vie – allait à l’encontre de l’orientation néo-libérale des politiques de santé imprimée par un gouvernement militaire (1973-1989) avec lequel ont collaboré activement certains membres de deux partis gouvernant en 202010. La prise en charge sociale du VIH est devenue un « régime de vérité », tel que nous le trouvons dans les propos de Michel Foucault [Foucault, 2017, p. 158], dans lequel s’inscrit une vérité technique médicale importée que les instances médicales du pays n’avaient pas les moyens technico-scientifiques d’établir, mais seulement de valider.

Les formes de la prévention du VIH et leurs arguments

22Au Chili, la question de la prévention de la transmission du VIH est loin d’être aussi consensuelle que l’a été celle des traitements. Entre 1991 et 2018, les instances sanitaires chiliennes ont diffusé une vingtaine de campagnes de prévention. Il y a bien eu une période, entre 2001 et 2006, sous la présidence du socialiste Ricardo Lagos, pendant laquelle s’est imposée cette vérité technique émise par l’OMS et l’Onusida qu’est l’efficacité prophylactique du préservatif. Mais ce qui a prévalu pendant la quasi-totalité de ces vingt-huit dernières années, c’est une approche consensuelle. Les instances sanitaires chiliennes ont mis sur le même plan le condom et les méthodes de prévention inspirées par le dogme catholique, à savoir l’abstinence et la fidélité. Ce qui nous semble intéressant, ce n’est pas tant la mise en compétition des méthodes, les unes tout à fait scientifiques et les autres purement religieuses, mais la nature strictement technique de deux lignes d’argumentation.

23Dans une « déclaration de position » de 2015, le Fonds des Nations unies pour la population, l’Onusida et l’OMS affirmaient : « Des études menées en laboratoire montrent que les préservatifs sont imperméables au sperme et aux agents pathogènes des IST, notamment le VIH. Lorsqu’ils sont utilisés correctement et régulièrement, les préservatifs sont très efficaces dans la prévention de la transmission sexuelle du VIH. Des recherches menées sur des couples sérodifférents (dans lesquels un seul des deux partenaires vit avec le VIH) montrent que l’usage systématique du préservatif réduit de manière significative le risque de transmission du VIH de l’homme à la femme et de la femme à l’homme » [Onusida, 2015, p. 1]. Ce même principe est énoncé par les mêmes instances depuis plus de vingt-cinq ans et soutient les politiques publiques de prévention dans les pays occidentaux. Il est ici exprimé en langage courant, mais avec quelques éléments de jargon qui lui confèrent une aura de technicité médicale, comme « sérodifférent », « agents pathogènes », « IST » ou même « VIH ». Le verbe montrer et le verbe être, mais aussi les expressions « très efficace » et « réduisent considérablement », correspondent à des modalisateurs qui, avec l’accréditation de ses émetteurs, leur appartenance à une communauté épistémique, et l’utilisation d’un jargon, inscrivent cette déclaration dans la liste des vérités techniques sur l’épidémie de VIH/sida et sa prévention.

  • 11 En italiques dans le texte.
  • 12 L’infaillibilité pontificale est un dogme de l’Église catholique proclamé en 1870, lors du premier (...)

24Pour comprendre l’autre versant d’un statut de vérité partagé sur lequel repose la promotion de méthodes de prévention inspirées par des dogmes religieux et propagées par les autorités sanitaires chiliennes, il faut remonter au 23 juillet 1965, seize ans avant le début de l’épidémie de VIH/sida, et à l’encyclique Humanae Vitae du pape Paul VI, dont le sous-titre tel qu’il figure dans les publications du Saint-Siège est : « Lettre encyclique de sa sainteté le pape Paul VI sur le mariage et le contrôle des naissances. » Cette dernière énonce d’abord le principe de fidélité, définissant l’amour conjugal comme « fidèle et exclusif11 jusqu’à la mort », sa finalité étant « la procréation et l’éducation des enfants ». L’approche de la contraception, dont le préservatif, n’est pas moins catégorique : « Est exclue également toute action qui, soit en prévision de l’acte conjugal, soit dans son déroulement, soit dans le développement de ses conséquences naturelles, se proposerait comme but ou comme moyen de rendre impossible la procréation. » Si l’encyclique papale repose ces questions à un moment historique où émergeaient un peu partout dans le monde occidental, y compris au Chili, des pratiques de planning familial et la libération sexuelle, il est important de noter que son fondement se trouve dans l’œuvre de Clément d’Alexandrie, père de l’Église catholique, qui établit la « coextension entre l’intention procréatrice et l’acte sexuel » [Foucault, 2018, p. 34]. Il va de soi que les éléments de discours cités plus haut s’inscrivent dans une démarche volontairement dogmatique en ceci qu’elles sont issues d’une autorité réputée infaillible12.

25Cinquante ans après l’encyclique de Paul VI, les HSH représentent plus de 60 % des cas cumulés de VIH/sida au Chili, et la prévalence au VIH de cette population dépasse 20 %. Même si la maladie ne venait pas modifier la donne des priorités politiques, la diversité sexuelle qui s’y trouve associée bien malgré elle est devenue plutôt sympathique, et en tout cas respectable, pour une majorité de personnes. Il aura fallu toute la souplesse des textes sacrés pour adapter le discours de l’Église à la normalisation de l’homosexualité. Ce revirement, qui permet de concilier tolérance et condamnation, est désormais inscrit dans le credo de l’Église catholique [Foyer, 2018, p. 286] ; sans toucher à des principes dont la souplesse surprend, elle s’arrange des conditions nouvelles : « Dieu dit qu’il ne veut pas la mort du pécheur, mais qu’il se détourne de sa conduite mauvaise… » [Ézéchiel 18, 32]. Pour faire face à une nouvelle réalité, l’Église, dont le catéchisme issu du Vatican a une visée universelle, procède désormais à une distinction entre l’homosexualité et la sexualité homosexuelle, naturellement dépourvue des visées reproductives qui la légitimeraient. Le discours révélé et son interprétation perdraient à se temporaliser, et si un semblant de sécularisation est permis dans les domaines économiques et sociaux, comme l’ont démontré Jean XXIII dans sa lettre encyclique Mater et Magistra et Paul VI dans sa lettre encyclique Populurum Progressio, ce n’est pas encore le cas dans le domaine de la morale sexuelle.

26Il n’en demeure pas moins que les partis chiliens de gouvernement, dont la très influente démocratie chrétienne des années 1990 et des années 2000, et la non moins influente Renovación Nacional du premier mandat Piñera (2010-2014), ne pouvaient pas fonder une décision politique sur la volonté divine ou sur la parole des théologiens. Nous revenons à Jürgen Habermas, qui en 1968 écrivait : « […] Les traditions chargées jusqu’à présent de légitimer la domination et d’orienter l’action, en particulier les interprétations cosmologiques du monde, perdent leur caractère contraignant, du fait qu’elles se trouvent mesurées aux critères nouveaux de rationalité par rapport à une fin » [Habermas, 1973a, p. 33]. Le dogme ne pouvait s’imposer dans les politiques publiques du VIH, et en particulier dans les politiques de prévention de la transmission du VIH, que grâce à une médiation technique qui traduit le langage dogmatique en langage médical.

La forme de la controverse

  • 13 Il s’agit du professeur Jérôme Lejeune dont le procès en béatification est en cours depuis 2007 – a (...)

27La manière dont le discours religieux s’est adapté aux exigences médicales apparaît dans des publications qui, sans avoir la renommée et l’exigeante complexité médiatrice des publications françaises du département d’éthique médicale du Collège de bernardins, y sont comparables par l’intention : concilier les exigences du dogme catholique avec celles de la vérité technique médicale. On pouvait ainsi lire dans une publication du Comité Independiente Antisida, une organisation catholique du monde hispanophone : « Le découvreur de l’origine du syndrome de Down, aujourd’hui décédé, déclarait en 1989 : “Avec le préservatif, environ 10 % des femmes tombent enceintes après un an d’utilisation. Si ce n’est pas une barrière infranchissable pour les spermatozoïdes, elle l’est encore moins pour le virus du sida, qui est 500 fois plus petit. Comme il est aisé de le supposer, dire que le préservatif est efficace pour prévenir le sida est absurde”13. »

28Dans ce cas, les chiffres, mais aussi la citation du syndrome de Down et de son découvreur, font office de langage technique. Les modalisateurs traduisant la conviction de l’auteur sont l’adjectif « absurde » mais aussi l’expression « aisé de le supposer ». L’auteur des propos cités, accrédité par ses pairs et même sur-accrédité en vertu d’un curriculum vitae qui inspire le respect, en même temps qu’une sorte de compassion par procuration, semble valider un discours dont nous savons pourtant qu’il est celui d’un courant très minoritaire et, pour ainsi dire, idéologique au sein du corps médical. La citation constitue un premier pas en direction de la promotion de l’abstinence et de la fidélité pour prévenir la contagion par le VIH.

29Confrontée à la question de la promotion du préservatif par ces émetteurs de vérités techniques médicales que sont l’OMS et Onusida, l’Église catholique, tous pays confondus, avait deux options : la polémique et la controverse. La polémique, « un coup de force que l’on impose à l’autre, une “sommation”, une exigence d’être cru, un croire qui ne peut être cru différemment ni réfuté » [Charaudeau, 2017, p. 86], l’excluait des formes habituelles du débat technique ou scientifique et l’orientait vers une dispute dogmatique qui lui interdisait l’influence sur le monde politique et sur les individus. La controverse, par l’entremise d’organisations satellites ou de partis politiques qui s’inspiraient de son dogme, préservait la position qu’elle recherchait, du moins dans ce domaine : dans la marge du monde séculier.

30Selon l’excellent ouvrage de Patrick Charaudeau, Le débat public. Entre controverse et polémique : « dans la controverse se joue la détermination de la vérité, jeu qui consiste à trouver les moyens de démonter l’argumentation adverse et d’affirmer un point de vue devant s’imposer à tous » [Charaudeau, 2017, p. 29]. Nous sommes en présence d’une forme de débat qui met le public en situation de juger sur la base d’arguments issus de la science médicale, aussi bien chez les uns que chez les autres. La condition de la disputabilité, celle qui autorise la problématisation, offre une alternative fort simple : le préservatif protège du VIH ou le préservatif ne protège pas du VIH. Les propositions alternatives en termes de prévention, c’est-à-dire l’abstinence et la fidélité, sont évidemment attachées à la réponse négative sous une forme conditionnée.

31Nous retrouvons dans la controverse chilienne sur le préservatif quelques-unes des caractéristiques du débat scientifique ou technique médical telles que nous les avons décrites plus haut, comme la mobilisation de savoirs. D’autres caractéristiques du débat sont déterminantes pour décider s’il est scientifique ou public, notamment l’ouverture ou la fermeture de l’arène dans laquelle il se déroule. Cette dernière étant ici très largement ouverte en direction de l’opinion publique et des décideurs du monde politique, il apparaît que, même si les protagonistes intervenant directement ou cités ont le statut de pairs dans la médecine, la priorité de cette controverse n’est pas expressément scientifique. Son enjeu est en revanche toujours un « enjeu de vérité ». L’entérination, le choix d’une vérité technique pertinente à l’heure d’orienter une politique publique, appartient cette fois au politique, et cela sur le mode de la responsabilité rationalisée que vantait Max Weber [Weber, 1959, p. 219].

Un test de vérité

32Avant d’en venir aux considérations sur les campagnes de prévention chiliennes au cours d’une période s’étendant de 1991 à 2016, il nous faut évaluer les argumentations que nous avons présentées comme antagonistes. Cet exercice suppose que soient admises comme vraies les déclarations d’émetteurs de vérités techniques accrédités, dont le curriculum est validé par d’autres émetteurs de vérités techniques accrédités, et cela au sein d’une vaste confraternité de pairs en sciences et en technique.

  • 14 Source : Catie, 2013.

33Le préservatif est la méthode de prévention historiquement choisie par les autorités sanitaires mondiales. Il convient de préciser que, s’il existe des préservatifs féminins, c’est le préservatif masculin qui fait aujourd’hui l’objet d’une promotion au Chili. Le préservatif, barrière physique imperméable aux virus et aux bactéries qui causent les maladies sexuellement transmissibles, est composé de nitrile, de latex, de polysoprène ou de polyurétane. Il est recommandé de l’utiliser avec un lubrifiant, surtout pendant les rapports anaux, pour réduire les frictions qui pourraient causer une déchirure. Les mauvaises pratiques, fréquentes, réduisent son taux d’efficacité moyenne à 80 %, selon les estimations des autorités sanitaires canadiennes14. Ces mêmes autorités précisent pourtant que la performance d’un préservatif bien utilisé est largement supérieure à ce chiffre.

  • 15 Source : Biblioteca del congreso de Chile, Santiago, 2001.

34Le taux de 20 % d’inefficacité liée à la mauvaise utilisation du préservatif est deux fois supérieur à celui avancé par la publication catholique citée plus haut, alors même qu’il est issu d’un organisme qui en fait la promotion. C’est que cette dernière repose sur une approche statistique de la prévention, et qu’elle tient compte de l’impossibilité dans laquelle se trouvent les politiques publiques des pays occidentaux d’empêcher la totalité des célibataires d’avoir des rapports sexuels et la totalité des personnes mariées de violer leur vœu marital de fidélité. Citons, à ce propos, l’intervention de la sénatrice F. Pollarolo pendant les débats parlementaires qui ont précédé le vote de la loi chilienne dite « Loi Sida » de 2001 : « Les techniques de prévention conseillées actuellement sont inefficaces pour des raisons culturelles. L’abstinence doit être écartée, parce que, selon les études nationales, 80 % des femmes infectées sont mariées, femmes au foyer et monogames15. »

  • 16 Nous faisons ici référence à la Prep, traitement par ARV qui assure une protection efficace dans 96 (...)

35Nous sommes donc en présence de deux vérités techniques, efficacité ou inefficacité du préservatif, dont la première est fondée sur une approche statistique du risque estimé, non à l’échelle individuelle mais à celle de toute la population, et dont la deuxième, efficace dans 100 % des cas et adressée à des individus, suppose que soient promues des formes de prévention de la contamination par le VIH fondées sur un idéal dont la réalisation ne s’est jamais vérifiée. Il y a désormais des formes pharmacologiques de prévention plus efficaces que le préservatif, mais elles sont ici hors sujet16.

Prévention et vérité technique

  • 17 La numérotation des différentes méthodes de prévention était littérale, le préservatif étant accomp (...)
  • 18 Le préservatif est devenu le numéro 3, derrière la fidélité et l’abstinence.

36Pendant la dictature militaire (1973-1989), le Chili n’a connu ni prévention ni information institutionnelle sur l’épidémie. Entre 1991 et 2001, sous deux présidences démocrates chrétiennes, la population chilienne a connu quatre campagnes de sensibilisation au VIH, dont aucune n’a mentionné des formes de prévention de la transmission du virus. L’opposition entre une vérité technique séculière et une vérité technique d’inspiration religieuse s’est traduite par une absence de choix de la part des responsables politiques, empêtrés dans une incertitude aussi bien politique que médicale. Il est à noter que le sida, un problème qui semblait ne concerner que les adultes, était présenté sans aucune allusion à sa transmission sexuelle. En 2001, sous la présidence du socialiste Ricardo Lagos (2000-2006), les politiques publiques de prévention ont commencé à mettre l’accent sur le caractère sexuel de l’épidémie, et le choix en matière de prévention s’est porté sur une présentation agencée des méthodes proposées, l’usage correct du préservatif se trouvant à une première place numérotée17. Les campagnes suivantes, toujours sous la présidence de Ricardo Lagos, ont vu s’effacer progressivement les idées de fidélité et d’abstinence. Ces dernières sont revenues sous le premier mandat de la socialiste Michelle Bachelet (2006-2010) et leur ordre a été inversé18 sous le premier mandat de Sebastián Piñera (2010-2014). Le préservatif s’est imposé comme seule option sous la deuxième présidence de Michelle Bachelet (2014-2018) et l’est resté depuis.

  • 19 Renovación Nacional est traditionnellement plutôt moins conservateur que l’UDI. Tous deux ont été c (...)
  • 20 La Nación, 6 décembre 2018.

37Même s’il se poursuit encore aujourd’hui, le débat public chilien sur le préservatif a atteint son point culminant en 2005, lorsqu’une campagne de prévention a commencé à en faire une promotion quasi exclusive, abordant l’abstinence sur un mode ironique. La totalité des arguments que les secteurs les plus conservateurs du spectre politique ont opposée aux politiques publiques ne sera pas abordée ici, mais nous en avons identifié trois types : en premier, les arguments non techniques, parfois étranges, comme la condamnation récurrente des campagnes en raison de leur vulgarité ; en deuxième, des condamnations morales évoquant l’idée d’une incitation à la sexualité qui serait inhérente à la promotion du condom, et en troisième, les justifications reposant sur une argumentation technique, comme la déclaration du député Francisco Chahúan (Renovación Nacional19) pour qui le préservatif « constitue bien un mécanisme qui réduit le risque de contamination par la maladie, mais ne pourrait être considéré comme un moyen de prévention20. » À première vue, la considération du député Chahúan semble absurde, mais elle repose sur une déduction qui a été expliquée par ailleurs : promouvoir le préservatif reviendrait à promouvoir la sexualité, et l’augmentation du nombre total des rapports sexuels qui en résulterait se traduirait par une augmentation numérique, si non statistique, des faillites de préservatif et donc des contaminations par le VIH.

  • 21 L’expression « population cachée » désigne tous les porteurs de VIH qui ne connaissent pas leur sta (...)

38Depuis 2007 et dans les mêmes campagnes de prévention citées plus haut, une autre vérité technique a fait l’objet d’une promotion qui a permis d’occulter le débat sur le préservatif : celle concernant l’efficacité des traitements. Les porteurs restaient en vie, le sida ne tuait pas, et pour s’assurer un traitement fourni par l’État, il suffisait de pratiquer un test de détection. L’objectif louable de dénicher le plus grand nombre possible de porteurs pour les mettre sous traitement, de réduire la population cachée21, a considérablement dédramatisé l’épidémie. Parce qu’une suite d’affirmations rassurantes et catégoriques, émise par des stars de la télévision sur commission d’autorités techniques dignes de foi a été prise au sérieux par les jeunes Chiliens et Chiliennes, leur priorité n’a pas été la prévention des ITS, mais la contraception. En décembre 2018, le Centre de santé reproductive et sexuelle des adolescentes ayant recours à la contraception indiquait que seuls 18 % de ces dernières utilisaient des préservatifs pour prévenir une grossesse non désirée, 68,1 % leur préférant une injection mensuelle et 37 % la contraception orale. Il apparaît que le discours public d’une instance technique, tel qu’un ministère de la Santé, est validé d’emblée comme le produit d’une connaissance médicale plutôt que comme celui d’une opinion. Contre toute évidence et selon les campagnes de prévention, le sida ne serait, au Chili, plus une question aussi préoccupante pour la population, y compris pour les segments les plus vulnérables.

Conclusion

39Nous avons vu que la question du VIH au Chili depuis ses deux versants, les soins et la prévention, et telle qu’elle est abordée dans les politiques publiques forçant le consensus jusqu’à une époque récente, révèlent deux principes qui semblent contradictoires : d’une part, on observe une désaffection à l’égard de l’orthodoxie néo-libérale qui s’est traduite par un abord social de la question des traitements. D’autre part, les observateurs de la société chilienne ont noté une adhésion trop longtemps indéfectible à la morale sexuelle chrétienne des secteurs libéraux conservateurs et sociaux-conservateurs du spectre politique. La promotion orthodoxe des vérités techniques menée par des organismes internationaux à vocation médicale a été l’apanage des partis d’inspiration sociale-démocrate. C’est la nature composite des coalitions de gouvernement depuis la fin de la dictature militaire (1973-1989) qui explique la conciliation pratiquée pendant vingt-deux des vingt-huit dernières années entre les formes de prévention de la transmission du VIH d’inspiration religieuse – que sont l’abstinence et la fidélité – et la forme de prévention séculière – qu’est la promotion d’un usage prophylactique du préservatif.

40L’observation du VIH et de sa prévention au Chili a ceci de passionnant qu’elle permet une vision en accéléré, sur une période somme toute relativement courte, d’une évolution depuis des systèmes de valeurs que Jürgen Habermas décrivait comme des « interprétations cosmologiques », vers des « critères nouveaux de rationalité par rapport à une fin » [Habermas, 1973a, p. 33]. La controverse qui a opposé deux systèmes de pensée s’est inscrite dans un contexte global et dans un débat très actuel entre l’intemporel et le séculier qui oppose l’éthique des pratiques politiques attachées à des résultats statistiques, à la morale des systèmes religieux attachés à des résultats individuels. Le prestige des vérités techniques dans le domaine de la santé, et plus particulièrement de la santé publique, dès lors qu’elles s’inscrivent parmi les outils incontestables de gouvernement, a obligé les dogmes et ceux qui y restaient attachés à abandonner ou à cacher leurs intentions et à leur donner la forme d’un discours scientifiquement fondé, que ce soit sur les lois mathématiques ou sur des énoncés communément admis de la science médicale.

41La question des vérités techniques, de leur choix par le politique – puisque c’est bien d’un choix entre plusieurs alternatives qu’il s’agit, mais aussi de leur diffusion – pose de sérieux problèmes, car ce qui est en jeu parfois, comme ici, c’est la vie des personnes. Dès lors que le politique valide une vérité, les conséquences se succèdent dans la société sur une durée qui dépasse en longueur un temps politique mesuré à l’aune d’échéances électorales rapprochées. Aujourd’hui, après avoir été un pays qui connaissait une épidémie marginale, le Chili est devenu le pays de la région dont la progression de l’épidémie est la plus forte, et cela malgré vingt-huit ans de campagnes destinées à la freiner. Onusida considère qu’en 2016 il y avait 61 000 personnes vivant avec le VIH dans le pays, et que le nombre de nouveaux cas était de 5 000 par an, un chiffre très proche de celui de la France, qui compte pourtant trois fois plus d’habitants. Le monde politique chilien, en tant qu’instance de validation des vérités techniques, a pu choisir précocement le consensus lorsqu’il était question d’adopter un modèle économique et social pour le système de santé, mais il s’est arc-bouté trop longtemps sur l’opposition entre le séculier et le religieux lorsqu’il était question de prévention et de morale sexuelle, et ce au prix d’une progression incontrôlée de l’épidémie de VIH/sida. En 2018, le préservatif est enfin devenu consensuel, mais il l’est devenu dans l’urgence.

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Bibliographie

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Notes

1 Comme nous le verrons plus loin, la question de la distinction entre une médecine séculière et des instances médicales liées à des cultes religieux est ici pertinente.

2 Centro de Estudios Públicos. Fondation privée chilienne fondée en 1980.

3 Des définitions postérieures, comme celles de M. Meyer et de S. Molyneux-Hodgson, ajoutent les conditions de fabrication, l’ouvrage et la dynamique des communautés épistémiques.

4 Traduction libre de l’anglais.

5 Le lecteur intéressé trouvera des exemples de cette situation dans la légalisation de l’avortement en France (loi dite « Loi Veil » du 17 janvier 1975) et dans le cas de la décision de la Cour suprême des États-Unis sur le même sujet (arrêt Roe v. Wade de 1973).

6 Dans le domaine des traitements contre le VIH, un exemple notable de ce que nous décrivons ici est le refus de reconnaître la nature virale du VIH par le président sud-africain Thabo Mbeki. S’appuyant sur le discours de sa ministre de la Santé, la docteure Manto Tshabalala-Msimang, qui conseillait de remplacer les antirétroviraux par un mélange d’ail, de betteraves et d’huile d’olive, il a refusé leur distribution pendant toute la durée de son mandat (1999-2008).

7 ARV est l’acronyme d’antirétroviraux. Il s’agit de médicaments destinés à lutter contre une famille particulière de virus appelés les rétrovirus, dont le HIV fait partie.

8 Les CD4 sont la population lymphocytaire à laquelle s’attaque préférentiellement le VIH. Leur diminution ouvre la porte aux infections dites opportunistes.

9 Ministerio de Salúd.

10 Il s’agit de Renovación Nacional, le parti dont était issu le président Sebastián Piñera, et de son alliée l’UDI. Il est à noter que Sebastián Piñera n’est plus membre d’aucun parti depuis son premier mandat présidentiel, et que Renovación Nacional n’a vu le jour qu’en 1988, un an avant la fin de la dictature militaire.

11 En italiques dans le texte.

12 L’infaillibilité pontificale est un dogme de l’Église catholique proclamé en 1870, lors du premier concile œcuménique du Vatican.

13 Il s’agit du professeur Jérôme Lejeune dont le procès en béatification est en cours depuis 2007 – année de l’ouverture d’une enquête diocésaine – et attend l’attestation d’un miracle dû à son intercession.

14 Source : Catie, 2013.

15 Source : Biblioteca del congreso de Chile, Santiago, 2001.

16 Nous faisons ici référence à la Prep, traitement par ARV qui assure une protection efficace dans 96 % des cas, et à la notion de TasP, qui suppose qu’un porteur sous traitement efficace n’est pas contaminant.

17 La numérotation des différentes méthodes de prévention était littérale, le préservatif étant accompagné d’un numéro 1.

18 Le préservatif est devenu le numéro 3, derrière la fidélité et l’abstinence.

19 Renovación Nacional est traditionnellement plutôt moins conservateur que l’UDI. Tous deux ont été cités plus haut.

20 La Nación, 6 décembre 2018.

21 L’expression « population cachée » désigne tous les porteurs de VIH qui ne connaissent pas leur statut sérologique.

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Pour citer cet article

Référence papier

Eduardo Carrasco-Rahal, « Le VIH au Chili. Usages politiques de la vérité technique »Cahiers des Amériques latines, 96 | 2021, 177-194.

Référence électronique

Eduardo Carrasco-Rahal, « Le VIH au Chili. Usages politiques de la vérité technique »Cahiers des Amériques latines [En ligne], 96 | 2021, mis en ligne le 10 octobre 2021, consulté le 01 décembre 2021. URL : http://journals.openedition.org/cal/12778 ; DOI : https://doi.org/10.4000/cal.12778

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Auteur

Eduardo Carrasco-Rahal

Docteur en science politique, Creda UMR 7227.

Eduardo Carrasco-Rahal a la double nationalité chilienne et française ; il est issu de la diaspora chilienne consécutive au coup d’État d’Augusto Pinochet. Après avoir suivi des études en psychologie, il s’est orienté vers la sociologie. Depuis 2018, il est docteur en sciences politiques au Creda. Il a traduit en français des auteurs politiques importants, dont Ernesto Che Guevara, Fidel Castro et le sous-commandant Marcos. Outre ses articles d’intérêt académique, sa principale publication est un livre sur la folie (La Place du fou) publié par les éditions Denoël en 2006. Sa prochaine publication sera… une bande dessinée.

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